Видео устранения ректовагинального свища. Посмотреть видео устранения ректовагинального свища.

Содержание

  • Что такое ректовагинальный свищ?
  • Симптомы заболевания
  • Какие обследования необходимы для уточнения диагноза
  • Лечение
  • Прогноз

Ректовагинальный свищ – это неестественное соединение влагалища и прямой кишки посредством свищевого хода (канала). Свищевой ход может быть коротким, прямым или извитым. Большинство свищей – приобретенные заболевания. Врожденные аномалии развития обычно корректируются в детстве.

Видео устранения ректовагинального свища. Посмотреть видео устранения ректовагинального свища.

Формируется свищ в течение нескольких дней. Причинами для его образования могут стать:

  • осложнения в родах;
  • лучевая терапия (облучение при лечении рака) в области малого таза, прямой кишки;
  • травмы стенок влагалища или прямой кишки;
  • парапроктит – гнойное воспаление клетчатки вокруг прямой кишки приводит к перфорации (образованию отверстия) в стенке влагалища и формируется ректовагинальный свищ;
  • осложнения болезни Крона, дивертикулеза толстого кишечника;
  • осложненные операции на прямой кишке;
  • осложненные гинекологические операции.

Задняя стенка влагалища и передняя стенка прямой кишки расположены очень близко, поэтому при воздействии повреждающих факторов слизистая оболочка кишки через отверстие выпадает во влагалище.

Стенка прямой кишки практически вдавливается в стенку влагалища, так как в ампуле прямой кишки внутрипросветное давление выше. Такое патологическое соединение стенок всегда сопровождается воспалением, поэтому ткани срастаются между собой.

И всего за несколько дней формируется аномальное сообщение органов между собой – ректовагинальный свищ. Сам он не зарастает и становится хронической «проблемой» пациентки.

Видео устранения ректовагинального свища. Посмотреть видео устранения ректовагинального свища.

Симптомы заболевания

  • Патологические выделения из влагалища – гной или слизь с неприятным (каловым) запахом.
  • При размере отверстия от 1 см. в диаметре больные отмечают выделения кала из влагалища.
  • Отхождение кишечных газов из влагалища.
  • Боли в области промежности.
  • Частые воспалительные заболевания женских половых органов – вагиниты (кольпиты), цервициты.
  • Восходящие инфекции мочевыводящих путей – уретриты, циститы, хронические пиелонефриты.
  • Нарушения в интимной жизни.
  • Гигиенические проблемы.
  • Зуд и мацерация кожи промежности.

Какие обследования необходимы для уточнения диагноза

Диагностика ректовагинального свища включает обязательное обследование у колопроктолога, гинеколога, проведение ряда стандартных исследований – ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови. Далее, для установления протяженности свищевого хода, уровня его расположения на ректовагинальной перегородке и наличия гнойных затеков проводятся:

  • УЗИ трансвагинальное;
  • УЗИ трансанальное;
  • УЗИ органов малого таза и забрюшинного пространства;
  • Кольпоскопия;
  • Ректороманоскопия;
  • Аноскопия;
  • Зондирование и прокрашивание свищевого хода (по показаниям);
  • Ирригоскопия (по показаниям);
  • КТ или МРТ органов таза (по показаниям).

Видео устранения ректовагинального свища. Посмотреть видео устранения ректовагинального свища.

Выявленное расположение свища — низкое, близко к анальному сфинктеру или высокое, ближе к шейке матки — влияет на выбор вида операции.

Лечение

Лечение ректовагинальных свищей после лучевой терапии (облучения) до сих пор дискутабельная тема.

Решение принимается в каждом конкретном случае, в зависимости от стадии онкозаболевания, общего состояния больного и состояния тканей в месте предполагаемой операции.

Большое значение для прогноза имеет степень лучевого поражения тканей (они могут плохо восстанавливаться, регенерировать после операции).

Свищи, возникшие в результате родовой травмы или травматического повреждения, в большинстве случаев хорошо поддаются хирургическому лечению, потому что патологические процессы в подлежащих тканях минимальны, процесс заживления протекает быстрее и легче, чем в остальных случаях.

Причины возникновения ректовагинальных свищей кардинально разные – от острой травмы до хронического воспаления, поэтому способы вмешательства и тактика ведения больных строго индивидуальна.

Видео устранения ректовагинального свища. Посмотреть видео устранения ректовагинального свища.

При операции проводят:

  • иссечение и ушивание свищевых отверстий со стороны прямой кишки и влагалища;
  • мобилизацию ректовагинальной перегородки (устранение натяжения тканей в области свища);
  • укрепление тканей перегородки. Проводится низведение слизистой (пластика тканевым лоскутом) или дублирование перегородки сетчатым трансплантатом;
  • иссечение свищевого канала, поиск и ликвидацию гнойных затеков, ответвлений свищевого хода, воспалительных инфильтратов.

Для доступа к свищам, расположенным близко к анальному сфинктеру, применяют промежностный или чрезвлагалищный доступ. Если свищевой ход расположен в средней или верхней трети ректовагинальной перегородки возможно применение доступа через переднюю брюшную стенку (разрез на животе).

При необходимости возможно выведение временной колостомы (отверстие кишки выводится на брюшную стенку). При этом кал выводится через стому и обеспечивается очищение оперированной зоны и ее более быстрое заживление. Впоследствии анатомическая целостность толстого кишечника восстанавливается при повторной операции (колостому убирают).

Прогноз

Свищи прямой кишки, открывающиеся во влагалище, образуются сравнительно редко (до 5% случаев из всех ректальных свищей), однако они значительно влияют на качество жизни пациенток, практически разрушая их интимную жизнь и принося большие проблемы гигиенического плана. Лечатся ректовагинальные свищи хирургически, в специализированных колопроктологических отделениях. И операция – это единственный метод радикально избавиться от данной проблемы. В 96% случаев удается добиться излечения.

Ректовагинальный свищ

Видео устранения ректовагинального свища. Посмотреть видео устранения ректовагинального свища.

Ректовагинальный свищ — врожденное или приобретенное патологическое сообщение между полостями прямой кишки и влагалища. Проявляется отхождением газов, слизи и кала через влагалище, болями в области промежности, болезненностью при половом акте, дизурическими расстройствами. Для диагностики используют влагалищный осмотр, ректовагинальное обследование, ректороманоскопию, фистулографию. Лечение может быть только оперативным с иссечением и/или замещением дефекта прямокишечно-вагинальной перегородки собственными тканями пациентки, коллагеновой заплатой или пробкой.

Ректовагинальные свищи встречаются сравнительно нечасто. Лишь в 0,001% случаев они являются врожденными, распространенность заболевания среди взрослых не превышает 0,33%.

Чаще всего болеют женщины репродуктивного возраста, что обусловлено тесной связью патологии с травматизацией в родах.

Обычно свищи ректовагинальной перегородки небольшие (1,0-2,0 мм в диаметре), в некоторых случаях размеры свищевых отверстий достигают нескольких сантиметров.

Хотя заболевание не представляет угрозы жизни пациентки, его клинические проявления доставляют значительный дискомфорт. Поскольку классические операции по удалению таких свищей почти в трети случаев завершаются рецидивами, специалисты в сфере гинекологии и проктологии постоянно работают над поиском менее инвазивных и более эффективных вмешательств.

Видео устранения ректовагинального свища. Посмотреть видео устранения ректовагинального свища.

Ректовагинальный свищ

Стенки влагалища и прямой кишки плотно прилегают друг к другу на участке достаточно большой протяженности.

Поэтому при возникновении предрасполагающих условий целостность ректовагинальной перегородки может нарушаться с формированием прямокишечно-влагалищного свища.

Крайне редко патология является врожденной — в подавляющем большинстве случаев она формируется под воздействием внешних причин. К образованию ректовагинального свища приводят:

  • Травмы, полученные в родах. Перегородка между прямой кишкой и влагалищем может механически разрываться при рождении крупного плода, его вакуум-экстрации или извлечении за тазовый конец, наложении акушерских щипцов, проведении плодоразрушающих операций. Очень редко травмой сопровождается грубое выполнение акушерских пособий (поворота плода на ножку и др.).
  • Затяжное течение родов. При длительном безводном промежутке происходит отмирание мягких тканей вследствие их ишемии при прижатии головкой плода к тазовой кости. При значительных площадях повреждения послеродовый свищ формируется на 3-8 день. Риск особенно возрастает у рожениц с неправильным положением плода и узким тазом.
  • Инфицирование послеродовых разрывов. Даже при своевременном ушивании разрыва стенки влагалища, мышцы, поднимающей задний проход или анального сфинктера возможно воспаление раны. В таких случаях ее заживление замедляется, швы в ректовагинальной стенке становятся несостоятельными, возникает свищ.
  • Травма прямой кишки. Прямокишечно-влагалищная перегородка может повреждаться при оперативных вмешательствах по удалению доброкачественных и злокачественных новообразований прямой кишки. В редких случаях такие травмы наблюдаются при медицинских манипуляциях (грубом введении наконечника клизмы, термометра, подводном промывании кишечника и др.) или анальных половых актах.
  • Заболевания половых органов и кишечника. Повреждением ректовагинальной перегородки осложняется болезнь Крона, дивертикулез прямой кишки. Деструкция тканей возможна при распаде объемных новообразований у пациенток с раком толстого кишечника, шейки матки, тканей влагалища.
  • Абсцессы. Свищевой ход между влагалищем и прямой кишкой может сформироваться в месте прорыва скоплений гноя при парапроктите, туберкулезе половых органов, сифилисе.

Ключевым звеном формирования свищей в ректовагинальной перегородке является повышенное давление в прямой кишке (по сравнению с влагалищем). При возникновении любого сообщения между этими органами слизистая кишечника быстро выворачивается в полость вагины.

Для ее циркулярного прирастания к краям дефекта требуется не более 7 дней. Поскольку в возникший канал постоянно поступает содержимое кишечника, грануляции участка повреждения не происходит.

Полное формирование типичного губовидного свища длится до 4 месяцев (кроме случаев массивного размозжения тканей при затяжных родах или проникающих ранениях).

В основу классификации ректовагинальных свищей положена их форма и расположение по отношению к краю заднепроходного отверстия. Различают следующие виды свищей:

  • Высокие — локализующиеся на расстоянии 60 мм и более от края ануса.
  • Средние — расположенные в 30-60 мм от края заднепроходного отверстия.
  • Низкие — локализующиеся не выше чем в 30 мм над задним проходом.
Читайте также:  Механизм действия ферментов. Работа ферментов.

Большинство свищей имеют классическую губовидную форму, их отверстия во влагалище и прямой кишке совпадают, а канал является коротким и прямым. На фоне острого парапроктита, колита или проникающего ранения анальной области формируются так называемые трубчатые свищи, для которых характерны множественные каналы, затеки и осумкованные полости с гноем в параректальной клетчатке.

Симптоматика определяется размерами и локализацией свищевого хода. Типичные признаки — отхождение через влагалище кишечных газов, неконтролируемое выделение слизи (при маленьких соустьях) и каловых масс (при больших свищах).

У некоторых пациенток с присоединившейся инфекцией влагалищные выделения становятся гнойными, возникает дискомфорт, болезненные ощущения, жжение и зуд вагины и промежности. При растяжении воспаленных тканей, которые формируют и окружают свищ, женщина испытывает боль во время полового акта.

При интенсивном болевом синдроме сексуальные отношения становятся невозможными.

Несмотря на самый тщательный гигиенический уход, пациентка постоянно ощущает неприятный запах испражнений, что может вызывать психоэмоциональные нарушения — подавленное настроение вплоть до депрессии, раздражительность, плаксивость. При распространении воспаления на мочевыделительную систему клиническую картину дополняют дизурические расстройства — рези и боль при мочеиспускании.

Ректовагинальные свищи осложняются локальными и восходящими инфекционно-воспалительными заболеваниями органов половой и мочевыделительной систем.

У таких пациенток чаще возникают острые и хронические кольпиты, эндоцервициты, эндометриты, сальпингиты, аднекситы, параметриты, уретриты и циститы. При вовлечении в воспалительный процесс придатков матки возможно нарушение менструальной функции вплоть до полного прекращения месячных.

Возрастает риск бесплодия и невынашивания беременности. Со стороны ЖКТ выявляются такие осложнения как запоры или, наоборот, частый жидкий стул.

При подозрении на ректовагинальный свищ назначают комплекс обследований, позволяющий обнаружить свищевой канал, оценить его размеры, форму и расположение. Для постановки диагноза наиболее информативны:

  • Осмотр на кресле. При визуализации в зеркалах на задней стенке влагалища обнаруживается характерное отверстие, через которое может поступать слизь или кал. Мануальное обследование подтверждает наличие свища, выявляет рубцевание окружающих тканей. При необходимости можно воспользоваться пуговчатым зондом.
  • Двуручное ректовагинальное исследование. Расширяет возможности обычного гинекологического осмотра, позволяет обнаружить соустье на передней стенке прямой кишки, а также его связь с влагалищем.
  • Ректороманоскопия. При детальном осмотре слизистой прямой кишки на ней легко определяется свищевое отверстие. В сомнительных случаях с помощью эндоскопического аппарата можно произвести забор тканей для исследования.
  • Фистулография. Один из наиболее информативных методов диагностики. Введение в свищ рентгеноконтрастного вещества с последующим выполнением серии снимков обеспечивает точное определение количества, направления и протяженности свищевых ходов, выявляет затеки и полости.

В более сложных диагностических случаях в качестве дополнительных методов рекомендованы хроморектороманоскопия, УЗИ прямой кишки ректальным датчиком, вагино-, прокто- и ирригография.

Для оценки функциональной состоятельности анального сфинктера могут назначаться электромиография и сфинктерометрия.

Дифференциальная диагностика выполняется при предположении о существовании других заболеваний, осложнившихся прямокишечно-вагинальным свищом, — злокачественной опухоли, дивертикулеза, болезни Крона и т. п. К постановке диагноза, кроме гинеколога, обычно привлекают проктолога.

Единственным методом лечения заболевания является хирургический. При острой травме ректовагинальной перегородки показано ушивание дефекта в течение первых 18 часов. При таком подходе вероятность возникновения септических осложнений минимальна. Ликвидация сформировавшихся свищей является сложной задачей и часто выполняется в два этапа.

В ряде случаев, когда риск последствий от вмешательства превышает неудобства, испытываемые пациенткой, от операции рекомендуется воздержаться. Выжидательная тактика оправдана при свищах небольших размеров с минимальными клиническими проявлениями (выделением небольших количеств газов и слизи при отсутствии болевого синдрома и осложнений).

В 70% случаев за 2-3 месяца до вмешательства по устранению свища на переднюю брюшную стенку накладывается колостома для выведения кала. Временное выключение нижних отделов кишечника создает условия для лечения местного воспаления, после чего некоторые свищи самостоятельно заживают.

На сегодняшний день разработано более 30 методик для оперативного лечения ректовагинальных свищей. Различные техники отличаются как доступом (ректальным, промежностным, вагинальным, а при обширных поражениях — полостным), так и техникой пластики.

Для устранения дефекта тканей используют:

  • Ауто- или аллотрансплантат. После иссечения рубцово-измененной ткани и свищевого соустья свищ закрывают лоскутом собственной ткани пациентки или коллагеновой заплатой. Для аутотрансплантации берут ткани прямокишечной или влагалищной стенки либо сосудисто-жировой лоскут из основания малой половой губы.
  • Биологические коллагеновые пробки. Преимуществом метода является безопасность и малая инвазивность. Вмешательство выполняется без разрезов, при этом в свищевой канал вводится обтуратор, изготовленный из волокон коллагена. Пробка фиксируется швами со стороны прямой кишки, хорошо перекрывает дефект ректовагинальной стенки и за несколько недель полностью замещается собственными тканями.
  • Титановые клипсы. Новый способ лечения свищей прямокишечно-влагалищной перегородки. Предполагает сдавливание стенок канала специальной клипсой из никелида титана, обладающего памятью формы. Отличается безболезненностью и легким течением послеоперационного периода.

При наличии показаний оперативное вмешательство по ликвидации свищевого канала совмещают с передней леваторопластикой, вагинопластикой и сфинктеропластикой (при дефекте мышцы, сжимающей анус). После полного заживления свища колостому, если она накладывалась, закрывают.

Ткани, из которых сформирована ректовагинальная перегородка, являются очень тонкими и обычно изменены из-за рубцово-воспалительных процессов. Поэтому частота рецидивов заболевания достигает 18-32% при традиционных операциях и 10-15% — при использовании биологических коллагеновых пробок.

Если в течение 3-4 месяцев не получен стойкий результат, проводится повторное радикальное вмешательство. При правильной тактике лечения положительные результаты достигаются в 96% случаев.

Если после перенесенной операции женщина планирует беременность, родоразрешение возможно только через кесарево сечение.

Для профилактики рекомендуется выбор оптимальной акушерской тактики ведения беременных с узким тазом, крупным плодом, при нетипичных предлежаниях и вставлениях головки, раннем излитии околоплодных вод. Важную роль играет бережное выполнение акушерских операций и пособий, инвазивных манипуляций, качественная ревизия родовых путей и быстрое ушивание повреждений.

Удаление свища прямой кишки: показания к иссечению, реабилитация после операции

Больные, страдающие хронической формой парапроктита, часто страдают от такого осложнения заболевания, как свищ прямой кишки. Его возникновение характеризуется образованием фистул в стенке органа и формированием сообщения между жировой клетчаткой и просветом кишечника. Этот процесс сопровождается выраженной болью, выделением гноя и крови из анального отверстия.

Видео устранения ректовагинального свища. Посмотреть видео устранения ректовагинального свища.

Медикаментозная терапия свищей неэффективна. При помощи лекарственных препаратов можно лишь предупредить их образование. Сформированные свищи прямой кишки лечатся только хирургическим путем. После операции и полной реабилитации пациенты возвращаются к нормальной жизни. При соблюдении всех рекомендаций врача не остается никаких дискомфортных ощущений и неприятных последствий.

Классификация типов заболевания

Свищи подразделяются на три вида в зависимости от их локализации и степени вовлеченности в процесс кишечной стенки:

  1. Интрасфинктерный свищ. В данном случае фистула затрагивает анальную крипту и кожные покровы в этой области. Сфинктер прямой кишки не повреждается.
  2. Транссфинктерный поражает непосредственно мышечную ткань в области заднего прохода.
  3. Экстрасфинктерный. Такой свищ образуется с внешней стороны от сфинктера.

Показания к хирургическому лечению свища

Лечением данной патологии занимается оперирующий врач-проктолог. Именно он определяет показания к иссечению свища и назначает сроки хирургического вмешательства.

Обратиться за медицинской помощью к специалисту рекомендовано при появлении следующих симптомов:

  • выделение крови, гноя или слизи из анального отверстия, в том числе и во время дефекации;
  • образование длительно незаживающих ранок в области заднего прохода;
  • регулярные нарушения стула: частые запоры или диарея;
  • боль при дефекации или мочеиспускании;
  • ощущение дискомфорта, чувство инородного тела в области анального отверстия;
  • выраженный болевой синдром, усиливающийся при чихании, кашле, напряжении мышц брюшного пресса.
Читайте также:  Морфологические свойства дизентерии. культуральные свойства дизентерии. биохимические свойства дизентерии.

Посещение врача не стоит откладывать, если вышеуказанные симптомы сопровождаются выраженной слабостью и повышением температуры тела. Также важно помнить о том, что перенесенные в прошлом кишечные заболевания (энтериты, колиты, проктиты, злокачественные новообразования) и текущая хроническая патология (геморрой, болезнь Крона) являются предрасполагающими факторами к возникновению фистул.

Если своевременно не диагностировать и не прооперировать свищ прямой кишки, он может привести к развитию онкологического процесса.

Подготовка к операции

В случае неосложненного течения заболевания перед операцией пациент проходит комплексное медицинское обследование, которое включает в себя:

  • общий и биохимический анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
  • ЭКГ;
  • колоноскопию (проводится с целью определения локализации, размеров и количества свищей);
  • консультацию анестезиолога-реаниматолога;
  • консультацию гинеколога (для женщин);
  • заключение терапевта.

Если у пациента имеются сопутствующие хронические заболевания, то могут потребоваться консультации других узких специалистов (кардиолога, невролога, эндокринолога и т.д.). При необходимости проводят корректировку и лечение имеющихся нарушений, а также назначают антибактериальные препараты с целью снижения риска возникновения послеоперационных инфекционных осложнений.

За трое суток до операции больному назначается специальная диета, включая прием жидких каш. Из рациона важно исключить мясо, хлебобулочные изделия, любые фрукты и овощи. Накануне перед хирургическим вмешательством выполняется очистительная клизма и принимается слабительный солевой раствор, рекомендованный врачом.

При наличии осложнений, в особенности нагноения свища, операция проводится экстренно, без предварительной подготовки.

Оперативные техники

В зависимости от типа свища прямой кишки хирурги клиники подбирают наиболее подходящую хирургическую методику:

  1. Операция Габриеля – при инстрасфинктером и транссфинктерном поражении. В первом случае проктолог просто удаляет свищ, во втором иссекает фистулу и производит пластику сфинктера прямой кишки.
  2. Техника Гиппократа применяется при экстрасфинктерных свищах. В данном случае хирург удаляет пораженные ткани с использованием лигатуры.

Операция может быть выполнена под местной эпидуральной или общей анестезией. Вид обезболивания определяет анестезиолог-реаниматолог в зависимости от состояния пациента и наличия противопоказаний к проведению наркоза.

После анестезии проктолог вводит через анальное отверстие в просвет прямой кишки специальное зеркало, а через свищ – зонд и краситель, который помогает полностью визуализировать пораженный участок.

После определения проблемной области производится полное ее иссечение и, при необходимости, пластика дефекта.

Реабилитационный период после удаления свища прямой кишки

Длительность восстановительного периода зависит от возраста пациента, его исходного соматического состояния, тяжести заболевания, размера, локализации и количества свищей. В среднем полное заживление происходит в течение 1,5 месяцев после операции.

После операции рекомендовано в течение 2–3 суток находиться в стационаре под наблюдением специалистов. После этого больной может быть выписан на амбулаторное долечивание.

Важно соблюдать режим приема лекарственных препаратов, прописанных врачом, вовремя менять антибактериальные повязки и придерживаться строгой диеты. В послеоперационном периоде рацион больного должен включать мягкие молочные каши и обильное питье. Необходимо исключить жирные, жареные, острые, соленые и сладкие блюда, а также продукты с высоким содержанием клетчатки.

При соблюдении всех врачебных рекомендаций минимизируется риск развития осложнений, а реабилитационный период проходит быстрее.

Преимущества лечения в клинике «Чудо Доктор»

В медцентре «Чудо Доктор» работают профессиональные врачи с большим клиническим опытом. Достоинствами лечения в клинике также являются:

Современные малоинвазивные технологии. Проколы выполняются с использованием эндоскопических и микроскопических инструментов, для снижения объема кровопотери применяются радиоволновые методики. Применение таких технологий позволяет достичь высокого результата и сократить длительность реабилитации после хирургического вмешательства.

Видео устранения ректовагинального свища. Посмотреть видео устранения ректовагинального свища.

Персональный подход к каждому пациенту. Хирург подбирает индивидуальную тактику лечения в зависимости от клинической картины и особенностей течения заболевания.

Комфортный стационар с постоянным наблюдением медицинского персонала. Палаты оборудованы всем необходимым для удобного расположения пациентов. Во время госпитализации осуществляется питание по индивидуальному меню.

Территориальная доступность клиники. «Чудо Доктор» располагается в двух минутах ходьбы от станции метро Римская г. Москвы.

Возможна очная или дистанционная (по телефону или через интернет-форму на сайте) запись на консультацию к хирургу.

Ректовагинальный свищ — симптомы, диагностика, лечение | Университетская клиника

Ректовагинальный свищ – патологический ход между прямой кишкой и влагалищем. Это крайне неприятное заболевание. Оно значительно ухудшает самочувствие пациентов, влияет на интимные отношения и доставляет выраженный повседневный дискомфорт.

Общие сведения о патологии

Ректовагинальные свищи – это аномальные выстланные эпителием соединения между прямой кишкой и влагалищем. Этот тип свищей встречается относительно редко и составляет примерно 5% всех анальных фистул. Образования имеют вид канала. Ширина и длина канала могут отличаться. В случае узкого стыка образуется газовый свищ, а если просвет свища широкий – фекальный.

Заболевание вызывает значительное снижение качества жизни, во многих случаях затрудняет ведение активной профессиональной жизни и вызывает проблемы в сексуальных отношениях. Из-за неловкого характера многие женщины даже с тяжелыми недугами не обращаются к врачу.

Такой свищ чаще всего возникает в результате тяжелых родов, например, разреза или разрыва промежности при прохождении ребенка через родовые пути. Кроме того, причинами могут быть внешние акты сексуального насилия в области гениталий и введение твердых предметов в задний проход или влагалище.

Основной симптом – непроизвольное выделение из влагалища сначала газов, кишечной жидкости, а затем стула. Это, свою очередь, может вызвать воспаление мочевого пузыря и влагалища.

Ректовагинальные свищи обычно лечат с помощью щадящей хирургии. Перед процедурой важно лечить любое возможное воспаление.

При классическом лечении может потребоваться создание временного искусственного отверстия (стомы), чтобы позволить прямой кишке восстановиться после раздражения, вызванного регулярным прохождением стула.

Как правило, продолжительность ношения стомы составляет от 6 недель до 6 месяцев. Затем с помощью операции свищ закрывается, часто с использованием кожного трансплантата. Иногда стома вставляется постоянно.

Причины образования ректовагинального свища

Чаще всего образование ректовагинальных свищей возникает в результате перинатальной травмы.

Факторы риска их развития в этом случае:

  • несоответствие размеров плода и просвета влагалища;
  • продолжительные роды; 
  • разрыв промежности третьей и четвертой степени; 
  • инструментальные роды; 
  • эпизиотомия;
  • инфекции в ране после эпизиотомии.

Ректо-вагинальный свищ часто может быть результатом нелеченой или плохо вылеченной инфекции в анальном канале и последующего абсцесса с вагинальной пункцией. 

Реже к причинам образования свищей относятся: 

Аноректальные абсцессы и инфекции бартолиновой железы могут спонтанно дренироваться, вызывая низкий ректовагинальный свищ. Дивертикулярная болезнь на фоне ранее перенесенной гистерэктомии – наиболее частая инфекционная причина высокого свища.

Видео устранения ректовагинального свища. Посмотреть видео устранения ректовагинального свища.

Злокачественные новообразования также могут вызвать такую патологию. Обычно она наблюдается при локальных опухолях прямой кишки, матки, шейки матки или влагалища. Особенно, если для лечения применяли облучение.

После лучевой терапии у пациента может развиться проктит с последующим изъязвлением передней стенки прямой кишки. Затем язвы прямой кишки прогрессируют до образования свищей после лечения в период примерно от 6 месяцев до 2 лет. Частота возникновения ректовагинальной фистулы увеличивается при применении высоких доз облучения и перенесенной гистерэктомии.

Чаще связана с ректовагинальным свищем болезнь Крона, поскольку она вызывает трансмуральное воспаление стенки прямой кишки. Заболеваемость растет с увеличением тяжести обострения болезни Крона. При легких обострениях она составляет 0,2 %, при тяжелых приступах – до 2,1%. Случается, что симптомы со стороны кишечника возникают после формирования свища.

Фистула у пациентов с язвенным колитом развивается после анастомозов подвздошно-анального мешка с его сопутствующей несостоятельностью или тазовым абсцессом.

Читайте также:  Актинический хейлит. Герпетиформный дерматит.

Классификация

Существует несколько классификаций ректовагинальных свищей. В качестве критериев простых или сложных свищей используются их размер, расположение и причины развития.

Самое известное деление основано на ширине отверстия, соединяющего влагалище и прямую кишку, по которому различают свищи:

  • мелкие (диаметром менее 0,5 см);
  • средние (от 0,5-2,5 см);
  • большие (более 2,5 см в диаметре).

Второе используемое подразделение – это классификация, учитывающая расположение, уровень свища относительно влагалища, прямой кишки и ректовагинальной перегородки. По этой классификации свищи делятся на:

  • низкие; 
  • средние; 
  • высокие.

В случае низких свищей отверстие со стороны влагалища располагается рядом с соединением половых губ в области промежности, а в анусе – у зубчатой линии. Высокие свищи открываются в верхней части влагалища и в середине прямой кишки.

Средние находятся между вышеупомянутыми типами. Определение локализации свищей помогает определить подходящий хирургический подход.

При высоких свищах используется лапаротомия, промежностный доступ обычно подходит для большинства нижних и средних свищей.

Простые ректовагинальные свищи представляют собой небольшие низкие свищи, вызванные инфекцией или травмой. Они обычно имеют здоровые, хорошо васкуляризованные окружающие ткани, их можно вылечить местными методами.

Ректовагинальные свищи считаются сложными, если они большие (> 2,5 см), высокие или вызваны воспалительным заболеванием кишечника.

Рецидивирующие свищи тоже считаются сложными из-за их связи с рубцеванием тканей и снижением кровоснабжения.

Чтобы обеспечить наилучшие шансы на успешное восстановление, после резекции пораженной ткани необходимо улучшить кровообращение в этой области. В целом, для лечения сложных свищей требуются более сложные хирургические процедуры.

Симптомы наличия ректо-вагинального свища

Симптомы обычно зависят от размера и расположения ректовагинального свища. Наиболее частые симптомы – отхождение газов или жидкого стула через влагалище. Пациенты также жалуются на:

  • выделения из влагалища с неприятным запахом; 
  • рецидивирующий вагинит;
  • инфекции МВП;
  • боль во влагалище и прямой кишке.

Боль связана с воспалительной инфильтрацией окружающих тканей. Она может усиливаться во время или после интимного контакта.

Иногда ректовагинальный свищ протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при проктологическом обследовании по другой причине.

Осложнения

Наличие ректовагинального свища без лечения грозит серьезными последствиями. Инфекция возникает в результате попадания кишечных бактерий там, где их быть не должно, а именно во влагалище. Малый таз сильно кровоснабжается, поэтому бактерии легко попадают из места инфекции в кровоток и могут привести к заражению всего организма тела. Велик риск развития сепсиса и даже гибели. 

Возникающая в результате инфекция, особенно анаэробными бактериями, часто приводит к обширному некрозу тканей. В таком случае единственное спасение для пациента – хирургическое удаление репродуктивных органов, прямой кишки и создание искусственного заднего прохода.

Диагностика

Диагностика ректовагинальных свищей включает опрос, физикальное проктологическое и гинекологическое обследование и др. тесты.

В первую очередь проктолог выясняет жалобы и собирает анамнез. Кроме того, нужно спросить у пациента не страдает ли он недержанием кала и мочи. Недержание может быть вызвано свищом, основным заболеванием или травмой анального сфинктера.

Осмотр проктолога важен для обнаружения фистулы и оценки целостности окружающих тканей. Обнаруживается пальпируемое углубление в передней средней линии прямой кишки или дефект в виде ямки, если свищ небольшой.

Эти изменения видны при аноскопии. При вагинальном осмотре очевидна более темная слизистая в следе свища, контрастирующая со светлой слизистой оболочкой влагалища.

Иногда определяется видимый стул или признаки вагинита.

Зондирование тракта может быть очень болезненным, поэтому не рекомендуется. Определение целостности анального сфинктера необходимо для планирования хирургического вмешательства.

Для подтверждения наличия свища и определения степени заболевания потребуются дополнительные исследования:

  • Трансректальное и трансвагинальное УЗИ. Диагностирует анальный свищ, дает его подробное описание, позволяет определить повреждения сфинктеров, анальные и ректальные опухоли.
  • Проба с тампоном. Во влагалище вводят тампон с последующей постановкой клизмы с метиленовым синим. Тампон удаляют после удерживания клизмы в течение 15-20 минут. При отсутствии окрашивания диагноз ректовагинальной фистулы маловероятен. 
  • Вагинография. Проксимальные свищи лучше всего диагностировать с помощью вагинографии или КТ с ректальным контрастированием. 
  • Эндоскопия (ректоскопия, колоноскопия). Необходима для точной оценки устья свища и слизистой оболочки прямой кишки. Проводится для выявления возможных воспалительных (болезнь Крона) и опухолевых изменений. Пациенткам с предшествующим облучением злокачественных новообразований может потребоваться обследование под анестезией с биопсией. 
  • Манометрия. Используется для определения функциональных дефектов сфинктера при отсутствии анатомического дефекта. При наличии акушерской травмы, рекомендуется регулярно обследоваться на предмет повреждений сфинктера.
  • Гистология. При подозрении на не диагностированное злокачественное новообразование следует провести гистологию свища.

Некоторые специалисты считают, что эндосонография без введения контрастного вещества не позволяет идентифицировать свищ, но позволяет точно оценить патологию до запланированного лечения. Контрастирование дает лучшие возможности для идентификации канала свища и его возможных ответвлений, отверстий в анус (прямую кишку) и влагалище, позволяет дифференцировать свищ с рубцами.

Таким образом, УЗИ помогает диагностировать трудные, узкие и разветвленные ректовагинальные свищи.

Часто назначают комбинированное обследование: эндосонографическое исследование анального канала с одновременным пальцевым осмотром через влагалище. Проводится массаж задней стенки влагалища во время процедуры. Это приводит к попаданию воздуха, имеющего характерное ультразвуковое изображение, в свищ и его ветви.

Лечение ректовагинальных свищей

Раннее обнаружение ректовагинальной фистулы имеет важное значение для успешного лечения. Однако лечить этот вид свищей сложно. Очень часто болезнь рецидивирует. Наиболее важные элементы, учитывающиеся для выбора терапии:

  • расположение в прямой кишке и влагалище; 
  • размер и диаметр отверстий в обоих органах; 
  • состояние анальных сфинктеров; 
  • общее состояние пациента;
  • самое главное, наличие основного заболевания.

Обычно при возникновении этого вида свищей специалисты рекомендуют операцию. Однако, при свищах до 5 мм чаще всего применяется консервативное лечение. Оно включает регулирование функции кишечника и контроль диареи. При таком режиме свищ акушерского происхождения заживает.

В случае острого воспаления и свища, возникшего в результате прорыва анального абсцесса во влагалище, назначается антибактериальная терапия и абсцесс дренируется. В этом случае операцию по удалению свища откладывают до исчезновения воспаления.

Анатомическое строение канала по отношению к мышцам сфинктеров в сочетании с результатами функциональных тестов – наиболее важные элементы, определяющие выбор хирургической техники. Также обращают внимание на количество и вид разветвлений, расположение внутреннего отверстия и сосуществование гнойных резервуаров. Игнорирование этих факторов приводит к рецидиву ректовагинального свища.

Возможные варианты операции:

  • Простая фистулотомия – вскрытие свищевого тракта.
  • Создание лоскута мышцы и слизистой оболочки прямой кишки для закрытия свища.
  • Сочетание фистулотомии с пластикой анального сфинктера, называемое сфинктеропластикой.
  • Процедуры могут проводиться под местной анестезией с седацией, но обычно предпочтительнее спинальная или общая анестезия.

Эффективность хирургического лечения ректовагинального свища повышают:

  • соблюдение строгой диеты не менее чем за 2 дня до процедуры; 
  • орошение влагалища раствором Бетадина; 
  • тщательная очистка толстой кишки; 
  • установка мочевого катетера; 
  • прием антибиотиков и антикоагулянтов для профилактики.

Профилактика

После заживления свища следует избегать травм этой области, избегать запоров и соблюдать надлежащую гигиену заднего прохода и промежности. Общие меры включают своевременное обследование, соблюдение диеты и прием пробиотиков.

Бактериальная флора кишечника играет важную роль в поддержании хорошего здоровья всего организма, особенно ЖКТ. Чтобы предотвратить воспаление кишечника, приводящее к серьезным проблемам со здоровьем (свищи, синдром СРК, болезнь Крона), рекомендуется дополнить рацион пробиотиками. Курс необходим особенно зимой и после антибактериальной терапии.

Исследования подтверждают их эффективность в устранении нарушений микрофлоры кишечника человека и повышении иммунитета.

Большую роль в предупреждении заболеваний толстой, прямой кишки, да и ЖКТ в целом, играет своевременное обращение к проктологу при наличии жалоб.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector