Язвы желудка пенетрирующие в поджелудочную железу. Операции при пенетрирующих язвах.

Язвы желудка пенетрирующие в поджелудочную железу. Операции при пенетрирующих язвах.

Пенетрация язвы — это осложнение язвенной болезни с вовлечением в деструктивный процесс смежного органа, ткани которого формируют дно дефекта. Проявляется трансформацией характера боли — ее усилением, изменением локализации, потерей связи с приемом пищи, неэффективностью ранее назначенной терапии, стойкой диспепсией, ухудшением общего состояния с развитием субфебрилитета и астении. Диагностируется с помощью копрограммы, ЭГДС, контрастной рентгенографии желудка, дуоденальной кишки и гистологического анализа биоптата. Показано оперативное лечение с проведением клиновидной или дистальной резекции желудка, антрумэктомии, ваготомии.

Язвы желудка пенетрирующие в поджелудочную железу. Операции при пенетрирующих язвах.

Пенетрация язвы — одно из частых последствий язвенной болезни, выявляемое у 30-40% пациентов с осложненным течением заболевания. У мужчин встречается в 13 раз чаще. Более 2/3 заболевших – лица трудоспособного возраста. До 90% пенетрирующих язв локализованы в пилоантральной части желудка и начальных отделах двенадцатиперстной кишки.

Пенетрация в поджелудочную железу наблюдается у 67,8% больных, в печень, малый сальник и гепато-дуоденальную связку — у 30,3% (с приблизительно одинаковым распределением между органами). У 1,9% пациентов язва прорастает в кишечник, брыжейку и желчный пузырь.

В 25-30% случаев прорастание сочетается с кровотечением, в 30% — со стенозом и перфорацией.

Язвы желудка пенетрирующие в поджелудочную железу. Операции при пенетрирующих язвах.

Пенетрация язвы

Пенетрации гастродуоденальной язвы в другие органы брюшной полости способствует длительное течение язвенной болезни, резистентной к проводимому лечению. Существует ряд анатомо-топографических и клинических предпосылок, при которых повышается вероятность данной патологии. По мнению специалистов в сфере клинической гастроэнтерологии, причинами формированию пенетрирующей язвы могут стать:

  • Неподвижное положение смежного органа. При плотном прилегании желудочной или дуоденальной стенки к паренхиматозному или полому органу, межорганной связке создаются условия для образования перитонеальных сращений. Именно поэтому чаще пенетрируют язвы задней стенки желудки и двенадцатиперстной кишки, которая меньше смещается при дыхании и наполнении химусом.
  • Неэффективность проводимого лечения. Прогрессирование заболевания с прорастанием в окружающие органы может быть обусловлено неправильным выбором врачебной тактики, нерегулярностью приема назначенных препаратов, отказом от оперативного лечения при медикаментозной резистентности состояния. У больных с хеликобактериозом пенетрации язвы способствует иммунодефицит.

Механизм развития заболевания представлен тремя последовательными стадиями морфологических изменений.

На первом этапе пенетрации язвы под действием агрессивных гастроинтестинальных факторов язвенно-деструктивный процесс распространяется не только на слизистую оболочку, но и на мышечный и серозный слои желудочной либо дуоденальной стенки.

Далее в проекции язвенного дефекта формируются фиброзные сращения между желудком или двенадцатиперстной кишкой и смежным органом. На стадии завершенной перфорации происходит язвенная деструкция тканей подлежащего органа.

Желудочные язвы чаще прорастают в тело панкреатической железы и малый сальник. Крайне редко язвенный дефект большой кривизны желудка пенетрирует в переднюю стенку живота с формированием инфильтрата, который симулирует рак желудка.

Пенетрация дуоденальных язв обычно происходит в печень, желчные протоки, головку поджелудочной железы, поперечную ободочную кишку, ее брыжейку, связки, соединяющие печень с двенадцатиперстной кишкой, желудком.

Патогенез расстройств основан на развитии периульцерозного воспаления и переваривании тканей вовлеченного органа.

Клиническая картина зависит от давности заболевания и органа, в который произошло прорастание. Основным симптомом пенетрации язвы является изменение характера и суточного ритма боли. Болевой синдром усиливается, перестает быть связанным с режимом питания.

Локализация болевых ощущений изменяется в зависимости от вовлеченного в процесс органа.

При пенетрации в ткани поджелудочной железы боли опоясывающие, отдают в спину и позвоночник; при поражении сальника наибольшая интенсивность боли отмечается в области правого подреберья.

Характерный признак пенетрации — отсутствие эффекта от спазмолитиков и антацидных препаратов, с помощью которых пациенты пытаются уменьшить боль.

Могут возникать неспецифические диспепсические симптомы: тошнота, рвота, нарушения частоты и характера стула.

В большинстве случаев наблюдается ухудшение общего состояния: повышение температуры тела до субфебрильных цифр, снижение работоспособности, ухудшение аппетита вплоть до полного отказа от пищи.

Прорастание язвы сопровождается попаданием агрессивного или инфицированного содержимого в вовлеченные органы, что в 50% случаев приводит к их воспалению.

При поражении желчного пузыря может возникать острый холецистит, который проявляется многократной рвотой с желчью, интенсивными болями в правом подреберье, желтушным окрашиванием кожи и склер.

При пенетрации язвы в паренхиму поджелудочной железы снижается экзокринная функция органа, нарушается переваривание пищи. У пациентов возникает стеаторея, лиенторея, потеря массы тела.

В редких случаях пенетрация осложняется перивисцеритом.

У иммунокомпрометированных больных заболевание может приводить к генерализации воспалительного процесса, попаданию в кровоток токсинов и патогенных микроорганизмов из пищеварительной системы, что сопровождается развитием сепсиса.

При пенетрации, сочетающейся с прободением, из-за попадания кишечного или желудочного содержимого в свободную брюшную полость возникает разлитой или ограниченный перитонит. Преобладающими формами поражения печени являются инфильтративный гепатит и жировая дистрофия.

Постановка диагноза может быть затруднена, поскольку в период разгара перфорацию и другие осложнения сложно отличить от пенетрации язвы. Заподозрить заболевание можно при обнаружении локальной болезненности и инфильтрата в брюшной полости. Диагностический поиск направлен на комплексное лабораторно-инструментальное обследование пациента. Наибольшей информативностью обладают:

  • Микроскопический анализ кала. Копрограмму используют для дифференциальной диагностики с другими патологиями пищеварительной системы. Для исключения кровотечения из язвы назначают реакцию Грегерсена на скрытую кровь. При подозрении на панкреатит дополнительно исследуют испражнения на уровень фекальной эластазы.
  • Эндоскопические методы. ЭГДС — информативный метод, который используется для визуализации слизистой оболочки начальных отделов ЖКТ. В случае пенетрации выявляют глубокую нишу округлой формы с четкими контурами, ткань вокруг язвы без признаков инфильтрации. Дополнительно осуществляют эндоскопическую биопсию.
  • Рентгенологическое исследование. Выполнение рентгеновских снимков после перорального введения контраста позволяет визуализировать основные признаки пенетрации. Характерно затекание контрастного вещества за пределы органа, появление на рентгенограммах трехслойной тени, деформация контуров желудка и 12-перстной кишки.
  • Гистологический анализ. Цитоморфологическое исследование ткани, взятой из патологически измененной стенки желудка, проводится для исключения злокачественных новообразований. При язвенной болезни в биоптатах обнаруживают воспалительную инфильтрацию, при этом клетки нормального строения, без патологических митозов.

В общем анализе крови при пенетрации определяют лейкоцитоз, повышение значения СОЭ. В биохимическом анализе может выявляться гипопротеинемия, гипергаммаглобулинемия, увеличение концентрации острофазовых показателей. Для экспресс-оценки состояния пищеварительного тракта производят УЗИ — неинвазивный метод, который позволяет исключить или подтвердить вовлечение в процесс других органов.

Прорастание язвы, прежде всего, необходимо дифференцировать с острым панкреатитом. Основными диагностическими критериями пенетрации являются длительный язвенный анамнез у пациента, отсутствие ультразвуковых признаков деструкции поджелудочной железы.

Также проводят дифференциальную диагностику с раком-язвой желудка – в этом случае правильный диагноз помогают поставить данные гистологического анализа биоптатов.

Помимо врача-гастроэнтеролога для обследования больного с пенетрацией привлекают хирурга, онколога.

Эффективных консервативных методов лечения пенетрирующих желудочных и дуоденальных язв не предложено. Назначение антисекреторных, обволакивающих и антибактериальных препаратов обеспечивает временный эффект, но не останавливает прогрессирование пенетрации.

Оперативное лечение, как правило, проводится в плановом порядке. При сочетании пенетрации с другими осложнениями язвенной болезни (кровотечением, прободением) операция выполняется ургентно.

Объем хирургического вмешательства зависит от расположения язвы, размеров и других особенностей язвенного дефекта:

  • При пенетрации желудочной язвы: обычно производится дистальная резекция желудка с удалением 1/2 или 2/3 и антисептической обработкой или тампонированием поврежденного участка смежного органа сальником. На 1-2 стадиях прорастания при небольшом язвенном дефекте возможна клиновидная резекция.
  • При пенетрирующей дуоденальной язве: при ограниченном повреждении рекомендована дуоденопластика и селективная проксимальная ваготомия. Пациентам с прорастанием больших пилородуоденальных язв обычно осуществляется антрумэктомия в сочетании с стволовой ваготомией. Возможно оставление дна язвы в вовлеченном органе.

В послеоперационном периоде больным назначается противовоспалительная терапия, ускоряющая рубцевание дефекта, возникшего в пострадавшем органе. При осложненной пенетрации язвы с наличием внутренних фистул для устранения свищевого хода выполняются сложные одномоментные операции на желудке, дуоденальной кишке, желчевыводящих путях, толстой кишке и других органах.

Исход заболевания определяется стадией прорастания и своевременностью начатого лечения. Прогноз относительно благоприятный у пациентов с первой стадией пенетрации, при второй и третьей стадиях могут возникать серьезные осложнения.

Для профилактики патологии необходимо осуществлять своевременную и комплексную терапию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, проводить диспансерное наблюдение за пациентами, которые перенесли хирургическое лечение язв.

Хирургическое лечение постбульбарных язв, осложненных стенозом

Постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК) в диагностическом и тактико-техническом плане относятся к «трудным» дуоденальным язвам. По данным литературы, они встречаются в 0,9-25% общего числа наблюдений язвенной болезни ДПК [1, 3, 7, 10, 12, 15].

По клиническому течению постбульбарные язвы отличаются от язв двенадцатиперстной кишки обычной локализации «агрессивностью», более высокими показателями кислотопродукции в желудке, резистентностью к противоязвенной терапии, высокой частотой развития осложнений, особенно пенетрации язвы в соседние органы, и острым кровотечением. Пенетрация постбульбарных язв, по материалам литературы, составляет от 25,3 до 90% и создает значительные технические трудности при выполнении оперативных вмешательств [7, 9, 10].

Читайте также:  Околощитовидные железы. паращитовидные железы. топография околощитовидной железы. топография паращитовидной железы.

Частота стенозирования ДПК при постбульбарных язвах колеблется от 45,l до 65,5% [7, 10, 15].

При хирургическом лечении постбульбарных язв и стенозов многие хирурги отдают предпочтение резекции желудка, в том числе «на выключение» язвы.

Результаты этой операции нельзя считать удовлетворительными вследствие высокой летальности и значительного числа осложнений.

Основной причиной смерти является несостоятельность швов дуоденальной культи, которая чаще всего наблюдается у больных, оперированных по поводу так называемых трудных язв [9, 12].

Ряд хирургов при постбульбарных стенозах альтернативой резекции желудка считают селективную проксимальную ваготомию (СПВ) с дуоденопластикой, которая сохраняет анатомическую и функциональную целостность пилорического сфинктера [5, 13, 16].

Время показало, что резекция желудка при постбульбарных стенозах не может оставаться альтернативой в арсенале способов оперативных вмешательств из-за высокой частоты послеоперационных осложнений и летальности.

Однако нельзя категорически высказываться против резекции желудка, в том числе «на выключение» язвы, как метода хирургического лечения осложненных дуоденальных язв, так как хирургическая ситуация порой диктует свои условия.

Наши выводы основаны на данных многолетних наблюдений за 214 больными, которым в плановом порядке были выполнены различные оперативные вмешательства по поводу постбульбарных дуоденостенозов. Среди них мужчин было 169 (78,9%), женщин — 45 (21,1%), их соотношение составляет 3,8:1. Возраст больных варьирует от 16 до 66 лет.

В фазе обострения язвенной болезни поступили 182 (85,1%) больных. Рубцовый стеноз диагностирован у 85 (39,7%), рубцово-язвенный — у 129 (60,3%) больных. Пенетрация язвы в соседние органы или образования имелась у 184 (85,9%) больных, в том числе с периульцерозным воспалительным инфильтратом у 85 (68,5%).

Дуоденостеноз в стадии компенсации диагностирован у 24 (11,2%) больных, в стадии субкомпенсации — у 75 (35,1%), декомпенсации — у 115 (59,7%) больных.

С целью диагностики постбульбарных стенозов нами применялись все методы, используемые для диагностики язвенной болезни ДПК. Рентгенологически порой трудно установить локализацию стеноза из-за выраженного нарушения эвакуаторной функции желудка.

Рентгенологически диагноз постбульбарного стеноза установлен лишь у трети (33,8%) больных.

При гастродуоденоскопии из-за анатомических нарушений в пилородуоденальной зоне нередко наблюдается гипердиагностика постбульбарного стеноза, поэтому основным способом точной диагностики локализации постбульбарных стенозов остается интраоперационная ревизия после мобилизации ДПК по Кохеру.

При выполнении операции важное значение имеет правильная тактика хирурга у каждого конкретного больного с постбульбарным стенозом ДПК. Характер хирургических вмешательств при постбульбарных дуоденостенозах представлен в таблице.

Не оправдано стремление обязательно произвести радикальную операцию с удалением язвы, которую рекомендуют ряд хирургов [2, 5, 6, 8].

Такая тактика приводит к возникновению непоправимых интраоперационных и послеоперационных осложнений: повреждению элементов гепатодуоденальной связки, послеоперационному панкреатиту, несостоятельности швов культи ДПК и др.

Во избежание этих осложнений необходимо в каждом конкретном наблюдении, учитывая характер и распространенность патологического процесса, избрать индивидуальную тактику и произвести адекватное оперативное вмешательство.

Радикальное удаление стенозирующей язвы показано лишь при отсутствии периульцерозного воспаления и пенетрации, т.е. при рубцовом стенозе.

Однако такая радикализация не всегда оправдана, так как связана с риском повреждения гепатикохоледоха, поджелудочной железы, вскрытия просвета ДПК.

Нередко при этом искусственно создается «трудная» дуоденальная культя, обработка которой производится в условиях дефицита ткани кишки. Последний всегда имеет место и наиболее выражен при пенетрирующих дуоденальных язвах.

Резекция желудка с радикальным иссечением язвы применена в 63 (29,4%) наблюдениях, в том числе в 6 в сочетании с селективной ваготомией. В 39 наблюдениях она завершена формированием гастроэнтероанастомоза по Гофмейстеру-Финстереру, в 23 — по Ру, в 1 — по Бальфуру.

Однако, если при этом имелась реальная опасность повреждения элементов гепатодуоденальной связки или образования «трудной» дуоденальной культи в силу обширного рубцово-спаечного процесса или периульцерозного воспалительного инфильтрата, мы отказывались от такого вмешательства в пользу резекции желудка «на выключение» или СПВ с дренирующими или дуоденопластическими операциями.

Ретроспективный анализ показал, что при резекции желудка с радикальным иссечением язвы технические трудности выделения и ушивания культи ДПК наблюдались почти у каждого второго (32) больного.

В 17 (24,6%) наблюдениях отмечалось прорезывание швов и вскрытие просвета кишки, что вынуждало прибегнуть к «открытой» обработке культи ДПК.

В раннем послеоперационном периоде несостоятельность швов дуоденальной культи наблюдалась у 3 (4,3%) больных, которым было выполнено радикальное иссечение постбульбарной язвы.

При стенозирующих пенетрирующих в соседние органы постбульбарных язвах с периульцерозным воспалительным инфильтратом в 39 (18,2%) наблюдениях была применена резекция желудка «на выключение» язвы, из них в 8 в сочетании с селективной ваготомией. Гастроеюноанастомоз по Ру применен в 14 из них, по Гофмейстеру-Финстереру — в 25 наблюдениях.

При выполнении резекции желудка «на выключение» язвы некоторые авторы отдают предпочтение подпривратниковому варианту [11], который, на наш взгляд, менее надежен, создает технические трудности при ушивании культи ДПК, так как формировать ее приходится в условиях дефицита и воспалительных изменений тканей. Последние всегда имеют место и более выражены при пенетрирующих язвах ДПК.

При выполнении надпривратникового варианта резекции желудка для выключения язвы мы, как и другие авторы, выделяем ряд обязательных этапов операции. Среди них важнейшими являются демукозация, сохранение хорошего питания оставшейся части преддверия, тщательный гемостаз при формировании серозно-мышечной манжетки, соблюдение асептики.

Всем этим требованиям в большей мере отвечает усовершенствованный Г.П. Рычаговым [14] способ укрытия дуоденальной культи при резекции желудка для выключения язвы по Вильмансу-Кекало.

Решение о выполнении резекции «на выключение» следует принимать заблаговременно, так как мобилизация антрального отдела с перевязкой сосудов может привести в последующем к некрозу культи.

Суть метода заключается в том, что отступя на 4 см выше привратника и от правой желудочной и желудочно-сальниковой артерии еще на 2 см кверху циркулярно рассекаем серозно-мышечный слой стенки преддверия и отпрепарируем его от слизистой.

Сосуды, идущие в подслизистом слое, захватываем изогнутыми по оси зажимами «москит», пересекаем и лигируем. Такой способ обработки сосудов обеспечивает идеальный гемостаз, сухое операционное поле и минимальную травму серозно-мышечной манжетки.

Мобилизацию слизистой продолжаем ниже привратника на 0,5-1 см и на этом уровне уже на слизистую ДПК накладываем аппарат УО-40, прошиваем скрепочным швом и выше линии прошивания слизистую пересекаем.

Серозно-мышечную манжетку, образовавшуюся в результате демукозации преддверия, ушиваем двухрядным швом. Первым рядом швов подшиваем переднюю губу манжетки к мышце привратника, вторым фиксируем заднюю губу к передней.

В раннем послеоперационном периоде несостоятельности швов дуоденальной культи не наблюдалось ни разу.

В отдаленные сроки после резекции желудка «на выключение» пептическая язва соустья наблюдалась у 1 (2,1%) больного. Она была обусловлена сохраненной непрерывной кислотопродукцией в желудке вследствие экономной резекции желудка без ваготомии. По этой же причине возник рецидив язвенной болезни у 1 (1,4%) больного после резекции желудка с радикальным иссечением язвы.

Селективная ваготомия с антрумэктомией применена в 14 (1,3%) наблюдениях. При этом 8 больным выполнена резекция желудка «на выключение» язвы, 6 — с радикальным удалением язвы. Показанием к выполнению ваготомии в сочетании с экономной резекцией считаем чрезмерно высокие показатели кислотопродукции в гуморальную фазу желудочной секреции.

Отдельно следует рассматривать вопрос о применении органосохраняющих операций при постбульбарных стенозах.

Альтернативой резекции желудка при постбульбарных стенозирующих и пенетрирующих язвах является СПВ с дуоденопластикой. Однако выбор такого варианта операции имеет особенности.

При этом необходимо учитывать следующие факторы: уровень кислотопродукции в гуморальную фазу желудочной секреции, степень сохранности резервных возможностей моторно-эвакуаторной функции желудка, наличие и выраженность периульцерозного воспалительного процесса в зоне стеноза и хроническое нарушение дуоденальной проходимости.

Ваготомия выполнялась при вагусном и смешанном типе желудочной секреции. При смешанном типе желудочной секреции, если уровень кислотопродукции в гуморальную фазу превышал 35 мекв/ч, отдавали предпочтение экономной резекции (антрумэктомии) в сочетании с селективной ваготомией.

Поскольку более 2/3 больных имели декомпенсированный стеноз, вопрос о применении СПВ в сочетании с дуоденопластикой или другим видом дренирующей операции решался на основании изучения резервных возможностей моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) желудка. Для определения последней нами разработаны критерии, получаемые с помощью рентгенопланиметрии на фоне стимуляции МЭФ желудка церукалом (10 мг внутривенно).

В зависимости от степени сохранности резервных возможностей МЭФ желудка при декомпенсированном стенозе мы выделяем три уровня: хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные.

Эти критерии позволяют прогнозировать риск развития постваготомического гастростаза (ПВГ) и определить возможность применения ваготомии у больных с декомпенсированным дуоденостенозом.

Как показала наша практика, при хороших резервных возможностях МЭФ желудка риск развития ПВГ минимален, при удовлетворительных — не исключено развитие гастростаза I-II степени, хорошо поддающегося консервативному лечению. При неудовлетворительных резервных возможностях МЭФ желудка имеется риск развития ПВГ III степени или гастроплегии.

Исходя из этого, СПВ с дуоденопластикой или дренирующими операциями в случае декомпенсированного дуоденостеноза применяли только при хороших и удовлетворительных резервных возможностях МЭФ желудка. При неудовлетворительных резервных возможностях МЭФ желудка отдавали предпочтение резекции желудка с формированием гастроеюнального анастомоза по Ру.

Наличие нарушения МЭФ ДПК является препятствием для применения ваготомии с дуоденопластикой, так как значительно ухудшает результаты операции. Его необходимо диагностировать до операции с помощью рентгенологического исследования ДПК или заподозрить на основании косвенных признаков (дуоденогастральный рефлюкс высокой степени).

Читайте также:  Кокарнит - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (уколы в ампулах для инъекций 2.0, таблетки) лекарства для лечения диабетической полинейропатии у взрослых, детей и при беременности

При невозможности рентгенологической диагностики дуоденостаза существуют интраоперационные признаки хронического нарушения дуоденальной проходимости: расширение просвета нисходящей и особенно нижнегоризонтальной ветвей ДПК более 3,5 см, видимое преобладание диаметра ДПК над диаметром начального отдела тощей кишки, изменение тонуса ДПК, уменьшение диаметра ДПК в ответ на механическое раздражение более чем на 1/2 или менее чем на 1/3 первоначальной величины [12].

Ряд хирургов при выполнении дуоденопластики производят иссечение измененного рубцами участка кишки вместе с язвой [4, 5, 13].

При выполнении плановых операций больным с дуоденостенозом, на наш взгляд, такая тактика приводит к возникновению непоправимых осложнений.

Попытка иссечения язвы при дуоденопластике значительно усложняет операцию и лишает ее одного из важнейших качеств — безопасности.

СПВ с дуоденопластикой (69 больных) или поперечным гастродуоденоанастомозом (7) при компенсированном постбульбарном дуоденостенозе применена в 10 наблюдениях, при субкомпенсированном — в 44, декомпенсированном — в 22 наблюдениях.

Интраоперационных осложнений, связанных с выполнением ваготомии и дренирующих желудок операций, мы не наблюдали. В раннем послеоперационном периоде развитие ПВГ у больных с субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом является обычным из-за исходного нарушения МЭФ желудка. Явления ПВГ легко поддаются консервативному лечению и ликвидируются в течение 2-3 нед.

Постваготомический гастростаз III степени наблюдался у 3 (4%) больных: после дуоденопластики — у 1, после формирования поперечного гастродуоденоанастомоза — у 2. Эти явления ликвидированы консервативными мероприятиями.

В отдаленные сроки результаты органосохраняющих операций с ваготомией были наиболее благоприятными. Рецидив язвенной болезни наблюдался лишь у 2 (2,6%) больных.

Демпинг-синдром легкой степени отмечен у одного больного после поперечной гастродуоденостомии.

У одной больной после СПВ с дуоденопластикой имел место щелочной рефлюкс-гастрит вследствие некорригированного хронического нарушения дуоденальной проходимости функционального генеза.

Больным с высоким операционно-анестезиологическим риском вследствие сопутствующих заболеваний или тяжести алиментарно-дистрофических нарушений при крайне выраженной стадии стеноза, а также детям в возрасте до 16 лет при неудовлетворительных резервных возможностях МЭФ желудка стремились выполнять органосохраняющие операции без ваготомии, т.е. восстанавливали проходимость ДПК путем изолированной дуоденопластики, которая применена в 22 (10,3%) наблюдениях. Результаты этих операций у всех больных были благоприятными. В отдаленном периоде МЭФ и размеры желудка полностью восстановились, кислотопродуцирующая функция желудка по сравнению с дооперационными показателями снизилась на 30-40% за счет ликвидации гастростаза и восстановления антродуоденального механизма «кислотного тормоза». Превентивное применение антисекреторных препаратов снижает риск рецидива язвы у данной категории больных.

Как критерий эффективности методов хирургического лечения постбульбарных язв, осложненных дуоденостенозом, в отдаленные сроки после операции использовали результаты изучения качества жизни пациентов. При этом руководствовались рекомендациями Европейской ассоциации гастроэнтерологов, модифицированной Н.Н. Крыловым [6].

Максимальное число баллов, а значит более высокое качество жизни, было отмечено после СПВ с дуоденопластикой (129,3) и после СПВ с дренирующими желудок операциями (128,4). Далее по степени восстановления качества жизни пациентов стоит резекция желудка по Py (126,1). Эти показатели достоверно не отличались от таковых у здоровых лиц (130,1).

Достоверно худшие результаты получены после резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру (112,7). Таким образом, органосохраняющие операции и резекции желудка более адекватно восстанавливают утраченное за время заболевания качество жизни пациентов.

Измерение уровня качества жизни является важным критерием для оценки эффективности методов хирургического лечения больных язвенной болезнью.

Таким образом, постбульбарные дуоденостенозы относятся к категории «трудных» дуоденальных язв в тактико-техническом плане. Хирургическое лечение этой категории больных должно быть индивидуализированным.

Операцией выбора при постбульбарных дуоденостенозах является селективная проксимальная ваготомия с дуоденопластикой. Расширение показаний к такой операции во многих наблюдениях позволяет избежать проблемы «трудной» дуоденальной культи.

Однако в зависимости от конкретной клинической ситуации оправдано применение как резекции желудка «на выключение», так и с радикальным иссечением язвы. Однако при восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта целесообразно отдавать предпочтение гастроеюноанастомозу по Ру.

У больных с высоким операционно-анестезиологическим риском или в случае если резекция желудка нежелательна по другим соображениям, возможно применение дуоденопластики или дренирующей операции без ваготомии.

Пенетрация язвы

  • Пенетрирующая
    язва возникает при распространении
    деструктивного язвенного процесса за
    пределы стенки желудка или двенадцатиперстной
    кишки в соседние органы: печень,
    поджелудочную железу, сальник.
  • Наиболее
    часто пенетрация язвы происходит в
    малой сальник, головку поджелудочной
    железы, печеночно-двенадцатиперстную
    связку.
  • Клиническая
    картина и диагностика.

Боли
при пенетрирующей язве становятся
постоянными, интенсивными, теряют
закономерную связь с приемом пищи, не
уменьшаются от приема антацидных
препаратов. Усиливаются тошнота и рвота.
В ряде случаев появляются признаки
воспаления, о чем свидетельствуют
субфебрильная температура, лейкоцитоз,
увеличение СОЭ.

При пенетрации язвы в
поджелудочную железу появляются боли
в спине, часто принимающие опоясывающий
характер. Для пенетрирующей язвы тела
желудка характерна иррадиация болей в
левую половину грудной клетки, область
сердца.

При пенетрации язвы в головку
поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную
связку может развиться обтурационная
желтуха. Рентгенологическим признаком
пенетрации язвы является наличие
глубокой ниши в желудке или двенадцатиперстной
кишке, выходящей за пределы органа.
Диагноз подтверждается эндоскопическим
исследованием с биопсией краев язвы.

Лечение.

Консервативная
противоязвенная терапия при пенетрирующих
язвах часто неэффективна, показано
хирургическое лечение. При язве
двенадцатиперстной кишки рекомендуют
селективную проксимальную ваготомию
с удалением язвы или оставлением ее дна
на органе, в который она пенетрировала;
при язве желудочной локализации выполняют
резекцию желудка.

Пилородуоденальный стеноз

Сужение
начального отдела двенадцатиперстной
кишки или пилорического отдела желудка
развивается у 10-15% больных язвенной
болезнью. Причиной чаще являются язвы
пилорического канала и препилорические
язвы.

Формирование
стеноза происходит в результате
рубцевания язвы, в некоторых случаях –
вследствие сдавления двенадцатиперстной
кишки воспалительным инфильтратом,
обтурации просвета кишки отеком в
области язвы.

Причины
и степень сужения определяются с помощью
рентгенологического исследования,
гастродуоденоскопии и (при показаниях)
биопсии. В ответ на затруднение эвакуации
из желудка его мышечная оболочка
гипертрофируется. В дальнейшем
сократительная способность мыщц
ослабевает, наступает расширение желудка
(дилатация, гастрэктазия) и его опущение
(гастроптоз).

Клиническая
картина и диагностика.

В
клиническом течении стеноза различают
3 стадии: I
– стадия компенсации, II
– стадия субкомпенсации, III
– стадия декомпенсации.

Стадия
компенсации не имеет выраженных
клинических признаков. На фоне обычных
симптомов язвенной болезни больные
отмечают в эпигастральной области после
приема пищи продолжительные боли,
чувство тяжести и полноты; изжогу,
отрыжку. Эпизодически бывает рвота,
приносящая облегчение, с выделением
значительного количества желудочного
содержимого.

В
стадии субкомпенсации ощущение тяжести
и полноты в эпигастральной области
усиливается, появляется отрыжка с
неприятным запахом тухлых яиц вследствие
длительной задержки пищи в желудке.

Часто беспокоят коликообразные боли,
связанные с усиленной перистальтикой
желудка, сопровождающейся урчанием в
животе. Почти ежедневно возникает
обильная рвота. Нередко больные вызывают
ее искусственно.

Рвотные массы содержат
примесь непереваренной пищи.

Для
стадии субкомпенсации характерно
снижение массы тела. При осмотре живота
у худощавых больных видна волнообразная
перистальтика желудка, меняющая контуры
брюшной стенки. Натощак определяется
«шум плеска» в желудке.

В
стадии декомпенсации прогрессируют
гастростаз и атония желудка. Перерастяжение
желудка приводит к истончению его
стенки, утрате возможности восстановления
моторно-эвакуаторной функции. Состояние
больного значительно ухудшается.

Отмечается многократная рвота. Ощущение
распирания в эпигастральной области
становится тягостным, заставляет больных
вызывать рвоту искусственно или промывать
желудок через зонд.

Рвотные массы
(несколько литров) содержат зловонные,
разлагающиеся, многодневной давности
остатки пищи.

Больные
с декомпенсированным стенозом обычно
истощены, обезвожены, адинамичны, их
беспокоит жажда. Отмечается уменьшение
диуреза. Кожа сухая, тургор ее понижен.
Язык и слизистые оболочки полости рта
сухие. Через брюшную стенку у похудевших
больных могут быть видны контуры
растянутого желудка. Толчкообразное
сотрясение брюшной стенки рукой вызывает
«шум плеска» в желудке.

Терминальная
стадия декомпенсированного стеноза
характеризуется признаком трех Д:
дерматит, диарея, деменция.

При
рентгенологическом исследовании в I
стадии выявляют несколько расширенный
желудок, усиление его перистальтики,
сужение пилородуоденальной зоны.
Эвакуация из желудка ускоренная. Во II
стадии желудок расширен, натощак содержит
жидкость, перистальтика его ослаблена.

Пилородуоденальная зона сужена. Через
6 часов в желудке выявляют остатки
контрастного вещества. В III
стадии желудок резко растянут, натощак
в нем находят большое количество
содержимого. Перистальтика резко
ослаблена.

Читайте также:  Видео водителя ритма сердца. Посмотреть видео водителя ритма сердца.

Эвакуация контрастной массы
из желудка задержана более чем на 24
часа.

Степень
сужения пилородуоденальной зоны
определяют при эндоскопическом
исследовании.

В I
стадии отмечается рубцово-язвенная
деформация с сужением пилородуоденальной
зоны до 1 – 0,5 см; во II
стадии желудок растянут, пилородуоденальная
зона сужена до 0,5 – 0,3 см за счет резкой
рубцовой деформации.

Перистальтическая
активность понижена. В III
стадии желудок достигает огромных
размеров, появляется атрофия слизистой
оболочки.

У
больных с пилородуоденальным стенозом
вследствие исключения нормального
питания через рот, потери с рвотными
массами большого количества желудочного
сока, содержащего ионы H+,
K+,
Na+,
Cl+,
а также белок, наблюдаются обезвоживание,
прогрессирующее истощение, нарушение
электролитного баланса (гипокалиемия,
гипохлоремия) и кислотно-основного
состояния (метаболический алкалоз).

Признаками
водно-электролитных нарушений являются
головокружение и обмороки при резком
переходе больного из горизонтального
в вертикальное положение, частый пульс,
снижение АД, тенденция к коллапсу,
бледность и похолодание кожных покровов,
снижение диуреза.

Гипокалиемия
(концентрация K+
˂ 3,5 ммоль/л) клинически проявляется
мышечной слабостью. Снижение уровня K+
в плазме до 1,5 ммоль/л может привести к
параличу межреберных мышц и диафрагмы,
остановке дыхания и сердечной деятельности.

При гипокалиемии наблюдаются понижение
АД (преимущественно диастолического),
нарушение ритма сердечных сокращений,
расширение границ сердца, систолический
шум на его верхушке. Может произойти
остановка сердца.

На ЭКГ выявляют
удлинение интервала Q–T,
уменьшение амплитуды и уплощение зубца
T,
появление зубца U.
На фоне гипокалиемии может возникнуть
динамическая непроходимость кишечника.

В
результате обезвоживания организма
снижается почечный кровоток, уменьшаются
клубочковая фильтрация и диурез,
появляется азотемия. В связи с почечной
недостаточностью из крови не выводятся
«кислые» продукты обмена веществ.
Снижается pH
крови, гипокалиемический алкалоз
переходит в ацидоз. Гипокалиемия
заменяется гиперкалиемией.

Наряду с
этим у больных возникает выраженная
гипохлоремия. Нарушение содержания
электролитов в крови влияет на
нервно-мышечную возбудимость.

В тяжелых
случаях на фоне гипохлоремии развивается
желудочная тетания – общие судороги,
тризм, сведение кистей рук («рука акушера»
— симптом Труссо), подергивание мышц
лица при поколачивании в области ствола
лицевого нерва (симптом Хвостека).

Гипохлоремический
и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся
с азотемией, при отсутствии правильного
лечения может стать несовместимым с
жизнью.

Дифференциальная
диагностика.

Пилородуоденальный стеноз язвенного происхождения следует
отличать от стенозов, обусловленных
опухолями выходного отдела желудка.

Выраженность гастрэктазии при медленно
(годами) прогрессирующем язвенном
стенозе значительно больше, чем при
быстро развивающемся (недели и месяцы)
опухолевом сужении привратника.

Эндоскопическое (включая биопсию) и
рентгенологическое исследования
позволяют уточнить диагноз. Диагностика
суб- или декомпенсированного
пилородуоденального стеноза является
абсолютным показанием к операции.

Лечение.

Больным
с признаками обострения язвенной болезни
при компенсированном стенозе проводят
курс консервативного противоязвенного
лечения длительностью до 2-3 недель.

В
результате могут уменьшиться отек
слизистой оболочки привратника и
начальной части двенадцатиперстной
кишки, периульцерозный инфильтрат,
улучшается проходимость области
привратника.

Одновременно осуществляют
коррекцию водно-электролитных и белковых
нарушений. После такого лечения риск
операции снижается.

Больные
с субкомпенсированным и декомпенсированным
стенозом, имеющие выраженные расстройства
водно-электролитного баланса и КОС,
нуждаются в более тщательной комплексной
предоперационной подготовке, в которую
должны быть включены следующие
мероприятия.

  • Нормализация водно-электролитных нарушений (введение растворов декстрана, альбумина, протеина, сбалансированных растворов, содержащих ионы K+, Na+, Cl+. Препараты калия можно назначать только после восстановления диуреза. Для поддержания водного равновесия больному вводят изотонический раствор глюкозы. Об эффективности проводимого лечения судят по общему состоянию больного, показателям гемодинамики (пульс, АД, ЦВД, шоковый индекс, почасовой диурез, ОЦК), показателям кислотно-основного состояния, концентрации электролитов плазмы (K, Na, Cl), Hb, гематокрита, креатинина, мочевины крови.
  • Парентеральное или зондовое энтеральное питание, обеспечивающее энергетические потребности организма за счет введения растворов глюкозы, аминокислот, жировой эмульсии. Зонд для кормления устанавливают эндоскопически в постстенотический отдел тонкой кишки.
  • Противоязвенное лечение антисекреторами.
  • Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желудочного содержимого через зонд).
  1. Хирургическое
    лечение.
  2. При
    пилородуоденальном стенозе операцией
    выбора следует считать селективную
    проксимальную ваготомию с различными
    вариантами дренирования желудка
    (пилородуоденопластика, поперечная
    гастродуоденостомия при декомпенсированном
    стенозе).
  3. Отдаленные
    результаты такого оперативного лечения
    язвенных пилородуоденальных стенозов
    не отличается от результатов лечения
    неосложненных язв.

Диагностика

Нетипичность и разнообразие клинических признаков при пенетрирующих язвах создает значительные трудности диагностики этого тяжелого осложнения язвенной болезни.

К общим признакам пенетрирующей язвы относят интенсивный характер болей, их иррадиацию в другие анатомические отделы брюшной полости, в спину, утрату сезонности обострений заболевания, сокращение периодов ремиссии, недостаточную эффективность консервативной терапии.

Нередко пенетрирующие язвы клинически напоминают заболевания гепатобилиарной зоны, поджелудочной железы, кишечника, органов забрюшинного пространства, селезенки, что обусловливает необходимость проведения вдумчивой дифференциальной диагностики с указанными заболеваниями.

При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы возникает клиническая картина хронического панкреатита, проявляющаяся болями не только в собственно эпигастральной области, но и в левом подреберье, иррадиирующими в область спины. Наблюдается чередование запоров и поносов, что свидетельствует о наличии секреторной недостаточности поджелудочной железы.

Пенетрация язвы в область печеночно-двенадцатиперстной связки может сопровождаться возникновением синдрома обтурационной желтухи вследствие компрессии язвенным инфильтратом супрадуоденального отдела холедоха. Для диагностики пенетрирующей язвы большое значение имеют рентгенологические и эндоскопические методы исследования.

С помощью рентгенконтрастного исследования желудка и двенадцатиперстной кишки устанавливают наличие стойкой глубокой «ниши». Нередко «ниша» выявляется в виде наличия пятна, расположенного за контуром желудка, дивертикулоподобного выпячивания с горизонтальным уровнем жидкости, глубокого выпячивания в форме тупого зубца, который отделяется от просвета желудка светлой полоской.

При фиброэзофагогастродуоденоскопии пенетрирующая язва имеет округлые полигональные края, возвышающиеся в виде вала вокруг язвенного кратера. Пенетрирующие язвы глубокие, их кратер – обрывистый (рис. 6.14).

  • Особое значение имеет исследование функционального состояния органов, в которые произошла пенетрация, преимущественно поджелудочной железы, внепеченочных желчных путей и печени.
  • Дифференциальная диагностика
  • Нередко возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику пенетрирующей язвы желудка с раком-язвой желудка, пенетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки – с острым панкреатитом, перфорацией язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки.

Для пенетрирующей язвы желудка, как и для рака-язвы, характерен постоянный болевой синдром, отсутствие сезонности, зависимости от соблюдения диеты, проводимого противоязвенного лечения.

Провести дифференциальную диагностику указанных состояний позволяют эндоскопическое исследование, биопсия. Пенетрирующая язва желудка имеет глубокую нишу, правильную округлую или овальную форму, гладкие края, отсутствие инфильтрации и ригидности слизистой оболочки вокруг язвенного кратера.

Контуры рака-язвы неровные, края неправильной формы, дно и стенки язвенного кратера бугристые, ригидные.

Необходимость проведения дифференциальной диагностики пенетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки с острым панкреатитом возникает в период обострения язвенной болезни, когда усиливаются деструктивные

Рис. 6.14. Фиброгастродуоденоскопия. Пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки

процессы в язве и возникает выраженное перифокальное воспаление. Общими признаками указанных состояний являются интенсивные боли в эпигастрии, иррадиирующие в область спины, рвота, тахикардия и другие.

Отличительными признаками следует считать отсутствие симптомов кининовой интоксикации, выраженных гемодинамических нарушений, отека или других изменений поджелудочной железы, сохранность ее контуров, выявленных при УЗИ, МРТ, КТ.

Прогрессирование деструктивных процессов в пенетрирующей язве задней стенки двенадцатиперстной кишки иногда может привести к перфорации в забрюшинное пространство. При этом больной испытывает чрезвычайно интенсивные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину.

Характерными симптомами являются также высокая температура тела, лейкоцитоз, сдвиг лейко-формулы влево. Ультразвуковое исследование, МРТ и КТ позволяют определить наличие умеренного количества свободной жидкости в брюшной полости, отека клетчатки забрюшинного пространства, затеков и др.

Консервативное лечение пенетрирующих язв в большинстве случаев неэффективно или эффект от его применения – кратковременный, ввиду чего в большинстве случаев приоритетным является хирургическое лечение. При больших пенетрирующих пилородуоденальных язвах рекомендуют выполнение операции антрумэктомии и ваготомии (А. А. Шалимов, 1997).

При пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки выбор метода операции зависит от размеров и локализации язвы.

При небольших язвах, пенетрирующих в головку поджелудочной железы, гепатодуоденальную связку, выполняют операцию – выведение язвы за контур двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка с последующей дуоденопластикой или пилоропластикой в сочетании с селективной проксимальной ваготомией.

  1. При наличии внутренней фистулы, с целью ее ликвидации, в зависимости от локализации, приходится выполнять одномоментно операцию на желудке, двенадцатиперстной кишке, желчных путях; желудке и толстой кишке и др.
  2. При забрюшинных флегмонах показана хирургическая санация гнойного очага, а в дальнейшем – операции по поводу язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
  3. При пенетрирующих язвах желудка объем операции определяется размерами и локализацией язвы. Наиболее частыми оперативными вмешательствами в таких случаях являются:
  4. ■ секторальная резекция желудка (В);
  5. ■ резекция 1/2 желудка (Б);
  6. ■ резекция 2/3 желудка (А).

Схематически указанные виды хирургических вмешательств представлены на рис. 6.15.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector