Желудочно-тощекишечно-толстокишечный свищ. Устранение желудочно-кишечных свищей.

Желудочно-тощекишечно-толстокишечный свищ. Устранение желудочно-кишечных свищей.

Кишечный свищ – неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища. Также может отмечаться прогрессирующее похудение, нарастающая полиорганная недостаточность. Диагноз ставится с помощью рентгенологических, эндоскопических и лабораторных исследований, проб с красителями. Консервативное лечение может использоваться при наличии трубчатых свищей, а также как этап подготовки к операции при губчатых свищах.

Кишечный свищ – тяжелая хирургическая патология, частота которой прогрессивно возрастает, так как увеличивается общее количество воспалительных заболеваний кишечника, которые чаще всего приводят к формированию противоестественных коммуникаций.

Выделяют врожденные, приобретенные и искусственно созданные формы данного заболевания (в основном для энтерального питания или декомпрессии кишечника).

Первая операция по устранению кишечного свища была произведена еще в 1828 году, в последующие годы техника оперативных вмешательств совершенствовалась, разрабатывались внебрюшинные методики хирургического лечения. На сегодняшний день упор делается на своевременное выявление и консервативную терапию кишечных свищей.

Желудочно-тощекишечно-толстокишечный свищ. Устранение желудочно-кишечных свищей.

Кишечный свищ

Наиболее частой причиной образования свища является некроз кишечной стенки вследствие локального нарушения кровообращения.

Привести к этому могут воспалительные заболевания (острый аппендицит, болезнь Крона, дивертикулы кишечника, рак, актиномикоз, туберкулезное поражение кишечной трубки) и нарушения кровообращения и питания стенки кишки (ущемленная грыжа, патология сосудов брыжейки). Формирование свищей часто происходит на фоне проникающих и тупых травм живота.

Очень распространенными причинами созревания свищевого хода (до 70% всех случаев) служат различные послеоперационные осложнения: межпетельные абсцессы, перитонит, кишечная непроходимость, несостоятельность швов на кишечной стенке.

Более редкой причиной образования свищей служат нарушения эмбриогенеза (незаращение желточного протока, атрезия дистальных участков кишечника с возникновением кишечно-маточных, кишечно-пузырных и аноректальных свищей). Это достаточно редкая патология. В военное время в качестве причины формирования кишечных свищей преобладают проникающие огнестрельные и осколочные ранения органов брюшной полости.

Образование свищевых ходов между кишечником, другими органами и кожей приводит к тяжелым расстройствам в организме.

Основные патогенетические механизмы развития полиорганной недостаточности связаны с потерей пищевого химуса, нарушением всасывания питательных веществ, интоксикацией вследствие воспалительного процесса в области свищевого хода.

Наиболее опасными в прогностическом плане являются высокие свищи тонкой кишки: по такому свищевому ходу в течение суток может изливаться до 10 литров содержимого, что приводит к потере немалого количества жидкости, пищеварительных соков и ферментов, электролитов и нутриентов.

Значительно снижается объем циркулирующей крови, происходит гемоконцентрация, выражающаяся повышением гематокритного числа. Из-за выраженного обезвоживания снижается объем крови, циркулирующей через канальцы почек, страдает диурез. Компенсаторно повышается продукция альдостерона, который способствует интенсивному выведению калия из организма.

Всасывание нутриентов в кишечнике также страдает. Покрытие энергетических запросов организма сначала происходит за счет расщепления запасов гликогена в печени и мышцах, затем включаются катаболические процессы с использованием эндогенных запасов белка и жира.

Распад клеток при избыточном катаболизме приводит к накапливанию в организме калия, токсичных продуктов обмена, что еще более усугубляет почечную недостаточность, поскольку именно почки отвечают за выведение продуктов катаболизма из организма.

Развиваются истощение и полиорганная недостаточность, которые в 40% случаев могут приводить к смерти пациента.

Низкие тонкокишечные, а также толстокишечные свищи редко приводят к выраженным дистрофическим изменениям в организме.

Основная масса питательных веществ и жидкости всасывается в верхних отделах тонкого кишечника, поэтому потеря кишечного содержимого на уровне дистальных отделов пищеварительной трубки не приводит к значительному обезвоживанию, дефициту нутриентов и истощению.

Наибольшую проблему при низких кишечных свищах представляет атрофия слизистой отводящего отдела кишечника, повышающая частоту послеоперационных осложнений в будущем.

По этиологии различают врожденные и приобретенные свищи кишечника. Врожденные формы представляют не более 2,5% всех случаев, обычно связаны с недоразвитием кишечной трубки либо незаращением кишечно-пузырного протока.

Среди приобретенных кишечных свищей около 50% занимают послеоперационные. Особую группу приобретенных форм заболевания составляют искусственно наложенные отверстия для энтерального питания, разгрузки кишечника при перитоните, кишечной непроходимости, опухолях кишки.

Непосредственной причиной образования свищевого хода могут служить: возникновение или прогрессирование деструктивного воспалительного очага; спонтанное вскрытие абсцесса брюшной полости; разрыв петли кишечника при попытке вправления ущемленной грыжи; прогрессирование опухолевого процесса с прорастанием передней брюшной стенки.

Существует несколько морфологических классификации данной патологии. По типу сообщения различают внутренние, наружные и смешанные свищи. Внутренние соединяют полость кишки с другими внутренними органами (матка, мочевой пузырь, другие отделы кишечника), наружные открываются на поверхность кожи.

Смешанные свищевые ходы имеют выход и в другие органы, и на кожу. Также выделяют сформированные и несформированные типы. К несформированным относят свищи, открывающиеся в рану брюшной стенки или гнойную полость, а также не имеющие свищевого хода из-за приращения слизистой оболочки кишки к коже (губовидный свищ).

Сформированные свищи характеризуются наличием четко оформленного свищевого хода, выстланного эпителием (трубчатый свищ). Трубчатые могут иметь разнообразные по длине, ширине и строению ходы (прямые или извитые), однако диаметр устья всегда меньше, чем у губчатого.

Также свищи могут быть одиночными и множественными (на одной петле кишки, на разных петлях, в разных отделах кишечника).

В зависимости от пассажа содержимого кишечника свищи могут быть полными (все содержимое изливается из кишечника, не поступая в отводящую петлю) и неполными (содержимое кишечника поступает наружу только частично). Полные свищи часто характеризуются наличием кишечной шпоры.

Шпора может быть истинной (постоянное неустранимое выпячивание стенки кишки, противоположной свищу, в полость кишечной трубки с перекрытием ее просвета) и ложной (выпячивание стенки кишки подвижно и устранимо).

Истинные шпоры чаще всего приводят к образованию полных губовидных свищей.

По характеру отделяемого различают каловые кишечные свищи, слизистые, гнойные и комбинированные. Также в классификации учитывается наличие осложнений: местных (воспаление, дерматит, эвентрация кишечника), общих (истощение, депрессия).

Клинические проявления кишечных свищей в большой мере зависят от их локализации, морфологических характеристик, времени возникновения. Сформированные свищи имеют более благоприятное течение, обычно не сопровождаются тяжелыми общими симптомами. Несформированные свищи, даже низкие, протекают на фоне интоксикации за счет воспалительного процесса в области устья свищевого хода.

Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время.

При наличии кишечно-маточных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза.

Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но значительной потерей веса.

Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией.

Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит.

Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности. Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия.

Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.

К наиболее частым осложнениям кишечных свищей относят истощение, нарушения водно-электролитного баланса, сепсис, дерматит, кровотечение, выпадение слизистой оболочки кишки в свищевой ход.

Консультации гастроэнтеролога и хирурга нужны для визуального осмотра, пальцевого исследования свищевого хода. Во время клинического осмотра устанавливается факт наличия свищевого хода, его морфологические характеристики.

Правильно проведенный осмотр области свищевого хода позволит назначить необходимые для подтверждения диагноза исследования.

Для уточнения локализации свища может потребоваться анализ отделяемого на предмет наличия в нем билирубина, желчных кислот, панкреатических ферментов. Также большое клиническое значение имеют пробы с красителями.

При подозрении на свищ тонкой кишки метиленовый синий дают выпить, при наличии свища толстой кишки – вводят в виде клизмы. В зависимости от времени появления красителя в отделяемом из свищевого хода и устанавливается точная локализация свища.

Для оценки состояния внутренних органов, взаимоотношения их со свищевым ходом может потребоваться УЗИ органов брюшной полости, мультисрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости. Также широкое применение нашли рентгенконтрастные методики: рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригоскопия, фистулография (введение контраста в свищевой ход).

Консультация врача-эндоскописта необходима для проведения ЭГДС, фиброколоноскопии. При использовании этих методов исследования врач получает возможность осмотреть внутреннее устье свища, оценить состояние слизистой оболочки кишечника, выявить истинную или ложную шпору.

Читайте также:  Неправильное питание. Анорексия. Что такое анорексия?

Лечение пациентов с высокими тонкокишечными свищами проводится в отделениях интенсивной терапии и хирургии; больные с толстокишечными свищами без выраженной симптоматики могут получать лечение в отделении гастроэнтерологии или амбулаторно.

Терапию кишечных свищей всегда начинают с консервативных мероприятий. Проводится восполнение дефицита жидкости, нормализация ионно-электролитного состояния.

Если в области свищевого хода имеется гнойная рана, абсцесс, выраженный дерматит – осуществляется эрадикация очага инфекции, сопровождающаяся дезинтоксикационной терапией.

Местная терапия включает в себя использование повязок с гипертоническими и ферментными растворами, антисептических мазей и паст. Производится защита кожи от кишечного отделяемого любыми доступными методами.

Физическое экранирование заключается в создании барьера между кожей и жидким содержимым кишечника с помощью паст, клея (БФ1, БФ2), полимерных пленок и др. Биохимический метод – обкладывание устья свища салфетками, смоченными в яичном белке, молоке, молочной кислоте.

Для механической защиты используют разнообразные аспираторы и обтураторы, препятствующие выделению кишечного содержимого наружу. Для обезвреживания желудочного и панкреатического сока применяют гистаминоблокаторы, протеолитические ферменты.

В период консервативного лечения нужно наладить полноценное и разнообразное энтеральное, а при необходимости и парентеральное питание. Консервативные мероприятия могут привести к закрытию сформировавшихся трубчатых свищей в течение одного-двух месяцев.

Губчатые свищи требуют оперативного лечения, однако перечисленные направления нехирургического лечения используются в качестве подготовки к операции. Также операция показана и при трубчатых свищах, если консервативные мероприятия не привели к самопроизвольному закрытию свищевого хода.

Это может произойти при наличии непроходимости кишечной трубки дистальнее свища; если причиной формирования свища послужило инородное тело; при образовании очень высоких свищей с большим количеством отделяемого; при сопутствующих воспалительных заболеваниях кишечника; при выявлении раковой опухоли в стадии распада.

Хирургическое лечение требует тщательной, длительной предоперационной подготовки.

Исключением являются высокие тонкокишечные свищи с формированием полиорганной недостаточности – при их наличии подготовка не должна занимать более нескольких часов.

Во время операции производится определение точной локализации свища, его иссечение вместе с пораженным участком кишки, наложение межкишечного анастомоза. При некоторых видах свищей возможно их внебрюшинное закрытие.

Прогноз и профилактика кишечного свища

Смертность после оперативного лечения кишечных свищей достигает 2-10% (в зависимости от вида свища и состояния пациента перед операцией). Самые частые причины смерти таких больных – сепсис и почечная недостаточность.

При своевременном выявлении свищевого хода возможно его самопроизвольное закрытие на фоне консервативной терапии в 40% случаев.

Профилактика образования кишечных свищей заключается в своевременном выявлении и лечении фоновых заболеваний, приводящих к формированию свищевых ходов.

Хирургия: Кишечный свищ — диагностика и лечение в СПб, цена

Свищ между кишечником и другими структурами тела — это нарушение целостности пищеварительного тракта, путем формирования неестественного отверстия, которое не предусмотрено анатомическим строением кишки. Свищ может выходить наружу организма, открываться в полость соседнего органа, а также в брюшную полость или в таз.

Наружу свищ выходит в виде устья кишки, открывающейся на поверхность кожи, через которое выделяются каловые массы, газы. Это приводит к повреждениям кожи, её раздражению, что делает наружный свищ более заметным, чем внутренний, который может и не проявляться в течение длительного времени. В данном случае диагноз ставится по другим признакам.

Патология относится к хирургическим болезням, сопровождается неуклонным прогрессированием.

Болезнь встречается всё чаще и её рост в популяции пропорционален росту заболеваемости другими видами кишечной патологии, так как на фоне хронических заболеваний происходит формирование свищей.

Свищ может быть врожденным или приобретенным, но иногда его формируют в ходе операции, если этого требует состояние пациента.

Почему развивается патология?

Чаще всего, свищ — это не самостоятельная болезнь, а осложнение течения основного заболевания. Непосредственный механизм образования фистулы (так еще называют это образование) — нарушение микроциркуляции в стенке кишечника. Рассмотрим, на фоне каких состояний может развиться свищ:

  • воспалительная патология пищеварительного тракта. Образованием свища может осложниться аппендицит, онкологическое поражение кишечника, дивертикул или туберкулез;
  • грыжа брюшной стенки, которая привела к ущемлению стенки кишечника;
  • заболевание сосудов, которые находятся в толще брыжейки и кровоснабжают кишечник;
  • последствия проникающей травмы живота;
  • абсцессы брюшной полости;
  • нарушение проходимости кишечника;
  • нарушение техники операции;
  • врожденные особенности кишечника, которые сопровождаются незаращением стенки органа.

Как видим, причин формирования свища довольно много и они имеют разное происхождение. Когда целостность кишечника нарушена, развивается потеря пищевой массы, а вследствие этого не всасываются питательные вещества. Воспаление, которое сопровождает свищ приводит к синтезу токсических веществ, которые действуют на весь организм.

Вместе с пищей происходит потеря жидкости, ферментов, снижается объем циркулирующей крови, наступает обезвоживание и дисбаланс внутренней среды. Соответственно, не могут компенсироваться расходы энергии и различных веществ, используются ресурсы организма. Но, после их расходования наступает стадия декомпенсации и начинает формироваться недостаточность органов и систем.

Как классифицируют патологию?

Классифицируется заболевание по разным критериям. Прежде всего, классифицируют врожденную и приобретенную форму болезни.

Те патологии, которые обусловлены особенностями организма, встречаются крайне редко и составляют около 2% во всей структуре частоты свищей.

Это может быть нарушение эмбриональной закладки органа, связанное с наследственными патологиями или нарушением вынашивания плода, воздействием негативных факторов.

Следующая группа свищей — сформированные оперативно. Они составляют около 50% всех случаев болезни. Через сформированный свищ можно проводить декомпрессию кишечника, осуществлять питание. Применяется искусственный свищ при непроходимости, злокачественных новообразованиях и перитоните.

Свищ, который формируется на фоне болезни — это оставшаяся категория заболеваний. Происходит острая деструкция на фоне воспалительной патологии — разрыв стенки, её прободение язвой, деструкция полости абсцесса или некроз ущемленного грыжей кишечника.

Следующий вид классификации подразумевает разделение патологии на внутренние, внешние и комбинированные свищи.

  • внутренний свищ открывается в другие органы или соседние отделы кишечника;
  • выход внешнего свища находится на коже;
  • смешанный свищ может соединять поверхность тела с внутренней средой.

По наличию отверстия свища определяют сформированную и несформированную патологию. Первые сопровождаются отверстием, которое четко сформировано, а вторые завершаются слепо, приращением стенки органа, кожи или кишки.

Свищи бывают одиночными и множественными.

Может происходить полный выход пищевой массы через свищ — он называется полным. Неполный свищ — это когда часть химуса выходит через него, а часть проходит дальше по желудочно-кишечному тракту.

Через свищ может выходить не только химус. В зависимости от этого выделяют гнойный, слизистые, каловые и смешанные. Свищ может быть осложненным и неосложненным, что также учитывается при классификации.

Эти категории созданы для того, чтобы детализировать диагноз. Классификация соответствует степени тяжести болезни, на её основе можно подобрать лечение и сформировать прогноз для пациента.

Какими симптомами сопровождается болезнь?

Признаки болезни могут много сказать о расположении свища, его особенностях, условиях и обстоятельствах формирования. Рассмотрим признаки свища и о чем это может говорить.

Практически бессимптомное течение имеют сформированные, толстокишечные свищи. Всасывание необходимых нутриентов происходит на высоком уровне, поэтому болезнь может маскироваться под другие состояния. Несформированный свищ — наоборот, имеет яркую клиническую картину и сопровождается тяжелым состоянием пациента.

Если есть соустье между другими органами — появляются специфические симптомы. Кишечно-маточный свищ сопровождается выделением каловых масс из внешних половых органов, кал может поступать наружу вместе с мочой, при сообщении его с мочевым пузырем. Воспаление переходит на другие органы моче-половой системы, внешние и внутренние.

Если свищ находится в верхних отделах, пациент будет жаловаться на длительное течение диареи, утратой массы тела.

Внешний свищ имеет очевидный симптом — выход кишечника наружу. Через повреждение кожи поступает содержимое пищеварительного тракта. Это могут быть каловые массы, желчь, ферменты или химус, в зависимости от локализации проблемы. Агрессивные вещества негативно воздействуют на кожу, и она раздражается, от постоянной влаги происходит мацерация.

  • Если проблема локализована высоко — пациенту резко становится хуже, нарастает недостаточность органов, нарушается общее состояние организма.
  • Обратите внимание на цифры: потеря веса при кишечном свище может достигать 50% от общей массы, а за день через свищ может выливаться до 10 л содержимого.
  • Низкий свищ имеет менее выраженные симптомы — не происходит значительных потерь воды и веществ, так как кал уже сформирован.
  • Длительное течение болезни может приводить к образованию сепсиса — заражения крови, дерматитам, потере крови, водно-солевому дисбалансу.
  • Диагностика кишечного свища
Читайте также:  Кризотиниб - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (капсулы или таблетки 200 мг и 250 мг) препарата для лечения рака легкого и бронхов у взрослых, детей и при беременности

Пациента осматривают и опрашивают врачи: хирург и гастроэнтеролог. Проводится опрос с уточнением жалоб, времени их возникновения и особенностей течения болезни. Далее следует осмотр пациента общий и детальное обследование самого свища. На фоне этих, общих этапов, формируется план диагностики, так как врачу необходимо уточнить данные опроса и осмотра.

Лабораторному анализу подвергается отделяемое из свища — выполняются замеры билирубина, ферментов, кислот. Проводятся пробы с индикаторами, которые подтверждают факт наличия соустья с тем или иным отделом кишечника. Чтобы обследовать общее состояние пациента, проводится ряд общих и биохимических анализов крови, мочи, каловых масс.

Инструментальные методы включают в себя эндоскопический осмотр пищеварительного тракта, ультразвуковую диагностику, томографию, рентгенологические методы. Это позволяет визуализировать органы, дает полную морфологическую картину.

Применяются методы с использованием контрастного вещества — это помогает определить уровень нарушения целостности кишечника.

Контраст можно вводить перорально или непосредственно в свищ, после чего происходит рентгенологический контроль.

Современные методы лечения кишечного свища

Наличие свища — показание для лечения в хирургическом стационаре, а в некоторых случаях — в палате интенсивной терапии. Если свищ расположен в толстой кишке и не сопровождается значительной клинической картиной, его можно лечить в условиях гастроэнтерологического отделения или даже амбулаторно.

Первый этап лечения — консервативная терапия. Необходимо пополнить дефицит веществ, который наблюдается при болезни. Пациенту вводят растворы минералов, пополняют запас жидкости. При наличии воспаления, гнойных образований или раздражения необходима дезинтоксикация и ликвидация воспалительного процесса.

Есть методы для местного применения — повязки, мази и пасты. Они состоят из гипертонических, антисептических веществ. Необходимо защитить кожу от раздражения и для этого между ней и выделяющимся веществом создают барьер.

Применяются механические устройства, которые не допускают выхода каловых масс на кожу. Чтобы ферменты имели более низкую активность и не раздражали поверхность тела, применяются ферменты, блокаторы гистаминовых рецепторов.

Еще одна цель консервативного лечения — восполнить питание. Также, медикаментозные средства могут быть использованы для предоперационной подготовки.

Подготовка к операции

Если показано хирургическое лечение, пациента необходимо подготовить. Для этого применяют консервативное лечение — стабилизируют состояние больного, восполняют кровоток и необходимые вещества.

Перед операцией происходит ряд диагностических процедур — выполняется коагулограмма, определяется группа крови и резус-фактор. Хирургу необходимо знать точную локализацию свища, его глубину и длину, особенности строения.

Обрабатывается поверхность соустья на коже, удаляются гнойно-некротические массы, обрабатывается участок свища.

Пациенту будет проводится наркоз, поэтому подготовка включает в себя опрос и осмотр анестезиолога, который определяет вид обезболивания и подбирает препараты. Применяется антибиотикотерапия, которая снижает риск послеоперационных осложнений. 

Ход операции

Оперативное лечение может быть отсроченным и экстренным. Первый вид операции предполагает длительную подготовку и консервативные методы.

Экстренная операция проводится при крайних состояниях, которые угрожают жизни пациента. Как правило, это свищи тонкого кишечника, при которых нарастает недостаточность органов.

В таком случае пациента подают на операционный стол через несколько часов после поступления.

Операция при свищах требует соответствующей укладки пациента на столе, его положения и обработки операционного поля.

Оперативная тактика подразумевает установление локализации свища. Далее врач иссекает его вместе с пораженными тканями, некротическими массами. Для восстановления проходимости кишечника формируется анастомоз — это искусственное соединение двух участков кишки.

В некоторых случаях наложение анастомоза не является возможным — при поражении значительного участка тканей. В таком случае свищ преобразуется в стому — соединение кишечника с внешней средой и выводится на переднюю брюшную стенку.

Операция завершается наложением швов и антисептической повязкой. Далее следует период послеоперационного лечения, наблюдения и реабилитационных действий.

Как получить лечение в клинике?

В нашей клинике возможно проведение оперативного вмешательства по поводу лечения кишечного свища, в рамках обязательного медицинского страхования для жителей России с полисом ОМС, а также возможно проведение вмешательства за наличный расчет. Другие детали о возможностях госпитализации можно уточнить у врача при обращении в клинику по электронной почте 6762525@gosmed.ru(с пометкой «хирургическое отделение№2») или по телефону 8-800-250-30-32.

Хирургическое лечение больных с тонкокишечными свищами

Возникновение кишечного свища после операций на органах брюшной полости является тяжелым осложнением, представляющим реальную угрозу для жизни больного.

Правильное тактическое решение при определении действий, направленных на устранение этой беды, во многом определяет успех лечения.

Каждый больной нуждается в индивидуальном решении возникшей проблемы, однако существуют общие принципы тактики лечения, которые могут быть рекомендованы к применению [1, 4, 5].

По инициативе акад. РАМН В.Д. Федорова, возглавлявшего ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского», в 2010 г. было начато изучение проблемы лечения больных с тонкокишечными свищами.

В институт госпитализировали больных с наиболее сложными вариантами сформировавшихся и даже несформировавшихся тонкокишечных свищей [2].

Сложившаяся концепция хирургического лечения таких больных изложена в настоящем сообщении.

За период 2010—2014 гг. в институте оперированы 35 больных с кишечными свищами. Из хирургических стационаров различных регионов России был направлен 31 больной, у 4 больных свищи возникли после операций, выполненных в институте.

После экстренных операций по поводу спаечной кишечной непроходимости или перитонита кишечные свищи возникли у 17 больных. Причиной появления свищей было механическое повреждение кишечной стенки во время разделения спаечных сращений в 12 наблюдениях и несостоятельность швов анастомозов в 5 наблюдениях.

После плановых операций свищи образовались у 12 больных, в том числе у 8 вследствие разделения спаечных сращений, у 4 — вследствие несостоятельности швов анастомоза.

Лучевая терапия привела к возникновению тощекишечно-влагалищного свища у одного, подвздошно-кишечно-маточного свища у одной больной. Свищевая форма болезни Крона была у одной больной.

Гигантская послеоперационная многокамерная грыжа стала причиной возникновения кишечных свищей у 3 больных. С учетом анамнеза это осложнение было обусловлено ранее перенесенным ущемлением тонкой кишки в одной из камер грыжи.

В своей работе мы использовали классификацию свищей, предложенную Т.П. Макаренко и А.В. Богдановым [3].

Несформировавшиеся тонкокишечные свищи были у 10 больных (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика несформировавшихся свищей (n=10) Примечание. * — из них желчный, дуоденальный, тощекишечный свищ был у 1, желчный, дуоденальный — у 1 больного.

Сформировавшиеся свищи были у 25 больных (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика сформировавшихся свищей (n=25) Примечание. * — из них тощекишечно-поперечноободочный свищ был у 1 больного; ** — тощекишечно-восходящеободочный свищ был у 1, тощекишечно-мочепузырный — у 1 больного.

Резекция кишки различной протяженности ранее была выполнена в 29 наблюдениях. При этом длина оставшейся тонкой кишки, включая сегмент со свищом, у этих больных составляла от 110 до 340 см.

При поступлении больных объем потери кишечного содержимого по свищу составлял от 50 до 7000 мл, но у большинства больных (26) — около 900  мл в сутки.

Соматическое состояние больных было оценено по физикальному статусу ASA: у 29 оно классифицировано как ASA III, у 6 — как ASA IV.

Обязательным компонентом предоперационного обследования являлось рентгенологическое исследование, включавшее энтероскопию и энтерографию с водорастворимым рентгеноконтрастным веществом, реже — с бария сульфатом.

Контрастирование кишечника в оральном и аборальном направлениях осуществляли через катетеры Фоллея с раздутыми манжетками. Чрескатетерная рентгеноэнтероскопия у 18 больных была дополнена исследованием пассажа выпитого раствора бария сульфата, у 6 — ирригоскопией.

При исследовании оценивали длину тощей кишки от дуоденоеюнального перехода до свища и протяженность отводящей части кишки от свища до илеоцекального отдела. Кроме того, изучали пассаж контрастного вещества по отводящей от свища части тонкой кишки для исключения неустраненной непроходимости кишечника.

Целенаправленно оценивали возможность наличия внутренних патологических соустий тонкой кишки с другими полыми органами.

Основой консервативного лечения, направленного на подготовку больного к операции, являлось полное парентеральное питание с коррекцией водно-электролитного баланса и белкового обмена. За счет полного исключения перорального приема пищи и жидкостей объем потерь кишечного содержимого сокращался в среднем до 330,2±286,7 мл в сутки.

Антибактериальную терапию применяли лишь при наличии инфекционных осложнений. Так как у всех больных имела место поливалентная устойчивость к большинству антибиотиков, лечение проводили с учетом чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.

Местное лечение являлось обязательным компонентом подготовки к операции. При несформированных кишечных свищах использовали активную аспирацию кишечного отделяемого в комбинации с мерами, направленными на защиту кожи.

Для аспирации применяли неприсасывающиеся дренажи — двухпросветные и двухканальные трубки ТММК (трубки медицинские многоканальные кремнийорганические, разработанные Н.Н. Каншиным) или У-образный дренаж Чаффина [1].

Для защиты кожи от агрессивного воздействия кишечного содержимого в комбинации с дренированием использовали антимикробные разрезаемые пленки [7, 10, 12].

Для хирургического доступа использовали ранее выполненные разрезы. При расположении свищей по средней линии живота (по месту предыдущей срединной лапаротомии) наружные их розетки выделяли при иссечении послеоперационного рубца.

В случае расположения свищей по местам прежнего стояния дренажных трубок, как правило, в подвздошных областях, их иссекали после мобилизации кишечных петель со стороны брюшной полости.

Читайте также:  Правастатин - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки 10 мг и 20 мг) лекарства для снижения повышенного уровня холестерина и лечения гиперхолестеринемии и гиперлипидемии у взрослых, детей и при беременности

Разрезов передней брюшной стенки вне уже имеющихся ее дефектов избегали.

После иссечения послеоперационного рубца отделяли прилежащие к линии разреза кишечные петли, стремясь «выйти» на париетальный листок брюшины и обозначить «слой» между листками брюшины. При массивных грубых висцеропариетальных и висцеро-висцеральных сращениях использовали прием мобилизации «изнутри кнаружи». Он заключался в следующем.

Кишечные петли разделяли на небольшом протяжении в сторону задней брюшной стенки. Выраженность спаечных сращений у задней брюшной стенки, как правило, оказывалась меньшей.

Дальнейшее выделение кишечных петель из сращений осуществляли в направлении снизу вверх с частичной их ротацией, что было значительно проще и сопряжено с меньшей травмой тканей.

Поверхностные повреждения кишечной стенки, неизбежно возникающие в процессе энтеролиза, швами не перитонизировали.

При возникновении перфорации кишечной стенки отверстие ушивали монофиламентной рассасывающейся нитью 5/0.

При множественных травматических перфорациях кишки на близком друг от друга расстоянии или пристеночном повреждении брыжейки на протяжении 3—4 см и более выполняли резекцию кишки.

При одномоментных радикальных операциях резецировали сегмент кишки, несущий свищ, с наложением межкишечного анастомоза. Резецируя кишку, отступали от свищевого дефекта на расстояние, позволяющее наложить анастомоз на минимально измененную кишечную стенку, при этом стремились избежать протяженных резекций.

Анастомозирование выполняли с учетом местных условий: конец в конец, бок в бок, иногда конец в бок. Предпочтение отдавали двухрядному шву. Внутренний ряд швов накладывали только монофиламентной рассасывающейся нитью 5/0. Операции завершали пластикой дефектов передней брюшной стенки.

Предпочтение отдавали аутопластическим способам. Для уменьшения натяжения тканей прибегали к послабляющим разрезам апоневрозов прямых мышц или рассечению на всем протяжении апоневрозов наружных косых у латеральных краев прямых мышц.

Протезирование проленовой сеткой в позиции оnlay выполняли лишь при обширных дефектах брюшной стенки.

Двухэтапное хирургическое лечение выполняли наиболее тяжелобольным, когда тяжесть состояния или местные условия не позволяли произвести резекцию компрометированной части кишечника. Первым этапом накладывали обходной анастомоз, обеспечивающий «отключение» свища. Приводящую к свищу кишку пересекали, отводящую культю ушивали.

Для анастомозирования использовали дистальную (по отношению к свищу) часть кишечника с минимальными воспалительными изменениями стенки — от подвздошной вплоть до ободочной кишки. При наложении анастомоза на подвздошную кишку ее всегда пересекали ниже свища с выведением приводящей культи в виде концевой стомы.

Это позволяло избежать ретроградного заброса кишечного содержимого к свищу. При наложении анастомоза тонкой кишки с ободочной к пересечению кишки и выведению концевой стомы ниже свища не прибегали, так как рефлюкс кишечного содержимого к свищу практически исключался.

При завершении первого этапа лечения рану брюшной стенки сводили швами до остающихся кишечных свищей, пластику брюшной стенки не производили.

Второй, радикальный, этап лечения выполняли не ранее чем через 6 мес. При этом резецировали часть тонкой кишки, несущей слизистые свищи, или производили реконструкцию с использованием ранее «отключенной» части тонкой кишки.

При свищах, возникших в многокамерных больших или гигантских грыжах, операцию выполняли из небольшого разреза, окаймляющего свищ. Вскрывали камеру грыжевого мешка, содержащую кишечную петлю со свищом, и выполняли ее резекцию.

Радикальное одномоментное лечение с устранением грыжи и пластикой брюшной стенки производили, если соматическое состояние больного и местные условия (объем кишечника, расположенного вне брюшной полости, и размер дефекта брюшной стенки) позволяли увеличить объем и травматичность операции.

При отсутствии такой возможности операцию ограничивали устранением свища, а грыжесечение с пластикой брюшной стенки выполняли вторым этапом.

Радикальное одномоментное хирургическое лечение проведено 30 больным, двухэтапное хирургическое лечение — 3 больным. Не удалось устранить несформировавшиеся свищи, открывавшиеся в гранулирующую рану, у 2 больных.

Несформировавшиеся свищи. При лечении 2 больных с несформировавшимися высокими полными свищами, открывавшимися в брюшную полость, и с явлениями распространенного перитонита, 2 больным была выполнена экстренная операция.

Срок предоперационной подготовки был минимальным, но достаточным для стабилизации гемодинамики, коррекции волемических и электролитных потерь.

В одном наблюдении произведены экономная резекция тонкой кишки, наложение еюнотрансверзоанастомоза, в другом резецирована кишка со свищом и выполнена еюноилеостомия.

При наличии несформировавшихся свищей с ограниченным перитонитом у 2 больных операции предшествовала предоперационная подготовка, обеспечившая стойкую стабилизацию их состояния, затем выполнено «отключение» кишки, несущей свищ, и анастомозирование с нижележащим отделом кишечника.

Больной с несформировавшимся высоким полным сложным свищом, розетка которого частично срослась с кожей, радикально оперирован после длительной подготовки.

Больной К., 23 лет, был направлен и госпитализирован в институт 09.12.13 с диагнозом: наружные несформировавшиеся желчный и тонкокишечный свищи. В феврале 2010 г. был оперирован по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки — выполнена резекция ¾ желудка по Гофмейстеру—Финстереру.

В послеоперационном периоде по дренажу брюшной полости стала выделяться желчь, произведена релапаротомия, при которой обнаружена травма общего желчного протока, выполнена холецистостомия. На протяжении 2010—2013 гг.

больной перенес 11 операций по поводу спаечной кишечной непроходимости, стриктуры общего желчного протока, перфораций культи двенадцатиперстной кишки, аррозионных внутрибрюшных кровотечений. В итоге у него возникли наружные полные желчный и тощекишечный свищи, открывающиеся в гнойную рану в правом подреберье.

При поступлении в институт состояние больного тяжелое, кахексия — потеря в массе тела за 6 мес составила 10 кг (26%). Индекс массы тела 19,5 кг/м2.

В правом подреберье дефект мягких тканей диаметром 7 см: в гнойную рану открываются кишечные свищи розетки, которые частично срослись с кожей; в глубину раны уходит дренажная трубка, по которой выделяется прозрачная желчь в количестве 700—800 мл в сутки. По периметру раны и на правой боковой поверхности кожи живота имеется выраженный дерматит.

Выполненное обследование (фистулография, магнитно-резонансная томография) позволило установить, что у больного, перенесшего резекцию желудка и различные попытки реконструктивных операций на внепеченочных желчных протоках, имеются наружные полные желчный (на уровне слияния долевых протоков) и тощекишечный (на уровне ранее сформированной «брауновской» петли с несостоятельным гепатикоеюноанастомозом) свищи, кроме того, наружный свищ культи двенадцатиперстной кишки.

Начата подготовка больного к плановой операции. Пероральный прием пищи и жидкости полностью исключен.

В отводящую петлю тощекишечного свища введен зонд, по которому начато энтеральное кормление питательными смесями. В дуоденальный свищ введена двухпросветная трубка, по которой аспирировали дуоденальное содержимое.

Желчные протоки дренированы трубкой, выделяющаяся желчь возвращалась в зонд, введенный в тощую кишку (рис. 1).

Рис. 1. Рана брюшной стенки в правом подреберье через 8 сут после поступления (а) и свищи тощей и двенадцатиперстной кишки, розетки которых частично срослись с кожей, остаточная мацерация кожи (б, схема). 1 — дренажная трубка в свище общего печеночного протока; 2 — зонд для энтерального питания в отводящей петле тощекишечного свища; 3 — двухпросветный дренаж для активной аcпирации в дуоденальном свище.

Длительность консервативной терапии составила 49 дней, кишечные свищи преобразовались в сформированные. Состояние больного существенно улучшилось, исчез дерматит в окружности раны, масса тела увеличилась на 3 кг.

27.01.14 — операция. Окаймляющими разрезами иссечена рана в правом подреберье. Последовательно мобилизованы «брауновская» петля кишки и культя двенадцатиперстной кишки со свищами; из грубых спаечных сращений выделена культя общего печеночного протока на уровне конфлюенса.

Приводящая «брауновская» петля тощей кишки резецирована от уровня межкишечного соустья до свища (рис. 2, а), что обеспечило формирование «отключенной» петли, на которую наложен бигепатикоанастомоз.

Культя двенадцатиперстной кишки, открывавшаяся свищом, резецирована и ушита двухрядными швами (см. рис. 2, б).

Рис. 2. Схема операции. а — резекция «брауновской» петли; б — бигепатикоеюноанастомоз и ушитая культя двенадцатиперстной кишки.

Дефект передней брюшной стенки ушит с использованием проленовой сетки по технике оnlay. В послеоперационном периоде возникла частичная несостоятельность бигепатикоеюноанастомоза. Свищ закрылся самостоятельно. Кожные швы на ране частично прорезались, дном раны являлась проленовая сетка, которая покрылась грануляционной тканью (рис. 3). Больной выписан на амбулаторное лечение 26.02.14.

Рис. 3. Вид брюшной стенки на момент выписки. Дефект, возникший в результате прорезывания кожных швов; дном раны является полипропиленовая сетка, покрытая фибрином. Вокруг раны остаточная пигментация после дерматита.

При несформировавшихся низких свищах, открывавшихся в гранулирующую рану, оперированы 4 больных. Илеостомия на уровне свища выполнена 2 больным. Неудачными попытки хирургического лечения оказались у 2 больных.

В обоих наблюдениях операции были предприняты преждевременно, что не позволило разделить петли кишечника, вовлеченные в воспалительный инфильтрат.

Один больной был переведен для консервативного лечения по месту жительства, другой оперирован через 2 мес после подготовки в институте.

Результаты лечения больных с несформировавшимися свищами отражены в табл. 3. Длительность операций колебалась от 2 до 6 ч. Объем кровопотери в среднем составил 242±215 мл. Летальных исходов не было.

Таблица 3. Результаты хирургического лечения больных с несформировавшимися кишечными свищами (n=10) Примечание. * — неполный желчный свищ закрылся самостоятельно.

Сформировавшиеся тонкокишечные свищи.

При хирургическом лечении 19 больных с единичными свищами удалось выделить и резецировать петлю кишки со свищом и наложить различные межкишечные анастомозы, при этом полного выделения кишечных петель из спаечных сращений — тотального энтеролиза — не производили. В одном наблюдении мобилизовать кишку, несущую свищ, не удалось, было выполнено обходное анастомозирование, обеспечивающее «отключение» свища.

Множественные тонкокишечные свищи, имевшиеся у 5 больных, явились наиболее сложными для устранения. Наибольшие затруднения возникали при разделении межкишечных спаечных сращений.

В 3 наблюдениях кишечные конгломераты, несущие свищи, были резецированы и наложены межкишечные анастомозы, при этом выполнен полный энтеролиз.

В 2 наблюдениях выполнены двухэтапные операции — первым этапом формировали обходной анастомоз, обеспечивающий «отключение» свищей, вторым этапом производили резекцию компрометированного участка кишечника и пластику брюшной стенки.

Больная М., 54 лет, госпитализирована в институт 28.04.14 с направительным диагнозом: множественные полные тонкокишечные свищи.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector