Злокачественная нодулярная гидроаденома. Признаки нодулярной гидроаденомы.

Глава первая карманных рекомендаций по лечению лимфомы Ходжкина. Специализированное издание, предназначенное для медицинских и фармацевтических работников

⇐ Назад к содержанию 

Автор руководства: Демина Е.А. – д.м.н., профессор, профессор кафедры гематологии и клеточной терапии Института усовершенствования врачей ФГБУ«Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (заведующий кафедрой д.м.н., профессор В.Я. Мельниченко).

Введение

Лимфома Ходжкина (ЛХ) – это злокачественное опухолевое заболевание лимфатической системы. Впервые как самостоятельное заболевание, а не как сочетание отдельных признаков было описано в 1832 г. Томасом Ходжкиным (Thomas Hodgkin).

Социальную значимость проблемы определяют молодой возраст (заболевают ЛХ преимущественно в возрасте 18–35 лет, т. е. в наиболее социально активном и репродуктивном возрасте) и возможность излечения большинства больных.

ЛХ – первое онкологическое заболевание, которое было признано потенциально излечимым уже в середине прошлого века, а введение в лечебную практику комбинированного химиолучевого лечения и принципа «объем лечения должен соответствовать объему поражения» позволили к началу текущего столетия увеличить 5-летнюю общую выживаемость (ОВ) больных при любых стадиях заболевания до 90% и предоставить шанс на излечение 80–90% пациентов (рис. 1).

  • Рисунок 1. Выживаемость больных лимфомой Ходжкина по данным Германской группы по изучению лимфомы Ходжкина (German Hodgkin Study Group (GHSG)), протоколы HD9, HD8 и HD7
  • Злокачественная нодулярная гидроаденома. Признаки нодулярной гидроаденомы.
  • Определение
  • ЛХ – злокачественная опухоль, возникающая при нарушении нормального лимфопоэза В-лимфоцитов в герминальном центре лимфатического узла и распространяющаяся преимущественно путем лимфогенного метастазирования, на первых этапах – в близлежащие лимфатические коллекторы, а при генерализации процесса – в органы и ткани. 

Название «лимфома Ходжкина» отражает патогенез заболевания и введено ВОЗ в 2001 г. (устаревшие названия: «лимфогранулематоз», «болезнь Ходжкина»). 

В 4-м издании Классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ 2017 г. в главе 15 рассматриваются два различных заболевания: классическая ЛХ (кЛХ), на долю которой приходится 95% всех случаев ЛХ, и нодулярная с лимфоидным преобладанием ЛХ (НЛПЛХ), которая составляет лишь 5%.

Эпидемиология

Классическая лимфома Ходжкина

Заболеваемость кЛХ в России в 2016 г. составила 2,13 на 100 тыс. населения в год (3129 впервые диагностированных больных), смертность – 0,6. Болеют ЛХ люди любого возраста. Пик заболеваемости кЛХ приходится на возраст 20–35 лет (рис. 2). Мужчины заболевают несколько чаще, чем женщины.

Среди молодых больных преобладают женщины, а среди больных старших возрастных групп – мужчины. Заболеваемость ЛХ за несколько последних десятилетий почти не изменилась, а смертность снизилась с 2,7 до 0,6–0,7.

Случаи кЛХ в одной семье редки – стандартизированный показатель частоты (standardized incidence ratios (SIRs)) у родственников первой степени составляет 5,3.

  1. Рисунок 2. Заболеваемость лимфомой Ходжкина в России (адаптировано из [72])
  2. Злокачественная нодулярная гидроаденома. Признаки нодулярной гидроаденомы.
  3. Нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием

НЛХЛП не является вариантом кЛХ. Это самостоятельная редкая (заболеваемость – 1,5 на 1 млн) лимфома с иным, чем у кЛХ, патогенезом и иммунофенотипом (табл. 1), иной клинической картиной, отли чающейся индолентным течением.

Болеют НЛХЛП в любом возрасте, но пик заболеваемости смещен на возрастной интервал 35–50 лет, среди заболевших преобладают мужчины, SIRs у родственников первой степени достигает 19 и наиболее высок у родственниц молодых пациентов.

Таблица 1. Морфологическая классификация лимфомы Ходжкина (ВОЗ, 2017)

Лимфома Ходжкина Варианты Иммунофенотип опухолевого субстрата
Классическая
  • с нодулярным склерозом, типы I и II;
  • смешанно-клеточный;
  • богатый лимфоцитами;
  • с лимфоидным истощением
CD30+, CD15+, CD20-/+ (экспрессия в 20–40% случаев), CD45-, PAX-5+(слабо), BоB .1-, Oct-2- (или окрашивание в части клеток)
Нодулярная с лимфоидным преобладанием CD20+, CD45+, CD30- (экспрессирован в единичных случаях), CD15-, Oct-2+ (очень ярко), BoB.1+, BCL-6+, J-chain+

Иммуноморфологическая характеристика

Классическая лимфома Ходжкина

Опухолевым субстратом кЛХ является гигантская двух- или многоядерная клетка Березовского – Рид – Штернберга (Б-Р-Ш) (синонимы: клетка Березовского – Штернберга или Штернберга – Рид) (рис. 3а). Кроме того, к опухолевой популяции кЛХ относят также клетки Ходжкина, лакунарные, мумифицированные и LP-клетки.

Рисунок 3. Классическая лимфома Ходжкина

Злокачественная нодулярная гидроаденома. Признаки нодулярной гидроаденомы.

При гистологическом исследовании в опухолевом субстрате опухолевые клетки Б-Р-Ш располагаются одиночно среди выраженного реактивного микроокружения и составля-ют лишь около 10% всей опухолевой массы (рис. 3б).

Основная масса опухоли представ-лена многочисленными и разнообразными неопухолевыми клетками микроокружения: Т-лимфоцитами, макрофагами, NK-клетками, эозинофильными и нейтрофильными гранулоцитами.

Это разнообразное клеточное окружение отражает неэффективный иммунный ответ при кЛХ.

Морфологически при кЛХ выделяют 4 гистологических варианта, которые характеризуются единым иммунофенотипом (табл. 1). Особенностью опухолевых клеток Б-Р-Ш является потеря классического В-клеточного тиммунофенотипа.

Клетки Б-Р-Ш экспрессируют CD30 и CD15, только в 20–40% случаев – CD20, не экспрессируют CD45 и BоB.1, PAX5 – слабая ядерная экспрессия, Oct-2 не экспрессируется или окрашивается в части клеток.

При отсутствии экспрессии CD30 диагноз кЛХ сомнителен и требует расширенного иммуногистохимического исследования.

Вариант кЛХ с нодулярным склерозом преобладает у молодых больных в возрастном интервале 16–35 лет, а смешанно-клеточный – у детей и больных старшей возрастной группы. Варианты с лимфоидным истощением и с нодулярным склерозом II типа прогностически менее благоприятны, однако они встречаются редко – не более чем в 10% случаев.

Нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием

В отличие от кЛХ опухолевые клетки при НЛХЛП одинаково интенсивно экспрессируют CD20, Pax5 и другие В-клеточные антигены, при этом CD30 и CD15 отсутствуют. Опухолевый субстрат при НЛХЛП представлен популяцией злокачественных клеток, классифицированных как LP (lymphocyte predominant, классификация ВОЗ 2008 г.

). Ядра LP-клеток светлые с мелкодисперсным хроматином, часто многодольчатые и имеют вид «вздувшихся», что послужило поводом назвать LP-клетки «popcorn»-клетками – клетками типа «воздушной кукурузы» (рис. 4).

Рисунок строения лимфатического узла стерт тотально или частично за счет многочисленных крупных нодулей, которые образованы мелкими лимфоидными клетками, более компактно расположенными по периферии нодулей (рис.

5а), что отличает НЛХЛП от варианта с нодулярным склерозом кЛХ, при котором нодули окружены коллагеновыми волокнами (рис. 5б).

Так же как и клетки Б-Р-Ш при кЛХ, LP-клетки дискретно и довольно равномерно располагаются в пределах нодулей среди реактивного В-клеточного микроокружения и составляют около 1% всех клеток опухоли. НЛХЛП может содержать участки трансформации по типу В-клеточной крупноклеточной лимфомы, богатой Т-клетками / гистиоцитами (ТHRLBCL), которая может выявляться при любой стадии заболевания

  • Рисунок 4. Нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием
  • Злокачественная нодулярная гидроаденома. Признаки нодулярной гидроаденомы.
  • Рисунок 5. Нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием (а) и классическая лимфома Ходжкина, вариант с нодулярным склерозом (б)
  • Злокачественная нодулярная гидроаденома. Признаки нодулярной гидроаденомы.

Диагноз ЛХ устанавливается только при патологоанатомическом (гистологическом, иммуногистохимическом) исследовании по биопсированному лимфатическому узлу и считается доказанным только в том случае, если при гистологическом исследовании найдены опухолевые клетки (Б-Р-Ш, Ходжкина, лакунарные или близкие к ним). Иммуногистохимическое исследование для подтверждения диагноза ЛХ сегодня является обязательным, т. к. только оно позволяет решить вопрос о назначении адекватной терапии, в первую очередь иммунотерапии. При современных требованиях к верификации диагноза ЛХ COR-биопсия в большинстве случаев оказывается недостаточной, т. к. не позволяет изучить структуру лимфоузла и ограничивает возможности проведения иммунофенотипирования из-за малого количества биопсийного материала и его деформации. Цитологическое исследование является очень ценной диагностической процедурой, но не достаточной для выбора программы лечения.

Другие главы книги:

Лимфаденопатия

Злокачественная нодулярная гидроаденома. Признаки нодулярной гидроаденомы.

Все клиники сети ЦМРТ оснащены современным высокоточным оборудованием. МРТ и другие виды диагностики проводят опытные и квалифицированные специалисты.

Консультация профильного специалиста после диагностики.

Записаться

Поделиться:

Злокачественная нодулярная гидроаденома. Признаки нодулярной гидроаденомы.

Лимфаденопатия — увеличение в размере периферических лимфатических узлов, которое сигнализирует о происходящих воспалительных или опухолевых процессах.

Характеризуется болью при пальпации, изменением подвижности, размера и плотности узлов, повышением температуры тела.

Диагностические методы основаны на сборе анамнеза, УЗИ, МРТ или КТ области локализации, анализах крови на инфекционные маркеры, гистологии образца пораженных тканей. Лечение симптоматическое в зависимости от факторов, вызвавших патологическое состояние.

Бортневский А. Е.

Рентгенолог • стаж 17 лет

  • 15 Марта 2022 года
  • Дата проверки: 15 Марта 2022 года
  • Дата обновления: 25 Апреля 2022 года
Читайте также:  Осложнение гипертонического криза. варианты осложнений гипертонических кризов. принципы оказания неотложной помощи при осложнениях гипертонического криза.

Первопричины, вызывающие лимфаденопатию:

  • инфицирование вирусами герпеса человека, ВИЧ, мононуклеоз, краснухой, цитомегаловирусом, корью и прочими
  • бактериальная составляющая — стафилококк, туберкулез, бруцеллез, туляремия, сифилис, скарлатина
  • грибковые агенты
  • онкологические процессы — лимфогранулематоз, метастатическая карцинома, лимфома, лейкоз
  • саркоидоз
  • токсоплазмоз
  • системные аутоиммунные заболевания

Также увеличение лимфатических узлов наблюдается в качестве индивидуальной реакции на введение против инфекционных вакцин.

Основной классический симптом генерализованной или локальной формы — увеличение лимфатических узлов. Клиническая картина дополняется следующими симптомами:

При сужении сосудистого просвета больше, чем на 70%, возможно развитие транзиторных ишемических атак. Короткие периоды нарушения мозгового кровообращения могут сопровождаться обмороками, расстройствами речи, зрительных функций, трудностями при глотании. Выраженное эндотелиальное поражение влечет за собой развитие психозов и атеросклеротического слабоумия.

  • длительная субфебрильная или фебрильная температура, сопровождающаяся головной болью, катаральными проявлениями и ломотой в мышцах
  • ночная потливость
  • патологическое увеличение селезенки и печени в размере
  • быстрая потеря веса
  • частые инфекции верхних дыхательных путей

При обнаружении симптомов необходимо обратиться к врачу. Так как не все лимфоузлы видны визуально, возможна лимфаденопатия средостения или брюшной полости.

  1. Патологическое состояние классифицируют по нескольким параметрам.
  2. По локализации поражений — выделяют шейную, подмышечную, грудную, паховую, а также лимфаденопатия брюшной полости и малого таза.
  3. По распространению патологического процесса — локализованная (процесс затрагивает одну анатомическую область) и генерализованная лимфаденопатия (процесс затрагивает две или более областей организма).
  4. По этиологии — инфекционного или неинфекционного характера.
  5. По характеру течения выделяют острую, хроническую и рецидивирующую стадии.

Диагностика включает:

  • сбор анамнеза и выявления общей клинической картины, сопутствующих заболеваний;физикальный осмотр
  • лабораторные анализы мочи и крови — общий, биохимический, посев на выявление возбудителя, анализ на ВИЧ-инфекцию, сифилис, гепатит, токсоплазмоз
  • диаскин-пробу на туберкулез
  • гистологический анализ биоптата пораженного узла
  • УЗИ внутренних органов и пораженных лимфоузлов
  • КТ, МРТ, рентген

Клиники ЦМРТ оснащены необходимым оборудованием для проведения высокоточных и информативных обследований, что помогает быстрее определиться с тактикой лечения.

УЗИ позволяет определить состояние лимфоидного органа, дополнительные возможности ультразвуковой диагностики отображают варианты кровотока и актуальные процессы в лимфатическом узле.

МРТ обладает преимуществом перед ультразвуковым исследованием в недоступной локализации. Магнитно-резонансная томография становится методом выбора при глубоком расположении лимфатических узлов.

Первоначальное обращение при обнаружении симптомов лимфаденопатии к терапевту. После сбора анамнеза, проведенного обследования и выявления причины, дальнейшим лечением также занимаются гематологи, онкологи, отоларингологи, инфекционисты, венерологи, пульмонологи, хирурги и ревматологи.

Как лечить лимфаденопатию

Первичная терапия лимфаденопатии направлена на устранение причины возникновения заболевания. Медикаментозное лечение зависит от этиологии:

  • при выявленном возбудителе — антибактериальная терапия препаратами широкого или направленного действия
  • противовирусные и иммуномодулирующие средства
  • противовоспалительные и обезболивающие препараты для снижения повышенной температуры, устранения ломоты
  • антигистаминные средства для купирования отека;витаминные комплексы
  • дезинтоксикационная терапия для выведения токсинов, образующихся при распаде вирусов и бактерий

Показано физиотерапевтическое лечение, направленное на купирование воспаления. При неэффективности медикаментозного лечения применяют хирургический метод.

При несвоевременном обращении к врачу или отсутствии лечения развиваются аденофлегмоны или разлитое воспалительное гнойное заболевание лимфатического узла. Характеризуется повреждением капсулы, инфильтрацией, распространением гнойного содержимого в кровь и лимфу. Состояние классифицируется как тяжелое, требующее неотложной медицинской помощи.

Специфических мероприятий не предусмотрено. В качестве профилактических мер рекомендовано своевременное устранение причин, влекущих развитие лимфаденопатии:

  • профилактика простудных заболеваний
  • своевременные противинфекционные прививки
  • контроль употребления продуктов животного происхождения без термической обработки; соблюдение личной гигиены;
  • повышение иммунитета и активный образ жизни

Пациентам с лимфаденопатией неопухолевого характера рекомендовано диспансерная группа и систематическое наблюдение у лечащего врача.

Москалева В. В.

Редактор • Журналист • Опыт 10 лет

Размещенные на сайте материалы написаны авторами с медицинским образованием и специалистами компании ЦМРТ

Подробнее

Нужна предварительная консультация? Оставьте свои данные, мы вам перезвоним и ответим на все
вопросы

Злокачественная нодулярная гидроаденома. Признаки нодулярной гидроаденомы.

Современные достижения в лучевой диагностике гепатоцеллюлярного рака

catad_tema Рак печени и желчных путей — статьи Статьи

Опубликовано в:

«CONSILIUM MEDICUM» »»

Г.Г.Кармазановский, профессор, д.м.н., зав. отделением лучевой диагностики ФГУ Института хирургии им А.В.Вишневского Росмедтехнологий

1. Методы лучевой диагностики чрезвычайно важны для проведения дифференциальной диагностики ГЦР и определения стадирования процесса. Поскольку при ГЦР наблюдается артериализация кровотока в органе, то необходимо использовать контрастные исследования. Такими методами являются спиральная компьютерная томография (КТ) в различных модификациях (в том числе, мультиспиральная КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Важным условием при этом является использование болюсных инъекторов.
    1. Параметры, влияющие на достижение оптимального результата при болюсном контрастном усилении

    • Скорость инъекции
    • Характеристика типа болюса
    • Длительность инъекции
    • Доза KB
    • Концентрация KB
    • Длительность задержки
    • Масса тела пациента
    • Объем сердечного выброса
    • Солевой болюс
2. В первую очередь, надо понять, какого типа образование — доброкачественное или злокачественное. Поэтому, прежде всего, следует ответить на вопрос: является ли это образование гиперваскулярным или нет. Критериями гиперваскулярности образования печени являются следующие факторы:

  • в структуре образования регистрируются множественные артерии и/или вены, определяется сосудистый ободок при контрастном усилении;
  • в образовании хорошо накапливается контрастное вещество в одну из фаз контрастирования по сравнению с паренхимой печени.

Гиперваскулярные образования печени могут быть доброкачественными, не требующими лечения (гемангиома, ФНГ) или требующими наблюдения (аденомы), в то время как злокачественные образования (ГЦР или метастазы) требуют другой тактики. Поэтому дифференциальная диагностика гиперваскулярных образований имеет принципиальное значение.

    2.Гиперваскулярные образования печени Доброкачественные образования:

    • гемангиома,
    • фокальная нодуллярная гиперплазия (ФНГ),
    • некоторые аденомы

    Злокачественные образования:

    • ГЦР
    • метастазы гиперваскулярных опухолей (почечно-клеточный рак, нейроэндокринные опухоли, рак щитовидной железы, меланома, саркома и рак молочной железы)
3. Характерологическая особенность гемангиомы — это гиподенсное образование, постепенно накапливающее контрастное вещество в артериальную, венозную и отсроченную фазы. Но, к сожалению, не всегда все бывает так однозначно. На данном слайде представлены 2 абсолютно одинаковые по гистологии гемангиомы, контрастирование которых абсолютно отличается: в венозную фазу одна гемангиома выглядит характерно, а другая — подозрительно на метастатическое поражение. Если же посмотреть на 2 эти образования при МРТ, видно, что структура их идентична. Поэтому, к сожалению, не всегда контрастирование способно провести такую дифференциальную диагностику, в том числе и при фокальной нодулярной гиперплазии
    3. Гемангиомы печени Злокачественная нодулярная гидроаденома. Признаки нодулярной гидроаденомы.
4. В настоящее время для исследования печени наиболее часто используются следующие типы МР-контрастных препаратов:

  • внеклеточные соединения — хелаты гадолиния;
  • ретикулоэндотелиальные соединения, представляющие собой мелкие суперпарамагнитные частицы окиси железа;
  • гепатоспецифичные соединения.

Из гепатоспецифичных препаратов, разрешенных к применению в России, наибольший интерес с клинической точки зрения имеет гадоксетовая кислота (Primovist), официально разрешенная к применению в России с марта 2008 г. Особенностью данного вещества является 50% выделение введенной болюсно дозы через экскрецию гепатоцитами, что позволяет получить все динамические характеристики в полноценном объеме. Мы можем получить динамическую фазу наблюдения, и на этом этапе гадоксетовая кислота ведет себя как классическое внеклеточное контрастное средство. Но, кроме того, это вещество позволяет проводить гепатоспецифическое контрастирование, что дает новые возможности дифференциальной диагностики очаговых образований печени, а накопление контраста в желчных путях обеспечивает «контрастную» МР-холангиографию.

    4. Типы МР-контрастных веществ Гепатоспецифичные KB

    • gadobenate dimegiumine (Multihance; Bracco Imaging, Milan, Italy), (болюс, 2-4% введенной дозы выделяется через экскрецию печеночными клетками)
    • gadoxetic acid (Primovist; Bayer schering Pharma), (болюс, 50% введенной дозы выделяется через экскрецию печеночными клетками)
    • mangafodipirtrisodium (Teslascan; GE Healthcare) (5 ммоль/кг массы тела, медленная внутривенная инфуэия в течение 20 мин, 47% печеночная экскреция)
5. На основании данных литературы и нашего собственного опыта мы можем рекомендовать следующую методику исследования. Видно, что уже с 20 мин можно повторять МР сканирование, чтобы оценить накопительную и выделительную функцию гепатоцитов, а также поглощение контрастного препарата имеющимся очаговым образованием печени. Кроме стандартно предлагаемого исследования на 20 мин, мы еще проводим МР сканирование на 60, 90, 120 мин для выявления некоторых дополнительных признаков.
    5. Методология исследования Злокачественная нодулярная гидроаденома. Признаки нодулярной гидроаденомы.
6. Если в норме 70% кровотока в печени — портальный кровоток, то чем больше злокачественность опухоли, тем больше артериальных сосудов мы можем в ней увидеть. Поэтому, если мы видим очаговое образование в артериальную фазу, а в венозную фазу оно исчезает, то можно даже без биопсии с уверенностью утверждать, что это ГЦР.
    6. ГЦР Злокачественная нодулярная гидроаденома. Признаки нодулярной гидроаденомы.Stavros C. Efremidis European Radiology,2007
7. В сложных случаях, когда нельзя дифференцировать фокальную нодулярную гиперплазию и ГЦР, рекомендуется проведение исследования на α-фетопротеин (АФП) — белок, секретируемый только злокачественными клетками. Таким образом, при применении гадоксетовой кислоты степень контрастирования ГЦР зависит от дифференцированности опухоли: хорошо дифференцированный ГЦР благодаря наличию функционирующих гепатоцитов может демонстрировать специфическое печеночное поглощение контрастного вещества, в то время как средне- и слабодифференцированный ГЦР дает слабое специфическое поглощение контрастного препарата или совсем его не поглощает. Это позволяет до проведения гистологического исследования предположить степень дифференцировки рака. Необходимо отметить, что работы в этом интересном и, безусловно, перспективном направлении ведутся во всех странах, но необходимо более широкое использование данного контрастного вещества для накопления собственного российского опыта.
    7. Верификация диагноза

    • АФП плазмы >500 нг/дл + KT или MPT печени
    • АФП плазмы

Нодулярная гидраденома — этиология, гистология, прогноз, лечение

а) Эпидемиологиия. Нодулярная гидраденома, известная также как эккринная акроспирома, является доброкачественной опухолью придатков кожи, которая чаще всего встречается у женщин среднего и пожилого возраста.

б) Этиология и патогенез. Нодулярная гидраденома имеет признаки эккринной и апокринной дифференцировки, хотя типично классифицируется как эккринная опухоль. Она также близкородственна пороме, обе эти опухоли часто вместе рассматриваются как акроспиромы.

в) Клинические признаки.

Нодулярная гидраденома обычно проявляется в виде медленно растущего одиночного плотного подвижного солидного или кистозного узла телесного или красно-синего цвета диаметром 1-2 см.

Наиболее типичные локализации — волосистая часть кожи головы, лицо и туловище. К атипичным проявлениям относятся: начало в детском возрасте, крупные очаги, болезненные опухоли или быстро растущие очаги.

Злокачественная нодулярная гидроаденома. Признаки нодулярной гидроаденомы. Гидраденома. А. Куполообразный узелок на ноге.

Б. Четко очерченный дермальный узелок, состоящий из двух типов клеток.

г) Гистология.

Нодулярная гидраденома проявляется в форме четко очерченного, не инкапсулированного, узловатого, солидного или солидно-кистозного очага в дерме, который иногда простирается до подкожно-жировой ткани.

Отмечается протоковая дифференцировка. Плотно упакованные опухолевые клетки состоят из двух популяций: маленьких темных полигональных клеток и более крупных светлых клеток.

Такие признаки как нечеткие границы, большой размер, солидный пластообразный тип роста, некроз, сосудистая и лимфатическая инвазия, плеоморфизм и высокая частота митозов указывают на злокачественную нодулярную гидраденому или гидраденокарциному.

д) Прогноз и клиническое течение. Несмотря на локальную эксцизию, степень рецидивов нодулярной гидраденомы при неполном удалении составляет 12%. В редких случаях узловатая гидраденома может дегенерировать в гидраденокарциному. Большинство гидраденокарцином возникают de novo. Прогноз гидраденокарциномы плохой: степень рецидивов составляет 50%, а степень метастазирования 60%.

Пятилетний срок выживания составляет только 30%. Самым распространенным участком метастазирования являются региональные лимфоузлы. Сообщалось о гематогенном распространении в отдаленные лимфоузлы кости, внутренние органы и плевру.

е) Лечение. Терапией выбора для нодулярной гидраденомы является хирургическая эксцизия с чистыми границами. Гидраденокарцинома требует агрессивной терапии с широкой локальной эксцизией (3-5 см).

Для контроля краев опухолей неравномерной формы применялась также микрографическая хирургия по Мосу.

Некоторые авторы рекомендуют биопсию сторожевых лимфоузлов, но сведения о пользе этого мероприятия отсутствуют.

Злокачественная нодулярная гидроаденома. Признаки нодулярной гидроаденомы. Гидраденокарцинома. Крупная опухоль с изъязвлением.

— Рекомендуем далее ознакомиться со статьей «Хондроидная сирингома — этиология, гистология, прогноз, лечение»

Гидраденома — Клинические рекомендации

Гидраденома — Клинические рекомендации

Этиология и эпидемиология

Редкая опухоль,одинаково часто встречающаяся у мужчин и женщин; 80% больных старше 40 лет.Гистохимическими и электронно-микроскопическими методами выявлены признаки секреции апокринового типа.Ультраструктурные исследования выявили выраженный комплекс Гольджи и электронно-плотные образования с «отшнуровкой» апикальной части клеток (секреторные гранулы) в просвет протока.

Классификация

Гистологически выделяют 2 основных формы гидраденом:

  1. пороидную (5%) с эккриной дифференцировкой;
  2. светлоклеточную (95%) с апокриновой дифференцировкой.

Клиническая картина
Злокачественная нодулярная гидроаденома. Признаки нодулярной гидроаденомы.

В 50% случаев гидраденома локализуется на коже лица и волосистой части головы,в 21% — на коже конечностей,в 20% — на туловище.

Как правило,гидраденома представляет собой кистозоподобный,четко отграниченный кожный и/или внутрикожный узелок,серовато-голубоватого оттенка диаметром 1-3 см,из которого иногда выделяется светлая или сукровичная жидкость; в 15% случаев образование изъязвляется.

Диагностика

Диагноз ставят на основании клинических признаков и цитологического исследования мазка-скарификата или пунктата.

Пороидная форма: при лупном увеличении многодольчатая с различным соотношением солидного и кистозного компонента. Опухоль чаще кистозная,локализуется в глубоких отделах дермы,окружена фиброзной капсулой,с покрывающим ее эпидермисом не связана. Стенки кисты выстланы кератинизированным эпителием,в просвете обнаруживают тубулярные структуры,сосочковые выросты.

Цитологически определяются пороидные (типа эккринной поромы) и кутикулярные клетки,очаги некроза,ядерный полиморфизм,иногда многоядерные макрофаги.
Пороидные клетки — мелкие темные со скудной цитоплазмой,кутикулярные клетки — более крупные со светлой цитоплазмой и межклеточными мостиками,напоминают кутикулярные клетки нормального протока эккринной потовой железы.

Светлоклеточная форма: выделяют солидный,кистозный и солидно-кистозный варианты. По клеточному составу они могут содержать светлые клетки,сквамоидные (эозинофильные,гранулярные,полигональные) клетки,муцинозные клетки и клетки апокринового типа,выстилающие тубулярные структуры. Последние присутствуют практически в любом варианте гидра-деномы.

Опухоль обычно располагается в дерме,но иногда отмечается непре-рывныя связь с гиперпластическим эпидермисом и воронкой фолликула. В цитоплазме светлых клеток высокое
содержание гликогена,который удаляется при обработке диастазой. Сквамоидные клетки имеют округлое или овальное ядро,малозаметные ядрышки и мелкодисперсный хроматин. В цитоплзме много тонофиламентов.

Муцинозные клетки трудно определяемы в гидроаденоме,они обычно выстилают кистозные полости и характеризуются баллоновидной цитоплазмой,богатой муцином. Клетки,выстилающие тубулы,могут быть 2 типов — призматические и цилиндрические.

Первые выстилают протокоподобные структуры (признак протоковой дифференцировки),
вторые выстилают железистоподобные структуры и в какой-то степени отражают дифференцировку в сторону секреторной части апокриновой железы.

Дифференциальная диагностика

Пороидный вариант гидраденомы необходимо дифференцировать с простой гидракантомой,эккринной поромой; в обоих случаях гидраденома не связана с эпидермисом.Кроме того,гидраденому дифференцируют с базалиомой,метастазом почечноклеточного рака,трихолеммомой.

Лечение

Показаны хирургическое иссечение,электроиссечение.

Прогноз — благоприятный.

Узловые образования щитовидной железы: современные принципы диагностики и хирургического лечения

В данной статье описаны основные причины узловых образований щитовидной железы, механизм их образования. Основной акцент автора сделан на современные методы диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы.

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа пациентов с патологией щитовидной железы. Исследования, проводимые как у нас в стране, так и зарубежом, показывают, что истинного увеличения частоты эндокринных заболеваний не произошло, просто повысилось качество их диагностики.

  Сейчас каждый пациент может выполнить ультразвуковое исследование или сдать анализ для определения гормонов щитовидной железы. Зачастую УЗИ щитовидной железы проводится пациентам просто «заодно» с исследованием других органов. Улучшенная диагностика дает свой результат: по статистике у каждого второго- третьего жителя нашей страны есть признаки заболевания щитовидной железы.

Между тем, повышения смертности от заболеваний щитовидной железы в последние десятилетия не отмечено.

Узлы щитовидной железы являются наиболее часто встречающимся видом патологии этого органа. Узлом называется участок, отличающийся по плотности или цвету при ультразвуковом исследовании от остальной ткани щитовидной железы и имеющий четкие границы.

Если мы ощупываем железу и чувствуем в ней уплотнение с четкими границами- это узел. Если мы делаем УЗИ и видим светлое или темное пятно на фоне остальной ткани железы- это тоже узел. Увеличение обьема щитовидной железы, равно как и наличие в ней узлов, обозначается термином «зоб».

О диффузном зобе говорят, когда ткань железы увеличена равномерно и не содержит никаких уплотнений. Узловым зобом называют ситуацию, сопровождающуюся появлением узлов в ткани железы. По современным данным, при ультразвуковом исследовании у 30-67% жителей Росси в ткани щитовидной железы могут быть выявлены узлы.

В подавляющем большинстве случаев (95%) узлы эти являются доброкачественными, и только у 5% пациентов они представляют собой злокачественные опухоли. С возрастом частота выявления узлов возрастает. У детей узлы щитовидной железы- редкость, в то время как в возрасте 60 лет и старше до 80% людей имеют узлы.

Но у детей и мужчин злокачественные узлы выявляются в 2 раза чаще, чем у взрослых и женщин соответственно. Соотношение мужчин и женщин примерно 1:10.

Узловые образования могут быть как доброкачественными (коллоидные узлы, фолликулярные аденомы, кисты и воспалительные заболевания щитовидной железы), так и злокачественными (рак щитовидной железы- папиллярный, фолликулярный, В-клеточный, медуллярный, анапластический и др).

Причины возникновения узлов

В настоящее время считается, что основной причиной возникновения узлов щитовидной железы является хроническая нехватка йода в пище. Йодная обеспеченность населения влияет на количество доброкачественных узлов щитовидной железы (так называемых коллоидных узлов).

Часть узлов, в основном представленная опухолями, возникает после воздействия потока ионизирующего излучения на организм человека. Определенное значение имеет и наследственность.

Известно, что у родственников пациентов с заболеваниями щитовидной железы вероятность выявления узлов повышена.

Механизм появления узлов

По механизму появления узлы щитовидной железы можно разделить на две основные группы- опухоли и «не-опухоли». Опухолевые узлы появляются из-за возникновения мутации в одной из клеток щитовидной железы (А, В, или С-типа). Причиной мутации является повреждение генетического материала клетки, находящегося в ее ядре.

Это повреждение может быть вызвано радиацией, воздействием некоторых химических веществ (например, тяжелых металлов). В ряде случаев такие мутации могут передаваться по наследству. Доброкачественные опухоли, увеличиваясь, раздвигают окружающую ткань щитовидной железы.

Увеличение опухоли приводит к атрофии ткани железы вследствие сдавления ее тканью опухоли. Клетки доброкачественного образования не приобретают способности к инфильтративному росту, т.е. проникновению между клетками щитовидной железы. Основным свойством злокачественных опухолей является возможность инфильтративного роста.

Опухоль может врастать не только в щитовидную железу, но и в окружающие органы- трахею, пищевод, мышцы, сосуды.

Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путем. Свойства опухоли напрямую зависят от типа клетки, в которой произошла мутация. А-клетки являются источником возникновения фолликулярных аденом и карцином, папиллярной карциномы, анапластичского рака, В-клетки (клетки Гюртля) дают начало Гюртле-клеточным аденомам и карциномам, а С-клетки- медуллярной карциноме щитовидной железы.

Современные методы диагностики

А.

Осмотр: осмотр позволяет выявить увеличение щитовидной железы, асимметрию размеров долей, характерную для наличия узлов, увеличенных лимфоузлов, а также ряд других важных для диагностики признаков (нервозность и суетливость пациента, экзофтальм, характерный для тиреотоксикоза блеск глаз и т.д.). Важна информация о быстром росте выявленного узла, появление осиплости голоса, кашля, нарушений при глотании и дыхании.

Б. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является следующим этапом диагностического процесса. В ходе исследования возможно выявление участков неоднородности в ткане щитовидной железы размером 2-3 мм. Чувствительность УЗИ значительно превышает возможности пальпации.

Известно, что у 20-50% пациентов с одиночным узлом, выявленным при пальпации, УЗИ позволяет выявить дополнительные узлы. Важно при проведении УЗИ выполнить и доплеровское исследование, т.е. исследование интенсивности кровотока внутри узла.

Основное предназначение УЗИ при обследовании пациентов с узлами- выявить тех, кому необходимо проведение ТАБ. По современным представлениям, образования размером меньше 1 см можно не подвергать дальнейшим исследованиям.

Все узлы, диаметром 1 см и более- подлежат проведению исследования клеточного состава узла- тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Никакие другие методы исследования, кроме биопсии, не позволяют надежно исключить злокачественность узла.

В. Тонкоигольная аспирационная биопсия. Методика исследования заключается в следующем. Под контролем УЗИ врач проводит пункцию (укол) в узел щитовидной железы щитовидной железы тонкой иглой, подсоединенной к пустому шприцу. После того, как кончик иглы оказывается внутри узла, врач несколько раз аспирирует (всасывает) содержимое узла шприцем.

Затем игла извлекается и содержимое узла наносится на лабораторные стекла. Чаще всего производится 2-3 укола в разные участки узла для получения достаточного количества биологического материала и исключения возможности ошибки. Вся процедура занимает не боле 1 минуты и прекрасно переносится всеми пациентами.

На место укола наклеивается стериальная наклейка и через 5-10 минут пациент может отправляться по своим делам. Через 2 часа после биопсии можно мыться, заниматься спортом и т.д.Результатом ТАБ является получение цитологического заключения, описывающего природу узла.

В настоящее время, согласно современным классификациям, практически все цитологические заключения сводятся к 5 основным вариантам:1. «Коллоидный узел». Пунктированный узел является доброкачественным неопухолевым образованием. Признаков рака нет, как нет и вероятности «перерождения» узла в злокачественную опухоль.2. «Тиреоидит Хашимото» («Аутоиммунный тиреоидит».

Пунктированное образование является участком воспалительных изменений в ткани щитовидной железы. Признаков злокачественного роста нет, ситуация совершенно благоприятна.3. «Фолликулярная опухоль». Ситуация подозрительна в отношении наличия злокачественного процесса в пунктируемом узле. Известно, что среди фолликулрных опухолей  85% представлены аденомами (т.е.

являются доброкачественными), а 15%- карциномами. 4. «Папиллярная карцинома», «Медуллярная арцинома», «Плоскоклеточная карцинома», «Анапластическая карцинома», «Лимфома». Пунктированный узел является злокачественной опухолью. 5. «материал неинформативен». Подобные ответы составляют 4-5 % заключений. Проводят повторное исследование.

Г.Исследование крови на уровень гормонов. Для решения вопроса о состоянии функции щитовидной железы достаточно определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови.

При отклонении уровня ТТГ за пределы установленной нормы пациенту рекомендуют провести исследование уровня свободных фракций гормонов Т3 (трийодтиронина) и Т4 (тироксина) для уточнения диагноза.

Также проводится определение титра антител к ткани щитовидной железы- антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО). Поышенный титр антитл свидетельствует о наличии у пациента аутоиммунной реакции, позволяет выявить некоторые заболевания щитовидной железы- аутоиммунный тиреоидит.

Повышение уровня кальцитонина убедительно свидетельствует о наличии у человека медуллярной карциномы. Определение антител к рецептору гормона ТТГ- высокий уровень свидетельствует о наличии у человека диффузного токсического зоба.

Д. К дополнительным методам относится сцинтиграфия щитовидной железы с изотопами йода или технеция.

Исследование помогает определить уровень накопления препаратов в ткани щитовидной железы и в узлах, и тем самым выявить участки, не накапливающие препарат, а значит не вырабатывающие гормоны, и другие- интенсивно накапливающие изотопы, в значит гормонально активные.

Р-графия пищевода с контрастированием барием позволяет видеть контур пищевода, который может быть отклонен при сдавлении крупным узлом. КТ и МРТ шеи- изучение распространения увеличенной железы в грудную клетку при выявлении загрудинного зоба, лимфаденопатию грудной полости, показать сдавление пищевода или трахеи.

Хирургическое лечение пациентов с доброкачественными узлами проводится в следующих случаях

  1. если узел достиг такого размера, что начинает сдавливать органы шеи и вызывать ощущение удушья, нарушать процесс глотания, либо вызывать у пациента чувство «инородного тела».
  2. при косметическом дефекте, деформируя переднюю поверхность шеи.

  3. при формировании автономного, или токсического узла (вызывая появление тиреотоксикоза).

Оперативное лечение показано всем пациентам, получившим цитологическое заключение о наличии в исследуемом узле рака щитовидной железы или при подозрении на наличие злокачественной опухоли, т.е.

при цитологической картине фолликулярной опухоли (в настоящее время не методик, позволяющих четко определить характер подобных узлов).

В радикальном лечении также нуждаются пациенты, страдающие диффузно- токсическим зобом (болезнь Грейвса), если через 1,5-2 года после курса медикаментозной терапии тиреостатиками возник рецидив тиреотоксикоза. В некоторых случаях операция назначается раньше: обьем щитовидной железы более 40мл, непереносимость лекарственных препаратов, планирование беременности.

При аутоиммунных тиреоидитах в оперативном лечении нуждаются пациенты с гипертрофической формой тиреоидита (зоб Хашимото), при которой происходит значительное увеличение обьма щитовидной железы, т.е. при развитии компрессионного синдрома- нарушение глотания и дыхания.  

Статья добавлена 1 февраля 2013 г.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector