Аспирин и циклоспорин при воспалении легких.

Во многих исследованиях подтвердилось, что долгосрочное использование ацетилсалициловой кислоты эффективно снижает риск сердечно-сосудистых патологий – нефатального инфаркта миокарда, инсульта и смертности примерно на 25%, и подходит для вторичной профилактики.

Но насколько безопасен аспирин? Каковы риски развития побочных эффектов при приеме ацетилсалициловой кислоты?

Исследование EUROASPIRE – почему врачи и пациенты игнорируют аспирин

Исследование EUROASPIRE, проводимое в 24 европейских странах, оценивало соблюдение терапевтами, кардиологами и другими специалистами в Европе рекомендаций по профилактике ИБС у пациентов с риском ИБС и вторичной профилактике приступов у пациентов с уже существующей ИБС.

В исследовании также оценивались наиболее распространенные факторы риска ИБС и их распространенность, изменения в образе жизни и использование кардиозащитных препаратов.

Оказалось, что врачи недостаточно назначают, а пациенты используют  ацетилсалициловую кислоту и другие препараты, подавляющие функцию тромбоцитов.

Возможные причины: страх осложнений – кровотечений, раздражение слизистой оболочки желудка, незнание преимуществ профилактики и свойств препаратов.

Эффективность и безопасность ацетилсалициловой кислоты была доказана в ряде исследований.

По возможным кровотечениям, было показано, что преимущества низких доз ацетилсалициловой кислоты для предотвращения сердечно-сосудистых событий перевешивают риск кровотечения.

Раздражающее действие ацетилсалициловой кислоты на слизистую желудка преодолено с помощью нового поколения таблеток с пленочным покрытием, которое защищают слизистую и улучшает переносимость лечения.

Ацетилсалициловая кислота – проверено временем

История ацетилсалициловой кислоты началась во времена фитотерапии. Препарат был выделен из коры ивы, и уже 120 лет назад салицил использовался в качестве лекарства от боли и лихорадки. Общая история применения ацетилсалициловой кислоты насчитывает 3500 лет. Ещё Гиппократ лечил пациентов от боли и лихорадки соком коры ивы. 

Первое клиническое испытание с корой ивы состоялось в 18 веке. А через 100 лет выделенное вещество, названное салицином, в 1838 году гидролизовали и окислили до салициловой кислоты. Препарат плохо переносился, сильно раздражал слизистую желудка, но из-за отсутствия альтернативного лекарства его массово использовали как анальгетик.

В 1897 году доктор Феликс Хоффманн синтезировал ацетилсалициловую кислоту, которая переносилась намного лучше. Врач подтвердил ее болеутоляющие и жаропонижающие свойства и дал ей торговое название аспирин. 

Аспирин и циклоспорин при воспалении легких.Таблетка аспирина

В двадцатом веке ацетилсалициловая кислота широко использовалась только для уменьшения боли и лихорадки. Но в 1950 г., отметив, что ацетилсалициловая кислота увеличивает риск кровотечения, Л.

Крейвен предположил, что благодаря этому эффекту препарат может защитить от коронарного тромбоза. В 1971 г. фармаколог Дж.

Вейн подтвердил эту теорию, обнаружив, что ацетилсалициловая кислота ингибирует фермент циклооксигеназу (ЦОГ) и тем самым снижает синтез простагландинов и тромбоксана. За это открытие ученый был удостоен Нобелевской премии.

В 2002 году учеными был проведен метаанализ 287 клинических испытаний, охватывающих 135000 пациентов.

Основываясь на его результатах, был сделан вывод, что ацетилсалициловая кислота в низких дозах является эффективным лекарством для профилактики пациентов с нестабильной и стабильной стенокардией, инфарктом миокарда в анамнезе, инсультом или заболеванием периферических артерий или фибрилляцией предсердий. 

Ацетилсалициловая кислота – сильнодействующее антиагрегантное лекарство, подходящее для длительного применения.

Действие ацетилсалициловой кислоты

Препарат на длительное время подавляет активность фермента тромбоцитов ЦОГ, который подавляет выработку тромбоксана (Тх) А2. Когда в тромбоцитах образуется TxA2, начинается их активация и продолжается их агрегация. Таким образом, ацетилсалициловая кислота подавляет агрегацию тромбоцитов. 

Тромбоциты не могут регенерировать ЦОГ, поэтому действие ацетилсалициловой кислоты сохраняется на протяжении всей жизни тромбоцитов (7-10 дней). Некоторые клинические ситуации были связаны со снижением воздействия ацетилсалициловой кислоты за счет блокирования активности ЦОГ-1 тромбоцитов. В их числе: 

  • коронарное шунтирование;
  • первичная тромбоцитемия;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • метаболический синдром;
  • диабет 2 типа.

Во всех этих ситуациях наблюдается повышенная активация тромбоцитов in vivo. 

Период полувыведения ацетилсалициловой кислоты короткий (примерно 20 мин), а его долгосрочные эффекты связаны с ацетилированием ЦОГ-1 в мегакариоцитах костного мозга и снижением синтеза белка в тромбоцитах. По этой причине ацетилсалициловую кислоту можно использовать для подавления тромбоцитов.

Аспирин и циклоспорин при воспалении легких.Механизм действия ацетилсалициловой кислоты

Оптимальная доза спирина – придерживайтесь минимума

В конце ХХ века наблюдалось значительное снижение смертности от ИБС – на 53%, произошедшее в основном за счет стратегии вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, наиболее важной частью которой было введение низких доз ацетилсалициловой кислоты. 

В рекомендациях Европейского общества кардиологов указаны дозы ацетилсалициловой кислоты, которые зависят от диагноза. 

  • До диагностики ИМ без подъема сегмента ST или нестабильной стенокардии рекомендуется начальная доза ацетилсалициловой кислоты 160–325 мг / день, а затем 75–100 мг / день. (Рекомендации уровня 1А). 
  • После постановки диагноза ИМ с подъемом ST рекомендуется чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА), и все пациенты должны получать от 150 до 325 мг / сут. ацетилсалициловой кислоты внутрь (если пациент не может проглотить таблетки, ацетилсалициловая кислота 250-500 мг / сут. внутривенно). Поддерживающая доза 75-150 мг / сут. всю жизнь. 

Для обоснования концепции оптимальной дозы ацетилсалициловой кислоты были проведены многочисленные исследования и метаанализы. Метаанализ 10 клинических испытаний показал, что частота сосудистых нежелательных явлений при приеме  ацетилсалициловой кислоты снижается в следующей зависимости:

  • при приеме от 500 до 1500 мг / сут. – на 19%;
  • при 160-325 мг / сут. – на 26%;
  • при 75-150 мг / сут. – 32%.

В исследовании CURE оценивали эффективность и переносимость ацетилсалициловой кислоты и сравнивали лечение ацетилсалициловой кислотой с лечением комбинацией ацетилсалициловой кислоты и клопидогрелипа.

Было обнаружено, что чем выше доза ацетилсалициловой кислоты, тем значительно чаще (p = 0,0001) возникает кровотечение, а уменьшение дозы ацетилсалициловой кислоты уменьшало частоту кровотечений практически без изменения эффективности. 

В итоге дозировка ацетилсалициловой кислоты ≤100 мг / сут была признана оптимальной дозой, особенно в сочетании с клопидогрелом. Метаанализ 31 клинического испытания подтвердил, что ацетилсалициловая кислота в низких дозах снижает риск кровотечения до минимума. 

В исследовании ОАЗИС-7, охватившем 26 тыс. пациентов был сделан вывод, что эффективность и безопасность остаются неизменными как при высоких, так и при низких дозах ацетилсалициловой кислоты, поэтому следует отдавать предпочтение низким дозам.

Ацетилсалициловая кислота для первичной и вторичной профилактики

Как показали клинические исследования, ацетилсалициловая кислота в низких дозах снижает частоту серьезных коронарных событий на 20-25%.

Сразу 6 плацебо-контролируемых клинических испытаний показали, что ацетилсалициловая кислота снижает относительный риск летальных и нефатальных коронарных событий у пациентов со стабильной стенокардией, нестабильной стенокардией и острым ИМ сразу на 25-50%.

Ацетилсалициловая кислота аналогичным образом защищает пациентов как с низким, так и с высоким риском от нефатального ИМ.

Польза ацетилсалициловой кислоты для первичной профилактики окончательно не установлена ​​из-за отсутствия однородности клинических испытаний, метаанализов, в которых не оценивались индивидуальные характеристики пациентов, и надежного сравнения пользы и риска ацетилсалициловой кислоты у пациентов, относящихся к группе повышенного риска ИБС). Поэтому ацетилсалициловую кислоту рекомендуют для первичной профилактики только пациентам со средним риском развития ИБС.

Ацетилсалициловая кислота в низких дозах эффективна для защиты от атеротромботических сосудистых осложнений (нефатальный ИМ, нефатальный инсульт или смерть от сосудистых заболеваний) в 20% случаев.

Это было продемонстрировано в метаанализе 16 клинических исследований вторичной профилактики.

Также было показано, что преимущества ацетилсалициловой кислоты для вторичной профилактики перевешивают потенциальный риск кровотечения. 

Инсульт и транзиторная ишемическая атака (PSIP) остаются серьезными проблемами для здоровья во всем мире. Это наиболее распространенные причины смерти в развитых странах после болезней сердца и рака. Около 70% пациентов остаются после инсульта инвалидами, что приводит к ухудшению качества их жизни. Вторичная профилактика снижает риск повторного инсульта. 

Аспирин и циклоспорин при воспалении легких.Инсульт

Около 50% рецидивирующих инсультов возникают в первые дни после ПСИП или первичного инсульта. Во многих рекомендациях подчеркивается важность экстренного вмешательства в случае инсульта – отсроченное время означает потерю мозга.

Пациентам рекомендуются низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (100-300 мг / сут).

Исследования CAST и IST подтвердили, что ацетилсалициловая кислота, вводимая в течение 48 часов после начала первых симптомов инсульта или в течение 24 часов после засыпания, если инсульт произошел во время сна, значительно снижала частоту повторных инсультов.

Читайте также:  Лечение нейроцистицеркоза. ВИЧ. СПИД.

При лучшем понимании патофизиологии инсульта можно сформулировать более точные рекомендации по вторичной профилактике в зависимости от факторов риска инсульта, предполагая, что антиагрегантная терапия должна быть показана пациентам с риском артериальной эмболии. Метаанализ 287 исследований показал, что ацетилсалициловая кислота значительно снижает частоту несмертельных повторных инсультов по сравнению с плацебо (8,3% и 10,8% соответственно; p

«Пить аспирин опасно для жизни»: все, что вам нужно знать о пневмонии и как ее избежать — КТВ-ЛУЧ

Врачи настаивают: заниматься самолечением опасно, сразу же обращайтесь к специалистам.

Больницы и скорые работают в усиленном режиме. Артем Устюжанин/E1.RU

Осведомлен — значит вооружен, поэтому мы задали вопросы профессору и пульмонологу Ирине Демко. Все, что вам нужно знать о воспалении легких, — в материале ниже.

Что такое пневмония и какая она бывает?

Пневмония, или воспаление легких, бывает двух типов — внутрибольничная и внебольничная. Первой называют заболевание, которое появляется спустя 48 часов после госпитализации, если до этого у больного не было никаких признаков респираторной инфекции.

Внебольничная имеет свою классификацию.

Ее возбудителями могут быть пневмококк и гемофильная палочка, бывает аспирационная пневмония, характерная для людей, страдающих алкоголизмом, и так называемые «атипичные пневмонии», которые вызываются возбудителями «внутриклеточными».

Сейчас мы говорим в первую очередь о вирусно-бактериальной пневмонии. Она тоже имеет свои подвиды. Вирусная пневмония — первичная, как правило, вызывается вирусом гриппа и развивается в первые трое суток болезни, имеет бурное течение.

Поражаются верхние и нижние дыхательные пути, что в итоге приводит к острой дыхательной недостаточности. Дальше присоединяется бактериальная инфекция, и зачастую таким пациентам нужна дополнительная поддержка работы легких, например концентраты кислорода, неинвазивная или инвазивная вентиляция легких.

Также проводится лечение лекарственными препаратами, но уже не только противовирусными, но и антибактериальными.

Кто входит в группу риска

Особенно беречь себя нужно людям, входящим в группу риска, — как правило, для них характерно более тяжелое течение пневмонии.

Это пожилые люди, беременные женщины, пациенты, имеющие сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение, а также те, кто болен первичным или вторичным иммунодефицитом, ВИЧ-инфицированные, онкологические пациенты, люди с сердечной недостаточностью, хронической обструктивной болезнью легких и астмой.

При каких симптомах нужно бежать к врачу и чего делать ни в коем случае нельзя

В первую очередь нужно знать симптомы гриппа, так как в период эпидемии чаще всего пневмонии развиваются на его фоне. Главные симптомы — это не выделения из носа, кашель и так далее, а высокая температура и выраженный интоксикационный синдром, могут быть также расстройства желудочно-кишечного тракта и сильные головные боли.

Самостоятельно лечиться не надо, особенно принимать аспирин, поскольку научно доказано, что это лекарство только усугубляет состояние больного. Аспирин может вызывать геморрагический синдром, то есть кровоточивость слизистых оболочек.

При первых признаках респираторного заболевания — сразу же вызывайте врача на дом или, если это ночь, звоните в скорую.

Специфические симптомы пневмонии на ее ранних этапах может выявить только врач, уточнив жалобы, прослушав легкие, а после назначит обследование в виде анализа крови и рентгена и оценит их результаты.

К чему приводит пневмония, если не начать ее вовремя лечить

Люди не сразу обращаются за медицинской помощью, поэтому в итоге мы имеем затяжное и тяжелое течение болезни. После того как поставлен диагноз «пневмония», врач начинает лечение в первые 4 часа, если форма тяжелая — то в первый час. Дыхательная недостаточность при гриппозной пневмонии развивается в течение суток, особенно у тех, кто имеют факторы риска.

Последствия пневмонии могут быть разные: полное выздоровление, остаточные изменения в виде участков фиброза или более выраженные изменения у лиц, которые перенесли тяжелую вирусно-бактериальную пневмонию. Надо знать, что к пневмонии относятся как к острому коронарному синдрому. А это значит — своевременная диагностика, своевременно начатое и адекватное лечение и профилактика осложнений.

Николай Гурьянов (инфографика)

Способы профилактики пневмонии

Основная профилактика воспаления легких — это прививка от гриппа и пневмококка. Про первую знают все, про вторую — нет. Сделать прививку можно в любое время, так как в календарь прививок она не входит. Важно помнить, что в период обострений хронических болезней или респираторной инфекции прививаться нельзя, но спустя месяц после перенесенного заболевания уже можно вакцинироваться.

Кроме вакцинации вы можете помочь своему организму тем, что будете соблюдать элементарные правила гигиены. Об этом же помните при контакте с больным, хотя пневмония не является заразной болезнью, но заразны респираторные вирусные инфекции. Тем не менее после общения с больным промойте нос и помойте руки, заболевшего на время лучше изолировать в отдельной комнате.

После перенесенного воспаления легких нежелательно переохлаждаться или резко менять климат, например лететь в Таиланд, лучше поехать в санаторий, где есть лес и чистый воздух. Полезны также прогулки и легкие физические упражнения.

Александра Симутина

Источник: 63.ru

Циклоспорин — инструкция по применению, дозы, побочные действия, отзывы о препарате Циклоспорин: — Энциклопедия лекарств РЛС

1 капсула содержит циклоспорина 25, 50 или 100 мг; в контурной ячейковой упаковке 10 шт., в картонной пачке 5 упаковок.

Фармакологическое действие — иммунодепрессивное.

Тормозит развитие реакций иммунитета клеточного типа, в т.ч. реакцию «трансплантат против хозяина», кожную гиперчувствительность замедленного типа, аллергический энцефаломиелит, артрит, обусловленный адъювантом Фрейнда, продукцию антител, зависимую от Т-хелперов.

Обладает способностью блокировать активацию лимфоцитов в фазах G0 или G1 клеточного цикла, синтез и высвобождение цитокинов, рост Т-лимфоцитов (интерлейкина-2).

Оказывает избирательное действие и не обладает угнетающим эффектом на кроветворение и фагоцитарное звено иммунитета.

Всасывается в кишечнике. Биодоступность — 30%, возрастает в зависимости от длительности лечения и величины дозы. Cmax в плазме достигается через 1–5 ч. Оптимальные концентрации циклоспорина А в крови находятся в интервале от 300 до 800 нг/мл.

Распределяется главным образом вне кровяного русла, хотя и обнаруживается в эритроцитах, гранулоцитах, лимфоцитах. Проникает в грудное молоко. T1/2 — 19 ч у взрослых и 7 ч у детей. Метаболизируется с образованием 15 метаболитов.

Выводится преимущественно с желчью, в моче обнаруживается в виде метаболитов около 6% дозы.

Профилактика и лечение реакции отторжения после пересадки костного мозга и трансплантации солидных органов (почки, печень, сердце, сердечно-легочный трансплантат, легкие или поджелудочная железа), в т.ч.

у больных, ранее получавших другие иммунодепрессанты; профилактика и лечение реакции «трансплантат против хозяина»; аутоиммунные заболевания: эндогенный увеит (активный, угрожающий зрению среднего или заднего участка глаза неинфекционной этиологии при неэффективности обычной терапии или развитии тяжелых побочных эффектов при лечении; увеит Бехчета с рецидивирующими приступами воспаления, в т.ч. сетчатки); нефротический синдром у взрослых и детей, глюкокортикоидозависимый и резистентный к ним, обусловленный патологией сосудистого клубочка (нефропатия минимальных изменений, очаговый и сегментарный гломерулосклероз, мембранозный гломерулонефрит) с целью индукции ремиссии и ее поддержания, а также для поддержания ремиссии, индуцированной глюкокортикоидами, и их последующей отмены; тяжелые формы ревматоидного артрита с высокой степенью активности (в случаях, когда неэффективны классические медленно действующие противоревматические препараты или их применение невозможно); тяжелые формы псориаза, атопического дерматита (при системной терапии).

Гиперчувствительность к циклоспорину или его составляющим.

Опыт применения у беременных ограничен. Данные, полученные на больных с пересаженными органами, показывают, что в сравнении с традиционными методами лечения, терапия циклоспорином не вызывает повышенного риска отрицательных воздействий на течение и исход беременности. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

  • Со стороны нервной системы и органов чувств: чувство усталости, головная боль, парестезии, судороги; редко — мышечные спазмы, миопатия, тремор.
  • У больных после пересадки печени были описаны признаки энцефалопатии, нарушения зрения, сознания, нарушения координации движений.
  • Со стороны органов ЖКТ: гиперплазия кишечника, потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея, боль в животе, панкреатит; возможны обратимые нарушения функции печени, повышение концентрации билирубина, печеночных ферментов в крови (выраженность этих нарушений зависит от дозы препарата).
Читайте также:  Мышцы промежности. Мышцы мочеполовой диафрагмы

Со стороны мочеполовой системы: нарушения функции почек, повышение концентрации креатинина и мочевины в сыворотке (наблюдаются в течение первых несколько недель лечения, имеют дозозависимый характер и уменьшаются при снижении дозы). При длительном лечении возможно развитие структурных изменений в почках (интерстициальный фиброз).

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): повышение АД (особенно у больных после пересадки сердца); анемия (слабо выраженная), лейко-, тромбопения.

Прочие: гинекомастия, дисменорея, гирсутизм, акне, гипертрихоз, гипертрофия десен, появление отеков, увеличение массы тела; гиперкалиемия, гипомагниемия, повышение концентрации мочевой кислоты в крови, редко — обратимое увеличение уровня липидов в сыворотке; развитие инфекционных, злокачественных и лимфопролиферативных заболеваний.

При одновременном назначении с препаратами калия или калийсберегающими диуретиками повышается риск развития гиперкалиемии; с аминогликозидами, амфотерицином В, ципрофлоксацином, мелфаланом, колхицином, триметопримом, НПВС — риск развития нефротоксичности; с ловастатином — риск возникновения мышечных болей и слабости.

Разные препараты могут повышать или снижать концентрации циклоспорина в плазме за счет подавления или индукции ферментов печени, принимающих участие в метаболизме и элиминации. Кетоконазол, макролиды (в т.ч. эритромицин и джозамицин), доксициклин, пероральные контрацептивы, пропафенон, БКК (в т.ч.

верапамил, дилтиазем, никардипин) повышают концентрацию циклоспорина в плазме; барбитураты, карбамазепин, фенитоин, метамизол натрий, рифампицин, нафциллин, сульфадимидин, триметоприм при их в/в введении — понижают. При комбинированном применении препаратов необходимо тщательное мониторирование концентрации циклоспорина в крови и изменение дозы Веро-циклоспорина.

Циклоспорин понижает клиренс преднизолона, лечение высокими дозами метилпреднизолона повышает концентрацию циклоспорина в крови.

Внутрь, при пересадке органов — в дозе 10–15 мг/кг за 4–12 ч до операции, затем ежедневно однократно на протяжении 1–2 нед; в дальнейшем дозу постепенно уменьшают до поддерживающей (обычно 2–6 мг/кг). При аутоиммунных заболеваниях, в т.ч.

ревматоидном артрите — 3 мг/кг в 2 приема в течение первых 6 нед. В случае недостаточного эффекта суточную дозу постепенно увеличивают при условии удовлетворительной переносимости. Максимальная суточная доза — 5 мг/кг. Курс лечения — до 12 нед.

Для поддерживающей терапии дозу подбирают индивидуально в зависимости от переносимости препарата. Возможно комбинирование с малыми дозами глюкокортикоидами и/или НПВС.

При псориазе для индукции ремиссии 2,5 мг/кг/сут в 2 приема, в тяжелых случаях заболевания для быстрого достижения эффекта начальная доза 5 мг/кг (если при применении в суточной дозе 5 мг/кг в течение 6 нед нет клинического эффекта — препарат отменяют).

При атопическом дерматите начальная доза 2,5 мг/кг/сут, в тяжелых случаях увеличивают до 5 мг/кг/сут. При достижении положительного клинического результата дозу постепенно понижают до полной отмены.

Симптомы: обратимое нарушение функции почек.

Лечение: симптоматическое. Гемодиализ и гемоперфузия с использованием активированного угля неэффективны.

Во время лечения необходим систематический контроль функции почек и печени, уровня калия в плазме (особенно у пациентов с нарушением функции почек), до начала и после 1 мес лечения определение концентрации липидов.

При стойком повышении концентрации мочевины, креатинина, билирубина, печеночных ферментов следует понизить дозу препарата.

При развитии артериальной гипертензии необходимо гипотензивное лечение, при повышении содержания липидов в сыворотке — понижение дозы препарата и/или ограничении поступления жиров с диетой.

  1. Необходимо избегать чрезмерного подавления иммунитета.
  2. В процесс лечения не следует проводить вакцинацию живыми ослабленными вакцинами против эпидемического паротита, кори, краснухи, полиомиелита.
  3. Не рекомендуется одновременное применение с ловастатином, цитостатиками (мелфаланом).

Ацетилсалициловая кислота Эйхенгрина—Хоффмана, медиаторы воспаления и вопросы терапии начального этапа коронавирусной инфекции COVID-19

Воспаление является ответом иммунной системы на инфекцию или повреждение (травму) и фактором, запускающим различные заболевания, такие как артрит, рак, инсульт, нейродегенеративные, сердечно-сосудистые и аутоиммунные заболевания [1].

Сигнальные пути распространения воспаления, спровоцированного вирусом, и индуцированной им вторичной бактериальной инфекцией, которая зачастую опаснее вирусной, включают многофакторные процессы, охватывающие взаимодействия между вирусом, бактериями и иммунной системой хозяина.

Реакция иммунной системы нацелена на поддержание целостности организма и регулируется клетками головного мозга, в частности, микроглией и астроцитами.

Со стороны иммунной системы активную роль играют периферические иммунные клетки, такие как Т-лимфоциты и макрофаги, регулирующие чувствительность нейронов и глии к уровню провоспалительных цитокинов — интерлейкинов 1 и 6 (IL-1, IL-6), фактора некроза опухоли-α (TNF-α), а также других медиаторов, таких как простагландины (PG) [2, 3].

На клеточном уровне острая фаза воспаления характеризуется повышенным образованием гранулоцитов крови, как правило, нейтрофилов, за которыми в процесс немедленно вовлекаются моноциты, перепрофилирующиеся в воспалительные макрофаги, пролиферирующие и изменяющие функции резидентных макрофагов тканей. Этот процесс сопровождается характерными клиническими проявлениями [1].

Как только инициирующий вредоносный стимул устраняется путем фагоцитоза, воспалительная реакция идет на спад и в конце концов прекращается. По мере уменьшения воспаления гранулоциты элиминируются, а макрофаги и лимфоциты возвращаются к нормальным количествам и фенотипам.

Острое воспаление обычно направлено на успешное устранение повреждения и восстановление ткани, однако часто это происходит не без потерь: с частичной утратой функции ткани или органа в результате образования рубцов.

В том случае, если элиминирования инфекции не произошло, воспаление может перейти в сепсис или хронические диспластические нарушения, приводящие к тяжелому повреждению тканей за счет активации аутоиммунных реакций организма [2, 3].

Патогенез инфицирования организма вирусом сводится к его прямому воздействию на слизистую оболочку или эпителий вследствие его дальнейшей колонизации в верхних и нижних дыхательных путях, нарушению регуляции иммунных реакций, что приводит к повышению восприимчивости организма к вторичной бактериальной инфекции. Так, у мышей, инфицированных респираторно-синцитиальным вирусом (Respiratory syncytial virus — RSV) [4—8] наблюдались гиперреактивность дыхательных путей, увеличение числа лимфоцитов, снижение количества Т-клеток и падение уровня фактора роста трансформации β-клеток [9].

В случае отсутствия адекватной терапии воспаление может привести к острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС) и сепсису — патологическим состояниям, сопровождающимся высокой летальностью. Сепсис является наиболее распространенной причиной ОРДС [10, 11], а связанный с сепсисом ОРДС протекает более тяжело и с более высокой летальностью, чем ОРДС, не ассоциированный с сепсисом [12].

Более чем 90% человеческой популяции серопозитивно по крайней мере к трем из известных постоянно циркулирующих коронавирусов, таких как HCoV-OC43 (human coronavirus OC43, коронавирус человека OC43), HCoV-HKU1 (human coronavirus HKU1, коронавирус человека HKU1), HCoV-NL63 (human coronavirus NL63, коронавирус человека NL63) и HCoV-229E (human coronavirus 229E, коронавирус человека 229E), которые вызывают легко протекающие респираторные явления [13]. Коронавирусы, вызывающие тяжелое течение заболевания, за последние 20 лет вторгались в мир минимум дважды: в 2002—2003 гг., когда 26 стран были охвачены эпидемией острого респираторного синдрома (Severe Acute Respiratory Syndrome — SARS-CoV) с основным пиком в феврале 2003 г. и летальностью 10% [14], и в 2012—2013 г., когда 27 стран мира подверглись атаке ближневосточного респираторного синдрома (Middle East respiratory syndrome — MERS-CoV) с летальностью до 35% [15, 16]. Однако ни одна из эпидемий не вызвала такой бурной мировой реакции, как объявленное пандемией вторжение коронавируса SARS-CoV-2, вызывающего заболевание COVID-19, в 2019—2020 гг. Коварство SARS-CoV-2 было обусловлено тем, что примерно через неделю от начала COVID-19 приблизительно в 20% случаев (по наблюдениям китайских медиков) состояние больного могло внезапно ухудшаться с развитием острой респираторной недостаточности, септического шока, трудно поддающегося коррекции ацидоза и гиперкоагуляции крови. Большему риску подвергались лица с хроническими заболеваниями. При этом чаще всего COVID-19 протекал в достаточно легкой форме.

Новый коронавирус относится к кронавирусам рода β, имеет оболочку диаметром 60—140 нм из круглых, овальных, часто полиморфных частиц. По генетическим характеристикам SARS-CoV-2 значительно отличается от SARS-CoV и MERS-CoV. Исследования показывают, что этот вирус гомологичен SARS-подобному коронавирусу летучей мыши bat-SL-CoVZC45 на 85%.

Геном коронавируса кодирует четыре основных вида структурных белков: спайк-белок (S), белок нуклеокапсида (N), белок мембраны (M) и белок оболочки (E). Спайк-белок (S) отвечает за проникновение вируса в клетку-мишень.

Читайте также:  Фезам таблетки, капсулы 400 мг - инструкция по применению, формы выпуска, аналоги и отзывы пациентов

Он состоит из короткого внутриклеточного хвоста, трансмембранного участка, обеспечивающего закрепление на мембране клетки-хозяина и располагающегося снаружи мембраны большого эктодомена, который, в свою очередь, состоит из двух субъединиц — субъединицы S1, обеспечивающей связывание с рецептором, и субъединицы S2, обеспечивающей слияние с мембраной.

Субъединица S1 включает рецептор-связывающий домен, который взаимодействует с рецептором клетки-хозяина, которым в случае инфицирования COVID-19 является ангиотензинпревращающий фермент 2 (АПФ2, англ. ACE2) [17].

Инкубационный период при инфицировании, как правило, составляет 7—14 сут. Основными симптомами COVID-19 являются общее недомогание, ломота, повышение температуры, ощущение усталости, сухой кашель. У некоторых пациентов наблюдаются заложенность или выделения из носа, диарея.

В тяжелых случаях через неделю после начала заболевания могут развиваться одышка, острая респираторная недостаточность, септический шок, трудно поддающийся коррекции метаболический ацидоз и гиперкоагуляция.

Важно отметить, что у тяжелых больных, находящихся в критическом состоянии, может не наблюдаться существенного подъема температуры тела.

В основном заболевание протекает в легкой форме, с незначительным подъемом температуры или вовсе без него, без пневмонии, с ощущением усталости и выздоровлением в течение 7—10 сут.

У пациентов с тяжелым течением через 1—2 нед после начала заболевания возникает внезапное ухудшение состояния, характеризующееся, помимо респираторной, полиорганной недостаточностью вследствие поражения иммунной системы, мимикрией васкулита и гиперкоагуляцией [18].

В связи с повышением проницаемости сосудов в альвеолах легких скапливается большое количество жидкости и клеток крови, что приводит к дыхательной недостаточности [19, 20]. В инфильтрате легких могут определяться моноциты и макрофаги с небольшим количеством лимфоцитов.

Первые вскрытия при смерти от COVID-19 показали, что легкие умерших имеют бронзовый оттенок в результате скопления в них большого количества серо-белой вязкой жидкости [21].

На начальных этапах болезни число лейкоцитов в перифирической крови обычно находится в пределах нормы или слегка повышено, а число лимфоцитов снижено. У некоторых пациентов отмечается повышение уровня печеночных и мышечных ферментов, а также миоглобина.

У большинства пациентов повышены уровни C-реактивного белка (СРБ) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) при нормальном уровне маркера сепсиса — прокальцитонина.

В тяжелых случаях регистрируется повышение уровня D-димера, а уровень периферических лимфоцитов прогрессивно снижается [18].

В условиях, при которых иммунная система активируется инфекцией, травмой или хроническими стрессовыми состояниями, глия и другие иммунные клетки головного мозга изменяют свою морфологию и функции и начинают активно секретировать цитокины и простагландины [3]. Исследования подтвердили, что SARS-CoV-2, связываясь с клетками альвеолярного эпителия, активирует иммунную систему, что приводит к повышенному синтезу цитокинов и других медиаторов воспаления [13].

Под цитокинами понимают широкую категорию белков относительно небольшого размера (95%), чтобы привести к ингибированию агрегации тромбоцитов. При антиагрегантных дозах 75—325 мг/сут достаточное ингибирование достигается у большинства (≥95%) пациентов [46, 47].

Это число значительно выше, чем наблюдаемое 20% снижение риска сердечно-сосудистых событий среди пациентов, получающих низкие дозы аспирина. Такой дисбаланс предполагает наличие иных путей активации тромбоцитов, нечувствительных к действию аспирина.

Тем не менее на сегодняшний день неоспоримыми являются факты, что аспирин снижает частоту возникновения сосудистых тромбозов у пациентов с риском развития тромботических осложнений, а выживаемость таких пациентов повышается в течение 10 лет наблюдения [48].

Несмотря на то что все НПВС ингибируют биосинтез PG и TXA2, неаспириновые НПВС не могут служить альтернативой аспирину в качестве антиагреганта, поскольку они обратимо ингибируют ЦОГ и продолжительность ингибирования определяется периодом их полувыведения из организма, который, как правило, составляет 2—4 ч.

В связи с этим отличные от аспирина НПВС неспособны обеспечить непрерывное ингибирование агрегации на протяжении жизни тромбоцитов, хотя та степень, в которой они все-таки ингибируют агрегацию, очевидно, достаточна для проявления геморрагических эффектов этих препаратов.

Необходимо также учитывать, что ингибирование синтеза TXA2 ЦОГ-1 в тромбоцитах и ингибирование TXA2-зависимой агрегации тромбоцитов обнаруживают нелинейную зависимость [44, 49].

Казалось бы, ингибирование ЦОГ-1 может синергически усиливаться обоими видами ингибиторов — аспирином и отличными от аспирина НПВС. Однако в реальности все иначе: во-первых, период полужизни аспирина в крови составляет 15—20 мин, затем вещество инактивируется диацетилированием с образованием салицилата, неспособного ингибировать тромбоцитарную ЦОГ-1.

Во-вторых, время полувыведения аспирина намного короче, чем период полувыведения большинства неаспириновых НПВС. Вследствие этого аспирин может инактивироваться ранее, чем произойдет его связывание с ЦОГ, что подтверждается относительно слабой аффинностью аспирина к гидрофобному каналу ЦОГ (константа ингибирования Ki=27 мМ) [44, 50].

Отличные от аспирина НПВС демонстрируют величины Ki в микромолярных диапазонах. Поэтому НПВС, отличные от аспирина, препятствуют доступу аспирина к участку ацетилирования и, по сути, защищают тромбоцитарную ЦОГ-1 от непрерывной инактивации аспирином на время собственного связывания с ферментом.

Конкурентное ингибирование ЦОГ аспирином и НПВС, отличными от аспирина, было проанализировано методом кинетического моделирования [51]. Было показано, что ацетилирование ЦОГ-1 аспирином существенно отсрочено в присутствии целекоксиба, даже если его концентрация низка настолько, что это вещество способно лишь слабо ингибировать фермент.

Аналогичный подход был применен при исследовании ингибирования агрегации тромбоцитов ибупрофеном [52]. Ибупрофен также препятствует необратимому ингибированию агрегации тромбоцитов аспирином [44].

Вышеизложенные сведения позволяют суммировать следующее: COVID-19 провоцирует «цитокиновый шторм», связанный с ним повышенный синтез PG, а также наложение вторичной бактериальной инфекции, часто влекущей более серьезные последствия, чем сам вирус.

От начала заболевания до развития возможных осложнений в среднем проходит неделя.

Эффективная терапия начального этапа вирусной инфекции может предотвратить распространение воспалительного процесса до масштабов ОРДС и сепсиса, оказывающих разрушительное действие на весь организм и приводящих к летальному исходу.

Терапия, направленная на подавление «цитокинового шторма», выброса PG и развития вторичной бактериальной инфекции, —путь к предотвращению осложнений у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, и, таким образом, к спасению их жизни [53].

Для лечения коронавирусной инфекции предлагались различные схемы, которые после оценки результатов были признаны неэффективными, а зачастую даже сопровождавшимися серьезными побочными эффектами. На сегодняшний день под эгидой Минздрава России разработана 8-я версия «Временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19» [54].

Возможности профилактики развития воспалительного процесса, направленной на медикаментозное подавление, можно представить пошагово: а) повышение синтеза цитокинов; б) повышение синтеза PG; в) развитие вторичной бактериальной инфекции; г) возникновение легочной недостаточности вследствие гиперкоагуляции.

Для предотвращения развития «цитокинового шторма», синтеза PG и гиперкоагуляции могут быть использованы ингибиторы ЦОГ — НПВС (см. раздел «Ингибиторы ЦОГ»).

Среди НПВС наиболее предпочтительным в данной ситуации является ацетилсалициловая кислота (аспирин) как агент, обладающий уникальным свойством — необратимо ингибировать ЦОГ и, соответственно, снижать агрегацию тромбоцитов, что в контексте клиники COVID-19 важно с учетом развивающейся гиперкоагуляции.

В течение 1-й недели терапия аспирином в стандартных дозах эффективна для предотвращения распространения воспалительного процесса. За последние несколько лет появились дополнительные доказательства эффективности аспирина в отношении воспалительных заболеваний.

В экспериментах на животных показан общий положительным эффект ацетилсалициловой кислоты в отношении повышения выживаемости и снижения как воспаления, так и отека легких, на основании чего был сделан вывод о том, что высокие дозы аспирина могут быть препаратом выбора при ОРДС [55].

Клинические исследования с участием пациентов с внебольничной пневмонией подтвердили, что в группе, включавшей 390 больных, которые принимали аспирин (100 мг/сут), смертность в течение 30 сут после госпитализации была ниже, чем в группе, которую составили 615 пациентов, не принимавших аспирин (4,9% против 23,4%; p

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector