Фибрилляция желудочков. Неотложная помощь при фибрилляции желудочков.

Фибрилляция желудочков (ФЖ) – это патологическое состояние, при котором мышечные волокна миокарда сокращаются асинхронно, вразнобой, более 500 раз в минуту. В результате у пациента значительно ухудшается насосная функция сердца, вероятен летальный исход.

На несинхронизированные сокращения отдельных мышечных пучков тратится очень много энергии и поставляемого кровью кислорода, что повышает вероятность развития ишемии. Возникающая гипоксия (нехватка молекул Оксигена) притупляет чувствительность миокарда к генерируемым в синусовом узле импульсам, что значительно уменьшает вероятность самостоятельного возобновления ритма.

Фибрилляция, трепетание желудочков возникают из-за патологии прохождения импульса по миокарду. Эти нарушения ритма являются последовательными стадиями развития одного процесса. В МКБ-10 (международной классификации болезней 10 пересмотра) они выделены в одну рубрику.

Дисфункция проводящих путей сердца может возникать в результате:

  • крупного рубца (последствие инфаркта миокарда);
  • очагового постинфарктного кардиосклероза;
  • ишемической болезни сердца;
  • острого инфаркта миокарда;
  • кардиомиопатии с выраженной гипертрофией кардиомиоцитов;
  • дилатации (растяжения стенок) камер сердца;
  • аритмогенной кардиомиопатии;
  • миокардита (воспаления сердечной мышцы);
  • клапанных пороков;
  • тяжелой интоксикации (в том числе при алкогольных пороках).

Симптомы и признаки фибрилляции желудочков

ФЖ – это состояние, опасное для жизни. Оно развивается внезапно, у пострадавшего очень быстро проявляется картина клинической смерти. Однако если ему предваряет трепетание желудочков (сокращение мышечных волокон с частотой более 200 раз в минуту), больной может успеть пожаловаться на:

  • боль в груди;
  • ощущение ускоренного сердцебиения (2-3 раза в секунду и больше);
  • головокружение, потерю ориентации в пространстве;
  • тошноту, которая может перейти в рвоту;
  • повышенное потоотделение;
  • нарушенный ритм и затрудненность дыхания;
  • общая слабость.

Эти симптомы могут длиться не более 15-20 секунд. Когда же развивается ФЖ, пациент теряет способность связно говорить. При осмотре необходимо обратить внимание на:

  • бессознательное состояние;
  • бледность кожных покровов с акроцианозом (синюшным цветом мочек ушей, кончика носа);
  • судорожные сокращения мышц (возникают через 35-45 секунд после начала приступа, могут сопровождаться непроизвольным мочеиспусканием или дефекацией);
  • состояние клинической смерти, которое возникнет через 2 минуты после начала ФЖ, если не оказать помощь:
    • расширение зрачков (в норме они сужаются, если человеку поднять веки в светлом помещении, а здесь открытие глаз не вызывает физиологической реакции);
    • нельзя будет прощупать пульс (как на лучевой артерии (периферической, проходит на запястье), так и на магистральных (крупных: сонной, бедренной);
    • дыхательные движения прекратятся.

Однако для подтверждения диагноза необходимо проведение инструментального исследования – электрокардиографии.

Как заболевание проявляется на электрокардиограмме?

Фибрилляция желудочков на ЭКГ (электрокардиограмме) имеет несколько стадий развития:

  1. Трепетание желудочков. Длится несколько секунд, сокращения миокарда пока еще координированы. На ЭКГ проявляется в виде высокоамплитудных (с большим расстоянием между верхней и нижней точками изгиба) ритмичных волн (в минуту таких комплексов может быть 250-300).
  2. Судорожная стадия. Высокоамплитудные волны остаются, но теперь их частота составляет порядка шести сотен в минуту. Это проявление хаотичного некоординированного сокращения отдельных участков миокарда продолжительностью в 55-65 секунд.
  3. Мерцание желудочков. Ухудшение сократительной способности приводит к разобщенному сокращению отдельных групп кардиомиоцитов. На ЭКГ регистрируются мелкие (низкоамплитудные) волны с частотой, превышающей 100 в минуту.
  4. Атоническая стадия. Энергетический резерв миокарда почти полностью исчерпан. Присутствуют затухающие сокращения отдельно взятых участков сердечной мышцы. Волны становятся ещё ниже и мельче, теперь их частота не превышает 400 в минуту.

Фото и примеры пленки с ФЖ

Рассмотрим примеры электрокардиографических пленок и описаний к ним.

  1. Трепетание желудочковФибрилляция желудочков. Неотложная помощь при фибрилляции желудочков.Фибрилляция желудочков. Неотложная помощь при фибрилляции желудочков.
  2. Стадии:
    1. судорожная;
    2. мерцания желудочков;
    3. атоническая.

    Фибрилляция желудочков. Неотложная помощь при фибрилляции желудочков.

  3. Судорожная стадияФибрилляция желудочков. Неотложная помощь при фибрилляции желудочков.Фибрилляция желудочков. Неотложная помощь при фибрилляции желудочков.

Лечение и алгоритм помощи при ФЖ

Поскольку ФЖ является состоянием, несущим непосредственную угрозу для жизни больного, существует задокументированный протокол действий при возникновении подобного пароксизма. Так как пациенту зачастую оказывают помощь уже после перехода в состояние клинической смерти, все начинается с реанимации.

Если человека обнаружили в судорожный период ФЖ, то всё, что стоит сделать – мягко удерживать голову от ударов об подлежащую поверхность. Можно подложить свёрнутую одежду для смягчения их последствий. Запрещается раскрывать пострадавшему рот, доставать язык и держать конечности.

Неотложные действия

Алгоритм действий в порядке очередности:

  1. Проверить сознание пациента: позвать голосом, если он не реагирует – легонько потрясти за плечи (так, чтобы голова не отрывалась от поверхности, на которой лежит, и не ёрзала по ней; направление движений – сверху вниз).
  2. Оценить наличие пульса. Для этого рекомендуется обхватить пальцами одной руки центральный отдел шеи (трахею) в верхней половине.
  3. При отсутствии пульса вызвать скорую медицинскую помощь (или поручить это кому-то).
  4. Проверить наличие дыхания. Нужно наклониться щекой к рту и носу пострадавшего, наблюдая за амплитудой перемещений грудной клетки и одновременно кожей ощущая движение воздуха (если оно присутствует). При необходимости очистить дыхательные пути.
  5. Провести непрямой массаж сердца (в данной ситуации это самое важное) и искусственное дыхание.

Когда приезжает команда скорой медицинской помощи, они:

  • продолжают проведение реанимационных мероприятий;
  • подключают кардиомонитор и дефибриллятор (в современных моделях эти два прибора объединены);
  • после записи электрокардиограммы и подтверждения наличия ФЖ проводят дефибрилляцию (разряды подаются с нарастающей интенсивностью каждые 2 минуты, на фоне непрямого массажа сердца, до нормализации ритма);

При отсутствии дефибриллятора раньше рекомендовалось проведение прекардиального удара (кулаком по нижней трети грудины), но из-за травматизма и сложной техники выполнения сейчас он к применению не рекомендуется.

  • при необходимости вводят такие медикаменты:
    • адреналин;
    • амиодарон;
    • лидокаин.

Какое лечение должен получать пациент с фибрилляцией желудочков?

Неотложная помощь при фибрилляции желудочков обязательно должна включать дефибрилляцию. Волны деполяризации прокатываются по миокарду хаотично, и потому проведение непрямого массажа сердца или применение медикаментов, вероятнее всего, окажутся неэффективными.

Когда пациенту усилиями бригады скорой помощи восстанавливают синусовый (нормальный) ритм, остаётся опасность возникновения рецидива. Для снижения риска повторного приступа назначают следующие препараты:

Группа препаратов Представители Цель назначения
Антиаритмические Лидокаин Амиодарон Профилактика рецидива фибрилляции желудочков сразу после приступа
Бисопролол Небиволол Поддержка адекватного сердечного ритма в отдаленные сроки
Пероральные антикоагулянты Варфарин Ривароксабан Предупреждение образования тромбов и эмболии (закупорки) ими сосудов
Инфузионная терапия Стереофундин Рингера Лактат Трисоль Хлосоль Бикарбонат Натрия Восстановление водно-электролитного баланса организма (он обеспечивает адекватное протекание процессов возбуждения и сокращения в клетках сердца)

Существуют ли хирургические методики?

  1. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Этот прибор прикрепляется недалеко от левой ключицы, а электроды от него проводятся к сердцу. Он отслеживает равномерность сердечного ритма. При возникновении пароксизма ФЖ этот прибор подает разряд.
  2. Коронарная ангиопластика (стентирование венечных артерий).

    Если ФЖ возникла на фоне ишемической болезни сердца, эта хирургическая операция уберет саму причину пароксизма и предотвратит рецидив.

  3. Аортокоронарное шунтирование (обходные пути для восстановления кровотока в бассейне одной из венечных артерий). Имеет смысл, если возникновению ФЖ предшествовал приступ ишемии.

Как часто нужно приходить на контроль к кардиологу?

Визиты к кардиологу должны осуществляться:

  1. В плановом порядке один раз в 6 месяцев (если медикаментозное лечение фибрилляции желудочков подобрано правильно и сердечный ритм стабилизировался).
  2. Внепланово. Необходимо посещать врача, если отмечаются:
    • рецидивы аритмии;
    • пресинкопальные и синкопальные состояния (обмороки, головокружения);
    • ухудшение самочувствия;
    • плохая переносимость назначенной терапии.

Как ФЖ влияет на длительность предстоящей жизни?

Если дефибрилляция оказалась успешной (а она более эффективна при крупноволновой форме ФЖ), пациент выживает и прогноз на дальнейшую жизнь относительно благоприятный.

Во время фибрилляции желудочков миокард более подвержен повреждению (возникновению обширного инфаркта) в результате нехватки кислорода (гипоксии). Это может привести к возрастанию риска внезапной смерти, особенно если:

  • присутствует атеросклеротическое поражение венечных артерий;
  • наблюдается хроническая гиподинамия;
  • пациент курит;
  • спиртные напитки употребляются им часто и в больших количествах;
  • в наличии избыточная масса тела или ожирение;
  • человек страдает сахарным диабетом;
  • присутствует артериальная гипертензия, а базовая медикаментозная терапия не применяется.

При правильно подобранной противоаритмической терапии прогноз для жизни благоприятный.

Выводы

Нерегулярное сокращение отдельных мышечных пучков в миокарде желудочков вызывает их фибрилляцию. Без проведения немедленной кардиоверсии (перезапуска ритма) очень высока вероятность наступления внезапной сердечной смерти.

Клиника неспецифична: пациента находят без сознания, бледного, зачастую с отсутствием пульса, дыхания и расширенными зрачками. Критерием постановки диагноза является характерная электрокардиографическая картина (волны разной амплитуды).

Специфическая терапия – разряд дефибриллятора. В дальнейшем имеет смысл медикаментозное и хирургическое (при необходимости) лечение.

Трепетание желудочков

Фибрилляция желудочков. Неотложная помощь при фибрилляции желудочков.

Трепетание желудочков — желудочковая тахиаритмия с правильным частым (до 200-300 в мин.) ритмом. Трепетание желудочков сопровождается падением артериального давления, потерей сознания, бледностью или диффузным цианозом кожных покровов, агональным дыханием, судорогами, расширением зрачков и может стать причиной внезапной коронарной смерти. Диагноз трепетания желудочков устанавливается на основании клинических и электрокардиографических данных. Неотложная помощь при трепетании желудочков заключается в немедленном проведении дефибрилляции и сердечно-легочной реанимации.

Трепетание желудочков — дезорганизованная электрическая активность миокарда, при которой происходит частое и ритмичное сокращение желудочков с частотой свыше 200 в минуту. Трепетание желудочков может переходить в мерцание (фибрилляцию) – частую (до 500 в мин.), но нерегулярную и беспорядочную деятельность желудочков.

В кардиологии трепетание и фибрилляция желудочков относятся к числу опасных аритмий, приводящих к неэффективности гемодинамики и служащих наиболее частой причиной, так называемой аритмической смерти. Согласно эпидемиологическим данным, трепетание и фибрилляция желудочков обычно возникают у лиц в возрасте 45-75 лет, при этом у мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин.

Фибрилляция желудочков выступает причиной внезапной сердечной смерти в 75%-80% случаев.

Фибрилляция желудочков. Неотложная помощь при фибрилляции желудочков.

Трепетание желудочков

Трепетание и фибрилляция желудочков могут развиваться как на фоне заболеваний сердца, так и при различной экстракардиальной патологии.

Чаще всего трепетанием и фибрилляцией желудочков осложняется тяжелое органическое поражение миокарда при ИБС (остром инфаркте миокарда, постинфарктном кардиосклерозе), аневризме сердца, миокардите, гипертрофической или дилатационной кардиомиопатии, синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, клапанных пороках сердца (стенозе устья аорты, пролапсе митрального клапана).

Более редкими причинами развития трепетания желудочков выступают интоксикация сердечными гликозидами, нарушения электролитного баланса, высокий уровень катехоламинов в крови, электротравма, ранения грудной клетки, контузия сердца, гипоксия и ацидоз, гипотермия.

Некоторые лекарственные препараты (симпатомиметики, барбитураты, наркотические анальгетики, антиаритмические средства и др.) в качестве побочного действия могут вызывать желудочковую тахикардию.

Иногда трепетание и мерцание желудочков возникают при проведении кардиохирургических процедур – коронарографии, электрической кардиоверсии и дефибрилляции.

Развитие трепетания желудочков связано с механизмом re-entry – круговой циркуляцией волны возбуждения по миокарду желудочков, приводящей к их частому и ритмичному сокращению в отсутствие диастолического интервала. Петля re-entry может располагаться по периметру зоны инфаркта или участка аневризмы желудочка.

В патогенезе фибрилляции желудочков основная роль принадлежит множественным беспорядочным волнам re-entry, приводящим к сокращению отдельных миокардиальных волокон при отсутствии сокращения желудочков целиком. Причиной этого служит электрофизиологическая неоднородность миокарда, когда в одно время различные участки желудочков находятся в периодах деполяризации и реполяризации.

Трепетание и фибрилляция желудочков чаще всего запускаются желудочковой или наджелудочковой экстрасистолией. Механизм re-entry также может инициировать и поддерживать трепетание предсердий, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, предсердную и желудочковую тахикардию, мерцание предсердий.

При развитии трепетания и мерцания желудочков быстро снижается и становится равным нулю ударный объем сердца, что приводит к немедленному прекращению кровообращения. Пароксизмальное трепетание или фибрилляция желудочков сопровождается обмороком, а постоянная форма тахиаритмии – клинической, а затем и биологической смертью.

В своем развитии трепетание и мерцание желудочков проходят 4 стадии:

I — тахисистолическая стадия (трепетания желудочков). Продолжается 1-2 сек., характеризуется частыми, координированными сокращениями сердца, что соответствует 3—6 желудочковым комплексам с резкими высокоамплитудными колебаниями на ЭКГ.

II — судорожная стадия. Продолжается от 15 до 50 сек.; в это время отмечаются частые, нерегулярные локальные сокращения миокарда. Электрокардиографическая картина характеризуется высоковольтными волнами различной величины и амплитуды.

III — стадия мерцания желудочков. Длится от 2 до 3 минут и сопровождается множеством нерегулярных сокращений отдельных участков миокарда различной частоты.

IV — стадия атонии. Развивается через 2-5 мин. после начала мерцания желудочков. Характеризуется мелкими, нерегулярными волнами сокращений, увеличением числа несокращающихся участков. На ЭКГ регистрируются нерегулярные волны с постепенно уменьшающейся амплитудой.

По варианту клинического течения различают пароксизмальную и постоянную форму трепетания и мерцания желудочков. Пароксизмы трепетания или мерцания могут быть рецидивирующими — повторяющимися несколько раз в сутки.

Проявления трепетания и фибрилляции желудочков фактически соответствуют клинической смерти. При трепетании желудочков короткое время может сохраняться низкий сердечный выброс, артериальная гипотония и сознание. В редких случаях трепетание желудочков заканчивается спонтанным восстановлением синусового ритма; чаще неустойчивый ритм переходит в фибрилляцию желудочков.

Трепетание и фибрилляция желудочков сопровождаются остановкой кровообращения, потерей сознания, исчезновением пульса на сонных и бедренных артериях, агональным дыханием, резкой бледностью или диффузным цианозом кожных покровов.

Зрачки расширяются, их реакция на свет отсутствует. Могут возникнуть тонические судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Если в течение 4-5 ближайших минут эффективный сердечный ритм не будет восстановлен, наступают необратимые изменения в ЦНС и других органах.

Самым неблагоприятным исходом трепетания и фибрилляции желудочков является смерть.

Осложнениями, связанными с проведением сердечно-легочной реанимации могут служить аспирационная пневмония, ранение легкого при переломе ребер, пневмоторакс, гемоторакс, ожоги кожи.

В постреанимационным периоде нередко возникают различные аритмии, аноксическая (гипоксическая, ишемическая) энцефалопатия, дисфункция миокарда, обусловленная реперфузионным синдромом.

Распознать трепетание и мерцание желудочков позволяют клинические и электрокардиографические данные. ЭКГ-картина при трепетании желудочков характеризуется регулярными, ритмическими волнами практически одинаковой амплитуды и формы, напоминающими синусоидную кривую с частотой 200—300 в мин.; отсутствием изоэлектрической линии между волнами; отсутствием зубцов Р и Т.

В случае фибрилляция желудочков регистрируются непрерывно меняющие форму, длительность, высоту и направление волны с частотой 300-400 в мин., отсутствие изоэлектрической линии между ними. Трепетание и мерцание желудочков следует дифференцировать от массивной ТЭЛА, тампонады сердца, пароксизмальной желудочковой тахикардии и наджелудочковых аритмий.

При развитии трепетания или фибрилляции желудочков необходимо немедленное оказание реанимационной помощи, направленной на восстановление синусового ритма.

Первичная реанимация может включать нанесение прекардиального удара или выполнение искусственного дыхания и непрямого массажа сердца.

Основными компонентами специализированной сердечно-легочной реанимации являются проведение электрической дефибрилляции сердца и ИВЛ.

Одновременно с реанимационными мероприятиями производится внутривенное введение растворов адреналина, атропина, гидрокарбоната натрия, лидокаина, прокаинамида, амиодарона, магния сульфата.

Наряду с этим производят повторную электрическую дефибрилляцию с увеличением энергии после каждой серии разрядов (от 200 до 400 Дж).

При рецидивах трепетания и фибрилляции желудочков, обусловленных полной атриовентрикулярной блокадой сердца, прибегают к временной эндокардиальной стимуляции желудочков с частотой ритма, превышающей их собственную частоту.

Реанимационные мероприятия прекращаются в том случае, если в течение 30 минут у больного не восстанавливается спонтанное дыхание, сердечная деятельность, сознание, отсутствует реакция зрачков на свет.

После успешно проведенной реанимации для дальнейшего наблюдения пациента переводят в ОРИТ.

В дальнейшем лечащим кардиологом принимается решение о необходимости имплантации двухкамерного кардиостимулятора или кардиовертер-дефибриллятора.

Исход трепетания и фибрилляции желудочков зависит от времени и эффективности реанимационных мероприятий. При своевременности и адекватности сердечно-легочной реанимации выживаемость составляет 70%.

В случае остановки кровообращения более чем на 4 минуты развиваются необратимые изменения в центральной нервной системе.

В ближайшем постреанимационном периоде основной причиной летального исхода служит гипоксическая энцефалопатия.

Профилактика трепетания и фибрилляции желудочков заключается в контроле течения первичных заболеваний, тщательной оценке возможных факторов риска, назначении антиаритмических препаратов, имплантации кардиовертер-дефибриллятора.

Фибрилляция и трепетание желудочков — причины, симптомы, диагностика, лечение и профилактика

Согласно статистике, причиной внезапной коронарной смерти в 80% случаев, является именно трепетание и фибрилляция желудочков. Заболеванию больше подвержены люди 45-75 лет, причем у мужчин, данное состояние развивается несколько раз чаще, чем у женщин.

Причины

Причинами возникновения трепетания и фибрилляции желудочков являются различные сердечные заболевания и общие патологии:

  • ишемия сердца (ИБС);
  •  гипертоническая болезнь;
  •  инфаркт миокарда;
  •  миокардит;
  • пороки сердца;
  •  кардиомиопатия;
  •  отравление некоторыми лекарственными средствами (сердечными гликозидами);
  •  сильное длительное переохлаждение организма;
  •  электротравма (удар тока);
  •  кардиографические процедуры и т.д.

Механизм развития такого приступа заключается к появлению множественных беспорядочных волн возбуждения, которые вызывают сокращение отдельных волокон миокарда при отсутствии полного сокращения желудочков. При этом, ударный объем сердца становится равным нулю, что вызывает немедленную остановку кровообращения.

По типу клинического течения, трепетание и фибрилляцию желудочков разделяют на пароксизмальное и постоянное.

Симптомы

Клиническая картина трепетания и фибрилляции желудочков практически идентична клинической смерти:

  • потеря сознания;
  • остановка кровообращения;
  • исчезновение пульса;
  • резкая бледность, синюшность;
  • агональное дыхание;
  • зрачки расширены, реакции на свет нет;
  • судороги.

Если в течение 5-6 минут не оказать необходимую помощь, то есть, не будет восстановлен сердечный ритм, могут наступить необратимые изменения в ЦНС и внутренних органах, или приступ может закончится смертью.

Фибрилляция желудочков. Неотложная помощь при фибрилляции желудочков.

Соколова С.В., терапевт. Кардиология в ОН КЛИНИК: как снизить риск наступления инфаркта.

Постановка диагноза подразумевает проведение разграничения фибрилляции и трепетания желудочков с тампонадой сердца, наджелудочковыми аритмиями и рядом других опасных сердечный патологий и состояний. Для этого, необходимо проведение комплексного обследования, включающего:

  • анализ анамнеза и жалоб пациента;
  • физикальный осмотр;
  • лабораторные анализы;
  • электрокардиография (ЭКГ);
  • эхокардиография (ЭХО-КГ);
  • УЗИ, МРТ сердца.

Трепетание и фибрилляция желудочков – очень опасное состояние. К его последствиям относится развитие сердечной недостаточности, тромбоэмболические осложнения, аспирационная пневмония, летальный исход.

Лечение трепетания и фибрилляции желудочков включает неотложную и постоянную терапию. Неотложная помощь заключается в быстром восстановлении сердечного ритма и включает:

  • непрямой массаж сердца;
  • искусственную вентиляцию легких;
  • дефибрилляцию;
  • медикаментозную терапию.

Постоянная терапия трепетания и фибрилляции желудочков носит направленный на предотвращение развития такого состояния характер и может быть консервативной и оперативной.

Консервативный метод направлен на лечение основной болезни и профилактику трепетания и фибрилляции желудочков и включает назначение антиаритмических препаратов, изменение образа жизни. Хирургическое лечение заключается в имплантации кардиовертер-дефибриллятора или двухкамерного электрокардиостимулятора.

В кардиологическом отделении ОН КЛИНИК выполняется весь спектр лечебно-диагностических услуг и применяются самые прогрессивные схемы и методы лечения различных сердечно-сосудистых заболеваний. Метод лечения врачи подбирают индивидуально, с учетом стадии, формы, особенностей патологии, наличия факторов риска, сопутствующих болезней.

Применение комплексного подхода позволяет нашим докторам достигать максимальных результатов лечения, а огромный практический опыт и высокий профессионализм кардиохирургов, дает возможность проводить оперативные вмешательства любой сложности, в том числе, с применением эндоскопического оборудования.

Не ждите осложнений – своевременно обращайтесь за квалифицированной помощью. С заботой о вашем здоровье! ОН КЛИНИК.

Сердечно-легочная реанимация у взрослых | #06/06 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

В основе мероприятий, проводимых у пациентов с остановкой кровообращения и дыхания, лежит концепция «цепочки выживания». Она состоит из действий, выполняемых на месте происшествия, при транспортировке, в операционной и отделении реанимации, а также при последующей реабилитации.

Самым уязвимым и при этом очень важным звеном является первичный реанимационный комплекс, проводимый на месте происшествия, поскольку через 3–5 мин после остановки кровообращения и дыхания при обычной температуре тела развиваются необратимые изменения головного мозга пострадавшего.

Возможны как первичная остановка дыхания, так и первичная остановка кровообращения. Выявление первичной остановки дыхания (инородные тела дыхательных путей, электротравма, утопление, поражение центральной нервной системы (ЦНС) и др.) маловероятно на догоспитальном этапе, так как к моменту прибытия бригады скорой помощи успевает развиться фибрилляция желудочков или асистолия.

Причиной первичной остановки кровообращения могут быть острый инфаркт миокарда, аритмия различного характера, электролитный дисбаланс, тромбоэмболия легочной артерии, разрыв и расслоение аневризмы аорты и т. д.

Различают три варианта прекращения сердечной деятельности: асистолия, фибрилляция и электромеханическая диссоциация. Асистолия может быть первичной или вторично развиться после фибрилляции желудочков. В первом случае шансов на успех реанимации больше, во втором, при истощении резервов миокарда, — меньше.

Иногда изолинию на электрокардиограмме (ЭКГ) воспринимают как асистолию, но она может наблюдаться и при неисправности электрокардиографа, случайном отсоединении электродов, низкоамплитудной ЭКГ и т. п.

Электромеханическая диссоциация характеризуется наличием электропродукции сердца, но отсутствием сокращения миокарда.

При фибрилляции возникают разрозненные, беспорядочные, неэффективные сокращения миокарда. И здесь имеют значение применение прекордиального удара и рано выполненная дефибрилляция.

  • Признаками остановки кровообращения являются: потеря сознания; отсутствие пульса на сонных артериях; остановка дыхания; судороги; расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет; изменение цвета кожных покровов.
  • Для подтверждения остановки сердца достаточно наличие первых трех признаков.
  • Сердечно-легочная реанимация (СЛР) не показана, и ее можно не начинать в случаях: если установлено, что с момента остановки сердца (при нормальной температуре окружающей среды) прошло свыше 25 мин; больные заранее зафиксировали свой отказ от СЛР.
  • В иных случаях при оказании помощи на догоспитальном этапе СЛР начинается немедленно.
  • Поводом для прекращения СЛР является отсутствие признаков восстановления кровообращения и дыхания при использовании всех доступных методов СЛР в течение 30 мин.

СЛР на догоспитальном этапе

Она включает в себя элементарное поддержание жизни (по П. Сафару) или первичный реанимационный комплекс (по А. Зильберу):

  • восстановление проходимости дыхательных путей;
  • искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и оксигенацию;
  • непрямой массаж сердца.

Кроме того, производятся мероприятия (рис. 1) специализированного реанимационного комплекса (по А. Зильберу), включающего:

  • электрокардиографию и дефибрилляцию;
  • обеспечение венозного доступа и введение медикаментозных средств;
  • интубацию трахеи.

Восстановление проходимости дыхательных путей. При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушается в результате западения языка, аспирации рвотными массами, кровью.

Необходимо очистить ротоглотку и выполнить «тройной прием Сафара» — разогнуть голову в шейном отделе позвоночника; выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх; открыть рот.

Если невозможно исключить перелом шейного отдела позвоночника и разгибать голову нельзя, ограничиваются выдвижением челюсти и открытием рта.

Если зубной протез цел, его оставляют в полости рта, так как это сохраняет контур рта и облегчает проведение ИВЛ.

При обструкции дыхательных путей инородным телом пострадавшего укладывают на бок и производят 3–5 резких ударов нижней частью ладони в межлопаточной области, затем пальцем пытаются удалить инородное тело из ротоглотки.

Если этот метод неэффективен, то выполняют прием Геймлиха: ладонь реаниматолога укладывается на живот между пупком и мечевидным отростком, вторую руку укладывают на первую и производят толчок снизу вверх по средней линии.

После чего также пальцем пытаются удалить инородное тело из ротоглотки.

В связи с опасностью инфицирования реаниматолога при контакте со слизистой рта и носа, а также для повышения эффективности ИВЛ используется ряд приспособлений: устройство «ключ жизни»; пероральный воздуховод; трансназальный воздуховод; фаринго-трахеальный воздуховод; двухпросветный пищеводно-трахеальный воздуховод (комбитьюб); ларингеальная маска.

Электрическая дефибрилляция и кардиоверсия

Электрическая дефибрилляция и кардиоверсия – немедикаментозный способ лечения некоторых видов сердечных аритмий путем нанесения кратковременного электрического разряда на область сердца. Это вызывает одномоментную деполяризацию мембран кардиомиоцитов и приводит к синхронизации процесса возбуждения миокарда.

Кардиоверсия – нанесение электрического разряда синхронизировано с комплексом QRS или зубцом R. Синхронизация необходима для того, чтобы разряд не попал на уязвимый период сердечного цикла (80 мс до, и 30 мс после, вершины зубца Т), поскольку в этом случае возможно развитие фибрилляции желудочков.

При дефибрилляции разряд наносится случайным образом по отношению к фазе сердечного цикла. С позиции здравого смысла применение дефибрилляции должно быть ограничено рамками сердечно-легочной реанимации. Но ситуации бывают разные.

И иногда дефибрилляцию приходится применять по тем же показаниям, что и кардиоверсию. В этом случае всегда существует риск развития фибрилляции желудочков (около 0.4%).

Повторная дефибрилляция, которую нужно провести в максимально короткие сроки, обычно восстанавливает ритм.

Дефибриллятор – это прибор, генерирующий электрический импульс нужной продолжительности и мощности (измеряется в Джоулях). По форме импульса дефибрилляторы делят на монофазные и бифазные. Последние считаются наиболее эффективными. Совет медикам: если вы не знаете, к какому типу устройств относится ваш дефибриллятор, считайте его монофазным.

Дефибрилляция

Проводится при перечисленных ниже нарушениях ритма. При проведении сердечно-легочной реанимации дефибрилляция при указанных нарушениях ритма должна быть выполнена как можно раньше. Если с момента фатального нарушения ритма сердца прошло более 3 минут, дефибрилляции должен предшествовать непрямой массаж сердца.

Дети: начальная мощность приблизительно 2 Дж/кг массы тела, повторная дефибрилляция – 4 Дж/кг массы тела.

Противопоказания: отказ от реанимационных мероприятий.

Показания для проведения дефибрилляции и рекомендуемая начальная мощность разряда для взрослых пациентов:
Вид аритмии Мощность импульса в джоулях (Дж)
монофазный бифазный
Фибрилляция желудочков 360 Дж или максимальной мощности 150-200 Дж
Полиморфная желудочковая тахикардия 360 Дж или максимальной мощности 150-200 Дж
Желудочковая тахикардия без пульса 360 Дж или максимальной мощности 150-200 Дж

Кардиоверсия

  • Показания
  • 1.Фибрилляция (мерцательная аритмия) или трепетание предсердий
  • а. Фибрилляция или трепетание предсердий давностью более 48 ч (или неизвестной давности) при условии антикоагулянтной терапии в течение 3-4 недель с поддержанием MHO в диапазоне 2-3;
  • б. Пароксизм фибрилляции или трепетания предсердий, сопровождающийся нарушением гемодинамики или другими опасными состояниями:
  • стенокардией;
  • инфарктом миокарда;
  • отеком легких;
  • артериальной гипотонией;
  • сердечной недостаточностью.

в.

Фибрилляция или трепетание предсердий любой давности в отсутствие тромбов в левом предсердии и ушке левого предсердия по данным чреспищеводной ЭхоКГ;

г. Фибрилляция или трепетание предсердий давностью менее 48 ч (целесообразность антикоагулянтной терапии зависит от риска эмболических осложнений).

2. Предсердные тахикардии;

3. АВ-узловая реципрокная тахикардия;

4. Реципрокные тахикардии с участием дополнительных путей проведения.

Выбор начальной мощности разряда

Показания для проведения кардиоверсии и рекомендуемая начальная мощность разряда для взрослых пациентов:
Вид аритмии Мощность импульса в джоулях
монофазный бифазный
Стабильная мономорфная желудочковая тахикардия 100 Дж 100 Дж
Фибрилляция предсердий 360 Дж 200-360 Дж
Трепетание предсердий 50-100 Дж 50-100 Дж
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия 50-100 Дж 50-100 Дж

Противопоказания

  1. 1. Тромбы в предсердиях в отсутствие показаний к экстренной кардиоверсии;
  2. 2. Синусовая тахикардия;
  3. 3. Тахикардии, обусловленные повышенным автоматизмом:
  • Политопная предсердная тахикардия;
  • Ускоренный АВ-узловой ритм.
  • 4. Гликозидная интоксикация;
  • 5. Тяжелые электролитные нарушения в отсутствие показаний к экстренной кардиоверсии;
  • 6. Фибрилляция предсердий неизвестной давности в отсутствие антикоагулянтной терапии и данных чреспищеводной ЭхоКГ;

7.

Противопоказания к анестезии.

Подготовка к плановой кардиоверсии

  • Пациент должен подписать согласие на проведение кардиоверсии;
  • Перед проведением анестезии пациент в течение 4 часов не должен принимать пищу и жидкость;
  • Больным перед плановой кардиоверсией показана чреспищеводная ЭхоКГ для выявления тромбов в левом предсердии. Стандартная ЭхоКГ в этом плане недостаточно информативна;
  • Рекомендуется отмена сердечных гликозидов за 3-4 дня до процедуры;
  • Уровень калия должен быть 4,0-5,0 ммоль/л.

Анестезиологическое обеспечение

Больные, которым проводится кардиоверсия, нуждаются в выключении сознания. Подготовка, предоперационное обследование, оснащение – общепринятые в анестезиологии. Мониторинг – стандартный.

Особенности: внутривенная анестезия поверхностная и кратковременная – обратите внимание на рекомендуемые дозы анестетиков.

Анестезия, как правило, проводится с сохранением спонтанного дыхания у больного.

Кардиоверсия производится, как только больной утрачивает сознание (плавающие глазные яблоки, утрата речевого контакта) – в условиях поверхностной анестезии.

Из-за сниженного сердечного выброса время наступления анестезии может быть увеличено. Врачи не спешат увеличивать дозу анестетика больше рекомендуемых значений – это чревато развитием гипотензии и угнетения дыхания.

Наготове должны быть наборы для интубации трахеи, проведения временной ЭКС.

Рекомендуется заранее развести в шприце 1 мг эпинефрина в 10,0 мл 0,9% натрия хлорида на случай резкого падения артериального давления – вводить по 1 мл болюсом в случае необходимости. Совет медикам: не включайте в премедикацию наркотические анальгетики и атропин.

Выполнение

1. Преоксигенация;

2. Внутривенная анестезия, используется один из перечисленных ниже препаратов:

  • Пропофол 40-80 мг, препарат выбора;
  • Мидазолам 5-15 мг, не очень удобен из-за длительной седации;
  • Тиопентал натрия 1% – 100-200 мг;
  • Кетофол (пропофол 100 мг + кетамин 100 мг) – 3-6 мл смеси, показан при гипотензии у пациента.

Все перечисленные препараты вводить очень медленно.

Аппаратура

  • Дефибриллятор с ЭКГ-монитором и наружным электрокардиостимулятором;
  • Запасной дефибриллятор;
  • ЭКГ-монитор с электродами;
  • Гель для электродов.

Внимание. Дефибриллятор может сломаться в самый неподходящий момент, что может грозить непредсказуемыми последствиями для пациента.

Запасной дефибриллятор, пусть простой конструкции, позволит избежать проблем.

Как правильно расположить электроды дефибриллятора при дефибрилляции и кардиоверсии

Стандартным расположением считается передне-боковое расположение электродов: один – справа под ключицей около грудины, второй – слева над верхушкой сердца.

Но с такой же эффективностью, в зависимости от ситуации, можно использовать другие варианты расположения электродов, например передне-заднее, когда один электрод располагается около грудины слева приблизительно на уровне четвертого межреберья, а второй – напротив него со стороны спины. Или: передне-левое подлопаточное и передне-правое подлопаточное.

Если у больного имеется имплантированный кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор

При дефибрилляции, кардиоверсии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами электроды обычно устанавливают в передне-заднем или передне-боковом положении.

Не стоит располагать электрод непосредственно над имплантированным устройством. Стараются выбрать такую позицию, чтобы расстояние между электродами и кардиостимулятором было > 8 см.

После проведенной процедуры проводят проверку работы кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора.

Порядок проведения дефибрилляции и кардиоверсии

1. Убедитесь, что сознание у больного отсутствует. При проведении кардиоверсии с целью выключения сознания проводится кратковременная анестезия. Освободите грудную клетку от одежды.

Внимание. Перед проведением разряда отключите кислород, если больной его получал ранее.

2. Если есть запас времени, наладьте проведение мониторинга: ЭКГ, неинвазивное АД, SpO2.

3. На электрод наносят слой токопроводящего геля, следя, чтобы он равномерно покрыл электрод. Или используйте в качестве прокладки марлевые салфетки, обильно смочив их 0,9%, а еще лучше – 7-10% раствором натрия хлорида. Проследите, чтобы не был нанесен на электроды, по ошибке, Эхо-гель, предназначенный для проведения ультразвуковых исследований.

В случае использования бифазных дефибрилляторов с той же эффективностью применяют клейкие одноразовые электроды для дефибрилляторов.

К тому же они, по сравнению с многоразовыми электродами, обеспечивают более стабильную ЭКГ-картинку на мониторе.

В том случае, если вы пользуетесь монофазным дефибриллятором, не применяйте одноразовые электроды для дефибрилляторов, так как в этом случае эффективность дефибрилляции или кардиоверсии снижается.

4. Расположите на грудной клетке пациента электроды в соответствии с рекомендациями  и согласно маркировки дефибриллятора – электрод с надписью «Apex», или электрод красного цвета (положительный), располагают над верхушкой сердца.

5. Включите дефибриллятор и задайте необходимую энергию.

6. Для включения синхронизированного режима нажмите на кнопку «SYNC» или «Синхронизировано», если планируется проведение кардиоверсии. Ни в коем случае не включайте синхронизированный режим, если планируется проведении дефибрилляции. Дефибриллятор может не сработать.

7. Нажмите на кнопку заряда. При этом электроды прижмите к телу пациента с усилием 8-10 кг. Нельзя заряжать дефибриллятор, держа электроды в воздухе. Это связано не только с безопасностью персонала, но и с особенностью работы современных дефибрилляторов некоторых фирм – они рассчитывают мощность разряда с учетом межэлектродного импеданса (полное сопротивление) конкретного пациента.

8. Убедитесь, что никто из персонала не касается больного и кровати, на которой он лежит.

9. Дайте команду «Разряд!» и нажмите на кнопку «разряд».

10. Если разряд выполнен эффективно, то у пациента непроизвольно сокращаются мышцы грудной клетки.

9. После произведенного разряда по показаниям ЭКГ-монитора оценивают, произошло ли восстановление правильно сердечного ритма. При возникновении фибрилляции желудочков, проводят немедленную дефибрилляцию. Если нарушение ритма не удается прекратить с помощью первого импульса, энергия последующих импульсов должна быть повышена, если это возможно.

Возможные причины неэффективности дефибрилляции и кардиоверсии

  • Неправильное расположение электродов:

Используйте другой вариант расположение электродов;

  • Гель на электродах отсутствует или его слишком мало (высокое сопротивление кожи):

Убедитесь, что используется подходящий для этих целей гель. Повторно смажьте электроды гелем;

  • Электроды недостаточно плотно прижаты к грудной клетке:

Прижмите электроды с усилием 8-12 кг и повторите попытку дефибрилляции;

  • Слишком низкая энергия дефибрилляции:

Увеличьте мощность разряда и повторите попытку;

  • Недостаточное насыщение миокарда кислородом:

Проводите сердечно-легочную реанимацию и через несколько минут повторите попытку;

Рефрактерная фибрилляция желудочков:

Проводите сердечно-легочную реанимацию. В/в введите 300 мг амиодарона и 10 мл 25% магния сульфата. Повторите попытку дефибрилляции разрядом максимальной мощности.

Осложнения кардиоверсии

  • Тромбоэмболии легочной артерии и большого круга кровообращения. Проводится соответствующее лечение;
  • Постконверсионные аритмии. Фибрилляция желудочков требует проведения повторной дефибрилляции. Другие, например, предсердные и желудочковые экстрасистолы обычно не требуют специального лечения;
  • Осложнения общей анестезии. Лечение в зависимости от вида осложнения;
  • Ожоги кожи возникают вследствие плохого контакта электродов с кожей, использования повторных разрядов с большой энергией. Сразу после процедуры на пораженную кожу наносится мазь, содержащая кортикостероид;
  • Мышечная боль вследствие непроизвольного сокращения мышц. Пациент должен быть заранее об этом предупрежден;
  • Артериальная гипотензия. Проходит самостоятельно, иногда требует введения вазопрессоров. Дофамин чаще других препаратов этого класса вызывает нарушения ритма;
  • Отек легких изредка возникает через 1-3 часа после восстановления синусового ритма, особенно у больных с длительно существовавшей фибрилляцией предсердий.
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector