Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с острым холециститом.

В условиях высокого внутрипузырного давления инфекции проще проникнуть в стенки. Воспалительные изменения усугубляется, что в свою очередь дополнительно повышает внутрипузырное давление. Ишемия тканей является благоприятным условием для некротических, язвенных, гнойных изменений стенок. Повреждение органа чревато перитонитом и летальным исходом.

В зависимости от происхождения холецистит может быть:

  • калькулезный: вызван изменениями свойств желчи, образованием конкрементов и перекрытием протоков камнями;
  • некалькулезный: воспаление обусловлено проникновением паразитов в пузырь, нарушениями ферментной активности, сосудистыми заболеваниями и недостаточностью кровоснабжения стенок.

Исходя из особенностей течения заболевания, выделяют 2 формы холецистита:

  • острая: характеризуется интенсивными симптомами, выраженными признаками интоксикации и воспалительного процесса;
  • хроническая: характеризуется волнообразным течением с периодами обострения и ремиссии; симптоматика, зачастую, выражена неярко.

Еще одна классификация холецистита основана на типе воспалительного процесса. Выделяют следующие виды:

  • катаральный: характеризуется выраженным отеком стенок, экссудацией, сужением протоков;
  • флегмонозный: сопровождается гнойными изменениями;
  • гангренозный: провоцирует некротизацию (омертвение) тканей;
  • деструктивный: характеризуется появлением язвенных дефектов и перфорацией стенок органа.

Исходя из тяжести симптомов, хронический холецистит может протекать в трех формах.

  • Легкая. Обострения возникают до 2 раз в году, сопровождаются умеренным болевым синдромом, который купируется самостоятельно. Симптоматика присутствует не более 2 недель.
  • Среднетяжелая. Заболевание обостряется 3 раза в год, сопровождается интенсивным болевым и диспептическим синдромами, которые присутствуют в течение 3-4 недель. Сопровождается нарушениями в работе печени.
  • Тяжелая. Обострения чаще 3 раз в год, продолжительностью более месяца, с яркими проявлениями. Консервативное лечение малоэффективно. Сопровождается гепатитом и панкреатитом.

Острый холецистит сопровождается характерными яркими признаками:

  • приступообразными болями в правом боку (отдают в плечо, ключицу);
  • слабостью;
  • потливостью;
  • нарушениями сна;
  • отрыжкой с горечью;
  • тошнотой и рвотой (с желчью);
  • повышением температуры тела;
  • ознобом.

При калькулезной форме, когда нередко развивается закупорка протоков конкрементами, возможна желтуха (пожелтение кожи, слизистых, склер). Обострения провоцируют погрешности в питании, стрессы, значительные физические нагрузки и чрезмерное употребление алкоголя.

При хронической форме заболевания в фазе ремиссии симптомы отсутствуют. Некоторые пациенты жалуются на периодические тупые боли в правом подреберье, нарушения стула, метеоризм. Стадия обострения хронического холецистита сопровождается симптомами, схожими с острой формой.

В механизме развития заболевания основное место занимают застойные явления в желчном пузыре. Холестаз возникает на фоне следующих причинных факторов.

  • Желчно-каменная болезнь. Вязкая желчь хуже отходит. Конкременты провоцируют травмы стенок и их чрезмерное растяжение, иногда закупоривают просвет пузыря.
  • Врожденные особенности. При наличии перегибов, спаек, патологического сужения нарушается дренаж желчи, и появляются застои.
  • Дискинезия. Дисфункция желчевыводящих путей провоцирует неполноценное опорожнение пузыря, а также образование камней.

При холестазе формируются идеальные условия для проникновения и размножения микроорганизмов в пузыре. Патогены (бактерии, паразиты) могут попадать в орган из кишечника. Реже болезнетворные микробы проникают вместе с током крови или лимфы из отдаленных очагов хронического воспаления.

Вероятность развития холецистита выше для женщин в период беременности и в период наступления климакса. В группу риска также входят люди с неправильными пищевыми привычками, злоупотребляющие алкоголем и курящие.

Получить консультацию

Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.

Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:

+7 (495) 292-39-72

Заказать обратный звонок Записаться онлайн Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с острым холециститом.

Почему «СМ-Клиника»?

1

Лечение в соответствии с мировыми клиническими рекомендациями

2

Комплексная оценка заболевания и прогноза лечения

3

Современное диагностическое оборудование и собственная лаборатория

4

Высокий уровень сервиса и взвешенная ценовая политика

Предварительный диагноз гастроэнтеролог ставит на основании жалоб пациента, данных анамнеза и результатов физикального осмотра. Комплексное обследование позволяет определить причины и тип холецистита, что необходимо для подбора эффективной тактики лечения. Лабораторная диагностика включает:

  • общий анализ крови (для оценки масштабов воспаления);
  • «биохимию» (для оценки состояния других внутренних органов);
  • микроскопическое исследование желчи (для определения ее свойств и выявления возбудителя воспаления).

Основным инструментальным методом диагностики является УЗИ желчного пузыря. Во время обследования врач оценивает размеры органа, состояние стенок и окружающих тканей, наличие конкрементов, проходимость протоков.

При низкой информативности ультразвуковой диагностики проводят компьютерную томографию с контрастированием, которая позволяет досконально изучить желчный пузырь и близлежащие органы, объемы воспалительных и ишемических процессов.

Врачи акцентируют внимание пациентов на том, что холецистит – опасное заболевание. Патологию, даже при невыраженной симптоматике, ни в коем случае нельзя игнорировать.

При хроническом течении для всех пациентов сохраняется риск распространения воспаления на близлежащие органы (поджелудочную железу, плевру, легкие). Вялотекущее воспаление может быть провокатором злокачественного перерождения клеток.

В фазу обострения существует опасность гнойного расплавления стенок с развитием эмпиемы желчного пузыря и излитием гнойных масс в брюшную полость, что ведет к разлитому перитониту. Переход гнойно-воспалительных изменений на рядом расположенные органы провоцирует образование абсцессов.

Попадание патогенных микроорганизмов в кровь чревато развитием сепсиса. Таким образом, без своевременного и правильного лечения холецистит способен стать причиной серьезных осложнений.

Гон Игорь Александрович, врач-хирург, врач-флеболог, врач высшей категории, к.м.н.

Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с острым холециститом.

Выбор метода лечения холецистита у взрослых мужчин и женщин зависит от исходной причины заболевания, выраженности симптомов, наличия или отсутствия признаков поражения других органов, в частности, поджелудочной железы.

Все мероприятия направлены на подавление воспаления, улучшение оттока желчи и профилактику рецидивов патологии.

В сложных случаях, когда есть угроза жизни пациента, или консервативное лечение оказывается неэффективным, проводят хирургическую операцию.

В острый период проводится стационарная терапия под наблюдением гастроэнтеролога. Врач назначает обезболивающие, противовоспалительные, спазмолитические и антибактериальные средства.

После купирования острого воспаления показаны препараты, нормализующие свойства и отток желчи, повышающие тонус стенок пузыря, витаминные комплексы.

В комплексной терапии, направленное на быстрое и полноценное выздоровление, применяют физиотерапевтические методики:

  • индуктометрию;
  • электрофорез;
  • ультразвуковую терапию;
  • минеральные ванны;
  • грязелечение;
  • тепловые аппликации.

Для купирования воспалительного процесса большая роль отводится диете, которая подразумевает частое употребление пищи небольшими порциями.

Из рациона исключают алкоголь, все вредные продукты (соусы, фастфуд, сладости). Для достижения стабильной ремиссии рекомендуется употребление минеральных вод.

При хронической форме пациент должен постоянно придерживаться диеты и дважды в год обследоваться.

Хронический калькулезный холецистит, а также бескаменная форма с высоким риском осложнений, требуют оперативного лечения. Холецистэктомию (удаление желчного пузыря) могут проводить классическим «открытым» способом или посредством лапароскопии. Малотравматичные лапароскопические операции подразумевают доступ через несколько проколов передней брюшной стенки.

Врачи проводят ревизию желчного пузыря и окружающих органов с помощью оптического приспособления, после чего удаляют пузырь. Малотравматичные операции обеспечивают хороший косметический результат, малые кровопотери и снижают риск осложнений в послеоперационный период.

Кроме того, после таких вмешательств пациент покидает стационар уже через 2-3 дня, а период восстановления проходит достаточно быстро.

Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с острым холециститом.

Чтобы предотвратить холецистит или его обострения, необходимо придерживаться основ рационального питания и отказаться от вредных привычек. Немаловажными мерами являются активный образ жизни, своевременное лечение инфекционных заболеваний, избегание стрессов и повышение стрессоустойчивости.

Пациентам с уже диагностированной патологией следует регулярно проходить профилактические обследования. Особое внимание здоровью важно уделять в осенне-весенний период, когда нередко обостряются хронические заболевания.

В послеоперационный период запрещены физические нагрузки, употребление алкоголя, подъем тяжестей. На месяц необходимо отказаться от бани, сауны, купания в открытых водоемах. Для нормализации выделения желчи следует употреблять назначенные врачом лекарства, а также соблюдать диету.

Острый холецистит. Клинические рекомендации.

Острый калькулезный холецистит: рекомендации Всемирного общества неотложной хирургии (WSES) 2016 г

Проф. Т.Д. Звягинцева, доц. И.И. Шаргород Харьковская медицинская академия последипломного образования Кафедра гастроэнтерологии Хронический бескаменный холецистит: клиника, диагностика и лечение

Читайте также:  Кориол таблетки 3,125 мг, 6,25 мг, 12,5 мг и 25 мг - инструкция по применению

Лицензии

Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с острым холециститом. Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с острым холециститом. Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с острым холециститом. Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с острым холециститом. Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с острым холециститом. Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с острым холециститом. Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с острым холециститом. Перейти в раздел лицензииПерейти в раздел правовая информация

В помощь хирургу. острый холецистит. часть 1

Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с острым холециститом.

Знание в медицине — явление непостоянное. Все меняется, модернизируется, обрастает нюансами и тонкостями. Это не плохо, просто данность. Быть врачом — значит постоянно совершенствоваться.

Сегодня запускаем новый цикл статей «В помощь хирургу». В них, с оглядкой на свежие национальные и международные рекомендации, будут подробно разбираться нозологии, требующие хирургического вмешательства. Каждая болезнь будет описана в 2-х частях: в первой обсудим этиологию, патогенез, клинику и диагностику, во второй разберем оперативное лечение.

Сегодняшняя статья будет посвящена острому холециститу.

Что такое «острый холецистит»?

Здесь ничего нового. Острый холецистит — это поражение желчного пузыря, сопровождающееся местной и системной воспалительной реакцией. В последние годы заболеваемость острым холециститом в нашей стране возросла в 5 раз.

Этиология и патогенез

Основной причиной возникновения острого воспаления желчного пузыря является повышение внутрипузырного давления до 200–300 мм вод. ст. Чаще всего это возникает из-за нарушения оттока желчи из желчного пузыря в результате обтурации камнем.

Возникновение желчной гипертензии приводит к ухудшению кровоснабжения слизистой желчного пузыря. Снижение гемоперфузии стенки способствует нарушению слизистого барьера, проникновению и росту микроорганизмов, что в свою очередь увеличивает воспалительную экссудацию в просвет органа.

Экссудация же приводит к увеличению внутрипузырного давления.

  • Таким образом, в патогенезе острого холецистита можно усмотреть «порочный» круг.
  • Классификация
  • Здесь обратимся к отечественным клиническим рекомендациям.
  • По этиологии:
  • — калькулезный;— некалькулезный;
  • — паразитарный.
  • По патогенезу:
  • — обтурационный;— ферментативный;
  • — сосудистый.
  • По клинико-морфологической форме:
  • — катаральный;— флегмонозный;— гангренозный;
  • — перфоративный.
  • Варианты патологических процессов
  • Выделяют 2 основных варианта:

Пузырная колика — приступ боли, обусловленный острой блокадой шейки желчного пузыря или пузырного протока (конкремент, описторхи, сладж и др.). Характерны: локализация боли в зоне расположения желчного пузыря, иррадиация в окололопаточную и надключичную области справа (френикус-симптом).

Холедохеальная колика — приступ боли, обусловленный острой блокадой дистального отдела общего печеночного протока (конкремент, описторхи, сладж и др.). Характерны: локализация боли левее и выше пупка (зона Шоффара), иррадиация влево (нарушение оттока панкреатического секрета), озноб и потемнение мочи после приступа (триада Шарко).

  1. Клиническая картина
  2. В течении острого холецистита выделяют местные и системные проявления.
  3. К местным относятся:
  4. — болевой синдром — интенсивные боли в правом подреберье, характеристика которых зависит от уровня обтурации; иррадиация болей в правую половину шеи, лопатку;— положительные локальные симптомы, характерные для холецистита — Мерфи, Ортнера, Курвуазье, Кера, Пекарского, Мюсси-Георгиевского.
  5. К системным же относят:
  6. — лихорадку, чаще субфебрильную;— лейкоцитоз;— повышение уровня С-реактивного белка.
  7. Догоспитальный этап
  8. Действия врача в стационаре
  9. При поступлении в стационар, больному проводятся следующие анализы:
  10. — клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы;— биохимический анализ крови: глюкоза, билирубин, амилаза, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ;
  11. — общий анализ мочи.

Действия на этом отрезке времени хоть и очевидны, но все равно требуют внимания. При подозрении на острый холецистит больной должен быть немедленно доставлен в хирургический стационар. При транспортировке в стационар запрещено прикладывать тепло к правому подреберью, использовать клизмы и слабительные препараты.

Из общеклинических исследований проводится тонометрия, определение ЧСС, измеряется температура тела и производится ректальный осмотр. Последним пренебрегать не стоит, особенно юным врачам. Крайне информативная процедура: позволяет исключить перитонит, патологию кишечника, в том числе — острую кишечную непроходимость.

Из инструментальных исследований могут проводить:

— УЗИ органов брюшной полости — ключевое исследование для выявления острого холецистита, позволяет выявить конкременты, размеры желчного пузыря и утолщения воспаленной стенки;— ФГДС — проводится при наличии желтухи;— КТ с контрастированием — проводится при малониформативности ультразвукового исследования.

Позволяет выявить расширение внутрипеченочных протоков, лучше (по сравнению с УЗИ) визуализирует панкреатическую часть общего желчного протока;— МР-холангиопанкреатография — обеспечивает визуализацию всех желчных путей и панкреатического протока. Позволяет оценить состояние протоков по обе стороны от места обструкции.

По информативности на втором месте после прямой холангиографии;

— эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — наиболее информативный метод исследования, позволяет визуализировать просвет желчных протоков. При ЭРХПГ можно достоверно верифицировать явления холангита.

Во время исследования можно провести лечебное пособие — убрать желчные камни, выполнить сфинктеротомию, установить стент в просвет холедоха. Проводится относительно нечасто из-за возможных осложнений (кровотечение, перфорация).

  • На основании вышеперечисленных исследований можно подтвердить или исключить диагноз острый холецистит.
  • Дифференциальная диагностика
  • При подозрении на острый холецистит необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими распространенными патологиями:
  • — острым аппендицитом;— острым панкреатитом;— острой кишечной непроходимостью (ОКН);
  • — почечной коликой.

При низком расположении воспаленного желчного пузыря, клиническая картина может походить на вариант острого аппендицита.

Но нужно учитывать, что при аппендиците боли не иррадиируют в шею и лопатку, да и сам болевой синдром при остром холецистите в разы интенсивнее.

Также может помочь сбор анамнеза: у больных с подозрением на острый холецистит подобные боли и симптомы могут быть не впервые. Если сомневаетесь, то ситуацию поможет разрешить УЗИ.

Из-за постепенно нарастающей интенсивности болевого синдрома острый холецистит можно спутать с острым панкреатитом.

В этом случае важно помнить, что опоясывающий характер болей и иррадиация в позвоночник не свойственны для холецистита. Также для острого панкреатита характерна многократная рвота, не приносящая облегчения.

При холецистите рвота также имеет место, но каждый эпизод приносит больному облегчение.

Но именно из-за того, что при холецистите бывает многократная рвота, ее можно спутать с обтурационной острой кишечной непроходимостью с высоким уровнем обтурации. Тут опять все решает характеристика болевого синдрома: при ОКН боли схваткообразные, рассеянные. Также при ОКН существуют свои специфические симптомы («шум плеска», симптом Валя, симптом Обуховской больницы и др.).

При почечной колике боли могут походить на болевой синдром при остром холецистите. В случае когда врач не может провести четкую границу между этими патологиями, необходимо заняться исследованием мочевыделительной системы (анализ мочи, урография, УЗИ).

Важно! При постановке окончательного диагноза необходимо руководствоваться классификацией Токийского соглашения по острому холециститу (Tokyo guidelines 2007, 2013, 2018). Согласно ей выделяют:

легкое течение (Grade I): острое воспаление желчного пузыря у соматически здоровых пациентов без сопутствующих заболеваний с умеренными воспалительными изменениями в стенке желчного пузыря;— среднетяжелое течение (Grade II): анамнез заболевания более 72 часов, пальпируемый желчный пузырь или инфильтрат в правом подреберье, лейкоцитоз более 18х109/л, верифицированные деструктивные формы острого холецистита с развитием перипузырных осложнений или желчного перитонита. Наличие одного из перечисленных признаков позволяет отнести пациента к данной группе;— тяжелое течение (Grade III): острый холецистит, сопровождающийся полиорганной недостаточностью, артериальной гипотонией, требующей медикаментозной коррекции, нарушением сознания, развитием респираторного дистресс-синдрома взрослых, повышением уровня креатинина в плазме, нарушениями свертывания крови, тромбоцитопенией.

  1. В зависимости от течения заболевания выбирается метод хирургического лечения.
  2. Консервативная терапия
  3. На данный момент, консервативная терапия для больных неосложненным острым холециститом перешла в разряд предоперационной подготовки. В нее входят:

1. голод;2. инфузионная терапия в объеме 1500–2000 мл под контролем диуреза;3. назогастральная интубация;4. спазмолитическая терапия, в т. ч. возможно применение нитроглицерина (только при нормальных показателях артериального давления!);5. обезболивание (промедол);

6. антибактериальная терапия.

Помимо вышеперечисленных манипуляций, к собственно предоперационной подготовке также относят подготовку операционного поля и профилактику тромбоэмболических осложнений.

Важно! При нарушении сознания и появлении признаков полиорганной недостаточности необходимо стабилизировать пациента в шоковой палате, при ее наличии, или непосредственно в операционной.

Хирургическое лечение

Всем больным, у которых выявлен острый холецистит, показано проведение хирургического лечения. Его суть — удаление желчного пузыря. Операция носит название холецистэктомия. Сегодня расскажем вам о разновидностях холецистэктомий, а в следующий раз подробно расскажем о каждой операции в отдельности.

Читайте также:  Интерлейкин 6, интерлейкин 8 и хемокины. Роли интерлейкина 6, интерлейкина 8 и хемокинов при воспалении.

В случае с холецистэктомией есть несколько вариантов операций:

1. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) — малоинвазивный способ хирургического лечения острого холецистита, рекомендуемый для хорошо оснащенных хирургических стационаров, способных по своему обеспечению и кадровому наполнению круглосуточно проводить подобные вмешательства. ЛХЭ наиболее целесообразна у больных неосложненным острым холециститом;

2. Минилапаротомная холецистэктомия (МХЭ) — минимально инвазивный способ, применяемый для лечения местно осложненных форм острого холецистита (холецистит средней степени тяжести).

МХЭ также используют при «легком» холецистите на фоне холангиолитиаза, стеноза БСДК, а также в качестве конверсии при возникновении технических трудностей при проведении ЛХЭ.

Важно помнить, что применение МХЭ малоэффективно при развитии сопутствующих тяжелых органных дисфункций, возникновении перитонита с развитием абдоминального сепсиса. В таком случае предпочтение отдают традиционной открытой операции;

3. Традиционная (лапаротомная) холецистэктомия — рекомендована в случаях отсутствия условий для проведения ЛХЭ, в качестве конверсии, для ликвидации осложнений, а также при наличии распространенных форм перитонита с явлениями тяжелого сепсиса и/или септического шока, требующих открытых вмешательств и открытого ведения брюшной полости.

Итак, сегодня мы обсудили все до момента операции. В следующей статье разберем подробно каждый аспект оперативного лечения.

Источники:

1. Российское общество хирургов. Национальные клинические рекомендации «Острый холецистит». 2015 г.2. Lee SW, Yang SS, Chang CS, Yeh HJ. Impact of the Tokyo guidelines on the management of patients with acute calculous cholecystitis. J Gastroenterol Hepatol.3. Johansson M, Thune A, Nelvin L, Stiernstam M, Westman B, Lundell L.

Randomized clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg. 2005;92:44–49.4. Hirota M, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Miura F, Hirata K, et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:78–82.

(clinical practice guidelines: CPGs).

5. Csikesz Т., Ricciardi R., Tseng J.F., Shah S.,A. Current Status of Surgical Management of Acute Cholecystitis in the United States. World J Surg (2008) 32:2230-2236

Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите

Лапароскопическая холецистэктомия, на сегодняшний день, является «золотым стандартом» в лечении желчнокаменной болезни. В настоящее время конкременты в желчном пузыре выявляются примерно у 10% взрослого населения, чаще у женщин в возрасте старше 40 лет, при этом число осложненных форм калькулезного холецистита остается стабильно высоким.

Это обстоятельство не вызывает сомнения уже довольно долгое время, однако существуют группы больных, у которых использование видеоэндоскопической методики, безопасность и границы ее применения по-прежнему вызывают споры. К таковым относят, в частности, больных c острым и осложненным холециститом.

Возможность выполнения лапароскопической операции у этих больных является сегодня предметом обсуждения. Еще одно направление, разрабатываемое в последние годы, — внедрение стационарзамещающих технологий, сокращение сроков пребывания больного в стационаре.

Насколько применимо использование таких технологий при выполнении лапароскопической холецистэктомии, особенно у больных c острым холециститом, является предметом обсуждения в настоящей статье.

Цель настоящего исследования — оценка возможности выполнения лапароскопической холецист-эктомии у больных c острым холециститом при минимальной продолжительности пребывания в условиях стационара.

Работа основана на оценке результатов лечения больных c желчнокаменной болезнью, острым калькулезным холециститом, прошедших лечение в ГБ №17 Москвы (клиническая база кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов) за период с 2007 по 2012 г.

В исследование включены 97 больных, в том числе 13 мужчин и 84 женщины в возрасте от 20 до 74 лет. Средний возраст больных составил 46,3 года. Заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей, послужившими показанием к операции, были желчнокаменная болезнь, острый калькулезный холецистит.

Клиническая симптоматика отмечалась у большинства больных. Характер жалоб представлен в табл. 1.

Болевые ощущения в правом подреберье до поступления были у 95 (97,9%) больных, у 3 больных ранее отмечалась желтуха.

Сопутствующие заболевания были у 54 (55,7%) больных в этой группе, преобладали больные с заболеваниями сердца и сосудов, а также желудочно-кишечного тракта.

У ряда больных в процессе пред­операционного обследования были выявлены сопутствующие заболевания, требующие хирургического лечения. Некоторым из них в результате были выполнены сочетанные вмешательства.

Оценка тяжести сопутствующих заболеваний и риска хирургического вмешательства выполнялась по шкале ASA (American Society of Anesthesiologists) и составила в среднем 1,2.

Средняя продолжительность заболевания составила 1,8 года (максимально до 15 лет). Операции на органах брюшной полости и малого таза до настоящей госпитализации перенес 21 больной. Характер операций указан в табл. 2, некоторым больным было выполнено два и более вмешательств.

  • Лапароскопическое вмешательство выполняли в день госпитализации после кратковременной пред­операционной подготовки, включающей антибиотикопрофилактику препаратами широкого спектра действия, инфузионную терапию.
  • Предоперационное инструментальное обследование включало электрокардиографию, рентгеноскопию грудной клетки, а также УЗИ органов брюшной полости и малого таза, при котором во всех наблюдениях были выявлены признаки острого воспаления желчного пузыря.

Лапароскопическую холецистэктомию у больных c острым холециститом выполняли по стандартной методике под сбалансированной анестезией с ИВЛ и завершали дренированием брюшной полости. Средняя продолжительность операции составила 46,5 мин.

Во всех наблюдениях желчный пузырь был увеличен, напряжен, зачастую спаян с большим сальником или окружающими органами. Пункция желчного пузыря с эвакуацией от 30 до 50 мл желчи потребовалась в 15 (15,5%) наблюдениях.

Интраоперационно признаки острого обтурационного холецистита выявлены у 24 (24,7%) больных, флегмона желчного пузыря с признаками его деструкции — у 4 (4,1%) больных.

Во всех наблюдениях перехода на лапаротомию интраоперационных осложнений не было.

На следующие сутки после операции были выписаны 83 больных, что составило 85,7%. У остальных 14 больных срок послеоперационной госпитализации колебался от 2 до 4 сут.

Причинами задержки больных в стационаре были обострения сопутствующих заболеваний, требующие дополнительной медикаментозной коррекции. Послеоперационных осложнений не было.

Общая длительность госпитализации составила в среднем 1,2 сут.

В 4 наблюдениях были выполнены сочетанные вмешательства: 2 больным лапароскопическая холецистэктомия была дополнена ампутацией матки с придатками, 1 — абдоминолиподермэктомией, 1 — цистовариэктомией, а также протезирующей герниопластикой по поводу пупочной грыжи.

Проблема лапароскопического лечения больных c острым холециститом является предметом обсуждения с момента внедрения в клиническую практику подобных операций [2, 4, 6]. На сегодняшний день активно рассматривается вопрос о необходимости длительного наблюдения и предоперационного консервативного лечения больных как с неосложненным, так и c острым холециститом [1, 7, 8, 10, 11].

M. Solej и соавт. [10], рассматривая группы больных после ранней (до 72 ч с момента начала приступа) и отсроченной лапароскопической холецистэктомии, не выявили достоверных раз­личий по частоте переходов на лапаротомию, ко­личеству осложнений и времени выполнения вмешательства. Такие же результаты позволили F.

González-Rodríguez [7] сделать вывод о предпочтительности раннего вмешательства при остром холецистите. M. Suter и A. Meyer [11], обобщая результаты 10-летнего опыта, считают лапароскопическую холецистэктомию безопасной и эффективной процедурой у больных c острым холециститом. Операцией выбора при остром холецистите считает лапароскопическую холецистэктомию А.В.

Лодыгин [2]. Наши результаты подтверждают эту точку зрения.

Отдельно следует рассмотреть потенциал лапароскопического вмешательства у больных c острым деструктивным холециститом, что является сложной проблемой [3].

Наш опыт свидетельствует о возможности и эффективности видеоэндоскопического доступа у этих больных, что совпадает с точкой зрения ряда авторов. Так, больной c гангренозным холециститом, по мнению T. Tsushimi и соавт.

[13], может быть успешно оперирован лапароскопическим методом. Авторы выполнили это вмешательство более чем у половины наблюдавшихся ими больных c острым гангренозным холециститом.

Еще один аспект, рассмотренный в настоящем исследовании, — сроки госпитализации больных c острым холециститом, перенесших лапароскопическое вмешательство. Возможность краткосрочного пребывания больных в стационаре после выполнения лапароскопической холецистэктомии в последние годы активно обсуждается на страницах хирургических журналов [5, 9, 12, 14].

C. Barthelsson и соавт. [5] показали, что большинство больных позитивно относятся к ранней выписке из стационара после лапароскопической холецистэктомии. S. Tenconi и соавт.

Читайте также:  Омакор - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (капсулы или таблетки 1000 мг) препарата для лечения гипертриглицеридемии и недостатка омега 3, профилактики инфаркта миокарда у взрослых, детей и при беременности

[12], приводя обзор статей, посвященных выполнению лапароскопической холецистэктомии в амбулаторных условиях, отметили, что приемлемые результаты и высокую степень удовлетворенности пациентов можно достичь при тщательном их отборе, наличии хорошо обученного персонала и хорошей хирургической технике оперирующей бригады.

При этом у больных c острым холециститом и панкреатитом выполнение лапароскопического вмешательства с ориентацией на короткий срок госпитализации авторы считают противопоказанным.

В работе J. Vaughan и соавт. [14] был поставлен вопрос, безопасно ли выписывать больного в день вмешательства или есть необходимость его ночного пребывания в стационаре с выпиской на следующий день. Проведенный авторами анализ подтвердил высокую степень безопасности лапароскопической процедуры у больных c желчнокаменной болезнью независимо от варианта госпитализации.

В нашем исследовании большинство больных были выписаны для амбулаторного лечения на следующий день после вмешательства, мы не отмечали каких-либо осложнений в раннем послеоперационном периоде. Дальнейший контроль осуществлялся по телефону и не потребовал повторных обращений и госпитализации.

Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия у больных c острым холециститом является безопасной и высокоэффективной процедурой, осуществимой в условиях краткосрочного пребывания в стационаре.

Болезни печени и желчевыводящих путей, под ред. В. Т. Ивашкина, Москва, ООО «Издательский дом «М-Вести», 2002. — 31.3. Острый холецистит

◄ Листать назад Оглавление Листать вперед ►

Острый холецистит обоснованно рассматривается как наиболее частое осложнение ЖКБ и показание для неотложной холецистэктомии. Обычно диагноз не вызывает трудностей, но в некоторых случаях симптомы бывают атипичными. Острый холецистит должен предполагаться у любого пациента с абдоминальной болью.

Патогенез. В основе синдрома лежит обструкция пузырного протока камнем, определенную роль также могут играть слизь и сладж. Вначале развивается абактериальное воспаление, затем может последовать вторичное инфицирование.

Лизолецитин, простагландины и другие субстанции, которые образуются, как результат стаза в желчном пузыре, ведут к воспалению стенки желчного пузыря.

Разрывается нормальный слой слизи на поверхности слизистой оболочки, что позволяет токсичным желчным кислотам контактировать со слизистой оболочкой желчного пузыря.

Клиническая картина. Проявления заболевания могут быть от слабых до очень тяжелых с общей интоксикацией. У большинства пациентов появляется умеренная боль в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота, которая может иррадиировать в правое плечо или лопатку. Боль обычно держится в течение нескольких часов (обычно 3-6 ч.

), прежде чем пациент попадает к врачу. У многих бывает тошнота, реже рвота (иногда довольно тяжелая). Может повышаться температура, обычно не выше 39°С, более высокая температура заставляет предположить бактериемию или абсцесс.

При пальпации отмечается болезненность в правом верхнем квадранте и часто положительный симптом Мерфи (усиленная боль при пальпации правого подреберья во время вдоха).

В некоторых случаях трудно дифференцировать между длительным приступом билиарной боли и острым холециститом. Наблюдение в течение нескольких часов обычно позволяет решить эту проблему, но если остаются сомнения, необходима госпитализация в стационар. В случаях длительной билиарной боли, холецистэктомия остается по-прежнему методом выбора.

Особенности клинической картины. При остром холецистите боль может быть очень слабой, особенно у стариков или у пациентов, принимающих транквилизаторы. У всех пациентов с необъясненной бактериемией или сепсисом, интра-абдоминальным абсцессом и перитонитом необходимо исключать острый холецистит.

У некоторых пациентов холецистит проявляется сразу в токсической форме, с высокой температурой, выраженной абдоминальной болью, бактериемией и значительным лейкоцитозом.

Практически во всех случаях диагноз можно поставить на основании клинической картины.

Тем не менее следует планировать гепатобилиарное сканирование или УЗИ, за исключением случаев, когда пациент не нуждается в срочном хирургическом вмешательстве. Если есть подозрение на абсцесс, используют КТ.

У пациентов с симптомами, типичными для заболевания желчных путей и при наличии тяжелых заболеваний других органов, необходимо добиться стабилизации общего состояния. В этих случаях в дооперационном периоде накладывается холецистостома для дренирования желчного пузыря.

При ограниченной гангрене или некрозе части стенки желчного пузыря, симптомы могут не отличаться от симптомов неосложненного острого холецистита. При эмпиеме, распространенной гангрене, перфорации, перитоните или эмфизематозном холецистите клиническая картина обычно тяжелая, с выраженной интоксикацией. В этих случаях необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Лабораторные признаки. Характерен умеренный лейкоцитоз 10-15х109/л. Уровни ЩФ, АСТ, АЛТ и билирубина могут оставаться в пределах нормальных значений или незначительно повышаться.

Если ЩФ непропорционально повышена относительно аминотрансфераз, нельзя исключить холедохолитиаз, в этих случаях необходимо определить диаметр желчных протоков с помощью УЗИ.

Примерно у 10% пациентов с обструкцией холедоха камнями, его диаметр по данным УЗИ может быть не расширен, особенно в раннем периоде или если обструкция только частичная. ЭРХПГ должна проводиться, если есть подозрение на обструкцию, независимо от результатов УЗИ.

У некоторых пациентов повышается активности амилазы в сыворотке, иногда выражено (>1000 ед.) без клинических признаков панкреатита. Однако, в подобных случаях холецистит, как правило, ассоциирован с панкреатитом, хотя бы в его интерстициально-отечной форме.

Диагноз. Диагноз острого холецистита основывается на сочетании характерных клинических данных с данными визуальных методов исследования.

  • УЗИ служит методом выбора поскольку дает значительную информацию, касающуюся состояния печени, желчных протоков, поджелудочной железы.
  • Ультразвуковое исследование. Чувствительность УЗИ в выявлении признаков острого холецистита составляет примерно 90-95%, а специфичность — 80%
  • К признакам острого холецистита относятся:
  • желчные камни,
  • расширение желчного пузыря,
  • утолщение стенки желчного пузыря,
  • отек стенки желчного пузыря или наличие околопузырной жидкости,
  • сладж в желчном пузыре.

Лечение. После поступления в стационар пациента с подозрением на острый холецистит необходимо осуществить в ближайшие сутки следующие мероприятия:

  • определить число лейкоцитов,
  • провести УЗИ,
  • консультировать больного у хирурга.

Первичные лечебные мероприятия. Обычно всем больным с острым холециститом вводятся антибиотики, действующие на энтерококки и грам-отрицательные аэробы. При выраженной интоксикации необходимо исключить анаэробную инфекцию.

Внутривенно вводится жидкость, так как больной может находиться в состоянии дегидратации вследствие повышенной температуры, рвоты или других причин.

Необходимо ликвидировать электролитный дисбаланс (особенно в отношении ионов калия, магния, кальция и фосфора), и восстановить кислотно-щелочное равновесие.При сильной рвоте вводят назогастральный зонд.При сильной боли, когда диагноз очевиден и выработана тактика дальнейшего лечения, возможно применение анальгетиков. При этом следует помнить, что симптоматика становится стертой.

Тактика ведения больного после госпитализации. Состояние большинства пациентов улучшается через 24-72 часов без хирургического вмешательства. Это дает возможность подготовить больного к планируемой операции.

При ухудшении состояния вопрос о неотложной операции решается положительно. При этом необходимо учитывать общее состояние пациента, в частности состояние сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, почек и неврологический статус.

Определение вида операции. Выбор операции при остром холецистите проводится между лапароскопической холецистэктомией, открытой холецистэктомией и наложением холецистостомы.

Холецистэктомия может проводиться при обоснованном диагнозе и стабильном состоянии больного. Обычно это достигается в течение первых 2-4 дней после поступления. В подавляющем большинстве случаев, лапароскопическая холецистэктомия является операцией выбора.

В случаях обнаружения или подозрения на такие осложнения, как абсцесс, гангрена или перфорация, требуется открытая холецистэктомия.

У больных с циррозом печени риск операции особенно высок, поэтому следует оптимизировать их предоперационную подготовку (см. главу 29).

◄ Листать назад Оглавление Листать вперед ►

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector