Лимфатическая система желудка. Особенности лимфатической системы желудка.

Лимфома желудка составляет 1/95-99 всех злокачественных процессов в органе, где на лидирующей позиции — рак. Внешне и клинически лимфома желудка схожа с аденокарциномой или большой язвой. Раньше такие лимфомы лечили хирургически, современная терапия ориентирована на консервативные методы.

Общие сведения

Редкая опухоль лимфома желудка относится к лимфопролиферативным процессам, развивающимся не в лимфатическом узле, а в тканях желудка. В очень разнообразной по клеточному строению группе неходжкинских лимфом доля желудочной локализации составляет менее 8%.

Нет статистики заболеваемости, но из 100 тысяч взрослых лимфома желудка развивается едва ли у 5-6 человек, преимущественно у зрелых и пожилых. Замечено, что мужчины болеют чаще.

Лечат лимфомы онкогематологи, а процесс в желудочно-кишечном тракте диагностируют онкологи, что объясняется стандартами маршрутизации пациента с подозрением на опухоль.

Причины лимфомы желудка

Причины развития лимфом желудка неизвестны, и не определены мутации генов, ведущие к перерождению нормальных клеток. В семейной истории страдавших лимфомами желудка часто имеются родственники со злокачественными заболеваниями.

В инициации опухоли предполагается соучастие нарушений иммунитета:

  • избыточной защиты при аллергии и аутоиммунных болезнях;
  • иммунодефицита при ВИЧ и наследственных синдромах;
  • нарушений толерантности при противоопухолевой терапии и хроническом воспалении;
  • угнетении из-за повышенного радиационного воздействия.

Определенная этиологическая роль принадлежит хеликобактерной инфекции, у большинства пациентов в желудочном секрете находят Helicobacter pylori (Н.pylori).

Скопления В-лимфоцитов в желудочной стенке, из которых развивается опухоль, возникают при вызываемом и поддерживаемом бактериями хроническом воспалении.

Выявление хеликобактерной инфекции и её лечение — основополагающий подход при MALT (мукозоассоциированном) варианте опухоли.

Классификация лимфом желудка

По клеточному составу лимфомы неоднородны:

  • Подавляющее большинство в 80% составляют опухоли, развивающиеся из В-лимфоцитов маргинальной зоны, или MALT-лимфомы, у части больных находят инфекцию Н.pylori, что в пользу более благоприятного течения.
  • Остальные 20% — агрессивные лимфомы из В-лимфоцитов или В-лимфомы, требующие тяжелого лечения при незавидных перспективах на долгую жизнь. Некоторые исследователи считают, что этот тип опухоли возникает в результате трансформации давно существующей лимфомы MALT, так как у некоторых пациентов одновременно обнаруживают оба вида опухоли.
  • Редчайший тип доброкачественной опухоли с возможной трансформацией в агрессивную В-лимфому — псевдолимфома, процесс локализован только в желудке, не выходит за его пределы, хороший прогноз на излечение.

Стадирование лимфом осуществляется не по привычной онкологической классификации TNM или гематологической Ann-Arbor, а по Lugano, где стадия:

  • IE — небольшое поражение только стенки органа;
  • IIE — локальная опухоль органа и ближайших лимфоузлов;
  • IIIE — вовлечение лимфоузлов за пределами брюшной полости;
  • IV — диссеминация в организме.

Симптомы лимфомы желудка

Клинические проявления желудочной лимфомы на ранних стадиях неспецифичны и неотличимы от симптомов карциномы и язвы. В разных комбинациях возможны: боли «под ложечкой», дискомфорт, изжога, отрыжка, чувство тяжести после еды, ухудшение аппетита, снижение веса.

При распространенном процессе увеличиваются лимфатические узлы, поражаются легкие, кишечник, печень, селезенка.

Вне зависимости от размеров опухоли при агрессивном варианте лимфомы возможна высокая температура с ночными «обливными» потами, слабость и быстрая потеря веса — так называемые «В-симптомы», указывающие на неблагоприятный прогноз лимфомы.

Диагностика лимфомы желудка

  • Диагностика лимфомы на первом этапе не отличается от выявления других злокачественных процессов желудка: эндоскопия с биопсией, УЗИ, КТ брюшной полости, КТ грудной клетки.
  • Как при всех злокачественных процессах крови и лимфатической ткани обязательно выполняется трепанобиопсия костного мозга.
  • После морфологической верификации проводится уточняющая терапию диагностика:
  • тесты на выявление в желудочном содержимом Helicobacter Pylori;
  • определяется чувствительность хеликобактера к антибиотикам;
  • цитогенетический анализ на обнаружения переноса участка t(11;18) с одной хромосомы на другую, при выявлении транслокации проводится уточняющий FISH-анализ.

Лимфатическая система желудка. Особенности лимфатической системы желудка.

Лечение лимфомы желудка

Лечение лимфомы MALT и В-клеточных лимфом существенно различается, последние подлежат активной химиотерапии.

Вариант терапии MALT-лимфомы ранних стадий определяет хеликобактерная инфекция, если она присутствует, то на первом этапе проводится антибактериальное лечение, аналогично эрадикации H.pilory при язвенной болезни.

Второй этап зависит от результатов первичного лечения:

  • При устойчивости H.pilory к антибиотикам изменяют схему лечения, при неблагоприятном прогностическом варианте с t(11;18) параллельно подключают таргетную терапию ритуксимабом или облучение.
  • При очищении желудочного секрета от хеликобактерной инфекции и полной регрессии лимфомы пациент наблюдается с регулярными обследованиями по графику.
  • При доказанном отсутствии инфекции и остаточной опухоли проводится лучевая на желудок или монотерапия ритуксимабом.

Развившиеся без участия хеликобактера, ограниченные желудочными стенками MALT-омы, особенно при наличии хромосомной аномалии, на первом этапе облучают, при невозможности лучевой терапии проводят курс таргетного препарата. Операция по удалению желудка проводится только при осложненных кровоточащими язвами лимфомах.

При распространенной MALT-лимфоме предпочтение отдано лекарственной терапии.

Лимфатическая система желудка. Особенности лимфатической системы желудка.

Диета при лимфоме желудка

Питание при злокачественных лимфомах на этапе эрадикации хеликобактерной инфекции аналогично диете при язвенной болезни. Расширение меню до «общего стола» возможно в периоды ремиссии заболевания, предварительно и обязательно режим питания обсуждается с лечащим врачом.

Диетический режим во время лучевой и лекарственной терапии должен разрабатываться нутрициологом, поскольку высока вероятность развития мукозита.

Восстановление после лечения

Восстановительные мероприятия у больных лимфомой желудка разрабатываются только индивидуально и в соответствии с опухолевым статусом, единого стандарта реабилитации не существует.

В «Евроонко» проводится комплексная медицинская реабилитация с использованием лечебной физкультуры и физиопроцедур, обязательно с нутритивной поддержкой и психологической помощью. На каждом лечебном этапе — отдельный комплекс мероприятий.

Осложнения

Для любой опухоли в желудке характерны осложнения:

  • болевой синдром,
  • изъязвление с острым или хроническим кровотечением,
  • прободение стенки органа с развитием перитонита.

Кроме того, при лимфоме возможно снижение вырабатываемого нормальными иммунными клетками специфического гамма-глобулина IgG, что способствует частым инфекциям и воспалительным процессам. Недостаток компенсируется внутривенными введениями иммуноглобулина.

Во всех случаях перед началом химиотерапии проводится профилактика синдрома лизиса опухоли, возникающего при высокой чувствительности злокачественных клеток к лекарственным препаратам.

Рецидивы

MALT-лимфома желудка отличается медленным течением, тем не менее с увеличением стадии вероятность рецидива возрастает. Начиная со IIЕ стадии возврат опухоли возможен у каждого второго пациента, но средние сроки рецидива не определены из-за редкой встречаемости болезни. Отмечена способность некоторых рецидивных узлов к уменьшению без лечения — самокупирование.

При агрессивной лимфоме рецидивы возникают чаще, а ремиссии короче. Во всех ситуациях при рецидиве прибегают к химиотерапии.

Прогноз

Прогноз определяется морфологией, изначальным распространением и чувствительностью к лечению. Считается, что MALT-омы редко метастазируют, ассоциированные с H.Pylori более благоприятны по течению, нежели формы с генетическими аномалиями.

Выживаемость в зависимости от стадии не определена из-за редкости заболевания, но уменьшившаяся уже на антибиотиках лимфома IE стадии в 95% случаев позволит прожить много больше 5 лет.

Профилактика лимфомы желудка

Профилактика заболеваний желудка основана на раннем выявлении и эффективном лечении инфицирования H. Pylori, а также на ежегодной профилактической эндоскопии. 

Список литературы:

  1. Capelle L.G., de Vries A.C., Looman C.W. et al. /Gastric MALT lymphoma: epidemiology and high adenocarcinoma risk in a nation-wide study// Eur J Cancer 2008; 44.
  2. Ferrucci P.F., Zucca E. /Primary gastric lymphoma pathogenesis and treatment: what has changed over the past 10 years// Brit J Haematol 2007; 136.
  3. Koch P., Probst A., Berdel W.E. et al. /Treatment results in localized primary gastric lymphoma: data of patients registered within the German multicenter study (GIT NHL 02/96)// J Clin Oncol 2005; 23.
  4. Levy M., Copie-Bergman C., Traulle C. et al. /Conservative treatment of primary gastric low-grade B-cell lymphomaof mucosa-associated lymphoid tissue: predictive factors of response and outcome// Am J Gastroenterol 2002; 97: 292–297.

Лимфатическая система желудка

28.03.19

Лимфатическая система желудка. Особенности лимфатической системы желудка.

Регионарные лимфатические узлы желудка расположены вдоль малой и большой кривизны, а также вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной и чревной артерий. По А.В. Мельникову (1960) лимфоотток из желудка происходит по четырем основным коллекторам (бассейнам), каждый из которых включает 4 этапа.

I бассейн лимфооттока собирает лимфу от пилоро-антрального отдела желудка, прилежащего к большой кривизне.

Первым этапом являются лимфатические узлы, расположенные в толще желудочно-ободочной связки по большой кривизне, вблизи привратника, вторым этапом — лимфатические узлы по краю головки поджелудочной железы под и за привратником, третий этап — лимфатические узлы, расположенные в толще брыжейки тонкой кишки и четвертый — забрюшинные парааортальные лимфатические узлы.

Во II бассейн лимфооттока оттекает лимфа от части пилоро-антрального отдела, прилежащей к малой кривизне, и отчасти от тела желудка.

Первым этапом являются ретропилорические лимфатические узлы, вторым — лимфатические узлы в малом сальнике в дистальной части малой кривизны, в области привратника и двенадцатиперстной кишки, сразу же за привратником, третьим этапом — лимфатические узлы, расположенные в толще печеночно-желудочной связки. Четвертым этапом А.В. Мельников считал лимфатические узлы в воротах печени.

III бассейн собирает лимфу от тела желудка и малой кривизны, прилегающих отделов передней и задней стенок, кардии, медиальной части свода и абдоминального отдела пищевода. Первый этап — лимфатические узлы, расположенные в виде цепочки по ходу малой кривизны в клетчатке малого сальника.

Верхние узлы этой цепочки называются паракардиальными; при раке кардии они поражаются метастазами в первую очередь. Лимфатические узлы по ходу левых желудочных сосудов, в толще желудочно-поджелудочной связки, являются вторым этапом. Третий этап — лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы и в области ее хвоста.

Четвертый этап — лимфатические узлы в параэзофагеальной клетчатке выше и ниже диафрагмы.

В IV бассейн оттекает лимфа от вертикальной части большой кривизны желудка, прилегающих передней и задней стенок и значительной части свода желудка.

Лимфатические узлы, расположенные в верхне-левом отделе желудочно-ободочной связки, являются первым этапом.

Второй этап — лимфатические узлы по ходу коротких артерий желудка, третий этап — лимфатические узлы в воротах селезенки. Четвертым этапом А.В. Мельников считал поражение селезенки.

Особенности эндоскопической семиотики и антихеликобактерная терапия MALT-лимфом желудка | #07/10 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

Лимфомы гастроинтестинального тракта охватывают от 14% до 27% всех экстранодальных поражений и составляют от 1% до 15% всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Чаще всего поражается желудок (50–75%), сравнительно реже тонкая кишка (20–35%). Лимфомы толстой кишки наблюдаются в 5–10% случаев. Самыми редкими признаны первичные неходжкинские лимфомы пищевода [1].

В 1983 году Brooks и Enterline [2] провели клинико-морфологическое исследование, где показали, что нодальные и экстранодальные лимфомы отличаются по биологическим свойствам и что экстранодальные варианты лимфомы имеют более благоприятный прогноз.

Brooks и Enterline впервые отметили патогенетическую связь между хроническим воспалением слизистой оболочки желудка и развитием лимфомы. Было высказано предположение, что многие типы лимфом желудка представляют собой злокачественную трансформацию доброкачественных и длительно текущих лимфоцитарных поражений желудка.

Авторы пришли к тому заключению, что длительная антигенная стимуляция вместе с аутоиммунным феноменом в клетках слизистой оболочки желудка в целом приводят к появлению злокачественного клона. Эта гипотеза была подтверждена результатами клинико-морфологических исследований, проведенных при лимфомах слюнной и щитовидной желез.

Было показано, что лимфомы этих желез могут возникнуть на фоне хронического тиреоидита и сиалоаденита с синдромом Шегрена или без него.

P. Isaacson и D. H. Wright [3] обратили внимание на то, что большая часть первичных лимфом желудка развивается на фоне хронических гастритов. Более того, было показано, что другие варианты экстранодальных лимфом также связаны с хроническими воспалительными процессами.

Доказано, что Нelicobacter pylori — грамотрицательная спиралевидная бактерия, впервые выделенная из гастробиоптата австралийскими исследователями Warren и Marschall в 1983 году, является причиной подавляющего большинства случаев хронических гастритов.

Она приводит к возникновению язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки, является одним из факторов риска аденокарциномы желудка.

Показано, что при эрадикации этого микроорганизма симптомы хронического воспаления становятся менее интенсивными и снижается степень лимфоцитарной инфильтрации. В 1993 году были представлены доказательства, что Н. pylori играет важную роль в возникновении подгруппы лимфом желудка MALT-типа [4].

Рядом авторов [5] было высказано мнение, что Н. pylori вызывает нарушение физиологических и иммунологических процессов, окислительное повреждение ДНК и пролиферацию как гемапоэтических, так и клеток слизистой оболочки желудка. В дальнейшем было установлено, что 90% больных MALT-лимфомой инфицированы Н. pylori [6, 7, 8].

Было показано также, что Н. pylori непосредственно и посредством цитотокина вызывает пролиферацию Т-клеток и макрофагов, что сопряжено с высвобождением цитокинов (интерлейкина-2 и интерлейкина-6).

Последние, в свою очередь, вызывают пролиферацию В-клеток, способствуют развитию лимфоидных фолликулов и агрегатов лимфоцитов в толще слизистой оболочки желудка [9].

Материалы и методы исследования

Эндоскопическая картина лимфом желудка изучена нами у 250 пациентов, при этом поражение у 160 (64%) больных расценено как первичное, а у 90 (36%) — как вторичное, наблюдаемых в РОНЦ с 1995 года, из которых было 99 пациентов с MALT-лимфомой желудка. Разработаны эндоскопические и эндосонографические критерии диагноза MALT-лимфомы, ее дифференциально-диагностические признаки, проведена оценка лекарственной терапии.

Читайте также:  Эстрогенная профилактика у женщин.

Результаты и их обсуждение

При тщательном анализе развития болезни нами установлено, что в группе с первичными лимфомами желудка практически одна треть (32%) пациентов имели гастроэнтерологический анамнез: язвенную болезнь желудка, хронический атрофический, гипертрофический или смешанные гастриты, зачастую ассоциированные с инфекцией H. pylori.

Согласно нашим наблюдениям длительность существования гастроэнтерологической патологии до установления наличия опухоли в группе с первичной лимфомой желудка весьма вариабельна: в течение первых трех месяцев диагноз установлен у 30,6% (49 больных), в течение 6 месяцев у 18,1% (29 больных), в срок от 6 до 12 месяцев у 15,6% (25 больных). Отдельно следует отметить, что практически у трети пациентов (27,5% — 44 пациента) диагноз первичной лимфомы желудка был установлен спустя год (табл. 1).

Также отдельно необходимо отметить, что диагноз первичной лимфомы желудка у 8% пациентов выявлен при плановом обследовании по поводу сопутствующей патологии и оказался диагностической находкой, так как заболевание у части больных протекало бессимптомно.

В группе пациентов со вторичным поражением желудка от момента установления диагноза первичной локализации процесса до времени выявления поражения желудка сроки были различны и представлены в табл. 2.

Как видно из представленных в таблице данных, поражение желудка в большинстве случаев развилось в первые два года от начала заболевания, что диктует нам необходимость обязательных периодических эндоскопических исследований желудка с целью своевременного выявления метастатического поражения его при лимфомах.

В нашей работе чаще всего при лимфомах желудка имело место инфильтративно-язвенное и инфильтративное его поражение — 28,4% и 21,6% соответственно, затем в 14,8% встречается язвенная форма роста опухоли. Гастритоподобный вариант опухоли отмечен в 14,4%. Реже встречались смешанная и экзофитная формы роста опухоли — 12,0% и 8,8% соответственно.

Причем, как показывает анализ наших данных, при MALT-лимфоме преобладала гастритоподобная форма роста, которая составила 34,3%.

Эндоскопическая картина гастритоподобной формы лимфомы желудка является наиболее вариабельной и по преобладанию макроскопических признаков может проявляться в виде:

  • антрального гастрита;
  • эрозивного гастрита;
  • локального гиперпластического гастрита;
  • смешанного гастрита.

Естественно, такое деление является относительно условным, и эти формы выделяются нами по преобладанию наиболее выраженных указанных признаков, симулирующих ту или иную форму гастрита (табл. 3).

Лимфатическая система желудка. Особенности лимфатической системы желудка.

Анализируя полученные данные, чаще всего, в 33,4%, отмечался поверхностный антральный гастрит, вторым по частоте стал эрозивный гастрит — 25,0%, с одинаковой частотой в 22,2% встречается очаговый гиперпластический гастрит и смешанный гастрит.

При гастритоподобной форме лимфомы желудка в виде антрального гастрита, как следует из самого определения, визуальные проявления опухоли симулируют воспалительные изменения в антральном отделе желудка, которые отмечены нами в 33,4%.

При сохраненной эластичности стенок желудка отмечается пастозность, разрыхленность и очаговая гиперемия слизистой антрального отдела желудка, чередующаяся с участками белесоватого цвета, ее повышенная контактная кровоточивость. Как и при других вариантах, характерным является появление стекловидного блеска.

При проведении биопсии подвижность и эластичность слизистой оболочки снижена, отмечается ее фрагментация.

Изменения при лимфоме желудка в виде эрозивного гастрита отмечаются в 25,0% случаев и характеризуются наличием множественных поверхностный острых эрозий неправильной или щелевидной формы на фоне пастозной, неравномерно гиперемированной слизистой с усиленным сосудистым рисунком. Участки эрозий могут локализоваться в различных отделах желудка, чередуясь с неизмененной слизистой, либо занимать изолированную, ограниченную зону. Эластичность стенок остается, как правило, сохраненной или снижена незначительно.

Лимфома желудка в виде локального гиперпластического гастрита.

Этот тип лимфомы отмечается в 22,2% случаев и характеризуется умеренным неравномерным утолщением складок на ограниченном участке чаще по большой кривизне и в проксимальном отделе желудка иногда с переходом на переднюю или заднюю стенки.

Эластичность стенки сохранена, подвижность складок может быть сохраненной или сниженной. Поверхность складок покрыта вязкой стекловидной слизью, разрыхлена. При инсуффляции складки слизистой пораженного участка, как правило, не расправляются полностью.

В нашем исследовании инфицирование H. pylori было выявлено практически у всех больных при мелкоклеточном варианте и составило 96,7%, при промежуточном варианте MALT-лимфомы желудка — 90%, в отличие от смешанно-клеточных MALT-лимфом, при которых частота инфицирования составила только 53,8%.

При выявлении инфицирования H. pylori мы также определяли степень обсемененности.

Оказалось, что при мелкоклеточных MALT-лимфомах высокая частота инфицирования сочетается с выраженной степенью обсемененности чаще (75,9%), чем при других подвариантах. Так, у больных с промежуточным вариантом наличие H.

pylori-инфекции сопровождается выраженной степенью обсемененности достоверно реже и выявлено в 38,9%, при смешанных MALT-лифмомах выраженная степень обсемененности установлена у 57,1% пациентов.

Умеренная степень обсемененности при мелкоклеточных опухолях выявлена у 20,7%, при промежуточном варианте чаще — у 61,1%, а при смешанной MALT-лимфоме — у 14,3%.

Слабая степень обсемененности H. pylori встречается у больных MALT-лимфомой желудка крайне редко, она была определена лишь у трех пациентов.

Терапия больных первичной MALT-лимфомой представляет ряд особенностей. Это обусловлено тем, что в мировой практике накоплен относительно небольшой опыт использования всех видов лечебного воздействия — антихеликобактерной терапии, химиотерапии, лучевой терапии, хирургического лечения и их сочетаний.

Антихеликобактерная терапия использовалась нами только при I стадии (классификация Lugano, 1993) MALT-лимфомы желудка мелкоклеточного строения.

Лечение проводилось в соответствии с рекомендациями Международного протокола LY03 по изучению MALT-лимфом желудка низкой степени злокачественности [10].

Нами применялась трехкомпонентная схема первой линии эрадикационной терапии, включающая одновременное применение в течение 10–14 дней следующих препаратов:

  • омепразол по 20 мг в день;
  • кларитромицин по 500 мг 2 раза в день;
  • амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день.

В результате проведенного лечения у 14 пациентов (87,5%) из 16 больных была достигнута полная ремиссия, у 2 больных (12,5%) констатирована стабилизация заболевания.

Терапевтический эффект антибиотикотерапии реализовался постепенно. Нами установлена последовательность исчезновения проявлений болезни. Первыми ликвидировались клинические симптомы: боль, изжога, тошнота, желудочный дискомфорт.

Вслед за эрадикацией H. pylori постепенно уменьшались визуальные эндоскопические проявления опухолевого поражения: сокращались размеры опухолевого поражения, подслизистой инфильтрации, уменьшался калибр складок слизистой, происходило рубцевание специфических язвенных дефектов, затем восстанавливалась нормальная архитектоника слизистой, исчезала деформация стенок желудка.

Необходимо акцентировать внимание на том, что сроки наступления полного терапевтического эффекта весьма вариабельны. Полная ремиссия, подтвержденная гистологическим и иммунологическим исследованием гастробиоптатов, была диагностирована у больных, получавших антихеликобактерное лечение, в сроки от 2 до 10 месяцев (медиана 5,5 месяцев).

Это означает, что лечение мелкоклеточных MALT-лимфом с применением антихеликобактерных препаратов — это терапия, осуществленная всего за 10–14 дней, но требующая в последующем взвешенного динамического наблюдения и корректной оценки происходящих изменений. Темп наступления полного клинического благополучия является косвенным признаком прогнозирования терапевтического эффекта.

Из 14 больных с подтвержденной полной ремиссией вследствие антихеликобактерной терапии только у одной больной в возрасте 51 год был констатирован рецидив заболевания при контрольном обследовании через 7 месяцев после окончания лечения без каких-либо клинических проявлений.

Трактовка эндоскопической картины была сложной: осуществлялась дифференциальная диагностика между эрозивным гастритом и минимальными проявлениями лимфомы. Рецидив был подтвержден иммуноморфологическими исследованиями.

В последующем больная получала последовательное лечение Лейкераном (хлорамбуцил), COP с эффектом, который расценен нами как стабилизация заболевания. Учитывая клиническое благополучие, а также наличие тяжелой сопутствующей патологии, было решено хирургическое лечение не применять, а больную оставить под динамическим наблюдением.

В течение последующих 36 месяцев больной проводится регулярное обследование (каждые 4–5 месяцев). За этот период наблюдения прогрессирования заболевания не наступило по настоящее время.

Это наблюдение демонстрирует особое свойство мелкоклеточной MALT-лимфомы. Сочетание клинического благополучия с объективными данными стабилизации позволяет длительно наблюдать за больными на фоне проведения регулярного полноценного обследования.

Таким образом, антихеликобактерная терапия правомочна и эффективна при первичных MALT-лимфомах желудка, но при обязательном строгом соблюдении показаний к ее использованию — I стадия процесса с небольшим локализованным поражением слизистого и подслизистого слоев при H.

pylori-позитивных опухолях. Обязательным является динамическое исследование опухолевого субстрата на наличие H. pylori, эрадикация которого необходима для реализации противоопухолевого эффекта. Отсутствие эрадикации H.

pylori требует использования химиотерапии с повторными курсами антибиотикотерапии.

Литература

  1. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005 г. // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина. 2007. Т. 18. № 2 (прил. 1). 156 с.

  2. Brooks J. J., Enterline H. T. Primary gastric lymphomas // Cancer. 1983. V. 51. P. 701–711

  3. Isaacson P., Wright D. H. Malignant lymphoma of the mucosa associated lymphoid tissue. A distinctive type of B-cell lymphoma // Cancer. 1983. V. 52. P. 1410–1416.

  4. Wotherspoon A. C., Doglioni C., Diss T. C. et al. Regression of primary low-grade B-cell gastric lymphoma of mucosa associated lymphoid tissue type after eradication of helicobacter pylori // Lancet. 1993. V. 342. P. 575–577.

  5. Parsonnet J., Hansen S., Rodriguez L., Gelb A. B. et al. Helicobacter pylori infection and gastric lymphoma // The New England Journal of Medicine. 1994. V. 330. № 18. P. 1267–1271.

  6. Crabtree J. E., Spencer J. Immunologic aspects of Helicobacter pylori infection and malignant transformation of B cells // Seminars in Gastrointesn. Dis. 1996. V. 7. P. 30–40.

  7. Stolte N. M. Helicobacter pylori gastritis and gastric MALT-lymphoma // Lancet. 1992. V. 338. P. 745–746.

  8. Wotherspoon A. C, Ortiz-Hidalgo C., Falzon M. R., Isaacson P. G. Helicobacter pylori associated gastritis and primary B-cell gastric lymphoma // Lancet. 1991. V. 338. P. 1175–1176.

  9. Xiang Z., Bugndi M., Rappuoli R. et al. Helicobacter pylori host responses in peptic ulceration // Lancet. 1993. V. 342. P. 900–901.

  10. Eidt S., Stolte M., Fischer R. Factors influencing lymph node infiltration in primary gastric malignant lymphoma of the mucosa associated lymphoid tissue. Pathol Res Pract. 1994;190: 1077–1081.

О. А. Малихова*, кандидат медицинских наук Б. К. Поддубный**, доктор медицинских наук, профессор И. В.

Поддубная*, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН О. А. Москаленко**, кандидат медицинских наук, доцент Н. В.

Кокосадзе*, кандидат медицинских наук А. Ю. Концевая*, кандидат медицинских наук

*Учреждение Российской академии наук Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина РАМН, **РМАПО, Москва

  • Контактная информация об авторах для переписки: malikhova@inbox.ru
  • Сроки установления диагноза первичной лимфомы желудка
  • Сроки установления диагноза вторичной лимфомы желудка

Общая анатомия лимфатической системы — Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований (научный журнал)

1

Научная история лимфатической системы начинается в XVII веке н.э., когда G.Asellius (1622) вновь открыл лимфатические сосуды (ЛС) в брыжейке тонкой кишки собаки (вслед за греческими учеными Герофилом и Эразистратом в III веке до н. э.).

За последние 400 лет представления о строении лимфатической системы неуклонно расширялись, а о ее функциях не раз менялись.

Накоплены обширные знания по данной проблеме, к сожалению, невсегда они становятся достоянием не только практических врачей, но даже многих преподавателей.

Лимфатическая система является частью сердечно-сосудистой системы, осуществляет дополнительный к венам дренаж органов. ЛС отводят тканевую жидкость, коллоиды, крупнодисперсные частицы, которые не попали в корни венозного русла.

Лимфатические узлы (ЛУ) в процессе транспортировки очищают периферическую лимфу от чужеродных веществ и клеток.

Читайте также:  Селектра - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (таблетки 5 мг, 10 мг, 15 мг и 20 мг) препарата антидепрессанта для лечения депрессии, тревоги, фобий или страхов у взрослых, детей и при беременности и алкоголь

Особенности лимфатической системы:1) ее истоки не связаны с сердцем, поэтому скорость лимфотока, лимфатическое давление низкие; 2) лимфатическая система не замкнута в круг, ее корни начинаются слепо, прямо не связаны с кровеносным руслом.

Поэтому нет лимфообращения, лимфоотток из органов носит маятникообразный характер; 3) множественные клапаны ограничивают обратный лимфоток и являются атрибутом ЛС; 4) ЛУ разделяют экстраорганное лимфатическое русло на афферентные и эфферентные ЛС.

Лимфатический путь может неоднократно прерываться ЛУ — ЛС может быть эфферентным для одного ЛУ и афферентным для другого ЛУ. ЛУ служат функциональными анастомозами лимфатического и кровеносного русла: жидкость и лимфоциты переходят между ними через межсосудистую соединительную ткань (тканевые каналы). Лимфатическая система имеет следующие основные звенья: 1) лимфатические капилляры (ЛК); 2) лимфатические посткапилляры (ЛПК); 3) ЛС; 4) ЛУ; 5) лимфатические стволы; 6) лимфатические протоки.

ЛК, корни лимфатической системы, образуют сети, в местах соединения расширяются (лакуны — депо лимфы). В сети обнаруживаются пальцевидные, слепозамкнутые выросты (млечные синусы в кишечных ворсинках и др.).

ЛК, по сравнению с кровеносным, имеет ряд особенностей строения: 1) слепое начало (один конец замкнут или переходит в петлю сети ЛК); 2) более широкий просвет; 3) более тонкая эндотелиальная стенка; 4) извилистые очертания, т.к. отсутствует базальная мембрана.

Это облегчает прохождение крупных частиц и даже клеток в просвет ЛК; 5) ретикулярные волоконца (стропные, «якорные» филаменты) соединяют эндотелий с окружающими коллагеновыми волокнами, препятствуют сдавлению просвета ЛК при большем гидростатическом давлении в окружающих тканях, способствуют их дренажу.

Тканевые каналы (ячейки в сетях соединительнотканных волокон) заполнены углеводами и белками (гликопротеины, протеогликаны и др.). Несвязанная с гиалуронатами, «избыточная» тканевая жидкость «стекает» с коллоида тканевых «щелей» на эндотелий ЛК, фильтруется сквозь его клетки (пиноцитозные пузырьки и трансцеллюлярные каналы) в полость ЛК, «продавливает» их подвижные контакты («клапаны») с образованием лимфы.

В стенке ЛПК появляются прерывистая базальная мембрана эндотелия и окружные складки (истинные клапаны).

ЛПК участвуют в резорбции тканевой жидкости и белков, могут формировать сети, часто сопровождают собирательные венулы, переходят в ЛС около магистральной артериолы и мышечной венулы или в составе их пучков.

Клапаны разделяют ЛПК на автономные компартменты — безмышечные межклапанные сегменты, организующие пассивный лимфоотток благодаря тому, что клапаны ограничивают обратный лимфоток.

Стенка ЛС диаметром 100-150 мкм, кроме эндотелия и рыхлой соединительной ткани, содержит гладкомышечные клетки, в ЛС диаметром 200 мкм и более разделяется на 3 оболочки сгущениями сети эластических волокон — эластические мембраны, наружная прерывиста даже в грудном протоке.

ЛС имеют четковидную форму — «перехваты», участки их сужения (прикрепления клапанов) чередуются с расширениями (клапанные синусы). В клапане выделяют утолщение в месте прикрепления к стенке (клапанный валик) и две (1-3) створки.

Створки направлены проксимально, по ходу прямого лимфотока, ограничивают аксиальный синус, со стенкой — клапанные синусы (резервуар для ретроградной лимфы). Клапаны разделяют ЛС на лимфангионы — межклапанные сегменты с миоцитами в стенках.

Лимфангион имеет три части — стенки клапанных и аксиального синусов (области входного и выходного клапанов), мышечная манжетка — средняя часть межклапанного сегмента ЛС, постоянно и в наибольшем количестве содержит миоциты, при сокращении преодолевает сопротивление факторов, сдерживающих прямой лимфоток (клапаны, сила тяжести и др.).

Мышца клапана (скопление миоцитов в клапанном валике) истончается в створке. Мышца, напрягая клапан, тормозит обратный лимфоток, а изменяя положение створок, регулирует лимфоток между лимфангионами. Лимфангион является структурно-функциональной единицей ЛС — мышечная манжетка и клапаны (входной и выходной) в их связи организуют лимфоотток, в т.ч.

активный: обратный лимфоток закрывает клапаны, в межклапанном сегменте скапливается лимфа, растягивая его стенки, что приводит к деформации и деполяризации мембран миоцитов.

Сокращение возникает в тонких стенках клапанных синусов, распространяется по мышечным пучкам на мышечную манжетку своего и, возможно, следующего лимфангионов: мышечные манжетки соседних лимфангионов могут напрямую соединяться надклапанными пучками миоцитов.

Мышечные элементы в стенке ЛС, особенно крупного, являются важным фактором лимфотока, но не следует пренебрегать значением других лимфодвижущих сил: 1) лимфообразование в ЛК, ЛПК (гидростатическое и онкотическое давление окружающих тканей); 2) механическое давление тканей, в т.ч. сокращение мышц, окружающих ЛК, ЛПК, ЛС; 3) дыхательные экскурсии диафрагмы, колебания внутригрудного и внутрибрюшного давлений; 4) присасывающее действие вен шеи и расслабляющихся лимфангионов; 5) вязкость коллагеновых и тяга эластических волокон стенки ЛС и периадвентиции. В стенке интраорганного ЛС меньше миоцитов, т.к. лучше выражена его наружная манжетка (окружающие ткани), поддерживающая лимфоток.

ЛУ с момента закладки в эволюции и эмбриогенезе является лимфоносным (первично) и лимфоидным (вторично) органом: ветви ЛС, синусы, окружают лимфоидную ткань, в которую погружены кровеносные микрососуды.

Различают следующие части ЛУ: 1) капсула — наружная стенка; 2) синус — многокамерная полость, выстлана эндотелием, истонченным и разреженным; 3) вещество — лимфоидная ткань (внутренняя стенка); 4) ворота — место входа в ЛУ артерий и выхода вен, представляют собой резкое локальное утолщение капсулы, которое внедряется в синус, где разрастается, деформируя синус, разрыхляется и насыщается лимфоцитами. В наружном, корковом веществе преобладают малые и средние лимфоциты. В мозговом веществе лимфоцитов вдвое меньше, но много плазматических клеток. В корковом веществе определяются локальные сгущения лимфоидной ткани — лимфоидные узелки, со светлым герминативным центром или без него. Между узелками находится межузелковая лимфоидная ткань или корковое плато. В нем малых лимфоцитов больше, чем в лимфоидных узелках, а средних лимфоцитов меньше. В герминативных центрах узелков снижение общего количества лимфоцитов сочетается с повышенным содержанием лимфобластов и больших лимфоцитов. Лимфоидные узелки в мозговом веществе могут появиться при интенсивной антигенной стимуляции ЛУ (иммунологическая перегрузка). Наибольшее содержание малых лимфоцитов определяется на границе между лимфоидными узелками и мозговым веществом ЛУ — паракортикальная или Т-зона (тимус-зависимая), она содержит больше Т-лимфоцитов и посткапиллярных венул с высокими эндотелиоцитами: через их пористые стенки происходит миграция лимфоцитов. В-лимфоциты сосредоточены в лимфоидных узелках и мозговом веществе (В-зона) — центры размножения В-лимфоцитов и их превращения в плазматические клетки. Они продуцируют антитела, которые нейтрализуют генетически чужеродные тела (антигены), поступающие с лимфой. Макрофаги и Т-лимфоциты участвуют в трансформации антигена и запуске иммунологической реакции. Между капсулой и веществом ЛУ проходит краевой (подкапсульный) синус. Он расширяется в воротах ЛУ и образует воротный синус, из которого выходят эфферентные ЛС (1-3). Афферентные ЛС (2-5) прободают капсулу и впадают в краевой синус ЛУ. Его ветви, промежуточные синусы, пронизывают паренхиму ЛУ: корковые синусы — вдоль отростков капсулы, трабекул, мозговые синусы — между мозговыми тяжами. Различают два варианта лимфотока в ЛУ: 1) прямой — по краевому синусу; 2) непрямой — через промежуточные синусы и через вещество ЛУ (трансфузионный), более эффективный для очистки лимфы. Капсула и трабекулы содержат гладкие миоциты: капсула может как мышечная манжетка сокращаться и «выжимать» лимфу из ЛУ, клапаны направляют ее в эфферентные ЛС. Если лимфоотток затруднен, то часть жидкости из стромы ЛУ переходит в кровеносные микрососуды. О депонирующей и резорбирующей функциях ЛУ свидетельствует тот факт, что объем периферической лимфы уменьшается примерно на 1/3 после прохождения всех ЛУ. Экстраорганное лимфатическое русло — это непрерывная полилимфангионная сеть с локальными вариациями структуры: стенки афферентных и эфферентных ЛС переходят в капсулу ЛУ, их полости — в краевой синус. ЛУ представляется не просто локальным расширением лимфатического пути, а лимфангионом, комплексным (лимфоидная ткань в стенках) и сложным (краевой синус ограничен входными и выходными клапанами). Количество ЛУ может достигать 1000 (400-500 в среднем). Больше всего ЛУ находится в брыжейке тонкой кишки (до 200 — мощный барьер на пути всасываемых чужеродных веществ). Различны размеры ЛУ — от 0,5-1 (головка булавки) до 10 мм и более (горошина). Непостоянные, мелкие ЛУ могут быть не учтены при подготовке или не замечены во время операции и не удалены, но оказаться резервуаром опухолевых клеток. ЛУ разделяют на разные группы: 1) по форме, крупные — чаще лентовидные, сегментарные и овальные, мелкие — округлые, бобовидные, овальные; 2) по положению — соматические, париетальные, висцеральные и смешанные, трахеальные, поясничные, брыжеечные и др.; по областям тела — головы, шеи, конечностей, грудной, брюшной и тазовой полостей; 3) по строению и выраженности транспортной функции:

I тип — фрагментарный («транспортные» ЛУ), развиты трабекулы, широкие синусы; соотношение коркового и мозгового вещества, индекс К/М = 1; II тип — компактный («иммунные» ЛУ), тонкие трабекулы, узкие синусы, низкие транспортные возможности, индекс К/М = 1,4-4; III тип — промежуточный, наиболее часто встречающиеся ЛУ, их строение и транспортные возможности очень изменчивы. ЛУ с его ЛС (шире — со всеми путями лимфооттока из органа) образуют лимфатический сегмент (регион) — морфотопографическая единица лимфатического русла, которая имеет важное практическое значение, например при удалении ЛУ, пораженных опухолевыми метастазами.

Экстраорганные ЛС объединяются в региональные коллекторы, лимфатические стволы- кишечные, поясничные, бронхосредостенный, яремные, подключичные. Их не прерывают ЛУ. Лимфатические стволы служат корнями и притоками центральных коллекторов лимфы — лимфатических протоков, грудного и правого.

Лимфатические стволы и протоки имеют диаметр до 1-4 мм, толстую стенку с ясно выраженными тремя оболочками. Лимфатические протоки и невсегда стволы (яремный, подключичный, правый бронхосредостенный) впадают в вены шеи, чаще — внутреннюю яремную, подключичную или в угол их слияния.

Грудной проток отводит 80 — 90 % центральной (постнодальной) лимфы в левый венозный угол шеи, собирает лимфу нижних конечностей, большей части туловища, левой верхней конечности, левых половин головы и шеи. Непостоянный правый проток собирает лимфу правой верхней конечности, правых половин головы, шеи и стенок грудной полости.

Место впадения лимфатического коллектора в вену шеи, лимфовенозное соединение, снабжено клапаном. Клапан может отсутствовать, тогда на его месте обнаруживают мышечный сфинктер. Такое устройство препятствует забросу крови в лимфатический коллектор, хотя небольшое ее количество в него все-таки затекает.

Косое прохождение коллектора сквозь венозную стенку также ограничивает венозный рефлюкс крови в него. Строение лимфовенозного соединения изменчиво, зависит от строения и положения конечного отрезка лимфатического коллектора, его терминального клапана, венозных клапанов.

В мышечный сфинктер лимфовенозного соединения вплетаются комиссуральные пучки миоцитов, выходящие из спаек створок терминального клапана (его мышцы). Координированное сокращение комиссуральных мышечных пучков и мышечного сфинктера способствует укорочению и сужению устьевого отрезка лимфатического коллектора (регуляция лимфооттока по механизму детрузора).

В лимфатической системе развит окольный лимфоток.

Множественные ЛС выходят из органов (их в 2-4 раза больше, чем артерий), идут на периферии нервно-сосудистого пучка и независимо от кровеносных сосудов, могут огибать ЛУ.

Такие ЛС несут лимфу в обход ЛУ, например — в корни и начало грудного протока (правая поясничная коллатераль или кишечный ствол), что увеличивает возможность метастазирования опухоли.

Заключение

Строение лимфатического русла изменяется на протяжении адекватно функциональной нагрузке. Корни начинаются не от ветвей артерий, как у вен, а от тканевых каналов. Отток тканевой жидкости в ЛК, лимфообразование регулирует эндотелий. К нему присоединяются соединительная ткань в ЛПК, гладкие миоциты в ЛС, лимфоидная ткань в ЛУ.

Лимфатическая система имеет сегментарное строение: множественные клапаны разной конструкции и локализации преобразуют лимфатические пути в цепи полиморфных сегментов. В условиях дефицита собственной энергии лимфотока межклапанные сегменты лимфатического русла с разным строением организуют парциальное продвижение лимфы от органов к венам.

В безмышечных звеньях русла лимфоотток происходит пассивно, под влиянием экстравазальных факторов (давление тока тканевой жидкости и окружающих тканей).

Читайте также:  Фуразолидон - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки 50 мг) лекарства для лечения дизентерии, токсикоинфекций и связанного с ними поноса у взрослых, детей и при беременности

При недостаточности их энергии включаются сократительная активность миоцитов в ЛС и ЛУ, а в ЛУ — лимфовенозный «насос» (функциональные анастомозы микрососудов): чудесная лимфатическая сеть (промежуточные синусы ЛУ) и кровеносные микрососуды погружены в лимфоидную ткань с ее тканевыми каналами (биофильтр для лимфы).

Работа представлена на Международную научную конференцию «Практикующий врач», Италия (Рим, Флоренция), 9-16 сентября 2009 г. Поступила в редакцию 18.08.2009.

Библиографическая ссылка

Лимфатические сосуды и узлы брюшной полости

В брюшной полости также выделяют висцеральные (внутренностные) и париетальные (пристеночные) лимфатические узлы.

Висцеральные лимфатические узлы (nodi lymphatici viscerales) находятся возле непарных висцеральных ветвей брюшной аорты и их разветвлении (возле чревного ствола, печеночной, селезеночной и желудочных артерий, верхней и нижней брыжеечных артерий и их ветвей).

Чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici coeliaci, всего 1-5) располагаются возле чревного ствола на путях тока лимфы от многих висцеральных лимфатических узлов брюшной полости. К чревным лимфатическим узлам подходят лимфатические сосуды от узлов желудка, поджелудочной железы и селезенки, от почечных и печеночных лимфатических узлов.

Выносящие лимфатические сосуды чревных узлов направляются к поясничным лимфатическим узлам, а также впадают в начальный отдел грудного протока.

Желудочные лимфатические узлы (nodi limphatici gastrici) располагаются возле малой и большой кривизны желудка, по ходу его артерий, и как бы окружают желудок. Левые желудочные лимфатические узлы (7-38) находятся возле левой желудочной артерии и ее ветвей.

Эти узлы прилежат к малой кривизне желудка и его стенкам (передней и задней). В них впадают лимфатические сосуды, формирующиеся в толще той части передней и задней стенок желудка, которые образуют малую его кривизну.

Лимфатические узлы, располагающиеся возле кардиальной части (кардии) желудка и в виде цепочки охватывающие входную часть со всех сторон, получили название лимфатического кольца кардии (annulus lymphaticus cardiae, всего 1-11), или «кардиальные лимфатические узлы» (nodi lymphatici cardiaci — BNA).

К этим узлам направляются лимфатические сосуды кардиальной части желудка и его дна, а также от брюшной части пищевода.

Правые желудочные лимфатические узлы (1-3) непостоянные, располагаются по ходу одноименной артерии над привратником.

Пилорические лимфатические узлы (nodi lymphatici pilorici, всего 1-16) находятся над привратником, позади него и под ним (на головке поджелудочной железы), рядом с верхней желудочно-двенадцатиперстной артерией. В пилорические узлы впадают лимфатические сосуды не только от привратника, но и от головки поджелудочной железы.

Вдоль большой кривизны желудка располагаются правые и левые желудочно-сальниковые узлы. Они лежат в виде цепочек возле одноименных артерий и вен и принимают лимфатические сосуды, в которые поступает лимфа от стенок желудка, прилежащих к большой кривизне, а также от большого сальника.

Правые желудочно-сальниковые лимфатические узлы (nodi lymphatici gastroomentalis dextri, всего 1-49) находятся в желудочно-ободочной связке, у правой половины большой кривизны желудка, и прилегают к правым желудочно-сальниковым артерии и вене.

Левые желудочно-сальниковые лимфатические узлы (nodi lymphatici gastroomentalis sinistri, всего 1 — 17) лежат в области левой половины большой кривизны желудка, по ходу одноименных артерии и вены, между листками желудочно-ободочной связки.

У верхнего края поджелудочной железы (возле селезеночных артерии и вены), на задней и передней ее поверхностях, расположены панкреатические лимфатические узлы (nodi lymphatici pancreatici, всего 2-8), принимающие лимфатические сосуды от поджелудочной железы.

Селезеночные лимфатические узлы [nodi lymphatici lienales (splenici), всего 3-6] находятся в воротах селезенки, возле разветвления селезеночной артерии и формирования селезеночной вены, в толще желудочно-селезеночной связки. К этим узлам направляются лимфатические сосуды от дна желудка, левых желудочно-сальниковых лимфатических узлов и от капсулы селезенки.

Между головкой поджелудочной железы и стенкой двенадцатиперстной кишки у места впадения в нее общего желчного протока, а также возле места ветвления верхней и нижней поджелудочно-двенадцатиперстных артерий располагаются поджелудочно-двенадцатиперстные лимфатические узлы (nodi lymphatici pancreaticoduodenales), регионарные для головки поджелудочной железы и для двенадцатиперстной кишки. Один из узлов этой группы, обычно крупных размеров, находится позади верхней части двенадцатиперстной кишки и принимает участие в образовании передней стенки сальникового отверстия. Поэтому он получил соответствующее название — узел сальникового отверстия (nodus foraminalis). Увеличение размеров этого узла может суживать вход в сальниковую сумку.

Печеночные лимфатические узлы (nodi lymphatici hepatici, всего 1-10) находятся в толще печеночно-двенадцатиперстной связки по ходу общей печеночной артерии и воротной вены. Они есть также возле шейки желчного пузыря — это желчепузырные лимфатические узлы (nodi lymphatici cystici).

Их всего 1-2, они принимают лимфатические сосуды от печени и желчного пузыря. В редких случаях (около 2 %) лимфатические сосуды печени впадают непосредственно в грудной проток.

Выносящие лимфатические сосуды печеночных и желчепузырных лимфатических узлов направляются к чревным и поясничным лимфатическим узлам.

Самая многочисленная группа висцеральных лимфатических узлов брюшной полости — брыжеечные лимфатические узлы (nodi lymphatici mesenterici). Их насчитывается от 66 до 404, они расположены в брыжейке тонкой кишки возле верхних брыжеечных артерии и вены, их ветвей и притоков в виде трех подгрупп.

Первая подгруппа (периферическая) находится между брыжеечным краем тонкой кишки и сосудистыми дугами — аркадами. Это околокишечные брыжеечные узлы.

Узлы второй подгруппы (средние) прилежат к стволам, ветвям и притокам верхних брыжеечных артерии и вены, а узлы третьей — центральной подгруппы расположены возле верхних брыжеечных сосудов на протяжении от нижнего края поджелудочной железы до места отхождения правой ободочной артерии.

Лимфатические узлы центральной подгруппы у начала верхней брыжеечной артерии довольно плотно прилежат друг к другу и в ряде случаев образуют как бы конгломерат.

От тощей и подвздошной кишки лимфатические сосуды направляются в основном к периферической подгруппе брыжеечных лимфатических узлов. Некоторые лимфатические сосуды минуют эти узлы и следуют к узлам средней и даже центральной подгруппы.

Выносящие лимфатические сосуды брыжеечных лимфатических узлов (центральной подгруппы) впадают в поясничные лимфатические узлы, а в ряде случаев (около 25 %) — непосредственно в грудной проток, образуя кишечные стволы (trunci intestinales).

Лимфатические сосуды конечного отдела подвздошной кишки впадают не в брыжеечные, а в подвздошно-ободочные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами ободочной кишки являются узлы, прилежащие к ободочным артериям и венам — ветвям и притокам верхних и нижних брыжеечных артерий и вен. Лимфатические сосуды, выносящие лимфу от слепой кишки и червеобразного отростка, впадают в многочисленные (3-15) относительно мелкие слепокишечные узлы (nodi lymphatici caecales).

Среди этих узлов выделяют предслепокишечные и заслепокишечные лимфатические узлы (nodi lymphatici precaecales et retrocaecales), располагающиеся соответственно возле передней и задней стенок слепой кишки.

Единичные лимфатические сосуды этого органа, а также червеобразного отростка впадают в подвздошно-ободочно-кишечные лимфатические узлы (nodi fymphitici ileocolici, всего 1-7), к которым направляются также лимфатические сосуды конечного отдела подвздошной кишки.

Лимфатические сосуды восходящей ободочной кишки впадают в правые ободочные лимфатические узлы (nodi lymphatici colici dextri, всего 7-55), находящиеся возле правых ободочных артерии и вены, их ветвей и притоков.

От нисходящей ободочной кишки и сигмовидной кишки лимфатические сосуды направляются к левым ободочным лимфатическим узлам (nodi lymphatici colici sinistri, всего 8-65) и к сигмовидным лимфатическим узлам (nodi lymphatici sigmoidei, всего 5-50), которые находятся возле одноименных артерий и вен, их ветвей и притоков.

К сигмовидным лимфатическим узлам подходят также лимфатические сосуды от верхней части прямой кишки. Выносящие лимфатические сосуды сигмовидных и левых ободочных лимфатических узлов следуют к нижним брыжеечным узлам (nodi lymphatici mesenterici inferiores), а выносящие сосуды последних впадают в находящиеся возле брюшной части аорты и нижней половой вены поясничные лимфатические узлы (париентальные узлы брюшной полости).

На путях лимфатических сосудов от ободочной кишки к ее регионарным лимфатическим узлам (ободочным) лежат не очень крупные околоободочно-кишечные узлы (nodi lymphatici paracolici). Они расположены непосредственно возле медиальной (нижней — для поперечной ободочной) стенки кишки или вблизи нее.

Выносящие лимфатические сосуды подвздошно-ободочно-кишечных, брыжеечно-ободочно-кишечных, правых и левых ободочных лимфатических узлов направляются к париетальным поясничным лимфатическим узлам, а также к центральной подгруппе верхних брыжеечных лимфатических узлов, находящихся у начала верхней брыжеечной артерии и возле одноименной вены.

Париетальные лимфатические узлы (nodi lymphatici parietales) брюшной полости располагаются на передней брюшной стенке (нижние надчревные) и на задней брюшной стенке (поясничные). Нижние надчревные лимфатические узлы (nodi lymphatici epigastrici inferiores, всего 3-4) парные, лежат в толще передней брюшной стенки по ходу одноименных кровеносных сосудов.

Эти узлы собирают лимфу от прилежащих частей прямой, поперечной и косых мышц живота, брюшины, выстилающей переднюю брюшную стенку, и от подбрюшинной клетчатки.

Выносящие лимфатические сосуды этих узлов направляются по ходу нижних подчревных кровеносных сосудов вниз, к наружным подвздошным, и вверх вдоль верхних надчревных сосудов, а затем вдоль внутренних грудных кровеносных сосудов к окологрудинным лимфатическим узлам.

Многочисленные поясничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales, всего 11-41) располагаются на всем протяжении задней брюшной стенки (забрюшинно) возле аорты и задней полой вены. В связи с положением этих узлов по отношению к крупным сосудам их подразделяют на левые, правые и промежуточные поясничные лимфатические узлы.

Левые поясничные лимфатические узлы (левые латероаортальные) прилежат в виде цепочки к брюшной части аорты слева, спереди и сзади.

В группе этих узлов, в свою очередь, выделяют следующие: латеральные аортальные (nodi lymphatici aortici laterales, всего 1-17), предаортальные (nodi lymphatici preaortici, всего 1-14) и постаортальные (nodi lymphatici postaortici, всего 1-15).

Правые поясничные лимфатические узлы располагаются возле передней, задней и правой поверхностей нижней полой вены на всем протяжении от места ее образования из общих подвздошных вен до диафрагмы.

Эти лимфатические узлы подразделяются на предкавальные (nodi lymphatici precavales, всего 1-7), посткавальные (nodi lymphatici postcavales, всего 1-12) и латеральные кавальные (nodi lymphatici cavales laterales, всего 1-4).

В борозде между брюшной частью аорты и нижней полой веной находится цепочка промежуточных поясничных (интераортокавальных) лимфатических узлов (nodi lymphatici lumbales intermedin всего 1-9).

Перечисленные поясничные лимфатические узлы вместе с соединяющими их лимфатическими сосудами образуют возле брюшной части аорты и нижней полой вены густое лимфатическое сплетение.

Через поясничные лимфатические узлы проходит лимфа от нижних конечностей, стенок и органов таза.

В эти узлы впадают также выносящие лимфатические сосуды лимфатических узлов, расположенных возле внутренних органов брюшной полости (желудочные, брыжеечные, ободочные и др.).

Выносящие лимфатические сосуды поясничных лимфатических узлов формируют правый и левый поясничные стволы, дающие начало грудному протоку, или впадают в начальную часть протока самостоятельно.

На задней брюшной стенке, возле нижней диафрагмальной артерии, выделяют одноименные парные непостоянные нижние диафрагмальные лимфатические узлы (nodi lymphatici phrenici inferiores, всего 1-3).

Они также являются париетальными пристеночными лимфатическими узлами брюшной полости. В эти узлы впадают лимфатические сосуды диафрагмы, задней части правой и левой долей печени.

Выносящие лимфатические сосуды нижних диафрагмальных узлов направляются к чревным, посткавальным и промежуточным поясничным лимфатическим узлам.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector