Механизм контроля состава слизи при хроническом бронхите.

В контроле за реологией слизи принимает участие и протеазная система. В бронхиальном секрете подтверждено наличие а-1-ингибитора протеиназ из двух источников: плазменного происхождения и местно-секретируемого бронхиальными клетками.

Иммунногистохимически показано присутствие ингибитора протеиназ в цилиндрических безреснитчатых клетках, причем число таких клеток в эпителиальном компоненте бронхов увеличивается в дистальном направлении.

Смещение соотношения эпителиальных клеток в пользу слизеобразующих бокаловидных существенно снижает антипротеазную активность бронхиального секрета.

Среди других факторов, определяющих биологические свойства секрета, важная роль отводится лизоциму. Выработка и секреция его также связана с серозными отделами трахеобронхиальных желез.

Иммуннопе-роксидазным методом убедительно показана локализация гранул лизо-цима в апикальных отделах серозных клеток желез.

В условиях описанной трансформации серозных клеток в слизистые, как это имеет место при хроническом бронхите, вполне закономерны данные о дефиците лизоцима в бронхиальном содержимом таких больных.

Перестройка межклеточных отношений в бронховаскулярном барьере сопровождается изменением функциональных параметров внешнего дыхания.

Клинически это проявляется резким увеличением мокроты -бронхиального секрета в просвете бронхов, что негативно отражается на бронхиальной проходимости, является одним из факторов, формирующих обструктивный синдром.

Снижение объема форсированного дыхания тесно связано с количеством метаплазированных бокаловидных клеток, а нарастание сопротивления в дыхательных путях — со скоплением секрета в их просвете.

Морфометрическая характеристика объема интралюминарной слизи, оцениваемая по ее отношению к просвету дыхательных путей, выявила увеличение этого показателя для центральных отделов в 10-11 раз, для периферических — в 30-33 раза. Авторы обращают внимание на неоднозначную динамику изменений на различных уровнях БВБ и связывают тяжесть обструктивного синдрома с интенсивностью слизеобразования на уровне периферических бронхов.

В связи с изложенным уместно будет напомнить, что согласно закону Пуазеля сопротивление потоку жидкости в трубке обратно пропорционально 4-й степени ее диаметра, то есть уменьшение диаметра в 2 раза влечет за собой увеличение сопротивления в 16 раз.

Прямая экстраполяции физического закона, рассчитанного для твердого тела на биологический объект, вряд ли будет корректна, с учетом эластичности проводящих воздух путей, характера воздушного потока (ламинарного или турбулентного), наличия поверхностно-активного вещества, покрывающего внутреннюю поверхность кондуктивной зоны.

Механизм контроля состава слизи при хроническом бронхите.

Тем не менее, клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о том, что изменения функциональной морфологии гистогематического барьера дыхательной трубки отчетливо коррелирует с вентиляционным параметрами: емкость легких находится в обратной зависимости от объема желез, в прямой зависимости — от сопротивления дыхательных путей и содержания слизи.

Относительно небольшое число исследований посвящено проблеме взаимоотношения эпителиального компонента БВБ и гладкомышечного аппарата в развитии гиперреактивности бронхов, часто сопутствующей хроническому брохиту.

Имеющиеся данные свидетельствуют о влиянии биологически активных веществ, в частности, циклооксигеназных ингибиторов, секретируемых бронхиальным эпителием на протеинкиназу С гладких мышц по принципу обратных связей. Патогенез гиперреактивности бронхов до настоящего времени полностью неясен.

Предполагается, что она формируется в результате сложного взаимодействия нейтрофилов, тучных клеток, макрофагов, Т-лимфоцитов и тромбоцитов.

Кроме того, большое значение в этой реакции имеют продукты липооксигеназного превращения арахидоновой кислоты, опосредуемого фогфолипазой А.

В культуре клеток трахеи, полученных на материале вскрытий взрослых людей, установлено, что циклооксигеназный метаболизм эндогенных производных арахидоновой кислоты клетками трахеи направлен на специфическую продукцию простагландинов Е-1 и Е-2.

Экспериментальная проверка действия фосфолипазы на легкие морских свинок при интратрахеальном введении выявила морфологические признаки констрикции дыхательных путей, сопровождающейся повышением внутритрахеального давления. При этом эпителий воздухоносных путей оказался первой клеточной популяцией, в которой возникали морфологические изменения.

Попутно имели место морфологические проявления вазоконстрикции, прежде всего, в сосудах малого калибра, а также, несколько позже, повреждения альвеолоцитов I и II типов.

Известен и другой вариант вовлечения трахеобронхиального эпителия в реализацию контрактильной реакции гладкой мускулатуры. При определении лиганд-связывающих свойств рецепторов эндотели-на-I и количества иммуннореактивного эндотелина в препаратах легкого установлено, что легкое является мишенью и местом его метаболизма.

Показано, что несколько разновидностей эндотелинов (Э — 1, 2, 3 и др.) обладают выраженным бронхоконстрикторным действием, опосредованным высвобождением арахидоновой кислоты. В экспериментах на морских свинках доказано, что эпителий трахеи опосредует вазоконстрикторную реакцию гладкой мускулатуры, обусловленную эндотелином.

С эпителиально-стромальными взаимоотношениями в бронховаскулярном барьере тесно связано и состояние местного клеточного и гуморального иммунитета. В процессе развития хронического бронхита авторы выделяют 4 формы изменений межклеточных отношений в бронхиальном эпителии БВБ.

Для первой формы характерно сохранение многорядного цилиндрического эпителия с появлением признаков гиперсекреции. Во второй форме важным моментом является появление признаков альтерации эпителиоцитов с нарушением их реснитчатого аппарата и деструкцией цитоплазматических органелл.

Одним из ведущих признаков третьей формы является нарушение процессов регенерации и дифференцировки клеток на фоне усиления дегенеративных процессов, характерных для второй формы.

Наконец, четвертая форма, по мнению авторов, является логическим следствием предшествующего процесса и проявляется в метаплазии цилиндрического эпителия в многослойный плоский.

— Также рекомендуем «Перестройка бронхиального эпителия при хроническом бронхите.»

Оглавление темы «Барьеры легких при воспалении.»: 1. Генетические факторы инфекционного воспаления. 2. Причины и факторы дефицита в системе иммуноглобулинов. 3. Генетические аспекты специфического воспаления. 4. Морфология легких человека при воспалении. 5. Компоненты барьеров легких при хроническом бронхите. 6. Механизм контроля состава слизи при хроническом бронхите. 7. Перестройка бронхиального эпителия при хроническом бронхите. 8. Снижение количества реснитчатых клеток при хроническом бронхите. 9. Изменения в паренхиме легких при хроническом бронхите. 10. Компоненты барьеров легких при острой пневмонии.

Регистр лекарственных средств России РЛС Пациент 2003. — Москва, Регистр Лекарственных Средств России, 2002. — 3.4.2. Отхаркивающие средства

◄ Листать назад Оглавление Листать вперед ►

В норме в дыхательных путях образуется около 100 мл секрета в сутки, большая часть которого заглатывается.

При заболеваниях органов дыхания снижается активность клеток, выстилающих дыхательные пути – реснитчатого эпителия, а секреция мокроты, напротив, увеличивается, и повышается ее вязкость. Отхаркивать вязкую мокроту становится труднее.

Кроме того, несмотря на самостоятельное защитное действие мокроты, ее избыточное количество или повышенная вязкость затрудняют газообмен, создают условия для размножения болезнетворных микроорганизмов.

Вот почему при воспалении дыхательных путей, даже при продуктивном кашле, а тем более при затрудненном откашливании, необходимо применять вещества, стимулирующие отхаркивание или разжижающие мокроту. Эти препараты восстанавливают и улучшают продвижение мокроты с помощью реснитчатого эпителия и ускоряют ее выведение.

  • По механизму действия различают две группы отхаркивающих средств:
  • 1) стимулирующие отхаркивание (секретомоторные средства);
  • 2) разжижающие мокроту (секретолитические, или муколитические средства).
При затрудненном откашливании облегчить состояние помогут секретолитические и/или секретомоторные средства: они уменьшат вязкость мокроты и ускорят ее выведение.

Лекарства, стимулирующие отхаркивание (препараты мать-и-мачехи, фиалки, солодки, душицы, девясила, термопсиса, истода, алтея и других лекарственных растений, терпингидрат, ликорин, эфирные масла), способствуют продвижению мокроты по дыхательным путям.

Они оказывают слабое раздражающее влияние на клетки слизистой оболочки желудка, что рефлекторно (через рвотный центр продолговатого мозга) увеличивает активность бронхиальных желез и усиливает сокращения мышц бронхов.

Мокрота становится более обильной, жидкой и легче откашливается.

Мать-и-мачеха – одно из самых древних лекарственных растений. Она входит в состав грудных и потогонных сборов почти всех стран мира.

Ее лечебное значение подчеркивает латинское название “туссилаго”, от слова “туссис” – кашель.

Это растение с большими прикорневыми листьями, которые с одной стороны глянцевые и холодные (такое ощущение сравнивают с мачехой), а с другой – нежные, мягкие, теплые (как руки матери).

Много легенд связано с цветками фиалки трехцветной, которую называют еще анютиными глазками. В христианском мире этот цветок называют цветком Святой Троицы.

Средневековые христиане видели в треугольной темной середине цветка всевидящее око, а в окружающих его разводах – сияние. Треугольник же олицетворял лица Святой Троицы, берущие начало из всевидящего ока Бога Отца.

В Англии эти фиалки называют “сердечным успокоением” и посылают влюбленным в день святого Валентина.

Солодка занимает первое место по лечебным качествам среди других лекарственных растений (кстати, женьшень по этой классификации находится на пятнадцатом месте). Особенно она ценилась и ценится в Китае. В тибетской медицине солодка входит в состав 98% всех сборов. Греки покупали солодку у скифов и называлась она “скифский корень”.

Истинно ведь говорится, что много имеетсолодкаСвойств: ее жар невелик и сладка, и влажнаона также.Горлу поможет того, кто от кашлястрадает и лечитГрудь и глубины у легких, согрев, исцеляетсолодка.Жажду целит и все, таким образом, чтожелудку вредит, изгоняет.Если с водою смешать, таким образомпитье помогает отвара.Недомоганья груди и дыхание такисцеляет,Органам также любым, что дыханию служат,подходит.
Флоридус Мацер (Одо из Мена). О свойствах трав

Про душицу Авиценна писал: “Душица выводит всякие жидкости из груди и легких”. А девясил он рекомендовал в виде “лекарства для слизывания с медом”, чтобы улучшить отхаркивание. На Руси девясил называли девятисильник, подразумевая, что он может излечить от девяти тяжелейших недугов.

Читайте также:  Дифференциальная диагностика, лечение злокачественной зернистоклеточной опухоли.
Если из корня его порошок приготовитьи с медомСъесть – прекращается кашель, а также ещеи одышка.
Флоридус Мацер (Одо из Мена). О свойствах трав

Натрия йодид и калия йодид, аммония хлорид и некоторые другие препараты (после приема их внутрь) также стимулируют активность бронхов и частично разжижают мокроту. Свое действие они оказывают после всасывания в желудке и выделения в слизистую оболочку дыхательных путей.

Вторую группу отхаркивающих средств составляют препараты, непосредственно разжижающие мокроту. Их еще называют муколитиками (от латинского mucos – слизь и греческого lysis – растворение).

Они помогают, когда мокрота вязкая, слизистая или слизисто-гнойная, например при остром и хроническом обструктивном бронхитепневмониибронхоэктатической болезнибронхиолитемуковисцидозебронхиальной астмеателектазах при закупорке бронхов мокротой, больным с трахеостомой и так далее.

Нередко их назначают для профилактики осложнений при операциях на органах дыхания, а также после наркоза, вводимого через трахею.

К числу средств, разжижающих мокроту, относятся ферменты (трипсинхимотрипсинрибонуклеаза), соединения, содержащие серу (ацетилцистеинкарбоцистеин), производные алкалоида визицина (бромгексинамброксол). Наиболее широко применяются средства, содержащие серу и производные визицина.

Препараты серосодержащих веществ особенно эффективны при бронхитах и других заболеваниях, сопровождающихся затрудненным откашливанием. В результате различных химических превращений они разрушают белковоподобные полимеры, из которых состоит мокрота.

Этот процесс можно представить следующим образом: длинные “цепочки”, которые как бы разрезаются “ножницами”, например ацетилцистеином, на более короткие компоненты. При этом вязкость мокроты уменьшается, и она легче выводится из бронхов.

Такие препараты также могут разжижать гной.

Визицин, получаемый из растения Adhatoda vasica, издавна применялся на Востоке как отхаркивающее средство. Его синтетические аналоги – бромгексин и амброксол – уменьшают вязкость мокроты, оказывая отхаркивающее действие.

Это связано с механизмом действия по принципу “ножниц” (смотри выше), а также с активацией синтеза легочного сурфактанта – вещества, покрывающего изнутри альвеолы и препятствующего их спадению, которое, кроме того, способствует прохождению мокроты и ее выведению.

В результате этого вязкий и липкий бронхиальный секрет разжижается, облегчается его продвижение по дыхательным путям. Отличительной особенностью бромгексина и амброксола является их самостоятельное противокашлевое действие, что особенно важно при бронхитах.

  1. К группе отхаркивающих препаратов относится также большое число комбинированных средств, имеющих разный механизм действия.
  2. Поскольку отхаркивающие средства устраняют только один симптом заболевания органов дыхания – кашель с затрудненным отделением мокроты, – обычно их применяют в комплексе с другими препаратами (антибактериальными и противовирусными, жаропонижающими, противоотечными, иммуностимуляторами, витаминами и другими).
  3. При комбинировании важно учитывать совместимость и взаимодействие препаратов в организме.

Карбоцистеин, бромгексин, амброксол усиливают проникновение противомикробных средств в мокроту и слизистую оболочку бронхов. В первую очередь, это касается амоксициллина, цефуроксима, эритромицина, доксициклина, сульфаниламидов (смотри главу 3.11).

Поэтому при воспалительных заболеваниях дыхательных путей карбоцистеин, бромгексин, амброксол часто применяют в сочетании с перечисленными противомикробными средствами, устраняющими основную причину заболевания – микробы, а отхаркивающие средства помогают удалить мокроту, которая, кроме мертвых микробов, содержит секрет, выделяемый при воспалении. Карбоцистеин, кроме того, препятствует сгущению мокроты после приема антибиотиков.

Ацетилцистеин уменьшает всасывание антибиотиков, поэтому при ингаляциях их нельзя смешивать. Если ацетилцистеин назначают внутрь, антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины) следует принимать не ранее, чем через 2 ч после приема ацетилцистеина.

У больных хроническим обструктивным бронхитом (бронхит, сопровождающийся спазмом бронхов) хороший эффект наблюдается при сочетании препаратов, расширяющих бронхи, со средствами, разжижающими мокроту.

В качестве бронхорасширяющих средств используются многие хорошо известные вещества, упоминавшиеся нами ранее в главе 3.2. Например, бронхорасширяющее действие оказывают лекарства, стимулирующие адренорецепторы, такие как: фенотеролсальбутамол и другие.

Кроме того, они обладают противоотечным эффектом. м-Холиноблокаторы (ипратропия бромид) расслабляют гладкие мышцы бронхов и устраняют бронхоспазм. Такое же действие оказывает спазмолитик теофиллин.

Все перечисленные лекарства уменьшают количество слизи, отделяемой мерцательным эпителием бронхов, уменьшают воспаление и отек слизистой оболочки, облегчают отделение мокроты.

Препараты, относящиеся к группе отхаркивающих средств, перечислены ниже. Более полную информацию по ним можно найти на сайте www.rlsnet.ru.

[Торговое название (состав или характеристика)    фармакологическое действие    лекарственные формы    фирма]

Амброгексал (амброксол)    муколитическое, отхаркивающее, повышающее выработку сурфактанта    р-р для приема внутрь и д/ингал.; сироп; табл.    Hexal AG (Германия)

Амбросан (амброксол)    отхаркивающее, муколитическое, секретомоторное, противокашлевое    табл.    PRO.MED.CS Praha a.s. (Чешская Республика)

Анисовое масло Доктор Тайсс (анисовое масло)    отхаркивающее, противовоспалительное, противомикробное    капс.    Dr. Theiss Naturwaren (Германия)

Ацетилцистеин СЕДИКО шипучий быстрорастворимый (ацетилцистеин)    муколитическое, отхаркивающее, дезинтоксикационное    гран.доз.шип.быстрораств.    SEDICO (Египет)

АЦЦ (ацетилцистеин)    муколитическое, отхаркивающее    гран.д/р-ра для приема внутрь    Hexal AG (Германия)

АЦЦ 100 (ацетилцистеин)    муколитическое, отхаркивающее    табл.шип.    Hexal AG (Германия)

АЦЦ 200 (ацетилцистеин)    муколитическое, отхаркивающее    табл.шип.    Hexal AG (Германия)

АЦЦ инъект (ацетилцистеин)    муколитическое, отхаркивающее    р-р д/ин.    Hexal AG (Германия)

АЦЦ лонг (ацетилцистеин)    муколитическое, отхаркивающее    табл.шип.    Hexal AG (Германия)

Бромгексин 8-капли (бромгексин)    муколитическое, отхаркивающее, противокашлевое    капли для приема внутрь    Krewel Meuselbach (Германия)

Бромгексин-Ферейн (бромгексин)    муколитическое, отхаркивающее, противокашлевое    сироп    Брынцалов-А (Россия)

Бромгексин-Эгис (бромгексин)    муколитическое, отхаркивающее, противокашлевое    р-р д/ин.; р-р для приема внутрь; табл.    Egis (Венгрия)

Бронкатар (карбоцистеин)    отхаркивающее    сироп    Sanofi-Synthelabo (Франция)

Бронхосан (бромгексин)    муколитическое, отхаркивающее, противокашлевое    капли для приема внутрь и д/ингал.    Slovakofarma (Словакия)

Веро-бромгексин (бромгексин)    муколитическое, отхаркивающее, противокашлевое    табл.    Верофарм (Россия), произв.: Верофарм (Белгородский филиал) (Россия)

Геделикс (средство растительного происхождения)    отхаркивающее, муколитическое, спазмолитическое    капли для приема внутрь; сироп    Krewel Meuselbach (Германия)

Геломиртол (средство растительного происхождения)    секретолитическое, секретомоторное, муколитическое    капс.раствор./кишечн.    Pohl-Boskamp (Германия)

Геломиртол форте (средство растительного происхождения)    секретолитическое, секретомоторное, муколитическое    капс.раствор./кишечн.    Pohl-Boskamp (Германия)

  • Доктор МОМ (средство растительного происхождения)    местнораздражающее, отвлекающее, противовоспалительное, отхаркивающее    сироп    Unique (Индия)
  • Доктор МОМ растительные пастилки от кашля (средство растительного происхождения)    местнораздражающее, отвлекающее, противовоспалительное, отхаркивающее    пастилки    Unique (Индия)
  • Доктор Тайсс сироп с подорожником от кашля (средство растительного происхождения)    отхаркивающее, противомикробное    сироп    Dr. Theiss Naturwaren (Германия)

Коделак (средство растительного происхождения)    противокашлевое, отхаркивающее    табл.    ICN Pharmaceuticals (США), произв.: Ай Си Эн Томскхимфарм (Россия)

Лазолван (амброксол)    муколитическое, отхаркивающее, повышающее выработку сурфактанта    р-р для приема внутрь и д/ингал.; сироп; табл.    Boehringer Ingelheim Pharma (Австрия)

Мукодин (карбоцистеин)    муколитическое, отхаркивающее    капс.; сироп; сироп детск.    Zorka Pharma a.d. (Югославия)

Протиазин Экспекторант (гвайфенезин+ипекакуаны экстракт+прометазин)    отхаркивающее, противокашлевое, антигистаминное, седативное    сироп    CTS Chemical Industries Ltd. (Израиль)

Синупрет (средство растительного происхождения)    отхаркивающее, секретолитическое, противовоспалительное, противовирусное    драже; капли для приема внутрь    Bionorica (Германия)

Терпинкод (кодеин+натрия гидрокарбонат+терпингидрат)    противокашлевое, отхаркивающее    табл.    ICN Pharmaceuticals (США), произв.: Ай Си Эн Томскхимфарм (Россия)

  1. Туссамаг (тимьяна экстракт)    отхаркивающее, бронходилатирующее    капли для приема внутрь; сироп    ratiopharm (Германия), произв.: Merckle (Германия)
  2. Туссин (гвайфенезин)    муколитическое, отхаркивающее    сироп
  3. Туссин (гвайфенезин)    муколитическое, отхаркивающее    сироп    Sagmel, Inc. (США)

Флуифорт (карбоцистеина лизиновая соль)    муколитическое, отхаркивающее    гран.доз.; сироп    Pharma Riace (Италия), произв.: Dompe Farmaceutici (Италия)

Флюдитек (карбоцистеин)    отхаркивающее, муколитическое    сироп; сироп детск.    Laboratoire Innotech International (Франция)

Халиксол (амброксол)    отхаркивающее, муколитическое, повышающее выработку сурфактанта    сироп; табл.    Egis (Венгрия)

Эвкабал бальзам С (средство растительного происхождения)    отхаркивающее    эмульс.д/ингал.; эмульс.наружн.    Esparma (Германия)

Эвкабал-сироп от кашля (средство растительного происхождения)    отхаркивающее, муколитическое, противовоспалительное    сироп    Esparma (Германия)

Эвкалипт Доктор Тайсс (камфора+сосны хвои масло+эвкалиптовое масло)    противовоспалительное, местнораздражающее, отхаркивающее, антисептическое    мазь    Dr. Theiss Naturwaren (Германия)

  • Амброгексал
  • АЦЦ®
  • Туссин
  • Халиксол®

◄ Листать назад Оглавление Листать вперед ►

Острый и хронический бронхит: тактика антибактериальной терапии

  • 00:00
  • Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
  • – Я хочу предложить слово профессору Авдееву Сергею Николаевичу, который расскажет нам об остром и хроническом бронхите и поведает о тактике антибактериальной терапии.
  • Сергей Николаевич Авдеев, профессор, доктор медицинских наук:
  • – Уважаемые друзья, добрый вечер.

Речь пойдет про бронхит. Начну с определения.

Бронхит – это хорошо всем известное заболевание. Нет, наверное, ни одной врачебной специальности, которая не соприкасалась бы с этой патологией. Фактически это воспаление слизистой оболочки бронхов. Клинически это выражается в виде продукции мокроты и кашля.

Читайте также:  Ликопид - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки 1 мг и 10 мг) препарата для лечения герпеса и псориаза у взрослых, детей и при беременности

Бронхит можно разделить на две группы: острый (условное деление до 30-ти дней) и хронический. Его мы обозначаем как кашель и продукция мокроты не менее трех месяцев в году на протяжении двух лет подряд. Эти определения не меняются в течение полутора-двух десятилетий.

Начинаем с острого бронхита. Я являюсь представителем пульмонологии, поэтому говорю о взрослых пациентов. С точки зрения эпидемиологии, бронхит – очень распространенное заболевание. Если взять всех людей, то 4-5% каждый год имеют это заболевание. Около 90% ищут тот или иной вид медицинской помощи, чтобы справиться с острым бронхитом.

Считается, что наиболее частая причина острого бронхита – это вирусная инфекция (более 80%). Приблизительно у 40% всех больных развивается бронхиальная обструкция во время острого бронхита.

Основная причина – вирусы. Нужна ли здесь антибиотиковая терапия. Вопрос очень сложный. Тем более, что мы все прекрасно понимаем, что антибиотики при вирусных инфекциях абсолютно бесполезны. Тем не менее, эта проблема многократно изучалась во многих клинических исследованиях (КИ).

Я представляю один из известных мета-анализов из библиотеки Кохрейна. 9 исследований, 550 больных. Оказывается, что антибиотики имеют небольшой положительный эффект. Приблизительно на полдня раньше наступает уменьшение симптомов в виде уменьшения кашля, продукции мокроты, общего недомогания.

Для того чтобы получить клинический эффект, необходимо пролечить 14 больных. С другой стороны, те больные, которые получают антибиотики по поводу острого бронхита, имеют и больше побочных реакций.

Если посмотреть на современные данные, то, оказывается, не так все просто. Обращаю ваше внимание на один из крупнейших анализов, который когда-либо был опубликован в литературе. Исследование (неразборчиво, 02:40), опубликованное в британском медицинском журнале.

02:45

3,5 миллиона человек. Развитие респираторной инфекции у всех возрастных групп. Пневмония у людей старшей возрастной группы (старше 64-х лет) развивается примерно в полтора раза реже. Там, где больные получали антибиотики по поводу острого бронхита.

Почему. Если мы посмотрим современную структуру, которая изучает этиологическую структуру возбудителей, то окажется, что не только вирусы, но и бактерии (хотя и реже) являются виновниками острого респираторного бронхита. Это все та же респираторная группа возбудителей: пневмококк, гемофильная палочка, моракселла катаралис (moraxella catarrhalis).

Для этих случаев нам необходимо использование антибиотиков.

Определимся, когда же все-таки нужны антибиотики при остром бронхите. Увы, у нас сегодня нет единогласного консенсуса. Но существуют определенные рекомендации в современной литературе.

Они говорят, что в тех ситуациях, когда у больных есть гнойная мокрота, есть нарушения уровня С-реактивного белка выше 10 мг/л, у больных курильщиков, у пожилых пациентов мы можем назначать антибиотики, предполагая бактериальную природу их острого бронхита.

Среди этих антибиотиков мы, в первую очередь, говорим о применении современных макролидов «Азитромицина» («Azithrtomycin») и «Кларитромицина» («Clarithromycin»). А также о применении бета-лактамов. «Амоксициллина» («Amoxicilin»), защищенного «Амоксициллина» клавулановой кислотой и «Цефуроксима» («Cefuroxime»).

Проблема хронического бронхита.

Сегодня мы чаще обсуждаем эту тему в рамках хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), то есть там, где присутствует бронхиальная обструкция, более тяжелое заболевание и по прогнозу и с точки зрения современной терапии. Если мы говорим сегодня об эпидемиологии ХОБЛ, то проблема является чрезвычайно распространенной. В современной взрослой популяции от 10% до 20% лиц.

ХОБЛ – это болезнь, где обострения встречаются почти у каждого. В среднем, каждый больной переносит 1-2 обострения в год. Летальность при обострении ХОБЛ, в отличие от острого бронхита, очень высокая.

Если речь идет о госпитализированных больных, то это до 8%. А среди больных, которые находятся в отделении интенсивной терапии (чем тяжелее болезнь, тем больше шансов туда попасть), летальность выше 25%.

05:15

Современные трактовки определения тоже неоднозначны. Сегодня есть много документов. Определение варьирует. Одно из самых известных на сегодня определение из документа «GOLD».

ХОБЛ – это обострение событий естественного течения. Характеризуется нарастанием симптомов, одышки, мокроты. Это событие острое и требует назначения дополнительной терапии.

Некоторые авторы добавляют, что это обострение связано с усилением воспаления в дыхательных путях и системного воспаления.

Существует и другой подход – подход, основанный на критериях. Мы считаем, что обострение ХОБЛ и хронического бронхита есть тогда, когда появляются три кардинальных признака: усиление одышки, увеличение объема мокроты, усиление гнойности мокроты. Это виннипегские критерии, так как были предложены автором-канадцем, который проживает в городе Виннипеге.

С точки зрения этих критерием обострение ХОБЛ можно разделить по тяжести. Если есть все три признака – это первый тип – самое тяжелое обострение. Два признака – второй тип – менее тяжелое. Один из признаков – более легкое обострение.

С точки зрения этиологии, нужно или не нужно лечить антибиотиками. Современные исследования, которые используют очень строгие методологические подходы для выявления всех возможных причин (в том числе и подходы, основанные на ДНК-диагностике), нам говорят, что, как минимум, 50 – 55% больных с обострением ХОБЛ имеют бактериальную инфекцию как причину.

Таким образом, таких больных можно лечить антибиотиками.

(Демонстрация слайда).

Одно из первых знаменитых исследований, которое показало целесообразность применения антибиотиков у таких больных – исследование Антонисона (того, который предложил виннипегские критерии). Здесь мы видим распределение больных с обострением ХОБЛ по трем группам согласно этим большим виннипегским критериям.

07:24

Первый тип – это самое тяжелое обострение. Если мы посмотрим на этих больных, то видим, что самый большой разрыв между леченными и нелеченными антибиотиками больными у тяжелых больных первой группы. Если посмотрим на всю группу, то успех антибиотиковой терапии составляет 68%.

Плацебо тоже не так слабо смотрится на это фоне – 55%. Объясняется просто. Такая инфекция как обострение хронического бронхита или ХОБЛ локализуется в пределах слизистой дыхательных путей. Есть большой шанс, что инфекция может закончиться самостоятельно. Но этот шанс сокращается у самых тяжелых больных. Чем тяжелее болезнь, тем больше потребность терапии таких больных.

С точки зрения доказательств привожу более современные данные. Согласно последнему мета-анализу библиотеки Кохрейна, если мы говорим о тяжелом обострении ХОБЛ, то сегодня есть данные, которые подтверждают, что антибиотики снижают летальность на 77%, риск неудачной терапии на 53%, риск наличия или консистенции гнойной мокроты на 44%.

Очень сложным вопросом на сегодня является вопрос о том, когда назначить антибиотики. Почему. Не все обострения ХОБЛ являются бактериальными. С точки зрения сегодняшних данных антибиотики рекомендовано назначать, когда мы имеем дело с обострением первого типа по Антонисону.

Если присутствуют все три кардинальных признака. Там, где есть гнойная мокрота, и она появилась именно во время обострения.

А также при очень тяжелом обострении, когда есть острая дыхательная недостаточность, есть показания к неинвазивной вентиляции легких и к инвазивной искусственной вентиляции легких.

Одно из современных направлений – использование маркеров для определения времени назначения антибактериальной терапии. Отечественное исследование показывает, что такой простой и доступный биомаркер как С-реактивный белок (СРБ) позволяет стратифицировать больных с обострением ХОБЛ по группам.

Там, где есть слизистая мокрота, то есть небактериальное обострение, СРБ незначительно увеличен. Там, где есть гнойная мокрота, он повышен более существенно – здесь бактериальное обострение. Там, где пневмония, очень высокое повышение.

Согласно данным этого исследования, если СРБ выше 15-ти мг/л, назначаем антибиотики.

09:58

Какие возбудители. Типичная тройка – гемофильная палочка, пневмококк, моракселла катаралис. Грамм-отрицательные энтеробактерии тоже играют немалую роль в этиологии обострения хронического бронхита. Тем более, если речь идет о тяжелой бронхиальной обструкции. Например, ОФВ1 менее 35%.

Для того чтобы назначить антибиотики, у нас сегодня есть неплохие козыри. Есть исследования, которые показывают, что тот возбудитель, который вызывает обострение ХОБЛ, очень тесно связан с тяжестью подлежащего заболевания.

Оказывается, что у больных с более легким течением самыми частыми возбудителями являются пневмококк и грамм-положительные кокки.

У больных с тяжелым течением самыми частыми возбудителями являются грамм-отрицательные энтеробактрии, в том числе синегнойная палочка.

Гемофильная палочка и моракселла равномерно присутствуют во всех группах.

(Демонстрация слайда).

Данная схема – одна из последних схем, которые соответствуют рекомендациям «GOLD». Она показывает современную стратегию назначения антибиотиков у больных с обострением ХОБЛ.

Легкое обострение – там, где есть всего один из трех признаков – может вообще не требовать никаких антибиотиков. Здесь, как правило, рекомендовано усиление режима сопутствующей или базисной терапии, усиление (неразборчиво, 11:25) и так далее.

Но в той ситуации, когда есть два из трех признаков, мы должны назначить антибиотики. Такое обострение может быть неосложненным и осложненным. Осложненное обострение – там, где отсутствуют факторы риска. Больной переносит менее трех обострений в год. У него неплохая функция дыхания. ОФВ1 более 50%. Возраст менее 65-ти лет и отсутствуют заболевания сердца.

Читайте также:  Дефектные интерферирующие вирусные частицы. ДИ-частицы вирусов.

11:51

Осложненное обострение – все намного тяжелее. Три и более обострений. Возраст более 65-ти лет. ОФВ1 менее 50-ти. Заболевания сердца присутствуют.

В первом случае при осложненном обострении мы можем назначить современные макролиды – «Азитромицин» и «Кларитромицин», цефалоспорины, такие как «Цефуроксин».

В той ситуации, когда осложненное обострение, выбор идет между двумя группами препаратов. Это новые современные фторхинолоны – «Моксилевофлоксацин» («Levofloxacin») или «Амоксициллин клавуланат».

С точки зрения антибактериальной терапии, при более выраженных симптомах, то есть при более выраженном обострении ХОБЛ все перечисленные антибиотики работают одинаково. Впервые внимание на это было обращено примерно 15 лет назад.

(Демонстрация слайда).

Группа, которая представлена зеленым цветом – это антибиотики третьей линии, то есть наиболее современные. Среди них «Амоксициллина клавуланат» и «Азитромицин». Риск терапевтических неудач меньше всего при назначении этих антибиотиков.

По сути дела речь идет о том, что эффективный антибиотик должен приводить к максимальной эрадикации причинного возбудителя. Одно из отечественных исследований сравнивает «Амоксициллин клавуланат» и макролиды при обострении ХОБЛ, связанных с гемофильной палочкой.

«Амоксициллин клавуланат» – наиболее эффективный антибиотик по эрадикации этого возбудителя. Если мы за больными наблюдаем в течение года, то оказывается, что там, где была произведена максимальная эрадикации (то есть больные в период обострения получали «Амоксициллин клавуланат»), будет в дальнейшем и меньшее число обострений.

Современное исследование, которое также выполнено у нас в стране, показывает, насколько сохраняет свою роль препарат «Амоксициллин клавуланат». Исследование смоленской группы показывает, что, допустим, при обострении ХОБЛ эффективность двух антибиотиков, которые относятся к разным компаниям-производителям, имели 100%.

  1. Среди этих больных не было больных с риском синегнойной инфекции.
  2. 11:58
  3. Особенно важно, что среди этой группы больных…

Больные ХОБЛ – достаточно уязвимая группа больных. Пожилые больные, сопутствующие заболевания. Нам тоже необходимо говорить о проблемах безопасности антимикробной терапии. Современные препараты, которые выполнены в виде диспергируемых таблеток, такие как «Флемоклав» («Flemoclav»), имеют некоторые преимущества по числу побочных эффектов перед традиционными формами.

Меньше побочных явлений, в том числе и со стороны желудочно-кишечного тракта.

Недавно проведенное исследование сравнивало напрямую два антибиотика. Это крупнейшее исследование на сегодняшний день. Он будет обсуждаться в течение ближайших лет. Здесь абсолютно новый нетрадиционный дизайн исследования. Конечная точка отнесена на конец второго месяца. Оценивается такой эффект или конечная точка как неудача терапии.

Сравнивалось два современных антибиотика – «Моксифлоксацин» («Moxifloxacin») (новый фторхинолон) и «Амоксициллин клавуланат». Оказалось, что по первичной точке, по числу неудач абсолютно никаких отличий в этом исследовании обнаружено не было.

Последний вопрос, на который я хотел бы ответить. Как долго лечить больных с обострением ХОБЛ, хронического бронхита. Мы видим разные рекомендации разных стран, разных обществ. Соответственно, абсолютно разные ответы. Где-то на них совсем ответов нет. Где-то – 3, 10 дней, где-то – 5-7 дней. К чему мы сегодня должны подходить ближе.

На самом деле сегодня есть исследования, которые сравнивают более короткие курсы антибиотиков с более длинными курсами.

(Демонстрация слайда).

Здесь представлен достаточно крупный мета-анализ – свыше 3-х тысяч больных. На левой стороне размещена информация, посвященная клиническому излечению больных. На правой стороне – информация, посвященная побочным эффектам.

По данным этого мета-анализа более короткие курсы антибиотиковой терапии в течение пяти дней ничуть не хуже по клиническим и бактериологическим эффектам, чем продленные курсы. С точки побочных эффектов здесь есть преимущества.

Приблизительно на 16% меньше всех побочных эффектов.

Последнее исследование из реальной клинической практики, которое подтверждает правильность такой позиции. При обострении ХОБЛ, хронического бронхита действительно сегодня наиболее используемыми в мире режимами по длительности являются пятидневные курсы (около 40%) и семидневные курсы (около 37%).

Таким образом, 5-7 дней – это вполне достаточное время для терапии больных с обострением ХОБЛ.

Общий анализ мокроты

Общий анализ мокроты — это лабораторное изучение патологического секрета, образующегося в легких, бронхах и трахее.

Виды анализов мокроты

Общий анализ мокротывключает в себя несколько исследований, каждое из которых имеет самостоятельное значение.

Диагностика включает в себя:

  • осмотр выделений;
  • установление их количества;
  • определение цвета, прозрачности и вязкости;
  • микроскопию;
  • бактериоскопию;
  • бактериологический посев;
  • изучение клеточного состава.

Объем исследования и конкретный перечень определяемых параметров зависит от состояния пациента и предполагаемого диагноза. Так, не всегда может использоваться бактериологический посев и детальное цитологическое изучение. Врач в направлении указывает, какие показатели его интересуют. Каждый параметр исследования мокротыизменяется по-разному при различных заболеваниях.

Общий клинический анализ мокротыобнаруживает, прежде всего, патогенные микроорганизмы, самая значимая из которых — микобактерия или возбудитель туберкулеза. Могут быть также обнаружены злокачественные опухолевые клетки, примесь гноя или крови, что тоже указывает на вполне определенные болезни. Если обнаруживаются патогенные микроорганизмы, то сразу устанавливается их чувствительность к антибиотикам и бактериофагам, что позволяет врачу назначить наиболее эффективное лечение.

Микроскопическое исследование— это рассмотрение под большим увеличением отделяемого из дыхательных путей. Для лучшего различения препараты окрашивают.

Заболевания, при которых назначается общий анализ мокроты

У здорового человека мокрота не образуется. В норме дыхательные пути продуцируют небольшое количество секрета, который незаметно для человека проглатывается.

В состав нормального секрета входят слущенные эпителиальные клетки, иммуноглобулины, белки другого назначения и клеточные элементы, в первую очередь лимфоциты. Бронхиальный секрет необходим для выведения мелких частиц, вдыхаемых с воздухом.

Такой механизм необходим для естественного очищения дыхательной системы.

При любом заболевании, а также при курении количество вырабатываемой дыхательными путями слизи увеличивается в разы. Она должна удаляться при отхаркивании. Поэтому основное показание для такого исследования —  наличие мокроты.

В мокротемогут содержаться патогенные бактерии, вирусы, раковые клетки, форменные элементы и предметы, случайно попавшие из полости рта. Это своеобразный отпечаток тех процессов, от которых страдает дыхательная система.

Мокрота для общеклинического исследованиясобирается при таких болезнях:

  • бронхит – воспалительное поражение бронхиальной стенки;
  • пневмония – воспаление легочной ткани;
  • бронхиальная астма – аллергическая реакция бронхов с бронхоспазмом;
  • легочной туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое палочкой Коха;
  • коклюш – преимущественно детская инфекция, вызываемая бордетеллами;
  • бронхоэктатическая болезнь – локальное расширение бронхиальной стенки (в образованной полости застаивается мокрота);
  • опухоли дыхательной системы;
  • глистная инвазия – эхинококкоз и др.;
  • грибковое поражение – актиномикоз и др.;
  • силикоз – профпатология, развивающаяся при длительном вдыхании кремниевых соединений.

В обязательном порядке исследование выполняется при наличии кашля с мокротой, а также при подозрительных данных рентгеновского снимка или при патологических данных аускультации легких.

Подготовка к анализу

Если мокроты образуется достаточно, то особой подготовки не требуется. Если же отделяемое скудное, основная подготовка к общему анализу мокроты — это теплое питье, лучше всего чай с молоком. По согласованию с врачом можно использовать отхаркивающие средства.

Вечером накануне перед анализом полезно выпить 2-3 стакана чистой воды, чтобы несколько увеличить количество отделяемого.

Необходимо сообщать лечащему врачу или лаборанту название и дозу всех медикаментов, если они принимаются ежедневно или эпизодически незадолго до исследования.

Как сдать мокроту на анализ

Мокрота на общий анализ собирается в стерильный контейнер. Делать это нужно утром, до еды. Нужно умыться, почистить зубы и хорошо прополоскать рот. Материал собирается в процессе откашливания.

Для исследования достаточно 3-5 мл. Важно собирать именно отделяемое бронхов и легких, а не носоглотки. Правильный сбор мокроты на общий анализ— важное мероприятие.

Биологический материал доставляется в течение 3-х часов, а до этого хранится в холодильнике в закрытом контейнере.

Расшифровка общего анализа мокроты

Общий анализ мокроты показывает, какое заболевание дыхательных путей есть у человека. Расшифровывает результаты исследования лечащий врач, который учитывает все особенности состояния пациента. Оцениваются такие параметры:

  • характер патологического отделяемого;
  • консистенция;
  • объем;
  • цветовое окрашивание и степень прозрачности;
  • запах;
  • патологические включения.

При микроскопическом изучении дополнительно исследуются клеточные элементы, присутствующие волокна и кристаллические структуры. В некоторых случаях используют дополнительное окрашивание, когда при анализе мокрота окрашивается для обнаружения эозинофильных лейкоцитов или клеток, которые появляются при бронхиальной астме и аллергии.

 Сдать анализ мокроты можно без предварительной записи ежедневно:

  • пн.-сб.: 08:30—13:00 (первый забор), 13:00—17:00 (второй забор)
  • вс.: 09:30—14:00.

Для получения результатов анализов по электронной почте необходимо оставить письменное согласие на отправку у администраторов медицинского центра.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector