Операции при повреждении селезенки. методы остановки кровотечений из селезенки.

7028

Существует много приёмов локальной остановки и/или профилактики капиллярного кровотечения при повреждениях селезёнки I-II классов по AAST, наиболее простой из которых — подведение марлевого тампона с гемостатической целью. Тампонирование разрыва селезёнки — наиболее простой и надёжный способ завершения операции при разрывах капсулы и поверхностных дефектах паренхимы. Показан при остановившемся к моменту операции кровотечении, когда удаление сгустков с поверхности капсулы не привело к возобновлению геморрагии, а также при эффективной остановке паренхиматозного кровотечения физическими методами (диатермокоагуляцией, аргоноплазменной коагуляцией) или после местной аппликации гемостатических средств. Капиллярное кровотечение при поверхностных повреждениях селезёнки останавливают с помощью механической компрессии марлевым тампоном с экспозицией, совпадающей по времени с продолжительностью ревизии органов живота и туалета брюшной полости. При подведении тампонов к селезёнке необходимо создать определённое давление на повреждённый участок. Применение тампонов для окончательного метода гемостаза возможно лишь при отчётливом прекращении капиллярного кровотечения. Для правильного размещения марлевого тампона необходимо отвести левый изгиб ободочной кишки вправо и книзу, при необходимости низвести фиксированную в левом боковом канале нисходящую часть (достигается рассечением брюшины латерально от толстой кишки до обнажения преренальной фасции). В левой пояснично-боковой области выполняют разрез кожи, перпендикулярный длинной оси тела, длиной до 5 см. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота и формируют канал до париетальной брюшины, которую затем рассекают в наиболее отлогом месте. После низведения левой половины ободочной кишки проекция контрапертуры такова, что тампон укладывают на преренальную фасцию. Ассистент крючками Фарабефа разводит ткани, облегчая доступ.

В целях предотвращения контакта марли с кишечной стенкой и улучшения оттока содержимого из полости брюшины формируют перчаточно-марлевый дренаж (дренаж Пенроуза).

Перед установкой тампона в левое поддиафрагмальное пространство укладывают дренаж, последнее отверстие которого находится вблизи разреза париетальной брюшины для профилактики скопления жидкости в левом боковом канале.

Затем возвращают селезёнку в её ложе, избегая перегибов ножки; поверх повреждённой капсулы плотно фиксируют тампон, который размещается в левом боковом канале, латерально от селезёночного изгиба и нисходящего отдела ободочной кишки.

Перчаточно-марлевые тампоны и дренажи не следует выводить через срединную операционную рану. Дренажную трубку из брюшной полости удаляют через 24-36 ч. после операции при отсутствии отделяемого по ней. Тампон извлекают через 7 сут.

Сегментарная ангиоредукция — перевязка повреждённых сегментарных сосудов при сохранении целостности селезёнки — не очень распространённый способ остановки кровотечения. Применяют при изолированном повреждении переднего полюса селезёнки, когда геморрагия обусловлена отрывом передней полюсной артерии (рис. 62-14). Техника операции заключается в прошивании передней части ворот селезёнки, в которой проходит повреждённый полюсной сосуд. Операции при повреждении селезенки. Методы остановки кровотечений из селезенки.

Рис. 62-14. Схема повреждения переднего полюса селезенки с отрывом сосуда, требующего проведения сегментарной ангиоредукции.

Данный вариант гемостаза полезен при ятрогенных повреждениях капсулы, например, в ходе резекции желудка, когда на этапе мобилизации избыточная тракция большой кривизны приводит к повреждению переднего полюса селезёнки. Кровотечение, как правило, распознают не сразу, поэтому нередко создаётся впечатление обильного.

Прошивание с перевязкой переднего полюсного сосуда немедленно приводит к гемостазу. Операцию следует закончить дренированием левого поддиафрагмального пространства.

Закономерен вопрос: «Не подвергается ли некрозу часть селезёнки, питаемая перевязанным сосудом?» Многочисленные экспериментальными и клиническими исследованиями доказано, что питание сегментов с редуцированным артериальным снабжением происходит из-за мощной сосудистой сети, расположенной под капсулой селезёнки.

Оментоспленорафия — ушивание раны селезёнки с использованием ткани большого сальника. Спленорафия, или зашивание раны селезёнки, — традиционный, простой в исполнении и надёжный способ остановки кровотечения из раны селезёнки. Применение большого сальника в качестве пластического материала при наложении шва (оментопластика) значительно увеличивает надёжность и эффективность шва.

Показания (повреждения II-III классов): одиночные разрывы (ранения) ткани селезёнки на диафрагмальной поверхности и в области полюсов селезёнки.

Известны 2 варианта оментопластики: прядью с сохранённым кровоснабжением (на ножке) и изолированным сальником. Сохранение кровоснабжения положительно сказывается на гемостатических свойствах пластического материала и течении локального раневого процесса. Техника оментоспленорафии заключается в следующем. Из большого сальника выкраивают 3 пряди, размер которых выбирают в зависимости от величины и локализации раны селезёнки. Две крайние пряди укладывают по краям раны селезёнки. Затем накладывают отдельные швы рассасывающимся атравматическим материалом, проводя нити через прядь сальника, расположенную на одном краю раны, капсулу и пульпу селезёнки под дном раны, на другой край разрыва через капсулу и расположенную на ней сальниковую прядь. После наложения всех швов в рану укладывают среднюю прядь большого сальника и завязывают нити, осторожно затягивая их до прекращения геморрагии. Таким образом, фрагменты сальника, уложенные по краям селезёнки, служат амортизирующими прокладками, предотвращая прорезывание ткани селезёнки нитью, а средний фрагмент выполняет роль биологического тампона. При повреждениях глубиной более 3 см (III класс по шкале AAST), особенно при их направлении к воротам селезёнки, зашивание раны приводит к образованию внутриорганных полостей, что создаёт угрозу рецидива кровотечения. Кроме того, оментоспленорафия невозможна: • при прорыве субкапсулярной гематомы, поскольку источником кровотечения служит довольно обширная декапсулированная поверхность; • повреждении сегментарных сосудов селезёнки (IV-V классы по шкале AAST).

В таких случаях необходимо прибегнуть к сегментарной резекции селезёнки.

Показания к проведению: • глубокие разрывы пульпы селезёнки при невозможности или неэффективности спленорафии; • повреждения, распространяющиеся на ворота селезёнки с активным кровотечением; • двухэтапные разрывы селезёнки с обширным отслоением капсулы и вторичным паренхиматозным кровотечением из сохранённой части органа; • очаговые патологические процессы в селезёнке. К условиям выполнения резекции селезёнки относят: • сохранность части органа с магистральным кровотоком; • целостность капсулы оставляемой части; • стабильные показатели гемодинамики в ходе операции. Резекция селезёнки включает: • мобилизацию органа; • перевязку сосудов удаляемой части; • иссечение повреждённой ткани; • остановку кровотечения со среза органа. Последний этап наиболее ответственный, поскольку главная опасность резекции селезёнки — рецидивное послеоперационное кровотечение способно перечеркнуть все усилия, направленные на сохранение части органа. Известны несколько способов гемостаза с помощью внеорганной компрессии селезёнки вблизи плоскости сечения. На рис. 62-16 представлена техника сегментарной резекции селезёнки с применением компрессионной круговой лигатуры. Операции при повреждении селезенки. Методы остановки кровотечений из селезенки.

Рис. 62-16. Сегментарная резекция селезёнки: а — вокруг селезёнки проведена и затянута круговая компрессионная лигатура; б — оменопластика среза сформированной культи селезёнки.

Другие варианты вмешательства, обсуждаемые ниже, не предполагают сохранения магистрального кровоснабжения оперированной селезёнки. К.А. Апарцин, Е.Г. Григорьев

Опубликовал Константин Моканов

  • Абдоминальная травма. Повреждения селезёнки При повреждениях живота селезёнка травмируется в 10-30% наблюдений, чаще при закрытой травме. В 70% случаев одновременно повреждаются другие органы брюшной полос�… Хирургия селезенки
  • Опухоли селезенки Встречаются доброкачественные и злокачественные опухоли селезенки. Хирургия селезенки
  • Хирургические заболевания селезёнки Клавдий Гален во II веке нашей эры называл селезёнку «органом, полным тайн». Создаётся впечатление, что  почти через 2 тысячелетия ситуация во многом остаётся п… Хирургия селезенки
  • Повреждения селезенки и ее спонтанные разрывы Травматические повреждения селезенки делят на открытые (огнестрельные и колото-резаные ранения) и закрытые (подкожные). Хирургия селезенки
  • Кисты селезенки Выделяют две группы кистозных образований селезенки: непаразитарные и паразитарные. Хирургия селезенки
  • Основные патологические состояния селезёнки. Часть 1 Гипоспленизм — состояние, характеризующееся гипофункцией селезёнки — может быть врождённым (агенезия
    селезёнки) и приобретённым. К вариантам приобретённо�… Хирургия селезенки
  • Травматические повреждения селезёнки В настоящем разделе более широко отражены некоторые современные подходы оказания помощи больным с данным  патологическим состоянием. Концепция лечения трав… Хирургия селезенки

Что делать, если случился разрыв селезенки: причины, симптомы, первая помощь

Многие недооценивают роль селезенки, а когда возникает боль в боку, думают о ней в последнюю очередь. Хоть она и не играет жизненно важной роли в организме, при этом этот орган имеет ряд необходимых для человека функций:

  • Производит очистку от токсинов и шлаков
  • Является хранилищем для тромбоцитов, которые способствуют остановке кровотечения
  • Активно участвует в защите иммунной системы
  • Содержит большой запас красных кровяных телец
  • Очищает микрофлору организма от патогенных элементов

Селезенка, располагающаяся в левой части тела под ребрами, является непарным органом, хотя ее работа тесно связана с печенью. Она имеет овальную форму, представляя собой самую большую и важную часть лимфатической системы. Есть несколько причин, из-за которых может произойти разрыв селезенки.

Разрыв селезенки: причины

Разрыв селезенки может случится в связи с механическими травмами.

В народе бытует одна-единственная причина – физические травмы, однако, это не так. Разрыв селезенки мог быть спровоцирован довольно большим количеством причин:

  1. Перенапряжение брюшной полости (например, поднятие слишком большого веса или ускоренные роды);
  2. Расстроенный процесс метаболизма;
  3. Различные инфекции (вирусные или бактериальные), которые влияют на размер селезенки;
  4. Механические травмы (повреждение касается и органов, расположенных рядом);
  5. Прогрессирующие воспалительные процессы, при этом повысить шанс разрыва может занятия физическим трудом;
  6. Тяжелые формы воспалительных процессов (например, цирроз печени, пиелонефрит, мононуклеоз, гепатиты, туберкулез).
Читайте также:  Нейропатии подвздошно-подчревного, подвздошно-пахового и бедренно-полового нервов.

Сам орган хорошо защищен от внешних воздействий несколькими слоями мышечной ткани. Вышеперечисленные пункты становятся причиной ослабления тканей селезенки и увеличения ее в размерах, что в дальнейшем и приводит к разрыву.

Кто больше всего подвержен риску разрыва?

Больше всего разрыву селезенки подвержены люди с онкологическими заболеваниями.

Особенно важна профилактика хронических заболеваний. Если их вовремя не обнаружить, не следить за ходом их развития, то капсула, покрывающая селезенку, быстро натянется и истончится. Разрыв этой капсулы критически опасен для человека и требует незамедлительного медицинского и хирургического вмешательства. 

Особую группу риска составляют люди с онкологическими заболеваниями. Их иммунная система претерпевает резкое ослабление, общее состояние организма значительно ухудшается, что приводит к увеличению напряженности на работу селезенки.

Последние наблюдения показали, что значительно повысить риск разрыва селезенки может проведение такой процедуры, как колоноскопия. Она представляет собой осмотр слизистой оболочки тонкой кишки.

 Большой шанс разрыва селезенки имеют беременные женщины. Увеличение плода повышает уровень давления в брюшной полости, коме того, увеличивается приток крови к органам.

Разрыв часто случается во время даже успешных родов – примерно у 3% женщин.

Чтобы выявить и установить разрыв, пострадавший подвергается тщательному и внимательному осмотру и сбору анамнеза. Важно правильно трактовать данные, которые врач получил от самого больного и в ходе лабораторных исследований. 

При этом даже высококвалифицированный врач не всегда способен на 100% подтвердить диагноз. Среди всех зафиксированных случаев лишь в 10-15% был установлен разрыв селезенки до хирургического вмешательства. В остальных случаях диагноз подтверждался уже в процессе операции.

Людям, не жалующимся на здоровье, а особенно тем, кто находится в группе риска, необходимо регулярно проходить обследования в целях профилактики. Выявить увеличение селезенки на ранних этапах — увеличить шанс положительного исхода.

Разрыв селезенки: симптомы

Симптомом разрыва селезенки может быть сильная слабость, тошнота.

Первым и основным симптомом разрыва является резкий небольшой толчок слева под ребрами. Следом за этим появляется ощущение дискомфорта, хотя на первых этапах болевого синдрома не наблюдается.

Сам разрыв происходит по двум ступеням: вначале происходит подкапсульный разрыв, который характеризуется небольшими размерами и силой повреждения. 

Из образовавшейся щели в брюшную полость открывается обильное кровотечение, что приводит ко второму этапу – дальнейшим повреждениям и увеличению полости разрыва. В некоторых случаях разрыв может остаться небольшим, однако, в ситуации возникновения кровотечения наблюдаются следующие симптомы:

  • Появляется резкая боль в боку, которая со временем нарастает;
  • Человек чувствует сильную слабость, клонит в сон;
  • Возникает тошнота, рвота;
  • Темнеет в глазах, появляется головокружение.

При небольшом надрыве человек может проходить в таком состоянии несколько дней, при этом постоянно ощущая усталость, апатичность, вялость, он испытывает недосыпание и иногда нехватку кислорода, снижается аппетит. Предугадать разрыв селезенки можно, если у пострадавшего наблюдаются кровотечения и появляются синяки, хотя для и возникновения не было замечено ударов.

При сильном уровне поражения селезенки для больного характерно повышение температуры тела до максимальных значений, появление язв на нижних конечностях и бреда. Сложнее определить разрыв селезенки у детей. Существует несколько характерных симптомов, появляющиеся у ребенка:

  • Он лежит на боку, прижимая колени к животу
  • Живот твердый, надутый
  • Если надавить на живот слева, то боль отдает в область лопатки или надплечья.

Если не предпринимать экстренных мер на протяжении нескольких часов, то наблюдается ухудшение состояния, боль нарастает, ребенку тяжело ее терпеть, появляется спутанность сознания, головокружения, дезориентация. Чем больше времени прошло с момента разрыва, тем больше крови вышло в брюшную полость, а значит тем ярче симптомы и опасность для человеческой жизни.

Многие при возникновении большинства этим симптомов смахивают их на плохую погоду, усталость на работе и подобные причины.

Жизненно важным же является вовремя заметить эти признаки, оценить ситуацию и обратиться за профессиональной помощью.

 Если вы почувствовали только толчок в боку, но болевого синдрома не наблюдалось, то стоит обратиться к врачу и тщательно осмотреться. Важно не затягивать, иначе ситуация может ухудшиться, и тогда возможны более плохие последствия.

Первая помощь при разрыве селезенки

При повреждении селезенки пострадавшему нужно лечь на кровать и не двигаться.

Первое по важности действие – вызов скорой помощи. На деле человек самостоятельно не сможет оказать должной первой помощи без врачебного вмешательства, так как только врач точно знает, куда и как надо нажать, чтобы приостановить кровотечение. Существует ряд действий, которые необходимо выполнить в ожидании помощи:

  1. Пострадавшему необходимо как можно меньше двигаться, поэтому его необходимо положить на спину, аккуратно и без резких движений, чтобы не увеличить кровотечение;
  2. С левой стороны под грудиной с силой надавить кулаком и находиться в таком положении до приезда скорой помощи;
  3. Чтобы снизить потерю крови, можно приложить пакет со льдом к месту, откуда исходит боль;
  4. Важно, чтобы потерпевший все это время сохранял одно положение, его нельзя переворачивать или дергать.

Так как причины разрыва селезенки у каждого могут быть абсолютно разные, то и предсказать последствия довольно сложно. Наиболее важным критерием является своевременность оказанной помощи и качественно проведенная операция. Она отличается высокой сложностью проведения, так как работа в брюшной полости зачастую непредсказуема, при этом у потерпевшего необходимо устранить все кровоподтеки.

При оказании первой помощи важно соблюдать вышеуказанные правила. Попытка сделать иначе, поднять человека, попытаться вести — только больше навредит.

Какие могут быть последствия разрыва селезенки?

При разрыве селезенки ее обычно удаляют хирургическим путем.

В большинстве случаев, если в селезенке присутствует разрыв, ее удаляют. Иногда возможно излечить орган, если травма имеет небольшие или средние размеры, при этом без хирургического вмешательства. В такой ситуации больному назначается активное переливание крови и долгий постельный режим.

Если доходит до операции, то в 99% случаев селезенка удаляется, так как пытаться зашить большой разрыв по сути – бессмысленно. Сильное давление внутри органа будет мгновенно разрывать швы, а повторное возникновение кровотечения приведет к худшим последствиям. 

Если ситуация не слишком срочная, то врач может решить удалять селезенку, не вскрывая брюшной полости, — с помощью лапароскопии. Делается 2-3 небольших надреза: в один вводится тонкая трубка, на конце которой находится камера, через другие врачи, используя инструменты, удаляют орган. Это позволит пациенту быстрее восстановиться и сократить последствия.

После удаления большинство функций, которые выполняла селезенка, начинает выполнять печень. Это негативно сказывается на работе и состоянии организма в целом.

Наблюдается сильное снижение иммунитета, а значит – увеличение восприимчивости к заболеваниям, вирусам и инфекциям. Лечить возникшие последствия необходимо в зависимости от того, что стало причиной разрыва.

Дополнительно влияет тяжесть состояния больного и тип проведенной операции.

Диагностика и профилактика 

Обследование селезенки проводится с помощью УЗИ.

Современная аппаратура для УЗИ и рентгена позволяет выявить увеличение селезенки еще на ранних этапах. Важно регулярно проходить обследования брюшной полости, чтобы отгородиться от нежелательных последствий. Для профилактики стоит следовать следующим правилам:

  • В случае если возникли простудные заболевания, ни в коем случае нельзя нарушать постельный режим
  • Во время беременности женщин обязана носить специальный бандаж, который уменьшит давление и тягу на органы
  • Во время тренировок нельзя себя перенапрягать, физические нагрузки должны увеличиться постепенно
  • Важно соблюдать правила на дороге – аварии зачастую становятся причинами повреждений внутренних органов
  • Нельзя поднимать тяжести, особенно без подготовки
  • Для занятий спортом, особенно экстремальными видами, необходимо приобрести специальную защитную одежду.

Важной профилактикой может стать соблюдение здорового образа жизни: отказ от употребления алкогольными напитками (предупреждение возникновения цирроза печени), курения, вредной пищи. Следует сократить прием соленых и острых продуктов, больше пить чистой воды. Следует серьезно относиться к такому заболеванию, как малярия: проходить обследования и тщательно подбирать места отдыха. 

Разрыв селезенки наблюдается не только у людей из группы риска, он может случиться даже у самого здорового человека. Следует соблюдать правила безопасности и максимизировать шансы сохранения этого органа.

 Таким образом, разрыв селезенки — довольно опасное событие, требующее особых знаний, чтобы правильно действовать в этой ситуации. Без него человек может жить, однако, работа некоторых функций заметно снижается.

Морфологическая оценка разрыва селезенки для определения количества травмирующих воздействий (случай из практики)

Одним из основных вопросов, устанавливаемых следственными органами и судами при назначении судебно-медицинской экспертизы в случаях травмирования граждан, является вопрос, касающийся механизма образования повреждений органов и тканей.

Читайте также:  Кишечные коронавирусы. Клиника коронавирусной инфекции. Диагностика коронавирусов.

Экспертное решение указанного вопроса важно для предварительного расследования или судебного разбирательства, так как позволяет не только устанавливать обстоятельства происшествия, но и конкретизировать причастность одного или нескольких лиц к нанесению повреждений пострадавшему.

В этой связи установление механизма образования повреждений является одной из основных целей производства судебно-медицинских экспертиз, в том числе при травме селезенки.

Повреждения этого органа нередко встречаются в практике судебно-медицинских экспертов как при исследовании трупов, так и при судебно-медицинской экспертизе живых лиц.

В основе установления механизма травмы селезенки лежит совокупная оценка клинических, макроскопических, гистологических данных и сведений из материалов дела, что дает возможность судебно-медицинскому эксперту в определенной мере ретроспективно восстановить обстоятельства возникновения травмы селезенки и позволяет подтвердить или опровергнуть следственную версию.

Согласно определению, механизм образования повреждений (механизм травмы) – это процесс взаимодействия повреждающего фактора и повреждаемой части тела или организма в целом [2]. При травме это предполагает установление травмирующего предмета, его свойств, места приложения, направления и вида травмирующего воздействия, а также их количества.

В настоящее время в научной литературе широко освещены вопросы механизма образования травмы селезенки. Основываясь на законы деформации упругих тел, установление механизма повреждений органа не вызывает затруднений у судебно-медицинских экспертов [1].

Однако вопрос определения количества травмирующих воздействий при макроскопическом исследовании органа в настоящее время остается открытым и в научной литературе в достаточной мере не освещен.

В нашей практике мы столкнулись со случаями неоднократного травмирования селезенки, когда по морфологии одного разрыва устанавливалось конкретное количество травмирующих воздействий.

Случай из практики

С постановлением о производстве судебно-медицинской экспертизы была представлена история болезни и макропрепарат удаленной при оперативном вмешательстве селезенки.

Согласно обстоятельствам, указанным в постановлении, гр. М. около 3 часов 6 января нанес гр. С. не менее двух ударов кулаками обеих рук по туловищу.

По данным истории болезни, гр. С. поступил на стационарное лечение 6 января в 15.30 с жалобами на боли в левой половине живота. При осмотре состояние тяжелое. Перистальтика отсутствует. Болезненность при пальпации в левой половине живота. Положительный симптом Щеткина.

Каких-либо наружных повреждений не обнаружено. Диагноз: тупая травма живота. Разрыв селезенки. В 16.30 6 января произведена операция верхнесрединная лапаротомия, спленэктомия, санация и дренирование брюшной полости. После вскрытия брюшной полости в операционную рану выведена селезенка, которая была удалена в 16.

40. При ревизии в брюшной полости около 1500 мл крови в виде свертков. Реинфузия не проводилась. Послеоперационный диагноз: закрытая травма живота с разрывом селезенки, внутрибрюшное кровотечение, кровопотеря около 2000 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны первичным натяжением.

Выписан в удовлетворительном состоянии.

При макроскопическом исследовании удаленной у гр. С. селезенки: макропрепарат размерами 12 × 8 × 4 см.

При исследовании макропрепарата установлено: на диафрагмальной поверхности органа каких-либо повреждений не выявлено; на висцеральной поверхности в области прикрепления к заднему концу диафрагмально-селезеночной связки неправильно-овальной формы тонкое подкапсульное кровоизлияние с отсутствием небольшого фрагмента ткани, в области ворот от переднего до заднего конца от нижней половины до нижнего края капсула органа отсутствует; под остатками капсулы по нижнему краю свертки крови; на висцеральной поверхности ниже ворот, поперечно длиннику селезенки, разрыв ткани неправильной линейной формы, длиной 3,5 см, шириной до 1 см, с неровными кровоподтечными краями; на поперечных разрезах в глубине пульпы от основного разрыва веерообразно отходят 4 разрыва, повторяющие направление основного, занимающие 2/3 пульпы; разрывы заполнены свертками крови; в области прикрепления к переднему концу селезеночноободочной связки неправильно-овальной формы тонкое подкапсульное кровоизлияние. На разрезах в областях выявленных повреждений небольшие кровоизлияния в пульпу.

Для гистологического исследования с целью установления давности повреждений селезенки изъяты кусочки ткани: из области разрывов, подкапсульных кровоизлияний в местах прикрепления связок. Приготовлены 48 гистологических микропрепаратов на 24 предметных стеклах, окраска гематоксилином и эозином, по Перльсу и по Ван-Гизону, заливка в парафин.

По данным гистологического исследования, в селезенке определяются разрывы капсулы и паренхимы, выполненные свертками крови, состоящими из неизмененных и гемолизированных эритроцитов, клеток белой крови, в том числе и множественных гранулоцитов, и нежных зернисто-нитчатых масс фибрина.

В отдельных полях зрения, по краям разрывов определяются скопления гранулоцитов, среди которых есть и распадающиеся клетки в умеренном количестве. Эти гранулоциты местами формируют структуры типа демаркационного вала. В двух препаратах подкапсульная гематома аналогичной морфологической характеристики.

Обнаружены также мелкие паренхиматозные разрывы и надрывы пульпы с кровоизлияниями, имеющими вид описанных выше и более свежий вид. При окраске по Перльсу сидерофаги не обнаружены. Гистологический диагноз: разрывы капсулы и паренхимы селезенки с кровоизлияниями в зонах разрывов.

Мелкие разрывы и надрывы пульпы с кровоизлияниями. Подкапсульная гематома.

Выявленный при макроскопическом исследовании комплекс морфологических особенностей повреждений селезенки с учетом клинических проявлений травмы селезенки, отмеченных в истории болезни, позволил сделать вывод о том, что травма органа носила одноэтапный характер.

Морфологические особенности повреждений селезенки и их локализация на органе свидетельствуют о том, что в брюшной полости имело место смещение органа от левой боковой стенки к центру.

Об этом свидетельствуют признаки деформаций сдвига капсулы по отношению к пульпе (кровоизлияния) на висцеральной поверхности обоих концов в местах прикрепления связок. Дальнейшее смещение центральной части селезенки привело к деформациям растяжения на висцеральной поверхности с образованием разрыва капсулы и ткани ниже ее ворот.

Наличие 4 разрывов, отходящих от основного, с веерообразным расхождением в глубине пульпы свидетельствует, как минимум, о 4 травматических воздействиях. Появление данных разрывов связано с присоединением к ударной нагрузке сдвиговых деформаций из-за потери прочности органа как конструкции в целом при первичном его повреждении.

Однотипная гистологическая картина установленных при микроскопическом исследовании повреждений свидетельствует о том, что все повреждения возникли в короткий промежуток времени.

При проекции селезенки на наружные покровы вертикально стоящего человека ее повреждения могли образоваться от ударных воздействий тупого твердого предмета (предметов) с ограниченной травмирующей поверхностью или при ударах о таковой (таковые) в область левой боковой поверхности грудной клетки от задней до передней подмышечной линии на уровне 9–11-го ребер в направлении слева направо.

Наличие в брюшной полости потерпевшего гемолизированной крови свидетельствует о давности травмы свыше 12 часов до момента оперативного удаления органа.

Гистологическая картина свидетельствует о давности возникновения повреждения органа не менее чем за 10 часов до момента оперативного его удаления 6 января в 16.40.

Наличие более поздних, «свежих» кровоизлияний, вероятнее всего, связано с техникой оперативного удаления поврежденного органа.

В результате проведенного макроскопического исследования удаленной селезенки, с учетом результатов гистологического исследования, версия следователя была уточнена. Целенаправленная работа следственного органа с обвиняемым лицом привела к тому, что им были даны признательные показания в нанесении 4 ударов потерпевшему.

Таким образом, тщательное изучение макропрепарата с целью выявления морфологических особенностей повреждений селезенки, а также целенаправленное гистологическое исследование, позволяют детализировать механизмы их возникновения и устанавливать кратность травматических воздействий.

Список литературы

Удаление селезенки

Селезенка расположена в верхней левой части брюшной полости (ниже и левее нижних ребер). Ее вес составляет около 100 граммов, а строение напоминает строение большого лимфатического узла.

Селезенка – это орган, функция которого заключается в накоплении красных кровяных клеток. Она содержит большое количество дифференцированных клеток крови, относящихся к классу макрофагов, необходимых для осуществления фильтрации крови.

Селезенка является частью иммунной системы. Она отвечает за уничтожение старых кровяных клеток и удаление поврежденных частиц крови (таких как тромбоциты) из системы кровообращения.

Она помогает организму распознавать и уничтожать некоторые проникающие в него микроорганизмы, и, кроме того, она может оказывать влияние на количество тромбоцитов, красных кровяных клеток и даже лейкоцитов.

В селезенке также происходит образование красных кровяных клеток.

Необходимость удаления селезенки может рассматриваться в следующих случаях: если селезенка чрезмерно увеличена и начинает разрушать слишком много тромбоцитов и красных кровяных клеток; в случае заболевания некоторыми видами лимфомы, а также в случае заболевания клеток крови – например, в результате аутоиммунного разрушения тромбоцитов (idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP); в случае развития острой гемолитической анемии (в результате разрушения большого количества красных кровяных клеток); при наличии кровотечения в селезенке после физической травмы; в случае спонтанного разрыва селезенки, тромбоза селезеночных кровеносных сосудов, наличия кисты или язвы в селезенке или цирроза печени; с целью лечения врожденной эритропоэтической порфирии (congenital erythropoietic porphyria, CEP).

Читайте также:  Фенотропил - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (таблетки 50 мг и 100 мг) лекарства для лечения депрессии, судорог и других заболеваний нервной системы у взрослых, детей и при беременности

Операцию по удалению селезенки можно проводить открытым хирургическим и лапароскопическим (малоинвазивным) способом. В медицинском центре им. Рабина большинство операций на сегодняшний день проводятся малоинвазивным способом, позволяющим пройти более быстрое восстановление после операции, уменьшить болевой синдром, а также немного уменьшить уровень послеоперационных осложнений.

Какие результаты ожидаются от этой процедуры?

Результаты операции по удалению селезенки могут быть разными, в зависимости от вида заболевания или повреждения органа. В большинстве случаев пациенты, не имеющие тяжелых дополнительных повреждений и/или других тяжелых медицинских проблем, смогут быстро восстановить свое здоровье после данной операции.

  • В случае различных заболеваний крови удаление селезенки устраняет фактор, разрушающий кровяные клетки, и таким образом пациент выздоравливает.
  • Хорошим результатом, наблюдаемым у пациентов с увеличенной селезенкой, является уменьшение болей и осложнений вследствие спленомегалии (splenomegaly).
  • В большинстве случаев можно ожидать быстрого восстановления и полного выздоровления по прошествии 4–6 недель.
  • Необходимо отметить, что после удаления селезенки пациент больше подвержен инфекциям, поэтому он должен получить различные прививки и/или, соответственно, принять профилактические антибиотики (в основном это касается детей).

Как на практике выполняется данная процедура?

Операция по удалению селезенки – проводимая как открытым, так и малоинвазивным способом – проводится под общим наркозом.

При проведении операции открытым способом:

Хирург выполнит большой разрез по середине или в левой части живота, продолжающийся под реберной дугой. Далее хирург определит местоположение селезенки и отделит ее от окружающих тканей с помощью высокотехнологичного хирургического (диатермического) ножа.

После этого хирург выделит и прошьет степлером (специальным хирургическим инструментом, выполняющим оба этих действия) кровеносные сосуды селезенки (в том числе большой кровеносный сосуд, входящий в ворота селезенки, а также несколько мелких кровеносных сосудов, соединяющих верхнюю часть селезенки и желудок), а после этого – удалит селезенку.

В случае лечения рака хирург проверит лимфатические узлы брюшной полости и при необходимости удалит их. Затем хирург осмотрит брюшную полость на предмет наличия мелких участков ткани, называемых «дополнительными селезенками» и находящимися рядом с селезенкой у 15% пациентов, и удалит их в случае обнаружения.

После удаления селезенки и всех необходимых дополнительных тканей хирург выполнит повторный осмотр брюшной полости, убедится в отсутствии кровотечений и наложит швы на хирургический разрез. При необходимости хирург оставит в брюшной полости дренаж (тонкую трубку) с целью дренирования операционной области; дренаж будет извлечен по прошествии нескольких дней.

Во время операции, проводимой малоинвазивным способом:

Вначале хирург выполнит разрез в левой части живота или в области пупка и вставит лапароскоп (катетер, на конце которого расположен источник света и установлена маленькая видеокамера, транслирующая изображение операционного поля). В ходе всей операции операционная бригада будет ориентироваться на изображение, транслируемое видеокамерой на большой экран (это изображение имеет высокое разрешение (HD) и увеличено в 16 раз по сравнению с оригиналом).

Далее хирург выполнит 2 или 3 дополнительных разреза и вставит в них специальные операционные инструменты малого размера. Кроме того, хирург введет в брюшную полость углекислый газ (СО2), для того чтобы расширить ее и создать большее пространство для работы (по окончании операции газ будет удален из брюшной полости).

С помощью специальных хирургических инструментов хирург отделит селезенку от тканей, к которым она прикреплена, а с помощью степлера ­– отсоединит кровеносные сосуды – также, как при операции, проводимой открытым способом.

Как и при открытой операции, хирург выполнит осмотр брюшной полости на предмет наличия «дополнительных селезенок» или пораженных лимфоузлов в случае рака.

Затем, после отделения селезенки и остальных тканей, которые необходимо отделить, хирург введет в брюшную полость герметичный пакет и поместит в него селезенку.

Хирург приблизит пакет к стенке брюшной полости и извлечет из него селезенку, предварительно разделив ее на небольшие части.

Затем он снова проверит брюшную полость и убедится в отсутствии кровотечений или других проблем. В конце операции хирург закроет операционные разрезы с помощью швов или небольших пластырей.

После операции, проведенной таким способом, хирург может оставить дренаж, если это будет необходимо.

В относительно редких случаях операцию нельзя будет выполнить малоинвазивным методом (например, в связи со сложностями при отделении селезенки специальными инструментами или если анатомия брюшной полости пациента не дает возможности хорошего обзора с помощью видеокамеры и необходимо видеть непосредственно операционное поле), и тогда операция будет выполнена открытым способом с целью обеспечения безопасности пациента. Важно отметить, что такой переход от одного операционного метода к другому не считается операционным осложнением.

Решение о проведении операции открытым способом или о переходе к этому способу в ходе малоинвазивной операции чаще принимается в отношении пациентов, перенесших в прошлом операции верхней части живота, или в случае развития кровотечения в ходе операции.

Какой вид наркоза будет использоваться в ходе данной процедуры?

  1. Как открытые, так и малоинвазивные операции по удалению селезенки проводятся под общим наркозом.

  2. Пояснение: на протяжении всей процедуры пациент не чувствует боли, и анестезиолог постоянно следит за его физическим состоянием, для того чтобы убедиться, что пациент спит глубоким сном, что его мышцы расслаблены и что он ничего не чувствует во время процедуры.
  3. Сколько времени должна длиться данная процедура?
  4. Операция по удалению селезенки длится около одного-полутора часов.

Каков процент успеха данной процедуры и с какими рисками она связана?

Как и любая хирургическая инвазивная процедура, операция по удалению селезенки может быть связана с рисками и осложнениями, о которых важно знать перед принятием решения о прохождении операции.

Для того чтобы свести к минимуму эти риски, необходимо предоставить хирургу и анестезиологу максимум личной медицинской информации пациента – так, чтобы у них была возможность подобрать для него оптимальное лечение и обратить особое внимание на его проблемные точки и уязвимые места.

Результат операции может быть разным, в зависимости от вида заболевания, которым страдает пациент, и от степени повреждения, которое он перенес. Процент выздоровления после операции очень высокий, при условии, что нет других серьезных повреждений или медицинских проблем.

При проведении операции по причине аутоиммунного заболевания (идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, ITP) у детей наблюдается спонтанное выздоровление в 80–90% случаев в течение двух недель после операции, и лишь у небольшого числа пациентов развивается хроническая болезнь.

Как подготовиться к операции и пребыванию в больнице?

За неделю до операции необходимо прекратить прием противосвертывающих препаратов (таких как аспирин или кумадин) и витамина Е. Очень важно проконсультироваться с семейным врачом или хирургом по поводу необходимости в замещающем лечении.

Пациент должен известить хирурга о случаях возникновения у него простуды, кашля или любой другой инфекции в дни, предшествующие операции.

Непосредственно в день операции, за 6 часов до ее начала, необходимо воздерживаться от приема пищи и воды.

Что будет происходить после операции?

По окончании операции (как открытой, так и малоинвазивной) пациент будет находиться около двух часов в послеоперационном отделении. Это необходимо для того, чтобы обеспечить ему медленное и надежное пробуждение после операции. После этого его переведут в хирургическое отделение, из которого он будет выписан домой.

При необходимости пациенту будут давать обезболивающие препараты. В первые день-два после операции могут возникнуть боли в прооперированной области.

В большинстве случаев пациент после операции получит инфузию жидкостей.

В некоторых случаях ему установят желудочный зонд, выходящий через нос, для предотвращения рвоты и желудочного кровотечения (так как после операции желудок иногда перестает опорожняться как надо).

На следующий день после операции рекомендуется начать ходить, двигаться и даже принимать душ. Принимать ванну нельзя как минимум в течение недели после операции.

Сразу после операции пациент получит инструктаж по уходу за послеоперационной раной и препараты для профилактики инфекции.

Когда пациент восстановит силы в достаточной мере для того, чтобы самостоятельно принимать пищу, ходить в туалет и обеспечивать свои основные потребности, его выпишут домой. В большинстве случаев это произойдет через 3 дня после открытой операции и через 1–2 дня после малоинвазивной операции.

Если Вы или Ваши близкие нуждаетесь в проведении квалифицированной программы диагностики и лечения Вам рекомендуется обратиться к представителю нашего международного отдела, который поможет Вам в организации приезда в Израиль и в проведении профессиональной медицинской программы.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector