Операция кольпопоэза из отрезка прямой кишки. операция кольпопоэза из брюшины прямокишечно-маточного углубления.

Кольпопоэз из тазовой брюшины — это операция по искусственному созданию влагалища с помощью листков маточно-прямокишечного серозного мешка. Основными показаниями к проведению операции являются:

  • врожденная аплазия (полное или частичное отсутствие влагалища);
  • атрезия (заращение влагалища);
  • генетические нарушения, влекущие патологии строения половых органов и т.д.

Содержание статьи:

  • Методика проведения кольпопоэза из тазовой брюшины

Операция кольпопоэза из отрезка прямой кишки. Операция кольпопоэза из брюшины прямокишечно-маточного углубления.

  • Технически такой метод является сравнительно более простым, нежели многие другие способы воссоздания анатомического строения влагалища, однако его отличительной особенностью является необходимость постоянной разработки влагалища с целью предупреждения зарастания тканей.
  • Кроме того, его использование не может быть проведено при выраженном спаечном процессе в малом тазу — в этом случае тканей брюшины не хватит для формирования канала влагалища.
  • Вмешательство проводится в несколько этапов.
  1. Создание канала между прямой кишкой и мочевым пузырем. После формирования свободного участка брюшины, диаметр которого составляет около 5-7 см, его наполняют марлевым тампоном.
  2. Проведение лапаротомии. Рассекается часть брюшины, выпяченная над введенным материалом в поперечном направлении, разрез представлен в размерах 4-5 см. После марлевый материал извлекается. На боковые, переднюю и заднюю части брюшины врач накладывает единичные лигатуры. Они протягиваются по очереди, благодаря чему брюшина подводится ко входу во влагалище, а ее края подшиваются к слизистой в направлении входа во влагалище.
  3. Создание верхнего купола влагалища. На этом этапе брюшная полость отсоединяется от влагалища. С этой целью используется рудимент матки с булавовидными расширениями, связки, подвешивающие брюшину, а также передняя прямокишечная поверхность. Фиброзно-мышечный рудимент складывается пополам в связи с подтягиванием лигатуры. Полученные половины сшиваются друг с другом, охватывая также булавовидные расширения по краям. После этого осуществляется сшивание листков брюшины, покрывающих и подвешивающих связок. Затем сшивается брюшная полость.

Помимо трехэтапного кольпопоэза, существует также методика одноэтапного вмешательства. Одноэтапная методика предполагает влагалищный доступ — при ее проведении не производится лапаротомия.

Она представляет собой более короткое по времени вмешательство, однако требует определенных навыков хирурга. При проведении такой малой операции несколько возрастает риск случайного травмирования мочевого пузыря и прямой кишки.

В этом случае врач немедленно накладывает швы и по возможности продолжает операцию.

Перед проведением процедуры в брюшную полость вводится газ. Как и в вышеописанном способе, сначала создается ложе для будущего влагалища между прямой кишкой и мочевым пузырем; брюшина отсекается от других тканей.

Через разрез брюшной полости выходит воздух, затем она подвергается захвату и подшиванию в области входа во влагалище. После с помощью рудимента матки создается купол со стороны влагалища, для чего используется наложение нескольких швов.

Для большей его прочности осуществляется подведение рудимента матки и булавовидных утолщений к швам. Так создается влагалище, пригодное к ведению половой жизни.

Для проведения вмешательства может быть использован лапароскоп.

Реабилитационный период состоит в использовании марлевых тампонов, смоченных в антибактериальных и гормональных препаратах, которые меняют каждые 1-2 дня.

Такое лечение требуется на протяжении первых двух недель после вмешательства, спустя 20 дней возможно начало ведения половой жизни.

При ее отсутствии рекомендовано дважды в неделю вводить фантомы во влагалище для предупреждения облитерации (заращения вследствие соединительнотканного разрастания).

Одноэтапный метод кольпопоэза из тазовой брюшины

В нашем институте применили операцию кольпопоэза из брюшины малого таза по методам С. Н. Давыдова, И. Д. Ариста и А. А. Вербенко.

Производя несколько операций создания искусственного влагалища из тазовой брюшины, мы убедились в том, что нет необходимости в брюшностеночном чревосечении для мобилизации и низведения тазовой брюшины во вновь созданное ложе между мочевыми путями и прямой кишкой.

Поэтому была разработана модификация кольпопоэза из тазовой брюшины одноэтапным методом (А. Г. Курбанова и Е. В. Кравкова). Методика операции заключается в следующем.

После рассечения соединительнотканной перегородки преддверия влагалища в поперечном направлении создается ложе между уретрой и прямой кишкой до брюшины, при этом седалищно-пещеристые мышцы и соединительнотканные перемычки рассекают, а клетчатку, прилегающую к брюшине, широко отсепаровывают тупым путем от прямой кишки, мочевого пузыря и в стороны к стенкам малого таза.

Затем производят вскрытие брюшины несколько кзади от мышечного валика (рудимента матки) в поперечном направлениж на протяжении 4—5 см. На брюшину накладывают 4 лигатуры (на передний и задний листки и по бокам) и при помощи лигатур низводят ее ко входу во влагалище и подшивают отдельными кетгутовыми швами к краям разреза входа во влагалище.

Операция кольпопоэза из отрезка прямой кишки. Операция кольпопоэза из брюшины прямокишечно-маточного углубления.

Затем больную переводят в положение Тренделенбурга, после чего создают купол образованного влагалища. Для этого на глубине 11—12 см в поперечном направлении накладывают кетгутовые швы на передний и задний листки брюшины.

Влагалище рыхло тампонируют марлей, смоченной вазелиновым маслом. Тампонаду следует делать очень осторожно, так как брюшина легко подвергается травматизации, что создает в дальнейшем возможность образования спаек и сращений.

Через сутки после операции тампон удаляют и вновь созданное влагалище ежедневно обрабатывают вазелиновым маслом.

Одноэтапный метод создания искусственного влагалища был применен у 80 женщин в возрасте от 17 до 25 лет. Результаты операции (наибольший срок 4 года) можно считать благоприятными: 75 женщин живут нормальной половой жизнью, 5 больных половой жизнью не живут, однако слипания стенок влагалища у них не произошло. При вагинографии влагалище имело обычный вид.

Одноэтапный метод кольпопоэза из тазовой брюшины является эффективным для лечения аплазии влагалища. Он сравнительно безопасен и более доступен широкому кругу практических врачей.

При выполнении операции кольпопоэза из брюшины таза могут быть затруднения, как и при всех методах кольпопоэза, во время создания канала для будущего влагалища, при разделении тканей между прямой кишкой и мочевым пузырем.

При этом возможны повреждения указанных органов и, если возникает ранение прямой кишки или мочевого пузыря, рана должна быть немедленно зашита двумя этажами узловатых швов из кетгута, а при повреждении кишки — из шелка или капрона.

Второе затруднение иногда возникает при вскрытии купола брюшины прямокишечно-маточного углубления. Это наблюдается при недостаточной отслойке брюшины от прямой кишки и неправильном определении границы между мочевым пузырем и прямой кишкой и может привести к ранению последней.

Прежде чем вскрывать купол предполагаемой брюшины необходимо убедиться, что это именно брюшина прямокишечно-маточного углубления.

Немедленное наложение швов на рану кишки при наличии хорошей предоперационной подготовки кишечника заканчивается хорошим заживлением, не вызывая в последующем осложнений у больных.

— Читать далее «Операции при частичном заращении влагалища.»

Оглавление темы «Операции на влагалище.»: 1. Кольпопоэз — операции образования искусственного влагалища. 2. Техника операции кольпопоэза из тонкой кишки. 3. Образование искусственного влагалища из сигмовидной кишки по Александрову. 4. Образование искусственного влагалища из сигмовидной кишки по однорукавному методу Гиговского. 5. Примерное описание операции кольпопоэза из сигмовидной кишки по однорукавному методу. 6. Операция кольпопоэза из сигмовидной кишки при функционирующей матке. 7. Операция кольпопоэза по методу кожно-эпидермальной аутотрансплантации. 8. Операция кольпопоэза из околоплодных оболочек и с помощью брюшины малого таза. 9. Одноэтапный метод кольпопоэза из тазовой брюшины. 10. Операции при частичном заращении влагалища.

Лечение пороков развития влагалища и матки

  • Цель лечения пороков развития влагалища и матки — создание искусственного влагалища у больных с аплазией влагалища и матки или оттока менструальной крови у больных с её задержкой.
  • Показание к госпитализации — согласие больной на консервативную или хирургическую коррекцию порока развития матки и влагалища.
  • Медикаментозное лечение при пороках развития матки и влагалища не применяют.
  • Немедикаментозное лечение пороков развития влагалища и матки
Читайте также:  Движение воды по цветковому растению. Движение воды по листьям.

Так называемый бескровный кольпопоэз применяют только у больных с аплазией влагалища и матки путём использования кольпоэлонгаторов.

При проведении кольпоэлонгации по Шерстневу искусственное влагалище образуют путём вытяжения слизистой преддверия вагины и углубления имеющейся или образовавшейся в ходе процедуры «ямки» в области вульвы с помощью протектора (кольпоэлонгатора). Степень давления аппарата на ткани пациентка регулирует специальным винтом с учётом собственных ощущений.

Пациентка проводит процедуру самостоятельно под наблюдением медицинского персонала.

Для улучшения растяжимости тканей преддверия влагалища кольпоэлонгацию проводят с одновременным использованием крема Овестин и геля Контрактубекс. Неоспоримые преимущества метода — консервативность, отсутствие необходимости начинать половую жизнь сразу после её прекращения.

Продолжительность первой процедуры — в среднем 20 мин, в последующем она увеличивается до 30-40 мин. Один курс кольпоэлонгации — около 15-20 процедур, начиная с одной процедуры в сутки с переходом через 1-2 сут на две процедуры. Обычно проводят 1 -3 курса кольпоэлонгации с интервалом около 2 мес.

У подавляющего большинства пациенток с аплазией влагалища и матки при проведении кольпоэлонгации удается добиться образования хорошо растяжимой неовагины, пропускающей два поперечных пальца на глубину не менее 10 см. При неэффективности консервативного лечения показана операция.

Хирургическое лечение пороков развития влагалища и матки

У больных с аплазией влагалища и матки применяют хирургический кольпопоэз.

Первые сообщения о попытках проведения этой операции относятся к началу XIX в., когда G. Dupuitren в 1817 г. попытался создать острым и тупым путём канал в ректовезикальной клетчатке. До внедрения эндоскопических технологий кольпопоэз сопровождался исключительно высоким риском интра- и послеоперационных осложнений.

Для предупреждения зарастания созданного ректоуретрального отверстия пытались применять его длительную тампонаду и дилатацию, введение в созданный тоннель между мочевым пузырем и прямой кишкой протезов (расширителей Гагара из серебра и нержавеющей стали, фантом с комбутеком-2 и колацином и т.д.).

Однако проведение этих процедур крайне болезненно для больных и недостаточно эффективно. Позднее выполняли многочисленные варианты кольпопоэза с пересадкой кожных лоскутов в созданный тоннель.

После проведения подобных операций нередко формировалось рубцовое сморщивание неовлагалища, некроз имплантированных кожных лоскутов.

В.Ф. Снегирев в 1892 г. выполнил кольпопоэз из прямой кишки, которая не нашла широкого применения ввиду большой технической сложности, высокой частоты интра- и послеоперационных осложнений (образование ректовагинальных и параректальных свищей, стриктур прямой кишки). Позднее предложены методики кольпопоэза из тонкой и толстой кишки.

До настоящего времени некоторые хирурги применяют сигмоидальный кольпопоэз, которые к преимуществам относят возможность выполнения этой операции задолго до начала половой жизни при выявлении этого вида порока в детском возрасте.

Негативные особенности этого вида кольпопоэза — его крайняя травматичность (необходимость выполнения чревосечения, выделения и низведения участка сигмовидной кишки), возникновение у большого числа оперированных больных выпадения стенок неовлагалища, осложнений воспалительного характера, вплоть до перитонита, абсцессов и кишечной непроходимости, рубцового сужения входа во влагалище, вследствие этого отказ от половой жизни. Психотравмирующая ситуация для больных — выделения из половых путей с характерным кишечным запахом и частое выпадение влагалища в процессе полового акта. При осмотре наружных половых органов четко визуализируют демаркационную границу красного цвета на уровне входа влагалище. Нельзя не согласиться с мнением Л.В. Адамян и соавт. (1998), что этот метод коррекции, выполняемый не по жизненно важным показаниям, травматичен, сопровождается высоким риском осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде, и представляет в настоящее время только исторический интерес.

В современных условиях «золотой стандарт» хирургического кольпопоэза у больных с аплазией влагалища и матки — кольпопоэз из тазовой брюшины с лапароскопической ассистенцией. В 1984 г. Н.Д.

Селезнёва и соавт. впервые предложили кольпопоэз из тазовой брюшины с лапароскопической ассистенцией. используя принцип «светящегося окна», методика которого усовершенствована в 1992 г. Л.В.

Адамян и соавт.

Это оперативное вмешательство выполняют две бригады хирургов: одна выполняет эндоскопические этапы, вторая — промежностный.

Под эндотрахеальным наркозом производят диагностическую лапароскопию, во время которой оценивают состояние органов малого таза, подвижность брюшины пузырно-прямокишечного углубления, выявляют количество и расположение мышечных валиков. Манипулятор отмечает эту часть брюшины и подает ее вниз, постоянно удерживая.

Вторая бригада хирургов приступает к промежностному этапу операции. Кожу промежности рассекают по нижнему краю малых половых губ на расстоянии 3-3,5 см в поперечном направлении между прямой кишкой и мочевым пузырем на уровне задней спайки.

Острым и преимущественно тупым путём создают канал в строго горизонтальном направлении, не меняя угол. Это самый ответственный этап операции в связи с возможностью ранения мочевого пузыря и прямой кишки. Канал создают до тазовой брюшины.

Следующий ответственный этап операции — идентификация брюшины, которая осуществляется с помощью лапароскопа путём подсвечивания (диафаноскопии) париетальной брюшины со стороны брюшной полости и подведения её мягкими щипцами или манипулятором. Брюшину захватывают в тоннеле зажимами и рассекают ножницами. Края разреза брюшины низводят и подшивают отдельными викриловыми швами к краям кожного разреза, формируя вход во влагалище.

Последний этап операции — формирование купола неовлагалища, который осуществляют через лапароскоп. Накладывают кисетные швы на брюшину мочевого пузыря, мышечные валики (рудименты матки) и брюшину боковых стенок малого таза и сигмовидной кишки. Купол неовлагалища создают на расстоянии 10-12 см от кожного разреза промежности.

На 1-2 сут в неовлагалище вводят марлевый тампон с вазелиновым маслом или левомеколем. Начало половой жизни возможно спустя 3-4 нед после операции, причём регулярные половые акты или искусственное бужирование в целях сохранения просвета неовлагалища — обязательное условие предотвращения сращения его стенок.

Исследования отдалённых результатов показали, что практически все пациентки удовлетворены половой жизнью. При гинекологическом осмотре видимая граница между преддверием влагалища и созданным неовлагалищем отсутствует, длина — 11-12 см, растяжимость и ёмкость влагалища вполне достаточны. Отмечается умеренная складчатость и незначительное слизистое отделяемое влагалища.

При неполноценной рудиментарной, но функционирующей матке и болевом синдроме, обусловленном, как правило, эндометриозом (по данным МРТ и последующего гистологического исследования), одновременно с кольпопоэзом из тазовой брюшины выполняют их удаление.

Удаление функционирующих мышечных тяжей/тяжа возможно при выраженном болевом синдроме у пациенток юного возраста без проведения кольпопоэза.

Кольпопоэз проводят на втором этапе лечения: хирургический (из тазовой брюшины перед началом половой жизни) или консервативный (кольпоэлонгация по Шерстнёву).

Аналогичная тактика лечения — единственно обоснованный метод коррекции аплазии влагалища у больных с рудиментарной функционирующей маткой. Для выбора метода хирургической коррекции необходимо иметь четкое представление об анатомической и функциональной полноценности матки.

Функционирующая матка с аплазией шейки или цервикального канала — рудиментарный, недоразвитый орган, неспособный в полной мере осуществлять свою репродуктивную функцию, и нет необходимости любой ценой сохранять неполноценную матку.

Все попытки сохранить орган и создать соустье между маткой и преддверием влагалища с помощью сигмоидального или брюшинного кольпопоэза не увенчались успехом по причине развития тяжёлых послеоперационных инфекционных осложнений, потребовавших повторных операций.

Читайте также:  Кровотечения обусловленные острыми эрозиями желудка. Перфоративные язвы желудка.

В современных условиях экстирпацию функционирующей рудиментарной матки при аплазии влагалища возможно проводить лапароскопическим доступом.

Этапы экстирпации функционирующей рудиментарной матки лапароскопическим доступом:

  • диагностическая лапароскопия (ревизия малого таза, гистеротомия, вскрытие и опорожнение гематометры, ретроградная гистероскопия, подтверждающая отсутствие продолжения полости матки в просвет цервикального канала);
  • создание канала до функционирующей рудиментарной матки и тазовой брюшины промежностным доступом:
  • экстирпация функционирующей рудиментарной матки лапароскопическим доступом (пересечение маточных связок, маточных труб, собственных связок яичника, вскрытие пузырно-маточной складки, пересечение маточных сосудов, отсечение матки);
  • кольпопоэз из тазовой брюшины пациенткам, готовым к началу половой жизни; пациенткам, не планирующим сексуальных контактов, после операции и заживления швов возможно проведение кольпоэлонгации.

У определённого числа оперированных пациенток с аплазией влагалища и рудиментарной маткой при гистологическом исследовании удалённого препарата обнаруживают нефункционирующий эндометрий и в толще рудиментарной матки выявляют аденомиоз и многочисленные эндометриоидные гетеротопии, что, по-видимому, и служит причиной выраженного болевого синдрома.

К сожалению, девочкам при аплазии влагалища (частичной или полной) и функционирующей матке с симптомами «острого живота» часто ставят неправильный диагноз (острый аппендицит и др.).

Вследствие этого выполняют аппендоэктомию, диагностическую лапаротомию или лапароскопию, удаление или резекцию придатков матки, ошибочное и вредоносное рассечение кажущейся атрезированной девственной плевы и т.д.

Проведение хирургических вмешательств в объёме пункции и дренирования гематокольпоса, в том числе с последующим бужированием аплазированной части влагалища, недопустимо.

Это не только не устраняет причину заболевания, но и затрудняет в дальнейшем проведение адекватной коррекции в связи с развитием инфекционного процесса в брюшной полости (пиокольпос, пиометра и т.д.) и рубцовой деформации влагалища.

В настоящее время оптимальный способ коррекции неполной аплазии влагалища при функционирующей матке — вагинопластика методом скользящих лоскутов.

С целью снижения риска операции, объективной оценки состояния матки и придатков, проведения в случае необходимости коррекции сопутствующей гинекологической патологии вагинопластику желательно проводить с лапароскопической ассистенцией.

Кроме того, создание пневмоперитонеума способствует смещению нижнего края гематокольпоса книзу, что даже при недостаточном его наполнении значительно облегчает операцию.

Этапы вагинопластики методом скользящих лоскутов.

  • Крестообразное рассечение вульвы с мобилизацией лоскутов на протяжении 2-3 см.
  • Создание тоннеля в ретровагинальной клетчатке до нижнего полюса гематокольпоса. Этот этап операции наиболее сложный и ответственный в связи с риском ранения мочевого пузыря и прямой кишки, которые тесно связаны с аплазированной частью влагалища.
  • Мобилизация нижнего полюса гематокольпоса на протяжении 2-3 см из подлежащих тканей.
  • Х-образный разрез нижнего полюса гематокольпоса (под углом 45″ по отношению к прямому крестообразному разрезу).
  • Пункция и опорожнение гематокольпоса, промывание влагалища раствором антисептика, визуализация шейки матки.
  • Соединение краев вульвы и нижнего края опорожненного гематокольпоса по типу клин в паз (принципу зубцов шестеренки).

После операции вводят пропитанный вазелиновым маслом рыхлый тампон с последующей ежедневной санацией влагалища и повторным введением тампона в течение 2-3 сут.

При функционирующем замкнутом роге матки удаляют рудиментарную матку и гематосальпинкс через лапароскоп. Для уменьшения травматизации основной матки в тех ситуациях, когда рудиментарная матка интимно связана с основной, Л.В. Адамян и М.А.

Стрижакова (2003) разработали метод хирургической коррекции замкнутого функционирующего рога, расположенного в толще основной матки.

Выполняют лапароскопию, ретроградную гистерорезектоскопию и резекцию эндометрия замкнутого функционирующего рога матки.

Хирургическое лечение удвоенной матки и влагалища с частичной аплазией одного из них заключается в рассечении стенки замкнутого влагалища и создании сообщения между ним и функционирующим влагалищем размером 2×2,5 см под лапароскопическим контролем.

  • Влагалищный этап:
    • вскрытие гематокольпоса;
    • опорожнение гематокольпоса;
    • промывание влагалища раствором антисептика;
    • иссечение замкнутой стенки влагалища (создание «овального окна»).
  • Лапароскопический этап:
    • уточнение взаиморасположения маток, состояния яичников, маточных труб;
    • контроль опорожнения гематокольпоса;
    • опорожнения гематосальпинкса;
    • выявление и коагуляция очагов эндометриоза;
    • санирование брюшной полости.

У девочек с атрезией девственной плевы под местной анестезией производят Х-образное её рассечение и опорожнение гематокольпоса.

Примерные сроки нетрудоспособности

Заболевание не вызывает стойкой нетрудоспособности. Возможные сроки нетрудоспособности — 10-30 сут обусловлены темпами реконвалесценции после операций.

  1. Дальнейшее ведение
  2. У больных с аплазией влагалища и матки целесообразно повторение курсов кольпоэлонгации 2-3 раза в год при отсутствии постоянного сексуального партнера для профилактики стриктуры неовлагалища после хирургического кольпопоэза.
  3. В целях своевременной диагностики рубцовых изменений влагалища после хирургической коррекции влагалища и матки показано диспансерное наблюдение с осмотром 1 раз в 6 мес до 18 лет.
  4. Информация для пациетна

Отсутствие самостоятельных менструаций в возрасте 15 лет и старше, циклические нарастающие по интенсивности боли внизу живота и менархе — показания к консультации гинеколога детского и подросткового возраста для своевременного выявления порока развития матки и влагалища. При выраженной болезненности первого полового контакта или невозможности половой жизни следует прекратить попытки сексуальных контактов во избежание проникающих калечащих разрывов промежности и уретры у больных с аплазией влагалища.

Прогноз

При своевременном обращении к гинекологу в квалифицированное гинекологическое отделение, оснащённое современной диагностической и хирургической аппаратурой, прогноз течения заболевания благоприятный.

Больные с аплазией влагалища и матки в условиях развития методов вспомогательной репродукции имеют возможность воспользоваться услугами суррогатных матерей по программе экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона.

Перитонеальный канцероматоз

Вам поставили диагноз: перитонеальный канцероматоз (опухоль брюшины)

Наверняка вы задаётесь вопросом: что же теперь делать? Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх.

Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать». Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать — вы не одни.

Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор перитонеального канцероматоза.

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Перитонеальный канцероматоз (опухоль брюшины) — одно из самых грозных вариантов прогрессирования целого ряда онкологических заболеваний.

Канцероматоз является формой метастазирования, при которой опухолевые клетки распространяются по внутренней выстилке анатомической полости (брюшной или плевральной) и формируют на ней мелкие узелки, так называемые диссеминаты.

Ее возникновение в большинстве случаев подразумевает IV стадию заболевания, и сопряжено с неблагоприятным прогнозом для пациента. Лечение пациентов с перитонеальным канцероматозом является одной из самых сложных задач в онкологии.

Наиболее часто он развивается при злокачественных новообразованиях желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы и женских репродуктивных органов. При каких опухолях может развиваться перитонеальный канцероматоз? При раке желудка, раке легкого, раке толстой и тонкой кишки, раке яичников, муцинозных опухолях червеобразного отростка. мезотелиоме брюшины или плевры, раке поджелудочной железы, саркоме брюшной полости (саркоматоз).

Согласно данным статистики, перитонеальный канцероматоз встречается у 20-35% пациентов с онкопатологией: в 40% случаев данное осложнение формируется при опухолях желудочно-кишечного тракта, в 30% — при раке яичников (причем на момент верификации диагноза рака яичников у подавляющего большинства пациенток уже имеет место поражение брюшины). Перитонеальный канцероматоз (опухоль брюшины) является неблагоприятным прогностическим фактором; данная форма прогрессирующего опухолевого поражения практически не поддается хирургическому лечению, а применение только системной химиотерапии улучшает состояние лишь на некоторое время.

Перитонеальный канцероматоз является вторичным опухолевым поражением, результатом прогрессирования рака различной локализации.

Наиболее часто поражение брюшины осложняется раком желудка, тонкого кишечника, поджелудочной железы, злокачественными опухолями яичников, матки, маточных труб, печеночноклеточным раком, реже — первичными опухолями брюшины (перитонеальная мезотелиома). В ряде случаев первичный очаг остается неустановленным.

Развитие перитонеального канцероматоза является поэтапным процессом. Первый этап – распространение опухолевых клеток из первичного очага поражения. Это связано с нарушением межклеточного взаимодействия и приобретением клетками опухоли подвижности. При этом эпителиальные клетки меняют фенотип на мезенхимальный, происходит деградация межклеточного матрикса.

Читайте также:  Клиническая диагностика острого синдрома ДВС. Лабораторная диагностика острого синдрома ДВС.

Распространение опухолевых клеток может происходить в ходе оперативного вмешательства. Их механическое отделение возможно при повреждении лимфатических или кровеносных сосудов.

Попавшие в брюшную полость клетки опухоли мигрируют под действием силы тяжести, сокращений внутренних органов, имплантируются в местах повышенной резорбции: большом сальнике, в области слепой кишки, дугласовых карманах.

На втором этапе опухолевые клетки взаимодействуют с мезотелием брюшины. Механизмы адгезии определяются природой клеток, особенностями морфологии брюшины, а также наличием участков ее повреждения.

Далее клетки закрепляются в мезотелии, происходит их горизонтальное распространение по поверхности перитонеума, а затем инвазивный рост – прорастание в базальную мембрану, соединительную ткань. Следующим этапом является стимуляция неоангиогенеза – обязательного фактора развития опухоли.

Морфопатогенетические механизмы формирования канцероматоза брюшины еще недостаточно изучены, в связи с чем отсутствуют радикальные методы лечения.

Частота развития канцероматоза брюшины зависит не только от первичной локализации опухоли, но и от ее размеров, глубины инвазии, гистотипа, степени дифференцировки (недифференцированный рак желудка осложняется поражением брюшины в 60% случаев, ограниченный – в 15%).

  • Единая классификация данного заболевания отсутствует, поскольку характеристики первичных опухолей, приводящих к поражению брюшины, весьма разнообразны. Наиболее распространена классификация перитонеального канцероматоза брюшины в зависимости от числа, локализации метастазов, которая предусматривает три степени:
  • Р1 – локальное поражение брюшины
  • Р2 – несколько областей канцероматоза, разделенных здоровыми участками брюшины
  • Р3 – многочисленные очаги поражения
  • Также используется метод определения индекса канцероматоза брюшины: суммируются баллы измерения максимальных очагов поражения (0-3 балла) в каждой из 13 наиболее вероятных областей поражения брюшины.

Перитонеальный канцероматоз брюшины является вторичным поражением, поэтому его клиническая картина во многом определяется проявлениями первичной опухоли. Характерным признаком является обильный выпот в брюшную полость – формирование асцита.

Зачастую асцитический синдром, развивающийся вследствие обструкции лимфатического дренажа, является единственным признаком заболевания, и пациенты могут поступать в отделение гастроэнтерологии или терапии для диагностики причин асцита. Состояние больных тяжелое, характерна значительная потеря веса.

Неспецифическими признаками являются тошнота, рвота, выраженная слабость, утомляемость. При наличии крупных метастазов возможно их прощупывание через брюшную стенку.

Перитонельный канцероматоз имеет неспецифическую клиническую картину, однако консультация гастроэнтеролога или онколога позволяет предположить данное заболевание на основании симптомов и физикальных данных. Лабораторные анализы не выявляют специфических изменений: определяется лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Диагностическая программа обязательно должна включать УЗИ органов брюшной полости и малого таза, позволяющее обнаружить распространенное поражение, а также МСКТ брюшной полости с контрастированием.

Обязательно проводится цитологическое исследование асцитической жидкости, полученной при лапароцентезе, которое дает возможность впервые установить или подтвердить диагноз, а также определить гистогенез клеток опухоли.

Информативным методом диагностики перитонеального канцероматоза является лапароскопия с осмотром перитонеума, дугласова пространства, диафрагмы, сопровождающаяся биопсией. Высокой специфичностью обладает обратнотранскриптазная полимеразная цепная реакция (ОТ-ПЦР), которая позволяет определить источник диссеминации даже при малом количестве опухолевых клеток.

Сложности диагностики возникают при наличии перитонеального канцероматоза без выявленного первичного очага. Данная форма заболевания, встречающаяся в 3-5 % случаев, проявляется клинически только при уже сформировавшемся поражении брюшины. При этом первичный очаг может иметь настолько малые размеры, что его прижизненное обнаружение невозможно.

В качестве дополнительных методов может использоваться определение онкомаркеров (кислой фосфатазы, раково-эмбрионального антигена, альфа-фетопротеина, бета-субъединицы ХГЧ). Такая диагностика не обладает высокой специфичностью, но применяется для оценки прогноза, раннего выявления диссеминации, рецидивов, а также для контроля эффективности лечения.

Хирургическое лечение канцероматоза включает удаление первичной опухоли с регионарными метастазами и отсевами по брюшине. Циторедуктивная операция выполняется в объеме перитонэктомии, может сочетаться с удалением матки и придатков, сигмовидной кишки, желчного пузыря.

После проведения операции оценивается индекс полноты циторедукции: СС-0: после проведения хирургического лечения очаги поражения визуально не определяются; СС-1: имеются неудаленные очаги диаметром до 2,5 мм; СС-2: очаги диаметром 2,5 мм – 2,5 см; СС-3: очаги поражения более 2,5 см в диаметре.

Однако даже при определении индекса СС-0 нельзя полностью исключить возможность диссеминации, поэтому обязательно проводится химиотерапия.

Эффективные подходы к лечению, как правило, подразумевают проведение комбинированной терапии, например, сочетания хирургического вмешательства и системной химиотерапии. Одним из наиболее эффективных методов является локальная химиотерапия.

Идея локальной химиотерапии состоит в том, чтобы обеспечить доставку лекарственного препарата непосредственно к опухолевым клеткам, находящимся на внутренней выстилке анатомической полости.

Из-за крайне низкой проницаемости этой области для лекарственных препаратов, например, при внутривенном их введении или приеме в виде таблеток, доставка препаратов в виде аэрозоля под давлением углекислого газа даёт накопление препарата в опухоли в значительно больших концентрациях.

Длительное время канцероматоз брюшины и плевры считали терминальной стадией болезни, не подлежащей специальному лечению. Разработка методик непосредственного воздействия на брюшину и плевру позволила улучшить прогноз при этом состоянии. МНИОИ им. П.А. Герцена обладает уникальными возможностями лечения больных с канцероматозом, имея в арсенале весь комплекс новейших методов терапии.

Это методика, при которой во время операции в брюшную или плевральную полость вводится подогретый до 42,5С, высококонцентрированный раствор химиотерапевтических препаратов, что обеспечивает их воздействие непосредственно на раковые клетки в брюшной (плевральной) полости при минимальном воздействии на другие органы. Сеанс проводится в течение часа, что позволяет разрушить опухолевые клетки, оставшиеся после так называемой циторедуктивной операции.

Это новейший инновационный метод лечения перитонеального канцероматоза, который обеспечивает доставку лекарственного препарата непосредственно к опухолевым клеткам, находящимся на внутренней выстилке анатомической полости. Метод совсем недавно появился в России.

Процедуру проводят посредством лапароскопии (торакоскопии). В брюшной или плевральной полости под давлением углекислого газа распыляют аэрозоль химиопрепаратов и оставляют в течение 30 мин.

При таком способе введения химиопрепаратов их воздействие на опухоль многократно возрастает при полном отсутствии системной токсичности. Ноу-хау МНИОИ имени П.А.

Герцена в этом методе лечения стала разработка собственной специальной форсунки, которая формирует поток мелкодисперсного аэрозоля с размером капель от 1 до 40 мкм. Изделие выполнено из специализированных материалов и не уступает по качеству импортному аналогу, а по ряду технических характеристик его превосходит.

Программа лечения перитонеального канцероматоза определяется междисциплинарным консилиумом врачей, в который входят специалисты экспертного класса ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Метод применения аэрозольной химиотерапии под давлением (PIPAC) был впервые испытан в Германии, а Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.

Герцена — филиал «НМИЦ радиологии» Минздрава России еще в 2013 году стал вторым в мире центром, приступившим к изучению и внедрению данной методики.

Проведённая за истекшие 6 лет масштабная научно-практическая работа позволила институту занять лидирующие позиции в этой области и первым в мире доказать целесообразность применения аэрозольной химиотерапии в качестве одного из основных методов лечения у пациентов, страдающих перитонеальным канцероматозом.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector