Оппортунистические микозы. Кандидоз. Возбудитель кандидоза.

Оппортунистические микозы. Кандидоз. Возбудитель кандидоза. Оппортунистические микозы. Кандидоз. Возбудитель кандидоза. Оппортунистические микозы. Кандидоз. Возбудитель кандидоза. Оппортунистические микозы. Кандидоз. Возбудитель кандидоза. Оппортунистические микозы. Кандидоз. Возбудитель кандидоза. Оппортунистические микозы. Кандидоз. Возбудитель кандидоза. Оппортунистические микозы. Кандидоз. Возбудитель кандидоза. Оппортунистические микозы. Кандидоз. Возбудитель кандидоза. Оппортунистические микозы. Кандидоз. Возбудитель кандидоза.

Наши преимущества:

  • Онлайн-консультация от 600 рублей
  • Недорого прием врача от 900 рублей
  • Срочно анализы в день обращения от 20 минут до 1 дня
  • Близко 5 минут от метро Варшавская и Чистые пруды
  • Удобно работаем каждый день с 9 до 21 каждый день (включая праздники)
  • Анонимно!
  • Кандидоз — поражение слизистых оболочек и кожи, вызванное дрожжеподобными грибками типа Candida, встречается у мужчин и женщин.
  • Поводом для развития кандидоза может быть как занесение этого грибка извне, так и активизация собственных кандид, которые в норме обитают на поверхности слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и половых органов в небольшом количестве.
  • В зависимости от этого строится диагностика этой инфекции и дальнейшее лечение кандидоза.

Основные причины кандидамикоза

  1. Заражение грибами при сексуальном контакте. — Кандида может попадать на половые органы, прямую кишку, ротоглотку, губы здорового полового партнера при контакте его слизистых оболочек с выделениями инфицированного человека. Это бывает при классическом вагинальном контакте, при оральном и анальном сексе.

  2. Длительная терапия антибиотиками. — В данном случае нарушается баланс между бактериями и грибами Candida albicans, в результате которого происходит активное размножение грибов на фоне уменьшения количества нормальных бактерий. Это наиболее заметно бывает в кишечнике и влагалище у женщин.

  3. Лечение иммунодепрессантами и цитостатиками. — Происходит подавление иммунной системы, которая перестает контролировать размножение грибов.

  4. Сахарный диабет — повышение уровня глюкозы в крови приводит к ее большому содержанию в моче и на слизистых оболочках, что является благоприятной средой для распространения кандид.

  5. Дисбактериоз кишечника, связанный с уменьшением числа бифидобактерий и лактобактерий, которые в норме сдерживаются активность грибков.
  6. Частые спринцевания влагалища, особенно с применением антисептиков также уничтожают нормальную микрофлору и создают благоприятную ситуацию для роста грибковой флоры.

  7. Повышенная потливость в области складок кожи паха, перианальной, подмышечной, под молочными железами.
  8. Некоторые виды кандид способны размножаться на поверхности овощей и фруктов и поражать кожу, ногти работающих с ними людей.

Встает вопрос — кандидозное поражение что это? Инфекция, передающаяся половым путем, или же какое нарушение внутри организма?

Кандидоз симптомы и лечение его настолько многообразны и зависят не только от клинических проявлений, но и от причин, вызвавших этот процесс.

Именно поэтому самолечение кандидоза без наблюдения врача специалиста практически в 100% случаев заканчивается временным мнимым облегчением и развитием хронического заболевания с периодическими рецидивами.

Провести правильную диагностику, подобрать лечение кандидоза, включающее в себя терапию противогрибковыми препаратами и местные процедуры, может только врач, имеющий большой опыт и занимающийся данной патологией много лет. Просто прием капсулы флуконазола или других таблеток, как это широко используется всеми, приводит к описанным выше последствиям.

Виды кандидоза

По разным признакам кандидоз делят на несколько групп.

Во-первых, это острый и хронический кандидозы. Острый возникает внезапно под действием определенных факторов (см. причины кандидоза), протекает бурно с яркой симптоматикой, но зато после правильного лечения проходит бесследно.

Хронический кандидоз развивается чаще всего после неадекватного лечения острого процесса и беспокоит либо постоянно, либо во время периодических обострений. Вылечить полностью его можно, но это уже более сложная задача, которая не всегда поддается решению.

  1. Это еще один, очень важный повод лечить любую инфекцию сразу максимально эффективно.
  2. Во-вторых, это грибковое заболевание можно разделить на кандидоз кожи и кандидоз слизистых оболочек.
  3. Кожа поражается обычно в области крупных подмышечных, паховых, межъягодичной складок, под молочными железами, межпальцевых промежутков, околоногтевых валиков, углов рта и красной каймы губ, вокруг носа.
  4. Бывает одновременно возникает кандидозное изменение ногтевых пластин.

Кандидоз слизистых оболочек охватывает половые органы (кандидозный баланопостит, уретрит, простатит, вульвовагинит), полость рта (стоматит, глоссит), верхние и нижние дыхательные пути (фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, ринит), желудочно-кишечный тракт, глаза. В тяжелых случаях развивается генерализованный кандидоз, охватывающий все внутренние органы.

Симптомы кандидоза

Также выделяется несколько видов кандид микробиологическому признаку:

  • Candida albicans -наиболее широко распространена в России.
  • Candida krusei
  • Candida glabrata
  • Candida tropicalis
  • Candida parapsilosis

Род кандиды необходимо всегда учитывать при назначении лечения.

Для определения типа грибка, выраженности воспалительного процесса, чувствительности возбудителя к препаратам перед назначением лечения кандидоза проводится лабораторная диагностика:

  1. ПЦР анализ на кандиду — это определение ДНК гриба в соскобах клеток или биологических жидкостях. Материал на анализ берется в зависимости от предполагаемой области поражения:
    1. У мужчин — соскоб с головки полового члена, из уретры, секрет простаты, сперма.
    2. У женщин — соскоб клеток преддверия влагалища, из самого влагалища, из цервикального канала.
    3. Моча.
    4. При поражении прямой кишки — соскоб из анального канала, кал.
    5. Если процесс в полости рта, верхних дыхательных путях — соскоб со слизистой щек, языка, из глотки. Берется слюна, мокрота.
    6. Также анализ возможно выполнить, взяв материал со слизистой носа, конъюнктивы глаза, с эрозивных поверхностей на пораженных участках кожи.
    7. При процессе на ногтях берут часть ногтевой пластины.

    Данный анализ на кандидоз обладает высокой чувствительностью — до 99%, быстротой выполнения — 1 день, возможностью определить количество возбудителя, и невысокой стоимостью — 300 руб.

    Материал для исследования берет врач дерматовенеролог или гинеколог во время осмотра.

  2. Посев на кандиду с определением чувствительности к противогрибковым препаратам. — Анализ хорош тем, что дает понимание не только о наличии грибка, но и о его типе, количестве и чувствительности к антимикотикам, что упрощает подбор препаратов. Правда, делается он в течение 5–7 дней и стоит от 1600 руб. также невелика его чувствительность. Где-то в районе 30–40% выдается ложноотрицательный результат. Материал для исследования берется также, как при ПЦР, только в другую транспортную среду для микробиологического исследования.
  3. Микроскопическое экспресс определение Candida — врач берет соскоб с пораженной кожи или слизистой оболочки, помещает материал на лабораторное стекло, высушивает, окрашивает и уже через 20–30 минут может посмотреть под микроскопом и определить наличие грибов в материале. Основные преимущества метода: быстрота, позволяющая сразу начать лечение, невысокая стоимость — 900 руб. Но при этом типе диагностики вид грибка определить невозможно, как и чем из препаратов лечить кандидоз. Количество также подсчитывается примерно. Но зато становится понятна выраженность воспалительного процесса и присутствие сопутствующей микрофлоры.
  4. Анализы Андрофлор для мужчин и Фемофлор для женщин — по сути это та же ПЦР, но идет выявление не только количества грибов, но и степени нарушения состава микрофлоры половых путей.
  5. Анализы крови на антитела к Candida, глюкозу, биохимию, иммунологические исследования, на сифилис, ВИЧ помогают выявить причину кандидоза и правильно определиться с назначением лечения.

Лечение кандидоза

После установления диагноза начинается выбор метода терапии кандидамикоза. Почему выбор? Потому что нет какой-то одной схемы лечения, которая бы подходила всем случаям этой инфекции.

Имеется огромный арсенал противогрибковых препаратов как для наружного применения в виде кремов, мазей, растворов, свечей, так и системного воздействия — таблетки, капсулы, растворы для внутривенного введения.

К тому же кроме антимикотиков используются иммуномодуляторы, противовоспалительные, противоаллергические, регенерирующие препараты, назначение которых зависит от кинических проявлений, состояния иммунитета, стадии и формы заболевания.

При лечении хронического кандидоза возможны различные комбинации этих лекарств в течение всего курса.

Значительным преимуществом обладают внутривенные формы противогрибковых препаратов. Создавая быстро высокую концентрацию действующего вещества в очаге воспаления, минуя печень, они, при хорошей переносимости, сокращают сроки выздоровления, снижают риски развития хронического заболевания и оказывают минимальное воздействие на печень.

Кроме медикаментозного лечения используются местные процедуры, цель которых уменьшить выраженность симптомов, механически удалить налет и слизь, содержащие возбудителя, создать максимальные концентрации препаратов конкретно в очаге поражения, улучшить регенерацию тканей организма.

Каждый вид этой терапии зависит от локализации патологического процесса и, соответственно, от пола пациента.

Лечение кандидоза у мужчин

В нашей клинике используются следующие разновидности местного лечения:

  • Ванночки с антисептиками и противогрибковыми препаратами на головку полового члена.
  • Влажно-высыхающие повязки при эрозивно-язвенном поражении головки и крайней плоти.
  • Инстилляции в уретру при кандидозном уретрите — 800 руб.
  • Тотальные инстилляции при поражении грибком задней уретры и простаты. — 1000 руб.
  • Ультрафиолетовое облучение кожи мошонки и паховых областей. — 800 руб.
  • Электрофорез противогрибковых препаратов в очаг поражения. -1200 руб.
  • Лазерное облучение очагов хронического кандидоза. — 800 руб.

Лечение кандидоза у женщин

  • В основном к описанному выше общему лечению добавляют вагинальные обработки на гинекологическом кресле антисептическими, противогрибковыми растворами, во время которых с поверхности слизистой оболочки влагалища полностью убираются наслоения грибка и создается высокая концентрация лекарств, губительно действующая на оставшиеся культуры Candida.
  • Уже после первой же обработки 95% женщин чувствуют значительное облегчение и уменьшение выраженности симптомов.
  • Стоимость процедуры 800 руб.
  • При хроническом процессе рекомендуется курс таких обработок, которые в комплексе с пробиотиками не только убирают грибы, но и восстанавливают нормальную микрофлору влагалища и состояние местного иммунитета.
  • Также проводится физиотерапевтическое лечение вагинальным лазером, электрофорезом, ванночки с озонированным раствором хлорида натрия, что способствует либо полному избавлению от рецидивов хронического кандидозного вульвовагинита, либо уменьшению его обострений.
  • При хроническом процессе всем пациентам, а особенно женщинам, всегда рекомендуется двухэтапное лечение.
  • Первый этап — это уничтожение грибка.
  • Второй этап — восстановление нормальной микрофлоры кишечника и влагалища.

Как лечить кандидоз полости рта

Лечение также комплексное. Системные антимикотики подбираются врачом по тем же принципам, что и при терапии кандидоза половых органов. Отличаются местные процедуры.

Читайте также:  Венарус таблетки, мазь или гель - инструкция по применению, формы выпуска, аналоги и отзывы

Используются орошения слизистой рта противогрибковыми растворами, антисептиками, озонированным раствором, обезболивающими препаратами.

Для быстрого заживления язв наносятся специальные регенерирующие пасты, проводится курсовое физиолечение лазером.

Лечение кандидоза ануса и прямой кишки

Местная терапия дополняется инстилляциями в анальный канал препаратов серебра и противогрибковых средств. Также кожу перианальной области и внутрь прямой кишки наносятся мази, крема, содержащие антимикотики.

Системные препараты применяются те же самые.

При системном кандидозе внутренних органов лечение идет исключительно в стационарных условиях путем введения достаточно токсичных, но максимально эффективных противогрибковых лекарств.

Кандидоз ногтей требует длительной терапии антимикотиками до 3–4 месяцев, в сочетании с удалением пораженных участков ногтевых пластин, местному воздействию противогрибковых лаков, растворов, лазера и УФО.

Зачастую имеется одновременное поражение кожи околоногтевых валиков и межпальцевых промежутков, которые также нуждаются в лечении кремами и другими местными процедурами под контролем врача дерматовенеролога.

Кандида в крови, лечение

  1. Иногда обращаются пациенты, у которых, как они считаю, обнаружен грибок в крови.

  2. Если действительно в результате посева или ПЦР анализа, что бывает крайне редко, нашли Candida albicans или ее другой тип, то такой человек нуждается в срочной терапии в условиях больница.

  3. Но чаще все анализ показывает лишь наличие антител к кандидам, что не является экстренным показанием для лечения, особенно если нет клинических проявления.
  4. Таких пациентов необходимо обследовать более подробно при помощи ПЦР и посевов.

  5. А что будет, если не лечить кандидоз или лечить неправильно?
  6. Кроме перехода в хроническую форму возможен ряд серьезных ситуаций, которые могут привести к значительной потере здоровья организма в целом и отдельных органов и систем.

Осложнения кандидоза

  • Изъязвление слизистых оболочек и кожи с образованием свищей и грубых рубцов.
  • Разрывы тканей в складках кожи, углах рта, в преддверии влагалища, крайней плоти.
  • Сужение отверстия крайней плоти с образованием фимоза — невозможности открыть головку, или парафимоза — ущемлением головки.
  • Развитие хронического уретрита, простатита.
  • Поражение матки, маточных труб и яичников с формированием бесплодия.
  • Появление аллергических реакций на коже.
  • Потеря зрения.
  • Тяжелые поражения легких, кишечника и других внутренних органов.

Несмотря на то, что кандида является компонентом нормальной микрофлоры на слизистых оболочках человека, в определенных ситуациях она может проявлять себя как патогенный микроорганизм, вызывая серьезные заболевания и осложнения.

Лечение кандидоза должен проводить только квалифицированный специалист дерматовенеролог, миколог или гинеколог с использованием всех методов системной и местной терапии.

XXX. Возбудители оппортунистических микозов

30.1. Общая характеристика

Глубокими
оппортунистическими микозами

называется группа инфекций, вызванных
условно-патогенными грибами, развивающихся
на фоне тяжелого иммунодефицита и
приводящих к поражению висцеральных
органов и глубоко лежащих тканей.

Характерным фоном для развития глубоких
оппортунистических микозов является
нейтропения (существенное снижение
числа нейтрофильных лейкоцитов). Как
правило, нейтропения носит ятрогенный
характер, вследствие химиотерапии или
радиотерапии гемобластозов, опухолей,
аутоиммунных заболеваний.

На фоне
неэффективного фагоцитоза при нейтропении
возбудителем микоза может стать
практически любой гриб, способный
выживать при температуре и кислотности
внутренней среды человека. Именно этим
обусловливается широкий перечень
возбудителей оппортунистических
микозов.

Многие возбудители – это
распространенные почвенные плесневые
грибы, споры которых постоянно находятся
в воздухе. Механизм заражения в данном
случае респираторный.

Другой
распространенный механизм заражения
– ятрогенный: внесение спор возбудителя
через кровь при загрязнении систем
переливания крови, медицинского
инструментарий, внутрибольничное
загрязнение операционных и ожоговых
ран, перевязочного материала. При
достаточной массе возбудителя во время
гематогенного заражения инфекция с
абсцессами внутренних органов развивается
и без иммунодефицита.Часть оппортунистических
микозов являются ВИЧ-ассоциированными
инфекциями: криптококкоз, некоторые
формы кандидоза и аспергиллеза.

30.2. Возбудители кандидоза

Возбудителями
кандидоза является около 20 видов
дрожжевых грибов из рода Candida
(несовершенные дрожжи из отдела
Ascomycota).
Основные виды-возбудители кандидоза:
C. albicans,
C. parapsilosis, C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei.

Экология
и эпидемиология.
Заболевание
распространено повсеместно.Кандидоз
отличается от остальных оппортунистических
микозов тем, что это – преимущественно
эндогенная инфекция. Главный возбудитель
кандидоза, C.

albicans и многие
другие болезнетворные виды Candida
постоянно или временно обитают на
слизистых оболочках или кожи человека,
наиболее часто – в кишечнике. Экзогенное
инфицирование встречается реже. Некоторые
виды Candida
загрязняют пищевые продукты.

В последнее
время участились случаи ятрогенного
заражения: при загрязнении систем
переливания крови, через хирургические
инструменты, руки медперсонала и т.д.

Морфология
и физиология.
Candida
spp
. растут
быстро, в среднем за 48 ч. и дают типичные
гладкие, светлые дрожжевые колонии.

При
изучении первичной культуры под
микроскопом установить выделенный вид
трудно. Все виды Candida
– это дрожжевые грибы, существующие
преимущественно в форме почкующихся
клеток. При этом многие виды образуют
псевдомицелий – вытянутые, а не округлые
видоизмененные дрожжевые клетки. От
настоящего мицелия они отличаются тем,
что не имеют истинных перегородок –
септ.

В месте перегородки псевдогифы
сужены, здесь же обычно имеются скопления
почкующихся клеток. C.
albicans

единственный в роде Candida
вид, способный к образованию истинного
мицелия и хламидоконидий, для чего
культуру пересевают на рисовый или
картофельно-морковный агар. Часть видов
Candida
не образует и псевдомицелия, а только
почкующиеся клетки (например, С.

glabrata).

По
ряду физиологических и биохимических
признаков Candida
spp
. отличаются
от других распространенных дрожжевых
грибов-базидиомицетов. Candida
spp
. не образуют
каротиноидных пигментов и меланина,
поэтому их колонии белые или кремовые,
не имеют розовых или красных оттенков.

За исключением некоторых штаммов C.
krusei
, Candida
spp
. не имеют
и уреазной активности. Особенности
метаболизма разных видов Candida
широко используются в диагностике
кандидоза.

Виды идентифицируют по
спектру усваиваемых (ауксанограмма)
и сбраживаемых (зимограмма)
сахаров.

Факторы
патогенности.
C.
albicans
– это
наиболее изученный в плане патогенных
свойств возбудитель микозов. По наличию
факторов патогенности C.
albicans

превосходит все прочие виды Candida.
Факторы патогенности C.

albicans можно
условно разделить на 3 группы: изменчивость
и значительную лабильность
морфо-физиологических свойств клетки,
рецепторы адгезии и литические ферменты.
Изменчивость C.

albicans
обеспечивается многими генетическими
и регуляторными механизмами и позволяет
выживать в разных условиях (температура,
кислотность, содержание кислорода,
питательных веществ). C.
albicans

единственный в своем роде и вообще среди
возбудителей микозов вид, существующий
в диплоидном состоянии.

В зависимости
от условий среды C.
albicans
переходит
от дрожжевой формы к плесневой и обратно
(полиморфизм), меняет общий фенотип
(феномен переключения) или структуру
поверхности, т.е. рецепторы и антигены.

Среди
рецепторов C.
albicans
имеются
факторы адгезии: к фибриногену, ламинину,
фибронектину, факторам системы
комплемента. Это обеспечивает, во-первых,
возможность быстрого прикрепления, а
затем и инвазии, а во-вторых, «антигенную
мимикрию», т.е. предоставление этих
рецепторов факторам иммунитета человека.

Описано
не менее 9 протеиназ C.
albicans
(есть
и у других видов), способных разрушать
кератин, белки эндотелия и соединительной
ткани, факторы плазмы крови, комплемента
и фрагменты иммуноглобулинов. C.
albicans
имеет
также фосфолипазы, разрушающие фосфолипиды
клеточных мембран, гиаулуронидазу и
гемолитический фактор.

В
последнее время среди факторов
патогенности выделяют и такие свойства,
как устойчивость к противогрибковым
средствам: способность к их ускоренному
выведению, изменению или амплификации
внутриклеточной мишени.

Антигены.
Выделяют
два основных типа антигенов Candida
– полисахаридные (маннаны) и белковые.
Структура маннановых полисахаридов
клеточной стенки обусловливает разницу
антигенов разных видов Candida,
а также наличие серотипов А и В у C.
albicans
.

Другие
маннановые антигены участвуют в
формировании иммунного ответа и
используются в серологической и
иммунологической диагностике кандидоза.

Среди белковых антигенов значение в
патогенезе имеют белки теплового шока,
протеиназы и гликолитические ферменты,
среди которых многие (например, енолаза)
являются сильными аллергенами.

Патогенез
заболевания и иммунитет.
Острые
кандидозы слизистых оболочек и кандидный
дисбактериоз возникают вскоре после
лечения антибиотиками широкого спектра
действия. Тяжелые и хронические формы
кандидоза развиваются на фоне
иммунодефицита.

При этом на фоне только
Т-клеточного иммунодефицита (при
ВИЧ-инфекции и некоторых первичных
иммунодефицитах) развиваются
преимущественно поверхностные формы
кандидоза: хронический кандидный
стоматит, эзофагит, вагинит, распространенный
кандидоз кожи и слизистых оболочек.

Глубокий кандидоз с поражением кишечника,
легких и почек развивается на фоне
нейтропении при инвазии Candida
со слизистых
оболочек.

Диссеминированные формы
кандидоза с поражениями разных органов
могут возникнуть и без нейтропении, как
экзогенная инфекция при загрязнении
грибами Candida
(как правило, более редкими видами, а не
C. albicans)
систем переливания крови в стационаре,
или игл и шприцев у инъекционных
наркоманов.

Факторы
иммунитета при кандидозе хорошо изучены.
Распознавание и захват клеток гриба
осуществляется макрофагами и нейтрофилами
при опсонизации факторами комплемента
и антителами или непосредственно (только
макрофагами) с помощью маннозо-связывающего
рецептора.

Секреторные антитела класса
IgA препятствуют адгезии гриба к слизистым
оболочкам. В уничтожении клеток Candida
участвуют как окислительные, так и
неокислительные механизмы.

Читайте также:  Эритропоэз. Эритробластические островки. Анемия. Эритроцитоз.

Регуляция
иммунного ответа осуществляется
T-лимфоцитами хелперами обоих подклассов,
T-супрессорами, гамма/дельта клетками
и естественными киллерами.

Дефект любой
из этих систем может приводить к
хроническим формам поверхностного
кандидоза, а выраженная недостаточность
фагоцитоза – и к глубокому кандидозу.
C. albicans
имеет способности к иммуномодуляции и
дисрегуляции иммунного ответа за счет
динамической экспрессии маннановых и
белковых антигенов.

Лабораторная
диагностика.
В
микробиологической диагностике кандидоза
в настоящее время ориентируются на
выделение его главного (более 80% всех
случаев) возбудителя C.
albicans
.
Простейшим методом является проростковая
проба: способность C.
albicans
образовать
зачатки истинных гиф на среде с сывороткой
в течение 3 ч.

разработаны тесты быстрой
идентификации: хромогенные среды (C.
albicans
на них
дает пигмент), быстрое определение
антигенов и ферментов в течение 1 часа,
и другие. Идентификация других видов
ведется преимущественно по спектру
усваиваемых сахаров. Для этого выпущены
специальные тест-системы и панели для
автоматических анализаторов.

Иммунологическая
и молекулярная диагностика.
Серодиагностика
кандидоза малоэффективна в связи с
распространенным носительством грибов
рода Candida.
Используются тесты иммунопреципитации,
иммуноферментные и латекс-агглютинации.

Иммунологическая диагностика включает
определение маннанового антигена в
крови (латекс-агглютинация) при
диссеминированном кандидозе. В последние
годы в диагностике глубокого кандидоза
используется также газожидкостная
хроматография, определяющая компоненты
клеточной стенки грибов D-маннозу и
арабинитол.

Полимеразная цепная реакция
(ПЦР) используется только в диагностике
глубоких форм кандидоза в связи с
распространенным носительством
Candida
.

Лечение
и профилактика.
В
настоящее время в лечении глубокого
кандидоза применяются инъекционные
полиеновые антибиотики (амфотерицин
В), а также препараты из класса азолов
(флуконазол, итраконазол, кетоконазол).
К данным препаратам разные виды Candida
чувствительны
неодинаково. Есть виды, исходно устойчивые
к флуконазолу (C.

krusei, C. glabrata)
и амфотерицину (C.
lusitaniae
). На
фоне иммунодефицита при ВИЧ-инфекции
развивается приобретенная устойчивость
к флуконазолу у C.
albicans
. Нистатин
и леворин плохо всасываются из кишечника,
в связи с чем лечение ими глубоких и
диссеминированных форм не имеет смысла.

В последнее время разработаны новые
малотоксичные липосомальные формы
полиеновых антибиотиков для внутривенного
введения – липосомальный амфотерицин
В («амбизом»),
липосомальный нистатин («ниотран»).
Принципиально новым является препарат
каспофунгин
кандикас»),
подавляющий синтез глюкана клеточной
стенки.

Профилактическое лечение
кандидоза проводится у больных с
нейтропенией.

Кандидоз пищевода: диагностика и современный выбор лечения

Оппортунистические инфекции, включая микозы органов пищеварения, представляют собой актуальную проблему современной гастроэнтерологии. Диагностика и лечение кандидоза пищевода в ряде случаев сопряжены с определенными трудностями.

Дрожжеподобные грибы рода Candida — одноклеточные микроорганизмы размерами 6–10 мкм. Эти дрожжи диморфны: в различных условиях они образуют бластоспоры (клетки-почки) и псевдомицелий (нити удлиненных клеток). Эта морфологическая особенность имеет, как будет показано ниже, важное клиническое значение.

Дрожжи рода Candida широко распространены в окружающей среде. Жизнеспособные клетки Candida spp. могут быть обнаружены в почве, питьевой воде, пищевых продуктах, на коже и слизистых оболочках человека и животных. Таким образом, контакт «открытых систем» индивида (кожи и слизистых оболочек) с этими грибами можно охарактеризовать как ординарный факт.

Исход контакта с дрожжеподобными грибами рода Candida обусловлен состоянием системы антифунгальной резистентности индивида.

В большинстве случаев такой контакт формирует транзиторное кандидоносительство, когда структуры и механизмы антифунгальной резистентности обеспечивают деконтаминацию макроорганизма.

В то же время у лиц с нарушениями в системе антифунгальной резистентности контакт может сформировать как персистирующее носительство, так и кандидоз. Таким образом, кандидоз пищеварительного тракта имеет типичные черты оппортунистический инфекции.

Заболевание кандидозом пищевода предопределено наличием факторов патогенности Candida spp.

В частности, клетки гриба могут прикрепляться к эпителиоцитам (адгезия), а затем через трансформацию в нитевидную форму (псевдомицелий) внедряться в слизистую оболочку и даже «закрытые» системы (инвазия) и вызывать некроз тканей макроорганизма за счет секреции аспартилпротеиназ и фосфолипаз [1].

Перечисленным факторам патогенности естественным образом противостоят многочисленные факторы антифунгальной резистентности. В частности, большое значение имеет целостность слизистой оболочки пищеварительного тракта и мукополисахариды слизи.

Защитная роль отводится антагонизму дрожжеподобных грибов и облигатных бактерий пищеварительного тракта, активности пищеварительных ферментов и фунгистатического действия неспецифических гуморальных факторов, таких как лизоцим, комплемент, секреторный IgA, трансферрин, лактоферин и др.

Однако решающее значение в системе антифунгальной резистентности имеет функция клеток фагоцитарного ряда — полиморфноядерных лейкоцитов, в первую очередь, и, в меньшей степени, мононуклеарных фагоцитов и естественных киллеров.

Специфический антифунгальный гуморальный ответ реализуется за счет синтеза В-клетками специфических противокандидозных антител классов IgA, IgM, IgG и в определенной степени IgE.

Наконец, сложная кооперация дендритных клеток, Т-хелперов 1 и 2 типа, а также Т-регуляторных клеток обеспечивает адекватный специфический клеточный иммунный ответ.

Дефекты в описанной выше системе антифунгальной резистентности являются факторами, способствующими возникновению кандидоза, или так называемыми факторами риска. Группы риска по развитию кандидоза пищеварительного тракта представлены ниже.

  1. Физиологические иммунодефициты (ранний детский период, старческий возраст, беременность).

  2. Генетически детерминированные (первичные) иммунодефициты.

  3. СПИД.

  4. Онкологические заболевания, особенно на фоне лучевой и химиотерапии.

  5. Аллергические и аутоиммунные болезни, особенно на фоне лечения глюкокортикостероидами.

  6. Заболевания эндокринной системы, в первую очередь сахарный диабет, аутоиммунный полиэндокринный синдром, гипотиреоз, ожирение и др.

  7. Дисбиоз слизистых оболочек на фоне антибиотикотерапии.

  8. Хронические «истощающие» заболевания.

  9. Нарушения нутритивного статуса.

  10. Трансплантация органов и тканей.

В указанных группах кандидоз выявляют чаще обычного. Отметим, что иногда причину нарушения антифунгальной резистентности определить не удается.

Патогенез кандидоза пищеварительного тракта характеризуется последовательным прохождением грибами следующих этапов — адгезии, инвазии, кандидемии и висцеральных поражений. На первом этапе дрожжи адгезируются к эпителиоцитам какого-либо участка слизистой оболочки.

В дальнейшем дефекты в системе резистентности позволяют дрожжам через трансформацию в псевдомицелий внедряться (инвазироваться) в слизистую оболочку и подлежащие ткани. Цитопения — решающий фактор, который позволяет инвазирующим грибам достигать стенки сосудов, разрушать ее и циркулировать в сосудистом русле. Такой этап называют кандидемией.

В отсутствие адекватной терапии кандидемия приводит к образованию очагов инвазивного кандидоза в висцеральных органах, например, печени, легких, центральной нервной системе и др.

  • Парадоксально, но внедрение грибов рода Candida чаще наблюдается в участках, представленных многослойным эпителием (полость рта, пищевод) и значительно реже в однослойный эпителий (желудок, кишечник).
  • На практике клиницисту приходится сталкиваться преимущественно с кандидоносительством, частота которого у здоровых лиц достигает в полости рта 25%, а в кишечнике — до 65–80%.
  • Объем обследования при кандидозе органов пищеварения включает изучение анамнеза и клинической картины, оценку рутинных клинических тестов, эндоскопические исследования, микологические (культуральные, морфологические и серологические) и иммунологические тесты.

Кандидоз пищевода встречается у больных общего профиля в 1–2% случаев, у больных сахарным диабетом 1 типа — в 5–10% случаев, у больных СПИДом — в 15–30% случаев. В то же время, по сообщению Yoo S.S. и соавт., при эндоскопическом исследовании 6683 практически здоровых лиц у 0,25% выявлен кандидоз пищевода.

Среди местных факторов риска называют ожог, ахалазию, дивертикулез, полипоз пищевода. Характерными жалобами являются дисфагия, одинофагия, ретростернальный дискомфорт, однако встречается и латентное течение.

Симптомы кандидоза пищевода могут нарушить акт глотания, что в свою очередь приводит к нарушению питания и значительному снижению качества жизни.

Показаниями для эндоскопического исследования с целью исключения кандидоза пищевода является: группа риска, клинические признаки эзофагита и верифицированный кандидоз других локализаций (например, орофарингеальный, кандидоз урогенитальной системы, диссеминированный кандидоз).

Эндоскопические признаки кандидоза пищевода — гиперемия и контактная ранимость слизистой оболочки, а также фибринозные налеты различной локализации, конфигурации и размеров. Среди всего разнообразия визуальных признаков кандидоза пищевода можно выделить три группы типичных изменений:

  1. Катаральный эзофагит. Наблюдают диффузную гиперемию различной степени (от слабовыраженной до яркой) и умеренный отек слизистой оболочки. Характерным эндоскопическим признаком является контактная кровоточивость слизистой оболочки, иногда — с образованием нежного, белесоватого («паутинообразного») налета на слизистой оболочке. Эрозивных изменений не отмечают.

  2. Фибринозный (псевдомембранозный) эзофагит. Наблюдают бело-серые или бело-желтые рыхлые налеты в виде округлых бляшек диаметром от 1 до 5 мм, выступающие над ярко гиперемированной и отечной слизистой оболочкой. Контактная ранимость и гиперемия слизистой оболочки заметно выражены.

  3. Фибринозно-эрозивный эзофагит. Характерно наличие грязно-серых «бахромчатых» налетов в виде «лент», расположенных на гребне продольных складок пищевода. При инструментальном отделении таких налетов обнажается эрозированная слизистая оболочка.

    Эрозии могут быть округлой или линейной формы, размерами чаще от 0,1 до 0,4 см в диаметре. Слизистая оболочка пищевода крайне ранима, отечна и гиперемирована.

    Выраженные изменения слизистой оболочки иногда препятствуют полноценному эндоскопическому осмотру пищевода (кровотечение, боль и беспокойство пациента, стеноз пищевода, вызванный отеком) [2].

Напомним, что схожие эндоскопические изменения могут наблюдаться при рефлюкс-эзофагите, пищеводе Барретта, герпес-эзофагите, плоских лейкоплакиях, красном плоском лишае, ожоге или опухоли пищевода.

Поэтому диагностика кандидоза пищевода основана на эндоскопическом исследовании и лабораторном изучении биопсийных материалов из пораженных участков.

Читайте также:  Травматическая язва. Ангулярный хейлит.

Необходимо учитывать, что при однократной биопсии чувствительность лабораторных методов недостаточна.

«Стандарт» диагностики кандидоза слизистых оболочек — обнаружение псевдомицелия Candida spp. при морфологическом исследовании.

С целью обнаружения псевдомицелия используют морфологические микологические методы: цитологический — с окраской мазков по Романовскому–Гимза, и гистологический — с окраской биоптатов ШИК-реакцией. Таким образом, учет диморфности Candida spp.

является ключом к дифференциальному диагнозу между кандидозом и кандидоносительством.

В современных условиях клиницист должен требовать от морфолога точного описания морфологических структур гриба, ведь обнаружение отдельных дрожжевых клеток, как правило, свидетельствует о кандидоносительстве, а обнаружение псевдомицелия позволяет подтвердить диагноз кандидоза.

К недостатку морфологических методов можно отнести их ограниченную чувствительность при эндоскопической биопсии. Известно, что биопсионные щипцы позволяют получить для изучения миниатюрный фрагмент ткани, и вероятность обнаружения информативного признака при однократной биопсии недостаточна.

Культуральный микологический метод основан на посеве биоматериалов слизистых оболочек на среду Сабуро. Преимущество данного метода — в возможности видовой идентификации грибов рода Candida и тестирования культуры на чувствительность к антимикотикам. Актуальность таких исследований обусловлена тем, что различные виды Candida, в частности C. albicans, C. tropicalis, C.

parapsilosis, C. krusei, C. glabrata и др. имеют различную чувствительность к современным антимикотическим препаратам. Недостаток культурального метода — в невозможности дифференцировать кандидоносительство и кандидоз при исследовании материалов «открытых систем», поскольку слизистые оболочки и в норме могут быть контаминированы колониеобразующими единицами Candida spp.

  1. Культуральное исследование биоматериалов слизистых оболочек с определением вида возбудителя становится строго необходимым при рецидивирующем течении кандидоза или резистентности к стандартной антимикотической терапии.
  2. Чувствительность и специфичность серологических тестов диагностики кандидоза пищевода (иммуноферментный анализ с антигеном Candida, уровень специфического IgE, тест латекс-агглютинации Platelia) пока не достигли требуемой точности и в практике применяются редко.
  3. Кандидоз пищевода, даже протекающий субклинически, опасен своими осложнениями — стриктурой, кровотечением, перфорацией и диссеминацией микотического поражения.
  4. Рентгенографический метод при кандидозе органов пищеварения малоинформативен, так как не уточняет этиологии процесса, но при развитии осложнений (например, стриктура, язва, перфорация) приобретает решающее значение.

Развитие стриктуры пищевода отмечают у 8–9% пациентов с кандидозным эзофагитом. Чаще они локализованы в верхней или средней трети грудного отдела пищевода и вызывают перманентную дисфагию. Другим частым осложнением кандидоза верхних отделов органов пищеварения является кровотечение, вызванное контактной ранимостью слизистой оболочки.

Такое хроническое малоинтенсивное кровотечение приводит к анемии, а у пациентов с цитопенией кровотечение может развиваться стремительно (нередко наблюдается рвота алой кровью и псевдомембранозными массами) и приводить к серьезной потери крови.

Клиническая картина перфорации пищевода характеризуется, кроме интенсивного болевого синдрома, развитием пневмомедиастинума и подкожной эмфиземы в области шеи.

В план ведения пациентов с кандидозом пищевода необходимо включить диагностику и коррекцию фоновых заболеваний, других очагов кандидозной инфекции, рациональную антифунгальную терапию и иммунокоррекцию.

В клинике НИИ медицинской микологии СПбМАПО у пациента с кандидозом пищевода проводится уточнение фармакологического анамнеза, клинический анализ крови, анализ крови «Комбибест ВИЧ-1, 2 Аг/Ат», анализ крови на гликозилированный гемоглобин.

Также необходимо исключение наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей и в связи с этим — рентгенография легких, фиброколоноскопия, дополнительно для мужчин — УЗИ предстательной железы, дополнительно для женщин — УЗИ молочных желез и малого таза с консультацией гинеколога.

Лечение кандидоза пищевода основано на применении антифунгальных препаратов. Общий принцип действия всех антифунгальных средств — угнетение биосинтеза эргостерина клеточной стенки дрожжей. Антифунгальные средства, используемые для лечения кандидоза в целом, можно разделить на три группы.

Первая группа — полиеновые антимикотики, практически нерезорбируемые при приеме per os. К ним относят амфотерицин В, нистатин и натамицин. Вторая группа — азольные антимикотики, относительно хорошо резорбируемые при приеме per os. К ним относятся: кетоконазол, флуконазол, итраконазол, вориконазол, позаконазол.

Третья группа — эхинокандины: каспофунгин, анидулафунгин, микафунгин.

Цель лечения кандидоза слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта — устранение симптомов и клинико-лабораторных признаков заболевания, а также предотвращение рецидивов.

Нужно подчеркнуть, что при кандидозе пищевода местная терапия неэффективна. У больных с выраженной одинодисфагией, которые не способны глотать, должна использоваться парентеральная терапия.

Препаратом выбора для лечения кандидоза пищевода является флуконазол 100–200 мг/сут, назначаемый перорально или внутривенно в течение 2–4 нед. Подчеркнем, что как средство лечения кандидоза пищевода флуконазол превосходит по эффективности и кетоконазол, и итраконазол в капсулах из-за непостоянной абсорбции последних.

Лишь в случаях непереносимости флуконазола или резистентности возбудителя (чаще это C. krusei, C. glabrata, C. pseudotropicalis) показаны препараты второй линии (также в течение 2–4 недель ). Препаратами второй линии при кандидозе пищевода являются:

  1. 1)итраконазол в растворе для перорального применения 200–400 мг/сут;

  2. 2)кетоконазол 200–400 мг/сут;

  3. 3)амфотерицин В 0,3–0,7 мг/кг/сут;

  4. 4)каспофунгин внутривенно 70 мг/сут в первый день, а затем 50 мг/сут внутривенно в одно введение;

  5. 5)вориконазол внутривенно 6 мг/кг/сут каждые 12 часов в первый день, а затем 4 мг/кг/сут каждые 12 часов;

  6. 6)позаконазол по 400 мг (10 мл суспензии) 2 раза в день внутрь во время еды.

Необходимо добавить, что применение нерезорбируемых антимикотиков (нистатин, натамицин) неэффективно.

Несмотря на высокую эффективность флуконазола у пациентов с сохраняющимся иммунодефицитным состоянием высока вероятность рецидивов кандидоза пищевода.

Необходимо помнить, что безрецидивного течения кандидоза можно достичь только у больных с полной коррекцией фонового состояния.

Так, например, при СПИДе рецидивы кандидоза прекращаются только при успешной антиретровирусной терапии, обеспечивающей снижение вирусной нагрузки и увеличение числа CD4-лимфоцитов.

Для предотвращении рецидивов может быть эффективна длительная поддерживающая терапия флуконазолом (100мг/день) или назначение дозы флуконазола 200 мг еженедельно.

Литература

  1. Елинов Н.П. Химическая микробиология. М.: Высшая школа, 1989. С.349–365.

  2. 2.Шевяков М. А. Кандидоз слизистых оболочек пищеварительного тракта (лекция) // Проблемы медицинской микологии. 2000. Т.2, №2. С. 6–10.

  3. 3.Yoo S.S., Lee W.H., Ha J., Choi S., Kim H.J., Kim T.H., Lee O.J. Prevalence of esophageal disorders in the subjects examined for health screening // Korean J. Gastroenterol. 2007, Nov. 50 (5): 306–312.

  4. 4.Климко Н.Н. и др. Проект рекомендаций по лечению кандидоза // Проблемы медицинской микологии. 2001. Том 3, №3. С.12–25.

  5. 5.Шевяков М.А., Климко Н.Н., Антонов В.Б., Иншаков Л.Н., Колб З.К. Диагностика кандидоза пищевода // Проблемы медицинской микологии. 1999. Т.1, №4. С. 14–18.

  6. 6.Шевяков М.А., Антонов В.Б., Загорская Е.А. Стриктуры пищевода кандидозной этиологии // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1991, № 3. С.39–41.

  7. 7.Pappas P.G., Rex J.H., Sobel J.D., Filler S.G., Dismukes W.E., Walsh T.J., Edwards J.E. Practical guyde of candidiasis treatment // Clinical Infection Diseases. 2004. Vol. 38. P. 161–189.

  8. 8.Gilbert D.N., Moellering R.C., Sande M.A. The Sandford Guide to antimicrobial therapy, Thirty-first edition, 2001. P 71.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector