Перитонеовенозный шунт LeVeen. Описание особенностей перитонеовенозного шунта.

Асцит (скопление жидкости в брюшной полости) определяют у 50% больных на ранних стадиях онкологических заболеваний и почти у всех пациентов, у которых раковый процесс находится на последней стадии.

Клиника онкологии Юсуповской больницы оснащена новейшей диагностической аппаратурой ведущих мировых производителей, с помощью которой онкологи выявляют ранние стадии онкологической патологии.

Химиотерапевты, радиологи, онкологи проводят лечение пациентов с асцитом в соответствии с международными стандартами оказания медицинской помощи.

В то же время врачи индивидуально подходят к выбору метода лечения каждого пациента.

Перитонеовенозный шунт LeVeen. Описание особенностей перитонеовенозного шунта.

Причины развития 

Асцит является грозным осложнением рака желудка и толстой кишки, колоректального рака, злокачественных опухолей поджелудочной железы, онкологической патологии молочных желез, яичников и матки.

При накоплении в брюшной полости большого объёма жидкости повышается внутрибрюшное давление, диафрагма смещается в грудную полость. Это приводит к нарушению работы сердца, лёгких.

Происходит нарушение кровообращения по сосудам.

При наличии асцита организм пациента теряет большое количество белка. Нарушается обмен веществ, развивается сердечная недостаточность и другие расстройства равновесия внутренней среды организма, которые ухудшают течение основного заболевания.

В брюшной полости здорового человека всегда есть небольшое количество жидкости. Она предотвращает склеивание между собой листков брюшины. Выработанная внутрибрюшная жидкость обратно всасывается брюшиной.

При развитии онкологических заболеваний происходит нарушение нормального функционирования организма. Происходит сбой секреторной, резорбтивной и барьерной функции листков брюшины. При этом может наблюдаться либо избыточная продукция жидкости, либо нарушение процессов ее всасывания. В результате в брюшной полости накапливается большой объём экссудата. Он может достигать двадцати литров.

Основная причина поражения брюшины злокачественными клетками – её тесное соприкосновение с органами, которые поражены раковой опухолью. Асцит при наличии онкологической патологии развивается под воздействием следующих факторов:

  • Большого скопления в брюшине кровеносных и лимфатических сосудов, по которым распространяются раковые клетки;
  • Плотного прилегания складок брюшины друг к другу, которое способствует стремительному распространению злокачественных клеток на прилегающие ткани;
  • Прорастания раковой опухоли сквозь ткани брюшины;
  • Переноса атипичных клеток на ткани брюшины в ходе выполнения оперативного вмешательства.

Причиной асцита может быть химиотерапия. Скопление жидкости в брюшине происходит вследствие раковой интоксикации.

Если печень поражается первичной раковой опухолью, метастазами злокачественных клеток из новообразований иной локализации, нарушается отток крови по её венозной системе, развивается портальная гипертензия – повышение давления внутри воротной вены. Просвет венозных сосудов увеличивается, из них пропотевает плазма и накапливается в брюшной полости.

Причиной асцита может быть канцероматоз брюшины. При наличии раковой опухоли органов брюшной полости на париетальном и висцеральном листах брюшины оседают атипичные клетки.

Они блокируют резорбтивную функцию, в результате чего лимфатические сосуды плохо справляются с предназначенной нагрузкой, происходит нарушение оттока лимфы. Свободная жидкость постепенно накапливается в брюшной полости.

Таков механизм развития канцероматозного асцита.

Записаться на приём

Стадии тяжести 

Выделяют три стадии водянки брюшной полости в зависимости от количества скопившейся жидкости:

  1. Начальная стадия – в брюшной полости скапливается до полутора литров жидкости;
  2. Умеренный асцит – проявляется увеличением размеров живота, отёками нижних конечностей. Пациента беспокоит выраженная одышка, тяжесть в животе, изжога, запоры;
  3. Тяжёлая водянка – в брюшной полости скапливается от 5 до 20 литров жидкости. Кожа на животе натягивается, становится гладкой. У пациентов возникают перебои в работе сердца, развивается дыхательная недостаточность. При инфицировании жидкости развивается асцит-перитонит (воспаление листков брюшины).

Симптомы

Основное проявление асцита – значительное увеличение размеров и патологическое вздутие живота. Признаки водянки брюшной полости могут нарастать стремительно или в течение нескольких месяцев. Асцит проявляется следующими клиническими симптомами:

  • Чувством распирания в брюшной полости;
  • Болевыми ощущениями в области живота и таза;
  • Повышенным газообразованием (метеоризмом);
  • Отрыжкой;
  • Изжогой;
  • Нарушением пищеварения.

Визуально у больного увеличивается живот, в горизонтальном положении он свисает и начинает «расплываться» по бокам. Пупок постепенно все более выпячивается, а на растянутых кожных покровах просматриваются кровеносные сосуды. По мере развития асцита пациенту становится тяжело наклоняться, появляется одышка.

Врачи клиники онкологии проводят оценку клинических проявлений заболевания и проводят дифференциальную диагностику рака с другими болезнями, проявлением которых является асцит.

Перитонеовенозный шунт LeVeen. Описание особенностей перитонеовенозного шунта.

Диагностика 

Асцит врачи выявляют во время осмотра пациента. Онкологи Юсуповской больницы проводят комплексное обследование пациентов, которое позволяет выявить причину скопления жидкости в брюшной полости. Один из наиболее достоверных методов диагностики – ультразвуковое исследование. Во время процедуры врач не только чётко видит жидкость, но и высчитывает её объем.

При асците онкологи обязательно выполняют лапароцентез. После прокола передней брюшной стенки врач аспирирует жидкость из брюшной полости и отправляет в лабораторию для исследования. С помощью компьютерной томографии рентгенологии определяют наличие злокачественных новообразований в печени, которые вызывают портальную гипертензию.

Магнитно-резонансная томография дает возможность определить количество скопившейся жидкости и ее локализацию.

Лечение 

Медикаментозная терапия асцита не проводится из-за низкой эффективности. Антагонисты альдостерона и диуретики нормализуют водно-солевой обмен и предотвращают избыточную секрецию перитонеальной жидкости. Онкологи Юсуповской больницы на поздних стадиях онкологического заболевания пациентам с асцитом предлагают выполнить паллиативную операцию:

  • Оментогепатофренопексию;
  • Деперитонизацию;
  • Установку перитонеовенозного шунта.

Врачи клиники онкологии при асците проводят традиционную или внутриполостную химиотерапию – после удаления жидкости в брюшную полость вводят химиопрепарат. Для удаления жидкости выполняют лапароцентез. Процедуру не проводят при наличии следующих противопоказаний:

  • Спаечного процесса внутри брюшной полости;
  • Выраженного метеоризма;
  • Перфорации стенок кишечника;
  • Гнойных инфекционных процессов.

Лапароцентез назначают в случаях, когда прием диуретиков не приводит к положительному результату. Также процедура показана при резистентном асците.

Лапароцентез проводится в несколько этапов с применением местной анестезии:

  • пациент находится в положении сидя, доктор обрабатывает место последующего прокола антисептиком и вводит обезболивающие препараты;
  • по белой линии живота выполняют разрез брюшной стенки на расстоянии 2-3 сантиметра ниже пупка;
  • сам прокол производят при помощи троакара вращательными движениями. К троакару присоединяют специальную гибкую трубку, по которой избыточная жидкость выводится из организма. Откачивание жидкости проводится достаточно медленно, врач постоянно наблюдает за состоянием пациента. По мере выведения экссудата медсестра стягивает живот больного при помощи простыни с целью медленного снижения давления в брюшной полости;
  • после завершения откачивания жидкости на рану накладывают стерильную повязку.

Методом лапароцентеза можно вывести из организма больного до 10-ти литров жидкости. При этом может потребоваться введение альбуминов и других препаратов, чтобы предотвратить развитие почечной недостаточности.

При необходимости в брюшной полости могут быть установлены временные катетеры, по которым постепенно будет выводиться избыточная жидкость. Следует учесть, что применение катетеров может привести к снижению артериального давления и образованию спаек.

Выделяют также противопоказания к проведению лапароцентеза. Среди них:

  • выраженный метеоризм;
  • спаечная болезнь органов брюшной полости;
  • этап восстановления после проведения операции на вентральной грыже.

Мочегонные средства назначают пациентам с развивающимся асцитом при раковых заболеваниях длительным курсом. Эффективность оказывают такие препараты, как «Фуросемид», «Диакарб» и «Верошпирон».

При приеме мочегонных средств в обязательном порядке назначают также препараты, содержащие калий. В противном случае высока вероятность развития нарушений водно-электролитного обмена.

Диетическое питание прежде всего подразумевает уменьшение количества потребляемой соли, задерживающей жидкость в организме. Также важно ограничить количество употребляемой жидкости. Рекомендуется включать в рацион больше продуктов, содержащих калий.

Пациентам после удаления жидкости из брюшной полости обеспечивают сбалансированное и калорийное питание. Это позволяет обеспечить потребность организма в белках, углеводах, витаминах и минералах. Потребление жиров сокращают. 

Перитонеовенозный шунт LeVeen. Описание особенностей перитонеовенозного шунта.

Асцит неракового происхождения

Асцит – следствие различных нарушений, которые происходят в организме. Тактика лечения зависит от патологического процесса, который вызвал скопление жидкости в брюшной полости:

  • Для лечения острой сердечной недостаточности кардиологи Юсуповской больницы назначают пациентам метаболики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ;
  • При инфекционных и токсических поражениях печени проводят терапию гепатопротекторами;
  • Если асцит развился по причине низкого уровня белка в крови, проводят инфузии альбумина;
  • Асцит, развившийся вследствие туберкулёза брюшины, лечат противотуберкулёзными препаратами.

Для выведения жидкости из организма пациентам с асцитом назначают мочегонные препараты. Основной метод устранения асцита – удаление скопившейся жидкости посредством прокола брюшной стенки с последующей установкой дренажа.

При устойчивом асците проводят реинфузию перитонеальной жидкости после её фильтрации. Перитонеовенозный шунт при асците брюшной полости обеспечивает поступление жидкости в общий кровоток.

Для этого хирурги формируют конструкцию с клапаном, при помощи которой жидкость из брюшной полости во время вдоха поступает в систему верхней полой вены.

Оментогепатофренопексию при асците брюшной полости выполняют с целью снижения давления в венозной системе. Хирург подшивает сальник к диафрагме и печени.

После чего во время дыхательных движений вены разгружаются от крови. В итоге уменьшается выход жидкости через стенку сосудов в брюшную полость.

В результате деперитонизации (иссечения участков брюшины) создаются дополнительные пути оттока для перитонеальной жидкости.

Читайте также:  Обследование больного при косоглазии. Трехступенчатый тест Парка.

Прогноз 

Асцит при онкологическом заболевании в разы ухудшает общее самочувствие больного. Как правило, такое осложнение возникает на поздних стадиях онкологии, при которых прогноз выживаемости зависит от характера самой опухоли и ее распространенности по организму.

Продолжительность жизни при асците зависит от следующих факторов:

  • Функционирования почек и печени;
  • Деятельности сердечно-сосудистой системы;
  • Эффективности проводимой терапии основного заболевания.

Развитие асцита может предотвратить опытный врач, наблюдающий пациента. Врачи Юсуповской больницы имеют огромный опыт борьбы с различного рода онкологическими заболеваниями. Квалификация медицинского персонала и новейшее оборудование позволяют провести точную диагностику и качественное, эффективное лечение согласно европейским стандартам.

Преимущества лечения асцита в Юсуповской больнице

Часто лечение асцита, вызванного раком, проводится в неспециализированных клиниках, где нет соответствующих условий и оборудования, не учитываются особенности онкологических больных.

Цель Юсуповской больницы — предоставить каждому пациенту максимально квалифицированную, эффективную помощь:

  • Мы используем современные схемы лечения, применяем передовые наработки зарубежных коллег.
  • В клинике имеется все необходимое оборудование для проведения сложных вмешательств.
  • Лапароцентез и другие вмешательства проводятся в условиях стационара. Строго соблюдаются правила асептики и антисептики. После процедуры больной находится под наблюдением врача.
  • В Юсуповской больнице онкологический пациент с асцитом может получить консультацию онколога, рекомендации по коррекции лечения основного заболевания.

Наши усилия постоянно направлены на повышение эффективности лечения, улучшение качества жизни и прогнозов для каждого пациента.

Для того чтобы увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациента с асцитом, который развился вследствие онкологической патологии, обращайтесь к онкологам Юсуповской больницы. Врачи клиники онкологии проводят терапию, направленную на устранение причины накопления избыточного количества жидкости в брюшной полости, проводят симптоматическое лечение.

Записаться на приём

Шунтирование барабанной полости

Шунтирование барабанной полости – это оперативное вмешательство, в рамках которого на перепонке выполняется разрез для последующего размещения шунта. Шунт – это небольшая трубочка, изготовленная из силикона, полиэтилена, керамики и других биоинертных материалов. Ее задача состоит в выравнивании наружного и внутреннего давления.

В среднем шунт оставляют в ухе на срок от 2 месяцев до года. Слух восстанавливается самостоятельно.

Показания

Потенциальными кандидатами на проведение шунтирования являются пациенты, у которых в полости среднего уха скопилось большое количество жидкости, что может привести к снижению слуха.

В детском возрасте такие меры оказываются необходимы при больших аденоидах или расщелине твердого неба.

У взрослых операция показана при воспалении среднего уха (средний отит), опухолях и опухолевидных новообразованиях в носоглотке, если дренирование секрета невозможно.

Перитонеовенозный шунт LeVeen. Описание особенностей перитонеовенозного шунта.

Операция шунтирование

Переносимость шунтирования барабанной полости хорошая. Операция проводится под общей анестезией.

Подготовительные процедуры

На момент вмешательства все острые состояния, сопровождающиеся насморком, кашлем и другими симптомами должны быть устранены. В рамках подготовки требуется отказаться от принятия пищи и питья, курения, жевания жевательной резинки за 6 часов до операции.

Операция

Разрез выполняется под контролем оптики (под микроскопом), жидкость из среднего уха удаляется, устанавливается шунт. После пробуждения от наркоза пациент находится под наблюдением еще несколько часов и при отсутствии осложнений отпускается домой.

Послеоперационный период

Особую осторожность следует соблюдать при мытье головы и принятии душа, так как вода не должна попадать в ухо, пока в нем находится шунт. В противном случае это может спровоцировать воспаление, сопровождающееся повышением температуры тела, выделениями из уха.

Осложнения

К осложнениям, которые возникают после шунтирования барабанной полости, можно отнести инфицирование полости среднего уха (проникновение инфекции через шунт). В подобных случаях проводится антибактериальная терапия, завершающаяся повторным промыванием уха. При преждевременном выпадении шунта также прибегают к вторичной фиксации.

Также случается так, что он по истечение срока самостоятельно не выпадает. Для этого нужно обратиться к врачу. Процедура не представляет сложностей.

Со временем отверстие в барабанной перепонке затягивается, нарушений слуха не наблюдается. Если рубцевания не произошло, прибегают к закрытию дефекта при помощи дополнительных материалов.

Альтернативные методы

Альтернативой традиционному шунтированию является установка шунта через подкожный туннель.

Если выздоровление не наступает, это может говорить о том, что воспаление не ограничено барабанной полостью, а распространяется также на антрум и сосцевидный отросток.

Тогда оперативное лечение заключается в проведении антротомии (вскрытие ячеек сосцевидного отростка), которая при необходимости дополняется мастоидотомией и тимпанопластикой (по показаниям).

Запись на прием к отоларингологу осуществляется по телефонам клиники и через форму на сайте.

Цирроз печени. Обзор иностранной литературы

Раповец Валерий Александрович

Врач-кардиолог инфарктного отделения, г.Минск

В 1997 в Соединенных Штатах от заболеваний печени погибло больше чем 25 000 человек и эта патология стала 10-ой ведущей причиной смертности. Помимо уменьшения продолжительности жизни, прогрессирование течения заболевания также значительно снижает качество жизни пациента.

Rosen HR/ При декомпенсированном заболевании печени до недавнего времени терапия прежде всего была симптоматическая. Ортотопическая трансплантация печени (ОТП) теперь предлагается как операция выбора при терминальной стадии заболевания печени.

Хотя диагноз цирроза печени несёт с собой нагрузочный потенциал главных осложнений болезни печени, прогноз хорошо -компенсированного цирроза печени фактически не так уж и плох.

Fattovic и другие отметили, что при хорошо компенсированном циррозе печени развитие осложнений типа асцита и кровоизлияния из варикозных вен пищевода в среднем развивается через 10 лет и даже не всегда. Fattovich G, Giustina G, Degos F, et al: 1997/ Курение должно быть недвусмысленно запрещено.

Если злоупотребление алкоголя было установленным фактором в развитии болезни печени ,больным предлагают курс анонимной реабилитации . Необходима должная оценка выздоровления от алкоголизма после проведенного курса . Пациенты должны получить вакцину против пневмококков ,столбняка и дифтерии.

Centers for Disease Control and Prevention: General recommendations on immunization. Guidelines from the Immunization Practices Advisory Committee. Ann Intern Med 111:133–142, 1989 .

Недавно сообщалось, что грипп А — инфекция может привести к декомпенсации печени у пациентов с хроническими заболеваниями печени, Duchini A, Viernes ME, Nyberg LM, et al, так что разумно рекомендовать ежегодную вакцину против гриппа. Восприимчивые люди все более и более иммунизируются против гепатита A и B из-за увеличения тяжести острого вирусного гепатита / у пациентов с существовавшем ранее заболеванием печени/ Keeffe EB / .Пациенты должны избегать употребления плохо обработанной пищи из-за риска развития инфекции Vibrio vulnificus, которая может вызывать фатальные случаи у пациентов с хронической болезнью печени//Ko WC, Chuang YC, Huang GC, et al: /

Асцит является одним из кардинальных симптомов декомпенсации цирроза печени, и это — одна из самых трудных проблем . Каждому пациенту с асцитом должен был выполнен диагностический парацентез, который позволяет охарактеризовать асц . жидкость. /Runyon BA/ Уместно включать измерение градиента альбумина в асц.

жидкости и сыворотки крови, чтобы подтвердить асцит, обусловленный портальной гипертензией. Определить количество клеток в асцитической жидкости, чтобы исключить спонтанный бактериальный перитонит( SBP), который может протекать бессимптомно у пациентов с циррозом печени .

/Pinzello G, Simonetti RG, / Начальная терапия цирротического асцита включает ограничение соли, но ограничение соли эффективно меньше чем у 20 % пациентов. Поэтому становится необходимым условием использование мочегонных препаратов./ Arroyo V, Gines P, / Ограничение жидкости рекомендуется только если сывороточный натрий меньше чем 120 мЕк/Л.

/Arroyo V, Gines/ Нужно избегать быстрой коррекции гипонатремии, потому что это может вовлечь в патогенез, вызывая миелинизацию, Варолеев мост.

Спиронолактон часто используется один или в совместно с фуросемидом, с начальными дозировками по 100 мг спиронолактона и фуросемида по 40 мг. Дозировки могут титроваться по мере необходимости, чтобы достигнуть адекватного выделения натрия с мочой. Пациенты без периферического отёка могут безболезненно терять до 300 — 500 г массы тела в день.

Пациенты с периферическим отёком могут терять за сутки от 1000 и 2000 г МТ в день, потому что на периферический отёк оказывают большое влияние почки. //Pockros PJ,/ У некоторых пациенов может нарастать асцит, несмотря на увеличение дозуы спиронолоктона и фуросемида.

Дополнительное назначение по 25 мг/ в день /стартовая доза) гидрохлоротиазида может помочь вызвать диурез у этих пациентов. Электролиты, азот, мочевина крови, и сывороточный креатинин должны постоянно проверяться, в то время когда пациент находится на мочегонной терапии.

Использование мочегонных средств должно быть прекращено, если сывороточный натрий падает ниже 120 мЕк/Л, или если креатинин повышается более чем 2 мг/дЛ. Гипонатремия отражает избыток свободной воды и не должна лечиться применением гипертонической солевой инфузии.

Если имеет место гинекомастия обусловленная альдактоном, используются альтернативные мочегонные средства , включающие амилорид или триамтерен.

Более короткий промежуток полураспада в организме ( приблизительно 10 часов) амилорида и триамтерена облегчают титрование их дозировки, в отличие от более длительного периода полураспада спиронолактона (4 — 5 дней).

Использование фуросемида может сопровождаться мышечными спазмами , также как от других мочегонных средств. Хотя точный механизм пока неизвестен, однако блокаторы кальциевого канала и бензодиазепин могут быть полезны для снятия этих судорог.

Пациенты, страдающие аллергией на сульфониламидные препараты, могут использовать этакриновую кислоту вместо фуросемида. Агрессивного внутривенного введения диуретиков или резких изменений их дозировок нужно избегать, потому что они могут вызвать нарушение электролитного статуса , усугубить гепаторенальный синдром и энцефалопатию.

Читайте также:  Видео настройка лапароскопической стойки эндоскан. Посмотреть видео настройка лапароскопической стойки эндоскан.

Рефрактерный асцит — это разновидность асцита, когда нельзя получить эффективный диурез у пациента , несмотря на ограничение соли и применение мочегонных средств даже в высоких дозировках — из-за электролитных нарушений или почечной недостаточности. Резистентный асцит встречается меньше чем у 10 % цирротических пациентов с асцитом.

/Arroyo V, Gines P,/ Очень важно исключить другие причины почечной дисфункции, такие как использование нестероидных противосполительных препаратов (NSAIDs). Чтобы подтвердить ограничение соли и эффективность проводимой диуретической терапии, надо посчитать суточный диурез .

Runyon BA: / Повторный парацетез всегда считается трудоёмким, тяжелым, и может привести к чрезмерной потере белка. Однако, хорошее соотношение диетического потребление натрия и адекватная мочегонная терапия, может продлить время между повторными крупнообъёмными парацентезами через каждые 2 или 3 недели.

Потребность в более частых парацентезах позволяет сделать предположение, что имеет место несоблюдение медицинских или диетических условий. Есть в настоящее время небольшие данные, подтверждающие использование парацентезов в расширенных объемах. Не отмечено никаких различий в смертности или заболеваемости между группами, которые имели или не имели большие объёмы жидкости в животе.

/ Antillon MR, Runyon BA:/ Популярность трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS), привела к его более частому использованию у пациентов с резистентным асцитом.

Постановка устройства TIPS может привести к существенному уменьшению объема асцита с соответствующим сокращением мочегонных препаратов или потребности в частом использовании парацентеза при большом накоплении жидкости. Внутрипеченочный портосистемный шунт, однако, эквивалентно неселективному портосистемному шунту , может привести к существенному сокращению гепатоцеллюлярного резерва.

Внутрипеченочный портосистеминый шунт, нельзя обычно рекомендовать для всех цирротических пациентов, потому что заболеваемость и смертность могут фактически быть увеличены при Child-Pugh классе C. У пациентов , которым был поставлен TIPS, заболеваемость и смертность возрастает, по сравнению с пациентами , которым выполняется повторный парацентез.

/Freedman AM, Sanyal AJ, / Печеночная энцефалопатия, в частности может стать тяжелой именно у этой категории пациентов. Абсолютные и относительные противопоказания упомянуты ниже. После постановки TIPS рекомендуется постоянное наблюдение за стенозиррванием шунта с помощью ультразвукового допплера.

/Fessel JM, Conn HO: / Перитонеовеноозное шунтирование было впервые выполнено с шунтом LeVeen и Denver. Функция шунта осуществляется путем передачи асцитической жидкости через подкожные трубы во внутригрудное сосудистое пространство. Денвер- шунт имеет камерный насос, который помогает передвигаться потоку жидкости. Существенные ограничения его использования обусловлены высоким уровням окклюзии шунтов и дессиминированной внутрисосудистой коагуляции. Смертность во время операции является давольно высокой и достигает от 5 % до 30 %. /Franco D, Meakins JL, Wu A, et al:/

Спонтанный бактериальный перитонит : терапия.

Cпонтанный бактериальный перитонит /SBP/ должен подозреваться у любого пациента с асцитом, у которого имеет место острое клиническое ухудшение, потому что классические признаки перитонита типа лихорадки, озноба и боли в брюшной полости могут отсутствовать.

/Runyon BA: / Терапия должна быть назначена, как только диагностический прокол подтверждает диагноз спонтанного бактериального перитонита. SBP определяется на основании абсолютного количества нейтрофилов (ANC), которых должно быть больше чем 250/мм3.

Посев микробиологической культуры проводится в лабораторной посуде у кровати больного и образец передаётся для исследования в лабораторию. / Runyon BA, Antillon MR / Эмпирическая терапия должна состоять из цефалоспорина третьего поколения.

Применение аминогликозидов служит противопоказанием из-за большого риска развития нефротоксичности при декомпенсированном циррозе печени./ Cabrera J,/ Лечение антибиотиком должно быть назначено с учётом профиля восприимчивости инфицировавших микроорганизмов. Рекомендуется продолжительность терапии до 5 дней.

/Fong TL, Akriviadis EA, / Необходим последующий парацентез, если пациент не отвечает на лечение антибиотиком.

Этот парацентез также необходимо документировать , отмечая при этом уменьшение количества нейтрофилов, особенно у пациентов у которых микробная культура не высевается с нейтрофильным асцитом (то есть, ANC> 250/мм3 и при негативной асцитической культуре).

Вторичный перитонит, это такой тип перитонита, который возникает из-за перфорации внутреннего органа, и который можно заподозрить, с помощью окраски жидкости по грамму. Определяется полимикробная флора, подсчет нейтрофилов, которых больше чем 10000/мм3. Коричневый цвет появляется из-за разрыва желчного пузыря.

Уровень глюкозы меньше чем 50 мг/дЛ, лактатдегидрогеназы больше чем 225 IU/L( выше чем в плазме), и протеина больше 1.0 mg/dL./ Akriviadis EA, Runyon BA: / Пациенты ,у которых общий асцитический белок меньше чем 1 г/дЛ, имели предыдущие эпизоды SBP , недавно перенесшие кровотечение из желудочно-кишечного тракта — имеют увеличенный риск развития спонтанного бактериального перитонита и должны получить профилактическое лечение антибиотиками . Лечение антибиотиком эффективно в снижении случаев возникновения SBP и также рентабельно. /Inadomi J, Sonnenberg/ Хотя подбор антибиотиков к резистентным микроорганизмам и их клиническая значимость до сих пор не определена./Dupeyron C, Mangeney N,/

Гепаторенальный синдром (HRS) имеет место приблизительно у 10 % госпитализированных пациентов с циррозом печени. . /Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al:/ Диагностические критерии для определения гепаторенального синдрома показаны ниже. В настоящее время признаны две отличные друг от друга формы гепаторенального синдрома.

Первый тип HRS определен как быстрое ухудшение почечной функции , которое присутствует фактически у всех пациентов в тяжёлом состоянии, в течение 10 недель после первой атаки. Напротив, тип II HRS имеет злокачественное течение . Продолжительность жизни такого больного несколько месяцев.

Главное клиническое проявление типа II HRS— развитие рефракторного асцита.

Диагностические критерии гепаторенального синдрома .

Хроническая или острая болезнь печени с прогрессирующей печёночной недостаточностью и портальной гипертензией.

Сывороточный креатинин > 1.5 мг/дЛ или креатининовый клиренс 24 часовой

Случай метастазирования опухоли головного мозга в брюшную полость через вентрикуло-перитонеальный шунт | #02/00 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

О. И. Щербенко, доктор медицинских наук Р. А. Пархоменко, кандидат медицинских наук Н. И. Зелинская, кандидат медицинских наук

Российский научный центр рентгенорадиологии, Москва

Среди причин смерти детей от 1 года до 14 лет в индустриально развитых странах злокачественные опухоли занимают второе место. К сожалению, практика показывает, что недостаточные знания о такой патологии приводят к врачебным ошибкам, и, как следствие, поздно начинается адекватное лечение. Несомненно, знакомство с проблемами детской онкологии необходимо широкому кругу врачей.

Опухоли центральной нервной системы (ЦНС) занимают второе место среди злокачественных новообразований детского возраста, составляя среди них 14-20% и уступая только лимфомам и лейкозам [1]. Это наиболее часто встречающиеся солидные опухоли у детей [1].

За последние десятилетия достигнуты определенные успехи в лечении этих заболеваний благодаря совершенствованию диагностики, хирургических способов лечения, лучевой терапии и химиотерапии.

В ходе комбинированного лечения при гидроцефалии, обусловленной опухолевым ростом, все шире используется вентрикуло-перитонеальное шунтирование, позволяющее уменьшить внутричерепное давление и тем самым облегчающее последующее проведение облучения.

Вместе с тем в доступной нам отечественной литературе мы не нашли сведений о метастазировании опухолей головного мозга по вентрикуло-перитонеальным шунтам (ВПШ) в брюшную полость. В зарубежной литературе имеются лишь единичные описания случаев такого метастазирования [2].

Приводим случай развития имплантационных метастазов опухоли головного мозга в брюшной полости, который лишь один раз встретился в практике детского отделения Российского научного центра рентгенорадиологии, где лучевую терапию по поводу опухолей ЦНС с 1992 по 1998 годы прошел 121 ребенок.

Примечательно, что решающую роль в диагностике этих метастазов сыграл ультразвуковой метод.

Описание случая

Больной К., 13 лет, поступил в детское отделение Российского научного центра рентгенорадиологии с жалобами на периодическую рвоту, невозможность передвигаться без посторонней помощи. Заболевание началось за 2 месяца до этого, остро, на фоне полного здоровья.

После безуспешного лечения по месту жительства по поводу предполагаемого гастрита при рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) головного мозга выявлены: опухоль задних отделов третьего желудочка (в проекции эпифиза) с окклюзионной гидроцефалией и тень, позволяющая подозревать метастаз в левой височной доле.

В НИИ им. Н. Н. Бурденко выполнено вентрикуло-перитонеальное шунтирование с последующим некоторым улучшением состояния.

Шунт из тела правого бокового желудочка был выведен за пределы мозга, далее по подкожно-жировой клетчатке вниз до мезогастральной области справа, где введен в брюшную полость вплоть до нижних ее отделов. Анализы на опухолевые маркеры (альфа-фетопротеин, хорионический гонадотропин) отрицательны.

В неврологическом статусе — шаткость походки, неустойчивость в позе Ромберга. При осмотре окулиста — небольшая девиация глазных яблок внутрь, горизонтальный нистагм, гиперемия и нечеткость контуров дисков зрительных нервов, расширение и сильная извитость вен.

Читайте также:  Вормил - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (таблетки жевательные 400 мг, суспензия для приема внутрь) препарата для лечения аскаридоза, энтеробиоза и других глистов у взрослых, детей и при беременности

В связи с тяжестью состояния было начато облучение центральных отделов головного мозга с двух встречных полей 7х10 см по 1,5 Гр на центр ежедневно.

На суммарной очаговой дозе (СОД) 5,5 Гр при контрольной РКТ головного мозга констатирована отрицательная динамика в виде появления нескольких новых гиперденсивных очагов, хорошо накапливавших контрастное вещество: в мосто-мозжечковом углу справа, в кортикальных отделах левой височной доли, в правой теменной области на границе с лобной (размеры очагов от 9 до 14 мм) — увеличение ранее обнаруженных очагов, в том числе опухоли в области заднего отдела третьего желудочка. Учитывая отрицательную динамику по данным РКТ, облучение продолжено в режиме мультифракционирования — по 1 Гр два раза в день с интервалом 3-5 часов пять раз в неделю и в выходные дни по 1,5 Гр один раз в день. При достижении СОД 25,5 Гр на центр мозга контрольная РКТ продемонстрировала положительную динамику в виде «исчезновения» метастазов (последние стали изоденсивными), первичный же очаг существенных изменений не претерпел. Такая радиочувствительность опухоли позволила с наибольшей вероятностью поставить клинический диагноз «злокачественная герминома». В связи с этим облучение было продолжено: на весь головной мозг и на весь спинной мозг и его оболочки по 1,5 Гр один раз в день 7 дней в неделю. Спинной мозг облучался с трех последовательно расположенных полей с центральным лучом под прямым углом к коже, по три поля в день; границы между спинальными полями периодически смещались. СОД на весь объем головного мозга составила 35 Гр (на центральные его отделы, включая первичную опухоль — 40 Гр), после чего лучевую терапию продолжали проводить только на центральные его отделы с двух полей 6х8 см по 1,5 Гр в день, СОД — 50,5 Гр. СОД на спинной мозг доведена до 25,5 Гр. Облучение проводилось на фоне дегидратационной терапии вначале лазиксом внутримышечно по 20-40 мг в сутки, затем — диакарбом по 0,25 г в день, принимался также постоянно дексаметазон по 1,5-2 мг в день. На фоне облучения головного мозга, еще до начала кранио-спинального облучения, один раз внутривенно введен винкристин — 1,5 мг. В процессе лучевой терапии состояние мальчика постепенно улучшилось, при достижении СОД 35 Гр на центральные отделы головного мозга больной стал самостоятельно ходить. Периодически отмечалась умеренная тошнота, изредка — рвота, однако к концу курса облучения эти явления практически исчезли. Изредка предъявлял жалобы на умеренные боли в эпигастрии. Пальпаторно определялась болезненность в эпигастрии и в правом подреберье в зоне шунта. При двукратном ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства патологии выявлено не было, за исключением небольшого усиления сосудистого рисунка печени. При осмотре окулиста в конце курса облучения констатировано уменьшение явлений застоя на глазном дне, осмотр невропатолога патологических признаков не выявил. При РКТ, проведенной через 1,5 месяца после курса лучевой терапии, патологические образования в головном мозге больше не определялись. По рекомендации химиотерапевта, через этот же срок после облучения мальчик принял 120 мг белустина внутрь однократно.

Рисунок 1. Ультрасонограмма левой почки: умеренное расширение чашек (до 10 мм) и лоханки (до 31х22 мм)

Примерно через 2,5 месяца после окончания курса лучевой терапии у мальчика стали отмечаться боли в левом подреберье и в области левой почки, иногда интенсивные, с иррадиацией вниз живота слева (типа почечных колик), которые купировались но-шпой. Кроме того, вскоре стали беспокоить запоры. При УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства обращало на себя внимание умеренное расширение чашек (до 10 мм) и лоханки (до 31х22 мм) левой почки (рис. 1).

Рисунок 2. (а) УЗИ органов малого таза: слева от мочевого пузыря в левой подвздошной области обнаруживается образование неравномерно сниженной эхогенности, с неровными, довольно четкими контурами, размерами 43х37 мм

При УЗИ органов малого таза слева от мочевого пузыря (в левой подвздошной области) обнаружено образование неправильной, ближе к овальной, формы, неравномерно сниженной эхогенности, с неровными, довольно четкими контурами, размерами 43х37 мм (рис. 2а). Подобное образование обнаружено в области малого таза позади и частично — сверху от мочевого пузыря, размерами 54х56 мм (рис. 2б). При обзорной рентгенографии брюшной полости нижний край шунта обнаружен на уровне мочевого

(б) Подобное образование выявлено в области малого таза позади и частично — выше мочевого пузыря (v.u.), размерами 54х56 мм

пузыря слева от средней линии. При внутривенной урографии выявлено нарушение секреторно-выделительной функции левой почки III степени, косвенные признаки дилатации левой собирательной системы. Ректальное исследование: в полости малого таза определялась плотная, неподвижная опухоль, верхний полюс ее не достигался. В анализах мочи — умеренное количество оксалатов, в остальном — без особенностей. В общих анализах крови — ускорение СОЭ до 30-37 мм/ч, в остальном — без патологии. РКТ головного мозга — без признаков рецидива или метастазов, данных за нарушение проходимости шунта не получено. Под контролем УЗИ была выполнена диагностическая пункция и игловая биопсия образования в левой подвздошной области. Цитологическое исследование полученного материала: эритроциты, разрозненные полиморфные клетки округлой формы, возможно, принадлежащие эпендимоме. Гистологическое исследование: среди сгустков крови — фрагменты опухоли, состоящей из мелких темных клеток. Картина соответствует медуллобластоме или анапластической эпендимоме, которые гистологически сходны между собой. Проведено облучение указанных образований с двух встречных полей 15х15 мм фракциями по 1,8 Гр в день 5 раз в неделю до СОД 34 Гр, а затем поля уменьшены до 9х9 см, и СОД доведена при таком же фракционировании до 43 Гр. В результате максимальный диаметр большей опухоли уменьшился в 2 раза, а меньшей опухоли — в 2,5 раза. На дозе 34 Гр отмечено исчезновение болей в области левой почки, нормализация стула. По данным УЗИ, нормализовались и размеры элементов собирательной системы левой почки. Однако в конце курса облучения мальчик стал жаловаться на умеренные боли в правой стороне живота, при УЗИ непосредственно под печенью и в области правого фланка отмечены два образования — до 2,5 и 3 см, по эхоструктуре аналогичные опухолям в области мочевого пузыря. Был сделан вывод о том, что они также соответствуют метастазам по брюшине. Больной прошел высокоинтенсивную химиотерапию в отделении химиотерапии Республиканской детской больницы, достигнута ремиссия, он жив в течение 15 месяцев после того, как впервые были обнаружены метастазы в брюшной полости; состояние мальчика удовлетворительное.

Обсуждение

Данный случай, на наш взгляд, хотя и является уникальным, тем не менее заставляет проявлять особую настороженность в отношении возможного метастазирования опухолей головного мозга в брюшную полость по вентрикуло-перитонеальным шунтам.

По нашим наблюдениям, дискомфорт или боли в животе чувствуют практически все дети при наличии таких шунтов.

Скорее всего, эти ощущения обусловлены в большинстве случаев самим шунтом, либо являются следствием воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, представляющих собой побочные проявления комплексного лечения опухолей. В связи с этими болями таким пациентам нередко проводят УЗИ.

Данное наблюдение указывает на целесообразность профилактического УЗИ у всех больных с ВПШ, при этом следует тщательно осматривать все отделы брюшной полости, а также область малого таза (при наполненном мочевом пузыре).

Настоящее наблюдение интересно не только с диагностической, но и с клинической точки зрения. Примечателен поразительный эффект лучевой терапии, позволившей добиться полной регрессии первичной опухоли и метастазов в головном мозге.

В результате больной, который до облучения не мог ходить и обслуживать себя, практически вернулся к полноценной жизни. К сожалению, удалить первичную опухоль или провести ее биопсию было невозможно из-за ее расположения и тяжелого состояния больного.

Имеется только информация о строении опухоли по данным пункционной биопсии метастазов в брюшной полости, однако точный гистологический диагноз (медуллобластома? анапластическая эпендимома?) поставить на основании этого материала не удалось.

Если судить по клиническому течению радиочувствительности, это, вероятнее всего, герминогенная опухоль. Разителен также и эффект от последующего химиолучевого лечения по поводу метастазов опухоли в брюшной полости.

Данный случай демонстрирует возможности современной диагностики, а также потенциал химиолучевого лечения, позволяющего помочь даже таким тяжелым больным.

Литература

1. Дурнов Л. А., Голдобенко Г. В., Курмашов В. И. Детская онкология. М.: Литера. 1997. С. 18, 196-225. 2. Berger M. S., Baumeister B., Geyer J. R. et al. The risk of metastases from shunting in children with primary central nervous system tumors // J. Neurosurg. 1991. V. 73. P. 872-877.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector