Плесневые грибы. Пневмомикозы. Аллергический бронхолегочный микоз.

Аллерген плесени Cladosporium herbarum представляет собой мельчайшие споры грибковой плесени (Кладоспория травяная), которые встречаются в любой климатической среде и в любое время года. Не контактировать с грибком практически нереально. Плесень активно размножается во влажных теплых условиях, а потому это могут быть как жилые помещения, так и нежилые.

Поскольку ответ иммунной системы развивается в виде немедленной реакции с образованием специфических антител к иммуноглобулинам класса E, исследование направлено на их обнаружение. Анализ проводится для диагностирования заболеваний аллергической этиологии, которые связаны с повышенной чувствительностью к аллергенам грибковой плесени, а также при скрининговом  обнаружении чувствительности к аллергенам из подгруппы грибков.

Врач может рекомендовать проведение анализа на аллерген плесени Cladosporium her.

при:

• нарастании клинических проявлений аллергической этиологии (покраснение глаз, отечность век, слезотечение, ринит, чихание, сухой кашель, першение в горле, одышка);
• диагностированной бронхиальной астме;
• подозрении на гельминтозы;
• если нет возможности проведения аллергопроб «in vivo», то есть путем введения аллергена в ткани организма;
• ложноотрицательном/ложноположительном результате кожных проб.

Плесневые грибы часто входят в состав биоаэрозолей, представляющих собой совокупность взвешенных частиц, образованных из живых микроорганизмов и их производных. Биоаэрозоли, являющиеся аллергенными, патогенными или токсичными, нередко встречаются в окружающей среде, в том числе в различных помещениях. Споры и частицы грибов, находящиеся во взвешенном состоянии, способны вызывать аллергические реакции: эти аллергены ассоциированы с такими заболеваниями, как аллергический ринит, конъюнктивит, бронхиальная астма, бронхолегочный микоз. Наблюдения показывают, что влияние плесени на иммунную систему человека более выражено, чем воздействие пыльцы или иных аллергенов, встречающихся в быту. При наличии благоприятных условий климата аллергия на плесень очень распространена, поэтому для многих пациентов, страдающих от реакции на аллергены, характерна гиперсенсибилизация к плесневым грибам. Плесень и ее частицы постоянно окружают нас. Это нередко приводит к полисенсибилизации и перекрестной реактивности. Известно, что сезоны плесневых грибов и сезоны луговых трав совпадают. Поэтому аллергические симптомы в летне-осенний период могут быть вызваны как сенсибилизацией к плесени, так и реакцией на сорные травы. Одним из четырех основных видов плесени, вызывающих сенсибилизацию, является Cladosporium herbarum.

Сенсибилизация к плесени тесно связана с вероятностью развития и выраженностью симптомов астмы.

Согласно данным исследований, больше чем у 65% взрослых пациентов с астмой была выявлена сенсибилизация к плесени, при этом аллергия к Cladosporium обнаруживалась у 24% обследованных.

В исследованиях, организованных в США, ученые доказали взаимосвязь между влиянием плесени и выраженностью симптомов астмы у детей. У пациентов детского возраста с сенсибилизацией увеличивается риск обострений.

Методы диагностики сенсибилизации к Cladosporium her

Для диагностики аллергии применяются кожно-аллергические пробы с использованием аллергенных экстрактов плесени, или тесты, выявляющие в крови пациента специфические IgE к аллергенам Cladosporium her. Большинство видов грибов вырабатывают аллергены первого типа и ведут к сенсибилизации, сопровождающейся нарастанием уровня иммуноглобулина класса E. Аллергия нередко развивается при контакте с повсеместно распространенным видом гриба Кладоспорием травяным. Этот вид плесени широко распространен, и его можно встретить повсеместно. Он является растительным сапротрофом – организмом, питающимся органическими веществами отмерших растений, обитателем поверхности листьев. В некоторых случаях он проявляет себя как эндофит, то есть как организм, при некоторых обстоятельствах населяющий ткани живых растений. Гриб присутствует в воздухе, в пищевых продуктах, в почве. Его обнаруживают на тканях и иных материалах. Этот вид плесени непосредственно связывают с развитием многих аллергических респираторных заболеваний, в частности, с астмой.

Считается, что экстракт-основанных методов тестирования недостаточно, чтобы выявить сенсибилизацию к плесени. Это связано со сложностями стандартизации экстрактов для тестирования. ImmunoCAP тест имеет высокий показатель чувствительности – свыше 80%.

Большинство грибковых аллергенов являются гликопептидами, для которых свойственны ферментативные функции. Эти соединения обнаруживаются в спорах, гифах, в отдельных частичках грибов, однако в особенно больших количествах они появляются в периоды, когда прорастают споры и происходит рост мицелия.

Описанные процессы могут протекать непосредственно в дыхательных путях. Поэтому при развитии аллергических реакций особую роль играют жизнеспособные споры. Однако не способные к прорастанию споры и гифы плесени также могут быть источником аллергенов, хотя и в меньшей степени.

Они в определенной степени также влияют на развитие аллергических заболеваний и выраженность респираторных симптомов. Нежизнеспособные компоненты плесени являются источником и других потенциально опасных веществ, в частности, микотоксинов и β-(1,3)-D-глюканов.

Известно, что виды грибов, относящиеся к роду Cladosporium, формируют разнообразные аллергены, в том числе из группы так называемых «больших аллергенов» – Cla h I. Но многие сильные аллергенные белки в условиях in vitro не являются идентичными реальным аллергенам, с которыми людям приходится сталкиваться в помещениях.

Этот факт объясняет отрицательные результаты инъекционных кожных проб и анализа на иммуноглобулин E у пациентов с астмой. Для более качественной диагностики применяется флюоресцентный иммуноанализ с использованием автоматической системы ImmunoCAP или мультиплексные микрочиповые методики.

Существуют факторы, влияющие на точность анализа. Для экстрактов аллергенов плесени характерно явление перекрестной реактивности. В связи с этим требуются четкие алгоритмы диагностики, способные выявить аллергию на плесневые грибы. ImmunoCAP позволяет преодолеть многие ограничения в диагностике.

Эта тест-система основывается на использовании натуральных экстрактов аллергенов. Методика широко применяется в последние годы в европейских странах.

Она базируется на технологии молекулярной, или компонентной, диагностики сенсибилизации с использованием индивидуальных нативных или рекомбинантных аллергенных молекул.

Серьезной предварительной подготовки к проведению анализа на аллерген плесени Cladosporium her. не требуется. Так, рекомендуется сдавать кровь утром, натощак. За 2 часа до забора биоматериала больному следует воздержаться от физических нагрузок и курения.

Исследование проводится методом иммунофлюоресценции по технологии ImmunoCAP на трехмерной пористой твердой фазе. Эта методика отличается высокой точностью полученных результатов и специфичностью, то есть в малых по объему образцах биоматериала выявляются крайне низкие титрыиммуноглобулинов класса Е.

РИФ основана на образовании комплексов антиген-антитело, к которому в процессе реакции присоединяется окрашивающий реагент. В результате образуются светящиеся комплексы, которые видны в УФ-лучах.

Результаты анализа нааллерген плесени Cladosporium her.

показаны в кЕдА/л, помимо этого указывается класс, соответствующий проведению кожной аллергопробы:

Титр IgE, кЕдА/л	Класс кожной аллергопробы	Результат
Менее 0,35		Отрицательный
От 0,351 до 0,699	1	Низкий, требуется дополнительное обследование (без клинических проявлений аллергии)
От 0,70 до 3,499	2	Средний, присутствуют внешние проявления аллергии
От 3,50 до 17,499	3	Высокая аллергическая реакция организма
От 17,50 до 49,999	4	Очень высока аллергическая реакция
От 50,0 до 99,999	5	Значительная реакция организма на аллергию
Свыше 100,0	6	Высокий, присутствует ярко выраженная клиническая картина недуга аллергической этиологии

Увеличение содержания иммуноглобулинов класса Е может быть обусловлено:

• чувствительностью к воздействию грибкового аллергена;
• развитием бронхиальной астмы, аллергического поллиноза после контакта с грибковой плесенью.

Отрицательный результат указывает на отсутствие чувствительности больного к воздействию плесени Cladosporium her., а также на отсутствие контактирования с аллергеном.

Расшифровку результатов анализа должен проводить исключительно врач!

• Где сдать?
• Анализы на дому
• Результаты анализов
• Уникальные анализы

Аллергия на плесень. Что такое Аллергия на плесень?

Аллергия на плесень

Аллергия на плесень – это аллергические реакции, развивающиеся при проникновении в организм спор плесневых грибов. Патологический процесс чаще локализуется в дыхательных путях, приводя к развитию аллергических риноконъюнктивитов и бронхиальной астмы, аллергического бронхолегочного аспергиллеза и экзогенного аллергического альвеолита.

Реже встречается поражение кожных покровов с картиной атопического дерматита. Диагностика основана на сборе анамнеза, проведении клинического осмотра, лабораторных исследований и кожных проб.

Лечение предусматривает устранение контакта с аллергеном, применение антимикотических препаратов, антигистаминных средств, аллерген-специфической иммунотерапии.

МКБ-10

J45.0   B44.1   J30.4

• Причины
• Патогенез
• Симптомы аллергии на плесень
• Диагностика
• Лечение аллергии на плесень
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Аллергия на плесень – возникновение гиперчувствительности к патогенным и условно-патогенным плесневым грибкам, которые попадают в организм с вдыхаемым атмосферным воздухом, домашней пылью, продуктами питания.

По данным статистики, плесневые грибы Cladosporium, Penicillium, Aspergillus и Alternaria составляют примерно 75% всей споровой массы, содержащейся в атмосферном воздухе и воздухе внутри помещений. Клинические проявления аллергии на плесень усиливаются в теплое время года при наличии повышенной влажности.

Что же касается грибков рода Aspergillus и Penicillium, то внутри жилых помещений они более активны осенью и зимой. Микогенная инфекция, например, бронхолегочный аспергиллез, представляет особую опасность для лиц с иммунодефицитными состояниями.

Аллергия на плесень

Причины

Основными возбудителями грибковой инфекции, вызывающими развитие аллергических реакций, являются плесневые грибы Cladosporium (максимальная концентрация отмечается в атмосферном воздухе в летнее время), Penicillium (64% всей споровой массы жилых помещений), Aspergillus (48% из всех спор, находящихся внутри помещения) и Alternaria. Теплый воздух и высокая влажность – идеальные условия для размножения плесени в атмосферном воздухе, на стенах и в воздухе внутри помещений, а также на продуктах питания.

• Cladosporium herbarum является наиболее распространенным видом грибковой плесени. Размножается на растениях, в весенне-летнее время образует споры, которые с вдыхаемым воздухом проникают в верхние дыхательные пути, приводя к возникновению аллергических ринитов, бронхиальной астмы.
• Penicillum notatum – частая причина развития аллергии на плесень. Этот вид грибков был обнаружен изобретателем пенициллина Флемингом. Penicillum чаще обнаруживается в жилищах – на стенах помещений, обоях, в домашней пыли сохраняется круглогодично. Вызывает поражение дыхательных путей и кожных покровов.
• Aspergillus fumigatus – еще один представитель плесневых грибков, сильный аллерген. Часто обнаруживается на овощах и фруктах, имеющих механические повреждения: гранате, моркови, помидорах, вызывая их быстрое загнивание с образованием черного пушистого налета (черной гнили). При употреблении таких плодов в пищеварительный тракт попадает фумигоклавин – алкалоид, обладающий выраженным гемолитическим действием. Aspergillus fumigatus часто паразитирует в организме животных и человека. Является возбудителем аллергического бронхолегочного аспергиллеза. Возможна перекрестная аллергия на плесень, содержащуюся в сырах, вине, дрожжевом тесте.
• Alternaria tenuis (чёрная гниль) – частый обитатель наших ванных и душевых комнат, особенно опасен в летнее и осеннее время. Возникающие аллергические реакции могут приводить к развитию бронхиальной астмы и атопического дерматита.

Патогенез

В механизме развития аллергии на плесень могут наблюдаться как реакции немедленного, так и замедленного типа на грибковые аллергены, а также их сочетание.

Кроме реакции иммунной системы, вызывающей воспаление слизистой оболочки дыхательных путей и кожных покровов, неблагоприятное воздействие усиливается за счет выброса плесневыми грибками в процессе их жизнедеятельности протеолитических ферментов, повреждающих клетки, а также различных токсических веществ.

Симптомы аллергии на плесень

Клиническая симптоматика аллергии на плесень зависит от вида патогенного грибка и органа, который он поражает в первую очередь.

Чаще всего встречается аллергическое воспаление слизистой оболочки бронхов и легочной ткани.

При этом может развиваться бронхоспазм с затруднением дыхания, одышкой, сухим непродуктивным кашлем и повторяющимися приступами удушья. Бронхиальная астма – наиболее частое проявление аллергии на плесень.

Наряду с этим, при воздействии на слизистую оболочку дыхательных путей плесневого грибка Aspergillus fumigatus нередко развивается такое заболевание, как аллергический бронхолегочный аспергиллез. Как правило, он возникает у пациентов, страдающих бронхиальной астмой.

При этом одновременно с симптомами бронхиальной обструкции в холодное время года у больных повышается температура, появляются боли в грудной клетке, кашель, кровохарканье, нарушается общее состояние с выраженной слабостью, утомляемостью, снижением работоспособности, похудением.

Грибковые аллергены Aspergillus fumigatus, Alternaria tenuis и другие плесневые грибки могут привести к развитию экзогенного аллергического альвеолита, для которого характерно аллергическое поражение ткани легких («болезнь грибовода», «легкие фермера», багассоз). Заболевание возникает остро и протекает с симптомами двухсторонней пневмонии. При хроническом течении альвеолита основными жалобами являются одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, снижение аппетита, похудение.

Аллергия на плесень с поражением полости носа (риниты, аллергические риноконъюнктивиты) и кожных покровов (гиперемия, отечность, мацерация, папулезная и везикулезная сыпь на коже лица, туловища и конечностей) чаще встречается в результате воздействия грибков Penicillum и Alternaria.

Диагностика

Диагностика аллергии на плесень основана на тщательном сборе анамнестических данных, осмотре пациента аллергологом-иммунологом, дерматологом, пульмонологом, отоларингологом, инфекционистом и другими специалистами, проведении комплекса лабораторных исследований и аллергопроб, дополнительных методов диагностики (УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, КТ легких, спирография, эндоскопическое исследование носоглотки, бронхов).

Для уточнения диагноза и определения конкретного аллергена используются такие распространенные в клинической аллергологии методы, как кожные аллергопробы с грибковыми аллергенами, определение уровня общего иммуноглобулина IgE в сыворотке крови, а также специфических иммуноглобулинов (IgE, IgG, IgA и IgM) к наиболее часто встречающимся плесневым грибам. Иногда в сложных диагностических случаях возможно проведение провокационного ингаляционного теста с грибковыми аллергенами (выполняется только в специализированном аллергологическом центре).

Дифференциальная диагностика аллергии на плесень проводится с аллергическими заболеваниями и грибковой инфекцией другой этиологии, вирусными риноконъюнктивитами, бронхитами и пневмониями, бронхиальной астмой, кожными заболеваниями.

Лечение аллергии на плесень

Принципы лечения аллергии на плесень основаны на максимально возможном исключении контакта со значимым грибковым аллергеном, использовании в остром периоде кортикостероидов и антигистаминных средств, а также антигрибковых препаратов. Хороших результатов в лечении удается достичь с помощью аллергенспецифической терапии, которая должна проводиться в течение нескольких лет и позволяет значительно снизить сенсибилизацию к грибковому аллергену.

Прогноз и профилактика

Поскольку такого рода аллергия часто протекает хронически и долго не диагностируется, существенно страдает качество жизни и работоспособность. После выявления и элиминации причинно значимого аллергена самочувствие улучшается, однако развившиеся в легких морфологические изменения остаются необратимыми.

Профилактические мероприятия по предупреждению аллергии на плесень включают исключение длительного контакта с плесневыми грибками на производстве и в домашних условиях, отказ от употребления продуктов с плесенью (некоторые виды сыров, ферментированные вина, квашеная капуста и др.

), овощей и фруктов со следами повреждений, тщательное удаление очагов грибковой инфекции в жилых помещениях, борьбу с повышенной влажностью, укрепление защитных сил организма.

Получить консультацию врача аллерголога в Волгограде, Волжском и Михайловке можно в клиниках «ДИАЛАЙН». Мы предлагаем широкий спектр услуг, в том числе лабораторные анализы и обследования на передовом оборудовании. Для записи на прием к специалисту просто позвоните по телефону или оставьте заявку на сайте.

Аспергиллез лёгких

В этой статье не будут представлены тяжелые формы аспергиллезной инфекции, которая встречается у пациентов с иммунодефицитом или после трансплантации органов. Мы затронем аллергические, не инвазивные формы аспергиллёзной инфекции – это АБЛА, бронхиальную астму с гиперчувствительностью к аспергиллам.

Аспергиллы – это плесневые грибы, свободно проживающие рядом с нами. Они необходимая часть биосферы. Плесневые грибы распространены повсеместно. И неизбежно при вдыхании воздуха человек может контактировать со спорами грибов. Не все из них могут нанести вред человеку.

Плесневые грибы Aspergillus в основном населяют верхний слой почвы, где есть перегной. Так же они встречаются в домах людей — старый пол, обои, протекающие краны в ванной, теплицы и т.п. Но не все люди даже при контакте с грибами могут заболеть.

Для неблагоприятного развития ситуации, прежде всего у человека, должен быть иммунологический дефект — снижена защита или имеется аллергическая реакция на плесневые грибы (например, при длительном контакте с плесенью).

И количество плесневых спор попавших в дыхательные пути человека должно быть значительным.

Как развивается АБЛА?

Впервые аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) был описан в 1952 г. Термин АБЛА стал широко известен среди пульмонологов и аллергологов. Это заболевание не всегда четко диагностируется или пропускается вовсе.

В эпоху отсутствия современной иммунологии, КТ диагностики легких этот факт был объясним. По моим наблюдениям невысокая диагностика АБЛА связана с тем, что заболевание считалось редко встречаемым.

При этом бронхолёгочный аспергиллез включает в себя ряд схожих симптомов и проявлений, характерных для других болезней.

АБЛА возникает при колонизации плесневыми грибами аспергиллами (A. fumigatus) дыхательных путей с обязательной комбинированной аллергической реакцией организма.

Это не просто аллергическая реакция, которая выражается в аллергическом насморке, чихании или даже атопической астме.

Это сложный воспалительный процесс, приводящий к мощному выбросу медиаторов воспаления, эозинофильному воспалению и повреждению тканей легкого.

Колонизация гриба становится возможной из-за повреждения стенок бронха, снижению иммунной защиты. Это позволяет плесневому грибу активно размножаться. При прорастании грибов, по аналогии с обычными грибами в лесу, из спор образуются т.н. гифы (или если угодно аналог грибницы).

Прорастая, гифы разрушают стенки бронхов, защитные и эвакуаторные способности бронхов резко снижаются, нарушается отхаркивание мокроты, создаются условия для размножения грибов. Все процессы вместе еще больше снижают защитные возможности иммунитета пациента.

В норме макрофагам человека удается быстро справиться и удалить из организма споры грибов.

На фото рентгенография легких у пациента с АБЛА.

Сочетание бронхиальной астмы (синдром бронхиальной обструкции) плюс выявление специфических антител к грибам рода аспергиллюс, с большой достоверностью указывают на наличие у пациента АБЛА. Проведение накожных аллерго-проб к плесневым грибам Aspergillus помогает подтвердить диагноз.

Можно выделить несколько ситуаций у пациента, требующих исключения диагноза АБЛА:

• Устойчивая к лечению бронхиальная астма или тяжелая гормонозависимая БА.;
• Эозинофильные инфильтраты в легких;
• Сочетание бронхиальной астмы с инфильтратами в легких и/или с бронхоэктазами.

Бронхиальная астма с гиперчувствительностью к аспергиллам

Бронхиальная астма с гиперчувствительностью к аспергиллам (БА)- это обычная бронхиальная астма, которая обостряется при контакте с аллергенами – плесневыми грибами. При этом у пациента отсутствуют легочные эозинофильные инфильтраты, отсутствует лихорадка, высокие значения эозинофилов и антител.

Для лечения грибковой БА мы используем стандарты по лечению бронхиальной астмы, которые освещены отдельно на нашем сайте. Противогрибковой терапии не применяют.

Можно ли вылечить аспергиллез?

Да, своевременно поставленный диагноз и назначенное лечение всегда дает положительный результат.

Комбинации современных противогрибковых средств, ингаляционно или системно, позволяют эффективно сражаться с грибковой инфекцией в легких. Грамотно подобранная терапия противовоспалительными средствами, позволить контролировать обструктивный синдром у пациентов с АБЛА.

Резюме

1. Не каждый обнаруженный гриб в мокроте требует немедленного лечения! Обратитесь к врачу пульмонологу!
2. Если у Вас есть подозрение на аллергический бронхолегочный аспергиллез, аспергиллёзный бронхит или бронхиальную астму с аллергией на плесневые грибы обязательно обратитесь за помощью к нашим специалистам. Не лечитесь по интернету!
3. Помните, что все без исключения препараты для лечения аспергиллёзной инфекции (да и все грибковой инфекции внутренних органов) чрезвычайно токсичны. Для назначения лечения требуется правильный диагноз, опыт ведения таких пациентов и тщательный контроль.
4. Для лечения аспергиллезной инфекции нельзя применять антибиотики и «древние» препараты для лечения кандидозной инфекции (это тоже грибок, но не плесневой).

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

содержание

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) – заболевание органов дыхания, обусловленное патологически высокой чувствительностью к плесневым грибам рода Aspergillus. Таким образом, АБЛА относится к микозам, т.е.

системным поражениям организма паразитическими грибами, причем это самый распространенный из всех известных бронхолегочных микозов.

С другой стороны, некоторые этиопатогенетические и клинические особенности АБЛА позволяют считать это тяжелое заболевание частным случаем экзогенного аллергического альвеолита / бронхиолита (которому посвящена отдельная статья на нашем сайте).

Аллергический бронхолегочный аспергиллез как отдельная, особая форма микоза впервые был выявлен и описан в середине ХХ века у больных атопической бронхиальной астмой, и сегодня также в подавляющем большинстве случаев (90-95%) АБЛА регистрируется на фоне астмы и/или общей аллергизации.

Важно обратить внимание на слово «атопический» в предыдущей фразе.

Чаще всего его трактуют как «нетипично локализованный», хотя этот термин в медицине изначально имеет другое, более глубокое значение: атопия означает наследственную предрасположенность к неадекватным, сверхмощным и потому в известной степени саморазрушительным реакциям иммунной системы на определенные раздражители-аллергены. Иными словами, присущая АБЛА клиническая картина формируется не только (и не столько) патогенной жизнедеятельностью самого грибка, сколько генетически-опосредованной гиперчувствительностью иммунной системы к этому фактору.

Запись на консультацию

2.Причины

Аспергиллы распространены широко и повсеместно, их споры присутствуют в воздухе независимо от времени года и характера среды (но особенно благоприятны для этого грибка повышенная влажность и большое содержание отмершего органического материала).

В помещениях концентрация обычно выше, чем на открытом воздухе; наибольшее присутствие выявляется в санитарно-гигиенических комнатах, сырых подвальных пространствах (не говоря уже о местах промышленного культивирования кулинарных грибов), клетках домашних животных и птиц (чаще других видов аспергиллез поражает голубей), старых подушках и т.д.

Отдельно как источник аспергилл следует отметить системы вентиляции и кондиционирования воздуха, предназначение которых является, казалось бы, прямо противоположным.

Как минимум, пятнадцать из трехсот известных видов аспергилл патогенны по отношению к человеку.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез развивается вследствие инспирации, вдыхания микроскопических спор и их присутствия в воздухоносных путях. Однако заболевание не является инфекционным в смысле контагиозности: от больного здоровому оно не передается, решающим патогенетическим фактором выступает индивидуальная астматическая и иммунно-аллергическая предрасположенность.

3.Симптомы и диагностика

Манифестация и обострения АБЛА приходятся, как правило, на периоды холодной сырой погоды.

Развивается лихорадочное состояние с высокой температурой, ознобом, отхаркивающим кашлем (со сгустками в мокроте и, иногда, с примесью крови), стридорозным (свистящим) дыханием в силу сужения воздухоносных просветов, одышкой, болью в груди.

В остром периоде обычно выражена неспецифическая инфекционно-токсическая симптоматика: общее недомогание, слабость, отсутствие аппетита, нарушения сна, исхудание и пр. Течение бронхиальной астмы утяжеляется.

В «спокойные» периоды хронического АБЛА клиническая картина обычно тускла, малосимптомна: больные отмечают одышку, быструю утомляемость при незначительных нагрузках и т.п. Очень часто эти и подобные симптомы относятся пациентами к проявлениям бронхиальной астмы или другого тяжелого заболевания, на фоне которого «тлеет» аспергиллез (туберкулез, ХОБЛ, онкопроцесс и др.).

Диагностика аллергического бронхолегочного аспергиллеза может оказаться достаточно сложной; во всяком случае, необходимо осуществить ряд лабораторных анализов, аллергопроб, инструментальных исследований дыхательных путей (бронхография, КТ, бронхоскопия и пр.). Всегда тщательно изучается анамнез.

4.Лечение

• Этиотропная терапия в виде мощных современных антимикотиков обычно эффективна, однако следует понимать, что микозы склонны персистировать чрезвычайно упорно и при неблагоприятных условиях могут рецидивировать вновь.
• Основными направлениями симптоматического лечения являются противовоспалительная терапия глюкокортикостероидами, десенсибилизация, применение бронходилататоров, в случае присоединения бактериальной коинфекции – антибиотики.
• Очень важным является своевременная диагностика и начало лечения: хронический аллергический бронхолегочный аспергиллез при длительном течении приводит к необратимым изменениям в органах дыхания.
• Запись на консультацию

Аллергия на плесневые и дрожжеподобные грибы | Мы лечим | Центр аллергологии и иммунологии в Анапе

Одиними из наиболее выраженных антигенов являются плесневые грибы. Споры грибов относятся к аэроаллергенам и чаще становятся причиной аллергического воспаления в слизистых дыхательных путей, т.е.

респираторной аллергии.  Любимая среда обитания плесени – плохо проветриваемые помещения, с повышенной влажностью. Также плесневые грибы могут содержаться и в пищевых продуктах.

Самые распространенные плесневые грибы:

Alternaria Alternata (Альтернария Альтерната);

Candida (Кандида);

Aspergillus (Аспергиллус) — т.н. черная плесень;

Cladosporium (Кладоспориум);

Penicillium notatum (Пенициллум Нотатум).

Аллергия к грибковым антигенам выявляется с помощью скарификационного теста. Дополнительные подтверждающие сведения может дать определение аллерген-специфических IgE.

Лечение проводят после проведения профилактических мероприятий по устранению аллергена.

Больным с грибковой аллергией необходимо:

1. Исключить из питания следующие продукты: сыр, кефир, сладкие сырковые массы, сухофрукты, виноград, виноградный сок, квашенную капусту, соленые огурцы и помидоры, изделия из свежего дрожжевого теста, квас, пиво, сухое вино, шампанское. Все фрукты обязательно очищать от кожицы.
2. Не рекомендуется находиться в сырых квартирах с протечками, плесенью на стенах, с сырым подвалом.
3. При наличии грибка на стенах обратиться в санэпидстанцию, проконсультироваться, какими препаратами следует обработать плесень. Рекомендуется обработать места протечек кварцевой лампой. Принять меры к улучшению условий проживания (сделать ремонт кровли, осушить подвал).
4. Не рекомендуется работать с землей на даче, чистить грибы, работать в помещениях с повышенной влажностью воздуха.
5. Рекомендуется санировать пораженные грибковой инфекцией ногти, кожу стоп, слизистые оболочки. 

РЕКОМЕНДАЦИИ БОЛЬНОМУ С АЛЛЕРГИЕЙ

НА ПЛЕСНЕВЫЕ ГРИБЫ

1. Постоянно убирайте помещение, условия, в которых способствуют росту плесени, — душевые, подвалы, погреба и др. Кроме того, такие помещения следует оборудовать вентиляционными отверстиями.
2. Не допускайте роста плесневых грибков на кухне. Рекомендовано применять порошок буры для обработки мест скопления плесени (например, ведро мусора).
3. Избегайте посещения сырых, плохо проветриваемых помещений, способствующих росту плесени.
4. Используйте кондиционер для снижения влажности и температуры в помещениях. Оптимальная влажность воздуха, неблагоприятная для роста грибов, от 25 до 50%. При использовании увлажнителя воздуха необходимо систематически чистить прибор для предотвращения роста грибков.
5. Необходимо оценивать состояние стен в жилых помещениях: нет ли на них сырости, не отстают ли обои. Сильно загрязнённые поверхности обрабатывайте фунгицидами, например трикрезолом, производными бензалкония и моющими средствами, например Тилексом, Клороксом.
6. Не рекомендуется разводить дома комнатные цветы, так как земля в горшках служит местом для роста некоторых видов плесневых грибков.
7. Не рекомендуется принимать участие в садовых работах осенью и весной, так как именно лежалые листья и трава служат основным источником плесени в воздухе.
8. Не рекомендуется употребление в пищу продуктов, содержащих грибки: острых сыров (рокфор, чеддер), пиво, копченого мяса и рыбы. 

Аллергический бронхолегочный аспергиллез у больных бронхиальной астмой: результаты проспективного исследования

• АБЛА — аллергический бронхолегочный аспергиллез
• БА — бронхиальная астма
• БАЛЖ — бронхоальвеолярная лаважная жидкость
• ГКС — глюкокортикостероиды
• КТ — компьютерная томография

Многие микроскопические грибы (микромицеты) могут вызывать грибковую или микогенную аллергию.

Под этим термином понимают клинические проявления аллергических реакций, которые развиваются вследствие контакта с определенными аллергенами грибов [1, 2]. Aspergillus spp.

— один из наиболее распространенных плесневых грибов, который может быть источником аллергенов как в открытом воздухе современных городов, так и внутри жилых и производственных помещений. Скопления этого микромицета в сене и компосте обусловливают разновидность такой профессиональной аллергии, как «легкое фермера» [3].

Плесневые грибы рода Aspergillus способны колонизировать дыхательные пути и вызывать постоянную аллергенную стимуляцию. У ряда больных это может привести к развитию «тяжелой бронхиальной астмы (БА) с микогенной сенсибилизацией». Этот новый термин предложен клиницистам в 2006 г.

и характеризует БА с неконтролируемым течением, сенсибилизацией к антигенам грибов, отсутствием бронхоэктазов и уровнем общего IgE менее 1000 МЕ/мл [4]. Впоследствии при данной форме БА показана эффективность антимикотической терапии [5].

Кроме того, давно известно, что сенсибилизация к Aspergillus spp. — важный патогенетический этап в развитии такого тяжелого хронического заболевания легких, как аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА).

Для этого микоза органов дыхания характерны разнообразные клинические и рентгенологические проявления, которые обычно сопровождаются рецидивирующими легочными инфильтратами, бронхоэктазами и дыхательной недостаточностью [6—8].

Истинную распространенность сенсибилизации к Aspergillus spp. /АБЛА среди пациентов с БА оценить сложно, поскольку данные крупных популяционных исследований среди населения отсутствуют. По оценкам экспертов, расчетное число больных тяжелой БА с микогенной сенсибилизацией составляет 6,5 млн в мире и 231 тыс. в Российской Федерации.

Число больных АБЛА в мире достигает около 4 млн человек, а в Российской Федерации — 175 тыс. [9, 10]. Распространенность АБЛА может варьировать в зависимости от этнической принадлежности и концентрации грибковых спор в воздухе [7].

Многие исследователи связывают обострения АБЛА с воздействием окружающей среды. У больных АБЛА, как правило, отмечают плохо контролируемую БА, хрипы, кровохарканье и продуктивный кашель [11].

Кроме того, характерны небольшое повышение температуры тела, снижение массы тела, недомогание, усталость. У 31—69% больных наблюдают отделение мокроты, содержащей коричневато-черные включения [12]. При осмотре может быть выявлено осложнение АБЛА — легочная гипертензия [13].

Кроме того, некоторые пациенты, которые получают базовую противоастматическую терапию, не имеют характерных симптомов, и АБЛА не может быть установлен при обычном обследовании [14].

Ввиду особенностей клинической картины больные АБЛА обращаются за медицинской помощью к врачам разных специальностей — терапевтам, пульмонологам, аллергологам-иммунологам и др. Но, к сожалению, врачи недостаточно информированы о диагностике и лечении этого заболевания.

Во многих странах, в том числе в России, АБЛА часто не распознают вовремя. В развивающихся странах, по данным A. Chakrabarti и др. (2002), в 30% случаев устанавливают неправильный диагноз туберкулеза легких. Результаты исследований D. Kirsten и D.

Nowak (1993) свидетельствуют, что период между появлением первых симптомов и постановкой диагноза АБЛА может составлять до 10 лет.

Международное общество микологии человека и животных (ISHAM) сформировало рабочую группу «АБЛА у больных бронхиальной астмой» для обобщения результатов современных исследований и составления руководств по диагностике и лечению этого заболевания [7]. Предложенные следующие новые диагностические критерии.

Эти критерии помогут практикующим врачам своевременно выявить АБЛА, предупредить прогрессирование заболевания и начать специфическую антимикотическую терапию. Несмотря на 60-летний клинический опыт, данные об эпидемиологии, диагностике и оптимальном лечении больных АБЛА ограничены [6]. Многие аспекты патогенеза этого микоза в настоящее время изучены недостаточно.

Цель работы: определить частоту микогенной сенсибилизации и развития АБЛА у больных БА.

В проспективное исследование включили 140 больных БА, медиана возраста 32 года (от 5 лет до 71 года).

У всех больных провели сбор анамнестических данных (первые симптомы заболевания и время их появления, динамика развития, возможный контакт с плесневыми грибами дома или на работе, наличие аллергических реакций, наследственность по атопии, предшествующая терапия и ее эффективность, и т. д.

), а также оценку результатов общеклинических, лабораторных, инструментальных методов диагностики.

Для выявления АБЛА всем больным БА проводили специфическое аллергологическое обследование, которое включало кожное тестирование с 6 грибковыми аллергенами: Alternaria, Aspergillus, Cladosporium, Penicillium, Rhizopus, Candida («Allergopharma», Германия). Методом иммуноферментного анализа определяли уровень общего IgE (ООО «Полигност», Россия) и специфических IgE (sIgE) к грибковым аллергенам (панель биотинилированных аллергенов «Алкор Био», Россия) в сыворотке крови.

Микологическое исследование включало микроскопию и посев респираторных биосубстратов мокроты и бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ). При подозрении на АБЛА выполняли компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки.

Уровень контроля симптомов и степень тяжести БА определяли в соответствии с критериями «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA, 2014).

Критерием микогенной сенсибилизации считали положительный результат кожных prick-тестов и/или выявление в сыворотке крови уровня специфического IgE к грибковому аллергену, соответствующего классу 1 и выше [1].

Диагноз АБЛА устанавливали на основании критериев R. Agarwal и соавт. [7].

Данные многих исследований указывают на высокую частоту микогенной сенсибилизации у больных БА [1, 4, 15, 16]. Проведение кожного тестирования с антигенами грибов и выявление специфических IgE к грибковым аллергенам является первым этапом специфического аллергологического обследования.

Кожное тестирование может быть выполнено с помощью prick-теста или внутрикожной пробы.

При доступности обоих методов prick-тест должен быть выполнен в первую очередь, и при отрицательном результате у некоторых пациентов гиперчувствительность может проявиться только при внутрикожном исследовании [7].

На основании результатов кожного тестирования и определения IgE in vitro в проведенном исследовании микогенную сенсибилизацию выявили у 51 (36%) обследованного больного БА.

Затем у больных БА с микогенной сенсибилизацией проанализировали уровень общего IgE, который является важным показателем для диагностики и мониторирования течения АБЛА.

Выделены больные с микогенной сенсибилизацией, у которых, несмотря на проведение базисной терапии БА, течение заболевания оставалось неконтролируемым, а уровень общего IgE не превышал 1000 МЕ/мл. Таким образом, тяжелую БА с микогенной сенсибилизацией определили у 16 (11%) больных.

Проанализировав спектр грибковых аллергенов у больных БА, получили результаты, сопоставимые с другими работами. С угрожающей жизни, неконтролируемой БА многие ученые связывают гиперчувствительность к грибам Alternaria spp. и Aspergillus spp. [7, 16].

В проведенном исследовании основными аллергенами у больных с тяжелым течением БА также были Alternaria spp. (71%) и Aspergillus spp. (57%), у больных с легким и среднетяжелым течением заболевания — Aspergillus spp. (68%) и Penicillium spp. (56%).

Таблица. Новые диагностические критерии АБЛА у больных БА (R. Agarwal и соавт., 2013) Примечание. * — если пациент отвечает всем другим критериям, то уровень общего IgE может быть менее 1000 МЕ/мл. ** — характерные для АБЛА рентгенологические признаки могут быть временные (летучие инфильтраты) и постоянные (кольцевидные и параллельные тени, бронхоэктазы, плевролегочный фиброз).ГКС — глюкокортикостероиды.

Кроме того, выделены больные БА с микогенной сенсибилизацией, которые имели высокий уровень общего IgE (≥1000 МЕ/мл) и характерную клиническую картину заболевания.

Несмотря на проведение стандартной противоастматической терапии, пациенты предъявляли жалобы на приступообразный кашель с отделением желто-коричневой мокроты, одышку, субфебрильную температуру.

Именно эти особенности течения заболевания могут свидетельствовать о наличии АБЛА, который должен быть подтвержден результатами дальнейшего обследования.

На основании результатов микологического (посев респираторных биосубстратов) и рентгенологического обследования (КТ органов грудной клетки) 140 больных БА выявили 5 больных АБЛА в возрасте от 34 до 63 лет (медиана 38 лет). Таким образом, частота развития АБЛА у больных БА в нашем исследовании составила 4%.

У всех больных АБЛА prick-тест с A. fumigatus был положительный и в сыворотке крови выявлен sIgE к A. fumigatus. Повышение уровня sIgE к A.

fumigatus является характерным признаком АБЛА, однако в настоящее время диагностически значимый уровень этого показателя точно не определен. В проведенном исследовании уровень sIgE к A. fumigatus варьировал от 1,25 до 18 МЕ/мл.

Уровень общего IgE зависит от стадии АБЛА и может колебаться в широких пределах. Во время обострения заболевания этот показатель может достигать чрезвычайно высоких значений, отражая продолжительную аллергенную стимуляцию гуморального иммунного ответа [6, 7, 8, 11, 12].

У всех больных в проведенном исследовании установлено значительное повышение уровня общего IgE от 956 до 4650 МЕ/мл.

Важным дополнительным диагностическим критерием АБЛА, доступным в повседневной практике врачам разных специальностей, является количество эозинофилов в периферической крови.

И хотя выраженная эозинофилия характерна для других заболеваний, следует помнить, что у больных БА она может свидетельствовать о развитии АБЛА.

Количество эозинофилов в периферической крови >500 кл/мкл у пациентов, не получающих системные ГКС, должно привлечь внимание врача и послужить поводом для дальнейшего углубленного обследования. У больных АБЛА в проведенном исследовании абсолютное количество эозинофилов колебалось от 510 до 1009 кл/мкл.

Рост грибов рода Aspergillus при посеве мокроты и БАЛЖ также является вспомогательным, но не диагностическим маркером АБЛА. Это связано с тем, что Aspergillus spp.

выявляют в биосубстратах больных и при других легочных заболеваниях в связи с широким распространением плесневых микромицетов в окружающей среде [7].

У обследованных пациентов при культуральном исследовании мокроты и/или БАЛЖ у 4 (67%) выявляли рост A. fumigatus, у 2 (33%) — A. niger.

Рентгенологические признаки являются важным диагностическим критерием АБЛА. На К.Т.

органов грудной клетки при АБЛА обычно выявляют «летучие инфильтраты», бронхоэктазы, слизистые пробки, мозаичные изменения рисунка, центролобулярные узелки, помутнения в виде «дерева в почках» и плевролегочный фиброз [7].

В анализируемых случаях по данным КТ органов грудной клетки у 4 (67%) больных обнаружена очаговая и сегментарная инфильтрация легких, у 3 (50%) — периферические бронхоэктазы.

Как известно, целями терапии АБЛА являются достижение контроля над БА, профилактика и лечение обострений, предупреждение развития бронхоэктазов и хронического аспергиллеза легких. В качестве противовоспалительной терапии используют системные ГКС, а для уменьшения грибковой нагрузки в дыхательных путях — антимикотические препараты [17].

Применение специфических антимикотических препаратов при АБЛА позволяет ослабить иммунный ответ в связи с уменьшением антигенной стимуляции и, таким образом, избежать или снизить потребность в ГКС [18].

Кроме того, новым направлением в лечении АБЛА и других фенотипов тяжелой БА в настоящее время является использование моноклональных антител к IgE [7, 19]. В нашем исследовании больным АБЛА проведен курс антимикотической терапии итраконазолом в дозе 400 мг/сут в течение 6 мес.

Уровень общего IgE служит важным параметром для динамического наблюдения за пациентом. Следует помнить, что целью терапии является не нормализация уровня IgE, а его снижение на 25—50%, ассоциированное с улучшением клинико-рентгенологических данных [11].

При повторном обследовании через 24 нед у всех больных АБЛА отмечено статистически значимое снижение уровня общего IgE (p=0,04). Кроме того, установлено снижение абсолютного числа эозинофилов у 4 пациентов (до 60—350 кл/мкл) и ослабление продукции sIgE у 3 больных (1,25—18 МЕ/мл по сравнению с 1,01—14,32 МЕ/мл).

Многие исследователи связывают обострения АБЛА с воздействием окружающей среды. Поэтому очень важны анамнестические данные, указывающие на деятельность, которая может привести к вдыханию большого количества спор Aspergillus spp.

Например, садоводство, сельскохозяйственная или фермерская работа, строительно-ремонтные работы, проживание рядом с компостными ямами и уборка пыльных помещений (подвалов, чердаков, старинных книг и архивов) [2, 3, 7]. Обязательным условием эффективного лечения АБЛА наряду с рациональной фармакотерапией является проведение профилактических мероприятий.

Если контакт с большим количеством плесневых грибов неизбежен, то возможно применение медицинских масок для уменьшения вдыхания спор.

В учреждениях практического здравоохранения часто отсутствует возможность специфического аллергологического обследования больных. Поэтому очень важно, чтобы врачи разных специальностей помнили о возможности развития АБЛА у больных из групп риска.

Сочетание характерных анамнестических данных и терапевтически резистентной БА должны стать основанием для направления больных в специализированные микологические и аллергологические клиники. Для постановки диагноза мы использовали критерии, предложенные R. Agarwal и соавт.

, 2013. Новые критерии помогут практикующим врачам своевременно выявить АБЛА и начать лечение.

Адекватная противовоспалительная и антимикотическая терапия способствует предотвращению прогрессирования этого тяжелого хронического заболевания легких и профилактике инвалидизации пациентов с АБЛА.

Частота микогенной сенсибилизации у больных БА составила 36%, основные грибковые аллергены — Aspergillus и Alternaria. У больных БА частота развития АБЛА достигает 4%, тяжелой БА с микогенной сенсибилизацией — 11%. Всем больным тяжелой БА показано дополнительное аллергологическое и микологическое обследование для выявления АБЛА.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.