Полиморфная экссудативная эритема. Синдром Стивенса—Джонсона. Токсический эпидермальный некролиз.

Полиморфная экссудативная эритема. Синдром Стивенса—Джонсона. Токсический эпидермальный некролиз.

Синдром Стивенса-Джонсона — это острое буллезное поражение слизистых и кожи аллергической природы. Протекает на фоне тяжелого состояния заболевшего с вовлечением слизистой полости рта, глаз и мочеполовых органов. Диагностика синдрома Стивенса-Джонсона включает тщательный осмотр пациента, иммунологическое исследование крови, биопсию кожи, коагулограмму. По показаниям проводится рентгенография легких, УЗИ мочевого пузыря, УЗИ почек, биохимический анализ мочи, консультации других специалистов. Лечение осуществляется методами экстракорпоральной гемокоррекции, глюкокортикоидной и инфузионной терапией, антибактериальными препаратами.

Данные о синдроме Стивенса-Джонсона были опубликованы в 1922 году. Со временем синдром получил название в честь впервые описавших его авторов. Заболевание является тяжело протекающим вариантом многоформной экссудативной эритемы и имеет второе название — “злокачественная экссудативная эритема”.

Вместе с синдромом Лайелла, пузырчаткой, буллезным вариантом СКВ, аллергическим контактным дерматитом, болезнью Хейли-Хейли и др. клиническая дерматология относит синдром Стивенса-Джонсона к буллезным дерматитам, общим клиническим симптомом которых является образование пузырей на коже и слизистых.

Синдром Стивенса-Джонсона наблюдается в любом возрасте, наиболее часто у лиц 20-40 лет и крайне редко в первые 3 года жизни ребенка. По различным данным распространенность синдрома на 1 млн. населения составляет от 0,4 до 6 случаев в год. Большинство авторов отмечает более высокую заболеваемость среди мужчин.

Полиморфная экссудативная эритема. Синдром Стивенса—Джонсона. Токсический эпидермальный некролиз.

Синдром Стивенса-Джонсона

Развитие синдрома Стивенса-Джонсона обусловленно аллергической реакцией немедленного типа. Выделяют 4 группы факторов, которые могут спровоцировать начало заболевания: инфекционные агенты, лекарственные препараты, злокачественные заболевания и не установленные причины.

В детском возрасте синдром Стивенса-Джонсона чаще возникает на фоне вирусных заболеваний: простого герпеса, вирусного гепатита, аденовирусной инфекции, кори, гриппа, ветряной оспы, эпидемического паротита. Провоцирующим фактором могут быть бактериальные (сальмонеллез, туберкулез, иерсиниоз, гонорея, микоплазмоз, туляремия, бруцеллез) и грибковые (кокцидиомикоз, гистоплазмоз, трихофития) инфекции.

У взрослых синдром Стивенса-Джонсона, как правило, обусловлен введением медикаментов или злокачественным процессом.

Из медикаментозных препаратов роль причинного фактора в первую очередь отводится антибиотикам, нестероидным противовоспалительным, регуляторам ЦНС и сульфаниламидам.

Ведущую роль среди онкологических заболеваний в развитии синдрома Стивенса-Джонсона играют лимфомы и карциномы. Если конкретный этиологический фактор заболевания установить не удается, то говорят о идеопатическом синдроме Стивенса-Джонсона.

Синдром Стивенса-Джонсона характеризуется острым началом со стремительным развитием симптоматики. В начале отмечается недомогание, подъем температуры до 40°С, головная боль, тахикардия, артралгии и боли в мышцах. Пациента может беспокоить боль в горле, кашель, диарея и рвота.

Уже через несколько часов (максимально через сутки) на слизистой рта наблюдается появление довольно больших пузырей. После их вскрытия на слизистой образуются обширные дефекты, покрытые бело-серыми или желтоватыми пленками и корками из запекшейся крови. В патологический процесс вовлекается красная кайма губ.

Из-за тяжелого поражения слизистой при синдроме Стивенса-Джонсона пациенты не могут есть и даже пить.

Поражение глаз в начале протекает по типу аллергического конъюнктивита, но часто осложняется вторичным инфицированием с развитием гнойного воспаления. Для синдрома Стивенса-Джонсона типично образование на конъюнктиве и роговице эрозивно-язвенных элементов небольшой величины. Возможно поражение радужной оболочки, развитие блефарита, иридоциклита, кератита.

Поражение слизистой органов мочеполовой системы наблюдается в половине случаев синдрома Стивенса-Джонсона. Оно протекает в виде уретрита, баланопостита, вульвита, вагинита. Рубцевание эрозий и язв слизистой может приводить к образованию стриктуры уретры.

Поражение кожи представлено большим количеством округлых возвышающихся элементов, напоминающих волдыри. Они имеют багровую окраску и достигают в размере 3-5 см.

Особенностью элементов кожной сыпи при синдроме Стивенса-Джонсона является появление в их центре серозных или кровянистых пузырей. Вскрытие пузырей приводит к образованию ярко-красных дефектов, покрывающихся корками.

Излюбленная локализация сыпи — кожа туловища и промежности.

Период появления новых высыпаний синдрома Стивенса-Джонсона длится примерно 2-3 недели, заживление язв происходит в течение 1,5 месяцев.

Заболевание может осложниться кровотечением из мочевого пузыря, пневмонией, бронхиолитом, колитом, острой почечной недостаточностью, вторичной бактериальной инфекцией, потерей зрения.

В результате развившихся осложнений погибает около 10% больных с синдромом Стивенса-Джонсона.

Диагностировать синдром Стивенса-Джонсона клиницист-дерматолог может на основании характерных симптомов, выявляемых при тщательном дерматологическом осмотре.

Опрос пациента позволяет определить причинный фактор, вызвавший развитие заболевания. Подтвердить диагноз синдрома Стивенса-Джонсона помогает биопсия кожи.

При гистологическом исследовании наблюдается некроз эпидермальных клеток, периваскулярная инфильтрация лимфоцитами, субэпидермальное образование пузырей.

В клиническом анализе крови определяются неспецифические признаки воспаления, коагулограмма выявляет нарушения свертываемости, а биохимический анализ крови — пониженное содержание белков. Наиболее ценным в плане диагностики синдрома Стивенса-Джонсона является иммунологическое исследование крови, которое обнаруживает значительное повышение Т-лимфоцитов и специфических антител.

Диагностика осложнений синдрома Стивенса-Джонсона может потребовать проведения бакпосева отделяемого эрозий, копрограммы, биохимического анализа мочи, пробы Зимницкого, УЗИ и КТ почек, УЗИ мочевого пузыря, рентгенографии легких и др. При необходимости пациента консультируют узкие специалисты: окулист, уролог, нефролог, пульмонолог.

Дифференцировать синдром Стивенса-Джонсона необходимо с дерматитами, для которых типично образование пузырей: аллергическим и простым контактным дерматитом, актиническим дерматитом, герпетиформным дерматитом Дюринга, различными формами пузырчатки (истинной, вульгарной, вегетирующей, листовидной), синдромом Лайелла и др.

Терапия проводится высокими дозами глюкокортикоидных гормонов. В связи с поражением слизистой рта введение препаратов зачастую приходится осуществлять инъекционным способом. Постепенное снижение дозы начинают только после стихания симптомов заболевания и улучшения общего состояния больного.

Для очищения крови от образующихся при синдроме Стивенса-Джонсона иммунных комплексов применяются метода экстракорпоральной гемокоррекции: каскадная фильтрация плазмы, мембранный плазмаферез, гемосорбция и иммуносорбция. Производится переливание плазмы и белковых растворов.

Важное значение имеет введение в организм пациента достаточного количества жидкости и поддержание нормального суточного диуреза. В качестве дополнительной терапии применяются препараты кальция и калия.

Профилактика и лечение вторичной инфекции проводится при помощи местных и системных антибактериальных препаратов.

Синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла. Дифференциальная диагностика

Определение Эпидемиология Анамнез Течение Этиология Предрасполагающие факторы Жалобы Дерматологический статус Элементы сыпи на коже Элементы сыпи на слизистой Локализация Сопутствующие заболевания Диагноз Патогенез

Синдромы Стивенса–Джонсона и Лайелла – остро развивающиеся и опасные для жизни состояния, характеризующиеся обширным некрозом эпидермиса и эпителия слизистых оболочек с их последующей отслойкой.

В США предлагают объединить эти состояния под общим названием эпидермальный некролиз (ЭН), при этом сам ЭН классифицируют на три группы в зависимости от площади отслойки эпидермиса: 1) синдром Стивенса–Джонсона, при котором отслойка эпидермиса составляет менее 10% площади поверхности тела; 2) переходный вариант между синдромом Стивенса-Джонсона и синдромом Лайелла – отслойка эпидермиса 10-30% площади поверхности тела и 3) синдром Лайелла (ТЭН) – более 30%.

синдром Лайелла – токсический эпидермальный некролиз (ТЭН); синдром Стивенса–Джонсона – дерматостоматит Бадера, злокачественная экссудативная эритема.

Возраст: любой, но чаще болеют люди старше 40 лет. Пол: не имеет значения, но есть указания, что женщины болеют несколько чаще мужчин. Частота встречаемости: синдром Стивенса–Джонсона: 1,2–6 случаев на 1 миллион человек в год. Синдром Лайелла 0,4–1,2 случая на 1 миллион человек в год.

От поступления в организм причинного агента (лекарственного препарата, продукта питания или другого вещества) до появления первых симптомов синдрома проходит различное время (от нескольких часов до нескольких недель).

Заболевание начинается остро с продромальных явлений в виде лихорадки, гриппоподобного синдрома (слабости, головной боли, болей в мышцах и суставах) за 1–3 суток до появления высыпаний на коже и слизистых. Возможны также болезненность и жжение неизменённой на вид кожи, гиперемия, жжение и зуд конъюнктив, боли в горле.

Впоследствии на коже появляется пятнисто-папулезная (кореподобная) сыпь или высыпания по типу полиморфной экссудативной эритемы, иногда – распространенная (сливная) эритема. На ранних стадиях участки некротизированного эпидермиса выглядят как воспалительные пятна с «гофрированной» поверхностью, впоследствии они увеличиваются в размерах и сливаются в сплошные очаги (при ТЭН).

Развивается болезненная эритродермия (разлитое покраснение кожи), на фоне которой возникают дряблые пузыри и участки отслойки эпидермиса (в местах трения или давления кожи) с образованием легко кровоточащих обширных эрозий. Пораженная кожа приобретает вид ошпаренной кипятком (напоминает распространённый ожог II степени).

Почти всегда в воспалительный процесс вовлекаются слизистые оболочки конъюнктив, реже – полости рта и половых органов, иногда носоглотки, пищевода, верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря и уретры. Состояние больного становится тяжелым и требует проведения всего комплекса мероприятий интенсивной терапии.

Читайте также:  Цитокиновый контроль имунной системы. Местное действие цитокинов. Механизм действия цитокинов на иммунитет.

заболевание прогрессирует в течение нескольких суток и во многом напоминает ожоговую болезнь. Прогноз зависит от распространенности некроза эпидермиса и степени выраженности метаболических нарушений во внутренних органах, а также от возможности присоединения вторичной бактериальной инфекции.

У перенесших синдром Стивенса–Джонсона или синдром Лайелла повторное назначение того же препарата нередко вызывает рецидив. Реакция развивается быстрее (через несколько часов или суток) и по тяжести значительно превышает первую.

Смертность при ЭН составляет около 30%, колеблясь от 5 до 12% при синдроме Стивенса-Джонсона и достигая 30% при ТЭН. Причины смерти: почечная недостаточность, бактериальные инфекции (сепсис), кахексия (из-за усиленного катаболизма), интерстициальная пневмония, желудочно-кишечные кровотечения.

Предрасполагающие факторы: системная красная волчанка, наличие HLA-B12, ВИЧ-инфекция.

— синдром Лайелла в 80% случаев, а синдром Стивенса–Джонсона в 50% случаев обусловлен лекарственными средствами.

Наиболее часто синдром(ы) вызывают следующие медикаменты: противосудорожные средства (фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин, ламотриджин), тетрациклины (доксициклин), пенициллины (бензилпенициллин, экстенциллин, амоксициллин, оксациллин), цефалоспорины (цефалексина, цефазолина, цефтриаксона), сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксина, бисептола), антибактериальные препараты других групп (рифампицин, ванкомицин, офлоксацин, ципрофлоксацин, метронидазол, фурадонин), аллопуринол, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (анальгин, аспирин, диклофенак, индометацин), других лекарственные препараты; — приём консервированной пищи (включая сосиски и рыбу); — работа с токсичными веществами (нитрокраски, растворители и др.); — контакт с бытовыми химическими веществами (средствами для мытья посуды, мылами, стиральными порошками); — герпес-вирусная инфекция, включая вирусы простого герпеса (1 и 2 типов), вирус опоясывающего лишая, цитомегаловирус и вирус Эбштейн-Бар; — кишечная инфекция, вызванная Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter; — Mycoplasma pneumoniae; — вакцинация;

На распространённые болезненные высыпания, сопровождающиеся жжением и зудом, иногда парестезиями. Характерна также болезненность нормальной на вид кожи, пациенты отмечают повышенную ранимость кожи к действию механических факторов.

На коже и слизистых оболочках (конъюнктив, полости рта и реже – половых органов) возникает покраснение, а затем –эрозии и мокнутие вследствие отслойки эпидермиса (эпителия слизистой).

Все больные отмечают ухудшение общего состояния (повышение температуры, озноб, общую слабость и недомогание), вялость, сонливость, похудание, головную боль, одышку, иногда тошноту и рвоту.

Нередко беспокоит боль при глотании, гиперсаливация, светобоязнь, потеря (снижение остроты) зрения, болезненное мочеиспускание, насморк с гнойно-кровянистым отделяемым, носовые кровотечения. Могут выпадать ногти и волосы.

патологический процесс носит распространенный или универсальный характер, захватывая кожу и слизистые оболочки, и располагается, как правило, симметрично, элементы кожной сыпи имеют тенденцию к слиянию с образованием сплошного очага, занимающего несколько анатомических областей.

— болезненные эритемы красного, розового, бурого или багрово-красного цвета, которые могут быть как равномерными, так и неравномерными (в центре — синюшными с розовым (красным) ободком по периферии), имеющие тенденцию к слиянию с такими же пятнами с развитием эритродермии.

Форма пятен округлая или неправильная, границы ровные или нерезкие, при витропрессии (надавливании стеклом) пятна, как правило, исчезают полностью. На поверхности пятен нередко образуются вялые пузыри, быстро вскрывающиеся с образованием эрозий.

Симптом Никольского (характеризуется отслойкой эпидермиса с образованием эрозии при трении пальцем кожи (эритем) вблизи пузырей) – положительный. В этом случае эпидермис сморщивается (симптом «смоченного белья») и сползает (симптом «сползания эпидермиса»), обнажая болезненную кровоточащую эрозивную поверхность.

— вялые пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, часто более 1 см в диаметре, расположенные на фоне воспалённой кожи, легко вскрывающиеся с образованием эрозий, нередко обширных, мокнущих (отделяющих серозный экссудат), легко кровоточащих или покрытых корками.

Периферический симптом Никольского (характеризуется отслойкой эпидермиса с образованием эрозии при трении пальцем кожи вблизи пузырей) – положительный. Краевой симптом Никольского (определяется при потягивании за обрывки покрышки пузыря в виде отслойки эпидермиса) – положительный.

Симптом Асбо-Хансена (увеличение пузыря по площади при надавливании на него пальцем) – положительный. Симптом груши (свисание пузыря, по форме напоминающее грушу, под тяжестью его содержимого при вертикальном положении тела) – положительный. Симптом периферического роста эрозий – положительный.

— корки медово-желтого или бурого цвета, при удалении которых обнажаются эрозии; — болезненные эрозии (на месте вскрывшихся пузырей и/или на месте отслоившегося эпидермиса) размерами более 1 см в диаметре, имеющие тенденцию к периферическому росту (положительный симптом периферического роста эрозий), расположенные на фоне воспалённой или неизменённой кожи, обильно отделяющие серозный экссудат, склонные к кровоточивости при их малейшей травматизации. Эрозии разрешаются бесследно или с рубцеванием; — крупнопластинчатое (эксфолиативное) шелушение на поверхности воспалительных пятен (эритродермии) при разрешении патологического процесса. Чешуйки крупные (до 1 см в диаметре) серого цвета или цвета нормальной кожи.

— воспалительные эритемы ярко-красного цвета, имеющие равномерную окраску и исчезающие при витропрессии, имеющие тенденцию к периферическому росту и слиянию, образованию пузырей и эрозий на своей поверхности; — пузыри на поверхности воспалённой слизистой с напряжённой или дряблой покрышкой, размерами более 0,5 см, с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Пузыри настолько быстро вскрываются с образованием эрозий, что их почти не удается увидеть. — болезненные эрозии размерами более 0,5 см, располагающиеся на фоне воспалённой слизистой, отделяющие обильный серозный экссудат. Разрешение эрозий происходит или бесследно или с образованием рубцовых изменений слизистой. — образование плёнчатых налётов палевого цвета на поверхности эрозий; — нормо- (а-)трофические рубцы перламутрово-белого цвета или цвета нормальной слизистой на месте эрозий, очень часто — образование спаек (синехий) между веками и конъюнктивой; — редко корки бурого цвета (как правило, на губах) на поверхности эрозий.

ногти или не изменены, или все выпадают (тотальный онихолиз), возможно дуффузное поредение волос на голове или тотальная алопеция (полное выпадение волос на волосистой части головы и на лице (бровей, ресниц, бороды)).

сначала вовлекаются лицо и конечности, затем сыпь становится генерализованной, особенно часто страдают участки кожи, подверженные трению и давлению.

При синдроме Стивенса-Джонсона преимущественно поражаются слизистые оболочки: полости рта, конъюнктива глаз, реже – верхних дыхательных путей, а также кожа лица и туловища.

При синдроме Лайелла отмечается генерализованное поражение кожи и слизистых оболочек.

Токсикодермии (пятнистая, папулезная или буллёзная), полиморфная экссудативная эритема, скарлатина, краснуха, инфекционный мононуклеоз, корь, фототоксическая реакция, стафилококковый синдром обваренной кожи (SSSS), реакция «трансплантат против хозяина», эксфолиативная эритродермия, распространенный ожог II степени.

ВИЧ-инфекция, микоплазменная пневмония, герпес-вирусная инфекция (включая инфекционный мононуклеоз), реакция трансплантат-против хозяина, состояние после трансплантации органов и тканей, сепсис, менингит (энцефалит), гепатит, диффузные болезни соединительной ткани (красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия), кишечная инфекция, вызванная Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter.

Основан на клинической картине заболевания (при этом особое внимание уделяют положительному периферическому симптому Никольского) и анамнестических данных.

Полностью не изучен, однако известно, что в развитии как синдрома Стивенса-Джонсона, так синдрома Лайелла участвуют генетические факторы и иммунологические механизмы.

Предполагается, что этиологический фактор или непосредственно оказывает цитотоксическое действие на кератиноциты, или изменяет их антигенные свойства, связываясь с их мембраной по типу гаптена.

Ранняя стадия обоих синдромов характеризуется массивным апоптозом кератиноцитов, развивающимся под воздействием CD8+ Т-лимфоцитов (цитотоксических) при посредничестве перфорина и гранзима В.

Установлено, что эта моноклональная экспансия CD8+ Т-лимфоцитов имеет отношение к специфической лекарственной цитотоксичности против кератиноцитов, связанной с главным комплексом гистосовместимости. В очагах поражения выявлены такие важные цитокины, как фактор некроза опухоли-α (TNF-α), интерлейкин 6 и Fas-лиганд. На поздних стадиях ЭН в зоне воспаления преобладают моноциты.

Некролиз токсический эпидермальный (синдром Стивенса-Джонсона). Клинические рекомендации

  • Синдром Стивенса-Джонсона
  • Токсический эпидермальный некролиз
  • Лекарственные реакции
  • Тяжелые аллергические реакции

Список сокращений

  • ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
  • МКБ – международная классификация болезней
  • РКИ – рандомизированные контролируемые исследования
  • ССД – синдром Стивенса-Джонсона
  • ЧСС – частота сердечных сокращений
  • ЭЛР – эпидермолитическая лекарственная реакция
  • HLA-B (Human Leukocyte Antigens ) – человеческий лейкоцитарный антиген B

Термины и определения

Синдром Стивенса-Джонсона / токсический эпидермальный некролиз – эпидермолитические лекарственные реакции – острые тяжелые аллергические реакции, характеризующиеся обширными поражениями кожи и слизистых оболочек, индуцированные приемом лекарственных препаратов.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Синдром Стивенса-Джонсона – острая тяжелая аллергическая реакция, характеризующаяся обширными поражениями кожи и слизистых оболочек, индуцированная приемом лекарственных препаратов [1].

1.2 Этиология и патогенез

Наиболее часто синдром Стивенса-Джонсона (ССД) развивается при приеме лекарственных препаратов, однако в некоторых случаях причину заболевания выяснить не удается.

Читайте также:  Миг 400 - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки 400 мг) препарата для лечения головной и зубной боли и снижения температуры у взрослых, детей и при беременности

Описано более 100 лекарственных препаратов разных групп, вызывающих развитие ЭЛР: противосудорожные (карбамазепин, фенобарбитал), антиподагрические (аллопуринол), сульфаниламиды, антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, карбапенемы), нестероидные противовоспалительные средства (пироксикам), антиретровирусные (при ВИЧ-инфекции). Для заболевания характерен скрытый период между приемом препарата и развитием клинической картины (от 2 до 8 нед), необходимый для формирования иммунного ответа. Патогенез ЭЛР связан с массовой гибелью базальных кератиноцитов кожи и эпителия слизистых оболочек, вызванных Fas-индуцированным и перфорин/гранзим-опосредованным апоптозом клеток. Программируемая гибель клеток происходит в результате иммуноопосредованного воспаления, важную роль в развитии которого играют цитотоксические Т-клетки (CD8+ Т-лимфоциты). Выявлена генетическая предрасположенность (антигены HLA-B).Среди лекарственных препаратов, при приеме которых чаще развивается синдром Стивенса-Джонсона, выделяют: сульфаниламиды, аллопуринол, фенитонин, карбамазепин, фенибутазол, пироксикам, хлормазанон, пенициллины [2].

1.3 Эпидемиология

Заболеваемость синдромом Стивенса-Джонсона оценивается как 1-6 случаев на миллион человек.

Синдром Стивенса-Джонсона может возникать в любом возрасте, риск развития заболеваний возрастает у лиц в возрасте старше 40 лет, у ВИЧ-позитивных лиц (в 1000 раз), больных системной красной волчанкой и онкологическими заболеваниями.

Чем старше возраст пациента, серьезнее сопутствующее заболевание и обширнее поражение кожи, тем хуже прогноз заболевания. Смертность от синдрома Стивенса-Джонсона составляет 5-12% [3].

1.4 Кодирование по МКБ 10

L51.1 – Синдром Стивенса-Джонсона;

L51.2 – Токсический эпидермальный некролиз.

1.5. Классификация

В зависимости от площади пораженной кожи выделяют следующие формы ЭЛР:

  1. Синдром Стивенса-Джонсона – менее 10% поверхности тела;
  2. Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) – более 30% поверхности тела;
  3. Промежуточная форма (поражение 10–30% кожи).

1.6 Клиническая картина

Клиническая картина характеризуется появлением множественных полиморфных высыпаний в виде багрово-красных пятен с синюшным оттенком, папул, пузырьков, мишеневидных очагов.

Очень быстро (в течение нескольких часов) на этих местах формируются пузыри размером до ладони взрослого и больше; сливаясь, они могут достигать гигантских размеров.

Покрышки пузырей сравнительно легко разрушаются (положительный симптом Никольского), образуя обширные ярко-красные эрозированные мокнущие поверхности, окаймленные обрывками покрышек пузырей. Иногда на коже ладоней и стоп появляются округлые темно-красные пятна с геморрагическим компонентом.

Наиболее тяжелое поражение наблюдается на слизистых оболочках полости рта, носа, половых органов, коже красной кайме губ и в перианальной области, где появляются пузыри, которые быстро вскрываются, обнажая обширные, резко болезненные эрозии, покрытые сероватым фибринозным налетом.

На красной кайме губ часто образуются толстые буро-коричневые геморрагические корки. При поражении глаз наблюдается блефароконъюнктивит, возникает риск развития язвы роговицы и увеита.

Пациенты отказываются от приема пищи, предъявляют жалобы на боль, жжение, повышенную чувствительность при глотании, парестезии, светобоязнь, болезненное мочеиспускание [1–4].

Неблагоприятные прогностические факторы течения ССД:

  1. Возраст > 40 лет – 1 балл;
  2. ЧСС > 120 в мин. – 1 балл;
  3. Поражение > 10% поверхности кожи – 1 балл;
  4. Злокачественные новообразования (в т.ч. в анамнезе) – 1 балл;
  5. В биохимическом анализе крови:
  • уровень глюкозы > 14 ммоль/л – 1 балл;
  • уровень мочевины > 10 ммоль/л – 1 балл;
  • бикарбонаты < 20 ммоль/л – 1 балл.

Вероятность летального исхода: 0–1 баллов (3%), 2 балла (12%), 3 балла (36%), 4 балла (58%), >5 баллов (90%).

  • промежуточная форма (поражение 10–30% кожи).

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

При синдроме Стивенса-Джонсона отмечается поражение слизистых оболочек как минимум двух органов, площадь поражения достигает не более 10% всего кожного покрова.

Синдром Стивенса-Джонсона развивается остро, поражение кожи и слизистых оболочек сопровождается тяжелыми общими расстройствами: высокой температурой тела (38-40°С), головной болью, сопорозным состоянием, диспепсическими явлениями и др. Высыпания локализуются преимущественно на коже лица и туловища.

2.2 Физикальное обследование

Объективные клинические проявления синдрома Стивенса-Джонсона, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».

  • Рекомендуется определение симптома Никольского.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение — Медицинская энциклопедия

Синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз, ТЭН) — редкие, чаще лекарственно обусловленные, остро развивающиеся заболевания кожи и слизистых оболочек, развивающиеся в результате массовой гибели кератиноцитов, которая приводит к отслойке участков кожи на значительном протяжении. Кожный покров при этом приобретает так называемый вид ошпаренной кожи.

Синдром описан в 1922г. американскими врачами А.М. Стивенсом и Ф.Ч. Джонсоном, и в 1956г. А. Лайеллом., который назвал его токсическим эпидермальным некролизом и отметил присущую данному синдрому, в отличие от других пузырных заболеваний, слабую воспалительную реакцию в дерме. Данный признак позднее получил название «дермальное безмолвие».

Синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла относятся к угрожающим жизни состояниям. Синдромы являются тяжелыми эпидермолитическими кожными лекарственными реакциями и отличаются друг от друга степенью отслойки кожи.

Синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла относятся к редким заболеваниям, встречаемость составляет от 1-го до 6-ти и от 0,4 до 1,2 случая на 1 млн населения в год соответственно.

Группа риска – иммунокомпрометированные пациенты, к которым относятся больные лимфомой, опухолями мозга на фоне противоопухолевой терапии, больные ВИЧ, для которых риск заболевания в 1000 раз выше, чем в среднем по популяции.

Синдром Лайелла может возникнуть в любом возрасте, в том числе и у грудных детей.

Источник: Дерматовенерология: учебник для студентов высших учебных заведений, В. В. Чеботарев, О. Б. Тамразова, Н. В. Чеботарева, А. В. Одинец, 2013 г.

В развитии заболевания можно выделить четыре основные группы причин:

  1. Аллергическая реакция на инфекционный процесс, который может быть обусловлен:
  • Золотистым стафилококком – наиболее частый вариант;
  • Сальмонеллой;
  • Возбудителями туберкулеза;
  • Возбудителями туляремии;
  • Возбудителями бруцеллеза;
  • Вирусами герпеса;
  • Вирусами гепатитов A и B;
  • Вирусами паротита и гриппа;
  • Грибами;
  • Простейшими и др.

Данный вариант аллергической реакции имеет тяжелое течение, он часто встречается в грудном и раннем детском возрасте, а также у пациентов с почечной недостаточностью. В настоящее время данная форма заболевания получила название синдрома стафилококковой обожженной кожи – SSSS.

  1. Синдром медикаментозно-аллергического характера, ассоциируется с приемом лекарственных препаратов, причем степень риска его развития повышается при приеме нескольких препаратов одновременно — лекарственного коктейля. Описано развитие синдрома токсического эпидермального некролиза на фоне приема более 100 лекарственных препаратов, в числе которых:
  • Антибиотики (аминопенициллины, хинолоны, цефалоспорины, тетрациклины);
  • Нестероидные противовоспалительные средства;
  • Барбитураты;
  • Противогрибковые препараты и др.

Наиболее тяжелые лекарственные реакции развиваются при применении длительно циркулирующих в организме препаратов. Наиболее часто реакция возникает при одновременном приеме нескольких средств.

  1. Смешанная форма синдрома – при сочетании лекарственной и инфекционной причины возникновения реакции;
  2. Идиопатические случаи развития заболевания — видимые причины которых установить не удается.

Механизмы патогенеза синдромов Лайелла и Стивенса-Джонсона изучены недостаточно.

Большое значение имеет генетическая предрасположенность к различным аллергическим реакциям, в которых важную роль играют иммунные механизмы, такие как цитотоксическое действие лимфоцитов на клетки эпидермиса, в результате которого запускается апоптоз кератиноцитов.

Эпидермис инфильтрируется активированными лимфоцитами и макрофагами, выделяющими цитокины. Последние вызывают повреждение и гибель кератиноцитов. Клетки прогрессивно некротизируются, развивается картина послойного эпидермального некролиза.

Симптомы могут появиться через 4-30 дней от начала приема лекарственного препарата. Течение заболевания непредсказуемо: доброкачественный на первый взгляд дерматоз может быстро прогрессировать.

Первоначальные симптомы неспецифичны: острое начало, высокая лихорадка с подъемом температуры до 39 градусов, нарастающая слабость, боли в суставах и пояснице, жжение и болезненность кожи, явления конъюнктивита, боли в горле при глотании – эти симптомы могут предшествовать появлению кожных высыпаний за 1-3 дня.

В местах трения возникают эритематозные, слегка отечные сливающиеся пятна в виде симметричных высыпаний. Часть пятен приобретает синюшно-буровато-пепельную окраску.

При надавливании на кожу, трении бельем и других механических воздействий эпидермис отслаивается сплошным пластом. На других участках кожи. Первоначально высыпания появляются на туловище, затем распространяются на шею, лицо, верхние и нижние конечности.

У большинства больных кожные проявления сопровождаются поражениями слизистых оболочек ротовой полости, глаз, половых органов. Также

Кожные элементы: воспалительные пятна в виде розеол, обширных эритем, папул, везикул, петехий. Элементы сыпи постепенно сливаются в сплошные эритемы геморрагического окрашивания. Могут отмечаться очаги с темной центральной частью по типу мишени.

Кожные высыпания болезненные при пальпации, при потирании визуально здоровой кожи также отмечается резкая болезненность. Болезненность неизмененных участков кожи предшествует гибели и отслойки эпидермиса, которая может развиться через несколько часов.

Читайте также:  Лапаростомия. Показания к лапаростомии.

При прогрессировании процесса развивается синдром Стивенса-Джонсона и/или Лайелла (ТЭН): на фоне эритемы появляются крупные уплощенные пузыри разного размера с дряблой покрышкой, наполненные серозным, иногда серозно-геморрагическим содержимым.

Пузыри быстро сливаются, создавая эффект обожженной кожи или симптом «мокрого белья». На ладонях и подошвах пузыри обычно напряженные. Возможно отторжение ногтевых пластин на кистях и стопах, токсическое облысение.

Пациенты отмечают светобоязнь и болезненное мочеиспускание.

При потягивании пинцетом за обрывки отслоившегося эпидермиса отмечается выраженный симптом отслойки в границах эритемы. Любое механическое воздействие приводит к разрыву покрышек пузырей и обширной отслойке эпидермиса.

На месте вскрывшихся пузырей образуются эрозии ярко-красного цвета, окаймленные обрывками эпидермиса. Эрозии могут занимать от 20 до 90% всей поверхности тела.

Они отделяют обильный серозно-геморрагический экссудат, что приводит больного к потере жидкости и электролитов.

Внешние проявления сходны с термическим ожогом 2-й степени. Полная клиническая картина заболевания развивается в течение 12-36 часов, иногда – нескольких суток, отслойка эпидермиса прогрессирует в течение 5-7 дней.

Развитие ТЭН может сопровождаться увеличением лимфатических узлов, развитием пневмонии, также происходит отслойка эпителия слизистой оболочки трахеи и бронхов, явлениями миокардита, панкреатита и др.

Тяжелое течение заболевания характеризуется крайней степенью тяжести пациента в виде высокой температуры, головных болей, состоянием прострации и сонливости. Явлений обезвоживания приводят к расстройствам кровообращения и функции почек. Возможно развитие полиорганного поражения (печени, легких, почек).

Тяжелое состояние помимо дегидратации и нарушений электролитного равновесия проявляется также синдромом эндогенной интоксикации и нарушениями белкового обмена.

При прогрессировании процесса возможно развитие отека легких, острого канальцевого некроза почек, септицемии за счет присоединения вторичной инфекции и септического шока. Осложнения чаще развиваются на 2-3 неделе заболевания.

Непосредственными причинами смерти являются сепсис, желудочно-кишечные кровотечения, водно-электролитные нарушения.

Прогноз в целом тяжелый, исход зависит от своевременности постановки диагноза и начала лечения. Основным прогностическим фактором является протяженность некролиза, для оценки которого используется принцип определения площади ожогов.

По этому признаку пациентов относят к одной из трех групп:

  1. Отслойка эпидермиса на площади менее 10% поверхности тела — синдром Стивенса-Джонсона;
  2. Отслойка эпидермиса на 10-30% поверхности тела – сочетание признаков синдромов Стивенса-Джонсона и Лайелла;
  3. Отслойка эпидермиса на площади более 30% поверхности тела – синдром Лайелла или ТЭН.

Для прогноза клинического исхода используется шкала оценки тяжести токсического эпидермального некролиза – SCORTEN (SCORe of Toxie Epidermal Necrosis).

Летальность при синдроме Лайелла достигает 30% (в основном среди пожилых пациентов), при синдроме Стивенса-Джонсона – до 5%. Опасность летального исхода возрастает при поздней диагностике, нерациональной терапии, протяженного некролиза – более 70% — кожного покрова.

Критерии неблагоприятного исхода:

  • Возраст (старше 40 лет);
  • ЧСС (более 120 уд/мин);
  • Протяженность эпидермальной отслойки в 1-й день (более 10%);
  • Уровень сывороточной мочевины (более 10 ммоль/л);
  • Уровень бикарбоната (ниже 20 ммоль/л);
  • Уровень глюкозы крови (свыше 14 ммоль/л);
  • Наличие сопутствующих онкологических заболеваний.

При наличии 5 признаков показатель летальности составляет 90%. Прогноз не зависит от вида или дозы препарата, спровоцировавшего заболевание. У перенесших синдром Лайелла повторное назначение препарата, вызвавшего аллергическую реакцию, часто вызывает рецидив, который развивается быстрее и по тяжести значительно превышает первый эпизод заболевания.

При благоприятном течении, на фоне проводимой терапии в течение 1,5-2 месяцев происходит эпителизация пораженных участков кожи и слизистых оболочек, нормализуются функции внутренних органов.

Процесс реэпителизации осуществляется за счет пролиферации кератиноцитов сохранившихся островков кожи здорового эпидермиса и эпидермиса из устьев волосяных фолликулов, таким образом, необходимости в пересадке кожи нет.

В результате процессов рубцевания возможны следующие последствия:

  • Симблефарон (сращение конъюнктивальной оболочки века и глазного яблока);
  • Конъюнктивальные синехии;
  • Эктропион;
  • Врастание ресниц;
  • Грубые рубцы на коже;
  • Нарушение пигментации кожных покровов;
  • Возникновение эруптивных меланоцитарных невусов;
  • Длительно незаживающие эрозии слизистых оболочек;
  • Фимоз;
  • Вагинальные синехии;
  • Дистрофия ногтей;
  • Диффузная алопеция.

Диагноз устанавливается на основании жалоб больного, данных анамнеза, осмотра, оценки клинической картины заболевания в целом, патоморфологического исследования и лабораторных анализов. Кожные пробы и провокационные тесты при синдроме Лайелла и Стивенса-Джонсона не проводятся.

Лабораторная диагностика

  1. Клинический и биохимический анализы крови: лейкоцитоз, появление молодых и незрелых форм, повышение СОЭ, отсутствие эозинофилов, лимфоцитопения, тромбоцитопения, гипопротеинемия, повышение уровня билирубина и трансаминаз (при нарушениях функции печени), повышение мочевины и азота (при нарушении функции почек), гипопротеинемия, гипоальбуминемия.

  2. В анализе мочи: протеинурия и гематурия.

  3. Методы иммунодиагностики
  • Радиоиммунный аллергосорбентный тест для выявления специфических IgE-антител в сыворотке крови пациента;
  • ИФА для оценки IgE- и IgG-антител к пенициллину, инсулину, нестероидным противовоспалительным средствам, анестетикам, сульфаниламидам и другим лекарственным препаратам;
  • Реакция торможения лейкоцитов и реакция бласттрансформации лимфоцитов к лекарственным антигенам;
  • Определение гистамина и триптазы в плазме крови: базофильный тест Шелли и его модификации;
  • Метод хемолюминесценции;
  • Выявление компонентов комплимента, цитокинов, метаболитов арахидоновой кислоты.
  • Синдром Стивенса-Джонсона на ранних стадиях процесса (до начала отслойки эпидермиса) дифференцпруют со следующими заболеваниями:
  • Токсикодермия;
  • Фиксированная лекарственная эритема;
  • Многоформная экссудативная эритема;
  • Синдром стафилококковой ошпаренной кожи.

Больные с данным диагнозом подлежат обязательной ранней госпитализации в отделение реанимации или интенсивной терапии.

Общие принципы лечения синдрома Лайелла и Стивенса-Джонсона

Ведение таких пациентов требует специальных условий как для ожоговых больных: согревающий каркас или теплая палата с бактерицидными лампами — для создания максимально стерильных условий, чтобы избежать присоединения вторичной инфекции. Рекомендуется использование терморегулируемых с управляемым давлением кроватей. Для ухода за кожей используется стерильное или одноразовое белье.

Задачами интенсивной терапии являются борьба с интоксикацией и нарушениями гомеостаза, нормализации водного, электролитного и белкового баланса.

Лечение включает:

  • Антибактериальная терапия антибиотиками резерва;
  • Кортикостероидная терапия, большие дозы системных ГКС парентерально;
  • Детоксикация: реополиглюкин, свежезамороженная плазма крови, гемосорбция, плазмаферез;
  • Коррекция водно-солевого, белкового, кислотно-щелочного баланса организма, гиповолемии – введение глюкозо-солевых растворов, белковых препаратов, растворов аминокислот. Суточный объем переливаемых жидкостей должен составлять не менее 2-х литров;
  • Симптоматическая терапия.

Уход за кожей и слизистыми оболочками

Очаги поражения обрабатываются ежедневно, один раз в день.

Для наружной терапии назначают аэрозоли с кортикостероидами и эпителизирующими препаратами (полькортолон, оксикорт), водные растворы анилиновых красителей (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, эозин).

Особо тщательно обрабатывается кожа лица, область глаз, носа, рта, ушей, подмышечных складок, между пальцами, в аногенитальной области.

Веки обрабатывают стерильным изотоническим раствором NaCl, накладывают антибактериальные глазные мази, глазные капли с антибиотиком – до 3-х раз в сутки для профилактики развития бактериальной флоры и рубцевания.

Вокруг ушей, рта, носа также наносятся антибактериальные кремы и мази. Ноздри ежедневно очищают стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным физраствором. Рот прополаскивают физраствором несколько раз в день.

  • Кожу аногенитальной области и межпальцевых складок обрабатывают раствором нитрата серебра 0,5% или 0,05% раствором хлоргексидина.
  • На крупные эрозированные участки кожи для профилактики рубцевания накладываются силиконовые повязки.
  • Исключительно важно для благоприятного исхода заболевания — как можно раньше выяснить и отменить препарат, явившейся причиной синдрома Стивенса-Джонсона и ТЭН.
  • А
  • Б
  • В
  • Г
  • Д
  • Е
  • Ж
  • З
  • И
  • К
  • Л
  • М
  • Н
  • О
  • П
  • Р
  • С
  • Т
  • У
  • Ф
  • Х
  • Ц
  • Ч
  • Ш
  • Щ
  • Э
  • Ю
  • Я

Дерматовенерология, учебник, под редакцией Е. В. Соколовского, 2017 г.

Дерматовенерология: учебник для студентов высших учебных заведений, В. В. Чеботарев, О. Б. Тамразова, Н. В. Чеботарева, А. В. Одинец, 2013 г.

Детская дерматовенерология. Под редакцией И. А. Горланова, 2012 г.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector