Синдром Кейпюта—Римойна—Конигсмарка. LAMB-синдром. Синдром Кронкхайта—Канада.

 Омертвение хрящевой ткани внутри коленного сустава – сложная патология, приводящая к весьма серьезным последствиям. Развитие некроза полости костных сочленений называется болезнью Кенига и требует безотлагательного лечения.

Этиология рассматриваемого недуга предполагает постепенное разрушение и отслоение хрящевой ткани от кости сустава, что создает трудности свободного движения, вызывая воспаление, ограничение подвижности и сильные болевые ощущения. Все это сильно снижает качество жизни человека и требует квалифицированной медицинской помощи.

Синдром Кейпюта—Римойна—Конигсмарка. LAMB-синдром. Синдром Кронкхайта—Канада.

Краткое определение

Прежде чем понять каковы предпосылки и симптомы рассматриваемой патологии, следует прежде всего понять, хотя бы в общих чертах, что собой представляет это заболевание.

Болезнь Кёнига – это ничто иное рассекающий остеохондрит колена. Заболевание имеет достаточно обширную клиническую картину и относится к категории патологий очагового, идиопатического типа.

По мере прогрессирования патологического состояния, у пациента поражаются субхондральные костные ткани, что приводит не просто к потере стабильности хряща, а еще и к его постепенному разрушению, влекущему за собой некроз и патологическое изменение кости.

Невозможность своевременной диагностики, отсутствие лечение и пренебрежение профилактикой и терапией может спровоцировать преждевременное развитие остеоартрита различной стадии.

Болезни Кенига подвержен любой человек на планете, вне зависимости от возраста и пола. В подавляющем большинстве диагностированных случаев, патология развивается в молодом, подростковом возрасте. Несмотря на обширную группу риска, стоит отметить, что статистика показывает, что диагностирование приходится на 21 случай из 100 000.

Различия рассекающего остеохондрита и болезни Кёнига

Несмотря на то, что рассматриваемое заболевание может иметь два популярных и при этом повсеместно используемых названия, между этими понятиями есть существенная разница.

Безусловно, оба дегенеративно-дистрофических процесса относятся к нарушениям целостности опорно-двигательного аппарата, вот только важным является одно отличие: остеохондрит может быть локализован в сочленениях различного типа, а вот болезнь Кенига – исключительно в коленном.

Патогенез

Несмотря на то, что диагностированные случаи встречаются в современной медицинской практике, патогенез рассекающего остеохондрита остается изученным не до конца.

На сегодняшний день существует большое количество предположений, каждое из которых дает возможность для формирования более-менее полноценной картины. Так, выделяют несколько теорий. Попробуем рассмотреть несколько из них.

Воспалительные процессы

Большое количество специалистов всего мира склоняются к тому, что патогенез рассматриваемого заболевания кроется именно в воспалительных процессах, что подтверждается несколькими гистологическими образцами. Так, одним из авторов было описано 24 подобных случая, в то время, как другой отметил 42 случая за 12 месяцев.

Стоит отметить, что было проведено достаточно большое количество гистологических анализов, которые при наличии симптоматики вовсе не показали наличие изменений воспалительного характера.

Теория о происхождении патологии из воспаления не имеет научно-литературного подкрепления.

Травматизм

Двумя другими американскими учеными было отмечено 14 случаев патологии при которой имело место предположение о том, что прогрессирование ухудшения состояния тканей может быть вызвано травмами (как острыми, так и хроническими).

Рассматривая эту теорию, можно проследить достаточно очевидную связь: патологические процессы зарождаются в наиболее уязвимом месте сустава, повреждения которого крайне сложно диагностировать. С течением времени костные ткани разрушаются, что вызывает некроз и отделение костно-хрящевого фрагмента.

Систематические микротравмы

Говоря о травмах не следует игнорировать такую ситуацию, как микротравмирование. Несмотря на кажущуюся незначительность, повторяющиеся повреждения целостности тканей (например, незначительные удары конечностью), вполне могут повлечь за собой весьма серьезные последствия.

Наследственная предрасположенность

Огромное количество научных трудов посвящено вопросу изучения генетических факторов.

Несмотря на большое количество проведенных исследований, а также бесконечно актуальные рассуждения медицинских работников всего мира, о влиянии генетического фактора, точного подтверждения о существовании связи между формированием остеохондрита рассекающего типа и наследственностью – нет.

Ишемия (снижение сосудистого питания)

Как известно, недостаток кровообращения может привести к крайне негативным, порой даже, необратимым последствиям. Так, в связи с результатами многочисленных исследований, изучением диагностированных случаев и учета ряда прочих факторов, было замечено значительно сокращение количества сосудов.

Рассматривая этот вопрос теоретически, можно прийти к выводу, что нарушение кровообращения может быть вызвано различными факторами, например, травмой различного типа или аномалиями сердечно-сосудистой системы.

Что относят к наиболее вероятным причинам болезни Кенига?

Патологическое поражение костно-хрящевых тканей рассматриваемого типа наиболее часто локализуется в колене.

Несмотря на системность патологии и относительно тщательное изучение вопросов ее развития, с точностью определить однозначные причины ее возникновения – практически невозможно.

В связи с этим, принято считать, что болезнь Кенига – это заболевание криптогенного характера (с неизвестным происхождением).

К числу наиболее вероятных причин принято относить:

  • наследственный фактор;
  • систематический травматизм различных сегментов опорно-двигательного аппарата;
  • наличие сопутствующих дегенеративно-дистрофических заболеваний различного типа;
  • заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • врожденные аномалии скелета, а именно – костно-хрящевой ткани;
  • повышенные нагрузки, специфика трудовой деятельности.

Синдром Кейпюта—Римойна—Конигсмарка. LAMB-синдром. Синдром Кронкхайта—Канада.

Общая симптоматическая картина

Любой неприятный симптом, который человек может заметить у себя – должен быть сигналом обращения за профессиональной медицинской помощью. В особенности, если речь идет об опорно-двигательном аппарате.

Симптоматика недуга достаточно обширна, что обусловлено невозможностью установления истиной причины ее появления. Так, к числу общих симптомов заболевания принято относить:

  • появление дискомфорта в области колена;
  • боли различной интенсивности, преимущественно ноющего характера в колене;
  • усиление неприятных ощущений, дискомфорта во время движения;
  • приступы болевого синдрома без веских причин;
  • локальная отечность, покраснение тканей;
  • затруднения в выполнении привычных движений, сокращение амплитуды подвижности нижней конечности, появление хруста;
  • чувство скованности;
  • суставные воспаления различной этиологии;
  • визуально заметные и ощутимые для человека изменения походки, появление хромоты;
  • нарушение координации.

Стадии болезни Кенига

Течение рассекающего остеохондрита имеет преимущественно постепенный, размеренный характер. Изучив особенности развития заболевания, а также познакомившись с его симптоматической картиной, можно выделить 4 стадии поражения:

I стадия – человек начинает испытывать незначительный дискомфорт и легкие болевые ощущения, локализующиеся в месте поражения (в основном, в коленных суставах). На этом этапе хрящевая ткань еще не деформирована, однако, процесс поражения костного мозга уже запущен.

II стадия – образуется все больше участков с некрозом (отмершими тканями), что вызывает усиление симптоматической картины. Прогресс заболевания становится отчетливо заметен при рентгенологическом исследовании. Со временем, у пациента формируется синовит (воспаление синовиальной оболочки) и начинается разрушение гиалинового хряща.

III стадия – отмерший участок ткани отделяется от поверхности кости, что провоцирует усиление симптоматической картины и вызывает ограничение подвижности пациента, обусловленное сильной болью.

IV стадия – пораженные ткани обосабливаются и формируют тело прямо в синовиальной сумке, что вызывает серьезный воспалительный процесс и значительно снижает качество жизни больного.

Разновидности болезни Кенига

На сегодняшний день не существует как-таковой классификации рассекающего остеохондрита. Однако, при этом, принято условно подразделять диагностированную патологию на несколько видов, в зависимости от:

  • возраста пациента (юновиальный (8-12 лет)/старческий тип (40-50 лет));
  • место локализации патологии (колено);

В зависимости от интенсивности проявляемой симптоматики, собранного анамнеза, а также прочих особенностей, определяется индивидуальный план лечения, который начинается прежде всего с точной диагностики.

Комплекс диагностических мероприятий

При появлении симптомов суставных патологий, прежде всего необходимо обратиться к терапевту за направлением к узкопрофильным специалистам или же направиться напрямую к врачу-ортопеду или травматологу.

В целях постановки максимально точного диагноза и выявления наиболее вероятной причины возникновения заболевания, применяется комплексный подход, предполагающий тщательное обследование пациента с применением таких методов обследования, как:

  1. рентгенография – дает возможность сформировать актуальную информацию о состоянии, степени сохранности структуры тканей, а также определить точную локацию некротических процессов (преимущественно на III-IV стадии);

  2. КТ (компьютерная томография) – создает оптимальные условия для оценки состояния и области поражения мягких тканей внутренней полости сочленения;

  3. УЗИ (ультразвуковое исследование) или МРТ (магнитно-резонансная терапия) – наиболее эффективные методы, позволяющие выявить наличие проблемы еще на начальных этапах ее развития, предоставляя детальный анализ тканей;

  4. артроскопия – малоинвазивное оперативное вмешательство диагностического характера, позволяющая с помощью микропрокола изучить состояние хряща;

  5. лабораторное исследование – анализ крови пациента позволяет сформировать представление об уровне его здоровья, а также помогает выявить степени ревматоидного фактора.

Лечение болезни Кёнига

В связи с особенностями протекания клинической картины заболевания, лечение болезни Кенига преимущественно радикальное, что предполагает иссечение поврежденных тканей хирургическим путем. Однако, подход специалистов является комплексным, что предполагает сочетание радикальных и консервативных методик.

Разновидности хирургической операции

Несмотря на радикальность основного метода лечения, его применение является наилучшим решением, позволяющим избавить пациента от насущной проблемы.

Лечение болезни Кёнига хирургическим методом реализуется с применением артротомии – вскрытия суставной полости в целях устранения некротизированных фрагментов пораженных тканей. При этом, классическая методика имеет более щадящую вариацию – проведение оперативного вмешательства с применением эндоскопических методов с минимальным количеством повреждений (три небольших разреза/прокола).

Медикаментозная терапия

Назначение препаратов при лечении болезни Кёнига является одним из ключевых этапов и вторым по значимости, ведь именно от приема лекарственных препаратов во многом зависит успешность оперативного вмешательства и сроки реабилитации пациента.

Медикаментозная терапия предполагает применение таких препаратов, как:

  • антибиотики;
  • анальгетики и спазмолитики;
  • нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);
  • витаминно-минеральные комплексы;
  • хондропротекторы.

В связи с тем, что по мере прогрессирования патологии отмирает часть хрящевой ткани, особое внимание уделяется такой группе препаратов, как хондропротекторы. Благодаря курсу приема хондропротекторов, ускоряется регенеративный, что обеспечивает положительную динамику процесса заживления и стимулирует улучшение качества жизни пациента.

  • Одним из наиболее востребованных и эффективных препаратов группы «хондропротекторы» принято считать «Артракам».
  •  Современные методы физиотерапии применяются преимущественно на начальных стадиях патологии, при необходимости активизации обменных процессов путем улучшения кровообращения пораженного сустава, а также в период реабилитации.
  • Среди широкого применяемых физиотерапевтических методик при лечении болезни Кенинга, стоит обратить внимание на такие, как электрофорез, ударно-волновая терапия, а также магнитная терапия и пр.
  • Физиотерапевтическое лечение допускается исключительно после качественной консультации лечащего врача, который берет во внимание не только общее состояние пациента, но также и динамики развития недуга, особенности его течения и другие факторы.
Читайте также:  Нарушение ритма сердца как причина обморока.

Чем грозит отсутствие лечения?

Вне зависимости от того, почему пациент не начал своевременное лечение патологически опасного суставного заболевания, его неизбежный прогресс и активное развитие рано или поздно приведут к необратимым последствиям.

Думаете, что легкий дискомфорт в коленном суставе «пройдет как-нибудь сам» или «просто стечение обстоятельств»? Как бы не так.

Запущенные стадии приводя к тому, что некротизированный (отмерший) фрагмент отделяется в полость сустава, что приводит к ограничению его подвижности и интенсивному развитию воспалительной симптоматики.

Блокада, вызванная локализацией подобного рода фрагментов, провоцирует появление деформирующего артроза.

Как защититься от болезни Кенига?

От развития патологий опорно-двигательного аппарата, в частности, заболеваний по типу болезни Кенига, не застрахован ни один человек на планете. В связи с этим, при желании обезопасить себя и снизить риски появления суставных патологий, нужно начинать действовать как можно раньше.

К большому сожалению, особых, специальных профилактических мер от болезней коленей – нет. Однако, большое количество исследований и имеющиеся знания об этиологии патологических процессов, позволяют сформировать общее представление о профилактике недугов опорно-двигательного аппарата.

Минимизировать вероятность развития патологии колена можно, если соблюдать следующие рекомендации:

  1. Вне зависимости от возраста, увлечений, места проживания и прочих особенностей – вести максимально здоровый образ жизни (правильно питаться, больше двигаться и пр.).

  2. Отказаться от пагубных привычек в пользу формирования новых, например, выполнения ежедневной утренней зарядки.

  3. Следить за рациональностью нагрузки на нижние конечности и дозировать нагрузку на колени.

  4. Не забывать о важности сохранности работы сердечно-сосудистой системы и систематически проводить профилактические осмотры.

  5. При первых симптомах болезни Кенига коленного сустава – обращаться за квалифицированной медицинской помощью.

 Даже самый слабый дискомфорт в коленном суставе – повод прислушаться к собственному самочувствию и обратиться к врачу за консультацией.

Помните, что практически любое известное медицине заболевание лучше всего поддается лечению именно на начальных этапах.

Синдром Имерслунд — Гресбека

В большинстве случаев основа избирательной мальабсорбции витамина B12 и протеинурии — это мутация в одном из двух генов: кубилина (cubilin, CUBN) на хромосоме 10 или амнионлес (amnionless, AMN) на хромосоме 14. Оба белка входят в состав рецептора CUBAM энтероцитов и почечных канальцев, где рецептор отвечает за реабсорбцию ­белков.

В конце 2011 года в газете «Поиск» Российской академии наук появилась громкая новость — мутация в гене AMN, которая приводит к развитию синдрома Имерслунд — Гресбека, — вторая древнейшая мутация человека.

Самой древней считается мутация муковисцидоза.

Поломка в гене AMN возникла на Ближнем Востоке около 13 600 лет назад у одного человека, затем передавалась по наследству и в результате получила широкое ­распространение.

www.poisknews.ru

История открытия

Первым зарегистрированным случаем синдрома Имерслунд — Гресбека считается заболевание финского мальчика 11 лет. С двухлетнего возраста его лечили от мегалобластной анемии, которая периодически сопровождалась протеинурией.

Случаем заинтересовался финский клинический биохимик Ральф Гресбек, который вместе с коллегой доложил о нем в Хельсинки на XII Северном педиатрическом конгрессе в 1958 году.

Уже тогда они предположили, что нарушение всасывания витамина В12 связано с патологией рецепторов витамина в подвздошной кишке, и что, вероятно, повреждение почечных канальцев имеет тот же генез, поскольку энтероциты и эпителий канальцев во многом похожи.

Чуть позже Гресбек встретился с подобными симптомами у студентки сестринского дела, что позволило ему связать эти два случая. И поскольку у девушки родители были близкими родственниками, он заключил, что, вероятно, имеет место наследственный характер ­синдрома.

Финские врачи во главе с Гресбеком досконально изучили оба случая. На основании полученных данных вышла публикация (Gräsbeck R.

et al, B12 malabsorption and proteinuria in young people, Acta Med Scand, № 167, 1960), и в это же время стало известно, что в Норвегии аналогичный синдром у 10 пациентов из 6 семей описала педиатр Ольга Имерслунд в своей диссертационной работе (Imerslund O, Idiopathic chronic megaloblastic anemia in children, Acta Paediatr Scand Suppl, № 49, 1960).

Все это позволило Имерслунд сделать следующие выводы: синдром наследуется аутосомно-рецессивно, секреция желудочного сока не нарушена, почечная функция, несмотря на протеинурию, не снижена.

Кроме того, Имерслунд описала аномалии в мочевых путях (двойные мочеточники и подковообразная почка), однако доктор Брох, продолживший работу Имерслунд, не нашел связи синдрома с аномалиями развития мочевой системы. Наблюдаемые им 14 пациентов (6–46 лет) выделяли в сутки от 13 до 1460 мг белка (в среднем 750 мг). Диссертация Ольги так и не была принята, предположительно из‑за малого количества лабораторных ­данных.

После первых упоминаний об этом синдроме стали появляться всё новые и новые описания клинических случаев. К 1967 году было известно о 47 случаях. А к 2011 году было опубликовано 300 клинических случаев синдрома Имерслунд — Гресбека. В конце прошлого века были установлены генетические маркеры ­синдрома.

Этиология и патогенез

Один из ведущих симптомов — витамин-В12‑дефицитная (мегалобластная) анемия, поэтому синдром Имерслунд — Гресбека в МКБ относят к этому виду анемий. Напомним механизм поступления витамина B12 в кровь и его участие в биохимических ­процессах.

Витамин В12, получаемый человеком извне с пищей животного происхождения, называют внешним фактором Касла.

Для его всасывания в кишечнике необходим внутренний фактор Касла — термолабильный гликопротеин с молекулярной массой порядка 50 000–60 000 дальтон, секретируемый париетальными клетками тела и дна желудка.

В желудке витамин B12 высвобождается из пищи под действием соляной кислоты и соединяется с R-белком слюны.

В двенадцатиперстной кишке R-белок расщепляется панкреатическими протеазами, и витамин B12 связывается с внутренним фактором (ВФ), что делает его устойчивым к действию протеолитических ферментов. Комплекс витамина В12 с ВФ затем абсорбируется в подвздошной кишке с помощью рецепторов в присутствии ионов кальция. Выйдя из энтероцита, витамин B12 в крови соединяется с белком-переносчиком транскобаламином и поступает в воротный кровоток ­печени.

Чистый витамин В12 в биохимических реакциях выступает как кофермент при синтезе тетрагидрофолиевой кислоты, метионина, тимина и, соответственно, белков и нуклеиновых кислот. Наиболее частая причина нарушения всасывания витамина B12 — атрофия слизистой желудка, при которой отсутствует секреция соляной кислоты, пепсина и внутреннего ­фактора.

При синдроме Имерслунд — Гресбека механизм нарушения всасывания витамина В12, по всей видимости, обусловлен наследственным изменением структуры белков, входящих в состав рецептора CUBAM, находящегося на поверхности энтероцитов и почечных ­канальцев.

Известно, что отсутствие абсорбции витамина происходит при нормальной секреции внутреннего фактора и антитела к внутреннему фактору не выявляются. Протеинурия остается после лечения больных витамином В12, т. е.

в период гематологической ремиссии. При гистологическом исследовании почек в большинстве случаев патологических изменений обнаружить не удается.

Изредка обнаруживают признаки хронического мембранозного ­гломерулонефрита.

Синдром Кейпюта—Римойна—Конигсмарка. LAMB-синдром. Синдром Кронкхайта—Канада.

Клиническая картина

Болеют дети обоих полов. Симптомы проявляются чаще всего до 2‑летнего возраста и, как правило, во втором полугодии первого года жизни, хотя встречаются редкие случаи, когда симптомы проявляются к 18‑летнему возрасту. Изредка синдром выявляется только при лабораторной ­диагностике.

Для развернутой клинической картины характерно поражение кроветворной ткани, пищеварительной и нервной систем.

У детей отмечают вялость или раздражительность, беспокойство; снижение аппетита вплоть до анорексии; замедление весовых прибавок, отставание в физическом развитии. Возможны тошнота, рвота, диарея. Повышена восприимчивость к инфекциям.

Постепенно нарастает бледность кожных покровов и слизистых, появляется субиктеричность. Характерны афтозный стоматит, глоссит, ­гепатоспленомегалия.

Характерная особенность В12‑дефицитной анемии — мегалобластный тип кроветворения, когда нарушается синтез нуклеиновых кислот, созревание и дифференцировка ядер эритрокариоцитов отстают от созревания цитоплазматических структур, в частности гемоглобина. Одновременно нарушается дифференцировка и других клеток миелоидного ряда: мегакариобластов и ­миелобластов.

Также характерным признаком является фуникулярный миелоз — подострая комбинированная дегенерация спинного мозга с поражением задних и боковых канатиков.

Наиболее ранние признаки миелоза — парестезии, атаксия, гипорефлексия, выпадение чувствительности. Иногда у больных могут развиваться психические нарушения и галлюцинации.

Без лечения у пациентов наблюдаются периоды спонтанной клинической ремиссии, сменяющиеся рецидивами. Заместительная терапия витамином B12 приводит к устойчивой ­ремиссии.

Диагностика и лечение

Дети с небольшой протеинурией и поведенческими отклонениями могут иметь недиагностированный синдром Имерслунд — ­Гресбека.

www.nature.com

Мегалобластная анемия у детей — серьезный повод заподозрить синдром Имерслунд — Гресбека.

Картина крови представляет собой сочетание анизоцитоза эритроцитов наряду с очень крупными (более 12 мкм в диаметре) клетками — мегалоцитами; резчайший пойкилоцитоз, повышенное насыщение эритроцитов гемоглобином — гиперхромия, появление полисегментированных нейтрофилов, гиперхромный, реже нормохромный характер анемии, тромбоцитопения, лейкопения. Степень цитопении может быть различной, редко отмечается снижение уровня всех трех форменных элементов крови. Решающее значение в диагностике принадлежит исследованию костного мозга, которое обнаруживает резкое увеличение в нем числа элементов эритроидного ряда с преобладанием мегалобластов. Протеинурия без поражения почек и нарушения их функции позволяет поставить клинический диагноз синдрома Имерслунд — Гресбека. Однако для подтверждения диагноза необходим генетический тест на мутации в генах CUBN и ­AHM.

Поскольку ведущий симптом — витамин-В12‑дефицитная анемия, лечение заключается в пожизненном назначении инъекций витамина B12. Терапия позволяет сохранять здоровье, расти и развиваться соответственно возрасту. Однако протеинурия сохраняется. Прогноз ­благоприятен.

Клинический случай

Итальянские ученные во главе с Жанпауло Де Филиппо в 2013 году описали случай синдрома Имерслунд — Гресбека у 25‑месячной девочки. Девочка родилась на 38‑й неделе путем кесарева сечения. Семейный анамнез не был отягощена по каким‑либо наследственным заболеваниям. Вес при рождении — 2,950 кг, рост — 49 см. Период новорожденности прошел без особенностей.

Читайте также:  Внутрипортальное введение лекарств при печеночной недостаточности.

Вскармливание искусственное с рождения, дополнительно получала только препараты витамина D. Рост и вес до 3 месяцев был в пределах нормы, после 3‑х месяцев девочка стала плохо набирать в весе, и рост перестал соответствовать возрастной норме. Психомоторное развитие было нормальным.

В 21 месяц девочка начала терять аппетит, появился запор, плохо корректирующийся слабительными. К 24 месяцам она потеряла еще 200 г веса, началась рвота один раз в день в течение недели до госпитализации. На момент госпитализации девочка была вялой, бледной.

Вес — 9,370 кг, рост — 85 см (25‑й процентиль, ниже среднего) и окружность головы — 49 см (75‑й процентиль, выше среднего). Пульс — 120 ударов в минуту, артериальное давление 80/50 мм рт. ст., а температура 36,6 °C. При аускультации легких и пальпации живота особенностей не выявлено, кожа сухая. Неврологический статус также без особенностей.

Гематологические параметры указывали на макроцитарную анемию. Периферический мазок показал наличие нейтрофильных гранулоцитов увеличенного размера, с полисегментарными ядрами. Все остальные биохимические показатели были в норме (проверяли функции печени, почек и щитовидной железы, воспалительные маркеры, маркеры мальабсорбции и целиакии).

Выделение с мочой общего белка и альбумина не превышало нормы. Лечение было начато с парентерального введения витамина В12 (500 мкг/день, в течение 5 дней) и привело к быстрому улучшению состояния, рвота прекратилась, аппетит улучшился.

В течение последующих трех лет на фоне базовой терапии витамином В12 (1000 мкг/день, парентерально) девочка хорошо прибавляла в весе и росте, психомоторное развитие соответствовало возрасту. Гематологические параметры нормализовались и оставались стабильными. Для обоснования клинического диагноза был проведен генетический анализ генов АМН и CUBN. Пациентка оказалась гомозиготой по мутации гена ­АМН.

  1. Заболевания крови, Андрей Дроздов, 2008.
  2. Патофизиология Новицкого, Е. Д. Гольдберга. Том 2–2009.
  3. Gianpaolo De Filippo et al., Imerslund-Gräsbeck syndrome in a 25‑month-old Italian girl caused by a homozygous mutation in AMN, Italian Journal of Pediatrics, 2013, № 1.
  4. Stephan M. et al. Genetically heterogeneous selective intestinal malabsorption of vitamin B12: Founder effects, consanguinity, and high clinical awareness explain aggregations in Scandinavia and the Middle East, Human Mutation, 2004, № 23 (4).
  5. Kishan P. et al. Unusual Cause of Childhood Anemia: Imerslund Grasbeck Syndrome, J Lab Physicians, 2011, № 3 (2).

Синдром кронкайта — канады

Синдром кронкайта — канады

В 1955 году в американском Медицинском журнале Новой Англии (New England Journal of Medicine) вышла публикация терапевта Леонарда Кронкайта и радиолога Уилмы Канады, описывающая два случая необычного фатального синдрома у женщин 42 и 75 лет, симптомами которого были диарея, тошнота, рвота и боли в животе.

За несколько недель до появления этих симптомов у пациенток выпадали волосы на голове и в подмышечных впадинах, наблюдались диффузная гиперпигментация кожи лица, шеи и рук, атрофия языка с окрашиванием коричневым и ониходистрофия.

При обследовании у пациенток были выявлены анемия и полипоз желудка и толстой кишки без поражения пищевода. Гистологическое исследование образований желудка и толстой кишки соответствовало доброкачественному железистому полипозу [1].

В 1966 году датские ученые Ярнум и Йенсен опубликовали клинический случай с двумя новыми наблюдениями пациентов с белковой энтеропатией и электролитными нарушениями (гипокальциемия, гипомагниемия и гипокалиемия) в сочетании с неаденоматозными кистозными полипами.

Авторы объединили данную симптоматику под названием синдрома Кронкайта — Канады (СКК) [2]. Гамартомная природа полиповидных образований была определена в 1972 году Джонсоном с соавторами [3].

Эпидемиология и этиология. СКК — редкое заболевание, характеризующееся диффузным полипозом желудочно-кишечного тракта, диареей, потерей веса, болями в животе, кожной гиперпигментацией, дистрофическими изменениями ногтей и алопецией [4].

По старой оценке, заболеваемость составляет около одного случая на 1 млн населения. Соотношение мужчин и женщин 1,3:1, 80% пациентов старше 50 лет на момент манифестации [5].

На сегодняшний день описано свыше 400 случаев данного заболевания, большинство — японскими учеными [6]. 

Крупнейшее исследование 1995 года Гото A., также проведенное в Японии, включает 110 случаев [7]. В зависимости от ведущего синдрома Гото выделил пять типов заболевания: • 1-й тип: доминирует диарея; • 2-й тип: дисгевзия; • 3-й тип: аномальные ощущения во рту и жажда; • 4-й тип: абдоминальная симптоматика, кроме диареи; • 5-й тип: алопеция как главный симптом. У всех пациентов должен быть полипоз желудочно-кишечного тракта и гиперпигментация кожи [7, 8]. Заболевание носит спорадический характер, поэтому наследственное происхождение не предполагается [4]. Был описан всего один случай СКК у двух членов одной семьи [9]. До сих пор этиологические исследования были ограниченны из-за очень низкого уровня заболеваемости. Этиология, вероятно, аутоиммунная, но инфекционная причина также рассматривалась из-за воспалительной клеточной инфильтрации мононуклеарами и эозинофилами [4, 6]. В последнее время была выявлена инфильтрация плазматических клеток IgG4+ полипов при СКК, что может оказаться первым ключом к его патофизиологии [4]. Эффективность кортикостероидов при СКК также говорит в пользу аутоиммунной природы данного заболевания [6]. Выявлена определенная связь между СКК и гипотиреозом и различными другими аутоиммунными заболеваниями, такими как мембранозный гломерулонефрит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит и склеродермия [4]. Гото установил, что психические и физические нагрузки — одни из важнейших факторов риска развития этого синдрома [7].

Диагностика. Диагноз основывается на анамнезе, физикальном обследовании и эндоскопии с выявлением полипоза желудочно-кишечного тракта [4].

Характерные признаки СКК: полипоз желудочно-кишечного тракта и эктодермальные изменения, которые включают алопецию (рис. 1), дистрофию ногтей (рис. 2) и гиперпигментацию (рис. 3).

Симптомы СКК развиваются быстро, и за несколько месяцев незначительные желудочно-кишечные и нутритивные расстройства прогрессируют до существенной потери веса и генерализованных отеков.

Эктодермальные изменения обычно проявляются через несколько недель или месяцев с возникновения желудочно-кишечных симптомов, а затем у большинства пациентов развиваются два или более симптомов кожной триады [10]. 

Описаны и другие симптомы СКК — дисгевзия и ксеростомия. Дисгевзия может быть следствием мукозита, инфекции или дефицита цинка и меди. У многих пациентов развивается белковая энтеропатия [4]. При СКК наличие полипоза желудочно-кишечного тракта обязательно. Полипы могут быть локализованы повсеместно, но не встречаются в пищеводе. Для диагностики используются все возможные эндоскопические методы исследования. Проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и колоноскопии у данной группы пациентов обязательно. Внедрение в практику капсульной энтероскопии доказало, что развитие полипоза при СКК возможно на всем протяжении тонкой кишки [4].

Эндоскопическое исследование. Слизистая оболочка в желудке может быть утолщенной (гипертрофия складок желудка, в некоторых случаях имитирующая болезнь Менетрие), а в других отделах — атрофичной с полипоидным поражением. Как правило, полипы при СКК имеют широкое основание и красную поверхность, напоминающую клубнику (рис. 4–10).

Пациентам с этим синдромом рекомендуется периодическое обследование желудка, толстой и прямой кишки [11]. Из-за редкости заболевания оптимальные протоколы скрининга не разработаны, хотя широко практикуется ежегодное эндоскопическое наблюдение. Для выявления диспластического и аденоматозного эпителия необходимо провести несколько биопсий. При диспластических изменениях показана тотальная гастрэктомия. При выявлении колоректального рака процедура выбора определяется локализацией поражения. Если толстая кишка полностью покрыта полипами, будет показана субтотальная или тотальная колопроктэктомия [12, 13]. Следует уделять особое внимание качеству подготовки толстой кишки к эндоскопическому исследованию. В 2014 году был проведен метаанализ, включивший 11 исследований, целью которого было сравнение препаратов для подготовки кишечника к колоноскопии — малообъемного полиэтиленгликоля (ПЭГ) в комбинации с аскорбатным комплексом (АК) и ПЭГ стандартного объема (4 л). Метаанализ выявил, что частота нежелательных явлений — рвоты и тошноты — на фоне подготовки малообъемным ПЭГ в комбинации с АК по сравнению с ПЭГ стандартного объема была ниже. Согласно воронкообразному графику значимых систематических ошибок не выявлено. Таким образом, малообъемный ПЭГ в комбинации с АК не менее эффективен для очистки кишечника в качестве средства подготовки к колоноскопии, более приемлем для пациентов и характеризуется меньшей частотой нежелательных явлений по сравнению с ПЭГ стандартного объема [14]. В исследовании 2015 года, посвященном сравнению эффективности и безопасности применения комбинированного двухлитрового препарата ПЭГ с электролитами и АК (МОВИПРЕП®) и препарата на основе пикосульфата натрия с цитратом магния (ПИКОПРЕП®), показана более высокая эффективность первого для выявления полипов правых отделов толстой кишки и одинаковая эффективность для выявления злокачественных новообразований [15]. Таким образом, для подготовки пациентов к скрининговой колоноскопии следует рассматривать использование препарата МОВИПРЕП® в сплит-схеме или одноэтапно в день исследования. Схема подготовки в режиме приема всего объема для очистки кишечника накануне вечером использоваться не должна в связи с неудовлетворительными результатами подготовки правых отделов толстой кишки, что отражено в рекомендациях Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) [16].

Гистологическое исследование. Микроскопически полипы желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей кишки и подвздошной кишки, а также некоторые полипы толстой кишки имеют вид, сходный с ювенильными/гамартомными полипами без диспластических изменений (рис. 11).

Остальные полипы толстой кишки — стандартные тубулярные аденомы (рис. 12) либо традиционные зубчатые аденомы без выраженной дисплазии (рис. 13). В иммуногистохимических исследованиях отмечено наличие CD138-, IgG- и IgG4-положительных плазматических клеток (рис.

14) [4, 18, 19].

Слизистая, окружающая полипы при СКК, также значительно изменена на микроскопическом уровне, при этом наибольшим изменениям подвержена слизистая тонкой кишки. Микроскопически выявляется нарушение архитектуры крипт, включая расширение и ветвление, отек и наличие смешанного воспалительного инфильтрата (рис. 15). Последний состоит в основном из лимфоцитов, плазматических клеток и эозинофилов с рассеянными нейтрофилами. Интересно, что поверхность слизистой оболочки двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишок довольно плоская вследствие субтотальной и/или тотальной атрофии ворсинок [4].

Читайте также:  Тоны сердца. Первый ( систолический ) тон сердца. Второй ( диастолический ) сердечный тон. Фонокардиограмма.

Осложнения и прогноз. Потенциально смертельные осложнения, такие как недоедание, желудочно-кишечные кровотечения и инфекции, часто происходят со смертностью более 50%. Пятилетняя выживаемость составляет 55%.

Частые осложнения — желудочно-кишечные кровотечения с анемией, инвагинацией и выпадением прямой кишки. Рак желудка и толстой кишки также является распространенным осложнением и развивается у 15% носителей синдрома [4].

Оптимальное лечение СКК в настоящее время неизвестно из-за его редкости. Пищевая поддержка, электролиты, минеральные и витаминные добавки необходимы, но редко могут привести к полной ремиссии. Современная литература отдает предпочтение комбинированной терапии, основанной на парентеральном питании, антибиотиках и кортикостероидах [4, 7].

Синдром Рокитанского — Кюстнера — Майера — Хаузера: причины, диагностика, симптомы, лечение

Синдром Рокитанского-Кюстнера классифицируется по трем типам:

Виды Характеристики Встречаемость
Тип 1 (классический) Аплазия влагалища и матки. Отсутствие других признаков Диагностируется у двух пациенток из трех
Тип 2 Наиболее тяжелая форма, при которой еще и неправильно развит скелет 12% от всех случаев
Атипичный тип Наряду с аплазией нарушена работоспособность яичников Самый распространенный вид синдрома, обнаруживается у 25% женщин с данной патологией

Точные причины патологии не выявлены. Предположительно синдром Майера-Рокитанского передается по наследству по аутосомно-доминантному принципу. Наследственную теорию связывают с дефектом гена WNT4.

В результате генетических трансформаций у женщин наблюдается переизбыток андрогенов, от чего повреждаются репродуктивные органы. При этом у больных синдромом отмечается полноценный кариотип (46 хромосом).

У многих женщин с МРКХ имеются кровные родственники с различными дефектами эмбрионального развития. Это косвенно подтверждает наследственную теорию возникновения порока.

Существует спорадическая версия этиологии синдрома, которая не связана с наследственностью. Согласно этой теории мюллеров проток развивается под влиянием различных агрессивных факторов.

Внешние факторы риска:

  • ТОРЧ-инфекции или другие тяжелые инфекции, перенесенный беременной;
  • прием медикаментов в период беременности. Особенно опасны гормональные препараты, антибиотики, анальгетики опиумной группы, цитостатики;
  • лучевая терапия или проживание в среде с высоким радиационным фоном;
  • проживание в высокогорных районах, где имеется недостаток кислорода;
  • выраженный дефицит витаминов и микроэлементов.

Внутренние факторы, способствующие возникновению синдрома:

  • ВИЧ-инфекция у беременной;
  • выраженный гестоз;
  • злоупотребление спиртным;
  • угроза прерывания;
  • диспластические изменения соединительнотканных структур у плода, что может быть причиной сочетанных пороков.

Развитие синдрома происходит на 4-16 гестационной неделе, когда у плода закладывается и формируется репродуктивная система. При эмбриональном развитии возможна миграция гонад в паховые каналы, что свойственно лицам мужского пола.

Формирование женской репродуктивной системы

Симптомы

Характерное проявление болезни Рокитанского-Кюстнера – отсутствие менархе (первая менструация). При нормальном телосложении, наличии вторичных половых признаков менструальная функция в пубертатном периоде не устанавливается. Обычно это первая жалоба, с которой обращаются к гинекологу, тогда же и ставится диагноз. Другие симптомы в пубертате, как правило, отсутствуют.

Возможные проявления синдрома:

  • боль низа живота, связанная с овуляторными процессами или распиранием маточных рогов;
  • гематометра в рудиментарном роге (скопление крови) – крайне редкий случай;
  • поликистоз;
  • гиперплазия (разрастание) тека-ткани;
  • аменорея (15% случаев);
  • болезненный или затруднительный половой контакт при сохранении либидо;
  • невозможность забеременеть.

Гиперандрогения встречается у 52% пациенток, гиперпролактинемия – у 14%. Обычно гормональные нарушения при синдроме не сопровождаются клиническими проявлениями. Иногда при первых попытках сексуального контакта у девушек разрывается промежность, прямая кишка или мочевой пузырь. Такие случаи требуют экстренного хирургического вмешательства, в ходе которого диагностируется аномалия.

Диагностика

При синдроме Рокитанского-Кюстнера вторичные половые признаки развиты, наблюдается оволосение лобка в подростковом возрасте, то внешний осмотр девочки не дает диагностический информации. При ректальной пальпации гинеколог может прощупать тяж в месте локализации матки и придатков.

Назначается гормональная панель. Но, если функция гонад не нарушена, то уровень гормонов будет в норме. Может выявиться повышенное содержание андрогенов.

На ультрасонографии или МРТ органов малого таза визуализируется влагалище со слепым окончанием.

Рудиментарная матка при синдроме может быть представлена одним или двумя недоразвитыми рогами или тяжем. Фаллопиевы трубы отсутствуют либо они тонкие и недоразвитые. Может быть обнаружена паховая грыжа, в которой заключен яичник.

Зачастую диагностируется дефекты развития почек: недоразвитие, неправильная локализация, подковообразная почка, удвоенный мочеточник.

Вы можете обратиться к ведущим эмбриологам и генетика клиники

Устранение синдрома проводится двумя вариантами:

  1. Растягиванием влагалища специальными расширителями, если отсутствует небольшая его часть (метод бужирования).
  2. Вагинопластикой – созданием неовлагалища.

На экспериментальной стадии находится трансплантация матки.

Цель операции при пороке Рокитанского-Кюстнера: восстановление анатомически нормальных размеров влагалища, после чего женщина может жить обычной сексуальной жизнью. При методе McIndoe используется кожный трансплантат для создания искусственного влагалища. Для профилактики вагинального сужения пользуются расширителями.

При методе Веккьетти на брюшную стенку через суженное влагалище выводят две нити, за которые прикреплен шарик. Нити закрепляют на стенке пружинами. Шарик подтягивается нитями за счет чего создается свободный проход с последующим формированием неовлагалища.

Периодическое подтягивание пружин на протяжении 10 суток позволяет увеличить влагалище до 10 см. Затем шарик извлекают, а в неоалагалище оставляют тефлоновый протез для предотвращения стеноза в процессе заживления.

Такая паллиативная операция позволяет создать половой орган для ведения интимной жизни.

Растягивание рекомендуется если влагалище длиной не меньше 2-4 см, его попробуют расширить с помощью дилататора Вольфа, длину которого можно менять. Материал, из которого изготовлен прибор – гипоаллергенный тефлон. Женщину обучают пользоваться дилататором. Кратность проведения процедуры в сутки устанавливается врачом индивидуально. В ходе процедур длину прибора нужно постепенно увеличивать. Одновременно назначается гормонотерапия эстрогенсодержащими препаратами, снижающими сопротивляемость тканей. Если процесс идет нормально, то можно добиться увеличения влагалища до 13 см. Если положительной динамики нет, то требуется хирургическое вмешательство.

Реализация репродуктивной функции

Синдром МРКХ связан с отсутствием матки, это означает, что женщина не сможет забеременеть и реализовать свой репродуктивный потенциал. Но у пациенток с хорошо функционирующими половыми железами может быть генетическое потомство. Для этого в клинике репродукции у женщины производится забор яйцеклеток для прохождения программы суррогатного материнства.

Процедура многоэтапная:

  • стимуляция овуляции у женщины с синдромом для получения достаточного количества ооцитов (подробнее читайте здесь);
  • пункция фолликулов для извлечения яйцеклеток;
  • оплодотворение женской клетки сперматозоидами партнера (или донора) в эмбриональной лаборатории;
  • культивирование эмбрионов;
  • отбор и диагностика эмбрионов для исключения генетических мутаций;
  • эмбриотрансфер в матку суррогатной матери.

Партнеры могут сдать свои гаметы для криозаморозки, если пока нет кандидатуры на роль суррогатной матери. Либо эмбриотрансфер возможен в естественном цикле, когда циклы суррогатной и биологической матери синхронизируются. Для пациенток с пороком Рокитанского-Кюстнера суррматеринство – единственный шанс иметь собственных детей.

***

Список литературы

  1. Адамян JI.B., Кулаков В.И., Хашукоева А.З. Пороки развития матки и влагалища. М.: Медицина, 1998. — 327 с.
  2. Маркарова О.С., Сакварелидзе М.Л. Клиника и диагностика синдрома Рокитанского-Майера-Кюстера // Акушерство и гинекология. 1982. — №8. — С. 32 — 34.
  3. Горднер Д., Шобек Д. Базисная и клиническая эндокринология. — М.: Изд. «Бином», 2010. — С.16-33, 126-132.
  4. Подзолкова Н.М., Гладкова О.Л. Симптом, синдром, диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. — М. «ГЭОТАР-МЕД», 2003. — С. 69-111.
  5. ru.wikipedia.org.

Синдром ломкой Х-хромосомы

Первичная недостаточность яичников характеризуется снижением овариального резерва, наступлением менопаузы до 40 лет и повышенным уровнем фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).

Термин «первичная недостаточность яичников» или «преждевременная недостаточность яичников» (ПНЯ) в настоящее время применяется для определения заболевания, которое ранее характеризовалось как преждевременная менопауза, преждевременная яичниковая недостаточность или вторичный гипогонадальный гонадизм.

Одним из основных отличительных признаков преждевременной яичниковой недостаточности является повышение уровня фолликулостимулирующего гормона.

Большинство случаев ПНЯ являются спорадическими, частота проявления у женщин с хромосомным набором 46 ХХ составляет, в среднем, около 1%, при этом доказана тесная связь данного нарушения c возрастом.

Однако приблизительно 10-15% пациенток с ПНЯ имеют отягощенный семейный анамнез.

В этиологии ПНЯ можно выделить два основных механизма: уменьшение числа (истощение пула) фолликулов и их дисфункцию. Причины, приводящие к развитию ПНЯ, весьма гетерогенны: генетические, ферментативные, аутоиммунные, инфекционно-токсические, ятрогенные, психогенные.

В последние годы большое внимание исследователей уделяется молекулярно-генетическим аспектам данной патологии яичников, поскольку выявлен определенный набор генов, который может отвечать за развитие ПНЯ.

Показано, что изменения в гене FMR1, расположенном на Х-хромосоме (область Xq26-28), существенно увеличивают риск возникновения данной патологии.

Первичная недостаточность яичников, связанная с ломкой хромосомой X (FXPOI), возникает у носителей премутации (55-200 повторов CGG).

У женщин со спорадическими формами ПНЯ частота премутации гена FMR1 колеблется от 0,8 до 7,5%, в то время как при семейных формах заболевания она может достигать 13%.

Показано, что женщины-носительницы премутации гена FMR1 намного чаще (38%) страдают олигоменореей в сравнении с общепопуляционными данными (6%).

В данном случае наличия премутационных аллелей (~60-200 повторов) у женщины существует риск увеличения числа повторов (экспансии) у её потомков до полной мутации, который растет с величиной области повторов. Когда число повторов превышает 100, имеется систематический риск экспансии до полной мутации в следующем поколении.

Как правило, материнская премутация гена FMR1 у потомков переходит в полную мутацию, приводя к возникновению синдрома ломкой Х-хромосомы, тогда как отцовская премутация, как правило, стабильна. Во многих FMR1-аллелях содержатся последовательности AGG, разбросанные среди участков повтора CGG.

Полагают, что эти AGG образуют «перерывы», которые придают ДНК устойчивость и снижают риск экспансии в следующем поколении.

Профиль риска у матерей, не имеющих перерывов AGG, выше, чем у матерей с тем же числом повторов, но имеющих хотя бы один участок AGG, который уменьшает число идущих подряд последовательностей (CGG)n.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector