Синдром круглого пронатора. Передний межкостный синдром.

В этой статье вы сможете ознакомиться с особенностями круглого пронатора. Разбор окажется полезным как для фитнес обучения инструкторов, так и для развития специалистов из смежных сфер.Если эта статья будет полезна для вас, то мы будем благодарны за репост в социальных сетях.

Общее описание круглого пронатора

Круглый пронатор (латынь — m. pronator teres) — это мышца поверхностного слоя передней группы мышц предплечья. Круглый пронатор, как и многие другие мышцы области предплечья, обеспечивает высокую функциональность рук человека, позволяя эффективно взаимодействовать с различными предметами.

Мышца не претерпела серьезных изменений в процессе эволюции, круглый пронатор есть и у обезьян, почти совпадая и по местоположению, и по иннервации.

Несмотря на то, что данная мышца является довольно небольшой, она выполняет важные функции и ее дисбалансы могут привести к ряду существенных неудобств, о чем вы сможете прочитать ниже.

Места крепления круглого пронатора

Синдром круглого пронатора. Передний межкостный синдром.Точки начала и прикрепления мышцыНачало:• плечевая головка (caput humerale) – медиальный надмыщелок плечевой кости (epicondylus medialis humeri) и медиальная межмышечная перегородка плеча (septum intermusculare brachii mediale);• локтевая головка (caput ulnare) – медиальная часть венечного отростка локтевой кости (processus coronoideus ulnae).

Прикрепление:

• Средняя треть латеральной поверхности лучевой кости.

Направление волокон круглого пронатора

Волокна мышцы направлено по диагонали вниз.Синдром круглого пронатора. Передний межкостный синдром.

Кровоснабжение, иннервация и лимфоотток круглого пронатора

Кровоснабжение:

  • локтевая артерия (a. ulnaris);
  • локтевая возвратная артерия (a. reccurens ulnaris).

Венозная кровь оттекает через локтевые вены (vv. ulnares).Синдром круглого пронатора. Передний межкостный синдром.Кровоснабжение круглого пронатораИннервацию осуществляет срединный нерв (n. medianus, миотом C6-7), который является ветвью плечевого сплетения.Синдром круглого пронатора. Передний межкостный синдром.Иннервация круглого пронатораЛимфоотток происходит через плечевые лимфоузлы (nodi bracheales) в подмышечные (nodi axillares) и далее в подключичный ствол (truncus subclavius).Синдром круглого пронатора. Передний межкостный синдром.Лимфатическая система в районе круглого пронатораСиндром круглого пронатора. Передний межкостный синдром.

Основные движения и функции круглого пронатора

  • сгибание в локтевом суставе — является вспомогательной мышцей в данном движении;
  • пронация предплечья — тянет лучевую кость кнутри, заставляя ее головку вращаться вокруг проксимальной части локтевой кости в проксимальном лучевом суставе.

Мышцы и ориентиры, лежащие рядом (топография мышцы)

Синдром круглого пронатора. Передний межкостный синдром.Топография круглого пронатораКруглый пронатор перекрывается апоневрозом двуглавой мышцы плеча и плечелучевой мышцей.Одновременно с этим он частично перекрывает лучевой сгибатель запястья.Синдром круглого пронатора. Передний межкостный синдром.

Диагностические тесты для круглого пронатора

В видео ниже представлен вариант мануально-мышечного теста для анализа круглого пронатора.

Проявления дисбалансов круглого пронатора

Синдром круглого пронатора (синдром Сейфарта, паралич влюбленных) — это клиническая ситуация, возникающая, когда головки круглого пронатора сдавливают срединный нерв, который проходит между ними. Синдром круглого пронатора. Передний межкостный синдром.ПатогенезСимптомы:

  1. Боль в проекции круглого пронатора;
  2. Онемение и боль в области тенара, большого, указательного, среднего и половины безымянного пальцев;
  3. Парез (неврологическая слабость и атрофия):

   —- мышцы, иннервируемые непосредственно срединным нервом до отхождения переднего межкостного нерва:

  • лучевой сгибатель кисти (m. flexor carpi radialis);
  • длинная ладонная мышца (m. palmaris longus);
  • поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis)

   —- мышцы, иннервируемые передним межкостным нервом (n. interosseus anterior):

  • глубокий сгибатель пальцев для второго и третьего пальцев (m. flexor digitorum profundus II et III);
  • длинный сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis longus);
  • квадратный пронатор (m. pronator quadratus);

   —- мышцы возвышения большого пальца (мышцы тенара):

  • короткая мышца, отводящая большой палец (m. abducens pollicis brevis);
  • короткий сгибатель большого пальца(m. flexor pollicis brevis);
  • мышца, противопоставляющая большой палец (m. opponens pollicis).

Это приводит к невозможности плотно сжать кулак и формируется так называемая “благословляющая кисть” (встречается наименование «обезьянья кисть»).Синдром круглого пронатора. Передний межкостный синдром.При выполнении упражнений мы можем наблюдать следующие отклонения:

Подтягивания:

Во время сгибания предплечья может наблюдаться слабость захвата перекладины кистью, в итоге чувствуется, что кисть разжимается.

Так же ощущения перенапряжения в предплечье, свидетельствует о слабости круглого и квадратного пронаторов (так как разделить в этом упражнении их трудно). Разницы нет в гипертонусе или гипотонусе мышцы — все равно это говорит о их слабости.

Пронация с … (оборудование можно взять любое) — специальное упражнение для круглого пронатора, которое применяют для его развития.

В этом упражнении при слабости круглого пронатора, мы будем наблюдать плохое выполнение пронации, движение будет рваным и с остановками, а не плавным как должно быть.

Также при возвращении будем наблюдать резкое движение, поскольку круглый пронатор не сможет работать в эксцентрическом режиме.

Во всех упражнениях со сгибанием предплечья может наблюдаться слабость хвата, так как круглый пронатор синергист в этом движении.

Нарушение повседневных движений и проявление вне тренировок

Гипофункция.Допускает супинированное положение предплечья и мешает многим повседневным функциям, таким как использование ножа или поворот руки вниз при поднятии чашки или другого предмета.

Контрактура

Когда предплечье удерживается в положении пронации, это заметно нарушает многие нормальные функции кисти и предплечья, которые требуют перехода от пронации к супинации.

Варианты упражнений для круглого пронатора

Исходное положение стоя. Предплечье согнуто в локтевом суставе. Плечо прижато к корпусу. в руку берется резиновая лента, закрепленная другим концом на шведской стенке или другой прочной опоре, и расположенная перпендикулярно предплечью и параллельно полу. Далее делается поворот кисти внутрь, как будто наматывая резину на кулак. Круглый пронатор совершает концентрическое сокращение.

Медленно возвращаем кисть в исходное положение. В этой фазе круглый пронатор работает в эксцентрике.Похожий вариант можно делать с блочным тренажером. Исходное положение стоя. Предплечье сильно согнуто относительно плечевой кости под углом менее 90 градусов. Плечом и локтем с латеральной стороны желательно упереться в твердую опору. Например, в спинку вертикальной скамьи.

Блочное устройство сверху и сбоку со стороны рабочей руки. Держа рукоятку, плавно поворачиваем её, одновременно сгибая и пронируя кисть. Круглый пронатор работает в концентрическом режиме. Возвращаясь в исходное положение, работа идет эксцентрически.Исходное положение стоя. Предплечье согнуто под углом около 90 градусов или чуть меньше. Локтем можно упереться в корпус.

Кисть захватывает ремень или прочную лямку, к концу которой привязано умеренное отягощение (блин, гиря). Ладонь при этом “смотрит” вверх, т.е. находится в супинированном положении. Далее делается пронирующее движение кистью, заставляя ремень как бы наматываться на кулак, а отягощение приподниматься вертикально вверх. Круглый пронатор, опять же совершает концентрическое сокращение.

Возвращаясь подконтрольно, работает эксцентрически.Исходное положение — предплечье всей локтевой поверхностью лежит на горизонтальной опоре (плиобокс, скамья, стол). В качестве снаряда можно использовать небольшую гирю, перевернув её чашей вверх. Также, подойдет гантель с дисками только с одной стороны или бодибар.

Взявшись за ручку перевернутой гири, гантели или бодибара с одного конца и поставив в вертикальное положение, сопротивляемся его полному падению в наружную сторону. Кисть, при этом будет супинироваться и круглый пронатор вынужден работать в эксцентрической фазе. Возвращая снаряд в исходное (вертикальное) положение, круглый пронатор концентрически сокращается.

Это упражнение можно делать в усложненном варианте, когда снаряд перемещается в обе стороны. В этом случае, последовательно и попеременно работают пронаторы и супинаторы

Варианты расслабления круглого пронатора

В связи с особенностью строения мышцы и области ее расположения, стретчинг малоэффективен.

Для расслабления лучше применять массажные техники или воздействие перкуссионным аппаратом Hypervolt, вариант с которым показан ниже:Помимо этого, стоит уделить внимание работе с мышцей в эксцентрическом формате.

Фитнес обучения для тренеров

  • Для тренеров по фитнесу, которые ищут курсы, способные увеличить доход, сделать их еще круче и позволяющие никогда не испытывать проблем с трудоустройством, мы рекомендуем изучить следующие дистанционные курсы:
  • Upgrade — индивидуальный подбор тем и целенаправленная работа на рост уровня дохода.
  • Курс фитнес-тренера — для людей, которые собираются стать персональным тренером по фитнесу.
  • Архитектура тела — авторский курс Дмитрия Горковского с очными практическими днями и дистанционной теорией для тренеров по фитнесу, массажистов и врачей.
  • Pregnant — тренировочные методики для занятий с беременными и восстановления после родов.

Pilates — онлайн курс Екатерины Василенко по методикам системы Пилатес.

Синдром переднего межкостного нерва | Симптомы, причины, как диагностировать и вылечить

По предплечью между головками круглого пронатора в медиальной плоскости проходит передняя ветвь срединного нерва.

Нерв проходит от локтя к запястью и вдоль ладони между глубоких сгибателей пальцев и длинным сгибателем большого пальца. Его задача в обеспечении двигательной активности пальцев руки – большого, указательного и среднего.

Он отвечает за чувствительность запястья, сгибание мышц предплечья, приведение и отведение кистей.

При сдавливании и травматизации нерва головками круглого пронатора уплотняется апоневроз, фаланги указательного и большого пальцев гипотрофируются. На основе этих характеристик фиксируется синдром переднего межкостного нерва.

Простыми словами, синдром представляет собой повреждение межкостного нерва, которое вызывает слабость при движении первых трех пальцев руки, а также боль в предплечье.

Читайте также:  Физиология плода. Развитие плода. Предымплантационное развитие.

Причины возникновения

Сдавливание нерва обусловлено компрессией сухожилий и апоневроза мышц. Реже синдром межкостного нерва развивается после перелома лучевых и плечевых костей, когда отломки травмируют нерв.

Главные причины развития синдрома:

  • неврит плечевого сплетения, при осложнении которого воспаление переходит на проксимальный участок предплечья,
  • повышение внутрифасциального давления, из-за чего мышцы сгибателя предплечья повреждаются,
  • проникающая колотая рана,
  • долгое нахождение руки в неизменном положении. Нерв сдавливается при работе за компьютером, когда кисти статичны,
  • вывих, перелом локтевого сустава, костей предплечья, супракондилярной части плеча или надмыщелка. Травма вызывает кровоизлияние в глубокую мускулатуру.

Зачастую синдром диагностируется у спортсменов, у которых повышена двигательная активность рук. В эту категорию относят метателей ядра, которые выворачивают руку при замахе. 

Реже при осложнении подагрического артрита и ревматоидной болезни сдавливается межкостный нерв. 

Симптомы и признаки

Синдром круглого пронатора. Передний межкостный синдром.

  • больной не может щелкнуть первым и третьим пальцем, при этом основание фаланги первого пальца сгибается, а концевая фаланга остается неподвижной,
  • не получается совместить первый и второй пальцы в кольцо, поэтому взять плоский предмет в руку становится затруднительно,
  • сжать все пальцы в кулак невозможно,
  • большой, указательный и средний пальцы остаются выпрямленными в одной плоскости,
  • предплечье покалывает, немеет.

В отличие от синдрома запястного канала при синдроме переднего межкостного нерва поверхностная чувствительность не нарушается.

Какой врач лечит синдром переднего межкостного нерва

Выявлением, лечением и предотвращением рецидива защемления нервов занимается невролог. На приеме он проводит незатейливый тест, например, просит больного противопоставить большой палец другим пальцам, сделать прямой угол между первым и вторым пальцами или согнуть указательный палец при прижатой ладони к столу. Синдром подтверждается, если подобные действия невозможны.

Диагностика

Диагноз подтверждается на основе результатов МРТ мягких тканей и электромиографии. Измеряется скорость проведения по нервному волокну, проверяется чувствительность запястья, уточняется иннервация мышцы, выявляется латентность квадратного пронатора. 

Методы лечения 

Синдром круглого пронатора. Передний межкостный синдром.

При острой боли в запястный канал вводится блокада. Обычно используется новокаин или дипроспан. Обезболивающее купирует боль, а кортикостероид сужает сосуды. Состояние больного улучшается за 20 минут, а обезболивающий эффект длится около суток. Дополнительно назначаются нестероидные противовоспалительные средства, которые снимают боль и воспаление. НПВС подбираются в виде внутримышечных инъекций, местных мазей или таблеток.

Для нормализации нервной проводимости врач выписывает витамины В. Они восстанавливают нервные узлы, улучшает проходимость нервных волокон.

На момент лечения нельзя нагружать поврежденную конечность. Нельзя брать на руки ребенка, заниматься спортом, делать домашние дела, писать и печатать. Следует соблюдать покой, больше лежать. 

Если спустя 8 недель консервативной терапии состояние больного не улучшилось, делают операцию, но хирургическое вмешательство возможно не позднее 12 недели от начала болезни.

Результаты 

Как правило, лечение продолжается в течение месяца-двух, если больной сразу же обратился за медицинской помощью. 

Реабилитация и восстановление образа жизни

Во время восстановления двигательной активности конечности не обойтись без физиотерапии. Воздействие теплом, энергией уменьшает боль, нормализует проводимость нервной ткани. Врач показывает упражнения для растяжки мышц, назначает массаж мягких тканей.

Грязелечение и аппликации озокеритом останавливают разрушение нервных сплетений, а магнитотерапия улучшает кровоснабжение.

Образ жизни при синдроме переднего межкостного нерва

После пройденного курса лечения возобновлять физическую активность нужно постепенно. К спортивным тренировкам возвращаются спустя пару месяцев, а работа за компьютером возможна через две недели после терапии, при этом мышцу рекомендуется держать в разных руках.

Вернуться к списку

Виды туннельных синдромов

Синдром круглого пронатора. Передний межкостный синдром.

Туннельный синдром — это термин, который включает в себя ряд заболеваний периферических нервов. Он подразделяется на несколько видов. Поговорим об основных из них более детально.

Синдром запястного канала

Запястный канал представляет собой узкий туннель, сформированный костями запястья, и связкой. По нему проходит нерв, сосуды и сухожилия. В момент сужения данного канала, сдавливается нерв, который провоцирует болевые ощущения и онемение пальцев рук.

Туннельный синдром данного вида очень часто встречается среди барабанщиков. По указанной ссылке вы можете более подробно с ним ознакомиться, узнать из-за чего он возникает, как его избежать и как лечить.

Синдром круглого пронатора

При туннельном синдроме этого вида происходит сдавливание нерва на предплечье в мышечно-фасциальном канале, который формируется 2-мя пучками мышцы пронатора предплечья.

Данному недугу, также, как и предыдущему синдрому запястного канала, чаще всего подвержены музыканты. Как правило, боль возникает в верхней трети предплечья, запястье, а также в большом, указательном и среднем пальцах руки. Боль может усиливаться, когда происходит сжатие вышеуказанных пальцев.

Как и в случае с барабанщиками, нужно обязательно уделять время разминке и растяжке.

Ульнарный туннельный синдром запястья

Причиной данного заболевания является компрессия локтевого нерва и сосудов в костном канале. При этом синдроме люди жалуются на жжение, покалывание и боль в запястье, в безымянном пальце и мизинце. Обычно боль усиливается ночью или при совершении движений. Снизить болевые ощущения помогает препарат «гидрокортизон».

Синдром кубитального канала

В медицинской практике встречаются случаи, когда локтевой нерв сдавливается выше запястья рядом с локтевым суставом. В таких ситуациях человек испытывает боль в кисти и со стороны внутренней поверхности предплечья.

Причиной этому может служить работа за столом с опорой на локти на протяжении длительного времени, а также обострение артрита или увеличение опухоли.

При синдроме кубитального канала могут атрофироваться мышцы внутренней поверхности предплечья.

Синдром спирального канала

Для данного синдрома характерно сдавливание лучевого нерва, проходящего на плече. Среди причин можно выделить: длительный сон на жёсткой постели (особенно в состоянии алкогольного опьянения), перелом плечевой кости.

Синдрому спирального канала сопутствуют следующие симптомы: уменьшение чувствительности задней поверхности плеча, трудности при сгибании руки в локтевом суставе, паралич супинатора предплечья, мышц-разгибателей кисти и предплечья.

Синдром супинатора

Синдром круглого пронатора. Передний межкостный синдром.

Данная патология возникает в случае сдавливания лучевого нерва между пучкам мышц предплечья, отвечающих за супинацию. Пациент жалуется на боль в локтевом суставе. В отличие от других туннельных синдромов, при синдроме супинатора чувствительность ткани не теряется. Основная задача врачей: дифференцировать эту патологию с артритом и артрозом.

Болезнь Рота

Эта патология характеризуется повреждением наружного нерва бедра. Она может возникнуть из-за придавливания о край стола, травматизации тугим поясом и т.п.

Болезни Рота чаще всего подвержены беременные женщины и люди, страдающие ожирением. Пациенты жалуются на боль, покалывание и нарушение чувствительности в области наружной поверхности бедра.

Боль усиливается во время движения и в положении стоя.

Синдром тарзального канала

Данный вид туннельного синдрома возникает в результате сдавливания большеберцового нерва. Пациентов беспокоит боль и нарушение чувствительности в области подошвенной стороны стопы и пальцев. Усиление боли происходит при надавливании на голеностоп.

Статьи

Синдром круглого пронатора. Передний межкостный синдром.

Головной и спинной мозг получают и отсылают информацию к мышцам, железам и рецепторам. Информация, поступающая к внутренним органам, проходит по нервам. Нервы, находящиеся в верхних и нижних конечностях, пересекают различные мышцы, суставы и связки. Иногда нервы могут ущемляться под воздействием различных структур, особенно они предрасположены к компрессии в туннелях.

Туннельные синдромы или компрессионные нейропатии – это группа заболеваний, причиной которых является локальная компрессия нерва в мышечных, фиброзных или костных каналах, характеризующаяся болью и/или снижением их функций (двигательных или чувствительных). Туннельные синдромы разделяются в зависимости от пораженных нервов на нейропатии черепных нервов, нейропатии плечевого пояса и верхних конечностей и нейропатии тазового пояса и нижних конечностей.

Наиболее распространенной нейропатией черепных нервов является нейропатия лицевого нерва, или паралич Белла (распространенность составляет 20 случаев на 100 тыс. населения в год) [1].

Синдром верхней глазничной щели – это сочетание полной офтальмоплегии с анестезией роговицы, верхнего века и гомолатеральной половины лба, обусловленное поражением глазодвигательного, блокового, отводящего и глазничного нервов.

Наиболее распространенной нейропатией плечевого пояса и верхних конечностей является синдром запястного канала (около 90% всех компрессионных нервных синдромов) [5].

К нейропатиям срединного нерва также относят синдром переднего межкостного нерва, ущемляющегося в проксимальном отделе предплечья, синдром круглого пронатора и синдром связки Струтера в дистальном отделе плеча.

Синдром кубитального канала – вторая по распространенности компрессионная нейропатия, которая поражает локтевой нерв в кубитальном канале предплечья. Кроме того, локтевой нерв может страдать при синдроме канала Гийона на запястье.

Более редкая компрессионная нейропатия – синдром надлопаточного нерва, который встречается примерно в 0,4% случаев нейропатий плечевого пояса и верхних конечностей. Лучевой нерв уязвим в подмышечной впадине и борозде лучевого нерва после отхождения волокон к трехглавой мышце, задний межкостный синдром возникает в проксимальных отделах предплечья, а синдром Вартенберга – в дистальных отделах предплечья.

Синдром круглого пронатора. Передний межкостный синдром.

Наиболее распространенной компрессионной нейропатией тазового пояса и нижних конечностей является нейропатия наружного кожного нерва бедра, или болезнь Рота, или meralgia paraesthetica (распространенность 47 на 100 тыс. населения в год) [5]. Общий малоберцовый нерв наиболее уязвим в области головки малоберцовой кости.

Читайте также:  Топография мочеточника. Тазовые отделы мочеточников у мужчин.

Синдром тарзального канала поражает большеберцовый нерв у медиальной лодыжки. Седалищный нерв ущемляется при синдроме грушевидной мышцы в ягодичной области. Подвздошно-подчревный нерв – при одноименном синдроме внизу живота.

При синдромах запирательного, полового нервов и кожного нерва живота также возникают одноименные компрессионные нейропатии.

Первые операции по декомпрессии нервов были проведены около 100 назад, но компрессионные нейропатии были известны и ранее благодаря описаниям сэра Astley Cooper (1820) и сэра James Paget (1850).

Нейрохирурги чаще других врачей оперируют больных с компрессионными нейропатиями, в практике около 10–20% больных страдают данной патологией. Ортопеды и пластические хирурги также сталкиваются с компрессионной нейропатией.

Компрессионные нейропатии – результат хронической травматизации нервов, проходящих через костно-связочные туннели и сдавливающихся обычно между связкой и костной поверхностью. Другими анатомическими структурами для сдавления являются мышечная аркада супинатора – для заднего межкостного нерва и верхняя апертура грудной клетки – для нижнего ствола плечевого сплетения.

Если одна из сдавливающих нерв поверхностей мобильна, возникают повторяющиеся повреждения нерва при движении, приводящие к его хронической травматизации.

Иммобилизация нерва повязкой или щадящим поведением может уменьшить клинические проявления.

В других случаях компрессионные нейропатии могут являться результатом системных изменений, таких как ревматоидный артрит, беременность, акромегалия или гипотиреоз.

Повторяющиеся повреждения и травмы нерва могут приводить к микроваскулярным (ишемическим) изменениям, отеку, повреждению внешних слоев нерва (миелиновой оболочки), что нарушает проведение по нерву, разрушает оболочки и органеллы миелиновой оболочки и аксона. Локальная сегментарная демиелинизация – частая причина компрессионного синдрома.

Полное восстановление функции после хирургической декомпрессии соответствует ремиелинизации нерва. Неполное восстановление при более длительном и выраженном сдавлении приводит к валлеровской дегенерации аксона и перманентному фиброзному изменению в нервно-мышечном синапсе, что препятствует полной реиннервации и приводит к ограничению функции.

Проявления компрессии нерва зависят от локализации процесса и длительности заболевания. Раздражение и воспаление в дебюте проявляются болью и парестезиями, которые затем сменяются симптомами выпадения: онемением, слабостью и атрофией.

Большинство смешанных нервов, имеющих как чувствительные, так и двигательные волокна (например, седалищный и срединный), клинически могут проявлять себя сухой, тонкой кожей, тонкими потрескавшимися ногтями, периодическими изъязвлениями кожи.

Исключениями являются глубокие ветви локтевого нерва в канале Гийона на запястье и задний межкостный нерв на предплечье (преимущественно двигательные), наружный кожный нерв бедра (чувствительный) у передней верхней ости подвздошной кости.

Диагноз большинства компрессионных нейропатий основывается на клинических проявлениях. В типичных случаях синдрома запястного канала и кубитального синдрома нейрофизиологические (электронейромиография) тесты необязательны.

Тем не менее, они предоставляют важную информацию, подтверждая клинический диагноз и локализуя поражение, его тяжесть, дифференцируют с полинейропатией. Кроме того, результаты электронейромиографии в дебюте заболевания могут являться отправной точкой для оценки эффективности оперативного лечения.

У большинства редких нейропатий с вовлечением надлопаточного и локтевого нерва в области запястья или заднего межкостного нерва нейрофизиологические тесты имеют неоценимое значение.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в STIR-режиме (Short T1 Inversion Recovery) показывает усиление сигнала от пораженного нерва в месте компрессии, возможно, вследствие наличия отека в миелиновой оболочке или периневрии. Магнитно-резонансная нейрография является важным инструментом в диагностике болевых синдромов предплечья и плеча.

Эта техника используется в диагностике распространенных компрессионных нейропатий (синдромы запястного и кубитального каналов). Данное исследование помогает в выявлении нетипичных проявлений распространенных расстройств, при рецидиве ранее оперированных нейропатий и диагностике редких расстройств.

Например, МРТ особенно полезна в диагностике компрессионной нейропатии надлопаточного и локтевого нерва в области запястья и заднего межкостного нерва.

Медикаменты могут уменьшить отек, воспаление и боль в запястье и руке при синдроме запястного канала.

Уменьшение отека в запястье снижает давление на срединный нерв в запястном канале и, соответственно, клинические проявления.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) позволяют уменьшить боль и воспаление, они доступны и не требуют рецепта. НПВП оказывают больший эффект при воспаленном сухожилии. Особого внимания заслуживает нимесулид.

Нимесулид (Найз) является высокоселективным ингибитором циклооксигеназы (ЦОГ-2). Он практически не изменяет синтез простагландинов ЦОГ-1 и не нарушает их функции.

Нимесулид обладает выраженным противовоспалительным, жаропонижающим и анальгетическим действием, не оказывает существенного влияния на образование тромбоцитов и не имеет антиагрегантного действия.

При применении нимесулида отмечается низкий риск развития поражений ЖКТ.

Согласно данным Castellsague, полученным на 588 827 больных, принимавших НПВП в период с 2001 по 2008 гг. в одном из регионов Италии, относительный риск (RR) желудочно-кишечных осложнений снизился с 4,45 на 1000 человек в 2001 г. до 2,21 на 1000 человек в 2008 г. Относительный риск составил в среднем 3,28 (95% ДИ 2,86–3,76). Наименьший риск (RR

Методические рекомендации

Применение описанных методов позволяет получать высокие результаты лечения

Берснев В.П., Кокин Г.С., Гиоев П.М., Короткевич М.М., Истратов С.Н. РНХИ им. проф. А.Л. ПОЛЕНОВА, Санкт-Петербург

В методических рекомендациях, адресованных нейрохирургам и невропатологам стационаров
и поликлиник, освещаются методы диагностики и лечения компрессионных (туннельных) невропатий,
отличающиеся новизной, приоритетностью и высокой степенью эффективности: ультразвуковая
диагностика, метод проведения блокады круглого пронатора, метод хирургического лечения
синдрома кубитального канала. Метод ультразвуковой диагностики компрессионных невропатий
используется для определения точного места компрессии нерва путем визуализации его структуры
и компонентов мышечно-костного туннеля на экране дисплея, измерения их размеров.
Метод проведения блокады круглого пронатора используется для лечения туннельной невропатии
срединного нерва в проксимальной части предплечья (синдром круглого пронатора).
Метод хирургического лечения туннельной невропатии локтевого нерва используется для
лечения синдрома кубитального канала.

1. МЕТОД УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ КОМПРЕССИОННЫХ НЕВРОПАТИЙ

Диагностика компрессионных невропатий основывается на анализе их клиники, данных,
полученных с помощью специальных клинических тестов и дополнительных методов исследования,
а также результатах пробной терапии.

В клинической практике наиболее часто приходится иметь дело с диагностикой следующих
синдромов: добавочных шейных ребер, передней лестничной мышцы, малой грудной мышцы,
круглого пронатора, кубитального канала, карпального канала, ложа Гийона, грушевидной мышцы,
фибулярным синдромом, клиника и электрофизиологическая диагностика которых широко освещена
в литературе. Диагностический комплекс включает электронейромиографию, классическую
электродиагностику, реовазографию, кожную термометрию, исследование дискриминационной
чувствительности. При синдроме межлестничной щели часто используют ангиографию.
Недостатком общепринятого диагностического комплекса является то, что вышеперечисленные
методы исследования не позволяют установить точный уровень и характер компрессии.
Ангиографическое исследование может приводить к опасным для жизни осложнениям.

Исходя из этого, в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова разработан и внедрен метод исследования,
основанный на анализе клинических проявлений и данных ультразвуковой диагностики, лишенный
этих недостатков. Преимуществами данного метода являются высокая диагностическая ценность,
большая разрешающая способность, абсолютная безвредность для здоровья, высокая степень
воспроизводимости.

Описание метода

Формула метода.

Метод диагностики компрессионных (туннельных) невропатий путем
ультразвукового сканирования сосудисто-нервного пучка, нерва в проекции туннеля,
а также проксимальнее и дистальнее туннеля, отличающийся тем, что проводится количественная
оценка степени компрессии нерва посредством сопоставления размеров поперечного сечения нерва
проксимальнее туннеля и псевдоневромы и на уровне туннеля.

Материально-техническое обеспечение метода.

Постоянное совершенствование
конструкции УЗ-сканеров и УЗ-допплерографов вынуждает воздерживаться от рассмотрения методов,
применяемых для конкретных моделей аппаратов, поэтому в данных рекомендациях указываются
только общие принципы диагностики.

Для реализации метода пригоден любой УЗ-сканер
и УЗ-допплерограф из имеющихся в распоряжении лечебных и диагностических учреждений
здравоохранения, оснащенный линейным датчиком с частотой 5 — 7 мГц.

Технология использования метода. В последние годы в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова
разработан и рекомендуется к внедрению в практику метод определения показаний к оперативному
лечению при компрессионных невропатиях при помощи ультразвуковой допплерографии и 2-мерного
УЗ-сканирования.

При некоторых туннельных синдромах (синдромы добавочных шейных ребер,
передней лестничной, малой грудной мышцы), наряду со сдавлением нервных стволов, происходит
стенозирование подключичной артерии. Допплерография проводится в соответствии с общепринятыми
методиками. Больной укладывается на спину с отведенной в сторону пронированной конечностью.

Датчик устанавливается в проекции сосуда на уровне межлестничного промежутка или в проекции
перегиба через малую грудную мышцу. Большую диагностическую ценность имеет исследование с
функциональными пробами: 1) при заведении руки за голову; 2) при максимальном отведении руки.

При выявлении сужения просвета сосуда более 50-70% рекомендовалось оперативное лечение.
В послеоперационном периоде при помощи допплерографии проводилась оценка эффективности лечения.
При помощи 2-мерного линейного датчика (частота 5-7,5 мГц) проводится диагностическое
исследование периферических нервов.

Датчик устанавливается в проекции нерва, поперек его хода,
сначала на уровне мышечно-костного туннеля, а затем проксимальнее и дистальнее.
Проводится дифференциация нерва от сухожилий и сосудов.

Нерв имеет характерную пучковую
структуру, оболочки нерва также хорошо визуализируются, при этом участки отека имеют
гипоэхогенную плотность, а невромы — гиперэхогенную. Для дифференцировки нерва и сухожилия
достаточно произвести сокращение соответствующей мышцы, при этом нерв остается неподвижным.
Сосуды распознаются по пульсации.

Читайте также:  Преимущества живых противовирусных вакцин. Ранняя защита после вакцинации.

Проводится сканирование нерва на протяжении, выявляются
и измеряются компремирующие нерв элементы. Проксимальнее места компрессии можно выявить
ампуловидное расширение нерва гипоэхогенной плотности. На выходе из туннеля нерв имеет
уменьшенный диаметр. Показанием к операции является уменьшение диаметра нерва более чем
на одну треть в проекции туннеля, наличие псевдоневромы проксимальнее туннеля.

Метод ультразвуковой диагностики наиболее эффективен при синдромах запястного канала,
ложа Гийона, кубитального канала, передней лестничной и малой грудной мышцы.

Предлагаемый метод обладает высокой степенью воспроизводимости, т.к. не требует
специального оборудования и может проводиться специалистами, владеющими навыками
ультразвуковой диагностики.

Показания и противопоказания к применению метода

Показанием к использованию метода ультразвуковой диагностики является наличие
у больного клиники туннельной невропатии. Данный метод особенно эффективен при
многоуровневом поражении нерва и в случаях, когда при клиническом обследовании
не удается выявить точный уровень компрессии.

Противопоказаний к использованию данного метода нет.

Ожидаемый эффект (полезность) от внедрения

Данный метод разработан и прошел клинические испытания в РНХИ им. проф. А.Л.
Поленова на группе из 32 больных. Использование данного метода позволит повысить
точность определения места компрессии до 98%, сократить сроки обследования на 25-3O%,
объективно визуализировать характер изменения структуры нерва и выбрать наиболее
адекватную тактику оперативного вмешательства.

2. МЕТОД ПРОВЕДЕНИЯ БЛОКАДЫ КРУГЛОГО ПРОНАТОРА

Основными из существующих методов консервативного лечения туннельных невропатий,
обусловленных сдавлением нерва спастически напряженной мышцей (синдром круглого пронатора,
грушевидной мышцы и др.

), являются блокады этих мышц растворами местных анестетиков,
мануальная терапия (постизометрическая релаксация спазмированной мышцы), иглорефлексотерапия,
которые проводятся на фоне устранения причины, вызвавшей спазм мышцы (рабочих перегрузок,
рефлекторных ирритативных влияний при остеохондрозе позвоночника и др.).

Мануальная терапия
и иглорефлексотерапия эффективны на начальных стадиях заболевания при умеренном спазме мышцы
и слабой степени компрессии нерва. В более поздних стадиях заболевания на начальных этапах
лечения предпочтение отдается блокадам спазмированных мышц растворами местных анестетиков
как более действенному средству.

Существующие способы проведения блокады круглого пронатора
обладают рядом недостатков, а именно: трудно соблюсти необходимые условия для точного
введения раствора в мышцу (а не мимо нее) и исключить возможность инъекционного повреждения
срединного нерва.

Предлагаемый метод обеспечивает точное введение раствора в мышцу,
оптимальную инфильтрацию всей мышцы, а не только волокон, относящихся к поверхностной
(плечевой) головке круглого пронатора, за счет чего достигается глубокая релаксация мышцы,
а также позволяет полностью исключить инъекционное повреждение срединного нерва.

Описание метода

Формула метода.

Метод проведения блокады круглого пронатора путем введения
лекарственного раствора в мышцу, отличающийся тем, что иглу вводят в напряженную и
фиксированную мышцу по направлению к центру ее поперечника на глубину 0,5 см вертикально
вниз в точке пересечения мышцы и средней линии предплечья, а затем раствор вводят в
расслабленную мышцу.

Материально-техническое обеспечение метода включает шприц с инъекционной иглой,
раствор местного анестетика, материалы и средства асептики, наличие которых является
обязательным для перевязочной палаты или процедурного кабинета.

Технология использования метода. Метод осуществляется следующим образом:
предплечье и кисть больного укладывают на стол ладонью вверх. От сухожилия двуглавой
мышцы плеча в дистальном направлении йодом проводят линию по средней линии предплечья.

Кистью здоровой руки больной плотно прижимает кисть и пальцы больной руки к столу и в
этом положении пытается произвести разгибание кисти и пальцев (тыльное сгибание) одновременно
с пронацией кисти больной руки (не отрывая кисти и пальцев от стола).

В результате на фоне
расслабленных мышц-сгибателей кисти и пальцев четко прощупывается напряженный круглый
пронатор.

В напряженный и зажатый между указательным и средним пальцами левой руки врача
круглый пронатор в месте пересечения его проведенной линией вертикально вниз вводят иглу
по направлению к центру поперечника мышцы на глубину 0,5 см, затем, не переставая
фиксировать кисть больной руки, пациент медленно расслабляет напряженные мышцы и после
этого вводят лекарственный раствор. Для проведения блокад используют 0,5-1% растворы
анестетиков местного действия (новокаина, лидокаина и др.) объемом 3-5 мл на одну блокаду
(в зависимости от конституции больного). Блокады проводятся ежедневно или через день, на курс
лечения от 1 до 10 и более блокад до достижения необходимого терапевтического эффекта.

Предлагаемый метод обладает высокой степенью воспроизводимости, т.к. содержит необходимые
и достаточные для точного его применения технологические указания, не требует специального
оборудования или приспособлений и прост в исполнении.

Показания и противопоказания.

Применение метода показано при лечении компрессионной (туннельной) невропатии
срединного нерва в месте прохождения его между головками круглого пронатора
(синдром круглого пронатора) в любой стадии развития заболевания.

Противопоказанием
для применения метода являются непереносимость анестетиков местного действия, нарушения
в системе свертывания крови (например, гемофилия) и индивидуальные психоэмоциональные
особенности больного, не позволяющие применять любые инвазивные методы лечения.

Ожидаемый эффект (полезность) от внедрения.

Предлагаемый метод разработан в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова и прошел клинические
испытания при лечении 5 больных с синдромом круглого пронатора. При этом во всех случаях
проведения блокад достигается терапевтический эффект в виде релаксации круглого пронатора
и уменьшения или исчезновения болей и парестезий в зоне иннервации и по ходу срединного
нерва, осложнений не наблюдается.

Применение рекомендуемого метода обеспечивает
сокращение сроков временной нетрудоспособности в амбулаторно-поликлинических условиях
на 12-15%, сроков пребывания больных в стационаре на 15-20% при более высоких показателях
реабилитации у больных с компрессионными невропатиями, а также позволяет избежать осложнений
(инъекционных повреждений срединного нерва), нередко инвалидизирующих этих больных.

3. МЕТОД ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА КУБИТАЛЬНОГО КАНАЛА

В настоящее время из большого числа методов хирургического лечения, предложенных
при синдроме кубитального канала, используют невролиз, эпикондилэктомию и переднее
перемещение локтевого нерва в новое ложе. Эффективность вышеперечисленных методов не
превышает 6О-7О%. Сроки восстановления функций растягиваются до нескольких лет,
при этом процент больных с хорошим восстановлением незначительный.

Целью оперативного вмешательства при большинстве предлагаемых методов является
достижение декомпрессии нерва путем рассечения стенок мышечно-костного туннеля или
перемещения нерва в новое ложе. Ряд авторов рекомендуют проводить эндоневролиз
(при наличии атрофии мышц).

Недостаточно высокая эффективность используемых в практике
методов дает основание для проведения дальнейших исследований и внедрения новых методов
хирургического лечения. Авторами разработан и внедрен в практику метод хирургического
лечения, при котором используют подведение электродов к нерву для долгосрочной
электростимуляции с целью активизации регенеративных процессов.

Анализ послеоперационных
результатов, положительных у 18 из 20 больных, дает основание рекомендовать этот метод
для широкого внедрения в практику.

Описание метода

Формула метода.

Метод хирургического лечения компрессионной (туннельной) невропатии
локтевого нерва в области кубитального канала путем перемещения локтевого нерва в ложе
срединного нерва, отличающийся тем, что при этом к нерву подводятся электроды для
долгосрочной электростимуляции с целью активизации процессов регенерации.

Материально-техническое обеспечение метода включает: стандартный набор инструментов,
используемых для операций на периферической нервной системе, электростимулятор любого типа.

Технология использования метода. Операция выполняется под местным обезболиванием
в сочетании с нейролептанальгезией. Больной укладывается на спину, соответствующая конечность
отводится в сторону в положении супинации.

Проекционный дугообразный разрез длиной 12-15 см
от границы средней и верхней третей предплечья через точку на 2 см выше медиального надмыщелка
до границы нижней и средней третей плеча. Локтевой нерв выделяется и берется на держалки.

Отрезаются мышцы, прикрепляющиеся к медиальному надмыщелку, которые затем тупым путем
отсепаровываются от кости. Локтевой нерв переносится в ложе срединного, после чего мышцы
подшиваются на прежнее место. К нерву подводятся электроды для долгосрочной электростимуляции.
Рана ушивается наглухо.

Рука в положении сгибания под прямым углом фиксируется гипсовой
лонгетой на 3 недели. Электростимуляция проводится начиная с 3-го дня после операции при
параметрах: длительность 1-1,5 мс, амплитуда 10-14 В.

Предлагаемый метод обладает высокой степенью воспроизводимости, т.к. его внедрение может
производиться любым нейрохирургом, имеющим навык операций на периферической нервной системе.
Для его внедрения не требуется специальной аппаратуры, электростимуляция может проводиться
при помощи любого стимулятора, выпускаемого медицинской промышленностью.

  • Ожидаемый эффект (полезность) от внедрения
  • Применение указанного метода позволяет повысить эффективность лечения, снизить степень
    инвалидизации больных на 15 ― 20%, уменьшить сроки восстановления функций нерва
    в 1,5 ― 2 раза и сроки госпитализации на 5 ― 10%.
  • Таким образом, применение рекомендуемых методов
    позволяет получать высокие результаты лечения у больных с распространенной патологией
    периферической нервной системы ― компрессионными (туннельными) невропатиями.
  • К списку работ
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector