Варианты меланомы. Поверхностно распространяющаяся меланома.

Самый большой процент заболеваемости меланомой — в странах с повышенной солнечной активностью и белокожим населением. К таким странам относится и Израиль, поэтому опыт израильских врачей в диагностике и лечении этого тяжелого заболевания так значим — самые современные методы исследования, диагностики, классификации и методов лечения основаны именно на нем

Кожная меланома

Наиболее распространенный вид — пораженные меланомой кожные покровы, поэтому так часто встречается ошибочное мнение, будто это заболевание именно кожи. Различают четыре формы кожной меланомы.

Поверхностно распространяющаяся
Около 75% случаев заболевания в целом — это поверхностно распространяющаяся меланома, которая получила свое название из-за горизонтального разрастания. Изначально она выглядит как чуть выпуклое пятно с неровными краями, которое может иметь разный цвет — от бледно-коричневого до почти черного. Стадия радиального роста при прогрессировании онкологического процесса переходит в инвазивную — происходит опухолевая инфильтрация подлежащих тканей, злокачественное образование начитает расти вертикально.
Узловая
От 15 до 20% случаев заболевания — это узловая меланома. Такая форма заболевания более агрессивна, чем поверхностно распространяемая, и развивается намного быстрее. Нодулярные (узловые) опухоли изначально имеют вид темно-синей или черной плотной бляшки, чуть выступающей над поверхностью кожи. Опухоль может возникнуть на чистой коже, на фоне родинки или пигментного пятна, на уже имеющейся поверхностной меланоме. Она интенсивно увеличивается в размере и растет вглубь, вертикально.
Лентиго
Около 5% всех случаев меланомы началось с появления лентиго — небольшого плоского светло-коричневого пятна на коже, напоминающего крупную веснушку. Злокачественное лентиго — образование на поверхностных слоях кожи, чаще всего обнаруживается у лиц пожилого возраста — после 55 лет.
Акральная
Не более 2–4% случаев заболевания у светлокожих пациентов и около 60% у темнокожих — акролентигинозная меланома. Это опухоль в виде темного пятна с неровными, волнистыми краями на ступнях, ладонях, под ногтями. Пятно увеличивается в размерах радиально, опухоль распространяется в верхних слоях дермы.

Прогрессию кожной меланомы определяют согласно концепции горизонтального и вертикального роста. Радиальный, или горизонтальный рост — распространение опухоли в толще эпидермиса, часто бывает лишь первой фазой заболевания, которая может длиться годами без каких-либо признаков метастазирования или глубокой инвазии.

Когда наступает вторая фаза, меланома начинает расти вертикально — злокачественное образование распространяется не только в ретикулярном слое дермы, но и в подкожной клетчатке. Но только половина из четырех форм кожной меланомы имеют две фазы развития — поверхностно распространяющаяся и злокачественное лентиго.

Узловая меланома изначально растет вертикально, а акральная прогрессирует только горизонтально.

Узловая (Нодулярная) меланома

Варианты меланомы. Поверхностно распространяющаяся меланома.

На этой картинке показан общий вид пигментированного кожного образования, которое было определено как нодулярная (узловая) меланома. Обратите внимание на темный красно- коричневый цвет этого образования и на его узловатую текстуру, выступающую над поверхностью кожи! Кроме того, здесь имеются аморфные границы неправильной формы. Все указанные признаки являются подозрительными.

Общие и гистопатологические характеристики нодулярной меланомы

  • Отсутствие заметного вертикального роста
  • Чаще всего проявляется в возрасте старше 50 лет.
  • Нодулярные меланомы составляют 15-30% от общего числа меланоматозных поражений.
  • В большинстве случаев они располагаются на теле пациента, реже на голове, шее и прочих участках.
  • У мужчин нодулярные меланомы наблюдаются в 2 раза чаще, чем у женщин.
  • Внешне эти образования выглядят как синие, черные или (чаще всего) красные узелки, которые растут довольно быстро.
  • Часто эти узловые структуры изъязвлены.
  • В отдельных случаях эти образования не содержат меланина.
  • Как правило, отсутствует распространение пигмента в окружающие участки кожи.

Акральная лентигинозная меланома стоп

Варианты меланомы. Поверхностно распространяющаяся меланома.

Здесь приведено изображение подошвенной части левой стопы пациента, включая пораженный участок кожи, который впоследствии был диагностирован как акральная лентигинозная меланома (acral lentiginous melanoma, ALM). Обратите внимание на неоднородность этого пигментного пятна и тенденцию к образованию узелков, а также тот факт, что оно находится на подошве – все эти характеристики должны вызвать подозрения относительно природы этого образования.

Акральная лентигинозная меланома пальцев

Варианты меланомы. Поверхностно распространяющаяся меланома.

На данном снимке тыльной стороны пальцев левой руки пациента видны пигментные поражения ногтевой пластины большого и среднего пальцев – известные как знаки Хатчинсона. Позднее эти поражения также были диагностированы как акральная лентигинозная меланома ( ALM). Подобные характеристики должны вызвать подозрения относительно природы этого образования.

Типичные признаки ALM

  • ALM наиболее часто встречается в возрасте от 60 до 70 лет;
  • эта патология проявляется, в основном, на стопах и пальцах ног, в меньшей степени – на руках; кроме того, встречаются поражения слизистых оболочек;
  • ALM составляет 5 — 10% всех злокачественных меланом в мировой популяции, однако среди чернокожих пациентов доля ALM доходит до70%, а среди азиатов – до 45% всех злокачественных меланом;
  • ALM начинается как пятно неоднородной структуры, которое затем превращается в бляшку и, наконец, в узелок (nodule);
  • меланомы, локализованные под ногтем (1 — 3% всех злокачественных меланом); как правило, являются ALM; при подозрении на подногтевую ALM важным диагностическим признаком является симптом Хатчинсона (Hutchinson’s sign), т.е. коричневое обесцвечивание кутикулы ногтя;
  • одним из ранних признаков ALM могут быть коричневые прожилки (Melanonychia striata) в ногтевом ложе;
  • во многих случаях ранняя диагностика ALM затруднена.

Акральная лентигинозная меланома рук

Варианты меланомы. Поверхностно распространяющаяся меланома.

На фотографии — дорсальная поверхность рук пациента с диагнозом акрально-лентигинозной меланомы (АЛМ). Видно, что на коже обеих рук и запястий имеютсядепигментированные участки. На характер заболевания в первую очередь указываютлокализация пятен и их неравномерная окраска.

Что еще нужно знать об акрально-лентигинозной меланоме рук?

  • АЛМ наиболее часто встречается у пациентов 60-70 лет.
  • Очаги поражения чаще выявляются на стопах и пальцах ног, реже — на руках или слизистых оболочках.
  • На акрально-лентигинозную меланому приходится 5-10% от всех случаев меланом, нопримерно 70% — от всех случаев заболевания у негров и 45% — от всех случаев заболевания у азиатов.
  • На первичных этапах АЛМ выглядит как плоское пятно, затем формирует бляшку и, наконец, узелок.
  • Подногтевые меланомы (subungual melanomas), составляющие 1-3% от всех случаевмеланом, обычно являются акрально-лентигинозными. Подтверждением диагноза утаких пациентов служит признак Хатчинсона (т. е. коричневое окрашивание кутикулы).
  • Продольная меланонихия (melanonchia striata, или коричневые полосы на ногтевомложе) может быть первым признаком акрально-лентигинозной меланомы.
  • Первичные признаки заболевания зачастую упускаются.

Поверхностно-распространяющаяся меланома (SSMM)

На этой фотографии представлено кожное пигментированное образование, которое было диагностировано как поверхностно-распространяющаяся меланома (SSMM). Обратите внимание на бугристую поверхность, неровные края и неравномерную окраску пятна — все это признаки, которые должны вызвать подозрения по поводу характера заболевания.

Что нужно знать об SSMM?

  • На долю поверхностно-распространяющихся меланом приходится 60-70% всех случаев заболевания.
  • Опухоль может возникать на любом участке тела, однако у мужчин чаще диагностируется на туловище, у женщин — на ногах.
  • Заболеванию подвержены в основном люди от 30 до 50 лет.
  • SSMM характеризуются продолжительным радиальным ростом.
  • Отличительный гистологический признак SSMM — зернистая пигментация. Атипичные меланоциты — крупные, с обильной цитоплазмой, обнаруживаются во всех слоях эпидермиса.
  • В верхних участках дермы обычно выражен солнечный эластоз (дегенерация эластичных и коллагеновых волокон, вследствие которой кожа обретает обвисший, морщинистый вид).
  • Коричнево-черные макулы, из которых состоит образование, в конечном итоге трансформируются в узелки.
  • Примерно треть поверхностно-распространяющихся меланом развиваются из ранее существовавших невусов (родинок).
  • Основное лечение — хирургическое. При наличии метастазов проводится химио- или лучевая терапия.
  • Прогноз зависит от стадии заболевания. Средний уровень смертности от SSMM составляет 30%.

Меланома глаза

Третий вид меланомы встречается реже остальных, но он наиболее злокачественный и быстро прогрессирующий. Опухоль развивается на сосудистой оболочке глаза, она может быть плоскостной или узелковой. Сопровождается резкой потерей зрения, ощущением дискомфорта в области глаза, может наблюдаться кровотечение на пораженном участке.

Злокачественная меланома глаза LMM

Варианты меланомы. Поверхностно распространяющаяся меланома.

На этой фотографии видно поражение кожи вокруг правого глаза пациента, которому был поставлен диагноз меланома типа злокачественного лентиго (LMM). Область поражения обведена пурпурным маркером — таким образом врач перед операцией обозначил ткани, которые подлежат удалению. Обращают на себя внимание неровные края, неравномерная окраска и большой диаметр пятна. До подтверждения диагноза эти характеристика должны вызвать подозрения по поводу характера заболевания.

Что нужно знать об LMM?

  • Злокачественное лентиго представляет собой форму меланомы in-situ.
  • LMM составляет примерно 10-15% все случаев злокачественных меланом.
  • Данный тип меланом чаще всего развивается после 70 лет.
  • Наиболее часто LMM поражает открытые участки тела, особенно лицо.
  • Лентиго-меланома отличается продолжительной фазой радиального роста (т. е. долгое время распространяется по поверхности и только потом вглубь кожи).
  • Область поражения состоит их коричнево-черных неправильной формы макул, которые без лечения трансформируются в узелки.
  • Злокачественные лентиго лечатся так же, как и обычные меланомы (операция плюс химио- или лучевая терапия при наличии метастазов).
  • Прогноз зависит от стадии онкологического процесса. В фазе радиального роста выживаемость пациентов составляет 100%, в фазе вертикального (распространение вглубь кожи) — 15-20%

Меланома слизистой

Второй вид меланомы — не более 1% всех случаев заболевания. Это опухоль на слизистой оболочке полостных органов — в полости рта и носа, во влагалище и мочевом тракте, в пищеводе и прямой кишке. Встречается одинаково часто среди мужчин и женщин, преимущественно у лиц пожилого возраста.

Читайте также:  Экзодерил - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (крем или мазь, раствор 1%) лекарственного препарата для лечения грибка ногтей и других микозов у взрослых, детей и при беременности

Злокачественная меланома губы LMM

Варианты меланомы. Поверхностно распространяющаяся меланома.

Здесь показано кожное патологическое образование в средней части верхней губы пациента. Согласно гистологическому диагнозу, это злокачественная меланома, вариант lentigo maligna (LMM). Обратите внимание на крайне неравномерную пограничную линию и неоднородную окраску этой опухоли. Даже по предварительной оценке такие признаки должны вызывать подозрение.

Общие и гистопатологические характеристики злокачественной меланомы губы LMM

  • lentigo maligna представляет собой меланому in-situ;
  • LMM составляет около 10-15% от всех диагностированных меланом;
  • эта форма меланомы проявляется чаще всего в возрасте старше 60 лет;
  • LMM развивается на открытых солнцу участках тела, особенно, на лице;
  • данный вид меланомы характеризуется наиболее продолжительной фазой радиального роста;
  • типичным для LMM является черно-коричневое пятно неправильной формы, которое (при отсутствии лечения) превращается в узел.

Стадии развития меланомы

Фазы развития меланомы служат основой для прогнозирования заболевания: рост опухоли вертикально часто сопровождается метастазированием, да и классификация стадий развития заболеваний основывается на этом.

0 стадия
Insitu
Ι стадия
Злокачественная опухоль находится в границах первичного очага, иногда имеет изъязвленную поверхность, толщина бляшки не больше 2 мм.
ΙΙ стадия
Злокачественная опухоль все так же в границах первичного очага и региональные лимфоузлы в неизмененном состоянии, но толщина бляшки уже от 2 до 4 мм, и на поверхности есть изъязвления.
ΙΙΙ стадия
В онкологический процесс вовлекаются лимфоузлы.
ΙV стадия
Появились метастазы, поражены жизненно важные органы.

Меланома на коже может выглядеть обычным пятнышком, сигнал тревоги — изменения. Образование, кажущееся невзрачным пигментным пятном, начинает увеличиваться, меняет очертания, цвет, — все это повод немедленно обратиться к врачу. Любые подозрительные участки кожи, которые начали менять цвет или фактуру, должен осмотреть специалист.

Варианты меланомы. Поверхностно распространяющаяся меланома

Варианты меланомы можно расценить ка клинико-патологические индромы, которым свойственны основные стадии ростаданной опухоли не имеющие особенностей клинических проявлений и течения заболевания.

Так, поверхностно распространяющаяся меланома характерна для людей молодого возраста, как правило, злоупотребляющих пребыванием на солнце для получения интенсивного загара.

Меланома типа злокачественного лентиго встречается в более пожилом возрасте у людей, работающих вне помещений, у которых подвергаются хронической инсоляции открытые участки тела.

Поверхностно распространяющаяся меланома

Поверхностно распространяющаяся меланома составляет 80% всех меланом. Развивается на 2-м и 3-м десятилетии жизни. Преобладает у европейцев. Может возникать на любых участках кожи, но излюбленная ее локализация — туловище и нижние конечности.

Этот вариант меланомы имеет две стадии роста.

Стадия радиального роста клинически проявляется пятном коричневого цвета с розовато-серыми и черными вкраплениями, слегка возвышающимися над уровнем кожи, четкими, неправильной формы краями и венчиком гиперемии по периферии.

В течение нескольких месяцев или лет пятно растет только по периферии (стадия радиального роста), уплотняется, превращаясь в бляшку с черной глянцевой поверхностью. Иногда в его центре происходит исчезновение пигмента, а край становится черным, плотным, серпингиозным.

Клинически и гистологически поверхностно распространяющаяся меланома чаще связана с предшествующими меланоцитарными невусами, чем другие формы меланомы. Наличие диспластических невусов является одним из факторов риска ее возникновения.

Варианты меланомы. Поверхностно распространяющаяся меланома.

Два наиболее важных гистологических признака, отличающие поверхностно распространяющуюся меланому от других форм, — это особенности роста и тип клеток в стадии радиального роста, особенно по краям опухоли.

Поверхностно распространяющаяся меланома связана с педжетоидным типом распространения эпителиоидных клеток в эпидермисе. Клетки инфильтрируют эпидермис до зернистого и даже рогового слоя. Наличие пигмента в последнем придает опухоли черный цвет.

Пигмент, располагающийся на уровне базальной мембраны, макроскопически придает опухоли коричневый цвет, а располагающийся в дерме — синий.

Цитологически опухолевые клетки крупные, с обильной цитоплазмой и весьма низким ядерно-цитоплазматическим соотношением. Цито лазма содержит гранулы пигмента, В отличие от диспластического невуса, клеточная атипия однородна за счет измененных ядер. Они больше по размеру, чем в невусах, имеют неровную ядерную мембрану. В ядрах большинства клеток обнаруживаются эозинофильные ядрышки.

В стадии радиального роста комплексы атипичных меланоцитов распространяются до сосочкового слоя дермы. В подлежащей дерме выражена лимфоцит рная инфильтрация.

Стадия вертикального роста ассоциируется с формированием узла опухоли, его кровоточивостью и серозным отделяемым. Гистологически эта стадия характеризуется распространением опухолевых клеток в сосочковый, ретикулярный слои дермы и глубже).

Опухолевые клетки приобретают большее сходство с эпителиоидными и менее пигментированы, чем в стадии радиального роста. Воспалительный инфильтрат при вертикальной стадии роста не столь выражен, как при радиальной, и наблюдается лишь в латеральных участках.

Веретенообразные клетки, нейротропизм и дес-мопластическая реакция стромы менее свойственны поверхностно распространяющейся меланоме, чем другим формам.

  • Частота метастазирования в регионарные лимфатические узлы при поверхностно распространяющейся меланоме на стадии радиального роста составляет 5%, на стадии вертикального роста — 35-75%.
  • Дифференциальный диагноз поверхностно распространяющейся меланомы проводится с другими формами меланомы, диспластическим невусом, а также с болезнью Педжета.
  • — Также рекомендуем «Злокачественное лентиго и меланома типа злокачественного лентиго.»

Оглавление темы «Меланома — царица опухолей.»: 1. Течение и прогноз меланоцитарных невусов. Лечение невусов. 2. Врожденные меланоцитарные невусы. 3. Диспластический меланоцитарный невус. 4. Меланома. Частота меланом. Причина образования меланом. 5. Виды меланом. Первая фаза развития меланомы или стадия радиального роста меланомы. 6. Вторая фаза развития меланомы или стадия вертикального роста меланомы. 7. Варианты меланомы. Поверхностно распространяющаяся меланома. 8. Злокачественное лентиго и меланома типа злокачественного лентиго. 9. Акрально-лентигинозная меланома. 10. Меланома слизистых оболочек. Узловая нодулярная меланома.

Низкая информированность поликлинических врачей – причина запущенности поверхностно-распространяющейся меланомы кожи | #05/21 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

Резюме. В статье описана клиническая картина поверхностно-распространяющейся меланомы – самой распространенной формы пигментной опухоли.

Несмотря на то, что на ранней стадии эта форма опухоли имеет выраженные клинические признаки, поликлинические врачи не могут ее диагностировать своевременно – в фазе горизонтального роста.

Врачи общего профиля ошибочно полагают, что меланома возникает в результате травмы доброкачественного невуса, в то время как Кларк в 1969 г. установил, что большинство меланом возникает на неизмененной коже и проходит длительную фазу поверхностного роста.

Сделан вывод о том, что повышение уровня знаний поликлинических врачей о ранних симптомах поверхностно-распространяющейся меланомы будет способствовать своевременной диагностике опухоли и снижению смертности от этого заболевания.

Существенную помощь в ранней диагностике меланом могут оказать памятки с цветными фотографиями поверхностно-распространяющейся меланомы в фазе горизонтального роста, которыми необходимо снабдить каждого поликлинического врача. Приведены клинические случаи и фотографии поверхностно-распространяющейся меланомы в ранней стадии развития – в фазе горизонтального роста.

Меланома кожи – опухоль, возникающая из меланоцитов, клеток нейроэктодермального происхождения, синтезирующих пигмент меланин.

Несмотря на малые размеры первичной опухоли, меланома способна как к лимфогенному, так и обширному гематогенному метастазированию, что является причиной высокой смертности от этого заболевания. В Российской Федерации в 2018 г.

заболели меланомой кожи 11392 человека, умерли – 3713, то есть погибает почти каждый третий больной [1]. В США, Австралии, Новой Зеландии смертность от меланомы составляет 10% [2].

Долгое время меланома считалась опасной опухолью с непредсказуемым прогнозом, однако данное положение изменилось в 1969 г., когда американский патоморфолог Кларк и соавт. показали, что большинство меланом кожи возникают из эпидермальных меланоцитов [3].

Авторы выделили 3 основные формы меланомы кожи: лентиго-меланому, поверхностно-распространяющуюся и узловую меланому [3]. Эта основополагающая работа послужила толчком к развитию исследований по ранней диагностике и к снижению смертности от этого заболевания.

Оказалось, что из трех форм, выделенных Кларком, 2 формы – лентиго-меланома и поверхностно-распространяющаяся меланома имеют 2 фазы развития: горизонтальную, когда опухоль длительное время развивается в пределах эпидермиса, и вертикальную, когда опухоль прорастает в дерму, где расположены лимфатические и кровеносные сосуды [3]. Позже была выделена акролентигинозная форма меланомы, которая развивается на подошвах, ладонях или в области ногтевого ложа, она также имеет 2 фазы развития. Диагностика и лечение меланомы в горизонтальной фазе роста дает блестящий результат – 95% пятилетней выживаемости [2]. Переход меланомы из горизонтальной фазы в вертикальную резко ухудшает прогноз – выживаемость уменьшается до 40-60% [2].

Узловая форма имеет только одну фазу роста – вертикальную и плохой прогноз. Нередко узловая меланома бывает беспигментной [2, 4]. Кроме указанных форм встречаются редкие варианты – меланома слизистых, десмопластическая меланома, меланома на фоне врожденного невуса, меланома на фоне голубого невуса, меланома с минимальной девиацией и др.

Поверхностно-распространяющаяся меланома составляет 60-70% всех опухолей. Горизонтальная фаза этой опухоли длится от нескольких месяцев до нескольких лет, в среднем от 2 до 7 лет [4].

В горизонтальной фазе роста опухоль представляет собой плоское или слегка возвышающееся пигментное пятно коричневого или черного цвета с довольно яркими клиническим признаками ABCDE: А – неправильная форма, B –неоднородная или очень темная окраска, C – неровные края, D – размер более 6 мм, E – изменения образования за последние 1-5 лет [2, 4].

Зная эти клинические признаки, можно вовремя заподозрить меланому и провести своевременное лечение. В зарубежных странах врачи общей практики имеют достаточно глубокие знания в этой области. Так, в справочнике врача общей практики, изданном в Австралии в 1998 г., представлены самые современные данные по меланоме кожи [5].

Практический врач при обнаружении необычной «родинки» сам выполняет эксцизионную биопсию или направляет больного к специалисту [5]. В итоге смертность от меланомы в зарубежных странах составляет 10%. В нашей стране ранней диагностикой меланомы занимаются исключительно онкологи и дерматологи.

Врачи поликлинического звена – хирурги, терапевты, гинекологи не обладают достаточными знаниями, чтобы заподозрить меланому на ранней стадии. Это объясняется редкостью опухоли, в связи с чем в медицинских институтах ей уделяется мало внимания. Кроме того, в отечественных учебниках, изданных в 1970-1990-х гг.

, представлены устаревшие данные, согласно которым озлокачествление доброкачественного невуса в 40% случаев происходит в результате его травмы [6, 7].

Читайте также:  Видео правильный уход за новорожденным. Посмотреть видео правильный уход за новорожденным.

Отечественные авторы, к сожалению, долгое время переход меланомы из горизонтальной фазы роста в вертикальную ошибочно трактовали как озлокачествление доброкачественного невуса в результате травмы, хотя это утверждение было опровергнуто в работе Кларка в 1969 г. [3]. Большинство врачей в России до настоящего времени придерживаются тактики наблюдения за невусами и рекомендуют удалять те из них, которые подвергаются частому травмированию. В итоге больные с поверхностно-распространяющейся меланомой кожи обращаются к врачу и получают лечение только тогда, когда опухоль начинает возвышаться, изъязвляться и кровоточить, что свидетельствует о переходе меланомы из горизонтальной фазы в вертикальную и о плохом прогнозе.

Основным фактором прогноза меланомы кожи является толщина опухоли по Бреслоу, измеряемая при гистологическом исследовании, и уровень инвазии по Кларку [2, 3].

Прогноз будет благоприятным, если при гистологическом исследовании толщина опухоли составляет не более 1 мм, а уровень инвазии – 2-3. Такие опухоли клинически имеют вид пигментного пятна [4].

При увеличении толщины опухоли до 3-4 мм она уже имеет вид бляшковидного или узлового образования и отличается плохим прогнозом [4].

Из вышесказанного следует, что хорошим прогнозом обладает меланома, обнаруженная на стадии пигментного пятна, а не возвышающегося образования. Такой вид имеет поверхностно-распространяющаяся меланома в фазе горизонтального роста, которая представляет собой пигментное пятно с признаками ABCDE.

Эту информацию нужно довести до поликлинических врачей, которые легко могут заметить необычное пигментное пятно при осмотре больного [8-10]. Так, невролог при обследовании позвоночника или терапевт, выслушивая легкие, могут обратить внимание на необычное пигментное пятно на спине, о появлении которого пациент не всегда знает.

Врач УЗИ или уролог может выявить меланому поясничной области, гинеколог – меланому нижних конечностей у женщин. То же самое относится и к хирургу, который осматривает вены нижних конечностей или пальпирует живот.

Поверхностно-распространяющуюся меланому лица и шеи может выявить врач любой специальности, обладающий современными знаниями об этой опухоли. При обнаружении подозрительного пигментного пятна врач должен убедить пациента обратиться к онкологу для уточнения диагноза и своевременного лечения.

Современные представления о меланоме у поликлинических врачей приведут к тому, что больной, у которого имеется необычное пигментное пятно, при посещении лечебно-профилактического учреждения обязательно получит от доктора рекомендацию посетить онколога для уточнения диагноза и своевременного лечения.

Учитывая поток больных, обращающихся в поликлинику по различным поводам, и тот факт, что поверхностно-распространяющаяся меланома составляет 70% всех меланом, очевидны большие перспективы в плане раннего выявления меланомы и снижения смертности от этого заболевания в России.

Большую помощь в раннем выявлении поверхностно-распространяющейся меланомы может оказать памятка с цветным изображением опухоли в фазе горизонтального роста, которая должна быть в кабинете врача.

Лечение поверхностно-распространяющейся меланомы в фазе горизонтального роста состоит в иссечении опухоли под местной анестезией, с кожей и подкожной клетчаткой, до фасции, отступя от видимых границ на 1,0 см [2, 11, 12].

Необходимо иметь в виду, что удаленное подозрительное пигментное пятно при гистологическом исследовании не всегда оказывается меланомой, в ряде случаев может быть диагностирован диспластический невус – предшественник меланомы [11, 12].

Известно, что поверхностно-распространяющаяся меланома может возникать как на неизмененной коже, так и на фоне диспластического невуса [13].

В Центральной поликлинике Лит-фонда все поликлинические врачи, заметившие необычные пигментные пятна, направляют больного к онкологу.

При явной клинической картине поверхностно-распространяющейся меланомы больные направляются в онкологический стационар для операции, при сомнительной производится эксцизионная биопсия [11, 12]. Всего с 2009 по 2020 г.

в хирургическом отделении поликлиники произведена эксцизия 180 пигментных образований, отступя от границ 0,5-1,0 см, из них в 18 случаях выявлена поверхностно-распространяющаяся меланома в фазе горизонтального роста, то есть опухоль обнаружена на самой ранней стадии развития.

Более 50 больных с явными клиническими признаками поверхностно-распространяющейся меланомы в фазе горизонтального роста были направлены в различные онкологические стационары для операции или к онкологу по месту жительства для определения тактики лечения.

Приводим выписки из историй болезни пациентов с диагнозом «поверхностно-распространяющаяся меланома кожи в фазе горизонтального роста», направленных для лечения в различные онкологические учреждения.

1. Больной К., 74 года, обратился к онкологу 05.08.2014 г. по поводу кератомы грудной стенки.

При осмотре в межлопаточной области справа было обнаружено гладкое пятно черного цвета, о существовании которого больной не знал (рис. 1). Образование было удалено в АО «Медицина».

Гистологическое исследование: поверхостно-распространяющаяся меланома, толщина опухоли по Бреслоу – 0,5 мм, уровень инвазии по Кларку – 2.

Меланома кожи. — МЦ Парацельс Екатеринбург

Меланома кожи — довольно редкая опухоль, которая наблюдается в любом возрасте, но чаще от 30 до 50 лет.

Обычно меланому до настоящего времени описывают как экзофитную черную опухоль, легко кровоточащую с венчиком гиперемии с образованием корки и поверхностным изъязвлением, сопровождающуюся зудом и жжением.

Это описание соответствует картине  меланомы в поздней стадии заболевания, когда уже в большинстве случаев имеются скрытые лимфогенные и гематогенные мета­стазы.

Поэтому после удаления меланомы нередко наступает быстрая генерализация процесса, для предупреждения которой в настоящее время активно используют адъювантную иммунотерапию, но результаты лечения остаются пока крайне неудовлетворительными. Закономерно возникает вопрос: а можно ли диагностировать меланому на ранней стадии развития?

В настоящее время установлено, что в большинстве случаев меланома до своего превращения в экзофитную опухоль длительное время (от 3 до 10-15 лет) существует в виде пигментного пятна, невозвышающегося над поверхностью кожи.

Что же мешает диаг­ностике меланомы на этой стадии заболевания? Во-первых, отсут­ствие каких-либо болезненных ощущений, во-вторых, большое сходство начальной меланомы с доброкачественными пигмент­ными образованиями кожи — невусами, лентиго, которые имеют­ся практически у каждого человека и не причиняют ему никакого вреда.

Прежде чем приступить к описанию признаков начальной меланомы, необходимо кратко охарактеризовать три основных ти­па меланом, деление на которые было предложено американским патологоанатомом Кларком и соавт. в 1969 г. В настоящее время эта классификация общепринята: поверхностно распространяю­щаяся меланома, узловая меланома и лентиго-меланома.

Поверхностно-распространяющаяся меланома и лентиго-ме­ланома, которые составляют 70-80% меланом, имеют две фазы развития, условно обозначаемые как горизонтальная и вертикаль­ная.

Горизонтальная фаза поверхностно-распространяющейся меланомы продолжается 3-7 лет, лентиго-меланомы — 10-15 лет и более. В горизонтальной фазе опухоль растет в основном внутриэпидермально и не обладает склонностью к выраженному инвазивному росту и метастазированию.

По мере опухолевой прогрес­сии появляются клоны очень агрессивных клеток, которые начи­нают проникать как в поверхностные слои эпидермиса, вплоть до рогового слоя, так и в глубокие слои дермы.

Это означает переход горизонтальной фазы в вертикальную, которая характеризуется быстрым увеличением массы опухоли и высокой склонностью к лимфогенному и гематогенному метастазированию.

Поверхностно-распространяющаяся меланома встречается наи­более часто. На ее долю приходится 60-70% заболеваний. Она пре­обладает у лиц европейской расы.

Пик заболеваемости приходит­ся на 5-е десятилетие. Частота почти одинакова для обоих полов.

Однако у мужчин опухоль встречается примерно в 2 раза чаще на коже головы, шеи, туловища, а у женщин примерно в 3 раза чаще — на бедрах и голенях.

Поверхностно-распространяющаяся меланома может поя­виться как на неизмененной коже, так и на фоне существующего невуса, но и в этом случае опухоль возникает из меланоцитов эпи­дермиса.

Вначале поверхностно-распространяющаяся меланома имеет вид пигментного пятна 4-5 мм в диаметре, невозвышающегося над поверхностью кожи.

Практически на данном этапе только случайное удаление пигментного образования может выявить злокачест­венную опухоль.

Однако по мере дальнейшего роста опухоли по­является ряд признаков, позволяющих выделить меланому среди множества других доброкачественных образований кожи.

Главная особенность невуса состоит в том, что после полового созревания он на долгие годы сохраняет свои первоначальные размер, цвет и форму. Лишь в пожилом возрасте отмечается ослабление пигментации и фиброзирование папилломатозных невусов.

Меланома же в отличие от невуса имеет тенденцию к постоянно­му, хотя и медленному росту. Прогрессирование опухоли проявляется в постепенном изменении формы и цвета пигментного образования, хотя его размеры могут увеличиваться незначительно.

Характерным для меланомы является неравномерность в увеличении площади пятна, что связано с различной скоростью пролиферации опухолевых клеток.

Это приводит к тому, что через несколько месяцев или лет пигментное пятно приобретает непра­вильную, асимметричную форму, иногда причудливую: в форме запятой, восьмерки, ракетки, треугольника, четырехугольника и т.д. Края пигментного пятна по той же причине становятся неров­ными — волнистыми, фестончатыми, зубчатыми.

Характерной становится окраска пигментного образования — пестрая, с чере­дованием светло-коричневых и темно-коричневых тонов, местами с появлением черной и синюшной окраски.

Неправильная форма пигментного образования, неровность краев, пестрота окраски и постоянный рост — вот основные признаки ранней меланомы. Сходные признаки ранней меланомы описывает так называемая ABCD формула, где А — асимметричность формы (asymmetry), В — неровные края] (border), С — неравномерность окраски (color), Д — диаметр] (diameter) пигментного пятна, превышающий 0,6 см.

После относительно продолжительной фазы горизонтального роста (3-7 лет) наступает фаза вертикального роста.

Если в горизонтальной фазе изменения происходят медленно (в течение нескольких месяцев или лет), то в вертикальной фазе процесс резко ускоряется: в течение нескольких недель опухоль может удвоить и даже утроить свою массу и из пятна превратиться в экзофитную с изъязвлением и кровотечением опухоль, которая может без остатка «поглотить» существовавшее ранее пигментное пятно. Клинически вертикальная фаза начинается с появления бугорка на ограниченном участке пигментного пятна либо с возвышений всей поверхности пятна, которое превращается в бляшковидное образование с бугристой поверхностью, изъязвлением и кровоте­чением

Читайте также:  Южно-американские геморрагические лихорадки. Лимфоцитарный хориоменингит. Диагностика аренавирусов. Лечение и профилактика инфекций ареновирусов.

Иногда вертикальная фаза опухоли развивается по другому сценарию: на фоне черного пятна появляются участки светлой нормальной кожи, которые постепенно расширяются, вплоть до полного исчезновения пигментного пятна.

Это говорит о частич­ной самопроизвольной резорбции меланомы, что встречается не так уж редко и свидетельствует о включении механизмов иммун­ной защиты организма. Гистологическое исследование остатков пятна, как правило, выявляет глубокое прорастание опухоли в дерму.

Полная самопроизвольная резорбция меланомы поэтому не исключает появления в дальнейшем регионарных (лимфогенных) и отдаленных (гематогенных) метастазов.

Лентиго-меланома составляет около 10-15% всех первичных меланом кожи. В 80% случаев опухоль локализуется на открытых участках тела: голове, шее, тыле кисти, однако может развиться на коже спины, бедер и голеней. Лентиго-меланома в 2 раза чаще встречается у женщин и является наиболее благоприятной фор­мой заболевания.

В отличие от поверхностно-распространяющейся меланомы горизонтальная фаза лентиго-меланомы имеет более длительный период — 15-20 лет и делится на 2 стадии: прединвазивную (лентиго) и инвазивную (лентиго-меланома).

Лентиго-меланома известна с конца XIX века, когда незави­симо друг от друга Гутчинсон и Дюбрей отметили высокую сте­пень озлокачествления лентиго, возникающих у лиц пожилого возраста на открытых участках кожи.

В 1969 г. Кларк и соавт. в своей известной статье «Гистогенез и биологические особенности злокачественных меланом кожи» показали большое сходство развития лентиго-меланомы и поверх­ностно-распространяющейся меланомы, что дало основание ав­торам объединить указанные формы, а также узловую форму, в единое целое.

Переход лентиго в лентиго-меланому осуществляется посте­пенно на протяжении ряда лет. Вначале лентиго начинает темнеть. Усиление пигментации может наблюдаться по всей поверхности пятна, но чаще — на отдельных его участках. Это приводит к тому, что со временем пятно приобретает характерную пеструю окраску, сочетающую множество оттенков коричневого цвета.

Характерно также неравномерное увеличение площади пятна, в результате че­го оно принимает неправильную, часто причудливую форму, края становятся неровными — волнистые, фестончатые. Сочетание указанных признаков придает лентиго сходство с изображением острова на географической карте, тогда оно и начинает привлекать внимание окружающих своим необычным видом.

Неправильная форма пятна, четкие волнистые контуры — основание заподозрить меланому. Наиболее достоверным признаком меланомы является появление темно-коричневых, черных или синюшных тонов.

Вертикальная фаза лентиго-меланомы клинически проявляется образованием бугорка на одном из участков, как правило, на самом темном, который начинает быстро расти, изъязвляться, в то время как остальные участки пятна остаются неизмененными. При лентиго-меланоме не наблюдают возвышения всей поверхности пятна, как при поверхностно-распространяющейся меланоме, явления самопроизвольной резорбции, напротив, встречаются до­вольно часто.

Узловая меланома составляет 12-15% всех первичных меланом кожи. Средний возраст больных к моменту установления гистоло­гического диагноза — 50 лет. Узловая меланома в 2 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин, при таких локализациях, как спина, голова и шея.

Чаще узловая меланома представляет собой ко­нечный этап поверхностно-распространяющейся меланомы, ко­гда в период вертикальной фазы роста экзофитная опухоль полностью поглощает пигментное пятно.

Поэтому неудивительно, что узловые меланомы локализуются в местах, недоступных регулярному самоосмотру — голова, задняя поверхность туловища, конечностей, и встречаются чаще у мужчин, которые менее внимательны к своей коже.

Необходимо отметить, что среди узловых меланом нередко встречаются беспигментные формы, очень трудные для диагно­стики.

Горизонтальная фаза роста в этих случаях не может быть за­фиксирована ни пациентом, ни врачом в связи с отсутствием «маркера» опухоли — пигмента меланина. По той же причине не­возможно определить истинные границы опухоли.

Нередко эко­номное иссечение подобных образований приводит к бурной диссеминации процесса.

Прогностические критерии меланомы кожи. Долгое время мела­нома считалась «непредсказуемой» опухолью. Это положение из­менилось с 1969 г., когда американский патоморфолог Кларк и со­авторами выделили 3 типа меланом, а также предложили в качестве про­гностического критерия глубину инвазии опухоли в дерму:

  • I уровень — неинвазивная опухоль, ограниченная эпидермисом;
  • II уровень — опухолевые клетки располагаются в сосочковом слое дермы;
  • III уровень — опухолевые клетки занимают пространство между сосочковым и сетчатым слоем;
  • IV уровень — опухолевые клетки обнаруживают в сетчатом слое дермы между коллагеновыми пучками;
  • V уровень — опухолевые клетки проникают в подкожно-жировую клетчатку.
  • Многочисленные исследования различных авторов показы­вают, что при I-II уровне инвазии 5-летняя выживаемость состав­ляет 95-100%, при III уровне — 80%, при IVуровне — 60-70% и при V уровне —30-50%.

В 1970 г. А. Бреслау предложил использовать в качестве про­гностического критерия толщину опухоли, измеряемую при гис­тологическом исследовании. Автору принадлежит следующая гра­дация толщины опухоли:

  1. опухоли толщиной менее 0,75 мм,
  2. опухоли толщиной от 1,6 мм до 2,25 мм,
  3. опухоли толщиной от 2,26 мм до 3,00 мм,
  4. опухоли толщиной более 3,00 мм.
  5. По данным литературы, при опухолях толщиной менее 0,75 мм 5-летняя выживаемость составляет — 98-100%, от 0,76 до 1,5 мм — 85%, от 1,6 до 4,0 мм — 47%.
  6. В настоящее время глубину инвазии и толщину опухоли применяют в качестве основных прогностических критериев при меланоме кожи.
  7.  Лечение меланомы кожи.

Наиболее предпочтительным мето­дом лечения меланом, особенно ранних стадий, является хирурги­ческий, который состоит в иссечении опухоли с кожей и подкож­ной клетчаткой. Объем иссекаемых тканей выбирают с учетом толщины опухоли.

При меланоме толщиной до 1 мм достаточно отступить от ви­димого края опухоли 1,0-2,0 см, при опухолях от 1 до 1,5 мм — 2,0-3,0 см, при опухолях толщиной более 1,5 мм — 3,0 см и более. Предварительное суждение о толщине опухоли можно составить при визуальном обследовании и пальпации.

Так, не возвышаю­щаяся над уровнем кожи опухоль, как правило, имеет Толщину менее 0,75 мм, слегка возвышающаяся — 1,0-1,5 мм и т.д. При узловых меланомах показано иссечение опухоли, отсту­пив от видимых границ не менее 3 см.

В случае локализации узловой меланомы на пальцах кистей или стоп необходимо производить экзартикуляцию пальцев, ино­гда с частью плюсневых или пястных костей. Ампутация конечности при меланоме кожи нецелесообразна.

При начальных формах эта калечащая операция не оправдана, а при больших местно-распространенных опухолях не является га­рантией от возникновения отдаленных метастазов.

После удаления меланомы с участком окружающей кожи воз­никает более или менее выраженный дефект тканей, для закрытия которого применяют пластику местными тканями или свободным  кожным лоскутом.

При локализации опухоли на коже туловища как после эко­номного, так и после широкого иссечения меланомы рану ушива­ют за счет смещения предварительно отсепарированных кожных 3 лоскутов.

При локализации опухоли на конечностях после экономного иссечения дефект также закрывают путем перемещения краев раны. После широкого иссечения меланомы, локализующейся на нижних и верхних конечностях, следует выполнять пла­стику свободным кожным лоскутом.

Наиболее адекватным вари­антом кожной пластики является пластика перфорированным кожным лоскутом, выкроенным в подвздошной области скальпелем или дерматомом.

До настоящего времени дискутируется вопрос о целесообраз­ности выполнения так называемой профилактической лимфаденэктомии. При локализации опухоли на нижних конечностях выполня­ют пахобедренную лимфаденэктомию (операцию Дюкена). При локализации опухоли на коже верхних конечностей производят подмышечную лимфаденэктомию.

Лечение метастазирующей меланомы пока еще не дает удов­летворительных результатов. Лишь 10-25% больных реагируют на монохимиотерапию самыми активными препаратами. Частота ремиссии при комбинированной химиотерапии находится в пределах 20-40%, в основном это частичные ремиссии, полные ремиссии редки, а продолжительность их обычно не­велика.

Результаты, полученные при использовании иммуномодуляторов столь же неудовлетворительные. В настоящее время проводят исследование эффективности химиотерапии различными препаратами в сочетании с иммунотерапией для выявления перспективных комбинаций.

В последнее время для лечения первичной недиссеминированной меланомы  активно используется метод Фотодинамической терапии.

Преимущество данного метода по отношению к хирургическому иссечению связано с системным влиянием ФДТ на процессы диссеминации и метастазирования, что существенно улучшает прогноз.

Фотодинамическая терапия не требует сложных методик пластического закрытия дефектов, необходимых при хирургическом иссечении, и позволяет проводить лечение в амбулаторном режиме.

Все вышесказанное свидетельствует о том, что на данном этапе наших знаний по меланоме только ранняя диагностика oпyxoлевого процесса может существенно улучшить результаты лечения.

Меланома относится к опухолям визуальной локализации и может быть диагностирована с применением Дерматоскопии.

Для улучшения ранней диагностики меланом необходимо своевременно проводить Дерматоскопию и обращаться за лечением к Онкологу.

Все неясные образования даже небольших размеров, как пигментные, так и беспигментные, должны быть осмотрены онкологом или дерматологом в целях установления правильного диагноза и проведения своевременного лечения.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector