Видео интубации трахеи. Техника интубации трахеи

Видео интубации трахеи. Техника интубации трахеи

Быстрая последовательная индукция (БПИ, англ. «rapid sequential induction» — RSI) и интубация — анестезиологическая техника, которая применяется у пациентов с высоким риском аспирации желудочного содержимого. Цель данной техники — снижение риска аспирации путем максимального уменьшения времени манипуляции, когда дыхательные пути не защищены (от начала индукции до постановки эндотрахеальной трубки (ЭТТ)). Сама концепция БПИ родилась после введения в клиническую практику сукцинилхолина в 1951 году и приема Селлика в 1961 году. Первая публикация, включающая все основные приемы техники БПИ, появилась в 1970 году.

Традиционные компоненты БПИ:

  • преоксигенация;
  • быстрое введение начальной дозы тиопентала натрия; 
  • введение сукцинилхолина; 
  • осуществление давления на перстневидный хрящ (прием Селлика);
  • отказ от вентиляции с положительным давлением до постановки ЭТТ.

После появления новых лекарственных средств и улучшения технического обеспечения современная техника БПИ в анестезиологии претерпела некоторые изменения. Стоит отметить, что у новорожденных данная техника не применяется, т. к.

для подготовки к оперативному вмешательству данного контингента пациентов используется совершенно иной подход (концепция мультимодальной анальгезии).

Современная БПИ проводится по схеме-правилу «7П»: подготовка, преоксигенация, премедикация, плегия, протекция, положение трубки, постинтубационное ведение (рис. 1). 

Видео интубации трахеи. Техника интубации трахеи

Рисунок 1 | Правило «7П»

Первым этапом БПИ является преоксигенация пациента.

Целью данного этапа является удаление азота из функционально мертвого пространства и замещение его кислородом, что увеличивает кислородный резерв пациента на период апноэ.

Беременные, тучные пациенты, дети, а также пациенты с заболеваниями, вызывающими растяжение кишечника, имеют меньший кислородный резерв, в результате чего снижение SpO2 протекает быстрее.

Варианты преоксигенации: А. 3–5 минут дыхания 100 % кислородом;Б. 4 максимально глубоких вдоха в течение 30 секунд;В. 8 максимально глубоких вдоха в течение 60 секунд.

По возможности должен использоваться вариант А, но при необходимости сокращения времени до интубации возможно использование вариантов Б и В (данные режимы менее эффективны у пожилых пациентов).

Стоит отметить, что в последние годы появилось несколько новых способов преоксигенации, которые проводятся с помощью носовых или носоглоточных канюль, один из них — трансназальная быстрая инсуфляция увлажненным кислородом (THRIVE).

Барри Селлик в 1961 году предложил применять давление на перстневидный хрящ для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого. Данная техника сразу же была принята, т. к. другой альтернативы на тот момент не было.

Селлик предлагал использовать давление силой около 44 Ньютонов (Н), или 4,45 кг. Однако оказалось, что правильное анатомическое использование перстневидного давления выполнить намного сложнее, чем ожидалось.

После проведения ряда исследований данные об эффективности и целесообразности данного маневра остаются противоречивыми.

На данный момент рекомендуется давление 10 Н/1 кг для пациентов в сознании и 30 Н/3 кг для пациентов без сознания. Но такое действие указано не как способ защиты от аспирации, а в качестве внешнего воздействия на гортань при трудной интубации трахеи для облегчения визуализации — «BURP»-прием (англ. «back, upward, right lateral, pressure» — назад, вверх, вправо, надавите).

В период апноэ желательно использование мягкой масочной вентиляции: данная манипуляция вряд ли повысит риск аспирации, именно поэтому она была рекомендована в недавних гайдлайнах Общества трудных дыхательных путей (DAS).

При адекватном давлении на перстневидный хрящ и использовании низких значений положительного давления на вдохе (PIP) раздувания желудка не произойдет. По сравнению с описанной выше техникой, использование масочной вентиляции только после снижения сатурации увеличивает риск раздувания желудка и предикторов срыгивания.

Некоторое количество исследований продемонстрировало успешное использование разных типов ларингеальных масок, таких как LMA Classic. Также по результатам исследований рекомендуется вентиляция маской с ограничением по давлению на вдохе Pmax 20 см вод. ст.; интубация должна проводится оротрахеально (ЭТТ № 7,0–8,0).

Однако не упоминалось, что желательно использовать ларингеальные маски второго поколения, с портом для желудочного зонда.

Премедикация проводится с целью предотвращения рефлекторной симпатической реакции на ларингоскопию (RSRL), проявляющейся повышением внутричерепного давления (ВЧД), внутриглазного давления (ВГД), развитием кашля и ларингоспазма, тахикардии и артериальной гипертензии. Ларингоскопия и интубация трахеи вызывают рефлекторную симпатическую стимуляцию и связаны с повышенным уровнем катехоламинов.

Есть некоторые анатомо-физиологические особенности, о которых хотелось бы напомнить. Учитывая сложную иннервацию гортани, рефлекторная вегетативная реакция на интубацию у взрослых и детей может различаться. Подробно процесс интубации трахеи будет описан ниже.

У взрослых интубация трахеи изогнутым клинком Макинтоша часто сопровождается активацией симпатической ВНС. Связано это с тем, что фарингеальная часть надгортанника, включая грушевидную ямку, иннервируется ветвями языкоглоточного нерва.

У детей интубация трахеи прямым клинком Миллера чаще всего сопровождается активацией парасимпатического отдела ВНС, что связано с непосредственным соприкосновением клинка с надгортанником, иннервирующимся ветвями блуждающего нерва.

Поэтому в педиатрической практике частым осложнением интубации трахеи является рефлекторная остановка сердца или бронхоспазм. Во избежание RSRL возможно применение следующих лекарственных средств (общепринятый акроним LOAD претерпел некоторые изменения, лидокаин уступил лидирующее место фентанилу):

  • фентанил — 2–5 мкг/кг — улучшает условия для интубации, предотвращая выброс катехоламинов в кровь, также можно использовать ремифентанил и альфентанил; 
  • атропин — 0,02 мг/кг в/в (минимально 0,1 мг), гликопирролат — 0,005 мг/кг в/в для детей и 0,2–0,4 мг в/в для взрослых (прим. редактора — в отличие от детей, у взрослых атропин не является неотъемлемой частью премедикации; абсолютным показанием для назначения на данный момент остается гемодинамически значимая брадикардия, относительным показанием может, например, быть использование кетамина в качестве гипнотика);
  • лидокаин — 1,5 мг/кг в/в — уменьшает бронхоспазм и препятствует быстрому повышению ВЧД;
  • прекураризация — введение дефасцикуляционной дозы недеполяризующих миорелаксантов (1/20 дозы для интубации или 1/10 ЕД95*). *ЕД95 — «эффективная доза» — доза МР, которая необходима для 95 % подавления сократительной реакции отводящей мышцы большого пальца в ответ на раздражение локтевого нерва.

У новорожденных детей премедикация может не выполняться, т. к. часто такие пациенты уже находятся на ИВЛ (возможно с рождения) и медикаментозно седатированы. В случае необходимости премедикация может включать в себя в/в введение опиоидов (1–5 мкг/кг), атропина (0,01 мг/кг) для снижения длительности и количества попыток интубации трахеи.

Следующим этапом является введение внутривенных анестетиков. После введения индукционного агента необходимо осуществлять непрерывное давление на перстневидный хрящ до постановки эндотрахеальной трубки. 

На сегодняшний момент для БПИ применяются следующие внутривенные анестетики:

  • Пропофол (1,5–2,5 мг/кг в/в у взрослых; 2,5–3,5 мг/кг в/в у детей; 1–1,5 мг/кг в/в у пожилых пациентов). Пропофол — быстродействующий препарат. Может вызывать боль в месте введения. Противопоказан при гемодинамической нестабильности, т. к. вызывает падение артериального давления и снижение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). Не рекомендуется применять у пациентов с аллергией на сою/яичный белок.
  • Тиопентал натрия (2–5 мг/кг в/в). Тиопентал натрия — быстродействующий препарат с короткой продолжительностью действия. Может использоваться у пациентов с черепно-мозговой травмой, эпистатусом. Противопоказан при гемодинамической нестабильности в результате гиповолемии любого генеза, порфирии.
  • Мидазолам (0,1–0,3 мг/кг в/в). У нестабильных пациентов необходимо титрование препарата до достижения эффекта. Мидазолам не часто используется при выполнении БПИ из-за относительно позднего начала и меньшей предсказуемости действия. Усиливает гипотензию при использовании с опиатами и барбитуратами. Обладает хорошим амнестическим эффектом.
  • Кетамин (1–2 мг/кг в/в). Кетамин вызывает «диссоциативную анестезию», провоцирует повышение АД, тахикардию (противопоказан при ОИМ, аневризме аорты; может быть использован у гемодинамически нестабильных пациентов на фоне гиповолемии любого генеза), вызывает бронходилатацию (препарат выбора у больных с астмой, астматическим статусом). Существующая на данный момент стигма о повышении ВЧД на фоне применения кетамина уходит в прошлое, имеется множество данных о том, что помимо собственного нейропротекторного действия, кетамин за счет стабилизации гемодинамики может улучшать церебральное перфузионное давление (ЦПД), тем самым уменьшая зону вторичного ишемического поражения головного мозга.
  • Этомидат (0,2–0,3 мг/кг в/в). Быстродействующий индукционный агент (самый распространенный на территории США). Может вызывать боль в месте введения, тошноту, рвоту, икоту, кашель, непроизвольные движения. Ингибирует синтез кортизола на 12 часов, угнетая функцию надпочечников. Имеет наименее выраженный депрессивный эффект на сердечно-сосудистую систему по сравнению с другими индукционными агентами. На территории РФ не зарегистрирован с 2002 года.
Читайте также:  Профаза митоза клетки. Метафаза. Анафаза. Телофаза.

Индукция ингаляционными препаратами чаще всего проводится у детей. Одним из наилучших средств является севофлуран. Также существуют показания для проведения последовательной индукции ингаляционными анестетиками и во взрослой практике:

  • трахеостомическая или эндотрахеальная канюли;
  • тяжелая дисфункция печени и/или почек;
  • деформация верхних дыхательных путей;
  • короткая шея;
  • морбидное ожирение.

Одним из основных параметров при проведении индукции ингаляционными препаратами является минимальная альвеолярная концентрация (МАК) — концентрация анестетика, при которой 50 % пациентов не реагируют на разрез кожи.

Таблица 1 | Значения МАК севофлурана для взрослых и детей с учетом возраста

Видео интубации трахеи. Техника интубации трахеи

С возрастом МАК снижается. Средняя концентрация севофлурана, обеспечивающая МАК для пациента в возрасте 80 лет, составляет примерно 50 % от таковой у 20-летнего пациента.

У новорожденных для индукции, как правило, используется диазепам 0,5 мг/кг в/в; фентанил 5 мкг/кг; атракурия безилат 0,6 мг/кг.

Наиболее часто для нейромышечной блокады используется деполяризующий миорелаксант короткого действия суксаметоний, однако при наличии противопоказаний к нему могут использоваться недеполяризующие миорелаксанты.

В последнее время в качестве альтернативы рассматривается недеполяризующий миорелаксант — рокуроний, который в высоких дозах показал такое же время до начала действия и условия интубации, как и суксаметоний.

Стандартная доза суксаметония для интубации — 1 мг/кг в/в, при проведении прекураризации доза суксаметония увеличивается до 1,5 мг/кг в/в.

Суксаметоний имеет ряд побочных эффектов, вот некоторые из них:

  • Аритмии: суксаметоний может вызывать синусовую брадикардию, АВ-узловые ритмы, в редких случаях — асистолию, а также катехоламин-индуцированные аритмии.
  • Гиперкалиемия: введение суксаметония в стандартных дозах вызывает увеличение уровня калия в плазме на 0,5 ммоль/л.
  • Повышение ВГД. 
  • Повышение ВЧД.
  • Повышение внутрижелудочного давления и давления нижнего пищеводного сфинктера — в совокупности риск регургитации не увеличивается.
  • Злокачественная гипертермия.

Ввиду вышеперечисленных побочных реакций суксаметоний противопоказан при:

  • гиперкалиемии; 
  • ожогах более 10 % поверхности тела; 
  • массивных повреждениях мягких тканей;
  • повреждениях спинного мозга и черепно-мозговых травмах (ЧМТ); 
  • повреждениях периферических нервов; 
  • нейромышечных заболеваниях; 
  • абдоминальном сепсисе; 
  • злокачественной гипертермии.

Частота некоторых побочных эффектов может быть снижена проведением премедикации и прекураризации. У детей применение суксаметония ограничено ввиду быстрого развития гиперкалиемии, ацидоза, возможности наличия нераспознанного нейромышечного заболевания и, крайне редко, рабдомиолиза.

Проблемы, наиболее часто ассоциированные с применением лекарственных средств данной группы:

  • влияние на гемодинамику (снижение артериального давления); 
  • стимуляция высвобождения гистамина; 
  • аккумуляция препарата в организме у пациентов с нарушениями функции почек и/или печени.

Доза для интубации — 0,6 мг/кг в/в, при применении для БПИ — 1,2 мг/кг в/в. Начало действия 60–90 секунд, длительность 30–40 минут.

Доза для интубации — 0,5–0,6 мг/кг в/в. Начало действия 60–90 секунд, длительность 15–35 минут. 

У новорожденных детей используются: пипекурония бромид 10–20 мкг/кг/час; атракурия безилат 0,3–0,6 мг/кг/час; рокурония бромид 0,3–0,6 мг/кг/час.

Стандартной техникой, рекомендованной для интубации, является прямая ларингоскопия.

Во взрослой практике для интубации чаще всего используется ларингоскопы с клинками Макинтоша (изогнутые), в неонатальной практике пользуются клинками Миллера (прямые), в педиатрической практике используют и те, и другие в зависимости от возраста и предпочтений врача.

У взрослых и новорожденных практически всегда используется оротрахеальная интубация. В педиатрической практике предпочитают назотрахеальную интубацию, для которой дополнительно необходимо использование щипцов Мейнджила.

ЭТТ тоже различаются по своей форме и структуре.

Существуют армированные ЭТТ (не изменяет внутреннего просвета при любом сгибании), с заранее сформированным полярным изгибом (так называемые «северные» и «южные»), двухпросветные интубационные трубки (Карленса для левого бронха, Уайта для правого бронха) и т. п.

Взрослые и педиатрические ЭТТ имеют на дистальном конце манжету для раздувания, для новорожденных следует применять ЭТТ без манжеты (т. к. при раздувании манжеты чрезвычайно большой риск повреждения трахеи).

Размеры эндотрахеальной трубки для взрослых пациентов варьируют от 6,5 до 9,5; для детей рассчитывается по формуле:

  • диаметр ЭТТ = 4 + возраст (в годах)/4

Глубина постановки ЭТТ у мужчин — 22–24 см, у женщин — 20–22 см, для детей рассчитывается по формуле: глубина (см) = 12 + возраст (в годах)/2. Для назотрахеальной интубации глубина постановки ЭТТ (см) = 15 + возраст (в годах)/2.

Для новорожденных детей существуют отдельные требования. Диаметр ЭТТ в зависимости от массы тела при рождении представлен в таблице 2.

Таблица 2 | Диаметр ЭТТ у новорожденных детей в зависимости от массы тела

Видео интубации трахеи. Техника интубации трахеи

Глубина постановки ЭТТ у новорожденных вычисляется по формуле: масса тела (кг) + 6 см.

Перед интубацией рекомендуется привести пациента в положение «принюхивания» (кроме того существуют классическое джексоновское положение, улучшенное положение Джексона и т. п. при отсутствии признаков повреждения шейного отдела позвоночника). Интубация должна быть проведена максимально быстро.

Важно убедиться, что ЭТТ не находится в пищеводе и не опустилась в один из главных бронхов. С этой целью возможно использования правила DOPE:

  • Displaced in Right mainstem bronchus or esophageus (смещение ЭТТ в правый главный бронх или пищевод);
  • Obstruction (обструкция ЭТТ — перекручивание, закусывание);
  • Pneumothorax (пневмоторакс);
  • Equipment problem or in Esophagus (проблемы с оборудованием или ЭТТ в пищеводе).
Читайте также:  Каталин - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки для приготовления глазных капель 75 мг) препарата для лечения старческой катаракты у взрослых, детей и при беременности

Существует множество методов, которыми необходимо пользоваться для верификации положения ЭТТ.

Надежные:

Эндотрахеальная интубация и экстренная трахеотомия

Эндотрахеальная интубация – это процедура помещения специальной трубки в гортань и трахею. Интубация может быть необходима в следующих случаях:

  1. Обструкция верхних дыхательных путей.
  2. Нарушение рефлекторных механизмов защиты верхних дыхательных путей от аспирации.
  3. Обеспечение искусственной вентиляции легких.
  4. Проведение ингаляционной анестезии.

Интубация является важной составляющей реанимационных мероприятий.

Оценка дыхательных путей

Оценка дыхательных путей является приоритетным обследованием при оказании помощи тяжелобольному или критическому пациенту. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей показана срочная индукция наркоза и эндотрахеальная интубация, в случае невозможности проведения эндотрахеальной интубации осуществляется экстренная трахеотомия.

Рутинная интубация

Для рутинной интубации необходимы визуализация гортани и интубационная трубка с манжетой подходящего диаметра. Перед интубацией необходимо проверить целостность манжеты. Для интубации можно использовать ларингоскоп.

Техника интубации

  • Видео интубации трахеи. Техника интубации трахеиСобака в вентро-дорсальном положении: 1- надгортанник, 2- верхняя челюсть, 3- язык,
  • 4- мягкое небо

Перед интубацией необходимо померить длину, на которую надо ввести трубку, для этого достаточно приложить трубку к животному. Слишком глубоко введенная трубка может попасть в бронх первого порядка, что приведет к тому, что воздух будет поступать только в одно легкое. В момент проведения процедуры животное находится в грудном или дорсальном положении, ассистент одной рукой берется за верхнюю челюсть животного, другой рукой – за язык, выводя его вперед, и поворачивает голову животного по направлению к источнику света.

  1. Видео интубации трахеи. Техника интубации трахеиВид после отведения надгортанника: 1- надгортанник, 2- черпаловидные хрящи, 3- мягкое небо, 4- язык
  2. 5- верхняя челюсть
  3. Врач при необходимости концом интубационной трубки отводит в сторону надгортанник и мягкое небо и проводит трубку в трахею между черпаловидными хрящами.

Раздражение трубкой слизистой трахеи инициирует кашлевой рефлекс, поэтому следует придерживать трубку, чтобы не произошла ее эвакуация. Кашлевой рефлекс может помочь определиться, правильно ли проведена интубация. Для этого в момент кашля надо приблизить щеку к концу трубки.

Видео интубации трахеи. Техника интубации трахеиВид после установки эндотрахеальной трубки

Если интубация проведена верно, вы почувствуете движение воздуха, проходящего из легких через трубку, и услышите свистящий звук, кроме того, чаще всего трубка запотевает.

В том случае, когда трубка помещена в пищевод, движения воздуха и звука не будет.

Если животное не кашляет, следует достаточно активно надавить на грудную клетку для принудительной эвакуации воздуха из грудной клетки и оценки положения трубки.

После правильного помещения трубки в трахею ее необходимо закрепить на верхней или нижней челюсти и раздуть манжету пустым шприцом.

Схема интубации

Видео интубации трахеи. Техника интубации трахеи

При интубации кошек из-за ларингоспазма может возникнуть затруднение при проведении трубки. Некоторые авторы рекомендуют использовать лидокаин в виде спрея на гортань перед интубацией для предотвращения ларингоспазма, можно также помещать в канал трубки мандрен. ( Скорая помощь и интенсивная терапия мелких домашних животных. Д. Макинтайр, К. Дробац, С. Хаскингз, У. Саксон, 2005 г.; Оперативная хирургия собак и кошек. Х. Шебиц, В. Брасс, 1999 г.)

Осложненная интубация

Интубировать животное может оказаться непросто, если есть обструкция верхних дыхательных путей (новообразование, отек из-за травмы) либо если анатомическое расположение трахеи отлично от нормы (брахицефалические породы).

В этих случаях необходимо заранее подготовиться. Надо обязательно приготовить несколько трубок разного диаметра, в случае, если не удастся поставить трубку предполагаемого диаметра, надо попытаться использовать трубку меньше.

Обязательно приготовить металлические мандрены или толстые уретральные катетеры, они могут служить проводниками при постановке интубационной трубки.

Всегда должен присутствовать набор для экстренной трахеотомии и кислородный концентратор или баллон с кислородом, для того чтобы провести вентиляцию легких 100%-ным кислородом.

При интубации брахицефалов бывает сложно визуализировать гортань, в этом случае можно воспользоваться бронхоскопом либо провести дигитальную (под контролем пальцев) интубацию.

Для дигитальной интубации необходимо, чтобы помощник держал голову животного так же, как при рутинной интубации. Указательным пальцем следует отвести  надгортанник к языку и нащупать отверстие между двумя черпаловидными хрящами, после чего поместить интубационную трубку между надгортанником и указательным пальцем, прижать трубку к надгортаннику и под контролем пальца провести ее в трахею.

Следует помнить, что быстрая и правильная интубация поможет избежать апноэ и гипоксии, что сохранит жизнь и здоровье животному.

Экстренная трахеотомия

Показания: невозможность интубации в течение 60 секунд.

Техника:

  1. Седация пациента.
  2. Если у животного цианоз, немедленной оксигенации можно достичь путем инсуфляции увлажненного кислорода через толстую иглу, введенную между двумя трахеальными кольцами.
  3. Пациента укладывают в положении на спине, под шею подкладывают несколько мешков с песком.
  4. Желательно выстригать и обрабатывать место трахеотомии, но в экстренных случаях для этого не всегда есть время.
  5. Разрез кожи делают от перстневидного хряща до шестого трахеального кольца, если присутствуют сомнения, то разрез необходимо сделать больше.
  6. Мышцы шеи раздвигают тупым способом.
  7. Между двумя трахеальными кольцами делают разрез скальпелем – около 65% окружности. Обычно разрез делают между 3-м и 4-м трахеальными кольцами, но по показаниям разрез можно делать ниже.
  8. В разрез устанавливают трахеотомическую трубку (при ее отсутствии можно использовать обычную интубационную трубку) и закрепляют ее при помощи анкерного шва к кольцам трахеи.
  9. Немедленно начинают введение 100%-ного кислорода. После того как животное стабилизировано, можно выстричь и обработать операционное поле и зашить кожу выше и ниже места трахеотомии. Не следует плотно ушивать кожный разрез, так как это может привести к подкожной эмфиземе и пневмомедиастинуму. 

Уход за трахеотомической трубкой

После установки трубки будет выделяться секрет, который может привести к закупорке трубки и формированию слизистых пробок, способных вызвать закупорку бронхов. Желательно использовать трубку с вкладышем, если она недоступна, чистку трубки необходимо проводить 2-4 раза в сутки.

Интубация трахеи: от истоков до современной торакальной анестезиологии

Защита дыхательных путей и осуществление адекватного поступления воздуха в легкие являются важными задачами врача анестезиолога-реаниматолога. Поддержание проходимости дыхательных путей осуществляется различными методами, лидирующее место среди которых занимает интубация трахеи.

Ежедневно выполняя эту манипуляцию, мало кто задумывается о том, какой путь развития она прошла до современного ее вида.

В настоящей статье освещаются история обеспечения проходимости дыхательных путей и эволюция эндотрахеальных трубок, а также уделено внимание применению их в области торакальной анестезиологии.

Довольно сложно определить единственного создателя техники управления дыхательными путями или первый инструмент для поддержания проходимости дыхательных путей, так как некоторые из них имеют более чем 4000-летнюю историю. Методики устранения асфиксии описаны в древнеиндийских и древнеегипетских книгах по медицине [1].

Однако исследователи в числе первых выделяют Гиппократа, который описал интубацию трахеи для устранения асфиксии [2]. Знания греческих асклепиев были переняты римскими эскулапами и по мере роста империи распространились во все ее уголки. В эпоху раннего христианства отмечался резкий спад интереса к науке в целом, и центр знаний переместился в арабский мир.

Читайте также:  Нормальная микрофлора кожи человека. Микрофлора кожи. Нормальная микрофлора дыхательной системы. Микрофлора дыхательной системы.

Медицина, как и другие науки, стала продолжением идей, отраженных в трудах античных мыслителей. Написанный в первой половине XI века выдающимся арабским врачом Ибн Синой, более известным как Авиценна, трактат «Канон Медицины» лишь в XVI веке переведен на латынь.

Авиценна писал: «…а иногда ввести в рот, продвигая по горлу (глотке) канюлю, выполненную из золота, серебра или другого подходящего материала для помощи вдохновения» [3]. Но в XV веке нарастающее религиозное противостояние привело в упадок арабскую цивилизацию. В Европе же наоборот началась эпоха Ренессанса.

Она характеризовалась переосмыслением античных трудов, переводом и анализом текстов арабских ученых. Восставая из пепла, подобно птице Феникс, вновь возник интерес к медицине, а также происходил расцвет ее как науки.

В первой половине XVI века врач и преподаватель из Базеля Paracelsus [4] впервые провел реанимацию пациента с асфиксией при помощи воздушного мешка, соединенного с трубкой, помещенной в полость рта пациента.

А первая задокументированная интубация трахеи проведена выдающимся бельгийским анатомом A. Vesalius [5] в 1543 г.

Он выполнил свинье трахеотомию, установил трубку из тростника в трахею, открыл грудную клетку и осуществил искусственную вентиляцию легких, вдувая воздух через трубку при помощи мехов. Эта манипуляция намного опередила свое время.

Развитие интубации трахеи претерпело немного изменений, однако потребность в эффективных реанимационных методах становилась более очевидной. Впервые интубация трахеи во время реанимационных мероприятий выполнена в 1754 г. хирургом B. Pugh [6], который разработал «воздуховодную трубку», выполненную из скрученной проволоки, обтянутой снаружи мягкой кожей (рис. 1).

Рис. 1. «Воздуховодная трубка» B. Pugh [6]. «Воздуховодную трубку» вводили вслепую в трахею через рот новорожденного с асфиксией, затем врач вдувал воздух через трубку в легкие ребенка. Этот метод оказался довольно эффективным, однако введение трубки было трудным и, как правило, травматичным.

В 1788 г. хирург C. Kite [7] описал несколько случаев успешной реанимации утопленников с помощью вдувания воздуха в изогнутую металлическую канюлю, вслепую установленную в трахею (рис. 2).

Рис. 2. Канюля C. Kite [7].

В 1793 г. французскому хирургу P. Desault [8] удалось избежать широко применяемой в те времена трахеотомии при проведении искусственного дыхания пациенту с обструкцией верхних дыхательных путей за счет использования гибкого катетера, введенного через рот в гортань. Этот метод поддержания проходимости дыхательных путей на некоторое время стал распространенным во Франции.

Интерес к интубации трахеи в этом столетии лишь возрастал. В 1806 г. F. Chaussier [9] изобрел изогнутую металлическую канюлю, которую он устанавливал вслепую в трахею новорожденного, а затем проводил искусственную вентиляцию легких путем вдувания через нее воздуха (рис. 3).

Рис. 3. Канюля F. Chaussier [9]. Подобные канюли позже разработаны акушерами J. Depaul [10] в 1845 г. и A. Ribemont [11] в 1858 г. Канюля Ribemont имела конический наконечник для более герметичного положения в полости гортани, а канюля Depaul — оснащена губчатой манжетой.

Как это ни парадоксально, но немаловажную роль в развитии методики интубации трахеи сыграла бактерия Corynebacterium diphtheria (бацилла Леффлера), вызывающая дифтерию. В XIX столетии эпидемия дифтерийного крупа имела разрушительные последствия для населения Европы.

Причиной смерти чаще всего была асфиксия, развивающаяся вследствие закупорки дыхательных путей дифтерийной пленкой или их обтурации на фоне воспалительного отека. До появления метода интубации трахеи единственным выходом, доступным для предотвращения асфиксии, была экстренная трахеотомия.

У детей эта процедура дополнительно осложнялась ввиду малого размера трахеи и ее легкой смещаемости.

Смертность от дифтерии была выше 70% даже после экстренной трахеотомии, а у пациентов, которым выполнили трахеотомию с последующим формированием трахеостомы, часто развивались послеоперационные стенозы трахеи [12].

Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре. Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (третий пересмотр)

А.А. Андреенко1 , И.В. Братищев2 , С.В. Гаврилов3 , А.Ю. Зайцев4 , В.Ю. Пиковский5 , В.В. Стадлер6 , В.И. Стамов7

1 ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия

2 ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского» ДЗМ, Москва, Россия

3 ФГБУ КБ № 1 УДП РФ, Москва, Россия

4 ГНЦ РФ ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

5 ФГБУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Москва, Россия

6 ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара, Россия

7 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва, Россия

Для корреспонденции: Андреенко Александр Александрович — канд. мед. наук, доцент, заместитель начальника кафедры военной анестезиологии и реаниматологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия; e-mail: aaa010803@gmail.com

Для цитирования: Андреенко А.А., Братищев И.В., Гаврилов С.В., Зайцев А.Ю., Пиковский В.Ю., Стадлер В.В., Стамов В.И. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре.

Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (третий пересмотр). Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2021;2:17–81. DOI: 10.

21320/1818-474X-2021-2-17-81

Реферат

В обзоре представлены методические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов, пересмотренные в 2021 г.

В основу рекомендаций положен обзор публикаций и современные международные руководства Общества по проблемам трудных дыхательных путей (2018, 2020), Американского общества анестезиологов (2013, драфт-версия 2022), Европейского общества анестезиологов (2018).

В рекомендациях представлены актуальные определения различных ситуаций «трудных дыхательных путей»; современные данные о применении ультразвуковых технологий при оценке верхних дыхательных путей и прогнозировании риска аспирации на основании предоперационного ультразвукового сканирования желудка; современные доказательные данные об эффективности современных устройств для вентиляции и интубации трахеи. Предложены алгоритмы действий в различных ситуациях при прогнозируемых и непрогнозируемых «трудных дыхательных путях» у пациентов с различным риском аспирации. Также предложен алгоритм подготовки, прогнозирования возможных осложнений и выполнения экстубации трахеи. Представленные в обзоре рекомендации направлены на достижение цели — повышение безопасности пациентов во время возникновения ситуаций «трудных дыхательных путей» за счет применения наиболее безопасных и эффективных подходов и методов, а также снижение риска развития осложнений, связанных с данными ситуациями (летальный исход, грубый неврологический дефицит, травматические повреждения верхних дыхательных путей и трахеи и т. п.).

Ключевые слова: обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, трудные дыхательные пути, интубация трахеи, трудная масочная вентиляция, трудная ларингоскопия, трудная интубация, надгортанные воздуховоды, крикотиреотомия

Поступила: 02.04.2021

Принята к печати:

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector