Вульгарная пузырчатка. Буллёзный и рубцующийся пемфигоид.

Более сотни буллезных дерматозов были описаны под различными терминами, такими как пузырчатка, plyctainia, phlyzakion.

И только около 50 лет тому назад Левер (1956), на базе различных клинических и гистологических признаков, выделил буллезный пемфигоид как самостоятельный дерматоз в пределах широкой группы буллезных дерматозов, включая группу пузырчатки.

Следующим этапом эволюции нашего понимания буллезного пемфигоида была демонстрация Jordon c коллегами (1967) того, что заболевание ассоциируется со связанными и циркулирующими аутоантителами, направленными против антигенов базальной мембраны многослойного плоского эпителия.

В настоящее время аутоиммунное происхождение буллезного пемфигоида не вызывает сомнения.

Об этом свидетельствуют наличие циркулирующих аутоантител, направленных против собственных антигенов, тканевое повреждение в месте фиксации иммунных комплексов, а также экспериментальные модели in vivo и in vitro; кроме того — транспланцентарная передача аутоантител от матери, страдающей буллезным пемфигоидом, к новорожденному и наличие особых генетических участков, ответственных за развитие этой патологии.

Клиническая картина буллезного пемфигоида наиболее часто встречается в ее классическом варианте. В патологический процесс, как правило, вовлекаются кожные покровы верхних и нижних конечностей, туловища, реже волосистой части головы, естественных складок и лица. Патологический процесс носит симметричный характер. Первичным морфологическим элементом являются везикулы и пузыри с прозрачным, реже геморрагическим содержимым, плотной покрышкой, располагающиеся на неизмененном (рис. 11, a, b) или гиперемированном фоне. Нередко высыпания сопровождаются уртикарными и/или папулезными элементами. Пузыри сохраняются несколько дней, а при их вскрытии формируются эрозивно-язвенные дефекты. Первоначальное поражение слизистой оболочки полости рта (рис. 11, c) имеет место в 20% случаях с последующим вовлечением кожи. Вовлечение конъюнктивы, слизистой носа, глотки, пищевода, половых органов выявляются крайне редко, преимущественно в случаях рубцующегося пемфигоида.

Некоторые пациенты обращают внимание на наличие зуда, уртикарных и/или пруригинозных элементов в течение нескольких недель, месяцев и даже лет до появлений пузырных элементов. Известно, что буллезный пемфигоид имеет два периода развития — продромальный (небуллезный) и буллезный.

Отмечают, что в небуллезной фазе пемфигоид манифестирует часто неспецифически, таким образом, вводя клинициста в заблуждение при постановке правильного диагноза. Пациенты предъявляют жалобы на сильный зуд, сопровождающийся экскориациями или их отсутствием, экзематизацией, папулезными и/или уртикарными элементами.

При этом зуд и неспецифические высыпания могут не только существовать несколько недель или месяцев, но и оставаться только единственным признаком болезни. В результате таким больным ставят диагноз различных заболеваний: пруриго, экзема, кандидоз, герпетиформный дерматит Дюринга, чесотка.

Результаты проводимого лечения по поводу «диагностируемых» дерматозов бывает безуспешным или носит кратковременный положительный эффект. И только появление пузырей позволяет усомниться в ранее установленном диагнозе и заподозрить буллезный пемфигоид.

В дальнейшем при наличии специфической клинической картины буллезного пемфигоида (буллезная стадия) его диагностика обычно не вызывает затруднений.

Однако в некоторых случаях картина буллезного пемфигоида принимает неспецифический характер.

Ряд авторов такую неспецифическую манифестацию рассматривают как атипичные клинические варианты развития буллезного пемфигоида, диагностика которого опирается на морфологические и иммуногистохимические методы исследования.

На рис. 12 представлен ряд атипичных клинических проявлений буллезного пемфигоида. Названия вариантов пемфигоида различны и зависят от его клинической картины.

Так, наличие папул и везикул, имеющих тенденцию к группировке с образованием дугообразных очертаний и напряженных пузырей на коже спины, конечностей и ягодиц, рассматривают как везикулезно-буллезный пемфигоид (рис.12, a).

В случаях эритродермической формы буллезного пемфигоида патологический процесс возникает на фоне длительно протекающего хронического дерматоза (псориаза), где напряженные пузыри располагаются по всему кожному покрову, вплоть до волосистой части головы на фоне эритродермии.

В случаях пруригинозной формы буллезного пемфигоида патологический процесс в виде пруригинозных элементов располагается на коже нижних конечностей и спины (рис. 12, b). Иногда пациенты могут длительно иметь высыпания локального характера с последующей генерализацией патологического процесса (рис. 12, c).

Некоторые клиницисты отмечают, что большое разнообразие терминов для одного и того же заболевания имеют только дерматологи! Однако необходимо отметить, что тщательный анализ клинических проявлений на базе лабораторно-диагностических методов исследований на молекулярно-биологическом уровне способствует не только повышению уровня клинических знаний практического врача, но и настороженности при постановке диагноза. Следует учитывать, что буллезный пемфигоид может проходить несколько стадий своего развития — от продромального периода и атипичных проявлений до классического варианта.

Сложности в диагностике буллезного пемфигоида наблюдаются и в случаях паранеоплазии, где клиническая картина может напоминать вульгарную пузырчатку, синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайела. Клиническая картина буллезного пемфигоида паранеопластического генеза представлена на рисунке 13.

Среди патогенетических факторов буллезного пемфигоида важное место занимают аутоантитела. Одним из первичных деструктивных признаков в коже становится разрушение базальной мембраны эпидермиса с последующим образованием подэпидермального пузыря (рис.14, a).

Аутоантитела, циркулирующие в сыворотке крови больных буллезным пемфигоидом, реагируют с компонентами базальной мембраны эпидермиса кожи человека и животных.

Антитела не являются специфичными только для базальной мембраны эпидермиса, они взаимодействуют с антигенами базальных мембран эпителия слизистой оболочки полости рта, пищевода, трахеи, бронхов, желчного пузыря, уретры, мочевого пузыря и ряда других органов.

Однако реакции с компонентами каких-либо иных структур тканей, помимо базальных мембран, не обнаружены. Позднее с помощью метода расщепления базальной мембраны эпидермиса солевым раствором удалось определить точную фиксацию аутоантител, а именно — в lamina lucida, которая всегда остается покрышкой образовавшегося подэпидермального пузыря.

При этом установлено, что аутоантигенами буллезного пемфигоида являются соединения lamina lucida — гликопротеины с молекулярной массой 230 и 180 кДа, соответствующие антигену буллезного пемфигоида 230 (BP230 или антиген 1) и антигену буллезного пемфигоида 180 (BP180 — коллаген XVII типа). При пемфигоиде беременных и рубцующемся пемфигоиде аутоантитела больных преимущественно направлены к белку BP 180.

Недавно ряд исследователей продемонстрировали, что антигеном-мишенью буллезного пемфигоида являются отдельные эпитопы молекулы.

Развивающийся В- и Т-клеточный ответ при аутоиммунных заболеваниях не ограничивается единственным «иммунодоминирующим» эпитопом, поскольку патогенетически значимые эпитопы выявляются на доменах BP230 и BP180.

Дополнительные эпитопы в пределах одного и того же протеина или других молекул могут также играть определенную роль в развитии болезни.

Этим феноменом можно объяснить наличие в сыворотке больных пемфигоидом аутоантител, одновременно направленных против различных компонентов полудесмосомального адгезивного комплекса, таких как плектин и ламинин 5, BP180 и BP230. Предварительный эпитоп-структурный анализ в ходе изучения буллезного пемфигоида показал, что аутоантитела к некоторым эпитопам внутриклеточных белков могут быть обнаружены в сыворотке больных данной патологией уже на ранней клинической стадии.

Указанные антитела при пемфигоиде в основном относятся к классу IgG и обнаруживаются у 60-80% больных. При пемфигоиде беременных выявлены IgG1- и IgG3-комплемент-связывающие антитела.

Непрямым методом иммунофлюоресценции в сыворотке крови больных буллезным пемфигоидом обнаруживают IgG-аутоантитела к антигенамбазальной мембраны эпидермиса (рис. 14, b), а в случае отслоения эпидермиса от дермы — на эпидермальной части пузыря (рис.14, c). Это свидетельствует о том, что антигеном-мишенью являются белки lamina lucida.

С целью выявления фиксированных иммунных комплексов в тканях используется прямой метод иммунофлюоресценции.

В криостатных срезах клинически интактных участках кожи больных буллезным пемфигоидом, независимо от клинических форм его проявления, выявляют фиксацию IgG в зоне базальной мембраны эпидермиса, а в месте формирования пузыря — на его покрышке (lamina lucida), что является диагностическим признаком буллезного пемфигоида (см. рис. 14, c). В той же локализации в ряде случаев можно наблюдать и фиксацию иммуноглобулинов других классов и ранних компонентов комплемента.

Итак, ввиду разнообразия клинической картины буллезного пемфигоида, наличия при нем продромального периода (в виде кожного зуда и атипичных проявлений заболевания), для установления диагноза требуются дополнительные более углубленные методы исследования, включая методы, основанные на использовании меченых антител.

Вульгарная пузырчатка. Буллёзный и рубцующийся пемфигоид. a Вульгарная пузырчатка. Буллёзный и рубцующийся пемфигоид. b Вульгарная пузырчатка. Буллёзный и рубцующийся пемфигоид. c

Рисунок 11. Клинические проявления классического буллезного пемфигоида.

  • a — кожа живота: пузырь с серозным содержимым с плотной покрышкой, располагающейся на неизменном фоне;
  • b — кожа боковой поверхности туловища: множественные буллезные элементы с прозрачным или геморрагическим содержимым с плотной покрышкой;
  • c — слизистая оболочка полости рта: на твердом небе — эрозия красного цвета, на красной кайме верхней губы (слева) — геморрагическая корочка на месте вскрывшегося пузыря.
Вульгарная пузырчатка. Буллёзный и рубцующийся пемфигоид. a Вульгарная пузырчатка. Буллёзный и рубцующийся пемфигоид. b Вульгарная пузырчатка. Буллёзный и рубцующийся пемфигоид. c

Рисунок 12. Атипичные проявления буллезного пемфигоида.

a — везикулезно-буллезная форма буллезного пемфигоида. На коже нижней трети спины множественные папулезные высыпания, имеющие тенденцию к группировке с образованием инфильтративных бляшек, на фоне которых располагаются везикулы, эрозии и геморрагические корочки. На коже верхней трети спины — эрозивные дефекты с ярко-красным дном и рассеянные папулезные элементы;

Читайте также:  Вторичная эпидермальная киста. травматические эпителиальные кисты. милиум.

b — пруригинозная форма буллезного пемфигоида. На коже нижней трети спины множественные пруригинозные элементы на эритематозном фоне, экскореации;

c — локализованная форма буллезного пемфигоида на коже тыльной поверхности стопы. Бляшка, по периферии которой располагаются пузырь с серозным содержимым, с плотной покрышкой и геморрагические корочки на месте бывших пузырей.

Вульгарная пузырчатка. Буллёзный и рубцующийся пемфигоид. a Вульгарная пузырчатка. Буллёзный и рубцующийся пемфигоид. b

Рисунок 13. Клинические проявления буллезного пемфигоида паранеопластического генеза.

  1. a — кожа голени: буллезные элементы с геморрагическим содержимым, с плотной покрышкой и геморрагические корочки на месте бывших буллезных элементов;
  2. b — кожа плечевого пояса: буллы, расположенные на неизменном фоне, с прозрачным содержимым, с плотной покрышкой и
  3. эрозивная поверхность с красным дном, по периферии которых располагаются обрывки вскрывшегося пузыря.
Вульгарная пузырчатка. Буллёзный и рубцующийся пемфигоид. a Вульгарная пузырчатка. Буллёзный и рубцующийся пемфигоид. b c

Рисунок 14. Исследование материала больных буллезным пемфигоидом. х 400.

a — криостатный срез клинически интактного участка кожи больной. Окраска гематоксилином и эозином. Подэпидермальный пузырь;

b — срез кожи донора здорового человека. Обработка сывороткой больного буллезным пемфигоидом. Непрямой метод иммунофлюоресценции. Реакция в зоне базальной мембраны эпидермиса (стрелка);

c — срез кожи больного буллезным пемфигоидом. Обработка меченой сывороткой против иммуноглобулина класса G. Прямой метод прямой иммунофлюоресценции. Реакция в зоне базальной мембраны эпидермиса, на покрышке подэпидермального пузыря (стрелка).

Рубцующий пемфигоид — Клинические рекомендации

Рубцующий пемфигоид — Клинические рекомендации

Этиология и эпидемиология

Возраст больных составляет от 45 до 90 лет (в среднем 62 года),описаны единичные случаи у детей.Женщины болеют чаще мужчин в соотношении 2,3:1.Болезнь встречается реже,чем обычная форма буллезного пемфигоида. Частота варьирует от 1 случая на 12000 до 1 на 20000 в общей популяции.

Этиопатогенез точно неизвестен.Триггером заболевания может быть вирусная инфекция или лекарственные средства,у которых есть некоторое структурное подобие эндогенному антигену в пределах эпидермо-дермального соединения.

В этих случаях антитела к внешнему гаптену перекрестно реагируют с эндогенным антигеном,вызывая аутоиммунную реакцию.К медикаментам,индуцирующих рубцующий пемфигоид,относят топические средства от глаукомы,практолол,клонидин.

Фактором риска является травматизация
(эпиляция
ресниц,химический ожог глаз,протезирование зубов,повреждение слизистой полости рта зубной щеткой или другими предметами)

К антигенам рубцующего пемфигоида относятся следующие:

  • BPAG1 (230 kDa)
  • BPAG2 (180 kDa)
  • аЗ — цепь ламинина 5 и 6 (145kDa)
  • бета 4 интегрин (205 kDa)
  • а6 интегрин (130 kDa)
  • протеины с молекулярным весом 45 и 168 kDa.

Есть сообщения об ассоциации окулярного рубцующего пемфигоида с HLA (DR4,DR5,DQw3,А2,В8,В35,В49)

При рубцующем пемфигоиде обнаруживают преимущественно циркулирующие в крови антитела класса IgG и реже IgA. Титр иммуноглобулинов ниже,чем при буллезном пемфигоиде.

С помощью прямой РИФ у 70% пациентов в биоптатах слизистой оболочки полости рта были выявлены отложения IgG в области базальной мембраны,у 1% больных
одновременно были обнаружены отложения IgG и IgA.

При иммуноморфологическом обследовании больных рубцующим пемфигоидом были обнаружены отложения C3-компонента комплемента в зоне базальной мембраны в 100% случаев,а линейное отложение IgG — лишь у 50% больных. Циркулирующие антитела в сыворотке крови были выявлены только у единичных пациентов.

Клиническая картина

Вульгарная пузырчатка. Буллёзный и рубцующийся пемфигоид.Поражение конъюнктивы наблюдается в 64% случаев.Процесс начинается с с катарального конъюнктивита (гиперемии,отека конъюнктивы,болезненности и светобоязни),как правило,одного глаза,а впоследствии (иногда через несколько лет) в процесс вовлекается второй глаз. На конъюнктиве образуются подконъюнктивальные пузыри и эрозии. Уже на ранних этапах могут выявляться признаки рубцевания в виде небольших спаек между конъюнктивой век и глазного яблока или между верхним и нижним веками.В дальнейшем возникают более грубые рубцы,которые приводят к сморщиванию конъюнктивы,сращению конъюнктивального мешка (симблефарон),ограничению подвижности глазного яблока. Развивается заворот век (эктропион) с последующим трихиазом,рубцовой
деформацией слезных каналов,изъязвлением роговой оболочки,потускнением роговицы и ее прободением с выпадением радужки. Своеобразным последствием многолетнего течения рубцующего пемфигоида являются так называемые «скульптурные глаза»,при которых роговица сплошь покрывается мутноватой оболочкой,допускающей лишь восприятие света. Вместе с тем отечность конъюнктивы может спадать до полного регресса при частично сохраненном зрении. Оба глаза поражаются не всегда.Тяжесть поражения также неодинакова. Ремиссии могут достигать нескольких лет.
Вульгарная пузырчатка. Буллёзный и рубцующийся пемфигоид.При поражении слизистой полости рта наиболее часто вовлекаются десны (64%),щеки (58%),нёбо (26%),реже — костные альвеолы (16%),язык (15%) и нижняя губа (7%). В этих случаях,как правило,диагностируется десквамативный или эрозивный гингивит. При легкой степени течения дерматоза развивается эритема и отек. Поражения умеренной и тяжелой степени
характеризуются
десквамацией,пузырями,эрозиями и язвами. Пациенты могут жаловаться на кровоточивость десен при чистке зубов,парастезии,даже умеренная травма от жевания может вызвать десквамацию. Величина пузырей колеблется от размеров булавочной головки до 1-2 см в диаметре. В большинстве случаев они окружены зоной гиперемии,иногда располагаются группами,часто рецидивируют на одном и том же месте,что приводит к развитию рубцовой атрофии. Пузыри имеют более толстую покрышку,чем при пузырчатке,и могут сохраняться даже на слизистых оболочках в течение нескольких дней,вскрываясь обычно лишь вследствие травмирования. Содержимое их серозное или серозно-геморрагическое,на
поверхности эрозий нередко отмечается фибринозный налет. В ряде случаев выявляется,как и при пемфигоиде,симптом перифокальной отслойки эпителия. Поражения слизистых оболочек могут привести к образованию спаек в глотке,между слизистыми щек и альвеолярных отростков,в углах рта,в редких случаях к разрушению язычка и миндалин. Иногда развивается хронический атрофирующий ринит и сращения раковин с носовой перегородкой,наблюдаются стриктуры гортани,пищевода.При поражении гортани во время кашля отмечается отделение толстых серовато-белых или кровянистых пленок — обрывков покрышек пузырей
Вульгарная пузырчатка. Буллёзный и рубцующийся пемфигоид.Гениталии поражаются в 17% случаев,анус в 4%. В области полового члена наблюдаются сращение головки полового члена и крайней плоти (фимоз),стриктура уретры,ведущая к затруднению мочеиспускания.При поражении вульвы отмечается атрофия,иногда с захватом входа во влагалище,спайки между малыми губами.Поражение ануса может привести к его стенозу.
Вульгарная пузырчатка. Буллёзный и рубцующийся пемфигоид.Поражение кожи набюдаются в 24% случаев.Может сочетаться с поражение глаз и слизистых рта.Проявляется в виде высыпаний единичных,реже генерализованных,ограниченных пузырей на эритематозном фоне или на неизмененной коже конечностей,складок или волосистой части головы.Пузыри отличаются стойкостью,а эрозии после них медленно заживают с образованием
атрофических
рубцов.
Вульгарная пузырчатка. Буллёзный и рубцующийся пемфигоид.Локализованный вариант рубцующего пемфигоида с поражением кожи лба и волосистой части головы с исходом в рубцовую алопецию.Высыпания характеризуются зудящими везикулобуллезными высыпаниями,оставляющими по разрешении атрофические рубцы.

Диагностика

Рубцующий пемфигоид диагностируется на основании клинической картины (длительно протекающего конъюнктивита,который сопровождается спаечным процессом и эктропионом,приводящим к возникновению бельма и потере зрения) и гистологического иссследования.

Типичная гистологическая картина представлена субэпидермальной полостью и периваскулярным и интерстициальным инфильтратом в верхней части дермы,состав которого зависит от длительности существования пузыря.

В первые сутки возможно образование нейтрофильных микроабсцессов в области сосочков дермы.

Позднее в инфильтрате преобладают эозинофильные лейкоциты и лимфоциты,количество нейтрофильных лейкоцитов при этом уменьшается,а инфильтрат становится более плотным.

Фиброз обычно развивается на поздних стадиях рубцующего пемфигоида,коллагеновые волокна организованы параллельно поверхности кожи в отличие от их обычного хаотичного расположения. Процесс рубцевания может обнаруживаться в ранних высыпаниях,если свежие пузыри образовались на местах разрешения предыдущих высыпаний.

Наличие сальной железы в полости пузыря при распространении его вдоль сально-волосяного аппарата является «ключом» к диагнозу рубцующего пемфигоида.

При прямой РИФ линейные отложения IgG и/или СЗ в зоне базальной мембраны эпидермиса,а иногда и придатков кожи,обнаруживаются у 80% пациентов. IgA и другие иммуноглобулины могут также присутствовать в 20% случаев.

При непрямой РИФ с использованием NaCl-расщепленной кожи отложения иммуноглобулинов могут обнаруживаться как на стороне дермы (при анти-ламинин-5-пемфигоиде),так и на стороне эпидермиса (при приобретенном буллезном пемфигоиде). Циркулирующие антитела к зоне базальной мембраны
обнаруживаются
у 20% пациентов.

Наличие IgA-антител характерно для более тяжелого течения заболевания.Титры циркулирующих IgG- и IgA-антител коррелируют с активностью заболевания.

Патогистологические диагностические критерии рубцующего пемфигоида

Гистология

  • Субэпидермальные полости,инфильтраты из лимфоцитов,эозинофильных и/или нейтрофильных лейкоцитов
  • Субэпидермальные полости,фиброз,полосовидный инфильтрат из лимфоцитов и эозинофильных лейкоцитов,лихеноподобные изменения эпителия.
  • Прямая РИФ
  • Отложения IqG вдоль зоны базальной мембраны

ИФА

  • Циркулирующие IgG-антитела к BPAG1 или BPAG2
  • Иммуноблот (Western blotting)
  • Циркулирующие IgG-антитела к 180,230,145,205 или 130-kDa.
  • Иммунопреципитация с лейкоцитами человека
  • Циркулирующие антитела к ламинину-5

Дифференциальная диагностика

  • От вульгарной пузырчатки доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек отличается отсутствием акантолитических клеток,отрицательным симптомом Никольского,развитием рубцовых изменений слизистой оболочки полости рта,кожи,и,главное,конъюнктивы,подэпидермальным расположением пузыря,а также результатами иммуноморфологического исследования.
  • В ряде случаев высыпания на коже при доброкачественном пемфигоиде слизистых оболочек могут иметь сходство с эритематозной (себорейной) пузырчаткой,так как при обоих заболеваниях могут наблюдаться высыпания в виде ограниченных эритематозных пятен с рубцовой атрофией и напряженными пузырями по периферии. Однако при эритематозной (себорейной) пузырчатке в отличии от рубцующегося пемфигоида в мазках-отпечатках со дна эрозий обнаруживают акантолитические
    клетки,в ряде случаев выявляют положительный симптом Никольского,определяют отсутствие рубцовых изменений конъюнктивы и слизистых оболочек,гистологически обнаруживают внутриэпидермальный пузырь.
  • Буллезный пемфигоид трудно отличить от доброкачественного пемфигоида слизистых оболочек,так как эти заболевания имеют сходные клиническую картину и гистологические особенности. Лишь такие признаки,как провоцирующая роль травмы в развитии пузырей,а также рецидивирование пузырей на одном и том же месте позволяют заподозрить рубцующий пемфигоид. Отличительными признаками могут служить более обильные и распространенные высыпания
    при буллезном пемфигоиде и ограниченные при доброкачественном пемфигоиде слизистых оболочек. При доброкачественном пемфигоиде слизистых оболочек часто поражаются слизистые оболочки полости рта,гортани,глотки,пищевода и конъюнктива,для него характерны также повторное возникновение пузырей на участках поражения,развитие рубцом и спаечного процесса на месте пузырей.
  • Синдром Стивенса -Джонсона отличается от доброкачественного пемфигоида слизистых оболочек тем,что часто возникает у молодых лиц,протекает остро,с лихорадкой,состояние больных при этом заболевании тяжелое. На коже можно обнаружить высыпания,типичные для многоформной экссудативной эритемы. Конъюнктивит при синдроме Стивенса — Джонсона,в отличие от пемфигоида слизистых оболочек протекает более остро,с гнойным
    отделяемым,
    но не заканчивается рубцово-спаечным процессом и не приводит к слепоте. Множественные высыпания на слизистой оболочке полости рта при синдроме Стивенса — Джонсона болезненны. На поверхности нередко сливающихся эрозий имеются некротические пленки,что не характерно для доброкачественного пемфигоида слизистых оболочек.
  • От пузырной формы герпетиформного дерматита Дюринга доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек отличается отграниченностью высыпаний,отсутствием герпетиформного расположения сыпи,гораздо более частым поражением слизистых оболочек,а также конъюнктивы,которая при герпетиформном дерматите Дюринга не поражается. Кроме того,в отличие от доброкачественного пемфигоида слизистых оболочек высыпания при герпетиформном дерматите
    Дюринга не сопровождаются рубцово-атрофическими изменениями.
  • От афтозного стоматита доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек отличается длительным течением с неполными ремиссиями,возникновением высыпаний не только на слизистых оболочках,но и на конъюнктиве и коже,развитием рубцово-спаечного процесса.
  • Болезнь Бехчета в отличие от доброкачественного пемфигоида слизистых оболочек представляет собой тяжелую форму афтоза и характеризуется появлением рецидивирующих афт в полости рта,на половых органах,в области заднепроходного отверстия. Заболевание может сопровождаться афтозным конъюнктивитом,воспалением радужки,геморрагическим ретинитом и развитием атрофии зрительного нерва. В отличие от доброкачественного пемфигоида слизистых
    оболочек для болезни Бехчета нехарактерно развитие рубцово-спаечных процессов. Кроме того,высыпания на коже при этом заболевании представлены не пузырями,как при рубцующемся пемфигоиде,а акнеформными элементами. Рецидивы болезни Бехчета сопровождаются артралгиями,миопатией,субфебрилитетом и другими общими явлениями,что нехарактерно для доброкачественного пемфигоида слизистых оболочек.
Читайте также:  Методы естественной детоксикации организма. Промывание желудка. Форсированный диурез. Гипервентиляция легких. Кишечный лаваж.

Лечение

  • Терапия рубцующего пемфигоида проводится с учетом локализации,распространенности очагов поражения и тяжести течения.
  • При ограниченном поражении применение топических анестетиков и топических кортикостероидов под окклюзионную повязку в сочетании с гигиеной полости рта.
  • Системная терапия
  • Преднизолон,дексаметазон,триамцинолон и дипраспан. Средняя суточная доза глюкокортикоидов составляет 40–60 мг преднизолонового эквивалента,она зависит от возраста и состояния больного.
  • Цитостатические препараты (азатиоприн,циклофосфамид или метотрексат). Препараты назначают в суточной дозе 100–150 мг в пересчете на азатиоприн (50 мг 3 раза в день) в течение 10–15 сут.
  • Преднизолон (1 мг/кг/день) + циклофосфамид (1-2 мг/кг/день). Преднизолон назначают в среднем на 6 месяцев,циклофосфамид — на 18-24 месяца.
  • Дапсон 50 мг/день со ступенчатым повышением дозы
  • Внутривенное введение иммуноглобулина
  • Этанерсепт
  • Тетрациклины в комбинации с никотинамидом

Прогноз. Заболевание продолжается обычно до конца жизни,но иногда через несколько лет теряет свою активность. Рубцующий пемфигоид при тяжелом течении,отсутствии реакции на лечение вследствие постоянных рецидивов и рубцевания гортани или трахеи может привести к удушению и смерти. Прогрессирующее поражение глаз вызывает ксероз,эктропион,трихиаз,симблефарон,кератопатию и слепоту.

Вульгарная пузырчатка. Буллёзный и рубцующийся пемфигоид

Пузырчатка — смертельно опасное аутоиммунное заболевание, проявляющееся везикулобуллёзным поражением эпителия. Выделяют четыре клинические формы пузырчатки: вульгарную и вегетирующую (эти две формы поражают также слизистую оболочку полости рта), листовидную и эритематозную (для этих форм поражение слизистой оболочки полости рта не характерно).

Наиболее часто слизистая оболочка полости рта поражается при вульгарной пузырчатке. Её наблюдают обычно у лиц в возрасте 40—60 лет, реже — у детей и пожилых людей. Чаще болеют женщины. К заболеванию предрасположены люди со светлой кожей, особенно уроженцы стран Средиземноморья. Вульгарная пузырчатка может протекать в острой и хронической форме, последнюю наблюдают чаще.

Вульгарная пузырчатка обусловлена образованием аутоантител к адгезивным белкам эпителия десмоглеинам, входящим в состав десмосом. Десмосомы представляют собой внутриклеточное склеивающее вещество, которое обеспечивает связь между эпителиальными клетками. Десмоглеины это внеклеточный домен десмосомальных белков кадгеринов.

Разрушение этих белков приводит к отделению клеток друг от друга (акантолиз), особенно клеток базального слоя от клеток шиповатого. Механизмы, инициирующие выработку аутоантител (анти-десмоглеин 3 IgG), неясны, но могут активироваться под действием некоторых препаратов.

Нарушение связи между клетками приводит к образованию множественных интраэпителиальных пузырей (буллы), которые быстро вскрываются с образованием болезненных эрозий на коже и слизистых оболочках. Поражение быстро прогрессирует, появляются новые пузыри, обнажённое дно которых может кровоточить, покрывается корочками.

Лёгкое трение (скользящее давление) кожи или слизистой оболочки в непосредственной близости от пузыря приводит к отслойке эпителия и расширению мокнущей поверхности (симптом Никольского). На слизистой оболочке можно видеть белесоватые плёнки, которые представляют собой покрышки спавшихся пузырей и могут быть легко отделены.

В результате отслойки эпителия поверхность кожи местами может иметь морщинистый вид, характерно также образование язв одиночных или множественных язв неправильной формы.

В полости рта поражение охватывает слизистую оболочку щёк, дёсен, нёба, дна полости рта и губ. Реже поражается язык и ротоглотка.

Небольшие эрозии имеют округлые или серпигинозные границы, на щеках эрозии могут достигать значительных размеров, имеют неправильные очертания, красную поверхность. На заживших участках вновь могут образоваться пузыри, поэтому ремиссия обычно отсутствует.

Отмечают неприятный запах изо рта. При распространённом поражении на губах часто образуются геморрагические корочки. Характерны мучительные боли и выраженная болезненность.

Вульгарная пузырчатка. Буллёзный и рубцующийся пемфигоид. Вульгарная пузырчатка

Симптом Никольского, гистологическое исследование биопсийного материала с иммуно-флюоресцентным окрашиванием позволяют подтвердить диагноз.

Своевременное распознавание пузырчатки полости рта, которая у половины больных появляется за несколько месяцев до поражения кожи, имеет важное значение для лечения и прогноза.

Назначение глюкокортикоидов и иммунодепрессантов позволяет достичь ремиссии. Обезвоживание и сепсис — смертельно опасные осложнения вульгарной пузырчатки.

Буллёзный и рубцующийся пемфигоид

Пемфигоид — хроническое везикуло-буллёзное аутоиммунное заболевание, которое наблюдают у взрослых, в том числе пожилых людей. Слизистая оболочка полости рта поражается примерно в 90% случаев, т.е. чаще, чем при вульгарной пузырчатке, но в отличие от неё осложнения и летальный исход наблюдают реже.

В основе пемфигоида лежит отделение эпителия от базальной мембраны. Различают два типа пемфигоида — буллёзный и рубцующийся, а также несколько подтипов.

Во всех случаях поражение слизистой оболочки полости рта проявляется одинаково, поэтому дифференцируют различные формы пемфигоида на основании других клинических признаков и иммуногистологического исследования.

Буллёзный пемфигоид по сравнению с рубцующим встречают чаще, он характеризуется поражением как кожи, так и слизистой оболочки полости рта. Распространённость заболевания не зависит от этнической принадлежности и пола. Обычно поражается область кожных складок (подмышечная впадина, паховая область) и живота.

Для рубцующегося пемфигоида, иначе называемого доброкачественным пемфигоидом слизистых оболочек, характерно поражение преимущественно слизистых оболочек, в частности глаз и полости рта. Его встречают у людей старше 50 лет, причём у женщин в два раза чаще. Заболевание обусловлено разрушением якорных фибрилл базальной мембраны аутоантителами класса IgG, IgM или IgA.

При буллёзном пемфигоиде мишенью для аутоантител служит белок с молекулярной массой 180 кДа, так называемый буллёзный пемфигоидый антиген II (ВР180), находящийся в прозрачной пластинке (lamina lucida). При рубцующем пемфигоиде аутоантитела атакуют белок базальной мембраны ламинин 5 (ВР180), расположенный вблизи плотной пластинки (lamina densa).

Эпителий отслаивается на уровне прозрачной пластинки, обнажая таким образом подлежащую соединительную ткань.

При буллёзном пемфигоиде поражение кожи обычно предшествует поражению слизистой оболочки полости рта, которое заживает спонтанно и проявляется в виде локальной десквамации. Губы поражаются редко.

Пузыри на слизистой оболочке образуются медленно, обычно небольшие, содержат жёлтую или геморрагическую жидкость и располагаются на нёбе, дёснах и щеках. Так как пузыри образуются в результате субэпителиальной отслойки, они имеют более толстую и прочную покрышку и сохраняются дольше.

Разрыв пузырей приводит к образованию язв, склонных к слиянию. Язвы располагаются симметрично, окружены красным пояском и после заживления могут оставлять рубец.

Поражение дёсен при пемфигоиде называют десквамативным гингивитом, и он характеризуется яркой гиперемией, отслойкой эпителия и ощущением жжения. Десквамативный гингивит — описательный термин. Его можно наблюдать при ряде везикулобуллёзных заболеваний со сходной клинической картиной.

Рубцующийся пемфигоид может поражать задний проход, влагалище, глотку, но особенно выраженные изменения наблюдают при поражении глаз (конъюнктивит, помутнение роговицы, образование рубцов вплоть до слепоты).

Хотя летальный исход наблюдают редко, больные нуждаются в наблюдении, так как описаны случаи развития рака прямой кишки и матки.

Дапсон в умеренных дозах и глюкокортикоиды в сочетании с иммунодепрессантами (например, азатиоприном) или без них дают хороший эффект.

Читайте также:  Височно-крыловидное пространство. топография височно-крыловидного пространства. венозное крыловидное сплетение. крыловидное сплетение.

— Также рекомендуем «Травматическая язва. Рецидивирующий афтозный стоматит. Ложные афты.»

Оглавление темы «Заболевания полости рта.»: 1. Первичный герпетический гингивостоматит. Рецидивирующий простой герпес. 2. Герпетическая ангина. Ветряная оспа. Опоясывающий лишай. 3. Вирусная пузырчатка полости рта и конечностей. Аллергические реакции. Анафилактическая реакция. 4. Аллергический стоматит. Ангионевротический отёк. Аллергическая реакция замедленного типа. Контактный стоматит. Плазмоклеточный гингивит. 5. Полиморфная экссудативная эритема. Синдром Стивенса—Джонсона. Токсический эпидермальный некролиз. 6. Вульгарная пузырчатка. Буллёзный и рубцующийся пемфигоид. 7. Травматическая язва. Рецидивирующий афтозный стоматит. Ложные афты. 8. Афты Саттона. Герпетиформные афты. Синдром Бехчета. 9. Гранулематозные язвы полости рта. Плоскоклеточный рак полости рта. Химиотерапевтические язвы полости рта. 10. Травмы полости рта при сексуальной активности. Фарингит после орального секса. Инфекционный мононуклеоз.

Пемфигоид (неакантолитическая пузырчатка)

Этиология пемфигоида окончательно не выяснена.

Считают, что в патогенезе заболевания важную роль играют аутоиммунные процессы. Для всех видов пемфигоида характерны отсутствие акантолиза в клетках эпителия, субэпителиальное расположение пузырей, выраженное воспаление, отсутствие акантолитических клеток, отрицательный симптом Никольского. Симптом субэпителиальной перифокальной отслойки может быть положительным.

Пемфигоид протекает доброкачественно, общее состояние больных страдает мало, прогноз для жизни благоприятный.

Буллезный пемфигоид (pemphigoid bullosa) встречается обычно у лиц старше 60 лет. Поражается кожа и слизистые оболочки рта, носа, половых органов. Примерно в 10 % случаев заболевание начинается с поражения слизистой оболочки рта.

Клиническая картина характеризуется образованием субэпителиальных крупных напряженных пузырей на эритематозном или неизмененном эпидермисе и слизистой оболочке рта. Пузыри 0,5-2 см в диаметре локализуются чаще всего в паховых складках, нижней части живота, сгибателыюй поверхности верхних конечностей.

Слизистая оболочка рта поражается примерно у /3 больных буллезным пемфигоидом. На фоне отечной и гиперемированной слизистой оболочки рта возникают напряженные пузыри с серозным или геморрагическим содержимым, диаметром 5-20 мм. Они сохраняются в течение нескольких часов, иногда дней, затем на их месте образуются эрозии, покрытые фибринозным налетом.

В отличие от акантолитической пузырчатки эрозии эпителизируются через 10-15 дней без образования рубцов и атрофии, но могут вновь возникать через определенное время. Излюбленными локализациями пузырей при неакантолитической пузырчатке являются граница твердого и мягкого неба, щеки.

Высыпания на слизистой оболочке рта почти безболезненны, на кожных покровах — сопровождаются зудом, жжением, болезненностью.

Иногда патологический процесс может локализоваться на десне, при этом слизистая оболочка десневого края с вестибулярной поверхности гиперемирована, отечна, кровоточит. Симптом Никольского в этом случае часто положительный, однако акантолитических клеток не обнаруживают. Течение заболевания упорное и длительное, с периодическими ремиссиями.

Со временем тяжесть буллезного пемфигоида ослабевает и он может спонтанно исчезнуть.

Патогистологические изменения характеризуются образованием субэпителиальных пузырей. В дерме и собственной пластинке слизистой оболочки наблюдают отек и массивный инфильтрат, состоящий в основном из эозинофильных гранулоцитов.

Герпетиформный дерматит Дюринга характеризуется полиморфизмом высыпаний на коже, сопровождающихся жжением и зудом. Поражения слизистых оболочек нехарактерны. Имеется эозинофилия в крови и экссудате пузырей.

Многоформная экссудативная эритема в отличие от буллезного пемфигоида протекает остро, с лихорадкой, недомоганием. Болеют преимущественно лица молодого возраста. При многоформной экссудативной эритеме пузыри располагаются на отечной гиперемированной слизистой оболочке рта и коже. На фоне лечения процесс быстро разрешается.

Возникновение буллезных токсикодермии в отличие от буллезного пемфигоида связано, как правило, с приемом лекарственных препаратов. Кроме того, высыпания на слизистой оболочке рта и коже при буллезных токсикодермиях полиморфны (эритема, везикулы, пузыри) на фоне общих расстройств организма (лихорадка, слабость, недомогание).

  • Рубцующийся пемфигоид (pemphigus cicatricans)

В полости рта пузыри размером 0,2-1,5 см возникают на гиперемированной или неизмененной слизистой оболочке. Наиболее типичная локализация — мягкое небо, язычок, миндалины, слизистая оболочка щек. Пузыри напряженные, имеют плотную покрышку, с серозным или геморрагическим содержимым.

При вскрытии пузырей образуются глубоко расположенные эрозии мясокрасного цвета, не склонные к периферическому росту.

Характерной особенностью является способность к образованию пузырей на одних и тех же местах, в результате чего появляются рубцовые изменения слизистой оболочки, приводящие к развитию спаек и стриктур.

При локализации пузырей на конъюнктиве глаз могут развиться рубцовые изменения, приводящие к ее сморщиванию, ограничению подвижности глазного яблока, рубцовой деформации слезных каналов, изъязвлению роговой оболочки и слепоте.

Поражение красной каймы губ рубцующимся пемфигоидом может способствовать развитию микростомии. Симптом Никольского отрицательный. В мазкахотпечатках акантолитичсских клеток не обнаруживают.

На коже пузыри чаще всего локализуются на волосистой части головы, лице, конечностях, в паховобедренных складках. Поскольку пузыри появляются в одних и тех же местах, то после их ликвидации остаются гладкие атрофические рубцы.

  • Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка

Клинические особенности течения почти не отличаются от неакантолитической пузырчатки. Пузыри напряженные, с плотной покрышкой, серозным или серозногеморрагическим содержимым (диаметром 3-10 мм), располагаются субэпителиально на неизмененной или слегка гиперемированной слизистой оболочке рта, без явлений акантолиза.

У одних больных они возникают почти непрерывно, у других — с ремиссиями от нескольких дней до нескольких недель. Спустя несколько часов после появления пузыри вскрываются с образованием слегка болезненных, быстро эпителизирующихся эрозий. Субъективные жалобы больных сводятся к чувству небольшого жжения и стягивания слизистой оболочки.

Через 1-2 нед эрозии эпителизируются, не оставляя рубца.

Дифференцировать буллезный пемфигоид следует от:

  • акантолитической пузырчатки;
  • герпетиформного дерматита Дюринга;
  • многоформной экссудативной эритемы;
  • буллезных токсикодермии.

Буллезный пемфигоид дифференцируют от акантолитической пузырчатки на основании клинических особенностей течения: образование крупных или мелких пузырей с напряженной покрышкой преимущественно у лиц пожилого возраста.

В отличие от обыкновенной пузырчатки эрозии на месте вскрывшихся пузырей при буллезном пемфигоиде достаточно быстро эпителизируются, симптом Никольского отрицательный, акантолитические клетки в мазкахотпечатках отсутствуют.

  • Рубцующийся пемфигоид (pemphigus cicatricans)

 Дифференциальную диагностику рубцующегося пемфигоида проводят от:

  • многоформной экссудативной эритемы;
  • буллезной формы красного плоского лишая;
  • буллезной токсикодермии.
  • Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка

Дифференциальный диагноз проводят с акантолитической пузырчаткой, многоформной экссудативной эритемой, рубцующимся пемфигоидом, герпетиформным дерматитом Дюринга, пузырнососудистым синдромом.

Наиболее эффективным средством лечения неакантолитической пузырчатки являются кортикостероидные препараты (преднизолон 30-40 мг/сут). В некоторых случаях хороший эффект достигается комбинированным лечением — преднизолоном в сочетании с цитостатиками. Назначают также поливитамины, препараты калия, кальция, седативные средства.

  • Рубцующийся пемфигоид (pemphigus cicatricans)

Лечение должно проводиться совместно с окулистом. Назначают те же препараты, что и для лечения буллезного пемфигоида.

Прогноз для жизни благоприятный, однако развивающиеся иногда слепота и рубцовые деформации слизистых оболочек могут в значительной степени снизить трудоспособность больных.

  • Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка

Лечение осуществляют антигистаминными препаратами, небольшими дозами кортикостероидных препаратов (15-20 мг преднизолона) в комбинации с антималярийными средствами. Назначают витамины С и Р. Местное лечение такое же, как и при пузырчатке.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно.

Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом.

Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой.

Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина.

Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector