Запирательный канал ( canalis obturatorius ). Топография запирательного канала. Отверстия запирательного канала. Содержимое запирательного канала.

Запирательный канал ( canalis obturatorius ). Топография запирательного канала. Отверстия запирательного канала. Содержимое запирательного канала.

Читая современную зарубежную литературу, которая связана с грыжевыми дефектами паховой области, можно встретить выражение «Complex Inguinal Hernias», или «сложные» паховые грыжи. В отечественном информационном пространстве такое словосочетание режет слух, т.к. непонятно, что конкретно к ним относится. Да и что дает эта новая мера градации, какой подход за собой несет внесение того или иного дефекта паховой области в перечень сложных грыж.

  • Зарубежные статьи ясности в этом вопросе тоже не вносят, лишь постулируют о том, что «Complex Inguinal Hernias» — собирательный термин, в который включаются все дефекты паховой области, которые не являются впервые возникшей односторонней косой или прямой грыжей.
  • Вместе разберемся с терминологией и методами разрешения этих сложных паховых грыж.
  • Попробуем дать какое-то более-менее стройное определение.

Сложные грыжи — собирательное понятие в иностранной литературе, к которым относят часто оперированные и рецидивные, «редкие» и ущемленные грыжи, гигантские, двусторонние грыжи, а также случаи послеоперационного инфицирования сетчатого имплантата. К «редким» грыжевым дефектам относятся пахово-мошоночные, бедренные грыжи, грыжи запирательного канала и дефекты паховой области у женщин.

Вряд ли такое определение можно назвать стройным, но некоторую ясность оно все же вносит. Этим термином можно изначально обозначить трудность всего периода госпитализации подобных больных.

Подход к таким грыжам предполагает большую предоперационную подготовку и принятие определенных решений, которые осуществляются в течение интра- и послеоперационного периодов. Лапароскопическое пособие в этих случаях успешно лишь при условии, что хирург придерживается трех правил: высокое знание анатомии, тщательная диссекция и индивидуальный подход к каждому случаю.

Для «сложных» паховых грыж существуют некоторые особенности предоперационной подготовки.

  1. В случаях, когда в грыжевом мешке находится часть кишечника, необходима его механическая подготовка.
  2. Желателен отказ больного от курения за 2 недели до операции. Этот фактор позволит снизить послеоперационный кашель и легочные осложнения. Ну, и рана будет лучше заживать.
  3. Помимо отказа от курения, физические упражнения и диета также оказывают положительное влияние на исход, в особенности у больных с ожирением.
  4. Необходима оценка кожных покровов на наличие панникулита (воспаления подкожной клетчатки), мацерации, гнойных заболеваний кожи. При их наличии — соответствующее лечение.
  5. Стоит обратить внимание на наличие у больного сопутствующих констипации (запора) и простатита. Они могут свести на нет эффективность хирургического лечения и привести к рецидиву.
  6. Необходимо предупредить больного о возможных осложнениях: рецидив, образование серомы, повреждение семявыносящего протока и мочевого пузыря, ишемический орхит.
  7. Размещение катетера Фолея может помочь минимизировать риск повреждения мочевого пузыря.

В целом, эти пункты легко соблюдать на практике.

Во всех случаях рекомендуется лапароскопическая герниопластика. Существует два лапароскопических способа — TEP (total extraperitoneal hernia repair) и TAPP (transabdominal preperitoneal repair). Об особенностях их использования при сложных грыжах рассказываем ниже.

При пахово-мошоночных грыжах рекомендуется выполнение TEP пластики, в связи с отграниченностью от брюшной стенки, малой травматизации брюшины и меньшей частоты рецидивов по сравнению с той же ТАРР.

При TEP расстояние от пупка до лобковой кости и толщина подкожной жировой клетчатки являются важными факторами при размещении троакара.

У пациентов с ожирением при выраженной подкожной клетчатке и низком расположении пупка неадекватное размещение троакаров может привести к уменьшению рабочего пространства (рис. 1).

В таком случае, для облегчения оперативного вмешательства может потребоваться установка еще одного четвертого 5-мм троакара (рис. 2)..

Запирательный канал ( canalis obturatorius ). Топография запирательного канала. Отверстия запирательного канала. Содержимое запирательного канала.

Рисунок 1 | Как выраженность жировой клетчатки и малое расстояние от пупка до лобковой кости уменьшает рабочее пространство внутри брюшной полости.

Запирательный канал ( canalis obturatorius ). Топография запирательного канала. Отверстия запирательного канала. Содержимое запирательного канала.

Рисунок 2 | Расположение основных и дополнительного троакаров

Рассечение в экстраперитонеальном пространстве начинается по срединной линии с выделением лобкового симфиза и связки Купера. Пространство Ретциуса (предпузырное пространство) расширяется в пространство Богроса (позадипаховое пространство).

В этот момент необходимо идентифицировать эпигастральные сосуды (рис. 3).

После этого устраняются липомы семенного канатика, если они присутствуют — это поможет определить действительный размер грыжевого мешка и создаст больше возможностей для безопасной работы (рис. 4)..

Запирательный канал ( canalis obturatorius ). Топография запирательного канала. Отверстия запирательного канала. Содержимое запирательного канала.

Рисунок 3 | Анатомическое расположение эпигастральных сосудов относительно грыжевого мешка.

Запирательный канал ( canalis obturatorius ). Топография запирательного канала. Отверстия запирательного канала. Содержимое запирательного канала.

Рисунок 4 | Выделение из грыжевого мешка элементов семенного канатика (а) и липомы (b)

В случае гигантских и ущемленных грыж делается «расслабляющий» разрез грыжевого кольца на при помощи крючка в положении на 10 часов (при необходимости может быть выполнено пересечение эпигастральных сосудов), чтобы обеспечить свободное устранение содержимого из грыжевого мешка (рис. 5).

Если яичко присутствует в грыжевом мешке, предпочтительно выделять содержимое мешка тупым способом, чтобы минимизировать деваскуляризацию (рис. 6). Затем размещается сетка и либо прикрепляется к связке Купера, либо не прикрепляется вовсе.

Операция заканчивается установкой дренажа, чтобы предотвратить появление послеоперационной серомы..

Запирательный канал ( canalis obturatorius ). Топография запирательного канала. Отверстия запирательного канала. Содержимое запирательного канала.

Рисунок 5 | Послабляющие разрезы в поперечном положении «10 часов» при ущемленной прямой (а) и непрямой (b) грыжах.

Запирательный канал ( canalis obturatorius ). Топография запирательного канала. Отверстия запирательного канала. Содержимое запирательного канала.

Рисунок 6 | Выделение грыжевого содержимого при подозрении на наличие в грыжевом мешке яичка

При больших грыжевых дефектах рекомендуется использовать соответствующие сетки, т.к. стандартный сетчатый имплантат 10х15 см может быть слишком мал. Важно помнить, что имплантат должен перекрывать грыжевой дефект не менее, чем на 5 см с каждой стороны.

При больших грыжевых дефектах может использоваться сетка с повышенной жесткостью (при большой массе тела больного) или хорошо закрепленная легкая сетка с достаточным перекрытием. Тщательный гемостаз необходим для снижения частоты гематом и сером.

Такие грыжи могут быть устранены либо с помощью TAPP, либо TEP, но TAPP имеет одно весомое преимущество. Метод позволяет хирургу осматривать кишечник для оценки его жизнеспособности. Если изначально выполняется ТЕР, пупочный порт может быть перемещен из предбрюшинного в перитонеальное пространство для оценки содержимого брюшной полости.

Ключевым этапом операции является уменьшение мешка и его содержимого. Грыжевое кольцо может быть устранено (избегая повреждения бедренных и эпигастральных сосудов) через вентромедиальный разрез в случае прямых грыж и через вентролатеральный разрез в случае косых.

Если требуется резекция нежизнеспособной ткани, она может быть сделана внутрибрюшинно (для сальника или червеобразного отростка) или экстраперитонеально (для тонкой кишки) после завершения пластики. Использование TAPP было описано для лечения заключенных бедренных грыж [6–8].

Расслабляющий разрез на медиальной границе подвздошно-лобкового тракта, когда он изгибается, чтобы образовать медиальную границу бедренного канала, может быть сделан для устранения грыжевого мешка.

Ущемленная бедренная грыжа также может быть безопасно устранена ​​с помощью TAPP или TEP; однако при TEP, опять же, необходима дополнительная лапароскопия для обследования грыжевого содержимого.

Восстановление рецидивирующих паховых грыж после предшествующей лапароскопической процедуры может быть достигнуто либо открытым, либо с помощью повторного TEP или TAPP. В ряде исследований рассматривается восстановление ТАРР на предмет рецидивов после ТАРР в качестве основного метода восстановления (ТАРР после ТАРР).

В большой выборке TAPP после TAPP (n = 135) общая частота рецидивов составила 0,74 %. Это исследование подчеркнуло кривую обучения и опыт, необходимые для достижения хороших результатов. TEP после TEP — сложная процедура, требующая глубоких знаний анатомии и тщательного анализа.

Проблемы возникают из-за спаек, что приводит к затенению нормальных анатомических ориентиров и потере рабочего пространства, что затрудняет выявление пространств Ретциуса и Богроса. Потому TAPP для герниопластики рецидивной паховой грыжи является предпочтительным способом.

Однако TAPP при рецидивирующей грыже должен выполняться только хирургом с большим опытом в данной технике.

Бедренные грыжи чаще встречаются у женщин и составляют 2–4 % грыж паховой области. При постановке диагноза бедренные грыжи должны быть устранены, даже если они протекают бессимптомно из-за высокого риска их ущемления.

Читайте также:  Послеоперационные грыжи. Операция при послеоперационной грыже.

Информация о лапароскопическом лечении изолированных бедренных грыж ограничена небольшими сериями случаев.

Однако лапароскопическое восстановление имеет то преимущество, что при его проведении сетчатый имплантат покрывает все миопектинеальное отверстие.

Такие грыжи редки и составляют менее 0,1 % из всех дефектов паховой области, так что существуют ограниченные данные о лапароскопическом восстановлении. Обычно они встречаются у пожилых астеничных женщин.

Симптомы грыжи запирательного канала:

  • Отсутствие какой-либо выпуклости при физикальном осмотре;
  • Боль в средней части бедра при разгибании, отведении и медиальном вращении бедра;
  • Синдром запирательного нерва (синдром Хаушипа — Ромберга).

Для постановки диагноза необходима визуализация с помощью компьютерной томографии. Всем больным с такой грыжей необходимо оперативное хирургическое лечение, чтобы избежать ущемления грыжевого содержимого.

Учитывая, что до 20 % запирательных грыж являются двусторонними, обязательно необходимо исследовать другую сторону. И опять TAPP в данном случае более предпочтительна, т.к.

необходимо оценивать жизнеспособность кишечника.

Грыжи у женщин заслуживают особого внимания, поскольку они следуют другому образцу, чем у мужчин. У женщин чаще бывают небольшие бедренные грыжи, и очень редко бывают крупные прямые грыжи. Это различие в представлении связано с анатомическими различиями паховой области у женщин и у мужчин.

Диагноз грыжи у женщин может быть сложным в зависимости от местоположения грыжи и симптомов. Однако, если есть визуально отмечаемая выпуклость в паховой области, постановка диагноза не вызывает затруднений.

В случаях, когда подозревается грыжа у женщин и не определяется (визуально и пальпаторно) дефекта передней брюшной стенки, необходимы лучевые методы визуализации (МРТ).

TAPP и TEP являются возможными вариантами лечения. Сами операции длятся дольше, но время восстановления и частота рецидивов схожи.

Двусторонние паховые грыжи относятся к «сложным» в связи с тем, что далеко не всегда факт дефекта передней брюшной стенки с обеих сторон легко установить.

К тому же, большинство хирургов, выслушивая жалобы больного на боли в конкретной области, не обращают внимания на противоположную сторону, что может привести к недостаточной диагностической оценке больного.

Чтобы предотвратить подобные ситуации, рекомендуется всегда тщательно оценивать обе стороны клинически и дополнять обследование таких больных УЗИ органов брюшной полости.

В проспективном исследовании из 1010 операций по устранению паховых грыж, последовательно выполненных с длительным наблюдением, частота двусторонних грыж составила 28 %, но у 13,8 % пациентов, оперированных по поводу односторонней грыжи, развилась контралатеральная грыжа через 5 лет. Потому при любой лапароскопической герниопластике рекомендуется получить информированное согласие на пластику обеих сторон в случае, если во время операции (особенно при TAPP) будет обнаружена грыжа на противоположной стороне.

Источники:

  1. Ferzli GS, Edwards ED. In: Cameron JL, Cameron AM, editors. Current surgical therapy. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2011. p. 1197–210.
  2. Ferzli GS, Massaad A, Albert P. Extraperitoneal endoscopic inguinal hernia repair. J Laparaoendosc Surg. 1992;2:281–6.
  3. Bittner R, Arregui ME, Bisgaard T, et al. Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia [international Endohernia society (IEHS)]. Surg Endosc. 2011;25(9):2773–843.
  4. Bittner R, Montgomery MA, Arregui E, et al. Update of guidelines on laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia (international Endohernia society). Surg Endosc. 2015;29(2):289–321.
  5. Leibl BJ, Schmedt CG, Kraft K, Kraft B, Bittner R. Laparoscopic transperitoneal hernia repair of incarcerated hernias: is it feasible? Results of a prospective study. Surg Endosc. 2001;15(10):1179–83.
  6. Watson SD, Saye W, Hollier PA. Combined laparoscopic incarcerated herniorrhaphy and small bowel resection. Surg Laparosc Endosc. 1993;3(2):106–8.
  7. Rebuffat C, Galli A, Scalambra MS, Balsamo F. Laparoscopic repair of strangulated hernias. Surg Endosc. 2006;20(1):131–4.
  8. Bittner R, Schwarz J. How to treat recurrent inguinal hernia—TAPP. In: Schumpelick V, Fitzgibbons JR, editors. Recurrent hernia. Prevention and treatment. Heidelberg: Springer; 2007. p. 297–301.
  9. Muschalla F, Schwarz J, Bittner R. Effectivity of laparoscopic inguinal hernia repair (TAPP) in daily clinical practice: early and long-term result. Surg Endosc. 2016;30(11):4985–94.

Запирательный канал: стенки, отверстия и содержимое

Запирательный канал (ЗК) — анатомическое образование на нижней поверхности лобковой кости, располагающееся в верхней части запирательного отверстия и содержащее сосудисто-нервный пучок. Особенности расположения и содержимое имеют значение при заболеваниях ЗК, а также близлежащих органов: запирательные грыжи, флегмоны малого таза.

Запирательный канал ( canalis obturatorius ). Топография запирательного канала. Отверстия запирательного канала. Содержимое запирательного канала.Канал имеет косое направление длиной до 3 см и шириной до 1 см, соединяет полость малого таза в месте расположения предпузырной клетчатки с фасциальным ложем мышц, приводящих бедро. Он идёт параллельно паховому каналу на 1,5 см ниже от него и на 2 см кнаружи от лобкового бугорка.

Стенки запирательного канала представлены сверху бороздой лобковой кости, снизу — одноименной мембраной, которая является фасциальным футляром внутренней и наружней запирательных мышц.

Отверстия запирательного канала

Канал имеет два отверстия: входное или глубокое и выходное или поверхностное. Выходное отверстие ограничено наружным краем запирательной мышцы и прикрыто сверху гребенчатой мышцей. Если необходим оперативный доступ к каналу, гребенчатую мышцу рассекают.

Топография входного отверстия представлена слиянием фасции запирательных мышц с фасцией влагалища сосудисто-нервного пучка. Этим слиянием оно замкнуто. Фасции берут начало от наружного листка тазовой фасции и являются ее продолжением.

Выходное отверстие ограничено двумя ветвями лобковой кости и защищено слиянием фасций сосудисто-нервного пучка и наружной запирательной мышцы. Места отверстий слабые, защищены располагающейся сверху гребенчатой мышцей. После ее удаления открывается запирательная ямка в виде пирамиды.

Ямка имеет трехгранную форму, основание которой представлено пупартовой связкой (ее внутренней третью), наружной запирательной мышцей, верхней ветвью лобковой кости, а также краем малой приводящей мышцы. Верхушка ямки соответствует малому вертелу. Снаружи она ограничена клетчаткой и сосудами скарповского треугольника, изнутри — наружными краями короткой и длинной приводящих мышцх.

Содержимое запирательного канала

Через канал проходит одноименная артерия, вена и нерв, а также жировая клетчатка.

Запирательный канал ( canalis obturatorius ). Топография запирательного канала. Отверстия запирательного канала. Содержимое запирательного канала.Нерв берёт начало из передних ветвей спинномозговых нервов, проходит позади, затем внутри большой поясничной мышцы, выходит из-под ее края, пересекает подвздошную фасцию и уходит вниз до крестцово-подвздошного сочленения. После этого идет по боковой стенке таза и входит в канал.

До входа в канал нерв отдает мышечные ветви, а внутри или после выхода делится на две ветви: переднюю и заднюю.

Задняя ветвь принимает участие в иннервации большой приводящей мышцы бедра, суставной сумки тазобедренного сустава и надкостницы задней поверхности бедренной кости.

Передняя ветвь иннервирует группу приводящих мышц, тонкую и гребенчатую мышцы, обеспечивает чувствительную иннервацию кожи внутренней поверхности бедра.

Иннервация кожи внутренней поверхности бедра имеет индивидуальные особенности. У части людей она распространяется от верхней трети бедра до середины внутренней поверхности голени, у других заканчивается на нижней трети бедра.

Это обусловлено соединением волокон передней ветви запирательного нерва с волокнами бедренного нерва, что ведет к формированию нового самостоятельного ствола — добавочного запирательного нерва.

Чаще всего нерв в канале лежит сверху, под ним проходит артерия, затем вена.

Запирательная артерия берет начало из внутренней подвздошной артерии, проходит через канал, после выхода из него она образует анастамозы (так называемые соединяющие артерии) с медиальной артерией, огибающей бедренную кость, с нижней ягодичной артерией. Кровоснабжает наружную запирательную мышцу, а за счет своих ветвей участвует в питании приводящих мышц, головки бедренной кости.

Читайте также:  Декасан - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (раствор 0,02% для ингалятора или небулайзера, наружного использования в виде примочек и промываний) лекарства для лечения воспалений у взрослых, детей и при беременности

Возможные патологии

Флегмоны малого таза

Запирательный канал ( canalis obturatorius ). Топография запирательного канала. Отверстия запирательного канала. Содержимое запирательного канала.Гнойное воспаление клетчатки таза носит острый характер, не имеет четких границ, склонно к распространению, формированию гнойных затеков. Развивается под действием гноеродных бактерий.

Причинами формирования флегмоны являются гнойные воспаления:

  • лимфатических узлов малого таза;
  • мочевого пузыря;
  • предстательной железы;
  • семенных пузырьков;
  • семявыносящих протоков;
  • влагалища;
  • матки, особенно ее наружней оболочки и околоматочной клетчатки;
  • широкой связки матки;
  • прямой кишки;
  • мочеточников.

Распространение флегмоны происходит через ЗК по рыхлой клетчатке между наружной мышцей и мембраной, затем по задней поверхности этой же мышцы происходит сообщение с клетчаткой ягодичного пространства. Эти сообщения важны в распознавании гнойных затеков.

Запирательные грыжи

Запирательный канал ( canalis obturatorius ). Топография запирательного канала. Отверстия запирательного канала. Содержимое запирательного канала.В хирургической практике грыжа запирательного отверстия встречается редко. Ее образование происходит в области запирательный ямки. Грыжевой мешок из малого таза проходит через внутреннее отверстие ЗК, затем идет по каналу и выходит через наружное отверстие на внутреннюю поверхность бедра под группу мышц, приводящих бедро.

Грыжа имеет три стадии развития в зависимости от анатомии расположения грыжевого мешка:

  1. Первая стадия — внутренняя грыжа. Мешок находится в канале, не выходя из него.
  2. Вторая стадия — наружная грыжа. Выпячивание выходит через наружное запирательное отверстие и находится под гребенчатой мышцей.
  3. На третьей стадии грыжа выходит из-под гребенчатой мышцы.

Часто такие грыжи встречаются у женщин из-за анатомических особенностей строения таза: это связано с его углом наклона, более широким запирательным отверстием, вертикальным расположением ЗК.

Запирательные грыжи развиваются в пожилом возрасте из-за уменьшения массы жировой клетчатки, снижения объема тазовых мышц, возрастных изменений соединительной ткани, поэтому они часто имеют двусторонний характер.

Синдром запирательного нерва (синдром Хаушипа-Ромберга)

Запирательный канал ( canalis obturatorius ). Топография запирательного канала. Отверстия запирательного канала. Содержимое запирательного канала.Патология возникает при поражении нерва на разных уровнях, один из них — область ЗК. Это происходит при грыже запирательного отверстия, воспалении ткани лонных костей, когда формируется отек стенок канала.

Синдром протекает в 2 вариантах, что связано с полным или частичным поражением запирательного нерва. Отличия одного варианта от другого выявляют специальными тестами.

Для синдрома характерна боль в паховой области в результате сдавления нерва. Боль усиливается при повышении внутрибрюшного давления во время кашля или из-за тесной одежды, при разгибании, отведении, повороте бедра внутрь. Может нарушаться чувствительность кожи средней и нижней трети внутренней поверхности бедра.

Синдром приводит к нарушению питания мышц внутренней части бедра и ограничению движения.

Топографические особенности канала способствуют распространению гнойных процессов, сдавлению сосудисто-нервного пучка. Однако в целом заболевания встречаются довольно редко.

Запирательный нерв: симптомы и лечение защемлений

Невралгия в данной области подразумевает пережатие нерва внутренними тканями (мышцы, кости т.д.), которое сопровождается сильными болями. Ощущения могут длиться от нескольких минут до нескольких суток. Из-за разветвления волокон проявляющиеся симптомы пострадавшие часто списывают на иные заболевания. Своевременный анализ и постановка диагноза способствуют скорейшему выздоровлению.

Причины заболевания

Запирательный канал ( canalis obturatorius ). Топография запирательного канала. Отверстия запирательного канала. Содержимое запирательного канала.

ТБС оснащены системой сплетений, состоящей из:

  • бедренного;
  • седалищного нерва;
  • запирательного;
  • верхне- и нижнеягодичного.

Основными причинами заболеваний запирательного нерва являются:

  • Травмы и негативные механические воздействия, которые приводят к передавливанию волокон. К ним относятся не только чрезвычайные ситуации, но и изнуряющий спорт, провоцирующий разрыв сосудов и появление крови в мышечных тканях.
  • Остеохондроз.
  • Неудачное хирургическое вмешательство или терапевтические мероприятия, которые привели к гематомам за брюшиной.
  • Опухоли любого типа.
  • Аневризмы в сосудах, расположенных в непосредственной близости от тазобедренного сустава.

Обратите внимание! В каждом конкретном случае выделяется своя зона иннервации на кожных покровах во внутренней зоне бедер.

Особенности нерва

Название запирательного нерва на латыни – Nervus obturatorius. Он берет начало в сплетении в пояснице. Имеет 3 ветви:

  • Мышечная ветвь. Входит в запирательный канал.
  • Задняя. Находится между большой и короткой приводящими мышцами.
  • Передняя. Продолжает основной ствол. Располагается между длинной и короткой приводящими мышцами, отдает к ним и к тонкой и гребенчатой мышце. Данные элементы вращают бедро по наружному направлению, приводят и определяют сгиб. Вверху бедра ветвь делается чувствительной и снабжает кожу.

Функции запирательного нерва

Запирательный канал ( canalis obturatorius ). Топография запирательного канала. Отверстия запирательного канала. Содержимое запирательного канала.

Выделяют 2 подгруппы:

  • Двигательная. Движение мышц бедра, ротация, сгибание голенища.
  • Чувствительная. Иннервация средней и нижней трети внутренней поверхности бедра.

Синдром Хаушипа-Ромберга

Синдром запирательного нерва описан английским хирургом и немецким неврологом.

Патология появляется на нескольких уровнях:

  • Под поясничной мышцей, а также внутри нее. Наиболее частая причина – гематома за брюшиной.
  • В зоне крестца и его сочленения с подвздошной частью. Наблюдается при сакроилеите.
  • В боку тазовой области. Бывает при беременности, когда увеличена матка, если есть опухоли некоторых внутренних органов или при атипичном их расположении.
  • В части запирательного канала. Возможно при грыже соответствующего отверстия, лонном остите с отечностью его поверхностей.
  • В верхней медиальной части ноги. Возникает при сгибании бедра в длительном периоде во время хирургии или механического воздействия рубцовой ткани.

Симптомы и диагностика

Запирательный канал ( canalis obturatorius ). Топография запирательного канала. Отверстия запирательного канала. Содержимое запирательного канала.

Признаки заболевания зависят от зональной травмы его ветвей.

Невропатия характеризуется:

  • болью в стороне медиальной части;
  • распространением неприятных ощущений на близлежащие области (таз, нижние конечности);
  • в некоторых позициях болезнь проявляет себя особенно сильно;
  • недостаточной амплитудой ТБС;
  • неустойчивостью в вертикальном положении (нарушения заметны при ходьбе).

Для установки диагноза врач опирается не только на физические ощущения пациента, но и проводит тесты:

  • Больной лежит на спине и сводит ноги так сильно, как только может. Специалист не дает ему это сделать, а пациенту следует оказывать противодействие.
  • Затем, лежа на спине, обследуемый по очереди кладет ногу на ногу.

В ходе данных действий медик наблюдает за амплитудой и характером движения, анализируя наличие атрофии или дисфункции тех или иных мышц и суставов.

Невролог подозревает проблемы с запирательным нервом, если основное недомогание представлено в виде:

  • слабости;
  • трудностей при движении.

Далее проводятся клинические анализы и обследования.

  • Неврологические. Наличие или отсутствие слабости приведения бедер. Вероятность снижения чувствительности в медиальной зоне. Рефлексы в коленных суставах (остаются в норме или нет).
  • Общие. Поиск опухолевых образований в кишечнике и внутренних органах (малого таза).
  • Диф. диагноз. Тщательное изучение здоровья пациента помогает найти иные причины патологий, не связанные с ЗП. Иногда схожие признаки наблюдаются при защемлении кожного нерва бедра.

Способы лечения

Запирательный канал ( canalis obturatorius ). Топография запирательного канала. Отверстия запирательного канала. Содержимое запирательного канала.

В случае защемления в зависимости от особенностей заболевания и сопутствующих ему симптомов медики применяют 2 принципиально различных способа лечения:

  1. Первоочередная цель специалиста – избавить пациента от болевого синдрома с помощью соответствующих медикаментов. В особо тяжких случаях применяется блокада.
  2. Инъекции витаминов группы В напрямую воздействуют на состояние нервных волокон и улучают местный метаболизм.
  3. Нестероидные препараты борются с очагами воспалений и отечностью. Форма выпуска не имеет значения: это могут быть таблетки, мази, гели, уколы.
  4. Хондропротекторы восстанавливают хрящи.
  5. При парезах показаны массажи и ЛФК. Электрофорез также благоприятно воздействует на атрофированные мышцы, восстанавливая способность нервов проводить импульсы.

Обратите внимание! Физиопроцедуры имеют ряд противопоказаний, которые при назначении учитывает лечащий врач. Самостоятельное выполнение каких-либо упражнений или процедур может привести к травмам и усугублению проблемы.

Своевременное консервативное лечение обычно эффективно и полностью устраняет все симптомы, равно как и первопричину. Хирургия помогает, если:

  • 1) не помогли иные методики;
  • 2) имеет место тяжелое состояние, невозможность вести нормальную жизнь из-за усиливающейся симптоматики;
  • 3) есть травмы или новообразования в области суставов, которые провоцируют боли.
Читайте также:  Влияние курения на газообмен. Бронхиальная астма.

Профилактика

Запирательный канал ( canalis obturatorius ). Топография запирательного канала. Отверстия запирательного канала. Содержимое запирательного канала.

Во избежание защемления специалистами разработаны профилактические меры:

  • запрещен подъем тяжести;
  • необходимо спать на ортопедическом матраце с достаточным уровнем жесткости;
  • активный образ жизни улучшает кровообращение и общий обмен веществ.

Лечебные упражнения допустимы только в период ремиссии и с разрешения врачей.

Запирательный нерв является сложной структурой, его патологии имеют ярко выраженные признаки: болевой синдром, отсутствие полноценной двигательной активности, мышечная атрофия.

Так как анатомия ЗП показывает наличие трех каналов, то и место локализации тех или иных признаков будет отличаться в разных случаях заболевания.

Лечение направлено на подавление неприятной симптоматики и устранение изначальных причин развития защемлений, которое может потребовать хирургического вмешательства. Обычные профилактические меры и разумный подход к спорту поможет избежать описанных проблем.

Запирательный нерв

Запирательный канал ( canalis obturatorius ). Топография запирательного канала. Отверстия запирательного канала. Содержимое запирательного канала.

Запирательный нерв формируется из поясничного сплетения и спускается внутри поясничной мышцы, выходя через ее медиальный край в полость таза. Далее путь нерва продолжается вдоль боковой стенки малого таза, через запирательный канал нерв выходит на бедро. Здесь он делится короткой приводящей мышцей на переднюю и заднюю ветви.

Запирательный канал ( canalis obturatorius ). Топография запирательного канала. Отверстия запирательного канала. Содержимое запирательного канала.

  • Задняя ветвь проходит под короткой приводящей мышцей вдоль передней поверхности большой приводящей мышцы, иннервируя наружную запирательную мышцу, короткую приводящую мышцу, а также часть большой приводящей мышцы, которая прикрепляется к шероховатой линии.
  • На передней поверхности короткой приводящей мышцы передняя ветвь проходит под гребенчатой мышцей и длинной приводящей мышцей и иннервирует длинную приводящую мышцу, тонкую мышцу и короткую приводящую мышцу. Эта ветвь также способствует развитию гребенчатой мышцы. 
  • Кожные ветви нерва иннервируют кожу медиальной поверхности бедра.  

Функции 

Таким образом, запирательный нерв имеет три ветви: заднюю, переднюю и кожную. 

Друзья, совсем скоро состоится семинар «Нейродинамика. Концепция Шаклока. Нижняя четверть.» Узнать подробнее…

Двигательная порция нерва иннервирует 

  • наружную запирательную мышцу;
  • длинную приводящую мышцу;
  • короткую приводящую мышцу;
  • 1/2 часть большой приводящей мышцы;
  • тонкую мышцу;
  • гребенчатую мышцу. 

Сенсорная порция нерва обеспечивает чувствительность

  • тазобедренного сустава;
  • коленного сустава; 
  • кожи медиальной поверхности бедра (наряду с подкожным нервом и медиальным кожным нервом бедра).

Клиническая значимость 

Повреждение запирательного нерва встречается редко, так как он залегает в области таза и глубоко в медиальной части бедра. Нерв может быть поврежден в результате прямой травмы или травмы окружающих мягких тканей. Легкое повреждение запирательного нерва можно лечить с помощью физиотерапии. В более тяжелых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.

Повреждение нерва может быть связано с

  • растяжением нерва во время операции,
  • защемлением внутри запирательного канала, 
  • сдавлением во время беременности, 
  • автомобильной или бытовой травмой,
  • операцией на брюшной полости, 
  • занятиями спортом (бег или скручивания),
  • предшествующими травмами или операциями. 

Нейропатия запирательного нерва

Симптомы

  • Нарушение чувствительности на медиальной поверхности бедра. 
  • Боль и парестезия в области медиальной поверхности бедра (могут распространяться до колена). 
  • Разгибание и отведение бедра могут усиливать боль. 
  • Могут возникать нарушения ходьбы из-за слабости и проблем с приведением испсилатерального бедра. 

Другие признаки 

  • Слабость приводящих мышц со стороны поражения.
  • Гипотрофия приводящих мышц бедра. 
  • Аномальное отведение бедра во время ходьбы приводит к циркумдукции и ходьбе на широкой базе. 
  • Нарушение чувствительности в средней и нижней трети бедра, что иногда может выявляться ниже колена. 

Диагностика 

  • Игольчатая ЭМГ для подтверждения острой / хронической денервации приводящих мышц бедра, исключая другие мышцы нижних конечностей, такие как подвздошно-поясничная или четырехглавая мышцы. 
  • КТ, МРТ или УЗИ при подозрении на поражение запирательного нерва внутри полости малого таза.  

Лечение

Tipton JS, 2008

  • Фармакологическое лечение боли: НПВП.
  • Физиотерапия для увеличения силы приводящих мышц и сохранения подвижности, а также улучшения паттерна ходьбы. 
  • При неэффективности консервативного лечения может быть рассмотрен вариант оперативного вмешательства. 

Sorenson EJ. Chen JJ. Daube JR. 2002

  • Пациенты с острым началом нейропатии запирательного нерва хорошо выздоравливают при консервативном лечении.
  • Пациенты с хронической невропатией имеют более неблагоприятный прогноз.

Bradshaw C. McCrory P. Bell S. Brukner P. 1997

  • Хорошие результаты после хирургического освобождения.
  • Физиотерапия должна быть частью плана реабилитации.
  • Ожидаемое время для возвращения к активной деятельности составляет 3-6 недель.

Источник: Physiopedia — Obturator Nerve. 

Запирательный канал ( canalis obturatorius ). Топография запирательного канала. Отверстия запирательного канала. Содержимое запирательного канала.

Компрессионная невропатия запирательного нерва | Школа практической миологии Л. Розломия | Розломий Леонид Кононович

 «Компрессионная невропатия запирательного нерва».

 Есть такое «болезненное состояние» (как видите, я пользуюсь языком практической миологии), называется «Компрессионная невропатия запирательного нерва».

Оно достаточно полно описано в медицинских справочниках, вот только методы лечения вызывают много вопросов, особенно тогда, когда симптомы невропатии есть (и в полном объёме), а видимых причин нет.

Предлагаемое лечение эффекта практически не даёт, что приводит к конфликту между больным и медиками. Именно это и произошло между мною и моей пациенткой. 

  Диагноз — «Компрессионная невропатия запирательного нерва». Больная 43-х лет жалуется на боли по внутренней поверхности бедра, нередко с иррадиацией в тазобедренный сустав, в область приводящих мышц, далее вниз до большого пальца стопы.

УЗИ и МРТ не дают повода заподозрить опухоли или гематомы в малом тазу. Нет и других явных причин заподозрить ущемление этого нерва, хотя симптом сдавливания присутствует.

Странно то, что приступы боли периодичные, начинаются по нарастающей день – два и, достигнув апогея, медленно уходят дней за 7 – 10, даже без лечения.

 Я врач невролог с уже приличным стажем (это для коллег посещающих этот сайт), знаю не понаслышке о таком заболевании, вот только вылечить человека не могу.

 Пожалуйста, подскажите, как помочь больным со схожими симптомами.

  Давно знаком с вашим сайтом, уникальная, скажу Вам, вещь! Даже то, что я прочитал, стало для меня вторым образованием, при чём, настолько обширным, что изменил мою профессиональный кругозор почти на 180 градусов.

Однако отсутствие возможности пройти полный курс обучения (живу с другой стороны земного шарика, да и на руках престарелые родители, которые живут со мной, а не сданы в старческие хосписы, как здесь принято, и любой мой отъезд в столицу на двухдневную конференцию для них уже ЧП со страхом), сказывается на моей практике из-за нехватки тех приёмов, которыми можно помочь больному человеку. Даже то, что узнал из книги «Искусство врачевания» и из материалов Форума уже поставило меня на ступеньку выше моих коллег. Не поверите, врачи здесь «мёртвые», рот в улыбке как у японцев, а глаза холодные, они подсылают ко мне больных, а потом допрашивают их, а что я делал, а как, а что говорил, и прочее. Я представляю, что было бы, если бы я полностью освоил практическую миологию. Пишу об этом вам, мои коллеги, чтобы вы знали, чем владеете.

 Из нашей предварительной переписки с вами, Леонид Кононович, я сделал опрос больной о периодичности наступления приступов невропатии запирательного нерва.

Так вот, выяснилось, что они всегда предшествовали наступлению месячных.

Отправить её к гинекологу – обязательно посадят на антибиотики и гормоны (другого лечения здесь не знают), или отправят к хирургам на анталгические инъекции.  Вот и решился обратиться к Вам за помощью.

Георгий

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector