Эффективность раннего обнаружения глаукомы.

Эффективность раннего обнаружения глаукомы. 07.02.2021

 Содержание статьи: 

Эффективность раннего обнаружения глаукомы.

Термин «первичная открытоугольная глаукома» объединяет несколько клинических форм заболевания. Для всех характерен открытый угол передней камеры, повышенный офтальмотонус (исключение – глаукома псевдонормального давления), глаукомная экскавация диска зрительного нерва и патогномоничные нарушения в полях зрения.

Открытоугольная глаукома: клинические формы и их причины

Открытоугольная первичная глаукома (ПОУГ) занимает 70% в структуре всех глаукоматозных заболеваний. В возрастной группе лиц 45 лет ее распространенность составляет 1-2%, к 60 годам – уже 3-4%. Это – генетически обусловленная патология. А также в группе риска — лица пожилого возраста, с сахарным диабетом, гипертонической болезнью, близорукостью, ранней возрастной дальнозоркостью.

Эффективность раннего обнаружения глаукомы.

Выделяют 4 клинических формы ПОУГ:

  • простую;
  • пигментную;
  • псевдоэксфолиативную;
  • нормального давления.

Простая — возникает на фоне дистрофических изменений в трабекулярном аппарате – дренажной системе глаза. Затруднение оттока водянистой влаги сопровождается недостатком кровоснабжения и ишемическими нарушениями. Простая ПОУГ характеризуется относительно медленным прогрессированием, второй глаз поражается позже и в более легкой степени.

Пациенты обращаются к офтальмологу только на поздних стадиях в связи с отсутствием симптомов открытоугольной первичной глаукомы в начальном периоде болезни.

Эффективность раннего обнаружения глаукомы.

Для псевдоэксфолиативной ПОУГ характерно более агрессивное течение с высокими цифрами гипертензии. Заболевание двустороннее, лишь у четверти больных затрагивает только один глаз. Причина глаукомы — амилоидоподобные отложения на радужке, хрусталике, цилиарном теле и в структурах угла ПК на фоне дистрофических поражений трабекулярного фильтра. Псевдоэксфолиативный синдром ведет к поражению не только гидродинамической, но и сосудистой системы глазного яблока, общей васкулярной патологии, усугубляя течение болезни.

Пигментнтная ПОУГ развивается в связи с «засоренностью» дренажной системы глыбками пигмента.

Гранулы из разрушающегося нейроэпителиального слоя радужки откладываются также на внутренней поверхности роговицы, вызывая жалобы на радужные круги вокруг источников света.

Этот симптом открытоугольной глаукомы — пигментной формы – постоянный, в отличие от подобных периодических жалоб при подостром приступе закрытоугольной глаукомы.

ПОУГ с нормальным (псевдонормальным) ВГД – особая форма, при которой нет одного из ключевых признаков – повышенного офтальмотонуса.

При этом есть остальные признаки глаукоматозного процесса – характерные дефекты полей зрения, атрофия Nervus opticus с экскавацией.

Они позволяют патологию как вариант сниженной адаптации оптического нерва к индивидуальному уровню ВГД – так называемый низкий уровень толерантности. У всех больных есть системные нарушения гемодинамики – сосудистые кризы, спазмы, ночная гипотония и т.п.

Стадии развития и симптомы открытоугольной глаукомы

Патологический процесс возникает и в начальных стадиях развивается незаметно для пациента. Заподозрить заболевание можно лишь на основании повышенного ВГД, измеренного в кабинете офтальмолога.

Эффективность раннего обнаружения глаукомы.

Субъективные симптомы окрытоугольной глаукомы появляются при гибели 30% волокон зрительного нерва.

Утраченные зрительные функции при глаукомной патологии не восстанавливаются даже при условии адекватной терапии. Эта особенность – незаметные симптомы открытоугольной первичной глаукомы в начальных стадиях и непоправимая потеря зрения – делает раннюю диагностику глаукомы важнейшей задачей диспансеризации лиц старше 40 лет.

Эффективность раннего обнаружения глаукомы.

Все формы ПОУГ развиваются последовательно и проходят стадии:

1. Начальную. Есть скотомы (выпадения участков поля зрения) в центральных отделах, периферические границы в норме. При осмотре глазного дна врач отмечает расширение экскавации Nervus opticus. Больного ничего не беспокоит. Лишь люди с профессиями или хобби, требующими безупречного зрения, могут заметить первые симтомы открытоугольной первичной глаукомы – помехи в центре поля зрения.

2. Развитая. Появляется сужение носовой границы поля зрения на 10 и более градусов, экскавация доходит до края диска. Больной может еще не замечать симптомы открытоугольной глаукомы.

3. Далеко зашедшая. Периметрия определяет ограничение обзора со всех сторон, экскавация краевая почти полная. На этой стадии из-за «трубчатого» зрения при двустороннем процессе появляются проблемы с ориентацией в пространстве. Даже на этой стадии, при здоровом втором глазу, больной замечает проблему случайно, прикрыв хорошо видящий глаз.

4. Терминальная. Зрительные функции утрачены, может сохраняться ощущения света, но направление источника пациент не определяет.

Таким образом, практически единственный симптом первичной открытоугольной глаукомы – постепенное сужение обзора – может не замечаться пациентом до критических величин, вплоть до полной слепоты.

В этом смысле закрытоугольная глаукома более показательна, так как протекает с приступами, при которых глаз болит, краснеет и беспокоит, что заставляет обратиться к врачу и выявить патологию.

Диагностика

  • Для выявления глазной глаукомы необходим ежегодный осмотр окулистом лиц старше 40 лет. 
  • Эффективность раннего обнаружения глаукомы.
  • В обязательный перечень исследований входят:
  • определение остроты зрения без коррекции и с коррекцией;
  • авторефрактокератометрия – компьютерное определение рефракции;
  • тонометрия (контактная, по Маклакову, или бесконтактная) – измерение внутриглазного тонуса;
  • биомикроскопия – осмотр на щелевой лампе;
  • офтальмоскопия – осмотр глазного дна.

Эффективность раннего обнаружения глаукомы.

При определении офтальмогипертензии дополнительно проводят периметрию (исследование полей зрения), гониоскопию (изучение структур угла передней камеры) и пахиметрию (измерение толщины роговицы). На основании этих обследований устанавливают диагноз, в сомнительных случаях диагностируют «Подозрение на глаукому» и контролируют показатели через 2-4 недели.

Для подтверждения или уточнения диагноза глаукоматолог может назначить тонографию (опеределяют, с какой скоростью образуется и эвакуируется водянистая влага), суточную тономерию, нагрузочные пробы и оптическую когерентную томографию (ОКТ) оптического нерва.

Привлекают смежных специалистов: терапевта и невропатолога для выявления и коррекции общих заболеваний.

Лечение открытоугольной первичной глаукомы

При выявлении заболевания назначают гипотензивные капли. Препаратом первого выбора, при отсутствии противопоказаний, являются простагландины F-2а – Ксалатан, Траватан, Пролатан или их аналоги.

Эффективность раннего обнаружения глаукомы.

Через 2 недели контролируют лекарственный эффект, при недостаточном действии – препарат меняют или дополняют вторым иного механизма действия. Это могут быть бета-блокаторы (Тимолол, Бетоптик, Проксодолол) или ингибиторы карбоангидразы (Азопт, Дорзопт, Трусопт). Также применяют комбинированные фармсредства – Ксалаком, Азарга, Дорзопт-Плюс и пр.

Самостоятельная отмена или замена препаратов недопустима!

Накануне контрольного измерения ВГД обязательно нужно закапывать лечебные капли согласно назначенной схеме. При несоблюдении этого условия оценить эффективность консервативного лечения открытоугольной первичной глаукомы невозможно. Применение этих лекарств постоянное, ежедневное, по рекомендованному офтальмологом графику.

Лечение глаукомы дополняют курсами сосудистой терапии для улучшения кровоснабжения и обменных процессов в головном мозге.

Если офтальмотонус сохраняется на фоне применения 2-х и более лекарственных средств, показано хирургическое лечение открытоугольной глаукомы.

Оперативное лечение открытоугольной глаукомы

Операции глаукомы направлены на нормализацию гидродинамики и не восстанавливают зрительные функции. Проводят вмешательство по глаукоме лазером или скальпелем при I-III стадии. Их цель – сформировать искусственно дополнительные пути оттока водянистой влаги.

Лазерное лечение открытоугольной глаукомы – трабекулопластика (ЛТП) и ее разновидность, селективная ЛТП – улучшает проницаемость трабекулярного аппарата для водянистой влаги. Это – операция выбора при условии компенсации гипертензии и отсутствии других противопоказаний.

Микрохирургическое лечение открытоугольной глаукомы фистулизирующими операциями (непроникающая глубокая склерэктомия, трабекулэктомия, синусотомия) позволяет направить часть внутриглазной жидкости под конъюнктиву.

Циклодеструктивные вмешательства уменьшают секрецию цилиарного тела. Эти операции обычно выполняют при терминальной болящей глаукоме, так как высока вероятность выраженной гипотонии и атрофии глазного яблока в послеоперационный период.

Хирургическое лечение открытоугольной глаукомы не исключает подъем давления в дальнейшем из-за фиброзного перерождения в зоне вмешательства. В большинстве случаев даже после успешной операции, лазерной или микрохирургической, остается необходимость ежедневной инстилляции гипотензивных капель в минимальной дозировке.

Профилактики глаукомы открытого угла для предотвращения болезни не существует. Строго соблюдая рекомендации лечащего врача относительно лечения открытоугольной глаукомы и регулярных плановых осмотров, можно существенно затормозить развитие процесса.

Цены на услуги при глаукоме

Диагностика глаукомы

Ранняя диагностика первичной глаукомы исключительно важна. Выявление глаукомы на ранних стадиях развития патологического процесса во многом определяет эффективность лечения и прогноз в целом.

Ведущее значение в диагностике глаукомы имеют:

1. Измерение внутриглазного давления (ВГД): тонометрия по Маклакову, пневмотонометрия. 
2. Исследование показателей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ): тонография; 
3. Исследование полей зрения: различные методики периметрии. 
4. Гониоскопия. 
5. Биомикроскопия глазного дна.

6. Оптическая когерентная томография с целью определения параметров экскавации и толщины нервных волокон.

Тонометрия

Тонометрия – основной метод определения внутриглазного давления (ВГД). Измерение давления производится в положении лежа тонометром Маклакова весом 10 грамм , при этом тонометрическое давление не должно превышать 26 мм рт. ст. (диапазон от 16 до 26 мм рт. ст.). Величина внутриглазного давления примерно одинакова на обоих глазах (допустимая разница составляет до 3- 4 мм рт. ст.).

Эффективность раннего обнаружения глаукомы.

Исследование внутриглазного давления тонометром Маклакова

В настоящее время существует множество приборов бесконтактного определения внутриглазного давления (ВГД), однако пациенту необходимо знать, для каждого из них существуют свои показатели нормы.

Эффективность раннего обнаружения глаукомы.

Периметрия

Одним из наиболее информативных методов исследования, используемых при постановке диагноза глаукома, а также для оценки эффективности лечения больного, является исследование границ поля зрения — периметрия.

Существует множество методик периметрии, из которых при подозрении на глаукому чаще всего назначаются изоптопериметрия и кампиметрия. На кампиметрии выявляются дефекты центрального поля зрения.

Изоптопериметрия представляет собой методику последовательного исследования границ поля зрения объектами различной площади.

Читайте также:  Первичная слабость родовой деятельности. Патогенез первичной слабости родовых сил.

Оба метода очень информативны при начальных изменениях полей зрения, которые пациент не замечает, что обуславливает его позднее обращение к специалисту-офтальмологу.

Эффективность раннего обнаружения глаукомы.

Дефекты в центральной части поля зрения при начальной стадии глаукомы, выявленные методом кампиметрии: а – парацентральные относительные скотомы; б – дуговая относительная скотома.

Высокую диагностическую ценность несут в себе методы кинетической и статической периметрии. К последним относится метод компьютерной периметрии. Эти методы исследования являются неотъемлемой частью диспансерного обследования больного глаукомой и должны выполняться 1 раз в 3 месяца, а при необходимости и чаще.

  • Эффективность раннего обнаружения глаукомы. 
    Эффективность раннего обнаружения глаукомы.
  • Изменение периферических границ поля зрения при глаукоме (кинетическая периметрия): а – сужение поля зрения с носовой стороны; б – концентрическое сужение; в, г – остаточный островок центрального и периферического поля зрения.
  • Гониоскопия

Гониоскопия – метод прижизненного осмотра структур угла передней камеры, скрытых от исследователя лимбом (местом перехода прозрачной роговицы в непрозрачную склеру). Для осмотра угла передней камеры на глаз необходимо установить специальную гониолинзу или гониоскоп.

С помощью гониоскопии можно определить анатомическую предрасположенность глаза к развитию закрытоугольной глаукомы, оценить состояние трабекулы и возможность проведения того или иного типа антиглауокматозной операции.

С помощью специальной гониолинзы проводится лазерная хирургия глаукомы – лазерная трабекулопластика.

Одним из критериев, используемых для диагностики стадии глаукоматозного процесса, является состояние диска зрительного нерва, оценить которое можно при помощи метода осмотра глазного дна – офтальмоскопии.

При развитии глаукоматозной атрофии зрительного нерва наблюдается расширение и углубление физиологической экскавации (сосудистой воронки) диска зрительного нерва. В норме экскавация составляет 1/5-1/6 диаметра диска зрительного нерва.

При далеко зашедшей глаукоме экскавация достигает края диска зрительного нерва (краевая экскавация), а сам диск приобретает сероватый оттенок. При осмотре глазного дна врач должен указывать размер экскавации и цвет диска зрительного нерва.

Эффективность раннего обнаружения глаукомы.

  1. Офтальмоскопическая картина диска зрительного нерва в норме (слева) и при далекозашедшей глаукоме (справа)
  2. Помимо стандартной методики осмотра глазного дна, существуют и значительно более точные методы оценки диска зрительного нерва, которые позволяют выявить мельчайшие изменения в его состоянии, прогрессирование и углубление экскавации диска при проведении исследования в динамике.
  3. Для качественной и количественной оценки структурных изменений диска зрительного нерва и окружающей зоны сетчатки используются:

1. конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия; 
2. лазерная поляриметрия; 
3. оптическая когерентная томография; 

4. гейдельбергская лазерная ретинотомография.

Несмотря на достаточно высокую точность каждого из перечисленных методов, на практике для динамического наблюдения одного и того же больного пользуются лишь каким-нибудь одним из них.

К списку методик

Глаукома: причина и симптомы, методы лечения и профилактики, виды и формы заболевания

Врач:

Корхов Александр Петрович

Глаукома – одно из наиболее тяжелых глазных заболеваний, характеризующееся быстрым прогрессированием и приводящее к необратимой слепоте. Глаукома включает не одно, а группу различных поражений зрительного органа, при которых отмечается постоянное или периодическое повышение внутриглазного давления (ВГД), снижение остроты зрения и атрофия нерва (оптическая нейропатия).

Эффективность раннего обнаружения глаукомы.

Патологический процесс начинается с ухудшения бокового (периферического) зрения. При дальнейшем повышении ВГД и отсутствии лечения происходит отмирание зрительного нерва, что приводит к резкому снижению или полной утрате зрения.

Довольно часто диагностика глаукомы проводится уже при значительном ухудшении зрения или после его утраты. Связано это с тем, что, как правило, заболевание на ранних этапах никак себя не проявляет.

Иногда при глаукоме возникают острые боли в глазу, однако такие признаки не относятся к специфическим симптомам глаукомы и могут возникать при других офтальмологических заболеваниях.

Основные причины заболевания

Внутриглазное давление является основным аспектом оценки здоровья пациентов, которые находятся в группе риска глаукомы. В норме давление в глазу составляет 18-24 мм рт. ст. за счет баланса формирования внутриглазной жидкости и ее оттока. При глаукоме данный процесс нарушается, в результате образовывающаяся жидкость накапливается, вследствие чего ВГД повышается.

Повышенное давление негативно влияет на зрительный нерв, ухудшается его кровоснабжение, спустя некоторое время нерв отмирает.

Вначале патологические изменения отражаются на боковом зрении, которое начинает резко снижаться. Со временем ухудшается острота зрительной функции и развивается необратимая слепота.

Только раннее диагностирование заболевания позволяет провести эффективное лечение и предотвратить развитие слепоты.

Факторы риска развития глаукомы

Чаще глаукому диагностируют при наличии следующих неблагоприятных факторов:

  1. пожилой возраст (после 70-ти);
  2. дальнозоркость;
  3. периодически повышающееся ВГД;
  4. низкое артериальное давление;
  5. сахарный диабет;
  6. дисфункции гормональной и нервной систем;
  7. заболевания сердечно-сосудистой системы;
  8. повреждения глаз;
  9. хирургическое вмешательство и перенесенные в прошлом воспалительные процессы;
  10. наличие глаукомы у родственников;
  11. длительный прием гормональных препаратов.

Согласно данным ВОЗ глаукома является ведущей патологией зрительного аппарата, приводящая к потере зрительной функции. Более 14% людей во всем мире, страдающие слепотой, утратили зрение вследствие глаукомы.

Клинические признаки глаукомы

Поражение зрительного органа может проявиться одним или несколькими симптомами. Важно вовремя обратиться к офтальмологу для осмотра и проведения комплексной диагностики.

Признаки глаукомы:

  1. периодически возникающее чувство рези, болезненности и тяжести в области пораженного глаза;
  2. уменьшение поля зрения;
  3. туман перед глазами;
  4. цветные пятна и круги при взгляде на источник яркого света;
  5. снижение зрения в сумерках (вечером и ночью);
  6. влажность глаз;
  7. периодически возникающая легкая болезненность;
  8. гиперемия глазного яблока.

Формы заболевания

Различают две основных формы глаукомы, имеющие свои особенности:

  1. Открытоугольная – встречается в 90% случаев и характеризуется открытым (широким) радужно-роговичным углом, но с расстройством его функционирования, может происходить повышение давления. При открытоугольной форме симптоматические признаки никак не проявляются, поэтому уменьшение радиуса поля зрения происходит незаметно, может длится до двух-трех лет. Реже пациенты жалуются на туманную пелену перед глазами или цветные пятна, возникающие при взгляде на яркий источник света. Человек может случайно обнаружить, что один глаз видит только частично. Иногда появляются признаки усталости при напряженной зрительной работе.
  2. Закрытоугольная – встречается редко, преимущественно у людей, страдающих дальнозоркостью после 35-ти лет. Отмечается резкое повышение ВГД, что приводит к развитию характерных симптомов: острая боль в пораженном глазу, мигрень, гиперемия глазного яблока, отечность, снижение зрения, вплоть до полной его утраты, зрачок расширяется и не реагирует на свет. Иногда возникает оптический феномен – при взгляде на источник света пациент видит вокруг ореол (светящееся кольцо).

Эффективность раннего обнаружения глаукомы.

Закрытоугольная форма, как правило, протекает остро. Острые приступы могут стать причиной резкой потери зрения.

Методы диагностики

Для раннего выявления патологических процессов проводится измерение ВГД, с помощью специальных приборов исследуют глазное дно и диск зрительного нерва, проводится исследование поля зрения для выявления дефектов центрального и периферического зрения.

Для диагностики глаукомы назначается комплексное обследование, включающее рефрактометрию, автоматизированную периметрию, тонометрию, УЗИ, оценка глубины передней камеры, определение толщины и диаметра хрусталика, гониоскопию (изучение угла между роговицей и радужной оболочкой), определение толщины роговицы.

Лечение

Полностью избавиться от глаукомы на сегодняшний день не представляется возможным, но при корректном и своевременном лечении удается замедлить прогрессирование болезни. Выбор метода терапии напрямую зависит от тяжести патологических изменений, присутствующих симптомов, формы глаукомы и заключается в применении медикаментозных средств, хирургического вмешательства или лазерной терапии.

Основной задачей проводимого лечения является снижение внутриглазного давления, нормализация кровоснабжения зрительного нерва, улучшение метаболических процессов в тканевых структурах глазного яблока.

Консервативное (медикаментозное) лечение включает применение глазных капель с разными эффектами:

  1. средства для улучшения оттока жидкости внутри глаза;
  2. лекарства, угнетающие выработку внутриглазной жидкости;
  3. комбинированные препараты.

При острой закрытоугольной форме проводятся экстренные мероприятия, направленные на снижение внутриглазного давления. В дальнейшем для нормализации оттока жидкости проводится корректирующая иридоэктомия (частичное удаление радужной оболочки).

  • Пройдите полное обследование зрения в глазной клинике «Леге Артис»
  • Пора исправить зрение!
  • Запись на прием по телефону:

8(804) 333-02-14

Звонок бесплатный

Прогноз и профилактика

Очень важно начать лечение болезни на ранних стадиях, когда патологические изменения, происходящие в структурах зрительного аппарата, можно скорректировать и достичь максимально положительных результатов.

При самопроизвольном течении глаукомы, отсутствии адекватной терапии прогноз заболевания неблагоприятный, в скором времени это приводит к частичной или полной слепоте.

Профилактика глаукомы заключается в ранней диагностике, для этого необходимо регулярно посещать офтальмолога людям в возрасте после 40-ка лет, а также тем, кто находится в зоне риска. При наличии глаукомы пациент проходит осмотр у офтальмолога раз в 6 месяцев и получает рекомендации по лечению.

Электрофизиология в ранней диагностике глаукомы

При глаукоме гибель ганглиозных клеток (ГК) приводит к утончению слоя нервных волокон (СНВ) и к функциональным дефектам полей зрения (ПЗ). Морфометрия головки зрительного нерва или СНВ способствует выявлению патологии уже при необратимой потере части аксонов ГК.

Поэтому, стандартная статическая пороговая периметрия дает дополнительную информацию для раннего распознавания глаукоматозного процесса, однако не определяет, поражение каких структур ослабляет зрительные функции.

Обращение пациента к специалисту происходит чаще всего при существенном сужении ПЗ, когда погибло не менее 25-30% ганглиозных клеток [Kerrigan-Baumrind L.A., Quigley H.A., 2000].

Клинические наблюдения и исследования на животных показывают, что гибель волокон зрительного нерва и ганглиозных клеток происходит не единовременно и может растянуться на месяцы и годы. Поэтому целью ранней диагностики является идентификация глаукомы среди лиц с повышенным ВГД прежде, чем у них начнут выявляться дефекты ПЗ, для своевременного проведения лечения и его контроля.

Возможностями раннего и объективного исследования нарушений зрительных функций и мониторинга эффективности лечения обладает клиническая электрофизиология.

Читайте также:  Очередные товары года среди лекарств

Специфика изменений отдельных видов электроретинограмм (ЭРГ) зависит от чувствительности нейронов сетчатки – источников генерации биопотенциалов – к процессам, определяющим патофизиологические механизмы заболевания.

Ключевыми молекулярными механизмами заболеваний сетчатки являются ишемия, окислительный стресс, эксайтотоксичность, аутоиммунные реакции и воспаление, и все эти механизмы играют важную роль в патофизиологии глаукомы. На рис.

1 представлена схема источников генерации основных видов биопотенциалов, входящих в протокол исследований по стандартам международного общества клинической электрофизиологии зрения (ISCEV) [Marmor M.F. et al., 2008].

Рисунок 1. Исследование функционального состояния сетчатки с помощью некоторых электрофизиологических методов

Ганглиозные клетки наиболее чувствительны к ишемии и эксайтотоксичности [Kaur C. et al., 2008] и в большей степени поражаются при глаукоме среди всех нейронов сетчатки.

Поэтому среди электрофизиологических методов ранней диагностики и мониторинга глаукомы, наибольшей специфичностью и чувствительностью при глаукоме обладают паттерн-ЭРГ (ПЭРГ), отражающая активность самих ГК, и фотопический негативный ответ (ФНО или PhNR).

Для регистрации ФНО используется ганц-фельд сферический стимулятор (рис.2а). Фотопический негативный ответ – негативный потенциал, который следует за b-волной в фотопической ЭРГ на вспышку, а также за b- и d-волнами в on-off-ЭРГ на длительный стимул (рис.2б).

У обезьян ФНО селективно поражается при экспериментальной глаукоме или интраокулярной инъекции тетродотоксина, уничтожающего потенциал действия ГК и амакриновых клеток; у человека резкое угнетение ФНО показано у больных ПОУГ и при поражениях зрительного нерва различной этиологии [Viswanathan S. et al.

2009; Kizawa J. et al., 2006; Chen H. et al., 2008].

а) б)

ПЭРГ рекомендована ISCEV для оценки функции внутренней сетчатки [Bach M., 2001, Frisman L. J., 2006; Holder G.E. et al., 2007]. При глаукоме изменения ПЭРГ отмечаются до появления аномалий на диске зрительного нерва или глазном дне. При длительном наблюдении пациента в динамике ПЭРГ позволяет корректно определять глаза с риском глаукомы до проявления ее признаков.

Для регистрации ПЭРГ в качестве стимула используют реверсирующий шахматный паттерн (рис.3а), частота инверсий черных и белых ячеек в котором предопределяет, является ли ответ транзиентным (transient: 0,8-4 рев/сек или 0,4-2Гц) или ответом устойчивого состояния (steady-state: более 6 рев/сек) (рис.3б).

В транзиентной ПЭРГ позитивный (P50) и негативный (N95) компоненты по-разному поражаются при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва. ПЭРГ устойчивого состояния, имеющая синусоидальный вид (только N95), наиболее эффективна в определении скрытых глаукомных повреждений.

ПЭРГ на большие размеры ячеек относительно более сохранна при ранней глаукоме и заметно редуцируется только в развитой стадии. Напротив, ПЭРГ на паттерн с малыми размерами ячеек рано изменяется при ПОУГ.

а) б)

Рисунок 3. Паттерн-электроретинограмма

Высокая вариабельность ответов и низкое отношение «ответ/шум» не позволяют надежно диагностировать начальную глаукому по анализу абсолютных значений ПЭРГ. Поэтому разработаны специальные парадигмы ПЭРГ, помогающие еще до манифестации дефектов ПЗ идентифицировать пациентов с повышенным ВГД, у кого глаукомные повреждения только зарождаются.

Наиболее известен «индекс ПЭРГ» или «Фрайбургская парадигма» [Bach M. and Hoffman M.B., 2008]. Для решения проблемы высокой внутри- и межиндивидуальной вариабельности в парадигме используют steady-state стимуляцию с частотой инверсии черных-белых клеток 16 рев/сек и рассчитывают отношение амплитуд ПЭРГ на стимулы двух угловых размеров (0,8° и 16°).

Индекс ПЭРГ KPERG рассчитывается по следующей формуле:

В современных электрофизиологических системах, например, системе RETI-compact PS компании Roland Consult, расчет индекса ПЭРГ осуществляется автоматически после регистрации сигналов, поэтому проведение исследований в рамках данной парадигмы не является трудоемкой задачей. Другая известная парадигма получила название «ПЭРГЛА» (PERGLA – «ПЭРГ для выявления глаукомы») (Porciatti V.

et al., 1987; Ventura L.M. et al., 2005). Метод отличает использование накожных электродов и применение паттернов-решеток. Использование накожных электродов менее инвазивно для пациента, однако, амплитуда ответа существенно снижается – в 3 и более раз. По результатам исследования парадигмы ПЭРГЛА и индекс ПЭРГ существенно не различаются и могут комбинироваться в одном исследовании.

Высоко чувствительными, но слабо специфичными для диагностики глаукомы критериями являются осцилляторные потенциалы (ОП) [Dong C.J. et al., 2004]. Источник ОП связан с активностью внутренней сетчатки; они отражают радиальные токи, генерируемые тормозными обратными связями, инициированными амакриновыми клетками, и высоко чувствительны к ишемии [Wachtmeister L., 1998, 2005].

Индивидуальные ОП отражают активацию нескольких генераторов в сетчатке. Более ранние ОП генерируются в нейронах, связанных с on-путями палочковой системы, и поздние ОП — с системой off-каналов колбочковой системы.

Сумма амплитуд первых трех пиков от изолинии представляет осцилляторный индекс, который зависит от ретинального кровотока и снижается у пациентов с гипертензией еще до того, как начинают выявляться значительные альтерации на глазном дне [Ravalico G. et al., 1998].

У приматов ОП, регистрируемые в мф-ЭРГ медленной последовательности, по спектру мощности разбивается на два частотных диапазона: быстрые и медленные ОП [Rangaswamy N.V. et al., 2006]. Экспериментальная глаукома редуцирует быстрые ОП во всех локализациях, даже когда дефекты ПЗ умеренные.

Зрительные вызванные корковые потенциалы (ЗВКП) не специфичны для глаукомы, так как отражают функцию всего зрительного пути от сетчатки до коры [Odom J.V. et al., 2010]. Поэтому классические паттерн-реверсивные ЗВКП не имеют большого значения в ранней диагностике [Parisi V. et al., 2006].

Перспективной считают технику регистрации ЗВКП на движение, поскольку его восприятие передается чувствительными к глаукоме магноцеллюлярными путями. Применяют также сине-колбочковые S-ЗВКП, так как S-колбочковый кониоцеллюлярный путь поражается раньше выявления дефектов ПЗ [Bach M., 2001]. В настоящее время используют т.н.

метод «объективной периметрии» — мультифокальные ЗВКП, которые, полезны в объективной оценке дефектов ПЗ только при развитой глаукоме. Стандартная ЭРГ на одиночные вспышки, являясь интегральным индикатором функции фоторецепторов и биполярных клеток, остается почти нормальной или слегка редуцированной [Bach M.

, 2001], однако острое повышение ВГД в эксперименте у обезьян вызывает резкое угнетение амплитуд a- и b- волн (Grozdanic S.D. et al., 2003). Ритмическая ЭРГ широкого спектра частот позволяет выявлять селективное вовлечение фоторецепторов и биполярных клеток в развитых стадиях ПОУГ (Сухарева Л.А. и др., 2008; Гринченко М.И. и др., 2009; Цапенко И.В. и др., 2010). Учитывая, что в РЭРГ низкой и высокой частоты доминирует активность разных нейронов сетчатки, выявленные нами изменения ответов на частотах 8,3-12Гц в глазах развитой глаукомой доказывают, что в патологический процесс вовлекаются не только ГК, но фоторецепторы и биполярные клетки.

Мультифокальная ЭРГ (мф-ЭРГ), также как и ганцфельд ЭРГ, не специфична для оценки функции нейронов внутренней сетчатки при глаукоме, поскольку основным источником генерации ее N1 и P1 компонентов являются биполярные клетки [Hood D.C. et al., 2008].

Однако, несмотря на низкую специфичность метода, в наших и зарубежных исследованиях было показано, что мф-ЭРГ рано изменяется при глаукоме, и, не являясь методом ранней диагностики, может использоваться для мониторинга эффективности лечения [Hasegawa S. et al., 2000; Зуева М.В. и др., 2010].

В настоящее время разработка функциональных критериев глаукомы продолжается по двум главным направлениям, имеющим целью:

  • повышение чувствительности и специфичности тестов раннего выявления глаукомы и дифференциальной диагностики начальных стадий глаукомы высокого и низкого давления и поражения волокон зрительного нерва иной этиологии;
  • определение патогенетически обоснованных критериев, позволяющих на новом уровне оценивать стадию развития заболевания и контролировать эффективность новых методов нейропротекторной терапии. В частности, известно, что глаукома индуцирует экспрессию глиального фибриллярного кислого белка в клетках Мюллера. По гипотезе Y. Zhong Y. и соавторов (2007), активация глиальных клеток в сетчатке и в головке зрительного нерва на ранней стадии глаукомы отражает стремление нейроглии ограничить повреждение нейронов. Однако при эволюции заболевания активированные глиальные клетки оказывают негативные воздействия на нейральную ткань, создавая условие для механического ее повреждения или изменяя микроокружение нейронов. С другой стороны, в гипотезе N. Osborn [Osborne N. N., Melena J. et al., 2001], объясняющей поражение ганглиозных клеток и их аксонов при глаукоме, также значительная роль отводится дисфункции клеток Мюллера. Поэтому, в будущих исследованиях предстоит изучить (первичную и/или вторичную) роль реактивных глиальных клеток в глаукомной оптической нейропатии и определить терапевтические подходы, позволяющие воспользоваться полезным эффектом и нивелировать вредные эффекты глиальной активации.

В электроретинографии объективным критерием оценки функции глиальных клеток Мюллера является глиальный индекс Кг, рассчитываемый по отношению амплитуд b-волны ЭРГ на одиночные вспышки и РЭРГ различной частоты (Зуева М.В., Цапенко И.В. и соавт., 2002; Нероев В.В. и соавт., 2005).

Читайте также:  Отбеливание зубов или как получить белоснежную улыбку

Кг служит объективным критерием реактивного глиоза и ишемии сетчатки, поэтому, изучение его изменений в разных стадиях ГОН особенно актуально в свете указанных выше перспективных направлений исследований. Расчет индекса может быть выполнен автоматически на ЭФИ-системах Roland Consult.

Таким образом, современные методы клинической электрофизиологии зрения имеют различную клиническую значимость для больных глаукомой и с подозрением на глаукому. Наибольшей диагностической ценностью сегодня обладают объективные критерии функции ГК и их аксонов, такие как ФНО и ПЭРГ.

Комплекс стандартных и оригинальных методов электроретинографии позволяет определять нарушение функции нейронов дистальной и проксимальной сетчатки, а эволюция методов ранней диагностики и мониторинга глаукомы будет основываться на возрастании уровня фундаментальных знаний о ее патогенезе и об источниках генерации биопотенциалов зрительной системы.

Зуева М.В., Цапенко И.В., Резвых С.В. ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России

Глаукома | Santen

  1. Главная >
  2. Статьи по теме >
  3. Глаукома

Термином «глаукома» называет не одно заболевание, а целую группу патологий, общим признаком которых выступает повышение внутриглазного давления.

Уровень давления повышается выше так называемого индивидуального переносимого уровня, который типичен для определенного возраста и пола. Из-за постоянно повышенного давления происходит поражение зрительного нерва, что приводит к прогрессирующему сужению полей зрения.

Постепенно формируется ухудшение картинки – так называемое «тоннельное зрение», а если лечения не проводится – возможна полная слепота.

Опасность глаукомы еще и в том, что нарушенные зрительные функции восстановить уже невозможно, только притормозить, стабилизировать их развитие.

Внутри полость глаза заполнена жидкостью, которая содержит питательные вещества, и отводит продукты метаболизма. Она заполняет как переднюю, так и заднюю камеры глаза.

У здорового человека процессы образования и оттока жидкости (или водянистой влаги) уравновешены. Если возникает избыточная продукция влаги или затруднен ее отток, повышается давление внутри камер глаза.

Избыточное образование водянистой влаги типично для состояния гипертрофии цилиарного тела, которая возникает на фоне тяжелой близорукости.

Отток влаг нарушается из-за проблем с углами передней камеры глаза, утолщением трабекул, сквозь которые жидкость фильтруется из передней камеры в заднюю. Эти процессы провоцируются различными проблемами.

Прежде всего – это наследственность. У людей, чьи близкие родственники страдают глаукомой, наследуется аномалия в строении передней камеры. Кроме того, глаукома может стать результатом работы не вредных производствах, травм глаза или серьезных болезней.

Провокаторами и факторами риска болезни считаются:

  • Зрелый возраст, от 50 лет;
  • Ранения глаза и травмы лица;
  • Хронические болезни глаз (близорукость, катаракта, хориоретинит);
  • Тяжелые соматические патологии – низкое или постоянно высокое давление, ожирение, диабет;
  • Атеросклеротические процессы в сосудах глаза;
  • Прогрессирующий шейный остеохондроз.

Принципы классификации основаны на том, когда проявились первые признаки глаукомы:

По течению можно разделить нестабильную и стабильную формы болезни.

По происхождению можно выделить первичную болезнь – она возникает на фоне различных нарушений в циркуляции водянистой влаги. При вторичной проблемы возникают после воспалительных процессов или хирургических вмешательств на глазах. Кроме того, глаукома может возникать на фоне дефектов в строении глаза или его врожденных пороков.

Исходя из механизма развития патологии, можно выделить два типа – открытоугольная и закрытоугольная глаукома.

Развитие первичной открытоугольной глаукомы связано с постепенно ухудшающимся оттоком водянистой влаги. Обычно это происходит из-за возрастных изменений в области углов передней камеры глаза. Возможен и усиленный синтез жидкости, особенно на фоне прогрессирующей близорукости.

Закрытоугольная глаукома формируется из-за быстрого закрытия передней камеры глаза область корня радужки. Нередко это бывает у людей с дальнозоркостью. Возможен приступ глаукомы при приеме избыточного объема жидкости, длительного нахождения в темноте, постоянного наклона головы, применения мидриатиков – средств, расширяющих зрачок.

Хотя самым типичным признаком болезни считают повышенное давление внутри глаза, возможно развитие глаукомы с нормальным давлением и всеми признаками патологии (сужение полей зрения, дегенерацией зрительного нерва). Кроме того, возникает и внутриглазная гипертензия без изменений зрения и признаков повреждения нерва.

Врач выделяют типичные признаки глаукомы глаза, возникающие у части пациентов. Нередко открытоугольную глаукому определяют при случайном осмотре у офтальмолога, при измерении внутриглазного давления. Никаких жалоб при этом у пациента не выявляется.

Кроме того, возможны определенные признаки, которые могут натолкнуть на мысль о возможном диагнозе:

  • Тяжесть, слабая боль в глазах;
  • Быстрое зрительное утомление;
  • Снижение зрения при плохом, сумеречном освещении;
  • Ощущение двоения в глазах;
  • Радужные круги вокруг источников света;
  • Постоянное ощущение влажности глаз.

Если человек не знает, как проявляется глаукома, он может жаловаться офтальмологу на проблемы с ориентацией в пространстве из-за того, что сужены поря зрения, он почти не видит боковым зрением.

В поздней стадии есть ощущение зрения как через подзорную трубу или в бинокль.

Наиболее сильно страдает зрение в сумерки, человек практически теряет способность видеть в вечернее время, без достаточного освещения.

Особенно ярко проявляется острый приступ при закрытоугольной глаукоме. Характерно бурное начало с сильной, резкой болью в глазу, распространяющемуся на половину головы. Возможно повышение температуры с тошнотой, ознобом и даже рвотой на высоте боли. Глаз при прощупывании очень плотный, болезненный.

Для выявления патологии необходимо обращение к врачу. Специалист знает, как выглядит глаукома и какие тесты нужно провести для того, чтобы подтвердить диагноз. Прежде всего, проверяется острота зрения, рефракция и размер полей зрения. Кроме того, в обязательном порядке необходимо измерение внутриглазного давления современными аппаратами. По степени повышения давления выделяют:

  • Псевдо-нормальное ВГД – до 27 мм рт.ст;
  • Умеренно повышенное – 28-32 мм рт.ст;
  • Высокое – превышает 33 мм рт.ст.

Для оценки состояния зоны угла передней камеры глаза проводят биомикроскопию. Врач проводит осмотр щелевой лампой, определяя глубину камеры, оценивая вероятность развития глаукомы. При гониоскопии можно прицельно рассмотреть все особенности строения угла передней камеры. Особенно полезно такое исследование при закрытоугольной глаукоме (если это острый приступ).

Крайне важно проведение тонографии, позволяющей оценить продукцию водянистой влаги и ее отток. Это помогает в подборе наиболее оптимальных препаратов для лечения глаукомы.

Дополняет диагностику офтальмоскопия – проводится прямое или непрямое обследование глазного дна. Если необходимо, врач может назначить дополнительные процедуры.

Для постановки диагноза необходимы следующие критерии:

  • Повышение внутриглазного давления;
  • Суженные поля зрения (в разной степени);
  • Повреждение соска диска зрительного нерва (в форме экстравазации).

По результатам всех обследований, только после установления точного диагноза назначается лечение глаукомы.

Врач может выбрать один из трех подходов к лечению глаукомы:

  • Консервативный с использованием лекарственных препаратов для приема внутрь и местного применения;
  • Хирургическое лечение с выполнением операции;
  • Лазерное лечение с устранением препятствий для оттока жидкости.

Выбор конкретной тактики зависит от типа глаукомы и тяжести ее симптомов. При консервативной терапии основная задача – снизить внутриглазное давление, нормализовать кровоснабжение в области зрительного нерва и восстановить обменные процессы внутри тканей глаза. Врачи могут назначать препараты против глаукомы нескольких фармакологических групп:

Средства, которые улучшают отток водянистой влаги. Сюда относят медикаменты из группы миотиков, симпатомиметиков, простагландинов.

Лекарства, подавляющие продукцию внутриглазной жидкости. К ним относят бета блокаторы (селективные и неселективные), алфа-адреноблокаторы.

Комбинированные средства, обладающие сразу несколькими эффектами.

Во время острого приступа (если это закрытоугольная глаукома) важно немедленно снизить давление внутриглазной жидкости. Первым делом нужно закапать миотики (пилокарпин) бета-адреноблокаторы, одновременно с приемом мочегонных средств.

На фоне приема препаратов нужно применять отвлекающую терапию, ножные ванны, горчичники.

Для того, чтобы устранить блок и нормализовать циркуляцию водянистой влаги, проводится лазерная операция иридотомии или же хирургически устраняется блок.

Сегодня активно применяются операции при помощи современных лазерных установок – диодный, аргоновый, неодимовый и т.д.

Также могут различаться объекты влияния – трабекулы или радужка, и методики выполнения операции – деструкция или коагуляция.

Методику провеедния и объем вмешательства определяет офтальмолог: это могут быть иридотомия либо иридоэктомия, лазерная пластика радужки, пластика трабекул, гониупунктура. В тяжелых ситуациях могут выполнять лазерную циклокоагуляцию.

Возможно и проведение микрохирургических оперативных вмешательств для устранения глаукомы. Конкретный тип операции подбирает врач на основании жалоб и клинической картины, возраста и общего состояния пациента.

Сна сегодняшний день полное излечение от глаукомы невозможно, но можно длительное время держать его под контролем не допуская повышения давления и ухудшения состояния. В ранней стадии, когда нет необратимых нарушений зрения можно добиться наилучших результатов в лечении. Если патологию не лечить, она приводит к необратимой слепоте.

Профилактика глаукомы включает периодические осмотры у специалиста, при наличии факторов риска – диспансерный учет с регулярным измерением внутриглазного давления, соблюдение всех рекомендаций врача по образу жизни и питанию, физическим нагрузкам.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector