Инфаркт миокарда. Пути развития инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда (ИМ) — некроз (омертвение) сердечной мышцы в результате остро возникшего и резко выраженного дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Первое систематизированное описание клинических проявлений некроза сердечной мышцы было сделано В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско.

В 1909 г. на 1-ом съезде Российских терапевтов они первыми в мире выделили формы инфаркта миокарда: ангинальный, гастралгический и астматический.

Авторы доложили о трех случаях наблюдения умерших больных, которым при жизни был поставлен, а затем при патологоанатомическом исследовании подтвержден диагноз некроза мышцы левого желудочка сердца.

Распространенность ИМ в среднем составляет около 500 на 100 тыс. мужчин и 100 на 100 тыс. женщин. В США происходит около 1,3 млн ИМ в год. Заболеваемость увеличивается с возрастом. Инфаркт миокарда чаще встречается в индустриально развитых странах, у городского населения. Мужчины болеют значительно чаще женщин, разница нивелируется в старческом возрасте (старше 70 лет).

Инфаркт миокарда является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения. Общая смертность при острых сердечных приступах в первый месяц достигает 50% и половина этих смертей приходится на первые 2 часа.

Основными факторами, предопределяющими летальный исход у больных ОИМ в стационарный период наблюдения, являются возраст, перенесенный инфаркт миокарда, сопутствующие заболевания (сахарный диабет), большая масса некроза, передняя локализация инфаркта миокарда, низкое исходное АД, наличие сердечной недостаточности (СН), рецидивирующее течение заболевания.

Этиология инфаркта миокарда

Наиболее частая причина инфаркта миокарда — тромботическая окклюзия атеросклеротически изменённых венечных артерий (90-95% всех случаев). В данной ситуации ИМ рассматривается в рамках одной из форм коронарной болезни сердца. В остальных случаях инфаркт миокарда является синдромом — осложнением других нозологических форм и заболеваний.

Инфаркт миокарда. Пути развития инфаркта миокарда.

  • Причины развития инфаркта
  • Основные причины инфаркта миокарда – атеросклероз сосудов сердца, повышенная вязкость крови с формированием тромба и спазм венечных артерий. Провоцируют и усугубляют развитие этих причин следующие факторы:
  • гормональные нарушения и сбои – климакс, сахарный диабет;
  • длительный прием некоторых медикаментов – гормональных препаратов (оральные контрацептивы, кортикостероиды), жирорастворимых витаминов, гемостатиков;
  • гипертония;
  • курение – вредная привычка вызывает сужение сосудов и кислородное голодание тканей;
  • ожирение и нарушение липидного обмена в целом – изменение липидограммы крови в сторону повышения липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) приводит к образованию атеросклеротических бляшек и атеросклерозу сосудов, в том числе коронарных;
  • малоподвижный образ жизни;
  • злоупотребление алкоголем провоцирует ослабление сердечной мышцы;
  • частые стрессы и психологическое напряжение на фоне повышенной эмоциональной восприимчивости и ИБС.
  • Клиническое течение инфаркта миокарда

Развитию инфаркта миокарда у 70-83% госпитализированных больных предшествуют появление или прогрессирование стенокардии напряжения, присоединение болей в покое.

Возникновение ангинозных приступов в предутренние и утренние часы также является прогностическим признаком, указывающим на возможное развитие некроза сердечной мышцы. Имеется определенная сезонность частоты развития ИМ — максимальный пик заболеваемости отмечается в ноябре — марте.

Самое важное для пациента – умение распознать симптомы предынфарктного состояния. Это поможет своевременно среагировать и предпринять спасительные меры.

Инфаркт миокарда. Пути развития инфаркта миокарда.

  1. Первые признаки инфаркта миокарда:
  2. выраженная стенокардия;
  3. одышка;
  4. затруднённое дыхание;
  5. болезненность в животе;
  6. головная боль;
  7. неприятные ощущения в области груди – чувство сжатия, давления;
  8. дискомфорт в верхней части тела;
  9. ощущение тревожности и сильного беспокойства, бессонница.

Предынфарктная стадия наблюдается в 50% случаев. Длиться она может от 2-3 суток до нескольких недель. Вслед за ней начинается собственно острый инфаркт миокарда, который состоит из нескольких стадий.

Острейшая стадия – проявляется сильной резкой загрудинной болью, которая отдает в шею, руки, под лопатки. Характер боли может быть жгучим, распирающим.

К общим предынфарктным симптомам добавляются повышенное потоотделение (пот липкий, холодный), приступы панической атаки, тошнота, рвота, бледность покровов и слизистых, резкие скачки давления, головокружение с потерей сознания.

  • Острая стадия – наиболее опасный и решающий период развития инфаркта, длится несколько суток. В этот период может произойти:
  • разрыв сердечной мышцы;
  • закупорка коронарного сосуда тромбом;
  • нарушение кровообращения мозга.
  • Повышается температура тела, резко возрастает уровень лейкоцитов.

Подострая стадия – начало затихания патологического процесса, может занимать до 1 месяца. В это время необходимо добиться снижения температуры и уровня лейкоцитов до нормальных значений, восстановить кровообращение, запустить процессы регенерации тканей и не допустить развития постинфарктного синдрома.

Постинфарктная стадия – завершающий этап развития патологии с периодом активного формирования рубцовой ткани на месте повреждения. Именно на этой стадии следует ждать возможных осложнений. Если все проходит благополучно, состояние пациента быстро приходит в норму.

Внимание! Без должного ухода и репаративной терапии у 35% пациентов в течение 3-х лет может наблюдаться повторный инфаркт.

  1. Формы и типы поражений миокарда
  2. В зависимости от объема повреждений различают:
  3. мелкоочаговый инфаркт – поражает небольшой участок миокарда и редко ведет к тяжелым последствиям;
  4. крупноочаговый инфаркт – симптомы более серьезные, поражение значительной площади сердечной мышцы требует длительного лечения, часто приводит к осложнениям и в течение 6-12 недель может рецидивировать, возможен летальный исход.
  5. Клиническая картина ИМ разнообразна, что послужило причиной выделения клинических вариантов начала заболевания.

• Ангинальный вариант — типичная форма заболевания, которая проявляется интенсивной давящей или сжимающей болью за грудиной продолжительностью более 30 мин, не купирующийся приемом таблетированных или аэрозольных форм нитроглицерина.

Достаточно часто отмечается иррадиация болей в левую половину грудной клетки, челюсть, спину, левую руку. Данный симптомокомплекс встречается у 75-90% больных.

Часто болевой синдром сопровождается чувством тревоги, страхом смерти, слабостью, обильным потоотделением.

• Астматический вариант — заболевание манифестирует появлением одышки или удушья, положением ортопноэ, сердцебиением. Болевой компонент мало выражен или отсутствует.

При тщательном расспросе больной может отметить, что боль была и даже предшествовала развитию одышки.

Частота развития астматического варианта достигает 10% в старших возрастных группах и при повторных инфарктах миокарда.

• Гастралгический (абдоминальный) вариант — атипичная локализация боли в области мечевидного отростка или верхних квадрантах живота, которая, как правило, сочетается с диспепсическим синдромом (икота, отрыжка, тошнота, повторная рвота), динамической непроходимостью кишечника (вздутие живота, отсутствие перистальтики), редко отмечается диарея. Иррадиация болей чаще происходит в спину, лопатки. Гастралгический вариант чаще наблюдается у больных нижним ИМ и частота не превышает 5% всех случаев болезни.

• Аритмический вариант — главной жалобой больного является сердцебиение, перебои в работе сердца, «замирание» сердца. Боли отсутствуют или не привлекают внимания больного.

Одновременно возможно развитие резкой слабости, синкопального состояния или других симптомов ухудшения мозгового кровотока из-за снижения АД. У части больных отмечается появление одышки вследствие падения насосной функции сердца.

Частота аритмического варианта колеблется в пределах 1-5% случаев.

• Цереброваскулярный вариант — на первое место в клинической картине заболевания выходят симптомы ишемии головного мозга: головокружение, дезориентация, обморок, тошнота и рвота центрального происхождения.

Появление очаговой неврологической симптоматики может полностью замаскировать клинические признаки ИМ, который удается диагностировать только с помощью ЭКГ.

У части больных ухудшение кровоснабжения головного мозга может быть связано с развитием пароксизмальных тахикардий, брадиаритмий, побочными явлениями проводимой терапии (введение наркотических анальгетиков, гипотензивных препаратов, передозировка нитроглицерина). Частота развития цереброваскулярного варианта ИМ увеличивается с возрастом, не превышая 5-10% от общего числа.

• Малосимптомный вариант — случайное обнаружение перенесенного ИМ при электрокардиографическом исследовании.

Однако при ретроспективном анализе 70-90% больных указывают на появление предшествующей немотивированной слабости, ухудшение настроения, появление дискомфорта в грудной клетке или учащение приступов стенокардии, преходящую одышку, перебои в работе сердца или другие симптомы, которые, впрочем, не заставили больных обратиться к врачу.

Такая ситуация чаще отмечается у пациентов старших возрастных групп, страдающих сахарным диабетом. В целом, малосимптомные формы инфаркта миокарда встречаются с частотой от 0,5 до 20%.

  • Типичной формой острого ИМ является ангинальная.
  • Выделение различных форм развития заболевания увеличивает вероятность постановки правильного диагноза и оказания адекватного лечения.
  • Диагностика инфаркта

Своевременный и грамотный диагноз способен спасти жизнь пациенту. При немедленно начатом лечении есть шанс восстановить функциональную активность сердца даже при обширном поражении.

Внимание! При врачебном опросе очень важно описывать любые субъективные ощущения, даже самые незначительные. Также необходимо предоставить исчерпывающую информацию о своем здоровье в целом.

  1. Основные методы диагностики – инструментальное обследование и лабораторные тесты.
  2. Проводят:
  3. ЭКГ – график с рабочими характеристиками сердечных структур помогает выявить основную зону инфаркта; определяет частоту и ритм сердцебиения, наличие тромбоэмболий, изменений сердечной мышцы и др;
  4. эхокардиографию (УЗИ) – выявляет сбой сократимости сердечной мышцы и локализацию патологического очага;
  5. сцинтиграфию миокарда (радиоизотопное исследование) – принцип работы метода в том, что радиоизотопное вещество накапливается в зоне повреждения;
  6. коронарографию – определяет состояние сосудов сердца и наличие тромбов;
  7. позитронно-эмиссионную томографию – для выявления участков мышечной ткани с нарушением кровообращения;
  8. МРТ, КТ – для формирования общей картины структур сердца – размер, состояние камер, наличие гипертрофий, тромбов.
  9. Лабораторные исследования включают общий и биохимический анализ крови, а также тесты с определением кардиоспецифических маркеров – ферментов, которые высвобождаются в кровь при повреждении тканей сердечной мышцы.

Инфаркт миокарда. Пути развития инфаркта миокарда.

Кардиоспецифические тесты:

тропониновый тест – наиболее чувствителен при остром процессе, стандарт быстрого выявления некротических изменений в сердечной мышце. Чем выше концентрация, тем больше очаг некрозных изменений. Уровень фермента начинает повышаться через 3-4 часа после приступа и достигает пиковых значений через 48 часов;

  • миоглобиновый тест – миоглобин начинает повышаться через 2-3 часа и достигает максимума через 10 часов, его концентрация зависит от пола – у мужчин она при равном объеме поражений будет выше;
  • лактатдегидрогеназный тест – определяет уровень ЛДГ-1, который выбрасывается в кровь через 8 часов после приступа и достигает наибольших значений через 3 суток;
  • креатинфосфокиназный тест – выявляет МВ-фракцию креатинфосфатокиназы; ее значения повышаются через 4-8 часов, достигая максимума через сутки, но быстро опадают;

аспартатаминотрансферазный (АСТ) тест – наименее специфичный тест, так как АСТ в больших количествах содержится в других органах и тканях; применяют как дополнительный показатель острого состояния. при котором его уровень может повысится в 5-20 раз от нормы.

  1. Общий и биохимический анализы крови выявляют:
  2. увеличение уровня лейкоцитов;
  3. повышение СОЭ;
  4. «воспалительные» белки – С-белок, фибриноген, гамма-глобулин и др.
  5. Лечение
  6. Для получения наилучшего результата, лечение инфаркта миокарда следует начинать как можно скорей.
  7. Первая помощь при инфаркте
  8. При обнаружении симптомов прединфарктного состояния или свершившегося инфаркта, первое, что следует сделать – вызвать «скорую помощь»:
  9. 103 – телефон медслужбы;
  10. 112 – единый номер экстренных служб.
  11. Эти номера действуют как для мобильных, так и для стационарных телефонов.
  12. До прибытия кардиобригады:
  13. отстраните пострадавшего от любой физической нагрузки;
  14. уложите его в постель, слегка приподняв изголовье;
  15. ослабьте стягивающую одежду – расстегните ворот блузки/рубашки, ремень, снимите узкую обувь;
  16. постарайтесь успокоить человека – поговорите с ним, дайте выпить воды;
  17. если нет негативной реакции на аспирин, дайте 1-2 таблетки, чтобы замедлить рост тромба;
  18. обеспечьте доступ свежего воздуха в помещение – откройте окна, двери;
  19. контролируйте АД и пульс, дожидаясь приезда «скорой»;
  20. при потере сознания выполняйте сердечно-легочную реанимацию.
Читайте также:  Инозитолфосфат «ИФ3». Инозитолтрифосфат. Диацилглицерол.

Важно! При высоком АД, если пострадавший принимает нитроглицерин, положите под язык таблетку. Если пациент не сталкивался с этим препаратом, а также при невысоких значениях АД, использование нитроглицерина может сильно снизить давление.

Профилактика

Учитывая тяжесть последствий инфаркта, намного перспективнее направить свои усилия на его предотвращение.

Инфаркт миокарда. Пути развития инфаркта миокарда.

  • В список основных профилактических мер входят:
  • коррекция рациона питания – исключите жирные, жареные, копченые, соленые и сладкие блюда; отдавайте предпочтение растительным маслам с высоким содержанием ЛПВП (льняное, горчичное, кедровое), свежей рыбе и морепродуктам, свежим овощам, фруктам, ягодам, орехам и семенам, цельнозерновым крупам, мясу, птице и молочным продуктам с низким процентом жирности;
  • поддержание режима физической активности – занимайтесь кардиотренировками, фитнесом, плаванием; практикуйте вечерние прогулки или пробежки, старайтесь почаще бывать на свежем воздухе – это не только способствует сжиганию жиров, но и укрепляет сердечную мышцу, поддерживает сосуды в тонусе;
  • откажитесь от вредных привычек;
  • старайтесь избегать длительных стрессов и психологических перегрузок;
  • Периодически отслеживайте показатели липидограммы, уровень сахара, значения артериального давления.

На заметку! Диабет тесно связан с атеросклерозом – там, где имеется одна патология, незримо присутствует тень другой. Поэтому для тех, кто находится в зоне риска, следует утроить внимание за показателями крови. И, конечно же, не забывайте о профилактических осмотрах у специалиста.

Алмазова Е. В., врач-кардиолог, заведующая пульмонологическим отделением, ГБУ РО «ОКБ им. Н.А. Семашко»

Симптомы, причины и лечение инфаркта

Основной этиологической причиной развития острого инфаркта миокарда является атеросклеротическое поражение интимы (внутренней оболочки) коронарных артерий.

В результате формирования отложений просвет сосуда сужается, и кровь начинает поступать в ограниченном количестве. Так начинается ИБС с приступами стенокардии.

При воздействии провоцирующих факторов (физическая или эмоциональная нагрузка) происходит полное перекрытие артерии и развивается непреходящая ишемия с формированием участка некроза.

Другими (очень редкими) причинами инфаркта становятся состояния, при которых нарушается кровоток:

  • ревматизм;
  • васкулиты;
  • опухоли;
  • аллергия;

За время практики мне часто приходилось сталкиваться с тем, что многие пациенты не исключают вредные привычки и неправильное питание из своего образа жизни. Но эти факторы риска инфаркта миокарда часто приводят к фатальным последствиям.

Ухудшение снабжения сердца кровью происходит чаще у пожилых: остерегаться болезни нужно мужчинам после 45 лет и женщинам после 55 лет. Спровоцировать приступ могут психоэмоциональные встряски — немало пациентов поступает к нам в отделение после смерти близких людей, увольнения с работы, развода.

Классификация

Классификация инфаркта миокарда осуществляется по нескольким принципам.

По времени возникновения различают:

  • впервые возникший (первичный);
  • рецидивирующий (повторяющийся в течение 1,5 месяцев после первого);
  • повторный (возникший позднее 6 недель после первичного).

По локализации определяют следующие виды инфаркта миокарда:

  • левого желудочка (передней, задней, боковой стенок и перегородочный);
  • обширный, с поражением сразу нескольких отделов;
  • правого желудочка (возникает крайне редко, часто сопровождается поражением и других областей сердечной мышцы).

По степени распространенности ишемии и некроза бывают такие типы острого инфаркта миокарда:

  • интрамуральный (находится в глубине стенки органа);
  • субэндокардиальный (развивается во внутреннем слое);
  • трансмуральный (проходит все три слоя сердца насквозь);
  • субэпикардиальный (нарушение во внешней части органа).

Сколько инфарктов может перенести человек

Почти все пациенты, единожды перенесшие инфаркт, задают мне вопрос о повторном риске на приеме. Прекрасно понимая их беспокойство, все же скажу, что однозначного ответа в данном случае не даст ни один специалист.

Нужно учитывать местонахождение рубца, глубину и ширину поражения, наличие осложнений. Степень восстановления функции сердца зависит от развития коллатерального кровообращения (дополнительных сосудистых путей).

Я встречала случаи, когда пациент оставался жив после пятого эпизода, хотя гибель может наступить и в результате первичного инфаркта.

Инфаркт миокарда. Пути развития инфаркта миокарда.

Стадии развития заболевания

Клиническое течение инфаркта проходит пять основных периодов:

  1. Подромальный или прединфарктный. Может быть коротким (до нескольких часов или суток) или довольно длинным (1-2 недели или месяц). В это время происходит учащение и удлинение болевых приступов. К такому же варианту относится инфаркт, который проявляется на фоне внезапно возникшей и быстропрогрессирующей стенокардии.
  2. Острейший. Заключается в стойкой ишемии с последующим развитием некроза. Продолжается от 20-30 минут до 2 часов (но не более). Ангинозная боль к этому времени становится слабее или совсем исчезает. Давление падает, появляются или нарастают признаки сердечной недостаточности.
  3. Острый. Некроз плавно перетекает в расплавление ткани сердца (может длиться от двух дней до двух недель).
  4. Подострый (от 1-го до 45 дней от начала эпизода). На данной стадии начинается формирование соединительной ткани в области поражения, а оставшиеся миокардиоциты адаптируются для продолжения дальнейшей работы.
  5. Постинфарктный. Рубец полностью организуется, на месте некроза появляются грануляции. Занимает от начала острой стадии от 1,5 месяцев до полугода.

Обращаю ваше внимание на тот факт, что оказание квалифицированной помощи во время ухудшения состояние при стенокардии или в острейший период инфаркта миокарда позволяет не допустить развития некроза. В этом случае процесс является обратимым, а прогноз – благоприятным.

Подробнее о том, что происходит и как правильно действовать на каждой из вышеперечисленных стадий инфаркта, читайте здесь.

Ранние признаки инфаркта

Большая часть пациентов (примерно от 60 до 80%), которые наблюдались мною с таким диагнозом, указывают на то, что заболевание у них не начиналось внезапно. Ему предшествовали предвестники инфаркта, или продромальный период. Наиболее благоприятный исход наблюдался у тех больных, которые обратились за помощью или были привезены бригадой в первые часы приступа.

Хочу сделать небольшую оговорку — ранние признаки инфаркта миокарда возникают не всегда, все зависит от болевого порога и состояния нервной системы пациента.

Но в большинстве случаев мне доводилось наблюдать такую симптоматику:

  1. Боли по передней поверхности грудной клетки с иррадиацией в левую руку, часть нижней челюсти, лопатку.
  2. Неприятное ощущение не купируется приемом нитросодержащих препаратов и проходит только после введения наркотических анальгетиков.
  3. Имеет постоянный, нарастающий или волнообразный характер с периодами затихания и возобновления.
  4. Продолжается более 20-30 минут.
  5. Больной покрывается потом, старается присесть или лечь как можно выше. Такая поза немного облегчает приступ.
  6. Развивается одышка, кожа становится бледной, синеет носогубный треугольник.
  7. Когда речь идет о первых признаках инфаркта миокарда, нельзя не отметить нарушения ритма. По моим наблюдениям, они отмечаются в 90% случаев на стадии развития ишемии и до формирования рубца.

Любое подозрение на инфаркт требует немедленного проведения ЭКГ, на которой будут выявляться все признаки ишемии, а в более поздней стадии – некроза и формирование рубца. Подробнее о том, какие изменения будут видны на пленке, читайте здесь.

Последствия и осложнения

В любой период от начала острого инфаркта и до его разрешения в виде формирования соединительнотканного рубца могут отмечаться следующие осложнения:

Летальный исход при данном заболевании фиксируется на ранних стадиях примерно в 35% случаев. Его причиной становится нарушение ритма, кардиогенный шок и острая недостаточность сердца. Позднее смерть может наступить в результате формирования аневризмы с разрывом, тромбоэмболических осложнений, острой тампонады перикарда.

После острого периода сердечная мышца адаптируется к новым условиям работы, но сохраняется высокий риск повторных эпизодов.

Лечение

Лечение инфаркта миокарда должно осуществляться в условиях реанимационного отделения с квалифицированным персоналом и специальным оборудованием. Но начинать оказание помощи следует еще на догоспитальном этапе.

Делает это обычно бригада скорой помощи.

После снятия ЭКГ и установления предположительного диагноза следует:

  • положить под язык таблетку «Нитроглицерина»;
  • дать выпить 300 мг «Аспирина»;
  • ввести наркотические анальгетики для устранения болевого синдрома;
  • при необходимости использовать внутривенное введение антиаритмических средств;
  • произвести реанимационные мероприятия при развитии остановки сердца и наступлении клинической смерти.

Больше о том, как правильно оказывать неотложную помощь пациенту с инфарктом читайте здесь.

Медикаментозная терапия

После поступления больного я и мои коллеги проводят оказание помощи, согласно установленному протоколу. Все мероприятия направляются на купирование боли, ограничение области некроза, предупреждение развития осложнений, восстановление кровотока по венечным артериям.

Лечение инфаркта миокарда начинается с устранения болевого синдрома.

Так как обычные препараты в данном случае неэффективны, врачи используют внутривенное введение наркотических анальгетиков «Промедола» или «Морфина».

Это помогает нормализовать эмоциональное состояние человека, снизить частоту пульса и выровнять давление. Когда снимаются неприятные ощущения, снижается вероятность наступления рефлекторного кардиогенного шока.

Острый инфаркт миокарда представляет собой коронарный тромбоз. Поэтому пациенту вводят прямой антикоагулянт, тем самым выполняя ему процедуру тромболизиса — растворения кровяного сгустка.

Современным и самым эффективным подходом считается проведение процедуры стентирования, которая позволяет мгновенно восстановить кровоток в пораженном сосуде сердца. После этого назначается «Клопидогрель» с «Ацетилсалициловой кислотой» на протяжении 2 лет для предупреждения агрегации тромбоцитов и развития повторного приступа.

Использование бета-блокаторов позволяет снизить нагрузку на сердце, а также предупредить развитие аритмии. Лечение инфаркта миокарда обязательно включает в себя пролонгированные нитраты («Кардикет»). Они позволяют путем расширения коронарных сосудов улучшить приток крови к сердцу и ограничить зону некроза.

Важным моментом является назначение высоких доз статинов («Розувастатин» до 40 мг, «Аторвастатин» до 80 мг) — препаратов . Их применение позволяет снизить степень воспалительной реакции.

Симптомы инфаркта миокарда и их особенности также учитываются во время лечения. Пациенту при выраженном беспокойстве даются седативные средства, если давление остается высоким используются гипотензивные лекарства.

Хочу заметить, что лечение после инфаркта не заканчивается. Пациенту в течение всей жизни нужно будет принимать кроворазжижающие средства и препараты для снижения холестерина (статины). О том, как правильно проходить реабилитацию после приступа читайте здесь.

Хирургические методы

При отсутствии эффективности от лечения и с целью предупреждения повторного развития инфаркта на том же самом участке применяются такие операции:

  1. Аорто-коронарное шунтирование. Заключается в восстановлении прохождения крови по сердечным артериям путем создания искусственного анастомоза.
  2. Балонная ангиопластика. В просвет сосуда вводится трубочка с шариком на конце. Дойдя до точки приложения, его надувают и прижимают атеросклеротическую бляшку к стенке, восстанавливая нормальный кровоток.

Я настоятельно рекомендую всем пациентам, кто страдает от стенокардии и у которых присутствуют факторы риска инфаркта миокарда внимательно следить за своим состоянием здоровья. Учащение и усиление приступов, эпизоды аритмии или одышки должны настораживать. Препараты необходимо принимать регулярно, также как и соблюдать диету. Это позволит успешно бороться с причиной инфаркта.

Читайте также:  Рупафин - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки 10 мг) антигистаминного препарата для лечения крапивницы, ринита и других проявлений аллергии у взрослых, детей и при беременности и алкоголь

В стационар ко мне поступил пациент, у которого отмечались сильные боли за грудиной и другие типичные симптомы инфаркта миокарда.

Был направлен из поликлиники, где была сделана кардиограмма, на которой обнаружился крупноочаговый некроз в острой стадии развития по передней стенки левого желудочка.

Отмечает, что в последнее время наблюдались предвестники инфаркта – приступы стенокардии становились сильнее, плохо купировались «Нитроглицерином».

Пациент был направлен на чрескожное коронарное вмешательство — стентирование. На вторые сутки после процедуры больной чувствовал себя уже гораздо лучше, в связи с чем он был переведен в общее кардиологическое отделение.

Были выданы рекомендации: соблюдать диету с ограничением жидкости и соли, а также исключением жирных блюд и продуктов с высоким содержанием холестерина, пожизненное применение «Аспирина» и статинов, адекватная физическая реабилитация.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда – крайне опасное и тяжелое проявлений ишемической болезни сердца. Инфаркт миокарда — это омертвение (некроз) участка сердечной мышцы, вызванное критически опасным ухудшением кровоснабжения в коронарных артериях. Специалисты отмечают, что инфаркт миокарда поражает чаще мужскую половину населения. Если раньше условный возраст пациентов с инфарктом миокарда составлял 55-60 лет, то в наши дни всё чаще регистрируются случаи подобной патологии у молодых людей. Риск летального исхода при инфаркте миокарда очень высок. Больному инфарктом миокарда требуется срочная госпитализация в реанимационное отделение. Жизнь пострадавшего будет зависеть от того, насколько оперативно он получит необходимое лечение.

Основные причины инфаркта миокарда

Существует группа риска — население, вероятность развития инфаркта миокарда у которых выше, чем у остальной части популяции. В неё входят:

  • мужчины старше 50 лет.
  • гипертоники.
  • курящие и злоупотребляющие алкоголем.
  • страдающие лишним весом.
  • лица, ведущие гиподинамичный образ жизни.
  • лица, перенесшие ранее инфаркт.
  • Основной причиной инфаркта миокарда принято считать сужение просвета коронарных артерий, вызванное атеросклеротическими изменениями. Повышенная свёртываемость крови ведёт к образованию тромбов, нарушающих процессы кровообращения в области сердечной мышцы.

    Ткани жизненно важного органа страдают от недостатка питательных веществ.

    Спровоцировать инфаркт миокарда могут сильное эмоциональное и физическое перенапряжение, наличие ишемической болезни сердца или стенокардии, а также сахарный диабет, ожирение, пристрастие к алкогольным напиткам и курению.

    Стадии заболевания и основные признаки инфаркта миокарда

    В своём развитии инфаркт миокарда проходит несколько стадий.

    Длительность и выраженность каждой зависит от размеров очага поражения, состояния сосудов, сопутствующих заболеваний и осложнений, а также правильности выбранной тактики лечения.

    Выделяют острый, подострый период, периоды рубцевания и постинфарктный период. Многие пациенты отмечали, что острому периоду предшествовали некоторые признаки нестабильной работы сердца – стенокардия, аритмия.

    Острый период может длиться до 10 суток. Это самое сложное для пациента время, когда возникают всевозможные осложнения и вероятность смертельного исхода довольно велика.

    Характерная клиническая картина острого периода инфаркта миокарда – сильные боли в области грудной клетки с иррадиацией в левое плечо, ключицу, шею, ухо, лопатки. Ощущения спазма могут быть разными – режущими, колющими, давящими, жгущими.

    Такое состояние при инфаркте миокарда продолжается от тридцати минут до нескольких часов. Приступ при инфаркте миокарда протекает волнообразно. Боли могут усиливаться или ослабевать. Купировать их нитроглицерином невозможно.

    Одновременно при инфаркте миокарда пациент испытывает сильную слабость, чувство нехватки воздуха, беспокойство. Отмечаются также бледность кожи, синюшность (акроцианоз) носогубного треугольника, аритмия, обильный липкий пот. Возможно повышение артериального давления.

    Подострый период инфаркта миокарда характеризуется исчезновением болевых ощущений. Их сохранение свидетельствует о присоединении перикардита (воспаление наружной оболочки сердца). Некротические процессы в зоне воспаления могут вызывать лихорадку с подъёмом температуры тела. Пациента беспокоит стойкое пониженное давление.

    Период рубцевания при инфаркте миокарда характеризуется постепенным заживлением поражённого участка посредством образования рубцов. Длительность процесса составляет от нескольких недель до нескольких месяцев. Состояние больного значительно улучшается. Болевые симптомы исчезают.

    Постинфарктный период – время восстановления и возвращения к обычному образу жизни. При этом рекомендуется избегать самостоятельного перемещения тяжестей, отказаться от алкоголя и курения, соблюдать диету, следить за массой тела, контролировать пульс и давление, избегать долгого пребывания на солнце.

    Важно знать, что встречаются атипичные формы инфаркта миокарда, при которых признаки угрожающего жизни состояния не всегда очевидны. Они затрудняют диагностику и своевременное оказание медицинской помощи. Среди наиболее распространённых:

  • с неврологическими отклонениями (головокружение, обморок, спутанность сознания).
  • с астматическими признаками (одышка, затруднённое дыхание).
  • с признаками панкреатита (боль в животе, тошнота и рвота, икота).
  • с признаками остеохондроза (боли в области лопаток, шеи и рук).
  • коллаптоидная форма инфаркта миокарда — с резким снижением давления, обильным потоотделением и сильной слабостью.
  • Осложнения инфаркта миокарда

    В первые часы инфаркта миокарда могут возникнуть различные осложнения, которые утяжеляют состояние пациента. Это появление аневризмы аорты, разрыв миокарда, кардиогенный шок, прекращение сердечной деятельности (асистолия), отёк лёгких. Последствия инфаркта могут сопровождать больного пожизненно.

    Это сбои сердечного ритма, кардиосклероз и другие проблемы, связанные с нарушением работы сердечно-сосудистой системы. Специалисты не гарантируют абсолютного выздоровления после перенесённого инфаркта и рекомендуют соблюдать все предписания врача-кардиолога для того, чтобы избежать рецидива. Следующий приступ грозит появлением новой области некроза.

    Компенсировать такие последствия для сердца практически невозможно.

    Диагностика и лечение инфаркта миокарда

    Помимо клинической картины инфаркта миокарда и составления подробного анамнеза для подтверждения такого серьёзного диагноза используется ряд дополнительных исследований:

  • анализ крови на наличие повышенного уровня лейкоцитов, фибриногена, сиаловых кислот, СОЭ, С-реактивного белка, КФК.
  • электрокардиограмму.
  • ЭхоКГ.
  • Коронарографию.
  • При подозрении на инфаркт необходимо вызвать бригаду скорой помощи для срочной госпитализации в кардиологическую реанимацию. Пациенту с инфарктом миокарда предписывается строгий постельный режим, покой и диетическое питание с исключением продуктов, возбуждающих нервную и сердечно-сосудистую системы.

    Терапия направлена на купирование болевого синдрома, устранение аритмий и сердечной недостаточности, восстановление нормального кровообращения и борьбу с образованием тромбов. Для этого применяются анальгетики, нейролептики, антиаритмические препараты, тромболитики.

    Список лекарств индивидуален для каждого пациента. Он соответствует обширности текущего заболевания, общему самочувствию больного и наличию сопутствующих осложнений.

    Помимо медикаментов, по особым указаниям, используются хирургические методы лечения – шунтирование, иссечение аневризмы аорты, имплантация водителей ритма (прибор, задающий правильный сердечный ритм).

    Стоимость консультации при инфаркте миокарда?

    Наименование услуги Цена (руб.)
    Прием врача-кардиолога первичный 2000 руб.
    Приём врача кардиолога повторный 1500 руб.
    Прием врача-терапевта первичный 2000 руб.
    Прием врача-терапевта повторный 1500 руб.
    Назначение лечения (составление индивидуальной схемы лечения) 1500 — 3000 руб.

    Все наши услуги и цены

    Что делать при инфаркте миокарда до приезда скорой помощи?

    До приезда врачей необходимо помочь больному:

  • уложить больного.
  • обеспечить доступ свежего воздуха.
  • освободить дыхательные пути (расстегнуть воротник рубашки или блузы, снять галстук).
  • постараться успокоить человека.
  • дать лекарственные средства — таблетку нитроглицерина под язык или «Аспирин», капли «Корвалол» (препараты помогут частично снять болевой спазм и снизить риск возможных осложнений).
  • Профилактика инфаркта миокарда

    Несмотря на все усилия современной медицины, смертность от инфаркта продолжат оставаться довольно высокой. Чтобы снизить вероятность возникновения данной патологии, необходимо знать, как предотвратить недуг. Рекомендации специалистов:

  • физическая активность, поддержание организма в тонусе, тренировка сердца и сосудов.
  • прогулки на свежем воздухе.
  • полное исключение вредных привычек, наносящих вред здоровью.
  • соблюдение режима дня и питания, полноценный отдых.
  • правильная реакция на стрессы.
  • Инфаркт миокарда

    Очаг ишемического некроза мышцы сердца, который развивается из-за сильного нарушения кровообращения, называется инфаркт миокарда. Человек при этом чувствует жгучую боль в области грудной клетки, которая может отдавать в предплечье и даже руку.

    Кроме того, явным симптомом является непомерное чувство страха и холодный пот, появляющийся в результате сердечной болезни. Как только у человека обнаруживается инфаркт, его немедленно нужно госпитализировать.

    Экстренная реанимация в значительной степени повышает шансы на сохранение жизни.

    Статистические данные

    Увы, но статистика неутешительная. По-прежнему люди в нашей стране и в мире часто умирают от этого сердечного заболевания. Даже прибывшая на место карета скорой помощи не всегда может помочь человеку, у которого стремительно развился недуг.

    У мужчин после 40 лет инфаркт миокарда встречается гораздо чаще, нежели у женщин в этом же возрасте (до 60 лет).

    Это связано с тем, что атеросклероз у представителей сильной половины человечества начинает развиваться раньше.

    А вот после 60 лет принципиальной разницы нет – и мужчины, и женщины в одинаковой степени подвержены этому опасному недугу. Согласно статистике, примерно каждый третий человек умирает вследствие инфаркта.

    Когда кровоснабжение нарушается хотя бы на 10-20 минут, то этого вполне достаточно для того, чтобы появились необратимые изменения мышцы сердца. Формируется постинфарктный рубец, который в дальнейшем может оказывать негативное влияние на самочувствие человека. Повышается риск возникновения повторного инфаркта или инсульта. Необходимо постоянно наблюдаться у лечащего врача!

    Пять периодов болезни

    Каждый из периодов имеет свои особенности и признаки:

    1. Предынфарктный. Этот период может продолжаться в течение нескольких суток и даже недель. Основной симптом – учащение приступов стенокардии.
    2. Острейший. Отличается недолгой продолжительностью – максимум 2 часа. Иными словами, с момента развития ишемии и до возникновения некроза проходит мало времени. Этот период может длиться всего 20 минут, поэтому необходима срочная госпитализация.
    3. Острый. С момента появления некроза и до миомаляции проходит, как правило, несколько суток. Максимальная продолжительность – 2 недели.
    4. Подострый. Уже начинают формироваться рубцы. Максимальная продолжительность данного периода – 2 месяца.
    5. Постинфарктный. Рубец созревает, и миокарду приходится приспосабливаться к новым условиям работы. Здесь очень важно, как поведет себя сердце при коренных изменениях. Если адаптации не будет, высока вероятность повторного приступа.

    Причины развития недуга

    Инфаркт сердца представляет собой острую форму ИБС (ишемической болезни). В подавляющем большинстве случаев (более 95 процентов) причиной развития недуга является атеросклеротическое поражение артерий.

    Оно в свою очередь провоцирует сужение просвета. Довольно часто врачи фиксируют случаи, когда атеросклероз сочетается с острым тромбозом того участка сердца, которое уже было поражено.

    Все это ведет к полному (либо частичному) прекращению снабжения сердца кровью.

    Также инфаркт может развиться из-за следующих болезней и факторов:

    • Сахарный диабет.
    • Высокое давление.
    • Ожирение и неправильное питание.
    • Постоянный стресс, депрессия и другие нервные и психические заболевания.
    • Постоянное употребление сигарет и спиртных напитков. Они также провоцируют симптомы инфаркта миокарда.

    Классификация недуга

    Какой-то одной конкретной классификации на данный момент не существует. Поэтому специалисты используют различные понятия, все зависит от разных факторов. Вот основные классификации, которыми пользуются врачи-кардиологи:

    • В соответствии с размерами поражения. Здесь выделяют крупноочаговый и мелкоочаговый инфаркт. Первый встречается гораздо чаще – примерно у 80 процентов всех страдающих недугом людей.
    • В зависимости от глубины поражения некроза. Например, трансмуральный или интрамуральный миокард. Всего существует четыре разновидности.
    • По изменениям, которые показывает электрокардиограмма. Различают два вида: сердечная болезнь, которая сопровождается возникновением зубца Q, и недуг, при котором данный зубец отсутствует.
    • По топографии. Здесь все зависит от того, какая именно ветвь корональной артерии поражена в результате инфаркта.
    • По краткости возникновения. Всего три вида: первичный, рецидивирующий и повторный. Рецидивирующий инфаркт наступает менее через 2 месяца после появления первичного, а вот повторный – через 8 и более недель.
    • По осложнению. Некоторые недуги могут быть осложнены какими-то сопутствующими заболеваниями, а какие-то – нет.
    • По наличию и типу боли. В большинстве случаев первый признак и симптом инфаркта – сильная боль за грудиной. Это называется типичной формой. Также существуют атипичные болевые проявления. Например, человек может жаловаться на сильную боль в области челюсти, лопатки или руки. Также возможно появление отеков, аритмии и других малоприятных факторов.
    • В соответствии с динамикой. Охватывает четыре периода (были рассмотрены выше): от острейшего до постинфарктного периода, когда образуются рубцы.
    Читайте также:  Бусерелин - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (спрей назальный депо, уколы в ампулах для инъекций лонг фс 3,75 мг) препарата для лечения эндометриоза и бесплодия у женщин, в том числе при беременности и алкоголь

    Основные симптомы

    Признаки недуга проявляются в зависимости от стадии болезни. То есть для каждого из пяти периодов характерны своим симптомы:

    • Предынфарктный период. Почти половина всех пациентов отмечают очень быстрое, внезапное развитие болезни. У остальных же наблюдается разный (по продолжительности и интенсивности) период прогрессирующей стенокардии. Симптомы могут меняться.
    • Острейший период. Человек чувствует сильнейшую боль и сдавливание в грудной клетке. Она может отдавать в плечо, ухо, шею и другие места, заставляя пациента чувствовать дискомфорт. При этом характер болей может быть совершенно разным. Одни пациенты чувствуют распирающую или жгучую боль, другие – давящую, сжимающую или острую. Приступ боли может продолжаться несколько часов (у некоторых людей даже фиксировались приступы на протяжении 2 суток). Она может то стихать, то вновь усиливаться, сопровождаясь непомерным страхом, возбуждением и постоянной отдышкой. Вот еще некоторые признаки инфаркта: побледнение участков кожи, холодный пот, тахикардия, резкое падение артериального давления, перебои в работе сердца.
    • Острый период. В большинстве случаев человек не чувствует боли. Этот период характеризуется развитием лихорадочного состояния (от трех до десяти дней). Повышенная температура может сохраняться на протяжении всего этого отрезка времени, при этом артериальная гипотензия, как правило, возрастает, равно как и симптомы сердечной недостаточности.
    • Подострый период. Болевые ощущения уже не встречаются. Общее состояние человека нормализируется, постепенно снижается температура тела. Тахикардия, мучавшая пациента, исчезает.
    • Постинфарктный период. В подавляющем большинстве случаев какие-то явные симптомы отсутствуют.

    Профессиональные доктора-кардиологи в отдельную группу выделяют атипичные формы недуга. Они характеризуются возникновением боли в совершенно неожиданных местах – например, в горле, эпигастрии или зоне левой лопатки. Также существуют безболевые формы, и у человека появляются такие симптомы инфаркта, как удушье, коллапс, перебои в работе сердца, сильное головокружение и слабость.

    Атипичная форма развивается в большей степени у людей, чей возраст перевалил за 60 лет. У таких пациентов имеются явные симптомы кардиосклероза. Отличительная особенность течения болезни – сильное нарушение кровообращения, которое возникло вследствие повторного инфаркта.

    При этом атипичную форму имеет только один период – острейший.

    Возможные осложнения

    В первые часы и дни после развития недуга могут появиться осложнения. Они заметно утяжеляют течение болезни и уменьшают шансы на успешное лечение.

    Большая часть пациентов жалуется на перебои в сердце (аритмия может быть разной). Они могут сохраняться на протяжении нескольких дней. Особенно опасно в этот период выглядит мерцание желудочков, которое затем переходит в фибрилляцию. У человека существенно возрастает риск смертельного исхода.

    Недостаточность левого желудочка имеет следующие симптомы: застойный хрип, отек легких и некоторые проявления астмы.

    Огромную опасность представляет кардиогенный шок, который стремительно развивается при обширном инфаркте. Часто у врачей попросту не бывает шансов, чтобы спасти умирающего пациента.

    Основными признаками такого шока являются: резкое падение артериального давления, учащенное сердцебиение, цианоз, нарушение сознания.

    Нередко у пациентов фиксируется разрыв мышечных волокон, который впоследствии может спровоцировать тампонаду сердца. Менее чем в 4 процентах случаев у человека наблюдается резкое нарушение кровотока в легких. Это осложнения также характеризуется повышенной смертностью.

    Еще одним осложнением является острая аневризма сердца, которая постепенно переходит в хроническую стадию. Как следствие – возникновение сердечной недостаточности.

    Отложение фибрина, которое происходит на стенках эндокарда, является прямой угрозой различным внутренним органам, включая почки, мозг и легкие. Из-за этого осложнения признаки инфаркта у мужчин и женщин проявляются особенно сильно.

    Более поздний период недуга сопровождается такими осложнениями, как перикардит и эозинофилия. Встречаются и другие серьезные недуги.

    Диагностика заболевания

    Особенностью проведения диагностических процедур является то, что они могут быть назначены не только в период обследования, но и в процессе лечения заболевания.

    Врач должен систематически изучать данные об активности ферментов сыворотки крови, а также показатели электрокардиограммы.

    Это позволяет в дальнейшем избежать различных осложнений, что в свою очередь повышает шансы пациента на успешное лечение.

    Человек может прийти к специалисту с различными жалобами. Они напрямую зависят от степени развития болезни, ее формы и продолжительности. Инфаркт выявляется при сохранении сильных болей в области груди на протяжении 30 минут (приступ длится до одного часа). При этом пациент чувствует острую сердечную недостаточность. Также могут проявляться и другие симптомы инфаркта у женщин и мужчин.

    Электрокардиограмма в числе прочего позволяет фиксировать разные изменения в деятельности сердца. Например, врач имеет возможность обнаружить отрицательный зубец T, патологический комплекс QRS и другие негативные явления. После этого врачу необходимо провести ряд других диагностических обследований, либо назначить срочную операцию.

    В первые несколько часов после наступления сильного болевого синдрома отмечается резкое повышение миоглобина в крови. Это специальный белок, основная задача которого – подача кислорода внутрь клеток.

    Через 8 часов после наступления инфаркта может наблюдаться заметное повышение активности креатинфосфокиназа. Постепенно показатели нормализуются.

    Процесс стабилизации занимается примерно двое суток, иногда и меньше. Уровень креатинфосфокиназа в крови должен замеряться несколько раз в сутки.

    Это также следует отнести к диагностическим процедурам, которые имеют особенную важность для пациента.

    На поздних стадиях развития недуга врачи также используют разные диагностические методы, несмотря на то, что повышается риск смертельного исхода. В частности, специалисту необходимо определить фермент лактатдегидрогеназы. Показатель приходит в норму только спустя одну неделю. Часто для нормализации и стабилизации показателей фермента лактатдегидрогеназы требуется две недели.

    Нестабильная стенокардия может спровоцировать повышение изоформ белка тропонина. Врачи выявляют эти изменения посредством анализов. Симптомы инфаркта у мужчины или женщины вместе с тем могут ослабевать.

    Анализ крови, который сдает пациент, позволяет врачу увидеть увеличение уровня СОЭ, лейкоцитов и других элементов. Клиническая картина выглядит более полной, что способствует успешному лечению в дальнейшем.

    Многие кардиологи назначают ЭхоКГ, основная задача которого – выявление различных нарушений сократимости желудочка, а также истончение его стеночки.

    В более престижных клиниках проводится современная диагностическая процедура – коронарная ангиография. Она позволяет специалисту выявить тромботическую окклюзию артерии.

    Кроме того, данный диагностический метод дает возможность доктору определить, целесообразно ли проводить операцию на сердце пациента или нет. Иными словами, оценивается вероятность проведения шунтирования или ангиопластики.

    Такие радикальные методы лечения зачастую являются единственным путем к спасению при обнаружении серьезных сердечных заболеваний.

    Профессиональное лечение. Почему следует обращаться только к опытным врачам?

    Как только имеются подозрения на инфаркт миокарда, пациента следует немедленно госпитализировать в местную кардиологическую реанимацию. Если зафиксирован острый период, то человеку в первую очередь необходимо соблюдать постельный режим.

    Любые психологические нагрузки в этот период исключены! Что касается питания, то оно сильно ограничено по объему и калорийности. Когда наступает подострый период, то человека уже могут перевести из реанимационного отделения в кардиологию, где он продолжит восстановительный курс после тяжелого приступа.

    Лечение инфаркта миокарда может занять длительное время, когда пациенту систематически придется проверяться у лечащего врача, сдавать различные анализы и проходить кучу обследований.

    Чтобы купировать сильнейший болевой синдром, врач назначает наркотические анальгетики. При этом лечение проводится в сочетании с нейролептиками, а также введением нитроглицерина посредством укола в вену.

    Терапия, которую проводят опытные специалисты при инфаркте, необходима для того, чтобы предупредить и устранить перебои в сердце и кардиогенный шок. Как правило, пациент в этот период принимает антиаритмические средства, в числе которых тромболитики, спазмолитики и нитраты.

    Крайне важно, чтобы лечение инфаркта миокарда проводил опытный врач. Только в престижной клинике работают специалисты, способные правильно оценить состояние пациента. Когда человек выживает после приступа, это не значит, что опасность позади. Впереди длительный курс лечения, и от подборки препаратов, опыта врачей и технической оснащенности клиники зависит успешность процесса.

    Конечно, когда человек теряет сознание в результате инфаркта, родным и близким нецелесообразно обращаться в частную клинику. А вот восстановительный период лучше провести как раз в коммерческом медицинском учреждении. Когда пациент сможет нормально ходить, можно записаться на прием к специалисту, который поможет минимизировать последствия тяжелой болезни.

    Особенности составления прогноза при инфаркте

    Особенность заключается в том, что только при прохождении острого периода недуга врач может дать положительный прогноз. Если же у пациента обнаружены некоторые осложнения, то специалисты дают, как правило, отрицательный прогноз.

    Сам по себе инфаркт является очень тяжелым и во многих случаях смертельным заболеванием. Высока вероятность наступления различных осложнений. В большинстве случаев смерть наступает в первые 24 часа после возникновения приступа.

    Когда повреждается более половины всего участка миокарда, то сердце уже не может нормально функционировать, как следствие – стремительное развитие кардиогенного шока и наступление смерти.

    Даже если миокард поврежден на 40 и менее процентов, сердце может не справиться с резко возникшими нагрузками, и появляются сильные осложнения, одним из которых является сердечная недостаточность.

    Здоровый образ жизни – лучшая профилактика

    Чтобы признаки инфаркта миокарда у женщин и мужчин не проявлялись, необходимо соблюдать здоровый образ жизни. Самое главное – правильно питаться, исключить вредные привычки, меньше нервничать по пустякам, заниматься физически, а также систематически проверять уровень холестерина в крови и осуществлять замер артериального давления.

    Помогут вам осуществлять профилактику заболевания  врачи “Клинической больнице “РЖД-Медицина” г. Нижнего Новгорода”

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector