Изменение структуры кожи. Неоплазии кожи.

В общей структуре злокачественных новообразований меланома кожи составляет 1–4 %. Беларусь входит в группу стран с относительно невысокими показателями заболеваемости данной патологией.

Однако по темпам прироста заболеваемости за последние 10 лет меланома кожи занимает второе место (+51,4 %) после рака предстательной железы.

С 2000 по 2019 год число ежегодно выявляемых случаев меланомы в нашей стране увеличилось с 420 до 1 029 (почти в 2,5 раза).

 

ОПУХОЛЬ С КРАЙНЕ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНЬЮ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ

Меланома — злокачественная опухоль нейроэктодермального происхождения, исходящая из меланоцитов.

Меланома кожи (МК) характеризуется крайне высокой степенью злокачественности и необычайно большой энергией метастазирования, которое происходит лимфогенным, гематогенным и лимфогематогенным путем.

При этом метастазы МК могут быть иногда единственным или первым проявлением опухолевого процесса (от 2 % до 20 %).

Опухоль может развиваться в любой области тела, но излюбленной ее локализацией у женщин является туловище и нижние конечности, а у мужчин — туловище и верхние конечности.

Одной из характерных черт заболеваемости МК является более быстрый ее рост среди городских жителей, высокая доля лиц, заболевающих в трудоспособном возрасте, и более высокий риск для женщин в молодом и среднем возрасте по сравнению с мужским населением. Заболевшие МК примерно на 10 лет моложе других онкологических пациентов. Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза — 55 лет. Крайне редко меланома развивается у детей.

Локализованную форму МК (1–2-я стадия) диагностируют примерно в 80–85 % случаев, меланому с метастазами в регионарных лимфатических узлах в 10–15 %. В 3–5 % случаев выявляется первично-диссеминированная опухоль.

ПРОГНОЗ И ВЫЖИВАЕМОСТЬ

При выявлении МК без метастазов прогноз зависит главным образом от толщины опухоли по Бреслоу, уровня инвазии по Кларку и изъязвления, отражающих потенциал ее агрессивности, о чем свидетельствует высокий процент возврата болезни после проведенного лечения у пациентов с безметастатическими формами. Примерно в 40 % случаев после радикальной операции появляются регионарные и отдаленные метастазы (иногда через много лет после завершения лечения). По сводным данным, пятилетняя выживаемость при толщине меланомы менее 1 мм превышает 90 %, а при толщине более 4 мм составляет всего 45–63 %.

В то же время МК не является болезнью с однозначно плохим прогнозом. Стойкое излечение после радикальной операции при 1-й стадии может быть достигнуто у 80–90 % пациентов.

ФАКТОРЫ РИСКА

К известным факторам риска развития МК относятся: первый и второй фототипы кожи, избыточная инсоляция и солнечные ожоги, особенно в детском возрасте (риск развития меланомы после трех и более солнечных ожогов увеличивается в 2,5–6,3 раза), меланома в анамнезе, атипические невусы, наличие более 100 любых меланоцитарных невусов.

В 5–14 % случаев МК является наследственным заболеванием, обусловленным изменениями в генах, в частности герминальными мутациями в генах регуляции клеточного цикла CDKN2A и CDK4, а также в других генах.

СВЯЗЬ С НАЛИЧИЕМ НЕВУСОВ

МК может возникать как из меланоцитарных невусов и меланоза Дюбрея (синонимы: меланотическая веснушка Гетчинсона, лентиго злокачественное, меланоз предраковый ограниченный), так и de novo (на визуально неизмененной коже).

В целом с меланоцитарными невусами ассоциировано около 20–30 % всех случаев МК. Риск ее развития из меланоцитарных невусов зависит от возраста и варьирует от 1:200 000 (у лиц моложе 40 лет) до 1:33 000 (у лиц старше 69 лет).

Меланома может развиваться из любых меланоцитарных невусов, но более часто из больших врожденных и атипических (диспластических невусов).

Диспластический меланоцитарный невус (невус Кларка, атипичный невус, лентигинозная меланоцитарная дисплазия). Это вариант приобретенного меланоцитарного невуса с клиническими и морфологическими признаками атипии.

Клинические и патоморфологические признаки диспластического меланоцитарного невуса коррелируют далеко не всегда. Поэтому при наличии только клинических признаков используют термин «клинически атипичный невус».

Диспластические меланоцитарные невусы бывают одиночными и множественными.

Изменение структуры кожи. Неоплазии кожи.Рисунок 1.Средние их размеры превышают таковые обычных приобретенных невусов (более 5 мм). Диспластический невус характеризуется неравномерной пигментацией (центр одного цвета, края — другого) с широкой вариацией цвета (от светло-серого до темно- коричневого и розового). Форма новообразования неправильная (овоидная), поверхность, как правило, плоская, контуры нечеткие с размытым краем (см. рис. 1).

Большинство диспластических невусов появляются до начала полового созревания. Наблюдаемая частота в популяции составляет 2–8 %.

Диспластические невусы являются наиболее частыми потенциальными предшественниками меланомы и клиническими маркерами высокого риска ее развития.

Потенциальный риск МК при наличии 1–5 диспластических меланоцитарных невусов увеличивается в 3,8 раза, а при 6 или более — в 6,8 раза.

Синдром дисплаcтического невуса характеризуется сочетанием большого количества меланоцитарных невусов (50–100 и более), некоторые из них имеют клинические и морфологические характеристики диспластических невусов.

Синдром дисплаcтического невуса и семейная меланома обусловлены мутациями различных генов, чаще всего 1р36 или 9р21, причем клоны мутантных меланоцитов могут активизироваться под действием УФО, которое способствует промоции клеточных альтераций в генетически «инициированных» меланоцитах и в нормальной коже, приводя к формированию новых диспластических невусов, трансформации существующих в МК или развитию опухоли de novo.

Синдром дисплаcтического невуса может быть спорадическим и унаследованным.

При наследственном характере синдрома, в случае если среди родственников первой степени родства имелись случаи МК, используется термин FAMM-синдром (Famial Atypic Mole Melanoma Syndrome).

По данным WHOMP (World Health Organisation Melanoma Program), развитие МК в диспластическом невусе отмечается в 35 % случаев у пациентов с FAMM-синдромом и в 17 % — со спорадическими диспластическими невусами.

Изменение структуры кожи. Неоплазии кожи.Рисунок 2. Типичный невус Шпиц (эпителиоидный и/или веретеноклеточный невус) клинически представляет собой розовую плотную, хорошо ограниченную опухоль без роста волос диаметром до 1 см (см. рис. 2). Локализуется главным образом на голове и шее (более 50 %) и конечностях. Новообразования наиболее часто диагностируются в детском возрасте. Невусы Шпиц нередко требуют проведения дифференциальной диагностики с другими беспигментными новообразованиями кожи, включая беспигментную МК.

Изменение структуры кожи. Неоплазии кожи.Рисунок 3.Невус Рида выявляется обычно в возрасте от 6 до 17 лет. Может локализоваться на любом участке кожного покрова, но чаще на нижних конечностях (50 %), реже на туловище (27 %) и верхних конечностях (18 %). Отличительной чертой большинства поражений является однородная темная окраска — черная (46 %), темно-коричневая (30 %). Возможны оттенки серого и синего (см. рис. 3).

Меланоз Дюбрея является облигатным предмеланомным заболеванием кожи. Поражение диагностируется преимущественно у пожилых людей.

Заболевание начинается с появления на коже небольшого коричневого пятна, медленно распространяющегося по периферии, которое может достигать размеров 6 см и более. Характерной особенностью является неравномерная окраска, наличие участков от светло-коричневого до синевато-черного цвета.

Вначале пятно с неровными краями не возвышается над поверхностью кожи, не уплотнено, рельеф кожи не изменен. Внешний вид его нередко напоминает рисунок географической карты.

В последующем на поверхности могут появляться небольшие папулы и бляшки. Поражается в большинстве случаев кожа щек, носогубных складок, носа, лба, шеи. Частота развития МК достигает 30–80 % с инкубационным периодом от 3 до 20 лет.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Клинические проявления МК очень многообразны. На момент самостоятельного обращения пациентов размеры опухоли чаще всего не превышают 1–3 см в наибольшем измерении.

Форма новообразования может быть плоской, узловой, бугристой, полусферической (существенно реже грибовидной), консистенция — чаще всего плотной, поверхность — блестящей, мокнущей, легко кровоточащей или покрытой корочками и изъязвлениями.

Пигментация равномерная или пятнистая, цвет коричневый, черный, синий, серый, розовый, красно-розовый, фиолетовый или фиолетово-розовый, причем в пределах одной и той же опухоли может быть несколько цветовых сочетаний.

Весьма достоверные признаки МК: появление новых «дочерних» узелковых или пигментных включений рядом с новообразованием.

Основными клиническими типами МК являются: узловая, поверхностно-распространяющаяся, злокачественная лентиго-меланома и акральная меланома.

Изменение структуры кожи. Неоплазии кожи.Рисунок 4. Медленно растущее пятно неправильных очертаний, черного и темно-коричневого цвета с очагами регрессии. Опухоль на передней поверхности грудной стенки появилась около 3 лет назадПоверхностно-распространяющаяся меланома составляет 50–70 % всех МК (см. рис. 4). Опухоль развивается одинаково часто как на неизмененной коже, так и из пигментного невуса. Представляет собой бляшку неправильной конфигурации с фестончатым контуром, нередко с очагами регрессии и мозаичной окраски. Биологический потенциал злокачественности в фазе радиального роста относительно низок, опухоль может не метастазировать в течение нескольких лет. Однако в последующем на плоском новообразовании появляется узел, свидетельствующий о наступлении фазы вертикального роста и высокой вероятности развития как регионарных (лимфогенных), так и отдаленных (гематогенных) метастазов.

Изменение структуры кожи. Неоплазии кожи.Рисунок 5. Пигментированный быстрорастущий узел с неравномерной преимущественно темной окраской. Опухоль на спине появилась около 6 месяцев назадУзловая меланома составляет 20–30 % всех МК (см. рис. 5). Клинически представляет собой пигментированный узел, реже полиповидное образование на коже. Пациенты отмечают быстрое, в течение нескольких месяцев, удвоение размеров новообразования, его раннее изъязвление и кровоточивость.

Изменение структуры кожи. Неоплазии кожи.Рисунок 6. Быстрорастущий розоватого цвета узел с несколькими участками пигментации. Опухоль на спине появилась около 6 месяцев назад.Около 5 % узловых меланом не имеют пигмента и представляют собой достаточно быстро растущую розоватого цвета опухоль (см. рис. 6). Узловые формы МК, особенно изъязвленные, характеризуются крайне агрессивным течением.

Меланома типа злокачественного лентиго составляет около 15 % всех МК. В типичных случаях диагностируется у пожилых людей на коже лица и шеи в виде пятна или плоской бляшки неправильных очертаний, черно-коричневого цвета. Визуально опухоль напоминает поверхностно-распространяющуюся форму, но характеризуется длительной фазой радиального роста (до 10 и более лет).

Читайте также:  Лечение невропатии лицевого нерва. Методы лечения невропатии лицевого нерва.

Изменение структуры кожи. Неоплазии кожи.Рисунок 7. Темно-коричневое пятно асимметричной формы с участками регрессии. Опухоль на подошве стопы появилась около 1,5 года назадАкральная лентигинозная меланома чаще развивается у пожилых пациентов и составляет около 10 % всех МК. Это особая форма меланомы, возникающая на ладонях, подошвах, ногтевом ложе. Для ранней акральной меланомы характерна радиальная фаза роста, во время которой опухоль представляет собой темно-коричневое, черно- синее или черное пятно, окрашенное почти равномерно. Наиболее часто опухоль развивается на коже стоп (см. рис. 7).

Рисунок 8. Пигментированные полоски под ногтевой пластиной и распространение пигментации на кожу ногтевого валика и кончика пальца. Опухоль появилась около 2 лет назад.Около 15–20 % акральных лентигинозных меланом составляет подногтевая меланома (см. рис. 8). Примерно в 1/3 случаев подногтевая меланома изначально проявляется возникновением пигментированных полосок под ногтевой пластиной, с последующим ее отторжением и изъязвлением ногтевого ложа.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Для дифференциальной диагностики МК и меланоцитарных невусов наиболее часто используются две оценочные системы, включающие алгоритм ABCDE и семиточечную систему Glasgow.

Правило АВСDЕ включает оценку пигментного новообразования кожи по четырем основным критериями и дополнительного критерия E (внешние изменения новообразования, оцениваемые пациентом и врачом). Семиточечная система Glasgow включает оценку по семи признакам (3 главных и 4 малых).

  Изменение структуры кожи. Неоплазии кожи. Изменение структуры кожи. Неоплазии кожи.*Наличие трех и более признаков указывает на высокую вероятность злокачественного характера пигментного новообразования.

Диагностическая чувствительность и специфичность при применении вышеуказанных систем варьируют от 60 % до 90 %.

Наибольшие затруднения при их использовании связаны с неполным набором вышеуказанных признаков, а иногда и с невозможностью визуально их оценить в связи с небольшими размерами новообразования.

Повысить точность неинвазивной диагностики в этих случаях позволяет выполнение дермоскопии.

ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ

В настоящее время нет абсолютно надежных методов первичной и вторичной профилактики МК. Единственным фактором риска развития МК, на который можно повлиять, является ультрафиолетовое излучение.

Вторичная профилактика связана не с «профилактическим» удалением всех меланоцитарных невусов, а с хорошей подготовкой врачей в области диагностики ранней МК и меланомоопасных новообразований кожи, внедрением в широкую практику дермоскопии и своевременным адекватным хирургическим удалением меланоцитарных новообразований с обязательным последующим гистологическим исследованием.

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

ПИГМЕНТНЫЙ (МЕЛАНОЦИТАРНЫЙ) НЕВУС

  • Новообразование на животе у женщины 25 лет
  • — А Форма симметричная— B Контуры ровные— C Цвет равномерный -D Размеры 5 мм— Е Существует в течение пяти лет без существенной тенденции к увеличению
  • Новообразование на передней грудной стенке у мужчины 43 лет
  • МЕЛАНОМА+ А Форма асимметричная+ B Контуры прерывистые, фестончатые+ C Неодинаковый цвет разных частей новообразования+ D Размеры 20 мм (>6 мм)+ Е Увеличивается в размерах в течение трех лет (6 месяцев назад на плоском пятне появился экзофит розоватого цвета)

Недостаточно прав для комментирования

Базалиома кожи лица: лечение, как выглядит базалиома кожи лица, чем опасна базалиома кожи лица | Клиники «Евроонко»

Базалиома (базальноклеточный рак) — злокачественная опухоль кожи, которая исходит из клеток базального слоя эпидермиса. Эта форма рака является самым распространенным злокачественным образованием кожных покровов.

Базальноклеточный рак отличается медленным ростом и относительно благоприятным течением. Чаще всего, базалиома возникает на коже лица, реже — шеи и рук.

Метастазирует опухоль очень редко, однако склонна к рецидивированию.

Базалиома кожи лица при локализации вокруг глаз, в носогубной складке, в окружности наружного слухового прохода способна с течением времени прорастать окружающие ткани и разрушать хрящи и кости.

Причины и факторы развития

Базалиома обычно выявляется у лиц старше 50 лет. Основными причинами заболевания являются возрастные изменения кожи и повышенная инсоляция в течение жизни. Также данный вид опухоли может возникать в результате действия ионизирующего излучения. Существуют данные о том, что предрасположенность к развитию базальноклеточного рака может передаваться по наследству.

Разновидности базалиомы кожи лица

Изменение структуры кожи. Неоплазии кожи.

Симптомы на разных стадиях

Симптоматика начальных стадий базалиомы может сильно отличаться от проявлений запущенных случаев заболевания. При этом для каждой формы характерны специфические клинические проявления:

  1. При узловато-язвенной (опухолевой) форме на поверхности кожи сначала образуется небольшой узелок, который медленно увеличивается в размерах. Может наблюдаться несколько папул, постепенно образующих единый опухолевый очаг. Поверхность новообразования гладкая, с отчетливыми телеангиоэктазиями. В центральной части может наблюдаться изъязвление с плотной коркой.
  2. Поверхностная базалиома на начальных стадиях проявляется наличием на поверхности кожи пятна розового цвета с четкими контурами и шелушением на поверхности, по краю которого с течением времени появляются плотные узелки. Постепенно, по мере сливания, узелки окружают очаг плотным валиком.
  3. Склерозирующий тип базалиомы характеризуется появлением слегка приподнятого очага, который по мере эндофитного роста становится похожим на вдавленный рубец. Это редкая, но наиболее агрессивная и часто рецидивирующая форма опухоли.
  4. Пигментная базалиома проявляется очагом поражения темно-коричневого или синеватого цвета, который по внешним признакам напоминает меланому.
  5. Фиброэпителиальный тип (фиброэпителиома Пинкуса) — редкая разновидность базалиомы, которая протекает, как правило, доброкачественно. Характеризуется появлением на поверхности кожи одиночного плотного узла, который не склонен к эрозированию. Фиброэпителиома Пинкуса редко локализуется на лице, чаще такие опухоли располагаются на туловище.

Согласно системе AJCC выделяют стадии заболевания от 0 до IV в зависимости от распространенности образования, наличия или отсутствия регионарных и отдаленных метастазов, степени дифференцировки опухоли.

Методы диагностики

Помимо стандартных методов диагностики (сбор анамнеза, осмотр), для установления диагноза базалиомы кожи лица специалисты используют дополнительные инструментальные и лабораторные методы. К ним относятся:

  • Мазок-отпечаток (при наличии на поверхности кожи эрозии или язвы) или соскоба с поверхности опухолевого образования (при отсутствии изъязвления) и последующее проведение цитологического исследования.
  • Биопсия. Проводится обычно с целью уточнения диагноза при подозрении на базалиому по итогам проведения цитологического анализа.

Также активно используется дерматоскопический метод. Особенно информативна дерматоскопия при дифференциальной диагностике пигментной формы базалиомы кожи лица и меланомы.

Изменение структуры кожи. Неоплазии кожи.

Лечение

Существует довольно широкий выбор методик лечения базалиомы.

При подборе тактики учитывают группу риска, возраст и общее состояние здоровья пациента, а также преимущества и противопоказания каждого из методов.

Целью лечения является удаление опухоли с сохранением функций близкорасположенных органов и достижение хорошего косметического результата, особенно при расположении образования на коже лица.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое удаление является одним из самых эффективных методов лечения базалиомы. При благоприятном гистологическом типе опухоли следует отступать в сторону здоровых тканей 4 мм, при наличии агрессивного течения или рецидивирования, рекомендуемый отступ — от 6 до 10 мм.

Изменение структуры кожи. Неоплазии кожи.

Оперативное лечение показывает очень хорошие результаты, однако его не всегда удается применить.

Если опухоль имеет большие размеры и расположена на носу или в других сложных зонах, то после ее удаления образованный дефект не удастся закрыть собственными тканями пациента.

Выходом из ситуации может стать пересадка кожи из других участков тела, однако такая операция сопровождается определенными рисками и подходит не всем пациентам. В таких случаях лечение базалиомы кожи лица может осуществляться консервативными методами.

Лучевая терапия

Лечение базилиомы при помощи лучевой терапии показано тем пациентам, у которых имеются противопоказания к оперативному вмешательству. Этот метод выбирают при наличии неглубоких опухолей кожи со сложным расположением и большим размером.

Виды лучевой терапии, которые применяются при базалиоме:

  • Близкофокусная рентгенотерапия.
  • С использованием бета-лучей.
  • С использованием гамма-лучей.

Из перечисленных разновидностей наиболее распространена близкофокусная рентгенотерапия. Среди недостатков лучевой терапии при лечении базалиомы можно отметить длительность курсов терапии, вероятность развития сопутствующих осложнений и более высокий риск рецедивирования базалиомы.

Положительный результат при использовании данного метода наблюдается в 93-97% случаев.

Изменение структуры кожи. Неоплазии кожи.

Химиотерапия

Метод химиотерапии при лечении базалиомы не нашел широкого применения. Единственным препаратом, который официально зарегистрирован для лечения этой опухоли, является висмодегиб. Этот препарат используется при распространенной и метастатической базалиоме у пациентов, которым по той или иной причине противопоказано хирургическое удаление опухоли и лучевая терапия.

Иммунотерапия

При лечении базалиомы применяются интерферон и его индукторы, а также препараты из группы имидазохинолинов. К последним относится имиквимод. Данный препарат при местном воздействии обладает иммуномодулирующим эффектом. Применение крема с 5% содержанием имиквимода эффективно в отношении первичной базалиомы размером не более 2 см.

Лазерная деструкция

В процессе лазеротерапии происходит коагуляционный некроз пораженной ткани. Данный метод удаления базалиомы является высокоэффективным, сопровождается минимальным повреждением здоровой ткани и показывает хорошие косметические результаты. Применение лазерной деструкции возможно только в том случае, если базалиома небольшого размера и расположена поверхностно.

Фотодинамическая терапия

Данный метод лечения предусматривает воздействие сразу трех компонентов: фотосенсибилизатора, лазерного света и кислорода.

Показания к использованию фотодинамической терапии при базалиоме:

  • Множественные очаги опухоли кожи.
  • Локализация образования в области носа, в периорбитальной и околоушной области.

Эффективность фотодинамической терапии зависит от размера и морфологических свойств опухоли и может составлять от 75-95%.

Медикаментозное лечение

Основной способ медикаментозного лечения базалиомы кожи лица — местные аппликации противоопухолевых средств. Новым классом препаратов, которые показали свою эффективность при внутривенном и внутриопухолевом введении, являются соласодин-рамнозиловые гликозиды.

Изменение структуры кожи. Неоплазии кожи.

Показания к использованию медикаментозной терапии базалиомы:

  • Противопоказания к применению стандартных методов из-за пожилого возраста, сопутствующих заболеваний.
  • Локализация опухоли в проблемных зонах лица (наружное ухо, крылья носа, внутренний угол глаза).

В подобных ситуациях препаратами выбора являются специальные мази с противоопухолевым эффектом, такие как глицифон и курадерм. Глицифоновая мазь показала свою эффективность при первичных одиночных и множественных очагах, а также при рецидивах базалиомы после лучевой терапии и хирургического лечения.

Прогноз лечения и осложнения

Базалиома кожи лица имеет благоприятный прогноз при выявлении заболевания на начальных стадиях. Ухудшение прогноза происходит по мере увеличения первичной опухоли и появления регионарных метастазов, которые при базалиоме образуются крайне редко. В абсолютном большинстве случаев заболевание жизни человека не угрожает.

Результаты терапии

При условии назначения адекватного лечения, выздоровление наблюдается в 95-98% случаев. Но даже при условии правильного подбора тактики лечения, в небольшом количестве случаев возможен рецидив базалиомы.

Читайте также:  Отклонения сывороточных маркеров крови как показание к пренатальному кариотипированию.

После удаления опухоли, пациент должен наблюдаться у онколога и регулярно проходить обследование с целью ранней диагностики возможного рецидива. Также необходимо помнить о том, что развитию базалиомы способствует избыточное действие ультрафиолетовых лучей. С этой целью пациентам рекомендуется ограничить пребывание на солнце.

В шаге от онкологии: предраковые заболевания кожи и слизистых оболочек

Предрак кожи – это предопухолевое состояние кожи, на фоне которого возможно развитие злокачественного новообразования. Его диагностикой и лечением занимаются такие специалисты, как дерматологи, дерматовенерологи, хирурги и онкологи.

Предраковые состояния делятся на два типа: факультативные и облигатные. Факультативные обладают низким риском трансформации в рак кожи – перерождение в опухоль происходит менее чем в 6 % случаев. Облигатные состояния обладают более высоким риском – трансформация происходит в более чем 10 % случаев.

Какие факторы способствуют трансформации предраковых состояний в рак кожи и слизистых оболочек?

По отношению к организму человека эти факторы можно разделить на внешние и внутренние.

Внешние факторы:

  • посещение солярия;
  • избыточное пребывание под солнечным/ультрафиолетовым облучением;
  • получение солнечных ожогов;
  • длительное контактирование с химическими веществами (красителями, ядохимикатами, мышьяком, производными от нефти, каменного угля);
  • температурные факторы (обморожение, обветривание, ожоги);
  • получение частых или постоянных механических травм (раздражение);
  • пребывание в зоне ионизирующего излучения (рентген, радиация);
  • психоэмоциональный хронический стресс.

Внутренние факторы:

  • иммунодефицит, иммуносупрессивная терапия, аутоиммунные заболевания;
  • случаи злокачественных новообразований кожи в семье (наследственность);
  • повышенная чувствительность к УФО, фотоповреждение;
  • вирус папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 49, 51, 52, 56, 58, 59, 68 типы);
  • употребление алкоголя и курение;
  • возраст (60-80 лет), возрастные изменения кожи, некоторые хронические воспалительные и профессиональные заболевания кожи;
  • рак кожи ранее перенесенный;
  • отсутствие своевременного лечения доброкачественных и предраковых патологий кожи.

Облигатные предраки кожи и слизистых оболочек

К облигатным предраковым состояниям, т.е. предракам с высоким риском трансформации в злокачественное новообразование (>10% случаев) относят:

  • актинический кератоз (хейлит), кожный рог;
  • старческий (сенильный) кератоз;
  • хроническое фотоповреждение кожи: неравномерная пигментация кожи (пойкилодермия), солнечное лентиго, себорейный кератоз, лентиго на губах, ромбовидная кожа на задней поверхности шеи, актинический кератоз, каплевидный гипомеланоз, крапчатая пигментация, телеангиоэктазии, множественные венозные ангиомы;
  • истинная лейкоплакия;
  • пигментная ксеродерма (генетическое заболевание, при котором наблюдается повышенная чувствительность и непереносимость ультрафиолетового излучения);
  • вирусные заболевания, связанные с ВПЧ высокого онкогенного риска;
  • доброкачественные опухоли с меланоопасным потенциалом: атипичные меланоцитарные (диспластические) невусы и гигантские врожденные меланоцитарные невусы;
  • пороки развития придатков кожи: невус сальных желез Ядассона.

Факультативные предраки кожи и слизистых оболочек

К факультативным предраковым состояниям, т.е. предракам низкого риска(50) меланоцитарные невусы, среди которых есть атипичные (диспластические) и имеется случай меланомы у родственников 1-2 степени.

Развитие меланомы отмечается в 35 % случаев у пациентов с FAMMМ синдромом. При FAMMМ синдроме рекомендуетсянаблюдение онколога, дерматолога, офтальмолога 1 раз в 3 месяца.

Как наблюдать за родинками дома?

При наблюдении за родинками дома необходимо обратиться к дерматологу, если в родинке сочетаются или появляются следующие симптомы:

  • A (asymmetry) – асимметрия (одна половина образования не похожа на другую);
  • B (border) – неровные границы (форма образования причудливая и напоминает очертания страны на контурной карте);
  • C (color) – неравномерная окраска (разные части образования имеют разное окрашивание от 2 до 6 цветов);
  • D (diameter) – крупный размер, более 6 мм;
  • E (evolving) – наличие изменений (любых, быстрых, неестественных, в отличие от других родинок);
  • Травма, воспаление, кровоточивость родинки также требует обращения к дерматологу и проведения дерматоскопии.

Что такое невус сальных желез?

Невус сальных желез Ядассона – это врожденный порок развития, доброкачественная опухоль, представленная измененными сальными железами и волосяными фолликулами.

Локализуется на волосистой части головы и лице. Внешне имеет вид лишенной волос бляшки желто-розового цвета овальной или неправильной формы с бородавчатой поверхностью.

У 10 % пациентов на месте невуса развивается рак. Высокий риск злокачественного перерождения сального невуса является показанием для его удаления.

Рекомендуется хирургическое иссечение в пубертатном периоде, наблюдение дерматолога, хирургическое иссечение при наличии изменений.

CО2-лазер, электрокоагуляция и криодеструкция применяются для удаления очагов небольшой площади без признаков озлокачествления.

Что такое кожный рак in situ?

Это особая форма кожного рака (рак in situ), т.е. локальный внутриэпителиальный прединвазивный злокачественный процесс, не выходящий за пределы кожи. Наибольшую актуальность из таких процессов представляет болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра, кератоакантома и меланоз Дюбрея (злокачественное лентиго), которые ранее относили к предраковым заболеваниям.

По современным представлениям болезнь Боуэна – это внутрикожный неинвазивный плоскоклеточный рак кожи. Эритроплазия Кейра – это болезнь Боуэна на коже половых органов.Кератоакантома или сальный моллюск является высокодифференцированным плоскоклеточным раком.

Диагностика проводится дерматологом и онкологом, а лечение – хирургом-онкологом.

Что такое меланоз Дюбрея?

Меланоз Дюбрея или злокачественное лентиго чаще всего наблюдается на открытых участках кожи у зрелых и пожилых людей. Начинается с маленького коричневого пятна, медленно распространяющегося по периферии.

Характерна неравномерная пигментация и усиление пигментации по периферии очага. Является локальным злокачественным процессом, не выходящим за пределы кожи (рак in situ) и характеризуется пролиферацией атипичных меланоцитов в эпидермисе.

Отличается медленным ростом и постепенно трансформируется в лентиго-меланому.

Диагностика проводится врачами дерматологического и онкологического профиля. Лечение проводит хирург-онколог. Рекомендуется хирургическое иссечение, СО2-лазерное удаление, применяют близкофокусную рентгенотерапию, фотодинамическую терапию.

Методы диагностики предраков кожи и слизистых оболочек

Для диагностики предраков кожи применяются следующие методы диагностики:

  • Осмотр всего кожного покрова и слизистых оболочек (дерматолог, онколог + гинеколог + стоматолог + офтальмолог).
  • Дерматоскопия – неинвазивный метод, позволяющий рассматривать микроскопические структуры кожи.
  • Ультразвуковоевысокочастотное исследование кожи.
  • Биопсия эксцизионная – удаление новообразования в пределах неизмененной кожи.
  • Гистологическое исследование – исследование удаленной патологии под микроскопом («золотой стандарт»).
  • Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия – является прижизненным (in vivo) неинвазивным методом диагностики, позволяющим получить изображение сравнимое с гистологическим исследованием.

Как проходит консультация дерматолога?

Консультация дерматолога проходит в следующие этапы:

  • опрос пациента, сбор анамнеза, выявление факторов риска;
  • осмотр всего кожного покрова, видимых слизистых оболочек, выявление подозрительных клинических признаков;
  • дерматоскопия подозрительных, атипичных, неравномерных, новых, изменяющихся образований кожи;
  • фотографирование и картирование дерматоскопических изображений, т.е. привязка к схеме тела для динамического наблюдения.

Дерматолог может порекомендовать пациенту:

  • по необходимости наблюдение или удаление (биопсии) с гистологическим исследованием;
  • по необходимости консультацию хирурга-онколога;
  • варианты защиты от солнца и коррекции образа жизни;
  • частоту самоосмотров, осмотров дерматолога с дерматоскопией;
  • необходимость осмотра ближайших родственников.

Что такое дерматоскопия и цифровая дерматоскопия?

Дерматоскопия – это неинвазивный метод прижизненной диагностики, позволяющий рассматривать микроскопические структуры кожи (эпидермиса и сосочковой части дермы). Синонимы – эпилюминесцентная микроскопия, дермоскопия, поверхностная микроскопия кожи, микроскопия в отраженном свете.

Позволяет до 27 % увеличить точность диагноза по сравнению с обычным клиническим осмотром. Не имеет противопоказаний, дает возможность получить мгновенный результат уже на первичном приеме. Позволяет различать пигментные, сосудистые, роговые и соединительнотканные структуры кожи.

У цифровой дерматоскопии более точная диагностика за счет получения изображений высокого качества и их вывода на экран монитора FullHD.

Имеется возможность детального динамического наблюдения новообразований – сохранение полной дерматологической картины для дальнейших наблюдений при повторных визитах. Возможно формирование «паспорта кожи» у пациентов высокого риска появления меланомы. Имеется функция картирования всех родинок на теле с привязкой к каждой родинке их дерматоскопической картины.

Как защитить кожу от солнца и развития предрака?

  • Избегать ультрафиолетового излучения
  • Исключить избыточный ультрафиолет (солярий, исключить загар и пляж с 10:00 до 17:00), не загорать под прямыми солнечными лучами, находиться в тени и применять солнцезащитный крем.
  • Носить правильную одежду

Рекомендовано ношение одежды с длинным рукавом, головной убор с широкими полями, солнцезащитные очки с ультрафиолетовым фильтром. На данный момент разработана специальная одежда для защиты от ультрафиолетовых лучей из очень плотной ткани или ткани с солнечными фильтрами.

Необходимо знать, что черный цвет защищает лучше, чем белый, а защита ослабевает с повышением влажности.

Пользоваться солнцезащитным кремом

Непосредственно перед выходом на улицу на открытые участки кожи (не забудьте уши и губы) необходимо применять аптечные солнцезащитные кремы (гель, эмульсия, спрей, твердый стик) с комплексной защитой: UVВ-лучей (SPF 50+) + UVA-лучей (PPD).

Солнцезащитные кремы (санскрины, от англ. sunscreen) не применяются для увеличения времени нахождения под прямыми солнечными лучами и не делают вас полностью невосприимчивым к солнечным лучам.

Наносить крем следует каждые два часа, а также после плавания или при обильном потоотделении (даже если крем водостойкий).

Кроме того, наносить крем необходимо в достаточном количестве: рекомендуется как минимум 6 полных чайных ложек (36 г) солнцезащитного крема, чтобы покрыть тело среднего взрослого человека. Дерматологи часто говорят о золотом правиле защиты от агрессивных солнечных лучей: «Два слоя крема лучше чем один».

При нанесении руководствуйтесь методом «чайной ложки»: половину чайной ложки (3 мл) лосьона от загара на каждую руку, лицо и шею, а затем полную чайную ложку (6 мл) на каждую ногу и переднюю и заднюю части тела).

После пребывания на улице, пляже и вечером рекомендованы увлажняющие кремы для ухода за кожей с антиоксидантами (витамины С,Е. растительные антиоксиданты), пища, богатая антиоксидантами (фрукты, овощи, ягоды, и др.)

Читайте также:  Влияние внешних факторов на бронхо-легочную систему.

Какие витамины обладают защитным эффектом?

К витаминам, обладающим защитным эффектом от повреждения солнцем, относятся следующие:

  • никотинамид (или ниацинамид, витамин B3, витамин PP) – улучшает восстановление ДНК и предотвращает вызванное ультрафиолетом угнетение иммунитета кожи;
  • ретинол (или витамин А) – регулирует процесс обновления клеток кожи, эффективный антиоксидант, предотвращает озлокачествление нормальных клеток;
  • токоферол (или витамин Е) – мощный антиоксидант,который нейтрализует повреждающие ДНК свободные радикалы, образующиеся под воздействием ультафиолета.

Профилактика развития предрака кожи

Для профилактики развития предрака кожи и слизистых оболочек необходимо следующее:

  • здоровое питание и рацион богатый антиоксидантами, витаминами А, Е, РР, С, D, В9, минералами К, Са, Mg, Zn, Se, I, пищевыми волокнами, омега-3 жирными кислотами, хлорофиллом, фитостеринами;
  • избегать и устранять провоцирующие факторы, профилактировать профессиональные риски, своевременно лечить заболевания кожи и слизистых оболочек;
  • отказ от вредных привычек – курение, крепкий алкоголь и др.;
  • регулярно применять солнцезащитные средства с максимальной защитой от ультрафиолета UVВ/UVA, избегать солнечных ожогов;
  • проводить профилактику стресса: ночной сон не менее 7-8 часов, умеренные физические нагрузки, прогулки на природе, своевременная коррекция психологических проблем при помощи врача-психотерапевта;
  • профилактический осмотр у дерматолога 1-2 раза в год (обязательно после 40 лет) — полный осмотр кожного покрова и видимых слизистых оболочек с дерматоскопией новообразований кожи. Профилактические осмотры гинеколога, стоматолога, офтальмолога 1-2 раза в год.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Вулф К., Джонсон Р., Сюрмонд Д. Дерматология по Томасу Фицпатрику. Атлас-справочник. — М., 2007. – 1312 с.
  2. Галил-Оглы Г.А., Молочков В.А., Сергеев Ю.В. Дерматоонкология. – М., 2005. – 872 с.
  3. Демидов Л.В. Меланома кожи – что нового за 50 лет? // Официальная газета профессионального общества онкологов-химиотерапевтов RUSSCO. – Выпуск 6, 2011.
  4. Дерматоскопия / Г. Питер Сойер, Джузеппе Аргенциано, Райнер Гофман-Велленгоф, Айрис Залаудек; пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2014 – 240 с.
  5. Кубанов А.А., Сысоева Т.А., Галлямова Ю.А., Бишарова А.С., Мерцалова И.Б. Алгоритм обследования пациентов с новообразованиями кожи // Медицинский научно-практический журнал «Лечащий врач», 2018-03-20.
  6. Ламоткин И.А. Онкодерматология. Атлас. Учебное пособие. – М., 2017. – 878 с.
  7. Максимова А.А. Диагностика предраковых заболеваний кожи / XIV Санкт-Петербургские дерматологические чтения 22-24 октября 2020 г. Тезисы доклада.
  8. Меланоцитарные невусы и меланома кожи. Руководство для практикующих врачей / Под ред. В.А. Молочкова / Л.В. Демидова. — М., 2012. — 112 с.
  9. Родионов А.Н. Дерматовенерология. Полное руководство для врачей. – СПб., 2014. – 1200 с.
  10. Сергеев Ю.Ю., Мордовцева В.В. Скрининг рака кожи в амбулаторных условиях // Журнал Кремлевская медицина. Клинический вестник, 2018. – С. 84-88.
  11. Argenziano G., Mordente I., Ferrara G., Sgambato A., Annese P., Zalaudek I. Dermoscopic monitoring of melanocytic skin lesions: clinical outcome and patient compliance vary according to follow-up protocols.
  12. Autier P., Boniol M., Dore J.F.: Sunscreen use and increased duration of intentional sun exposure: Still a burning issue. Int. J. Cancer.- 121:1–5, 2007.
  13. Garland S.M. et al. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseases // N. Engl. J. Med. — 2007; 356:1928- 1943.
  14. Nazarali S., Kuzel P. Vitamin B Derivative (Nicotinamide)Appears to Reduce Skin Cancer Risk // Skin Therapy Lett.- Sep.;22(5):1-4. – 2017.
  15. Oral lumenoscopy: an adjuvant in early screening of oral cancer / A. Aggarwal, R. Ammanagi, V. Keluskar // J. Ind. Acad. Oral Med. Radiol. – 2011. – Vol. 23, № 2. – P. 124-27.
  16. Steinkraus V. AktinischcKeratoscn / Berlin: Springer, 2004. — 42 s.
  17. Tucker M.А. Атипичные меланоцитарные невусы. В книге «Дерматология Фицпатрика в клинической практике» / Клаус Вольф. Лоуэлл А. Голдсмит, Стивен И. Кац и др. — М.: Т. 2. — Раздел 22. — Гл. 122. — 2012.- С. 1226-1237.

Вебинар на тему

К вопросу о диагностике меланомы кожи | #05/99 | «лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. научные статьи

За последнее время частота злокачественной меланомы кожи в нашей стране, как и во всем мире, значительно возросла. Однако если прогноз и пятилетняя выживаемость, благодаря своевременной диагностике, в большинстве западных стран несколько улучшились, то в России ситуация мало обнадеживает.

Здесь сказываются как отсутствие пропаганды знаний о пигментных новообразованиях кожи среди населения, так и недостаточное диспансерное наблюдение за лицами с повышенным риском развития меланомы, малая осведомленность медицинских работников о факторах риска развития опухоли и т. д.

Клиническая картина злокачественной меланомы кожи достаточно полно описана в отечественных руководствах по дерматологии и онкологии. Однако что касается диагностики морфологических типов меланомы и патоморфологической терминологии, то следует отметить неточности в определении понятий.

Расхождение мнений между специалистами-патоморфологами само по себе не редкость, но поскольку в руководствах приводятся ссылки на профессора Гарвардского университета W. H. Clark jr.

, который ввел большую часть понятий и терминов по злокачественной меланоме, то ориентироваться, видимо, следует в первую очередь на них. Поэтому хотелось бы внести необходимые уточнения и разъяснения.

Прежде всего неточности касаются уровней инвазии опухоли, что особенно важно, учитывая четкую зависимость прогноза для жизни больного от этого показателя (табл. 1).

Таблица 1. Определение уровней инвазии меланомы

 

I уровень – клетки меланомы обнаруживаются только в эпидермисе (меланома in situ) II уровень – клетки меланомы определяются в сосочковом слое дермы, но не заполняют его полностью и не растягивают его своей массой III уровень – клетки меланомы формируют опухолевую массу и полностью – до границы с сетчатым слоем – заполняют сосочковый слой дермы, увеличивая его объем IV уровень – клетки меланомы инфильтрируют сетчатый слой дермы V уровень – меланома прорастает из сетчатого слоя дермы в подкожно-жировую клетчатку

Часто неправильно интерпретируют понятие о III уровне инвазии меланомы. В отечественных публикациях, ссылаясь на оригинал, термин interface переводят как «пространство между сосочковым и сетчатым слоями дермы». Такого пространства не существует. Один слой переходит в другой, и условную границу между ними можно провести на уровне поверхностного сосудистого сплетения. До этой границы (interface) и прорастают клетки меланомы при III уровне инвазии.

Далее, утвердилось мнение, что «в большинстве случаев узловатая меланома представляет собой исход лентиго-меланомы или поверхностно распространяющейся меланомы.

Диагностика узловатой меланомы не вызывает затруднений, если имеется горизонтальный компонент».

В данном случае неправильно интерпретируется вертикальная фаза роста опухоли, которая является отражением опухолевой прогрессии как при поверхностно распространяющейся, так и лентиго-меланоме.

Вертикальная фаза роста меланомы не является синонимом уровня инвазии. Она предполагает наличие объемного образования (опухолевого узла, тумора) в дерме. Следовательно, синоним вертикальной фазы роста – туморогенная фаза.

Однако узловатая меланома – это особая форма меланомы, о которой говорят при обнаружении в гистологическом препарате только вертикальной фазы роста – опухолевого узла при интактном эпидермисе и сосочковом слое дермы.

Предполагается, что таким образом узловая меланома возникает de novo, и в настоящее время нет данных о предсуществовании быстрой горизонтальной фазы с последующим регрессированием внутриэпидермального компонента при узловатой меланоме.

Таблица 2. Современная классификация злокачественной меланомы кожи

 

    Меланома кожи, имеющая горизонтальную фазу роста

  • Поверхностно распространяющаяся меланома
  • Лентиго-меланома
  • Лентигинозная меланома акральной локализации и слизистых
  • Неклассифицируемые виды Меланома кожи без горизонтальной фазы роста
  • Узловатая меланома
  • Десмопластическая и нейротропная меланома
  • Меланомы с минимальной девиацией
  • Злокачественный голубой невус
  • Неклассифицируемая вертикальная фаза роста

Из этой же неверной предпосылки вытекают ошибочные формулировки о том, что «морфологическое определение типа меланомы возможно только при наличии горизонтального компонента опухоли» или «клетки меланомы, глубоко проникающие в дерму, одинаковы при всех типах опухоли». Вторую часть этого положения легко опровергнуть. Есть вариант меланомы, состоящей исключительно из веретенообразных клеток при отсутствии внутриэпидермального (горизонтального) компонента; меланома животного типа, в которой цитологические характеристики практически не просматриваются из-за большого количества пигмента; невоидные мелкоклеточные меланомы; меланомы, напоминающие невус Спитц. Наконец, у лентиго-меланомы внутридермальный компонент чаще представлен веретенообразными, а не эпителиоидными клетками. Классификация же морфологического типа меланомы действительно производится в зависимости от внутриэпидермального компонента опухоли (в большей степени от его архитектоники и характера роста, в меньшей – от цитологических особенностей), но только для видов меланомы, имеющих горизонтальную фазу роста (табл. 2 ).

Правильная клинико-морфологическая классификация конкретной опухоли у конкретного пациента имеет значение не только с теоретической, но и с практической точки зрения.

Известно, например, что лентигинозная меланома акральной локализации является одним из наиболее коварных видов меланомы, так как долгое время клинически имеет вид «пятна», при этом значительно прорастая вглубь.

Десмопластическая меланома чаще рецидивирует и обычно бывает беспигментной, но, по некоторым данным, при отсутствии нейротропизма отличается лучшим прогнозом, чем другие виды меланом, при одинаковой толщине опухоли. Так называемые «меланомы с минимальной девиацией» (это определение до сих пор остается спорным) имеют более благоприятный прогноз.

Подобные выводы делаются на основании многолетних и многочисленных наблюдений за больными злокачественной меланомой кожи, а достоверность выводов в первую очередь зависит от правильной диагностики типа опухоли и его регистрации.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector