Кровоточащие псевдокисты поджелудочной железы. Операции при кровоточащих псевдокистах.

Псевдокисты поджелудочной железы представляют собой скопления жидкости в участках расплавления тканей органа. Наиболее часто они развиваются в результате хронического панкреатита, но могут стать следствием острого панкреатита, травмы поджелудочной железы и хирургических вмешательств.

Основная задача операции, направленной на ликвидацию псевдокисты в рамках комплексного лечения хронического панкреатита, — создание сообщения между полостью псевдокисты и просветом желудка или двенадцатиперстной кишки для дренирования.

Дренирующая операция показана при появлении неблагоприятных симптомов, развитии нагноения в полости псевдокисты, а также прогрессирующем увеличении ее размеров.

Современные эндоскопические технологии позволяют сделать такие вмешательства минимально травматичными для пациента.

Пациент, диагноз Пациент 52 лет. Постнекротическая киста поджелудочной железы. Хронический рецидивирующий панкреатит.

Как развивались события Впервые пациента госпитализировали с клинической картиной острого панкреатита и панкреонекроза по месту жительства 3 года назад. В последующем он испытывал рецидивирующие приступы панкреатита, которые приводили к повторным ежегодным госпитализациям в различные стационары.

УЗИ и компьютерная томография брюшной полости обнаружили множественные постнекротические кисты поджелудочной железы — 13х18, 19×27, 20×30 мм.

Обследование в 2020 году отметило их рост с формированием единой жидкостной структуры общим размером около 10 см, расширение главного панкреатического протока до 8-9 мм, а также кальцинаты в структуре железы (рис. 1 и 2).

Кровоточащие псевдокисты поджелудочной железы. Операции при кровоточащих псевдокистах. Рис. 1 Кровоточащие псевдокисты поджелудочной железы. Операции при кровоточащих псевдокистах. Рис. 2

Пациент был направлен в хирургическое эндоскопическое отделение НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского с целью решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

При эндосонографии (эндоУЗИ) в области головки поджелудочной железы визуализировано анэхогенное образование с четкими неровными контурами неправильной продольной формы, размерами 3,1х10 cм, прилежащее к воротной вене – постнекротическая киста с преимущественно внеорганным расположением (рис. 3).

Кровоточащие псевдокисты поджелудочной железы. Операции при кровоточащих псевдокистах. Рис. 3

Как принималось решение По результатам обследования было принято решение выполнить операцию с использованием внутрипростветного доступа – эндоскопическое дренирование постнекротической кисты под контролем эндосонографии.

Риски и особенности ситуации К особенностям ситуации нужно отнести крупный размер и сложную конфигурацию кисты, ее преимущественно внеорганное расположение и близость воротной вены.

Для того чтобы оценить пространственное соотношение кисты с прилежащими анатомическими структурами, а также определить наилучшее место для дренирования, была проведена 3D виртуальная компьютерная реконструкция (рис. 4).

Кровоточащие псевдокисты поджелудочной железы. Операции при кровоточащих псевдокистах. Рис. 4

Суть хирургического вмешательства Использовался эндоскопический доступ из просвета желудочно-кишечного тракта без внешних разрезов — в этом случае операция выполняется через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки.

С помощью ультразвуковой навигации определяется безопасная траектория для внутреннего дренирования кисты. В инструментальный канал специального эхо-эндоскопа проводится цистотом, посредством которого формируется соустье между луковицей двенадцатиперстной кишки и просветом кисты (рис. 5 а, б).

Содержимое кисты (жидкость) отправляется на цитологическое, микробиологическое и биохимическое исследования.

Затем под контролем рентгеноскопии в полость кисты вводится струна-проводник для установки пластикового стента (double pigtail) диаметром 10 Fr и длиной 10 см.

Осуществляется рентгенологический и ультразвуковой контроль: он подтвердил, что дистальный конец стента располагается в просвете кисты, проксимальный — в луковице двенадцатиперстной кишки (рис. 5 в, рис. 6).

При эндоскопическом осмотре оценивается область сформированного соустья для исключения кровотечения (рис. 7).

Кровоточащие псевдокисты поджелудочной железы. Операции при кровоточащих псевдокистах. Рис. 5 (а) Кровоточащие псевдокисты поджелудочной железы. Операции при кровоточащих псевдокистах. Рис. 5 (б) Кровоточащие псевдокисты поджелудочной железы. Операции при кровоточащих псевдокистах. Рис. 5 (в) Кровоточащие псевдокисты поджелудочной железы. Операции при кровоточащих псевдокистах. Рис. 6 Кровоточащие псевдокисты поджелудочной железы. Операции при кровоточащих псевдокистах. Рис. 7

Через 3 месяца после операции при контрольной КТ отмечена полная ликвидация кисты поджелудочной железы (рис. 8). В связи с этим стент, полностью выполнивший свою функцию, был удален.

Кровоточащие псевдокисты поджелудочной железы. Операции при кровоточащих псевдокистах. Рис. 8

Таким образом, использование современной технологии эндоскопического дренирования сложной кисты позволило избежать большого травматичного доступа, минимизировать послеоперационные осложнения и выписать пациента на третий день после операции. (Впервые в нашей стране внутреннее дренирование псевдокисты поджелудочной железы под контролем эндоУЗИ выполнили Ю.Г. Старков и Е.Н. Солодинина в 2010 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского.)

Комментарий хирурга Юрий Геннадьевич Старков, доктор медицинских наук, профессор, зав. хирургическим эндоскопическим отделением НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского

Постоянный рост заболеваемости хроническим панкреатитом обусловливает развитие хирургических методов лечения этой категории больных. Существует несколько видов вмешательств, включающих эндоскопическое дренирование, чрескожное дренирование, лапароскопическую и открытую дренирующую операцию.

Среди оперативных вмешательств, выполняемых при таком осложнении хронического панкреатита, как псевдокисты поджелудочной железы, методом выбора является их внутреннее дренирование под контролем эндоУЗИ. Эндоскопическая методика имеет преимущества, поскольку характеризуется меньшим числом серьезных осложнений.

  • Техника эндоскопического дренирования за последние два десятилетия прошла путь от «слепой пункции» и аспирации содержимого до эндоскопической некрэктомии (удаления нежизнеспособных тканей) и установки специализированных металлических стентов под контролем эндоУЗИ.
  • Применение эндоУЗИ позволяет надежно контролировать псевдокисту при формировании соустья — это особенно актуально для неконтурирующихся скоплений, на долю которых приходится 42-48% всех псевдокист.
  • Также к преимуществам эндоУЗИ относят возможность дифференцировать кровеносные сосуды в области пункции, что уменьшает риск кровотечения.
  • Результаты внутреннего дренирования под контролем эндоУЗИ демонстрируют высокий уровень технического и клинического успеха, низкую частоту осложнений и рецидивов.

Операционная бригада Операторы — Ю.Г. Старков, С.В. Джантуханова Ассистенты — Р.Д. Замолодчиков, А.А. Зверева Анестезиологи — А.Ю. Ершова

Операционная сестра — Н.В. Калашникова

Атлантская классификация острого панкреатита

Кровоточащие псевдокисты поджелудочной железы. Операции при кровоточащих псевдокистах.

Атлантская классификация острого панкреатита (ОП) — это международная мультидисциплинарная классификация тяжести острого панкреатита. Она является результатом работы международной группы экспертов и была представлена в 1992 году на международном симпозиуме в Атланте, США, а в 2012 году была пересмотрена. Эта классификация опирается на патоморфологические особенности разных типов острого панкреатита с учетом длительности его течения.

Согласно Атлантской классификации, чтобы поставить диагноз ОП, требуется наличие двух из следующих трех признаков:

  1. характерная абдоминальная боль (постоянная сильная эпигастральная боль, часто с иррадиацией в спину, с острым началом);
  2. показатели сывороточной липазы (амилазы) по крайней мере в 3 раза выше верхней границы нормы;
  3. характерные признаки ОП при КТ с контрастным усилением либо, реже, магнитно-резонансной томографии (МРТ) или трансабдоминальном УЗИ.

То есть, если диагноз острого панкреатита установлен на основании клинической картины и повышения уровня активности ферментов, необязательно немедленно проводить лучевую диагностику для его подтверждения.

АК выделяет следующие морфологические типы ОП:

  • интерстициальный отечный панкреатит
  • некротизирующий панкреатит, который, в свою очередь, подразделяют на:
    • панкреатический паренхиматозный некроз
    • перипанкреатический некроз
    • панкреатический паренхиматозный некроз в сочетании с перипанкреатическим некрозом (наиболее часто встречаемый)
  • Все типы некротизирующего панкреатита могут быть стерильными или инфицированными; главным признаком, указывающим на инфицированность при доступных методах визуализации является образование пузырьков газа.
  • Для определения тяжести процесса нужно учесть наличие местных и общих осложнений.
  • Местные осложнения:
  • острое перипанкреатическое скопление жидкости;
  • панкреатическая псевдокиста;
  • острое некротическое скопление и отграниченный некроз; а также
  • нарушение эвакуации из желудка, тромбоз селезеночной и воротной вен и некроз ободочной кишки;

Кровоточащие псевдокисты поджелудочной железы. Операции при кровоточащих псевдокистах. Рисунок 1 | Острый панкреатит, осложнившийся тромбозом селезеночной вены у мужчины 30 лет. На аксиальной постконтрастной Т1ВИ можно увидеть дефекты наполнения в вовлеченных в процесс участках селезеночной вены (стрелки).

Определение как морфологического типа, так и местных осложнений во многом опирается на данные лучевых методов — и о них мы поговорим подробнее ниже.

Общими осложнениями называют явления полиорганной недостаточности, которые могут быть переходящими (т. е. разрешаться в течение 48 часов) либо хроническими.

Обострение уже существовавших сопутствующих заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС), хронические заболевания легких, развившиеся вследствие ОП, также определяется как системное осложнение.

Для определения органной недостаточности должны быть оценены три системы органов: дыхательная, сердечно-сосудистая и почечная. С этой целью используется модифицированная шкала Marshall (Табл. 1). Если имеется 2 и более баллов по данной шкале — присутствует органная недостаточность.

Таблица 1 | Шкала Marshall

Кровоточащие псевдокисты поджелудочной железы. Операции при кровоточащих псевдокистах.

По степени тяжести острый панкреатит (ОП) делится на легкий, средней тяжести и тяжелый.

  • легкий ОП — нет признаков органной недостаточности, локальных или системных осложнений.
  • средней тяжести ОП — признаки органной недостаточности, которая разрешается в течение 48 часов (преходящая органная недостаточность) и/или локальных или системных осложнений без продолжающейся органной недостаточности.
  • тяжелый ОП — продолжающаяся более 48 часов органная недостаточность. Развитие инфицированного некроза у пациентов с продолжающейся органной недостаточностью связано с крайне высокой смертностью.

Поговорим о том, что представляют собой разные морфологические типы острого панкреатита и как они выглядят при лучевом исследовании.

Сразу оговоримся, что методом выбора в данном случае является КТ с контрастированием; УЗИ — зачастую менее информативный метод. МРТ выполняется реже из-за дороговизны и меньшей доступности метода, но может быть назначена в случае наличия противопоказаний к КТ (детский возраст, беременность, аллергические реакции на ионные контрастные вещества).

Кровоточащие псевдокисты поджелудочной железы. Операции при кровоточащих псевдокистах. Рисунок 2 | Нормальная картина поджелудочной железы. Т2ВИ с подавлением сигнала от жира (А) и GRE out-of-phase Т1ВИ (В) и постконтрастные Т1ВИ (С) в портовенозную фазу контрастирования.

Интерстициальный отечный панкреатит

Является воспалением паренхимы ПЖ и перипанкреатических тканей, но без видимых признаков тканевого некроза.

При КТ проявляется диффузным (редко — локальным) увеличением ПЖ в размерах, с гомогенным среднеинтенсивным накоплением контрастного вещества. Перипанкреатическая жировая клетчатка может выглядеть слегка «замутненной» или демонстрировать легкую тяжистость.

УЗИ-признаками являются увеличение размеров и гипоэхогенность ткани железы.

На МР-томограммах в Т1 взвешенных изображениях хорошо заметны увеличение размеров железы и размытость ее внешних границ; Т2-взвешенные томограммы (особенно с подавлением сигнала от жира) очень чувствительны и демонстрируют усиление сигнала от отечной ткани. Накопление контраста также гомогенное, может быть слегка пониженным в сравнении с картиной неизмененной поджелудочной железы.

  1. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) является крайне ценным методом для диагностики билиарного панкреатита: желчные конкременты четко визуализируются в виде участков «выпадения» сигнала.
  2. Некротизирующий панкреатит
  3. Процесс некроза, который может вовлекать либо ткань ПЖ и перипанкретические ткани, либо только перипанкертическую ткань, либо, реже всего, только паренхиму ПЖ.

Основной симптом некроза при КТ и МРТ с внутривенным контрастированием — область нарушения перфузии, т. е.

зона, не накапливающая контрастное вещество; в первые недели эта область может выглядеть гетерогенно накапливающей контрастный препарат, а по прошествии времени (как правило, около недели) от начала симптомов формируются отграниченные области, которые явно не демонстрируют контрастного усиления.

Читайте также:  Гормональная терапия воспаления легких.

Кровоточащие псевдокисты поджелудочной железы. Операции при кровоточащих псевдокистах. На аксиальных КТ-сканах в портовенозную фазу на уровне головки поджелудочной железы определяется участок нарушения перфузии, который не распространяется за пределы железы.

Лучше всего оценивать эти изменения на артериальной фазе контрастирования (наиболее ярко разница заметна в поздней артериальной и портовенозной фазах, когда неизмененная ткань ПЖ накапливает контрастный агент особенно интенсивно.

Поздняя артериальная фаза (при КТ) наступает через 30–35 секунд после инъекционного или 15–20 секунд после болюсного введения контрастного препарата; должно определяться интенсивное контрастное усиление артерий и паренхимы органа; может также определяться незначительное количество контраста в портальной вене (из-за чего эта фаза также называется ранней портовенозной).

Обнаруженную по прошествии недели от начала симптомов область ткани ПЖ без контрастного усиления следует считать некрозом.

Кровоточащие псевдокисты поджелудочной железы. Операции при кровоточащих псевдокистах. Рисунок 4 | Аксиальные спин-эхо Т2ВИ с подавлением сигнала от жира (А) и GRE Т1ВИ в портовенозную фазу контрастирования (В). В проксимальной части хвоста железы определяется участок низкого Т2 сигнала, который демонстрирует снижение накопления контрастного препарата. Также можно увидеть тяжистость окружающей жировой клетчатки.

При развитии изолированного перипанкреатического некроза сама ткань ПЖ может выглядеть так же, как при интерстициальном панкреатите.

Кровоточащие псевдокисты поджелудочной железы. Операции при кровоточащих псевдокистах. Рисунок 5 | Аксиальные (А, В) КТ-сканы в позднюю артериальную фазу контрастирования и их корональные (С, D) реконструкции. Тело и хвост поджелудочной железы не накапливают контрастный препарат (полностью замещены некрозом). Гетерогенная область некроза и воспаления перипанкреатической жировой клетчатки. Стрелка указывает на тромбированную селезеночную вену (локальное осложнение процесса).

УЗИ:

При ОП одним из наиболее частых местных осложнений является образование жидкостных коллекторов; Атлантская классификация выделяет следующие их типы:

  • жидкостное скопление, сопутствующее интерстициальному отечному панкреатиту
    • острое перипанкреатическое скопление жидкости
    • панкреатическая псевдокиста (формируется через 4 недели)
  • жидкостное скопление, сопутствующее некротическому панкреатиту
    • острое некротическое скопление
    • отграниченный некроз (формируется через 4 недели)

Острое перипанкреатическое скопление жидкости

Может быть обнаружено в первые 4 недели от начала клинической картины. Выглядит как скопление гомогенного жидкостного содержимого без внутреннего солидного компонента.

Оно ограниченно фасциальными пространствами брюшины и не имеет собственных стенок.

Чаще всего локализуются в области малого сальника и переднем параренальном пространстве, однако могут «мигрировать» в области малого таза и средостения.

Кровоточащие псевдокисты поджелудочной железы. Операции при кровоточащих псевдокистах. Рисунок 6 | На аксиальных КТ-сканах в портовенозную фазу поджелудочная железа слегка увеличена и несколько гетерогенно накапливает контрастное вещество. Вентральнее железы можно увидеть скопление гомогенной жидкости без видимых стенок. Содержимое скопления не накапливает контраст. Эти признаки характерны для острого перипанкреатического скопления жидкости.

Около половины ОПСЖ формируется в первые 48 часов от начала процесса и разрешаются самостоятельно в течении месяца. При отсутствии осложнений и клинических проявлений не требуют хирургического вмешательства.

  • При КТ жидкостное содержимое низкой плотности (HU), на МР-томограммах — гиперинтенсивного сигнала в Т2 и гипоинтесивного (особенно заметно на фоне интенсивного сигнала от окружающей жировой клетчатки) — в Т1 и градиент-эхо.
  • Панкреатическая псевдокиста
  • О псевдокисте можно говорить через 4 недели от начала процесса — она представляет собой сохраняющееся скопление жидкости без солидного компонента, ограниченное четко определяемой стенкой.

При КТ стенки псевдокисты демонстрируют накопление контраста, больше выраженное в паренхиматозную фазу (что отражает присутствие грануляционной ткани). При МРТ же контрастное усиление можно заметить уже на ранних постконтрастных сканах, а своего пика оно достигает по прошествии около 5 минут после введения, что характерно для фиброзной ткани. Содержимое кисты не накапливает контраст.

Кровоточащие псевдокисты поджелудочной железы. Операции при кровоточащих псевдокистах. Рисунок 7 | Аксиальные КТ-сканы в позднюю портовенозную фазу контрастирования. Определяется крупная овальной формы с четкими стенками псевдокиста, расположенная спереди тела и хвоста ПЖ, связанная с масс-эффектом на прилежащие отделы кишечника и ткань железы.

Иногда псевдокисты могут сообщаться с протоком поджелудочной железы, и обнаружение этой связи (при помощи МРХПГ) полезно для дальнейшего ведения пациентов.

Большинство псевдокист разрешаются спонтанно. Частым осложнением является инфицирование, которое может проявить себя наличием пузырьков газа. Однако отсутствие последних не исключает наличия осложнений; при клиническом подозрении стоит провести аспирационную биопсию содержимого.

Кровоточащие псевдокисты поджелудочной железы. Операции при кровоточащих псевдокистах. Аксиальные Т2 спин-эхо Т2ВИ (А), аксиальные и корональные постконтрастные 3D-GRE T1ВИ (В, С) демонстрируют наличие крупного жидкостного образования с четко определяемыми стенками (последние накапливают контрастное вещество) в области малого сальника. Содержимое гомогенное (гиперинтенсивная область в вентральных отделах обусловлена артефактом).

Диагноз: псевдокиста.

Острое некротическое скопление

Обнаруживается в первые 4 недели; важно помнить, что острое некротическое скопление может сопровождать только некротизирующий панкреатит.

Некроз может вовлекать как паренхиму железы, так и перипанкреатическую клетчатку.

Характерным КТ-признаком является наличие солидных компонентов в жидкостном скоплении; эти компоненты могут быть разных размеров и количества, а сами скопления могут быть как единичными, так и множественными.

На аксиальном КТ-скане можно заметить скопление неоднородного жидкостного содержимого впереди от поджелудочной железы, большая часть паренхимы которой не накапливает контрастное вещество.

В первую неделю может быть сложно отличить некротическое скопление от перипанкреатического скопления жидкости — оба могут выглядеть как гомогенное жидкостное содержимое повышенной плотности; но по прошествии времени некротические включения становятся более заметными. МРТ и УЗИ также могут быть полезны для определения солидного содержимого.

Рисунок 10 | Острое некротическое скопление. Аксиальное турбо-спин-эхо Т2-взвешенное изображение. Впереди от поджелудочной железы определяется жидкостное скопление (гиперинтенсивного МР-сигнала), которое начинается от области шеи железы, которое сообщается с главным протоком железы. На фоне жидкостного содержимого можно увидеть включения низкого в Т2 сигнала — некротический детрит.

Отграниченный некроз

Формируется через 4 недели от начала процесса; является скоплением жидкости с солидными включениями, которое обязательно связано с некротизирующим панкреатитом и имеет сформированные стенки. Внутреннее солидное содержимое не накапливает контрастное вещество, стенки образования — накапливают так же, как и стенки псевдокисты.

Рисунок 11 | Отграниченный некроз. Аксиальные Т2 спин-эхо Т2ВИ (А), аксиальные и корональные постконтрастные 3D-GRE T1ВИ (В, С). В области перехода тела железы в хвост визуализируется область низкого в Т2 сигнала, которой на постконтрастных сканах соответствует зона нарушения перфузии. Также можно увидеть ограниченное стенкой скопление гетерогенного жидкостного содержимого. Рисунок 12 | Развитие инфицированного отграниченного некроза На аксиальном постконтрастном КТ-скане, сделанном в первый день начала клинической картины железа выглядит диффузно увеличенной, окружающая жировая клетчатка тяжиста. При исследовании, проведенном на третий день вся ткань железы практически не накапливает контрастное вещество (некротизирующий панкреатит). На семнадцатый день можно увидеть сформированный, ограниченный стенкой коллектор с неоднородным содержимым, внутри которого визуализируются пузырьки газа (стрелка) — признак инфицированного некроза.

Тактика радиолога

Как уже было сказано, визуализация является необходимой для подтверждения диагноза ОП только если клинические и лабораторные данные сомнительны.

Однако лучевая картина в первые сутки от начала клинических проявлений может сбивать с толку: зачастую области некроза еще не успели сформироваться.

Поэтому рентгенологу позволительно быть «ленивым» и не рекомендовать проведение КТ с контрастированием только что поступившему пациенту, а отложить процедуру (помните о лучевой нагрузке и возможных реакциях гиперчувствительности на контрастное вещество!).

Наиболее четкая картина перфузионных нарушений формируется по прошествии недели от начала клинических проявлений

А вот в случаях, когда подозревается билиарный панкреатит, не стоит откладывать проведение МРХПГ, т.к. более ранняя экстракция конкремента улучшает прогноз для пациента.

Рисунок 13 | Холедохолитиаз. На нативном аксиальном КТ определяется плотный конкремент в общем желчном протоке на уровне головки ПЖ (звездочка). Тяжистость перипанкреатической жировой клетчатки говорит об интерстициальном панкреатите. МРХПГ показала наличие конкремента в общем желчном протоке (стрелка, указывающая на дефект наполнения).

Источники

  • Banks P. A. et al. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus //Gut. – 2013. – Т. 62. – №. 1. – С. 102-111.
  • Федоровский В. В. СОВРЕМЕННАЯ МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА-ОЧЕРЕДНОЙ ПЕРЕСМОТР //Journal of Siberian Medical Sciences. – 2015. – №. 3.
  • Busireddy K. K. et al. Pancreatitis-imaging approach //World journal of gastrointestinal pathophysiology. – 2014. – Т. 5. – №. 3. – С. 252.
  • O'Connor O. J., McWilliams S., Maher M. M. Imaging of acute pancreatitis //American Journal of Roentgenology. – 2011. – Т. 197. – №. 2. – С. W221-W225.
  • Xiao B., Zhang X. M. Magnetic resonance imaging for acute pancreatitis //World journal of radiology. – 2010. – Т. 2. – №. 8. – С. 298.
  • Олег Круглов. Радиография; Пересмотренная Атлантская классификация острого панкреатита — https://radiographia.info/article/peresmotrennaya-atlantskaya-klassifikaciya-ostrogo-pankreatita
  • Thomas Bollen, Marieke Hazewinkel and Robin Smithuis. The radiology assistant; Pancreas — Acute Pancreatitis 2.0 — 2012 Revised Atlanta Classification of Acute Pancreatitis — http://www.radiologyassistant.nl/en/p550455dae5806/pancreas-acute-pancreatitis-20.html
  • также по материалам ECR online 2018: W. Schima; Vienna. AT A-675 — A. Understanding the Atlanta 2012 classification of acute pancreatitis

Миниинвазивные оперативные вмешательства у пациентов с болевой и кистозной формами хронического панкреатита | #03/10 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

Актуальность вопроса. Выраженный абдоминальный болевой синдром, плохо купирующийся ненаркотическими анальгетиками, низкая эффективность консервативного лечения, необходимость длительного приема лекарственных препаратов, снижение качества жизни определяют актуальность хирургического лечения больных хроническим панкреатитом (ХП).

Так как при ХП воспалительно-дегенеративные изменения распространяются на все отделы поджелудочной железы (ПЖ), то использование резекционных методик ограничено, а иногда и нецелесообразно [4].

Заслуживают внимания вмешательства на вегетативной нервной системе с пересечением путей проведения болевых импульсов от ПЖ, что может способствовать устранению боли, снижению частоты рецидива панкреатита, улучшению функции ПЖ [1, 2].

Варианты ваготомии, сопровождающиеся пересечением заднего ствола блуждающего нерва, обеспечивают прекращение вагусной иннервации ПЖ, снижение ее секреторной активности, уменьшение болевой афферентации.

Несоответствие травматичности традиционного лапаротомного доступа и основного этапа операций на вегетативной нервной системе при болевой форме ХП сдерживает широкое их внедрение в клиническую практику [3, 4, 5]. Выполнение внутренних дренирующих операций при кистозной форме ХП, как правило, осуществляется из лапаротомного доступа [6].

Цель исследования: улучшить результаты оперативного лечения пациентов с болевой формой ХП без признаков внутрипротоковой гипертензии путем выполнения видеоэндохирургических оперативных вмешательств на вегетативной нервной системе, а при кистозной форме ХП — внутренних дренирующих операций с видеоассистенцией.

Читайте также:  Полудан - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (порошок для приготовления капель в нос и глазных, уколы в ампулах для инъекций) лекарства для лечения гриппа, простуды и конъюнктивита у взрослых, детей и при беременности

Материалы и методы исследования. Работа основана на анализе 29 больных ХП, которые были оперированы с использованием видеоэндохирургических технологий. Из них 19 пациентов были с болевой формой и 10 пациентов с кистозной формой ХП.

Соотношение мужчин и женщин было 1:1,6. Как правило, пациенты были наиболее работоспособного возраста (табл. 1).

Кровоточащие псевдокисты поджелудочной железы. Операции при кровоточащих псевдокистах.

Для выяснения причины развития ХП, подтверждения клинического диагноза, изучения состояния паренхимы и протоковой системы ПЖ проведено комплексное обследование, включающее ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерную томографию (КТ) печени, желчного пузыря, ПЖ, фиброэзофагогастродуоденоскопию с осмотром большого дуоденального сосочка и биопсией его слизистой оболочки при наличии макроскопических изменений, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной кишки. Для изучения состояния моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки проводилась гастродуоденоманометрия и дуоденодебитоманометрия.

УЗИ и КТ у 18 пациентов с болевой формой ХП выявляли повышение плотности ПЖ. Умеренное расширение Вирсунгова протока, наличие мелких кальцинатов в паренхиме головки железы было у одного больного.

При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии у 7 пациентов выявлено неполное контрастирование или отсутствие контрастирования главного панкреатического протока.

Результаты гастродуоденоманометрии и дуоденодебитоманометрии указывали на сохранение моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. У троих пациентов выявлен дуоденогастральный рефлюкс 1-й степени.

У 10 пациентов с кистозной формой ХП по данным УЗИ и КТ размеры кист составляли от 4,7 см до 16,0 см. У 3 пациентов кисты располагались в области головки, у 3 — тела, у 4 — хвоста ПЖ. Нагноившаяся постнекротическая киста была у двух больных. У одного пациента — быстрорастущая несформированная псевдокиста.

Пациентам с болевой формой ХП без признаков внутрипротоковой гипертензии в клинике выполнены оперативные вмешательства на вегетативной нервной системе, направленные на денервацию ПЖ или снижение ее секреторной активности для уменьшения вероятности рецидива заболевания (табл. 2).

Кровоточащие псевдокисты поджелудочной железы. Операции при кровоточащих псевдокистах.

Видеолапароскопическая маргинальная невротомия ПЖ при отсутствии выраженных воспалительных изменений в парапанкреатической клетчатке выполнена 11 пациентам. Для этого брюшную полость пунктировали пятью троакарами.

10-миллиметровый троакар в параумбиликальной области вводили для видеолапароскопа с 300 оптикой. 10-миллиметровый троакар для работы оператора устанавливали в правом подреберье по среднеключичной линии.

5-миллиметровые лапаропорты для ассистенции располагали под мечевидным отростком, в левом подреберье и мезогастрии слева.

Доступ в сальниковую сумку осуществляли через желудочно-ободочную связку (рис. 1) или, значительно реже, через малый сальник. С использованием монополярной диатермокоагуляции производили рассечение брюшины по верхнему и нижнему краю ПЖ с выделением ее из окружающей парапанкреатической клетчатки.

Кровоточащие псевдокисты поджелудочной железы. Операции при кровоточащих псевдокистах.

Это приводило к пересечению подходящих к ПЖ нервных стволиков, образующих вокруг ПЖ нервные сплетения.

Невротомия производилась по верхнему, нижнему краю ПЖ, ее задней поверхности на протяжении от головки до хвоста без коагуляции и клипирования основных сосудов, питающих железу.

Таким образом, сосудистая трофика органа сохранялась за счет «сосудистых ножек» в области головки и хвоста ПЖ (рис. 2).

У четырех больных маргинальная невротомия дополнена периартериальной симпатотомией чревного ствола и селезеночной артерии. Операция завершалась дренированием сальниковой сумки. Из наиболее измененных участков ПЖ выполнялась биопсия.

У 4 больных с воспалительной инфильтрацией тканей вокруг ПЖ, затрудняющих ее мобилизацию, выполняли один из вариантов желудочной ваготомии для снижения секреторной активности ПЖ.

При наличии стойкого болевого синдрома у пациентов, ранее оперированных по поводу панкреонекроза из-за выраженного спаечного процесса в брюшной полости, производили правостороннюю видеоторакоскопическую симпатэктомию. Для выполнения видеоторакоскопической резекции симпатического ствола в положении больного на левом боку правую плевральную полость пунктировали четырьмя трокарами.

Симпатический ствол выделяли от ThV до ThХ с помощью эндокрючка (рис. 3, 4). В пределах мобилизации ствол резецировали с последующей его гистологической верификацией. Плевральную полость дренировали во II и VIII межреберьях.

С кистами ПЖ оперировано 10 пациентов. Ведущим в клинике данного заболевания был болевой синдром. Боли локализовались в эпигастральной области или левом подреберье с иррадиацией в левую или правую поясничную область.

Кровоточащие псевдокисты поджелудочной железы. Операции при кровоточащих псевдокистах.

При нагноении кисты ПЖ выполняли ее видеолапароскопическое наружное дренирование, при отсутствии признаков нагноения производилось видеоассистированное внутреннее дренирование кисты.

При видеоэндоскопическом наружном дренировании несформированных псевдокист ПЖ видеолапароскопически вскрывали просвет кисты с аспирацией ее содержимого, производилась цистоскопия, некрсеквестрэктомия, санация полости кисты (рис. 5, 6, 7).

Кровоточащие псевдокисты поджелудочной железы. Операции при кровоточащих псевдокистах.

Затем в просвет кисты устанавливали дренажи. Одному пациенту с несформированной быстрорастущей кистой ПЖ выполнили видеолапароскопическое наружное дренирование кисты. Это была полностью видеолапароскопическая операция. Киста пунктировалась толстой сердечной иглой. Дренажная трубка (микроирригатор) устанавливалась в полость кисты через просвет этой иглы (рис. 8).

Дренаж фиксировали к тканям интракорпоральным швом (рис. 9).

Кровоточащие псевдокисты поджелудочной железы. Операции при кровоточащих псевдокистах.

У пациентов со сформированными постнекротическими кистами ПЖ выполняли видеоассистированную панкреатоцистоэнтеростомию на выключенной по Ру петле тонкой кишки. Видеоэндоскопически кисту выделяли, подводили к ней петлю тощей кишки, а затем выполняли минилапаротомию длиной 4–5 см непосредственно над кистой ПЖ для формирования соустья. Одной пациентке выполнена цистогастростомия.

Результаты исследования. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с болевой формой ХП изучены в сроки от 6 месяцев до 5 лет. Отличные и хорошие результаты получены у большинства больных (82,6%).

После миниинвазивных операций на вегетативной нервной системе ПЖ у этих пациентов наступило значительное уменьшение или полное купирование абдоминального болевого синдрома.

Удовлетворительный результат получен у двоих пациентов.

Одному больному после видеолапароскопической поддиафрагмальной стволовой ваготомии с видеоассистированной пилоропластикой выполнена гастродуоденостомия в связи с развившимся в послеоперационном периоде гастростазом.

Неудовлетворительный результат был у троих больных. После видеолапароскопической расширенной селективной проксимальной ваготомии (одна больная) и после неполной видеолапароскопической маргинальной невротомии ПЖ (двое пациентов) не удалось добиться уменьшения интенсивности абдоминальной боли.

Причина неполного выполнения маргинальной невротомии в сохраняющихся инфильтративных изменениях парапанкреатической клетчатки и ткани ПЖ, сложности дифференцировки тканей и их повышенной кровоточивости.

Этим пациентам в последующем выполнялась видеоторакоскопическая правосторонняя резекция симпатического ствола.

У пациентов с кистами ПЖ, оперированных с использованием миниинвазивных технологий за счет менее травматичного доступа, в послеоперационном периоде отмечался слабовыраженный болевой синдром, ранняя их активизация и, как следствие, снижение потребности в назначении ненаркотических и наркотических анальгетиков, снижение числа койко-дней, проведенных пациентом в стационаре после операции.

Выводы:

  1. Видеоэндоскопические операции на вегетативной нервной системе ПЖ позволяют купировать или существенно уменьшить интенсивность абдоминального болевого синдрома у больных ХП без признаков внутрипротоковой гипертензии.

  2. Видеоэндоскопические операции при осложненных и неосложненных кистах ПЖ являются операцией выбора и обладают всеми преимуществами малоинвазивных вмешательств.

Литература

  1. Маев И. В., Казюлин А. Н., Дичева Д. Т., Кучерявый Ю. А., Пирогова А. Н., Данилин М. С. Хронический панкреатит. ВУНМЦ.: Медицина, 2003, с. 3.

  2. Боженков Ю. Г., Щербюк А. Н, Шалин С. А. Практическая панкреатология. М.: Медицинская книга, Н. Новгород: Издательство НГМА, 2003, с. 14, 33.

  3. Губергриц Н. Б. Панкреатическая боль. М.: Медпрактика-М, 2005, с. 10–11.

  4. Григорьев П. Я, Яковенко Э. П. Абдоминальные боли: этиология, патогенез, диагностика, врачебная тактика // Практикующий врач. 2002. № 1, с. 39–41.

  5. Соколов И. В. Хирургические заболевания поджелудочной железы. М.: Медицина, 1998, с. 140–141.

  6. Данилов М. В., Федоров В. Д. Хронический панкреатит. М.: Медицина, 1998, с. 327–328.

Е. С. Сусоева

Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул

Контактная информация об авторе для переписки: ya.dok@yandex.ru

Киста поджелудочной железы

Киста поджелудочной железы

У меня обнаружили в поджелудочной железе кисту, размером 3-4 см. Отчего она появилась? Как ее лечить? В.И. Баранова, Нижегородская обл.

Рассказывает гастроэнтеролог Светлана Сергеевна РЕПИНА (г.Нижний Новгород).

Киста поджелудочной железы представляет собой ограниченную капсулу скопления жидкости. По своему происхождению кисты подразделяются на врожденные и приобретенные.

Врожденная киста образуется в результате неправильного внутриутробного развития ткани поджелудочной железы. Приобретенная киста бывает ретенционная, дегенерационная, пролиферационная и паразитарная.

Ретенционная киста появляется в результате образования спаек в выводных протоках поджелудочной железы, когда происходит их закупорка камнями или опухолями.

Дегенерационная киста развивается вследствие повреждения ткани поджелудочной железы при остром панкреатите, травме, кровоизлияниях.

Пролиферационные кисты — это полостные новообразования, к которым относятся цистаденомы и цистаденокарциномы, нередко перерождающиеся в злокачественные опухоли.

Причиной развития паразитарных кист, как правило, являются такие паразиты, как эхинококк и цистицерк.

Также кисты поджелудочной железы подразделяются на истинные и ложные. Истинные кисты составляют лишь 20% всех кист поджелудочной железы.

Они обычно небольших размеров и часто являются случайными находками во время проведения УЗИ поджелудочной железы или операции на брюшной полости. Ложные кисты (псевдокиста, цистоид) встречаются намного чаще, чем истинные.

Они обычно достигают больших размеров, могут локализоваться в головке или хвосте поджелудочной железы и разрастаться в другие органы (например, в печень, желудок, тонкий кишечник).

Симптомы заболевания появляются тогда, когда киста достигает больших размеров. Больного беспокоят боли в верхней половине живота, расстройство пищеварения, периодическое повышение температуры тела, слабость.

Грамотный гастроэнтеролог может обнаружить кисту уже при первичном врачебном осмотре.

Установить точный диагноз помогают УЗИ поджелудочной железы, эндосонография (осмотр желудочно-кишечного тракта при помощи ультразвукового эндоскопа), магнитно-резонансной томографии брюшной полости.

Кисты небольших размеров, особенно истинные, не склонные к быстрому росту, не требуют специального лечения, за ними просто наблюдают, проводя периодически ультразвуковое исследование.

При больших кистах показано хирургическое вмешательство. Экстирпация, или полное удаление кисты возможно только, если она истинная и располагается внутри поджелудочной железы.

Читайте также:  Ядра проводящего пути обоняния. Признаки поражения обоняния.

При ложных кистах, стенки которых врастают в соседние органы, применяют дренирующие операции. Если образование расположено в хвостовой части поджелудочной железы, показана чрезжелудочная цистогастростомия. При небольших кистах, локализованных в головке поджелудочной железы, проводят трансдуоденальную цистодуоденостомию.

Вся информация в статье носит рекомендательный характер. Перед применением лекарств проконсультируйтесь с врачом.

Оставьте свои контакты, и мы поможем вам

Самовывоз через 1 час

Срок хранения 48 часов

Оплата при получении

Любая сумма заказа

Причины развития ложной кисты поджелудочной железы – Medaboutme.ru

Ложная киста поджелудочной железы — это широко распространенное заболевание, имеющее высокий уровень летальности. Суть данного патологического процесса заключается в том, что в паренхиме органа формируется полость, у которой отсутствует эпителиальная выстилка.

Внутри такой полости находится секрет поджелудочной железы и зернистые массы, возникающие в результате распада некротизированных тканей. В подавляющем большинстве случаев эта патология бывает обусловлена острой или хронической воспалительной реакцией, однако возможны и другие причины. Прогноз при данном состоянии всегда серьезный.

При отсутствии необходимой медицинской помощи оно может стать причиной кровотечения или перфорации, а также нагноения.

Ежегодно ложные кисты поджелудочной железы обнаруживаются у очень многих людей. По различным сведениям, от тридцати пяти до пятидесяти процентов людей, страдающих от алкогольного панкреатита, в последующем сталкиваются с таким заболеванием.

Зачастую этот патологический процесс имеет стертую клиническую картину, а его проявления маскируются под основную патологию. Наиболее часто данная болезнь диагностируется в возрастном диапазоне от тридцати пяти до шестидесяти лет.

Мужчины в несколько большей степени предрасположены к возникновению такого состояния.

Как мы уже сказали, ложная киста поджелудочной железы является достаточно опасной патологией. Помимо вышеперечисленных осложнений, она может подвергаться злокачественному перерождению. Общий уровень послеоперационной летальности составляет около пятидесяти процентов. Примерно в тридцати процентах случаев люди сталкиваются с рецидивами.

Основной причиной возникновения этой болезни является острый или хронический панкреатит. Острая воспалительная реакция осложняется образованием такой полости примерно в пятидесяти процентах случаев, а хроническая — в восьмидесяти процентах.

На фоне воспаления ткани поджелудочной железы подвергаются деструктивным изменениям, а воспалительная масса в последующем отграничивается и уплотняется. С течением времени вокруг патологического очага образуется соединительнотканная капсула.

Вторая, значительно реже встречающаяся, причина формирования ложной кисты — это травмирующие воздействия на поджелудочную железу. При этом полость, как правило, образуется на том месте, где была гематома. Отличительной особенностью данного варианта является то, что он значительно в большей степени склонен к нагноению.

В качестве отдельной единицы выделены полости, образующиеся после проведенного хирургического вмешательства. Крайне редко такой патологический процесс бывает обусловлен атеросклеротическими бляшками, локализующимися в просвете сосудов, кровоснабжающих поджелудочную железу.

На фоне атеросклероза нарушается поступление крови к тканям, что ведет к возникновению характерных изменений.

Ложная киста поджелудочной железы в своем развитии проходит несколько последовательно сменяющих друг друга этапов. Продолжительность первого этапа составляет около полутора месяцев. Он характеризуется начальными изменениями в том месте, где присутствовали инфильтративные и аутолитические очаги.

Второй этап длится от двух до трех месяцев. В тканях поджелудочной железы формируется соединительнотканная капсула, имеющая рыхлую структуру. При третьем этапе капсула становится фиброзной. Как правило, это происходит примерно через шесть месяцев от начала заболевания.

Четвертый этап сопровождается окончательным уплотнением капсулы.

В классификацию данного заболевания также включены его острая, подострая и хроническая формы. Продолжительность острой формы составляет до трех месяцев, а подострой — до шести месяцев. Хроническая форма устанавливается в том случае, если патология длится более полугода.

Панкреатит: последствие праздничного застолья

Панкреатит — частое последствие праздничного застолья, которое проявляется тошнотой, сильной болью в верхней части живота и диареей. За последние 20 лет глобальная смертность от панкреатита значительно возросла.

Согласно эпидемиологическим исследованиям, частота заболеваемости колеблется в разных странах от 5 до 80 на 100 000 населения. В России, к сожалению, наблюдается неуклонный рост заболеваемости хроническим панкреатитом как среди взрослого, так и детского населения: до 25 случаев на 100 000 населения у взрослых, до 50 случаев — у детей.

Распространенность алкогольного панкреатита также увеличилась на 35%. Средний возраст пациентов, которым устанавливают диагноз, «помолодел» на 11 лет. В развитых странах доля женщин среди больных возросла на 30%. Отмечается также рост заболеваемости раком поджелудочной железы, развивающимся на фоне хронического воспаления органа.

Что такое панкреатит

Панкреатит — воспалительное заболевание поджелудочной железы, которая производит пищеварительные ферменты и некоторые гормоны.

Название болезни состоит из двух латинских слов: pancreas — поджелудочная железа; -itis — воспаление. Выделяют две клинические формы болезни: острую и хроническую.

Если воспаление поджелудочной железы длится дольше 6 месяцев — это хронический панкреатит, если меньше — острый.

Острое воспаление поджелудочной железы начинается внезапно и сопровождается сильной болью в верхней части живота.

Частая причина — преждевременная активация пищеварительных ферментов, которые диффузно поражают ткани поджелудочной железы и приводят к воспалению.

Острое состояние требует срочной госпитализации в отделение интенсивной терапии. Несвоевременное лечение часто приводит к отказу органов и летальному исходу.

Хронический панкреатит — прогрессирующее воспалительно-деструктивное заболевание поджелудочной железы, приводящее к постоянным болевым ощущениям в верхних отделах живота.

Со временем здоровые ткани замещаются фиброзными, что приводит к необратимому нарушению функции органа.

Хроническая форма не всегда требует экстренной госпитализации; возможно лечение, проводимое на дому или при посещении самими больными лечебного учреждения.

Причины болезни

Примерно 20–40% случаев панкреатита вызваны длительным употреблением алкоголя, желчнокаменной болезнью и диетой с высоким содержанием жиров. Помимо алкоголизма и камней в желчном пузыре, существуют другие факторы, которые вызывают воспаление поджелудочной железы.

Нарушения обмена веществ:

  • гипертриглицеридемия, или повышение уровня триглицеридов в крови;
  • применение некоторых лекарств — антибиотиков, цитостатиков, бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, препаратов от ВИЧ и диуретиков;
  • повышенный уровень кальция в крови, например, в результате гиперфункции околощитовидной железы, или гиперпаратиреоза.

Механические причины:

  • травма живота, полученная во время эндоскопии поджелудочной железы или после операции на желудке/кишечнике;
  • заражение круглыми червями, блокирующими желчные протоки;
  • обструкция протоков поджелудочной железы;
  • врожденные нарушения развития поджелудочной железы;
  • дивертикулез;
  • рак поджелудочной железы;
  • прободение язвы желудка или кишечника.

Инфекционные причины:

  • паротит, или «свинка»;
  • гепатит;
  • цитомегаловирус;
  • железистая лихорадка.

В России наиболее частые причины возникновения панкреатита — злоупотребление алкоголем и желчнокаменная болезнь. В среднем употребление более 80 г этанола в день (четыре банки 5% пива по 500 мл) в течение 6—12 лет приводит к хроническому панкреатиту. Некоторым пациентам употребление даже небольших количеств алкоголя (до 50 г) достаточно для развития болезни.

Примерно в 15% случаев не удается установить причину заболевания. Как и в случае острого состояния, редкие заболевания иногда вызывают хронический панкреатит: нарушения обмена веществ, генетические дефекты и аутоиммунные процессы, при которых организм вырабатывает антитела к железистой ткани.

Симптомы

Острый панкреатит проявляется внезапными болевыми ощущениями в верхней части живота. Боль часто распространяется во всех направлениях — на спину или грудь. Поэтому болезнь можно спутать с другими острыми заболеваниями брюшной полости или сердечным приступом.

В зависимости от тяжести острого панкреатита отмечаются следующие симптомы:

  • Повышенная температура тела.
  • Ускоренное сердцебиение.
  • Боль в верхней части живота и болезненное напряжение мышц брюшной стенки, часто длящиеся несколько дней. Пациенты принимают сидячую позу или лежат с прижатыми к животу ногами.
  • Желтуха.
  • Обесцвечивание стула.
  • Одышка, которая может быть вызвана раздражением диафрагмы (в результате воспаления), выпотом плевры или более серьезным состоянием — дыхательной недостаточностью.
  • Иногда в конечностях отмечается мышечный спазм, вторичный по отношению к снижению уровня кальция в крови.

Хронический панкреатит характеризуется периодической болью в верхней части живота, которая длится от нескольких часов до нескольких дней. Потребление жирной пищи часто вызывает проблемы с пищеварением — тошноту, боль или рвоту.

Частые симптомы хронического воспаления поджелудочной железы:

  • уменьшение массы тела;
  • избыточное газообразование в кишечнике;
  • тошнота и рвота;
  • диарея;
  • приступы выраженного голода;
  • слабость, раздражительность и снижение работоспособности;
  • желтуха.

На терминальной стадии поджелудочная железа сильно повреждена. Однако пострадавшие, несмотря на прогрессирующее разрушение органа, могут не испытывать боли в бессимптомных фазах.

Внимание! Если появляются вышеперечисленные симптомы, требуется срочная консультация врача. Важно вовремя выявить болезнь и назначить эффективное лечение, чтобы предотвратить серьезные осложнения. Запись к гастроэнтерологу производится по телефону: +7 (4912) 57-50-48.

Что будет, если не лечить панкреатит

При хроническом панкреатите поврежденная ткань поджелудочной железы превращается в заполненные жидкостью камеры — псевдокисты, которые воспаляются и кровоточат. В системе желчных протоков постепенно образуются перетяжки и камни, которые препятствуют отхождению секрета и способствуют накоплению пищеварительных соков.

Если повреждение уже очень сильно развито, это может привести к раку поджелудочной железы, сахарному диабету, поражению печени и дисбактериозу кишечника. На терминальной стадии иногда развивается перитонит и поражения кишечника.

Народными средствами или другими видами самолечения панкреатит не победить. При любых вышеперечисленных симптомах необходимо посетить терапевта или гастроэнтеролога для прохождения комплексной диагностики и назначения эффективного лечения. Современные диагностические методы помогают выявлять воспаление поджелудочной железы на ранней стадии.

Внимание! Если после праздничного застолья или употребления алкоголя вы ощутили метеоризм, тошноту, диарею — тогда вам к специалистам «СМ-Клиника».

Высококвалифицированный гастроэнтеролог с многолетним опытом осмотрит вас, назначит обследования и поможет искоренить причину ваших симптомов.

Все услуги оказываются на высочайшем уровне, а в работе используется передовое медицинское оборудование. Мы работаем 7 дней в неделю. Не терпите боль — звоните!

Поделиться с друзьями:

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector