Метастазы меланомы. Рецидивы меланомы. Лечение и профилактика меланомы.

Метастазы меланомы. Рецидивы меланомы. Лечение и профилактика меланомы.

За злокачественной меланомой закрепилась репутация полной непредсказуемости, тем не менее, в сравнении с другими раковыми процессами достаточно много известно про закономерности её прогрессирования.

Как выглядит рецидив меланомы?

Рецидивное новообразование отличается от первичной меланомы не столько внешним видом, сколько общим объемом поражения. Нередко вторичные образования очень похожи на ранее удаленное материнское, только их много больше, они могут быть крупнее или мельче.

В отечественной онкологии различают четыре вида рецидивов меланомы по классификации Вагнера:

  1. местные — опухоль располагается точно в зоне первичной операции;
  2. транзитные метастазы или сателлиты — рядом с рубцом, но не ближе 2 сантиметров, могут локализоваться не только в коже, но и в подкожно в клетчатке;
  3. регионарные метастазы — поражение злокачественным процессом лимфатических узлов вблизи зоны операции;
  4. отдалённые метастазы — вторичные меланомные опухоли в других органах и тканях.

У пациента могут быть рецидивы любого вида и в любом наборе, и все сразу, что неудивительно для столь агрессивной опухоли.

Метастазы меланомы. Рецидивы меланомы. Лечение и профилактика меланомы.

Причины рецидива меланомы

Предполагается, что источником развития рецидивной или метастатической опухоли становится злокачественная клетка, сохранившаяся в кровеносном или лимфатическом сосуде. На вероятности возврата болезни сказывается агрессивная биология меланомной клетки и её способность к длительному выживанию.

Замечено, что рецидивный процесс характерен для молодых людей от 30 до 50 лет, а сроки прогрессирования ассоциированы с полом. К примеру, поражение регионарных лимфоузлов у женщин случается на первом году после удаления меланомы, у мужчин — на втором-третьем, отдаленные метастазы у мужчины вероятны в первые 3 года после лечения, у женщины — после 3 лет.

Толщина первой опухоли коррелирует с частотой прогрессирования, при толщине более 2 мм у 8–9 пациентов из десятка скорее всего появятся метастазы в лимфоузлах.

В клинических исследованиях разработан стандартный подход к расстоянию от опухоли до линии разреза в зависимости от толщины опухолевого узла, так не менее полсантиметра отступают при минимальной высоте, при более чем 2-миллиметровой толщине узелка от него отходят на 2 сантиметра.

Как недавно выяснили, на вероятности рецидивирования мало отражается объём первичной операции, но при недостаточном объеме иссечения, когда в краях удаленных тканей при гистологическом исследовании находят злокачественные клетки, не позже 8 недель выполняется повторная операция или проводится облучение с профилактической лекарственной терапией.

Места локализации

Две трети рецидивов — это метастазы, одна треть — узловые образования в зоне первой операции. Локализация материнской опухоли сказывается на судьбе пациента:

  • у каждого третьего, оперированного по поводу меланомы кожи головы и шеи, развиваются опухоли в рубце, причём у женщин беда случается в первый год после лечения;
  • транзитные метастазы имеют самую большую процентную долю в группе меланом конечности, такой вариант прогрессии у женщин развивается через пятилетку после иссечения, а в мужской популяции — на втором и третьем году после операции;
  • при исходном поражении кожи ноги чаще всего, у семи из десяти обнаруживают вторичные опухоли в лимфоузлах, у женщин в ближайший год, у мужчин чуть позже;
  • первичный процесс на туловище у каждого четвёртого осложняется отдаленными метастазами.

Признаки и симптомы меланомы

Признаки рецидивного образования в коже и мягких тканях не отличаются от таковых при первичной опухоли, к ним применим тот же диагностический алгоритм: асимметричность и неровность окраски, неровность краёв и нестабильность состояния. Размеры весьма вариабельны — от крошечных до гигантских «с голову младенца».

Симптомы метастазов зависят от места расположения, так при поражении легких может быть кашель с одышкой, при метастазировании в головной мозг — нарушение зрения, головные боли, рвота, судороги.

Регионарное метастазирование проявляется увеличением пакета лимфоузлов, с последующим прорастанием опухоли в мягкие ткани и блокировкой рядом проходящих сосудов, что осложняется отёком конечности.

Клинические исследования доказали, что выявление прогрессирования болезни до появления симптомов существенно улучшает перспективы на жизнь. Течение болезни всегда индивидуально, поэтому наблюдение после лечения должно опираться на биологические характеристики злокачественной опухоли. В «Евроонко» делается всё для раннего обнаружения и предотвращения проблем со здоровьем.

Группы рецидива

В 1985 году отечественный онколог Анисимов предложил для удобства описания клинической картины подразделять рецидивные опухоли на шесть групп:

  • Первая — круглые и немногочисленные образования, часто вне рубца и преимущественно подкожно — в жировой клетчатке, нередко подпадают под критерии «транзитного» метастаза по Вагнеру.
  • Вторая — множественная неправильной формы кожная и подкожная инфильтрация, сопровождающая сосуды и нервы, предполагается, что внешнюю картину рецидива формируют опухолевые клетки, прижившиеся в мелких сосудиках.
  • Третья — непосредственно связанные с зоной операции узелки, разросшиеся из оставшихся в коже злокачественных клеток.
  • Четвёртая — полициклические множественные образования.
  • Пятая — множество выбухающих узелков, нередко на ножке, как грибы сморчки.
  • Шестая — комбинация всех пяти вариантов.

Классификация в клинической практике используется редко, потому что оценка результатов лечения базируется исключительно на размерах узлов, а не на внешнем виде.

Метастазы меланомы. Рецидивы меланомы. Лечение и профилактика меланомы.

Частота возникновения

При любом виде и размере меланомы самый частый вариант прогрессии после операции — метастазы в другие органы почти у 60% больных.

Самый опасный период — первые три года после хирургического вмешательства, но на первом году у 60% более вероятны метастазы в регионарных лимфоузлах. При 1 и 2 стадии частота поражения лимфоузлов невысока — у каждого пятого, и совсем редко — менее 5% поражается послеоперационный рубец.

Из-за развития рецидивов заболевания только 60% больных живет больше пятилетки, но болезнь способна вернуться и через 15 лет — у 7%, и после 25 лет — у 10%. У каждого пятого с неважным индивидуальным прогнозом, тем не менее, в ближайшие 5 лет рецидива не возникает.

Диагностика

Обследование проходит аналогично диагностике первичного процесса. Особенность диагностики прогрессирования — четкое соблюдение графика регулярных осмотров, что позволяет выявить процесс в самом начале и до появления клинических симптомов.

В европейских странах рекомендуют посещать онколога каждые 2 месяца на протяжении первого года после операции, на втором году — ежеквартально, и далее наблюдаться, не сбавляя интенсивности, поскольку чаще всего рецидивы случаются в первые три года.

Ранняя диагностика рецидива меланомы сегодня объективная реальность. В каждом клиническом случае в клиниках «Евроонко» используется индивидуальная программа диагностического поиска, исключающая как избыточность обследования, так и его недостаточность.

Лечение

  • Лечение местного рецидива в рубце, транзитных метастазов и изменённых лимфатических узлов аналогично тактике при первичной опухоли — оптимальна операция в том числе с пластическим закрытием большого дефекта тканей.
  • Адъювантное лекарственное лечение после операции — норма, из лекарств используется то, что ранее не применялось для профилактики, правда выбор небольшой: альфа-интерферон и ипилимумаб.

Метастазы меланомы. Рецидивы меланомы. Лечение и профилактика меланомы.

При метастазах в другие органы встает вопрос о лекарственной терапии, и в первой линии прибегают к иммуно-онкологическим препаратам в сочетании с таргетными лекарствами при наличии мутации генов.

Выбор препаратов большой, поэтому при отсутствии результата или прогрессировании на фоне лечения во второй линии прибегают к ранее не использованным лекарствам. Химиотерапия при рецидиве меланомы используется в последнюю очередь совсем не из-за выраженных побочных реакций, проблема в невысоком результате.
При поверхностных образованиях возможна лучевая терапия.

Метастазы меланомы. Рецидивы меланомы. Лечение и профилактика меланомы.

Профилактика

Не существует специфической профилактики, воздействующей на факторы риска прогрессирования, но избегание солнечной инсоляции играет позитивную роль и в предотвращении рецидивирования.

Аналогичную задачу решает и визуальный контроль невусов у переболевшего меланомой пациента с обязательным соблюдением графика медицинских осмотров.

Чем опасен рецидив

Рецидив при меланоме — это не только появление злокачественного образования в рубце, но и метастазы. Чаще всего ими поражаются лимфатические узлы, легкие, кожа, головной мозг и печень. Возможность удаления рецидивного образования открывает перспективы на долгую жизнь, если операция технически невыполнима, то настоящее и будущее будет занято лекарственной терапией.

Выживаемость при множественных органных метастазах не превышает полугода, результаты лекарственной терапии оставляют желать лучшего даже при использовании инновационных иммуноонкологических препаратов, которые редко обещают более двух лет жизни.

Прогноз

Ежегодно меланома диагностируется в среднем у 15 человек из каждых ста тысяч взрослых, умирает примерно 3 больных, причем при достаточно стабильной смертности в последнюю четверть века мужчины стали гибнуть чаще. Пол многое определяет в прогнозе заболевания при прочих равных условиях, но молодые переживают заболевание с меньшими трудностями.

Вероятность смерти при позднем рецидиве многократно ниже, чем при раннем. Раннее выявление прогрессирования обещает лучшие результаты лечения.

Крайне сложно прогнозировать течение меланомы, потому что даже распространенный процесс не считается безусловно смертельным, это злокачественное заболевание не часто оправдывает ожидания. Не гадайте «быть или не быть», обратитесь к специалистам при наличии проблем, а лучше до их появления — мы всегда поможем.

Список литературы

1. Семилетова Ю.В., Анисимов В.В., Вагнер Р.И. /Лечение больных первичной меланомой кожи. Современное состояние проблемы // Сибирский онкологический журнал. 2010. № 4.
2. Семилетова Ю.В., Анисимов В.В., Лемехов В.Г. и соавт.

/Факторы риска рецидивов после радикального лечения меланомы кожи//Сибир.онко.журн.; 2012. № 2 (50)
3. Строяковский Д. Л., Абрамов М. Е., Демидов Л. В. и соавт.

/Практические рекомендации по лекарственному лечению меланомы кожи // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8)
4. de Vries E., Bray F.I., Coebergh J.W., Parkin D.M.

/Changing epidemiology of malignant cutaneous melanoma in Europe 1953–1997: rising trends in incidence and mortality but recent stabilizations in western Europe and decreases in Scandinavia// Int J Cancer 2003; 107.

5. MacKie R.M., Bray C., Vestey J., et al. /Melanoma incidence and mortality in Scotland 1979–2003// Br J Cancer 2007; 96.

Лечение меланомы: системное лечение отдаленных метастазов или неоперабельной меланомы | Университетская клиника

Результаты лечения пациентов с меланомой IV стадии неудовлетворительны: медиана выживаемости составляет 6-10 месяцев, 5-летняя выживаемость – менее 10% пациентов.

Факторы, имеющие существенное прогностическое значение у пациентов с меланомой IV стадии – физическая форма и расположение метастатических очагов. Если пациент подходит для хирургического лечения или системного лечения IV стадии, заболевание следует оценивать с помощью визуализации или ПЭТ-КТ (только отдельные метастатические очаги, пригодные для резекции).

  • В случае вторичных изменений кожи, мягких тканей, лимфатических узлов (лучший прогноз) всегда следует учитывать возможность удаления, то же самое следует делать для изолированных метастазов в паренхиматозные органы. 
  • В случае изменений, которые невозможно удалить, выбор лечения зависит от наличия метастазов в центральной нервной системе, для выявления которых необходимо сначала рассмотреть (решение зависит от места и количества изменений) использование хирургического лечения или облучения центральной нервной системы для отсрочки начала кровотечения или неврологических расстройств. 
  • В паллиативном лечении у пациентов с метастазами в мягких тканях (язва и боль) и костях (боль) также используется лучевая терапия.
  • Прогресс в развитии генерализованной меланомы с низкой эффективностью классических цитотоксических лекарственных средств связан с неспецифической иммунотерапией с использованием моноклональных антител против CTLA4, которые ингибируют системные механизмы иммуносупрессии, чтобы индуцировать противоопухолевый ответ (активация Т-клеток) и молекулярно направленное лечение ингибиторами серин-трин-киназы. 
Читайте также:  Артерии стопы. Тыльная артерия стопы, a. dorsalis pedis. Ветви тыльной артерии стопы

Метастазы меланомы. Рецидивы меланомы. Лечение и профилактика меланомы.Дакарбазин

Дакарбазин

Дакарбазин является единственным цитотоксическим препаратом с ограниченной эффективностью (объективный ответ – 15% пациентов, средняя продолжительность ответа – 4 месяца), зарегистрированным для применения при генерализованной меланоме. Режим применения дакарбазина, основанный на регистрационных показаниях, заключается в приеме препарата в течение 5 дней подряд в суточной дозе 200 мг / м 2. 

В исследовании III фазы аналогичные результаты были получены с темозоломидом. Паклитаксел отдельно или в комбинации с карбоплатином существенно не увеличивает продолжительность реакции второй линии, и этот препарат еще не одобрен для лечения прогрессирующей меланомы. 

В рандомизированных исследованиях не было подтверждено большей эффективности схем лечения несколькими лекарственными средствами, включающими дакарбазин в сочетании с цисплатином, алкалоидами барвинка (например, винбластином) и производными нитрозомочевины (например, кармустином) и тамоксифеном.

Использование биохимиотерапии (химиотерапия вместе с интерлейкином-2 и интерфероном α-2b) не улучшает выживаемость пациентов по отношению к химиотерапии.

Ипилимумаб

Ипилимумаб был одобрен в Европе для лечения пациентов с метастатической меланомой после неудачной предыдущей терапии и показал – по сравнению с пептидной вакциной gp100 – значительное продление общей выживаемости (разница – около 3,5 месяцев) без значительного влияния на выживаемость без прогрессирования заболевания. 

Кинетика и продолжительность реакции на ипилимумаб отличаются от классической химиотерапии – пациенты получают пользу от лечения только через 3-4 месяца, что ограничивает его применение больным с прогрессирующей меланомой. 

Из-за позднего появления объективных ответов, через 12 недель после начала лечения должна проводиться обязательная оценка эффективности ипилимумаба, особенно с учетом возможности раннего парадоксального прогрессирования, связанного с инфильтрацией иммунологически активных клеток. Для оценки ответа на ипилимумаб целесообразно использовать критерии иммунного ответа. 

Процент объективных ответов на лечение ипилимумабом невелик (около 10% пациентов), ограниченное число пациентов имеет долгосрочные преимущества (20-25%), но они характеризуются значительным продлением выживаемости. 

Проблема с терапией ипилимумабом – побочные эффекты, связанные с аутоиммунитетом, которые наблюдались гораздо чаще в регистрационном исследовании, чем у пациентов, получавших вакцину (общие и побочные реакции 3-4 степени – в два и пять раз чаще, соответственно). В настоящее время мы не знаем предикторов ответа на лечение ипилимумабом.

Вемурафениб

Мутации RAS / RAF / MEK / ERK MAP киназы (MAPK) обнаруживаются примерно в 75% случаев меланомы кожи.

Доминирующим механизмом, приводящим к гиперактивности пути RAS / RAF / MAPK при меланоме кожи, является мутация гена, кодирующего киназу BRAF, при этом соматические мутации в гене BRAF наблюдаются в 50-70% меланом кожи, возникающих в местах, не подверженных длительному воздействию солнечного света. 

Опубликованные в 2011 году результаты III фазы регистрационного исследования с вемурафенибом 1-й линии у пациентов с мутацией BRAFV600 показал ответы на лечение у 48% пациентов, получавших BRAF против 5% пациентов, получавших дакарбазин, а также значительное улучшение выживаемости без прогрессирования заболевания (разница – около 5 месяцев) и общей выживаемости (разница – около 3 месяцев). 

Для лечения пациентов с прогрессирующей меланомой BRAF был одобрен препарат Вемурафениб.

Хотя у большинства пациентов развивается резистентность к лечению (медиана выживаемости без прогрессирования составляет 6-7 месяцев), результаты исследования фазы II-III показали, что медиана общей выживаемости у пациентов с метастатической меланомой составляет 13-16 месяцев, что важно превышает наблюдаемую ранее выживаемость в этой группе пациентов. 

Вемурафениб характеризуется значительной кожной токсичностью (повышенной чувствительностью к ультрафиолетовому излучению), а также приводит к образованию вторичных раков (плоскоклеточный рак или кератома почти у 20% пациентов). Нежелательные реакции нередко требуют снижения дозы вемурафениба.

Метастазы меланомы. Рецидивы меланомы. Лечение и профилактика меланомы.Вемурафениб

Дабрафениб, траметиниб

В 2012 году была подтверждена терапевтическая эффективность другого ингибитора BRAF – дабрафениба (подтверждено, что он сопоставим с вемурафенибом, но с другим профилем токсичности – включая значительно более низкий риск развития плоскоклеточного рака). 

Исследование III фазы также подтвердило эффективность ингибитора MEK траметиниба при лечении пациентов с метастатической меланомой с наличием мутации BRAF. Эффективность ингибиторов MEK также наблюдалась у пациентов с мутациями NRAS.

Перечисленные препараты также оказывают благоприятное действие на пациентов со стабильными и / или бессимптомными метастазами в мозг, что до сих пор было недоступным местом для системной терапии метастатической меланомы.

Поскольку ингибиторы BRAF у пациентов с прогрессирующей меланомой BRAF приводят к быстрому ответу и контролю опухоли у большинства пациентов, с ограниченным временем ответа, связанным с активацией механизмов устойчивости (средняя продолжительность ответа составляет около 6-7 месяцев), эти препараты следует рассматривать для выбора у пациентов с симптомами заболевания и / или большой опухолевой массой. 

Точных данных относительно последовательности лечения ипилимумабом и вемурафенибом у пациентов с меланомой с мутацией BRAF нет, хотя активность ингибитора BRAF также сохраняется после лечения ипилимумабом. 

У пациентов с меланомой без мутации BRAF ипилимумаб является основным вариантом во второй линии терапии.

Ингибиторы тирозинкиназы являются предметом интенсивных исследований в комбинированной терапии (с применением ипилимумаба, ингибиторов MEK, ангиогенеза или пути mTOR).

В настоящее время ведутся исследования в отношении других лекарственных средств с неспецифической иммуностимулирующей активностью (например, анти-PD1, анти-PDL1-антитела).

Схемы иммунного лечения у пациентов с неоперабельной меланомой, отдаленными метастазами

Иммунное лечение – первое лечение

  • Ниволумаб: 3 мг / кг, внутривенно, каждые 2 недели;
  • Ниволумаб + ипилимумаб: ниволумаб 1 мг / кг и ипилимумаб 3 мг / кг, в / в, каждые 3 недели, 4 цикла. Затем ниволумаб 3 мг / кг каждые 2 недели;
  • Пембролизумаб: 2 мг / кг, в / в , каждые 3 недели.

Иммунологическое лечение – Первое лечение у пациентов с мутацией BRAF

  • Дабрафениб + траметиниб: дабрафениб 150 мг перорально 2 раза в день и траметиниб 2 мг / кг перорально, ежедневно;
  • Вемурафениб + кобиметиниб: вемурафениб 960 мг, перорально, 2 раза в день в дни 1-28 и кобиметиниб 60 мг ежедневно, перорально 1-21. Циклы повторяются каждые 28 дней.

Иммунологическое лечение – вторая линия лечения

  • Пембролизумаб: 2 мг / кг, IV, каждые 3 недели. Nivolumab: 3 мг / кг, IV, каждые 2 недели;
  • Ниволумаб + Ипилимумаб: Ниволумаб 1 мг / кг и Ипилимумаб 3 мг / кг, IV, каждые 3 недели, 4 цикла. Затем ниволумаб 3 мг / кг каждые 2 недели;
  • Ипилимумаб: ипилимумаб 3 мг / кг внутривенно. Лечение повторяют каждые 3 недели;
  • Интерлейкин: 2 (ИЛ-2): ИЛ-2 22 мкг / кг (360 000 МЕ / кг) в увеличивающихся дозах. Порог толерантности к дозе;
  • Иматиниба: иматиниб 400 мг перорально, 2 раза в день.

Иммунное лечение – второй курс лечения у пациентов с мутацией BRAF

  • Дабрафениб + траметиниб: дабрафениб 150 мг перорально 2 раза в день с траметинибом 2 мг / день, перорально;
  • Вемурафениб + кобиметиниб: вемурафин: 960 мг, перорально, 2 раза в день в дни 1-28 и кобиметиниб 60 мг в день, перорально 1-21. Циклы повторяются каждые 28 дней;
  • Вемурафениб: Вемурафениб 960 мг, перорально, 2 раза в день;
  • Дабрафениб: Дабрафениб 150 мг перорально 2 раза в день.

Местное лечение меланомы III стадии в случае нерезектабельных поражений, частично резецированных или неоперабельных рецидивов после иссечения – в виде инъекции

  • Alimogen laherarepvec (TVEC) – вакцины на основе генетически модифицированных вирусов простого герпеса;
  • Вакцина Bacillus Calmette-Guerin (BCG);
  • Интерферон альфа-2b;
  • Интерлейкин 2 (IL-2).

Лечение транзитных метастазов на конечностях

Изолированная перфузия конечностей и инфузионная химиотерапия (ILP – изолированная перфузия конечностей, ILI – изолированная инфузия конечностей).

Лечение метастазов меланомы в клинике Меланома Юнит Израиль

Меланома относится к наиболее опасным злокачественным заболеваниям.

Метастазы меланомы. Рецидивы меланомы. Лечение и профилактика меланомы.

Обнаружение опухоли на ранней стадии даёт возможность вылечить её радикально хирургическим способом. При распространённой меланоме и отдаленных метастазах по всему телу варианты лечения ограничиваются.

Заболеваемость меланомой растёт, и хотя доля меланомы составляет всего 4% всех раковых заболеваний, 80% смертности от рака кожи приходится именно на неё. По сравнению с первичным раком лёгкого, молочной железы, почек или колоректального рака, меланома обладает наивысшей склонностью к метастазированию.

Основной причиной смерти пациентов с меланомой являются распространённые метастазы.

Стадии меланомы учитывают четыре основных показателя:

  • толщина опухоли;
  • изъязвление;
  • степень поражения лимфоузлов;
  • наличие отделённых метастазов.

Метастазы при меланоме

Циркуляция лимфы и хемотаксис ответственны за самонаведение клеток меланомы в самые различные места. Метастазы развиваются в региональных лимфатических узлах в качестве спутниковых или транзиторных повреждений, а также в виде опухолей в отдалённых органах.

У 2/3 пациентов первые метастазы локализованы, у 1/3 имеется поражение отдаленных органов.

По характеру распространения локальные метастазы можно сгруппировать:

  • местный рецидив: рецидив рубца после первичной операции;
  • метастазы «в пути»: метастазы, которые распространяются по лимфатическим путям между первичной опухолью >2 см от рубца и регионарными лимфатическими узлами;
  • опухоли-спутники: новые образования в радиусе 2 см от рубца после удаления первичной опухоли; эти спутники могут быть вызваны остатками первичной меланомы.

Наличие спутников и метастазов «в пути» должно настораживать в отношении отдалённых метастазов.

Читайте также:  Уход за больными челюстно-лицевой хирургии.

Пигментная опухоль может метастазировать практически во все области тела. У 1/3 пациентов имеются отдалённые метастазы меланомы без промежуточного распространения в региональные лимфоузлы.

Метастазы при злокачественной меланоме могут распространяться лимфогенно и гематогенно.

Наиболее распространённые метастатические локализации:

  • кожа;
  • лимфатические узлы;
  • лёгкие;
  • печень;
  • кости;
  • головной и спинной мозг.

Первые метастазы меланомы обычно появляются в коже или лимфоузлах, но метастазы в лёгкие, печень и головной мозг являются наиболее частыми причинами смерти пациентов. Пути метастазирования имеют определенную зависимость от локализации первичной опухоли.

Так, например, меланома слизистых оболочек обычно метастазирует в печень, лёгкие, мозг и дерму; местный рост опухоли может быть обширным, с разрушением костей и поражением синусов, при этом очень распространены локальные рецидивы. При меланомах полости рта метастазы встречаются чаще, чем при злокачественных меланомах придаточных синусов.

При меланоме глаза метастазы почти всегда распространяются гематогенным способом, поскольку глаз не имеет лимфодренажной системы.

В 10–12% случаев на момент постановки диагноза уже имеются метастазы в лимфатических узлах, в 25% происходит развитие метастазов в лимфатические узлы за период болезни. Более чем у 90% пациентов метастазы в печени являются первым признаком распространения болезни.

Метастазы в головной мозг

Более чем у трети пациентов с метастатической меланомой развиваются метастазы в головной мозг.

По итогам аутопсии, частота метастазов данной локализации достигает 75%, в то время как при постановке первоначального диагноза меланомы только у 7% пациентов обнаруживаются метастазы в головном мозге.

Это указывает на то, что в большинстве случаев вторичное метастатическое поражение центральной нервной системы развивается во время болезни.

Метастатическое поражение головного мозга может сопровождаться:

  • формированием больших (более 4 см) метастазов;
  • мелкими диссеминированными опухолями;
  • вторичными опухолевыми кровоизлияниями в ткань головного мозга.

Симптомы, которые при этом возникают, в большинстве случаев не специфичны и обусловлены локализацией поражения. Метастазы в головной мозг при меланоме могут вызывать следующие признаки:

  • головная боль, чаще приступообразного характера;
  • односторонний паралич тела;
  • нарушения зрения и т.д.

Среди пациентов с метастазами в мозг прогноз всегда очень серьезный, и он сильно варьирует в зависимости от объема повреждений и состояния пациента.

Метастазы в легкие

Лечение метастазирующей меланомы в Израиле проводится только после того, как будет установлен точный диагноз заболевания, включая ревизию гистологии и иммуногистохимических анализов.

Израильские клиники обладают уникальным оборудованием, позволяющим обнаружить микроскопические очаги метастазирования, предельно точно установить генетическую форму заболевания (на основание которой назначаются определенные лекарственные средства) и определить агрессивность процесса.

Для лечения метастазирующей меланомы в Израиле используется как иммунотерапия, так и воздействие  ингибиторами на опухолевые клетки в сочетании с биологическими методами. При назначении программы лечения учитывается форма меланомы, распространенность опухолевого процесса, а также общее состояние организма пациента.

Современная медицина даже в самых запущенных случаях метастазирующей меланомы способна приостановить развитие опухолевого процесса, значительно снизить опухолевую интоксикацию, унять боль, продлить жизнь пациента и повысить ее качество.

Ниже приведены виды лечения метастазирующей меланомы.

Метастазы в печень

Распространение клеток меланомы в печень приводит к формированию метастазов. Развитие изменений происходит довольно быстро. Вторичное поражение печени может быть представлено одиночным метастатическим очагом, а также множественной диссеминированной формой. Клинические проявления метастазов меланомы в печень будут зависеть от объема и локализации процесса. Симптоматика представлена:

  • болезненностью в правых отделах живота;
  • желтушностью кожи и слизистых;
  • бугристым уплотнением в правом подреберье;
  • ухудшением аппетита;
  • значительной потерей веса;
  • носовыми кровотечениями.

При этом наблюдается значительное увеличение в объеме печени и селезенки, изменяется биохимический состав крови.

Характеристики метастазирующей меланомы

Характеристики распространённой метастатической меланомы включают:

  • расположение отдаленных метастазов;
  • число и размер опухолей;
  • повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови, что обычно указывает на распространение опухоли на внутренние органы.

Существует три подкласса метастатической меланомы. Это разделение основано на локализации метастазов и уровне ЛДГ:

  • М1а: опухоль метастазирует в отдалённый участок кожи, подкожную клетчатку или отдаленные лимфатические узлы; ЛДГ в норме.
  • М1b: опухоль метастазирует в лёгкие; ЛДГ в норме.
  • М1с: опухоль метастазирует в органы, отличные от лёгких, ЛДГ в норме, или имеются любые отдалённые метастазы с повышенным уровнем ЛДГ.

Меланома с метастазами: прогноз

Почему важно знать расположение метастазов? Крупномасштабные исследования показали, что показатели выживаемости для распространённой меланомы напрямую сопряжены с локализацией метастазов, что предопределяет дальнейший прогноз заболевания:

Локализация метастазов
Периоды выживаемости
1 год 2 года 5 лет
Кожа, мягкие ткани и (или) лимфатические узлы 62% 43% 28%
Лёгкие 53% 31% 15%
Висцеральные органы 33% 18% 9%

Меланома с метастазами: лечение

Для лечения метастазирующих меланом в современной онкологии применяются различные способы:

Хирургический метод

При меланоме с метастазами оперативное лечение возможно лишь в тех случаях, когда необходимо избавить пациента от патологических симптомов, а также при одиночных опухолях висцеральных органов при относительно удовлетворительном общем состоянии больного (например, при одиночных метастазах в печени или легком).

Иногда оперативное лечение может быть применено при наличии единичных очагов поражения, если противоопухолевая терапия привела к значительному сокращению метастатической опухоли в объеме.

После десятилетий исследований появились многообещающие методы терапии, которые дают надежду на продление жизни пациентам, а в некоторых случаях даже на излечение. Речь идет об иммунотерапии и целевой терапии метастатических опухолей.

Иммунотерапия

Иммунотерапия в онкологии – это собирательное понятие, которое предполагает использование широкого арсенала противоопухолевых препаратов:

KEYTRUDA (пембролизумаб), OPDIVO (ниволумаб) предназначены для блокирования клеточной мишени, известной как PD-1, которая ограничивает иммунную систему организма от атаки клеток меланомы. При использовании препаратов увеличивается способность иммунной системы организма бороться с метастатической тканью опухоли.

YERVOY (ipilimumab) представляет собой моноклональное антитело против CTLA-4 для восстановления и укрепления иммунной системы путем поддержки активации и пролиферации Т-клеток.

ПРОЛЕКИН / ИЛ-2 (интерлейкин-2) предназначен для восстановления и укрепления иммунной системы. Использование препарата сокращает опухоли примерно у 16% пациентов, из которых 6% имеют долговременные ответы.

IMLYGIC (талимоген laherparepvec «T-Vec») – генетически модифицированный живой онколитический вирус герпеса, предназначенный для репликации в раковых клетках и продуцирующий иммуностимулирующий белок под названием GM-CSF (гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор). У 16,3% пациентов, получавших Imlygic, наблюдалось уменьшение размеров вторичных повреждений кожи и лимфатических узлов.

Целевая (target) терапия

COTELLIC (cobimetinib) и ZELBORAF (vemurafenib) в комбинации препятствуют ингибированию роста метастатической меланомы.

МЕКИНИСТ (trametinib) и TAFINLAR (dabrafenib) у пациентов с мутацией BRAF Tafinlar в сочетании с Trametinib блокируют клеточный путь для ингибирования роста метастазов меланомы.  Подобным образом действуют и препараты Braftovi (Энкорафениб), Mektovi (Биниметиниб) и Эриведж (Висмодегиб).

ZELBORAF (vemurafenib). Белок BRAF обычно участвует в регуляции роста клеток, но мутирует примерно у половины пациентов с поздними стадиями меланомы. Vemurafenib и dabrafenib препятствуют функции гена V600E-мутантного белка BRAF.

Лучевая терапия

Используется для замедления роста метастатической опухоли или уменьшения её размеров в тех случаях, когда операция невыполнима или не рекомендуется. Метод также используется для облегчения симптомов, вызванных опухолями при метастазах в головной мозг или кости.

Источники:

http://www.medscape.com/viewarticle/813109

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2601641/

Лечение меланомы 4-й стадии

 Запущенная опухоль. Лечение меланомы 4 стадии считается крайне сложным процессом. Прогрессирование метастазов происходит через кровеносную и лимфосистему, поражается не только кожный покров, но и различные органы.

Обратите внимание

Новые технологии приходят в Россию. 

Приглашаем пациентов принять участие в новых методах лечения онкологических заболеваний, а также в клинических испытаниях препаратов на основе Т-клеток (LAK-терапия). Терапия проводится в различных научно-исследовательских онкологических центрах, в зависимости от вида опухоли.

Отзыв о методе министра здравоохранения РФ Скворцовой В.И.

Комментарий о клеточных технологиях главного онколога России, академика Давыдова М.И.

 Рассмотрим лечебную тактику, которую обычно назначают, это препараты Декарбазин и Интерферон. К сожалению, такое лечение практически не дает положительных результатов. 

  0-я – на этом этапе поражается лишь верхний слой эпидермиса. В целях лечения проводится обычное удаление родинки либо подозрительного элемента. Иногда врач советует принять дополнительные меры. В частности, назначается крем «Имиквимод».

  1-я – на этой стадии толщина меланомы не превышает 1 мм. Здесь также задействуется оперативная методика. Удалению подвергается само новообразование, и участок кожного покрова вокруг него (это исключает рецидив). Диаметр иссекаемой области должен составлять 1-2 см (соблюдение данных норм является профилактикой рецидива).

  2-я – на данном этапе образование продолжает разрастаться; его толщина начинает превышать 1 мм. Поражение лимфоузлов еще отсутствует, пациента направляют на операцию, где осуществляют широкое иссечение меланомы.

При подозрении на возможное поражение лимфоузлов врач направляет пациента на биопсию так называемого сторожевого лимфоузла.

Если подозрения врача подтверждаются, проводят лимфодиссекцию, при которой удаляются близлежащие лимфоузлы. 

 3-я – меланома начинает поражать лимфоузлы. Для этой стадии характерно проведение довольно сложной операции, ведь удалять надо не только образование и близлежащий участок кожи, но и абсолютно все лимфоузлы, находящиеся рядом с патологией. В течение послеоперационного периода осуществляется иммунная медикаментозная терапия (чаще назначают «Интерферон»). 

  4-я стадия – патология распространяется на отдаленные органы. Как правило, поражается головной мозг, печень и кости. Помимо операции, назначаются химиотерапевтические и лучевые процедуры, «Интерферона», но как правило такое лечение не приносит результатов. Лечение меланомы 4 стадии направлено на снятие симптомов, возникших на фоне метастазов.

 При проведении химиотерапевтических процедур используются такие средства, как дакарбазин и темозоломид, в целях укрепления иммунитета и повышения эффективности химиотерапии, препараты используются комбинированно. Но подобные препараты дают временный результат, а продолжительность жизни увеличивается мало. В целом, длительность эффекта определяет распространенность процесса. 

Читайте также:  Стадии иммунного ответа. Формы иммунного ответа. Воспаление. Ранний защитный воспалительный ответ.

Рецидив меланомы

 Вероятность проявления рецидива зависит от качества лечения первичной меланомы. Как правило, рецидив начинает развиваться в эпидермисе недалеко от точки нахождения первичной меланомы. Устранение рецидивирующей патологии производится аналогичным хирургическим путем (как в случае с первичной онкологией).

 Однако следует учитывать факт того, что первичная онкология может обойти стороной лимфоузлы, а рецидивирующая наоборот – способна поразить их. Главным свидетельством затрагивания лимфатических узлов является наличие припухлости в районе регионарных узлов.

В подобных ситуациях осуществляется широкое иссечение опухоли, а также лимфодиссекция. Рецидив меланомы способен проявляться и в отдаленных органах. Чаще всего мишенями являются легкие, печень либо головной мозг.

По этой причине при рецидивах осуществляется постоянная диагностика организма. 

Сложности борьбы с меланомой в России

  •  Бороться с меланомой на территории РФ довольно сложно из-за ряда факторов:
  • — отсутствие условий для раннего диагностирования;
  • — отсутствует должный опыт у персонала;
  • — врачи не хотят определять митотический индекс, который определяет агрессивность разрастания меланомы;
  • — нет сертификации новых препаратов, используемых при лечении (к таковым относятся Ипилимумаб, Тафинлар, Ниволумаб);
  • — в регионах нет возможности к проведению TIL терапии.

Каковы прогнозы?

 Лечение меланомы 4 стадии стадии достаточно сложно, если она поразила лимфоузлы и распространилась на внутренние органы. Пострадавшие лимфоузлы еще можно удалить, а вот химиотерапия уже бессмысленна (ее заменяют биотерапией). 5-летняя выживаемость составляет всего 6%.

Лечение рецидива меланомы в Израиле | Клиника Хадасса

Среди злокачественных опухолей кожи меланома занимает особое место в связи с ее агрессивностью, серьезным прогнозом, высокой частотой рецидивов.

Рецидив меланомы ― повторное развитие злокачественного заболевания после достижения ремиссии.

У половины выздоровевших пациентов рецидив меланомы обнаруживают в лимфоузлах. На частоту повторного развития опухоли влияет толщина первичного очага — если показатель не превышает 0,76 мм, рецидив возникает редко. При толщине от 0,76 до 4 мм вероятность повторного появления новообразования резко возрастает.

Обнаружить рецидив после излечения меланомы первой стадии сложнее, чем второй и третьей ― болезнь может проявиться через 20 лет после выздоровления.

Средний срок появления местных рецидивов ― три года после завершения лечения. Тонкие меланомы могут рецидивировать спустя 10 лет.

Причины рецидива меланомы

Главная причина повторного появления опухоли ― атипичные клетки, оставшиеся в организме пациента после завершения основного курса лечения.Вследствие воздействия неблагоприятных факторов злокачественные клетки могут вновь начать бесконтрольное деление.Факторами риска, способствующими повторному появлению меланомы, являются:

  • воздействие УФ-лучей, солнечные ожоги;
  • первый и второй фототип кожи (светлая кожа);
  • отягощенный семейный анамнез (наличие близких родственников с аналогичными заболеваниями);
  • возраст ― чем старше пациент, тем выше риск рецидива меланомы. Повышенный риск связан с накопительным эффектом вредных факторов, вызывающих мутации и снижающих иммунитет.
  • курение;
  • ранее проведенный курс радиотерапии;
  • контакт с канцерогенами на производстве и в быту;
  • половая принадлежность ― мужчины болеют меланомой чаще и тяжелее, чем женщины;
  • врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния.

Сочетания нескольких  факторов риска многократно увеличивают риск возникновения рецидива меланомы.

Местный рецидив: разновидности

Местный рецидив ― повторная меланома, возникшая на расстоянии 5 см и меньше от края рубца. В зависимости от особенностей развития, внешних характеристик и наличия метастазов местные рецидивы меланомы делят на 6 групп.

Первая группа

К рецидивам первой группы относятся округлые узлы, с ровными и четкими краями. Преимущественная локализация ― конечности. Часто опухоли находят в подкожной клетчатке. Имеются одиночные метастазы.

Вторая группа

Сюда входят скопления злокачественных клеток неправильной формы, расположенные в подкожной клетчатке. Вторая группа рецидивов часто диагностируется после профилактического повторного иссечения рубца.

Третья группа

Третья группа представляет собой инфильтраты, которые появляются после экономного иссечения первичного очага. По своей сути это остатки первичной опухоли.

Четвертая группа

Четвертая группа ― множественные многоцентровые узлы, которые развиваются после удаления первичной опухоли с изъязвлением. Причина развития рецидивов четвертой группы ― имплантация атипичных клеток в подкожную клетчатку.

Пятая группа

К пятой группе принадлежат опухоли, имеющие под собой узкую ножку или широкое основание. Является результатом метахронного рака.

Шестая группа

Представляет собой совокупность всех представленных выше типов.

Признаки и симптомы меланомы

Симптомами меланомы являются:

  • зуд, жжение и покалывание в области новообразования (родинки, невуса);
  • выпадение волос с поверхности невуса;
  • появление более темных участков на пигментном образовании, что объясняется накоплением мелатонина в пигментных клетках;
  • осветление некоторых участков опухоли связано с тем, что злокачественная клетка не может вырабатывать пигмент;
  • неравномерный окрас пигментного образования;
  • увеличение пигментного образования в размерах, возвышение его над кожей;
  • появление язв, трещин, кровотечения или выделение экссудата;
  • формирование «дочерних»  родинок;
  • уплотнение родинки, неровность краев;
  • исчезновение кожного рисунка в области поражения;
  • появление красного венчика вокруг пятна ― говорит об активном воспалительном процессе.

При меланоме глаз присутствуют признаки поражения глазного яблока ― боль, темные вкрапления на радужке, нарушение зрения.

Можно ли спрогнозировать рецидив рака меланомы

Спрогнозировать вероятность рецидива возможно, изучив факторы риска. Специальных систем, позволяющих оценить возможность повторного развития меланомы, не существует.

Диагностика рецидива меланомы

Диагностика рецидива меланомы не отличается от выявления первичной опухоли и включает в себя следующие этапы:

  • объективный осмотр у врача;
  • осмотр пигментного пятна при помощи оптических приборов;
  • биопсия с последующим гистологическим изучением полученного материала.

При осмотре врач обращает внимание на следующие моменты:

  • асимметрию;
  • границы;
  • цвет;
  • диаметр;
  • изменение численности, границ и симметричности родимых пятен.

Рецидивирующие меланомы несимметричны, неоднородного цвета, имеют неровные, зубчатые края. Как правило, диаметр опухоли превышает 6 мм. Изменение численности, границ и симметричности говорит о малигнизации пигментного образования.

Дерматоскопия — обследование участка кожи с помощью дерматоскопа. Прибор дает увеличение в 10 раз и делает прозрачным ороговевший слой эпителия. Благодаря процедуре врач может детально рассмотреть подозрительные участки кожи. Противопоказания к манипуляции отсутствуют, но она неэффективна при рецидиве беспигментных и узловых меланом.

Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия (КЛСМ) — метод, позволяющий получить послойное изображение кожи, не повреждая ее. Согласно данным ВОЗ, эффективность процедуры составляет 88 – 97%.

Биопсия связана с определенными рисками, поэтому ее применяют только в спорных случаях, когда другие диагностические методики не принесли ожидаемого результата. Кроме того, обследование проводят, если больному запланирована ампутация конечности вместе с регионарными лимфатическими узлами.

Биопсия сторожевых лимфоузлов проводится в следующих случаях:

  • толщина опухоли — 1 – 2 мм;
  • пациентам в возрасте 50 лет и старше;
  • при новообразованиях, локализованных на голове, шее или лице;
  • при наличии язв и эрозий на поверхности опухоли.

Материал, полученный после биопсии, отправляют в патоморфологическую лабораторию на исследование.

Лечение рецидива меланомы

С целью лечения рецидива меланомы применяют:

  • оперативное вмешательство;
  • радиотерапию;
  • иммунную терапию;
  • химиотерапию.

Выбор метода лечения зависит от локализации опухоли, ее размера, наличия метастазов.

Наиболее эффективным методом лечения считается операция. В ходе вмешательства врач иссекает патологический очаг вместе с близлежащими здоровыми тканями. Чтобы убедиться в радикальности процедуры, в клинике «Хадасса» проводят срочное гистологическое исследование. При необходимости объем удаленных тканей расширяют.

Радиотерапия — облучение патологической области высокоактивным рентгеновским излучением — применяется как дополнение операции.  С ее помощью врач может уничтожить злокачественные клетки, оставшиеся в организме после иссечения опухоли.

Иммунотерапия — сравнительно новый метод лечения. Суть его сводится к использованию моноклональных антител, которые атакуют злокачественные клетки и вызывают их гибель. Метод особенно эффективен при наличии метастазов.
Основные преимущества лечения и диагностики клинике Хадасса

К основным преимуществам лечения и диагностики в клинике «хадасса» относятся:

  • высокая эффективность;
  • применение новейшего технического оснащения;
  • использование собственных научных разработок;
  • комплексный подход к лечению пациента;
  • комфортные условия пребывания в учреждении;
  • возможность самостоятельно выбрать врача;
  • умеренные цены.

Каждому пациенту, прибывшему на лечение в Израиль из РФ, предоставляют русскоязычного переводчика.

Прогноз и профилактика рецидива меланомы железы

В большинстве случаев прогноз при рецидиве меланомы неблагоприятен. На длительность жизни больных влияют следующие факторы:

  • наличие язв и эрозий в зоне опухоли;
  • толщина патологического очага — чем толще опухоль, тем больше вероятность рецидива и появления метастазов;
  • интенсивность окраски пятна — чем темнее цвет, тем благоприятнее прогноз;
  • половая принадлежность — смертность от рецидива меланомы выше среди мужчин;
  • локализация опухоли — наиболее неблагоприятный прогноз имеет рецидив меланомы, расположенный в области головы и шеи.

Средний показатель пятилетней выживаемости при рецидиве меланомы I и II стадии составляет 85%. На III стадии он снижается до 50%, на IV — до 5%.

В чем преимущества лечения рецидива меланомы в израиле в клинике «хадасса»?

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector