Осложнения перитонеовенозного шунта. Послеоперационное ведение больных с перитонеовенозным шунтом.

Проанализирован опыт редкого осложнения вентрикулоперитонеального шунтирования – миграции абдоминального отдела катетера в мошонку через необлитерированный влагалищный отросток с развитием острой симптоматики со стороны мошонки.

Изучены истории болезни двух пациентов с скоротальными осложнениями вентрикулоперитонеального шунтирования, представлены данные общеклинического и инструментального обследования, проанализирована хирургическая тактика при данном состоянии. Показана проблема данных осложнений как смежная, требующая коллегиального участия урологов, хирургов, нейрохирургов.

На основании данных литературы и собственного опыта представлены общие рекомендации по ведению пациентов с описанным осложнением.

Миграция ликвороперитонеального шунта в мошонку — состояние встре­чается редко в детской практике как для уролога, так и для нейрохирурга. Малая его частота встречаемости приводит к трудностям диагностики, отсутствию сформированных ал­горитмов лечения для специалистов заинте­ресованных специальностей.

Доминирование скротальной симптоматики и отсутствие деком­пенсации нейрохирургических симптомов часто приводит к ложному диагнозу и ошибочной хирургической тактике, при которой шунт в мо­шонке становится «случайной» находкой.

Все это определяет актуальность проблемы и служит по­водом для представления обзора и клинических наблюдений.

Обзор проблемы

Частота миграции в мошонку ликворного шунта не велика. В.А. Хачатрян и соавт. (2013) описали одно собственное наблюдение, обоб­щив опыт 6146 шунтирующих операций у детей.

Описано в литературе 37 клинических случаев миграции перитонеального шунта в мошонку на 2015 год [1], следует отметить, что только в од­ном случае [2] автором отмечено два наблюде­ния, остальные источники приводят по одному клиническому наблюдению.

Воспалительные из­менения в мошонке на фоне стояния ликворного дренажа в доступной нам литературе единичны [3, 4], однако существуют описания даже перфо­рации мошонки перитонеальным катетером [4].

Условием развития подобного клинического состояния является наличие перитонеального катетера или катетеров (если пациенту неодно­кратно выполнялись вентрикулоперитонеальные шунтирования) и необлитерированного пахового канала с сохраняющимся сообщением с мошон­кой.

Возможны следующие варианты скротальных осложнений ликворошунтирующих операций:

1. Асимптоматическая миграция ликвороотводящего катетера в мошонку. Может не про­являться клинически, долго не вызывая жалоб. Наиболее частый вариант скротальных осложне­ний шунтирования [5]. В ряде случаев состояние обнаруживается самим пациентом при пальпа­ции мошонки и обнаружении в ней «инородного тела.
2. Миграция ликвороотводящего катетера в мошонку, вызывающая дисфункцию системы с неврологической симптоматикой. На первый план выходит симптоматика со стороны нервной системы, изменения мошонки вторичны, гидро­целе не всегда напряженное. Малое количество клинических наблюдений не позволяет устано­вить корреляцию степени неврологических нару­шений и выраженности гидроцеле [6].
3. Гидроцеле (в т.ч. напряженное) на фоне стояния катетера в мошонке или брюшной по­лости. Чаще не сопровождается неврологиче­ской симптоматикой. Нарастание выраженности гидроцеле отмечается при длительной верти- кализации. Состояние может отмечатся как при миграции катетера, так и при нахождении его в брюшной полости. Частота осложнений, связан­ных с миграцией шунта в ту или иную анатоми­ческую область при перитонеальном шунтирова­нии, составляет от 0,11 до 0,74%. Практически во всех случаях отмечается в первую неделю после операции, реже на первом месяце послеопера­ционного периода, очень редко — отсроченно. В ряде случаев отмечается самостоятельный регресс состояния. В некоторых нейрохирурги­ческих руководствах [7] предлагается для его купирования реимплантация ликворного кате­тера в другое ложе (венозная система, предсер­дие, плевральная полость). Нам представляется более рациональным и наименее инвазивным перевязка влагалищного отростка с одной или при необходимости двух сторон с применением эндоскопических технологий. В редких случаях возможно развитие гидроцеле за короткий промежуток времени (часы — несколько суток), часто сопровождающееся болевым синдромом. Для такого агрессивного течения более характерна миграция катера непосредственно в мошонку. 
4. Воспалительные изменения, связанные с инфицированием катетера и имитирующие кар­тину «синдрома острой мошонки». Состояние развивается как правило остро на протяжении нескольких суток, чаще связано с обтурацией влагалищного отростка катетером и вторичным инфицированием мошонки. При остром течении и выраженной местной симптоматике может легко имитировать «синдром острой мошонки». Отсутствие значительной частик катетера в мо­шонку или невозможность пропальпировать его по причине отека оболочек усиливают заблужде­ние.
5. Перфорация перитонеальным концом ка­тетера мошонки [4]. Наблюдения единичны, ка­кой-либо статистики и обобщающих заключений по данному осложнению представить не пред­ставляется возможным.

Диагностика состояния как правил не пред­ставляет значительных трудностей при информированности о возможности подобного осложнения и данных о стоянии вентрикулоперитонеального дренажа.

Основными методами диагностики являются ультразвуковое исследо­вание и рентгенография.

Диагностические за­труднения и коррекция тактики по ходу опера­тивного вмешательства возникают при моно специализированном подходе без участия заин­тересованных специалистов.

При ультразвуковом сканировании в мошон­ке визуализируется гиперхэхогеная тубулярная структура, в ряде случаев фиксируются ее пере­гибы. Изменения органов мошонки как правило вторичны и имеют воспалительный характер (не­однородность структуры яичка и придатка, не­однородный выпот).

Рентгенограмма обзорная брюшной полости позволяет определить следующие признаки:

• расположение ликворного дренажа в брюшной полости;
• связь абдоминального отдела ликворного дренажа с его каудальным концом;
• миграцию ликворного дренажа в мошонку;
• перегибы шунта, вызывающие нарушения ликвородинамики;
• в некоторых случаях осложнения со сторо­ны внутренних органов (признаки перфорации полого органа);
• в некоторых случаях осложнения со сторо­ны органов мошонки (увеличение тени мошонки при гидроцеле).

Все авторы, описывающие наблюдения, ука­зывают на нестандартность клинической ситуа­ции и отсутствие шаблонных вариантов решения. Основным алгоритмом лечения при скротальных осложнениях шунтирующих операций, как и при перитонеальных является удаление шунтирую­щей системы с переходом на наружное вентрику­лярное дренирование [6].

Тактики в отношении мошонки и пахового канала в литературе не опи­сана, но вполне логичным представляется лече­ние воспалительных осложнений в скротальной полости с последующим устранением коммуни­кативного сообщения между мошонкой и брюш­ной полостью.

По его устранении возможно выполнение повторного шунтирования без опа­сения скротальной миграции катетера.

Клинические случаи

Мы наблюдали двух пациентов с миграцией ликворного шунта. Приводим наблюдения.

Клинический пример 1

Больной М, 9 лет. Наблюдается с рождения у нейрохирургов по поводу гидроцефалии. Впер­вые шунтирование было выполнено в возрасте 2 месяцев, установлен вентрикулоперитонеальный катетер.

В последующем в возрасте 5 лет отмечен отрыв абдоминального отдела шунта, потребовавший в срочном порядке на фоне ухуд­шения неврологической симптоматики решунти­рования со сбросом ликвора так же в брюшную полость. Стоявший ранее катетер мигрировал в брюшную полость и был там оставлен.

В после­дующем клиническая ситуация со стороны ЦНС сохранялась стабильной, шунт функционировал, наблюдение нейрохирурга осуществлялось регу­лярно. Удаление ликворного шунта не функцио­нирующего не производилось.

Обращение с жалобами на боли в правой половине мошонки спустя четыре года после последней нейрохирургической операции. При обращении боли в мошонке справа на протяже­нии двух дней, умеренно интенсивности, незна­чительный отёк мошонки и минимальная гипе­ремия.

Госпитализирован в клинику с диагнозом перекрут гидатиды (?), эпидидимит (?). О имев­шемся в брюшной полости нефункционирующем шунте родителями сообщено не было, выписки нейрохирурга при поступлении отсутствует.

При пальпации мошонки плотный придаток с тяжом, идущим по задней его поверхности (рис. 1).

Рисунок 1. Внешний вид мошонки пациента. Умеренный отёк мошонки справа и увеличение её в объёме

Figure 1. Patient's scrotum appearance. Moderate swelling of the scrotum on the right and its volume increase

Выполнены экстренно ультразвуковое иссле­дование мошонки и обзорная рентгенограмма брюшной полости. При ультразвуковом скани­ровании определяется линейная гиперэхогенная структура (рис. 2). На обзорной рентгенограмме брюшной полости визуализированы два шунта — функционирующий в брюшной полости и «забы­тый», мигрировавший в мошонку (рис. 3).

Рисунок 2. Тубулярная гиперэхогенная структура, расположена свободно в мошонке

Figure 2. Tubular hyperechoic structure located freely in the scrotum

Рисунок 3. На обзорном снимке визуализируются два шунта: один — в брюшной полости, уходящий вверх (функционирующий); второй — изолированный от каудальной части, расположен в мошонке

Figure 3. Two shunts are visualized on the overview image: the first in the abdominal cavity, going up (functioning); the second isolated from the caudal part, located in the scrotum

Ребёнок оперирован через 2 часа от момента поступления. Доступ мошоночный ввиду нарас­тающего отёка мошонки и гиперемии.

Оболоч­ки мошонки несколько утолщены, по вскрытии их реактивный серозный выпот в умеренном количестве. Яичко и придаток с умеренной диф­фузной гиперемией, гидатида отёчна, без перекрута, изменена вторично.

При ревизии в мо­шонке обнаружен шунт, мигрировавший через необлитерированный влагалищный отросток.

https://www.youtube.com/watch?v=EjVxeASKmS0\u0026t=20s

Шунт расположен свободно несколькими петля­ми, пальпация которых была затруднена отеком оболочек. Выполнено удаление шунта без техни­ческих трудностей (рис. 4а, b). При ревизии со­общение с паховым каналом точечное, практиче­ски полностью облитерированное шунтом, что и являлось причиной незначительного гидроцеле и отсутствия инфицирования брюшной полости. Ушивание раны мошонки наглухо.

Рисунок 4. Рисунок 4. Этапы операции: а) удаление шунта из мошонки; b) извлечение шунта полностью

Figure 4. Operation steps: a) removing the shunt from the scrotum; b) removing the shunt completely

Ребёнок оперирован через 2 часа от момента поступления. Доступ мошоночный ввиду нарас­тающего отёка мошонки и гиперемии.

Оболоч­ки мошонки несколько утолщены, по вскрытии их реактивный серозный выпот в умеренном количестве. Яичко и придаток с умеренной диф­фузной гиперемией, гидатида отёчна, без перекрута, изменена вторично.

При ревизии в мо­шонке обнаружен шунт, мигрировавший через необлитерированный влагалищный отросток. Шунт расположен свободно несколькими петля­ми, пальпация которых была затруднена отеком оболочек. Выполнено удаление шунта без техни­ческих трудностей (рис. 4а, b).

При ревизии со­общение с паховым каналом точечное, практиче­ски полностью облитерированное шунтом, что и являлось причиной незначительного гидроцеле и отсутствия инфицирования брюшной полости. Ушивание раны мошонки наглухо.

С учётом не выраженных изменений обо­лочек, отсутствия выпота в мошонке и явных признаков инфицирования действующий шунт оставлен в брюшной полости В последующем по купировании воспаления через 2 недели пациен­ту выполнена лапароскопическая перевязка вла­галищного отростка по SEAL в связи с формиро­ванием сообщающегося гидроцеле, после чего гидроцеле не определяется.

Клинический пример 2

Больной А, 2 года. Пациенту выполнена ликворошунтирующая операция в возрасте 3 мес по причине вторичной окклюзионной гидроцефа­лии (последствия внутримозгового кровоизли­яния). Стояние шунта удовлетворительное, дис­функция не отмечена.

Наблюдается у уролога с диагнозом гидроцеле справа как сопутствующей патологией. С учетом фоновой тяжелой невроло­гической патологии и ненапряженного характера гидроцеле лечение не проводилось. Госпитали­зация экстренная в связи с резким (за 8-12 часов) увеличением мошонки.

При клиническом осмо­тре картина напряженного гидроцеле справа.

УЗИ — гидроцеле объемом 35 мл, незначи­тельное обеднение кровотока придатка и семен­ного канатика в мошоночной части (следствие компрессии объемом гидроцеле) визуализация в мошонке гиперэхогенной тубулярной структу­ры (ликворный шунт).

На обзорной рентгенограмме визуализиро­ван шунт, уходящий в паховый канал и далее в мошонку (рис. 5).

Рисунок 5. Миграция перитонеального шунта в мошонку справа

Figure 5. Peritoneal shunt migration into the scrotum on the right

Выполнена диагностическая лапароскопия — визуализирован шунт, уходящий через необлите- рированный влагалищный отросток в мошонку, признаков инфицирования в брюшной полости нет. Пункция мошонки с целью профилактики восходящего инфицирования — получено 30 мл прозрачного выпота, взят на посев и мазок.

Вве­дены два дополнительных троакара, шунт извле­чён в брюшную полость, перегибов его, узлообра- зования не отмечено, признаков инфицирования нет.

Выполнено ушивание влагалищного отрост­ка Z-образным швом с предварительной гидродиссекцией зоны семенного канатика (методика Intracorporeal purse-string with intracorporeal hy­drodissection, Chan K., Tam P., 2003)

Заключение

Опыт лечения подобной патологии не велик, но в купе с изучением данных литературы позво­ляет сформулировать некоторые положения:

• наиболее часто осложнению подвержены дети раннего возраста (до 3-х лет);
• у большинства пациентов ранее констати­ровано клинически выраженное сообщающееся гидроцеле, в значительном количестве случаев сочетающееся с паховой грыжей;
• характерно значительное расширение пахо­вого канала у большинства больных с выражен­ным соустьем — при эхолокации не менее 4 мм;
• при наличии функционирующего ликворно­го шунта в брюшной полости и картины «синдро­ма острой мошонки» необходимо учитывать воз­можность его миграции в мошонку с развитием воспалительной реакции;
• во всех случаях скротальных осложнений шунтирования необходимо коллегиальное уча­стие заинтересованных специалистов — уролога, хирурга, нейрохирурга;
• в случае миграции катетера и развития вос­палительных реакций показано удаление катете­ра с переходом на иной вариант дренирования;
• при наличии выраженного воспалительного процесса в мошонке операция выполняется мо­шоночным доступом с отсроченной перевязкой влагалищного отростка лапароскопическим до­ступом;
• при отсутствии воспалительных изменений в мошонке операцию наиболее целесообразно выполнять лапароскопически доступом с одно­моментным извлечением шунта из мошонки (не всегда это влечёт удаление шунта) и перевязку влагалищного отростка по одной из существую­щих эндоскопических методик;
• вопрос превентивной малоинвазивной перевязки влагалищного отростка перед пред­полагаемым шунтированием при наличии со­общающегося гидроцеле и/или грыжи остаётся дискутабельным, т.к. в ряде случаев общее тяжё­лое состояние на фоне основного неврологиче­ского заболевания является противопоказанием к расширению объёма вмешательства или про­ведению его двумя этапами.

1. Lee BS, Vadera S, Gonzalez-Martinez JA. Rare complication of ventriculoperitoneal shunt. Early onset of distal catheter migration into scrotum in an adult male: Case report and literature review. Int J Surg Case Rep. 2015;6C:198-202. DOI: 10.1016/j.ijscr.2014.09.032

Опухоль головного мозга: особенности реабилитации после операции

Опухоль головного мозга – широкое понятие, которое подразумевает ряд заболеваний, общей чертой которых является появление новообразований, локализованных в области черепа. Они могут развиваться непосредственно в тканях мозга, в его оболочках, а также в черепных костях и сосудах.

Опухоли могут быть первичными и вторичными. В первом случае новообразование формируется в полости черепа. Во втором – в полости черепа появляются уже метастазы, а первичный раковый очаг находится в другом месте.

Также опухоли делятся на доброкачественные и злокачественные, одиночные и множественные.

Характерная симптоматика

Опухоль растет внутри черепа и начинает сдавливать мозг. В итоге страдают не только те отделы, которые находятся в непосредственной близости к очагу, но и те, что расположены на удалении. Чем больше опухоль, тем выше внутричерепное давление, и тем выше вероятность отека мозга. Все это приводит к ряду симптомов:

• головная боль;
• тошнота и рвота;
• ухудшение зрения;
• снижение функций нервной системы, что постепенно приводит к потере координации движения, глухоте, ухудшению работы вкусовых и обонятельных рецепторов;
• онемение лица;
• парез мускулатуры лица;
• проблемы с глотанием;
• неправильное движение глазных яблок;
• параличи;
• проблемы с речью;
• расстройства психики и интеллекта;
• галлюцинации зрительные и слуховые;
• эпилепсия;
• судороги;
• гормональные нарушения.

Лечение опухолей головного мозга

Существует три основных подхода к лечению заболевания:

• операция;
• химиотерапия;
• лучевая терапия или радиохирургия.

Оперативное вмешательство используется в основном в тех случаях, когда опухоль отграничена от других тканей, и при проведении операции риск их повреждения минимален.

Новообразование может быть удалено полностью или частично. Также может быть проведена паллиативная операция, которая облегчит состояние больного.

Вмешательство противопоказано в тех случаях, когда:

• опухоль проросла в окружающие ткани;
• метастазы присутствуют в большом количестве;
• ярко выражена декомпенсация со стороны разных систем и органов;
• пациент сильно истощен.

Химиотерапия направлена на уничтожение раковых клеток. Метод может использоваться как самостоятельный, а также в совокупности с хирургическим вмешательством. Специальные препараты (цитостатики) вводятся внутримышечно, внутриартериально, внутривенно, внутритканево (непосредственно в полость, откуда была удалена опухоль), интратекально.

Лучевая терапия – это воздействие на раковые клетки радиоактивными веществами. Лечение подходит для разных видов опухолей, как злокачественных, так и доброкачественных, и в тех случаях, когда операция невозможна. Данная методика может использоваться и после хирургического вмешательства, когда новообразования проросли в близлежащие ткани.

Есть также методики радиохирургии, которые также относятся к лучевой терапии. Это гамма-нож и кибер-нож. В обоих случаях проводится радиоактивное облучение, которое воздействует на раковые клетки и не влияет на здоровую ткань.

Восстановление после удаления опухоли

Операция по удалению опухоли головного мозга – очень серьезное вмешательство. Даже если она проведена профессионально и без последствий после нее очень важно провести правильное восстановление, чтобы полностью выздороветь без риска рецидива.

После хирургического вмешательства есть ряд запретов:

• нельзя употреблять алкоголь;
• нельзя летать на самолете хотя бы 3 месяца;
• нельзя ходить в баню;
• в течение года не стоит заниматься активными видами спорта, стоит заменить их на регулярные прогулки;
• противопоказано нахождение на солнце и загар.

Очень важно начать нейрореабилитацию как можно раньше, чтобы восстановиться как можно быстрее и избежать инвалидности.

Восстановление касается, прежде всего, утраченных ранее функций пациента и возвращение его к нормальной жизни. Не всегда возможно вернуть полностью доболезненное состояние, в этом случае нужно постараться адаптировать больного к текущей ситуации, научить его самостоятельно себя обслуживать.

Реабилитацией занимаются хирурги, химиотерапевты, психологи, радиологи, физиотерапевты, врачи и инструкторы по ЛФК, а также младший медицинский персонал. Только комплексный подход позволяет обеспечить качественный реабилитационный процесс.

Пациенту помогают:

• адаптироваться к последствиям операции и новому образу жизни;
• восстановить потерянные функции;
• научиться навыкам самообслуживания.

Программа индивидуально разрабатывается для каждого пациента. Для него ставятся краткосрочные и отдаленные цели. Когда достигаются первые, ставятся новые. И так постепенно, шаг за шагом достигается основная цель. Процесс делится на такие маленькие этапы для того, чтобы врачи смогли оценить динамику, а пациент ощутил радость достижений и получил мотивацию для дальнейших действий.

Пока больной проходит процесс нейрореабилитации, помощь нужна и его родственникам, так как тяжелое состояние пациента часто приводит к состоянию подавленности всей его семьи.

Реабилитационные программы и сроки восстановления

Чтобы говорить о сроках, нужно иметь представление о сложности первоначального состояния, оперативном вмешательстве и его результатах. Если процесс запущен вовремя и идет успешно, обычно он занимает около 3-6 месяцев.

Среди самых популярных методик:

• физиотерапия. Она направлена на симптоматическое лечение, помогает снять отеки и болевые ощущения;
• массаж. Назначается при парезе конечностей. Улучшает кровоснабжение, обеспечивает отток крови и лимфы, повышается нейромышечная проводимость и чувствительность;
• ЛФК. Восстанавливает потерянные функции, формирует рефлекторные связи, устраняет вестибулярные нарушения.

Все меры реабилитации проводятся специалистами. Но очень важна мотивация самого пациента, его желание работать и получать результат.

Восстановление после госпитализации

В нашем центре мы поможем улучшить состояние вашего близкого после различных операций, восстановим двигательную активность и окажем психологическую помощь.

Каротидная эндартерэктомия — последующая терапия и риски

Аспириновая терапия должна быть начата во время диагностики транзиторной ишемической атаки (ТИА) или инсульта.

Недавние исследования аспирина и каротидной эндартерэктомии показывают, что низкая доза (80-325 мг в день) аспирина является оптимальной для предотвращения тромбоэмболических событий после каротидной эндартерэктомии.

После каротидной эндартерэктомии необходимо проверить кровь пациента (полный анализ крови и электролиты). Сердечную функцию можно контролировать с помощью ЭКГ-записей.

Частая неврологическая оценка необходима, а также гемодинамический мониторинг (с целью поддержания артериального давления в его предшествующем диапазоне). Антитромбоцитарная терапия необходима. Примерно через две недели послеоперационные пациенты оцениваются на неврологические и раневые осложнения. Каротидные ультразвуковые исследования проводятся через шесть месяцев после операции и ежегодно планируются.

Риски

Существует несколько важных осложнений, которые могут возникнуть после каротидной эндартерэктомии. Инсульт или кратковременный неврологический дефицит может произойти в течение 12-24 часов после операции.

Эти состояния обычно вызваны тромбоэмболическими осложнениями, которые обычно происходят от участка эндартерэктомии или поврежденных сосудов, которые были задействованы во время оперативной процедуры (внутренние, общие и внешние сонные артерии).

У приблизительно 33-50% пациентов может возникать гипертония или гипотония. Осложнения, такие как образование гематомы, могут вызывать боль и отклонение трахеи, что может нарушить нормальное дыхание.

Во время операции может возникать повреждение жизненно важных нервов, таких как цервикальные нервы, которые придают ощущение шеи.

Пациенты могут жаловаться на онемение в области уха, нижней части шеи и верхней части лица. Повреждение гипоглобулярного нерва (которое обеспечивает иннервации языка) может привести к отклонению языка от парализованной стороны и нарушению речи.

Кроме того, проблема может повториться, что приводит к стенозу и симптомам. Нормальная прогрессия результатов после каротидной эндартерэктомии — это профилактика инсульта, которая составляет примерно 1,6% (риск двухлетнего инсульта) по сравнению с 12,2% для пациентов, которые проходят лечение с медицинской точки зрения.

Результаты исследования показывают, что частота инсульта для пост-хирургической группы (тех, кто принимал каротидную эндартерэктомию) составила 5,1%; для группы, которую лечили с медицинской точки зрения, заболеваемость составляла 11%. Как и во всех хирургических процедурах, для пациентов важно выбрать хирурга, который имеет опыт в конкретной процедуре и в управлении этим состоянием.

Важно знать

Примерно 30% выживших после инсульта умирают в течение первых 12 месяцев. В течение 12 лет примерно 66% в конечном итоге умрут от инсульта, сделав это условие третьей ведущей причиной смерти.

Причина атеросклероза неизвестна, но повреждение артерий может происходить от инфекционных агентов, гиперлипидемии, курения сигарет и гипертонии. Среди тех, кто испытал один инсульт, заболеваемость инсультом в течение пяти лет составляет 40-50%.

Исследования, проведенные в 2002 году, заключают, что каротидная эндартерэктомия остается стандартом ухода за атеросклерозом сонных артерий.

Шунтирование барабанной перепонки — что это такое и когда необходимо?

• Показания к шунтированию барабанной перепонки
• Парацентез барабанной перепонки
• Как проходит операция
• Анестезия
• Осложнения после операции
• Реабилитационный период
• Стоимость операции

Шунтирование барабанной полости (перепонки) – хирургическое вмешательство, в ходе которого через небольшой разрез в барабанную перепонку устанавливается специальный шунт. Благодаря чему образуется искусственное временное сообщение между барабанной полостью и наружным слуховым проходом.

Показания к шунтированию барабанной перепонки

Шунтирование выполняется при скоплении в барабанной полости экссудата или гноя, который не эвакуируется при консервативном лечении и выполнении катетеризаций слуховой трубы.

Операция выполняется при:

• гнойном среднем отите – доперфоративная стадия. Выражено отсутствием отверстия (перфорации) в барабанной перепонке и развитием выраженного болевого синдрома;
• гнойном среднем отите – перфоративная стадия. Выражено отсутствием стойкой перфорации и невозможностью эвакуации гнойного отделяемого и введения ушных капель;
• экссудативном среднем отите;
• нейросенсорной тугоухости для введения лекарств.

При экссудативном отите шунтирование выполняется для эвакуации скопившегося экссудата из полости и восстановления нормальной работы слуховой трубы.

Показанием служит неэффективность консервативной терапии, включающей катетеризации, продувания, лекарственные средства.

Установка шунта помогает освободить полость среднего уха от экссудата и через него вводить противовоспалительные препараты. Шунт устанавливают на 2-3 месяца.

При гнойном отите операция выполняется для эвакуации гнойного отделяемого из барабанной полости и сосцевидного отростка, а также для введения лекарственных средств через шунт в полость среднего уха. Показанием служит выраженный болевой синдром на доперфоративной стадии гнойного среднего отита, либо неэффективность перфорации или парацентеза для введения лекарственных средств.

Парацентез барабанной перепонки

Парацентез барабанной перепонки – операция, альтернативная шунтированию. Отличие этой операции в том, что отток содержимого проходит через разрез без помощи (установки) шунта.

Парацентез выполняется преимущественно детям на доперфоративной стадии гнойного среднего отита или при экссудативном отите. Операция позволяет эвакуировать содержимое полости при остром процессе, разрез самостоятельно затягивается через 7-14 дней.

При гнойном среднем отите у детей перфоративная стадия наступает позже, в связи с более плотной и прочной барабанной перепонкой. Эта плотность объясняет ярко выраженный болевой синдром. Поэтому острый гнойный средний отит требует хирургического вмешательства – парацентеза.

В большинстве случаев, при этом установка шунта не требуется, так как после прорыва гнойного отделяемого применяют методы консервативного лечения. После операции болевой синдром быстро уменьшается, а состояние больного улучшается.

При неэффективности парацентеза, пациенту назначается шунтирование через тот же разрез.

В случае хронической дисфункции слуховой трубы, например, при аденоидитах, гипертрофии аденоидных вегетаций и экссудативном отите, шунтирование выполняется до устранения основной причины дисфункции.

Диагноз	Показания к шунтированию или парацентезу барабанной перепонки
Экссудативный отит	Неэффективность консервативного лечения в течение 1-2 недель. Сохранение экссудата в полости среднего уха.
Гнойный отит	Доперфоративная стадия с выраженным болевым синдромом, перфоративная стадия с несостоятельностью перфорации для дренирования гнойного процесса.
Нейросенсорная тугоухость	При остром процессе для введения гормональных препаратов в барабанную полость.

Как проходит операция

Шунтирование и парацентез проводят под контролем микроскопа, под местной анестезией или под наркозом. Под наркозом шунтирование выполняют детям, ввиду того, что при данной операции необходимо сохранять неподвижное положение тела, при этом наркоз проходит через маску.

По времени операция занимает 10-15 минут. Шунт ставится на 2-3 месяца, затем удаляется. Парацентезное отверстие, которое остается после удаления шунта, зарастает, как правило, самостоятельно. Если этого не происходит, то выполняется закрытие дефекта аллотрансплантантом.

Шунт представляет собой небольшую трубку с расширениями на концах, для закрепления в барабанной перепонке. Трубка изготавливается из инертных материалов, позволяющих избежать аллергических реакций и воспаления в месте установки.

Анестезия

Взрослые Дети до 7 лет Дети старше 7 лет

Местная анестезия (при отсутствии противопоказаний)	Наркоз	Наркоз или местная анестезия (по показаниям врача)

Осложнения после операции

Осложнением после установки шунта или парацентеза является проникновение инфекции в полость среднего уха извне, при неправильном поведении пациента. Например, осложнение возникает при попадании воды в полость среднего уха и при несоблюдении рекомендаций врача.

При установке шунта может наблюдаться небольшое снижение слуха, возможно появление шума. Эти симптомы исчезают самостоятельно после восстановления целостности барабанной перепонки.

Реабилитационный период

После шунтирования пациент должен наблюдаться у врача в течение индивидуального срока (от одного месяца до года) и соблюдать его рекомендации.

После установки шунта самое главное – защищать ухо от попадания в него воды (любой). В том числе, во время принятия душа нужно закрывать ухо стерильной ватой, смазанной маслом.

Желательно также избегать чихания при установленном шунте. Сморкаться нужно правильно: с открытым ртом, каждую половину носа по очереди, с небольшим усилием.

Стоимость операции

Стоимость шунтирования барабанной полости под местной анестезией — 23000 рублей.

Стоимость шунтирования барабанной полости под наркозом — 69000 рублей.

Лечение осложнений после операции (послеоперационных осложнений) — в современном медицинском центре в Москве

Послеоперационные осложнения развиваются как минимум в 10% случаев всех операций. Для этого есть несколько причин.

Во-первых, ситуация, которая сделала необходимым оперативное вмешательство, не исчезает в момент операции. Больному предстоит долгое восстановление нормального функционирования организма.

Во-вторых, само по себе хирургическое вмешательство является нефизиологическим воздействием, нарушающим многие циклические процессы в организме.

Здесь и введение наркотического вещества, нагружающего печень и почки, и изменение сердечного и дыхательного ритма, кровопотеря, болевые ощущения. Экстренные и длительные операции являются закономерными факторами возникновения осложнений.

В норме на 3-4-е сутки организм справляется с неожиданными обстоятельствами, и самочувствие больного улучшается.

Лечение послеоперационных осложнений требует квалифицированного подхода со стороны врачей и медицинского персонала.

Местные осложнения

В зоне операционной раны могут возникнуть следующие неприятности:

• кровотечение из-за нарушения свёртываемости крови, соскальзывания шовного материала с сосуда или недостаточного восстановления гемостаза в ходе операции. Для устранения кровотечения накладывают швы, делают повторное лигирование, помещают холод на рану или вводят гемостатические препараты;
• гематома из-за кровоточащего сосуда. Гематому вскрывают, удаляют пункцией. При небольших размерах она рассасывается при УФО или наложении компресса;
• инфильтрат — отёк тканей в пределах 10 см от краёв шва вследствие инфицирования раны или образования некроза в подкожно-жировой клетчатке. В зависимости от причины для его рассасывания применяются физиотерапевтические процедуры или хирургическая обработка;
• нагноение ― инфильтрат с выраженным воспалением. Чтобы ликвидировать его, снимают швы, раскрывают края раны, промывают и устанавливают дренаж;
• эвентрация ― выпадение внутренних органов наружу из-за нагноения, непрочного ушивания краев раны, увеличения внутрибрюшного давления при кашле или метеоризме или сниженной регенерации (заживлении) тканей. Необходимо вправление органов с соблюдением асептики, строгий постельный режим и ношение тугого бандажа.
• Лигатурный свищ ― возникает при образовании абсцесса вокруг шовного материала. Требуется его иссечение вместе с шовным материалом.

Общие осложнения

В результате операционного вмешательства в организме возникают системные нарушения, которые рассматриваются как послеоперационные осложнения:

• болевые ощущения. Их снимают анальгетиками, спазмолитиками и десенсибилизирующими средствами в разных комбинациях;
• расстройства нервной системы. Если больного мучает бессонница, то ему назначают снотворные и успокоительные препараты;
• послеоперационные бронхиты и пневмонии чаще появляются у курильщиков. В таких случаях назначаются антибиотики и симптоматическая терапия;
• острая сердечная недостаточность считается самым опасным осложнением, требующим проведения мероприятий по спасению больного;
• острые эмболии и тромбозы при сердечно-сосудистых патологиях, повышенной свёртываемости крови, варикозной болезни. Для предупреждения таких осложнений необходимо помещать прооперированные конечности выше уровня тела, стягивать стопы и голени эластичными бинтами, назначать терапию антикоагулянтами и дезагренантами;
• осложнения ЖКТ в виде стоматитов и сиалоаденитов (воспаления слюнных желёз) или более серьёзные последствия операции ― парез (отсутствие тонуса и перистальтики) желудка и кишечника;
• со стороны мочевого пузыря часто наблюдаются затруднение и задержка мочеиспускания. Может помочь катетеризация;
• пролежни образуются при длительном нахождении больного в одной позе в лежачем положении. Для их предупреждения нужен хороший уход за больным. При появлении пролежней их обрабатывают антисептическими растворами и ранозаживляющими средствами.

Лечение осложнений после операции является очень важным пунктом в программе реабилитации хирургического больного. Этому уделяется должное внимание со стороны врачей-хирургов в клинике «Санмедэксперт». В результате количество послеоперационных осложнений сведено к минимуму.

Послеоперационные осложнения у военнослужащих после аорто-коронарного шунтирования и выбор тактики этапной реабилитации

Статьи

Опубликовано в журнале: Медицинская картотека »» № 11'99

Лечебная практика Ю.А. Кремнев, О.В. Северцева, А.А. БеспаловЦентральный военный клинический санаторий «Архангельское»

Сложившаяся в Вооруженных Силах РФ система реабилитации военнослужащих после операции аорто-коронарного шунтирования (АКШ), в целом, рациональна. Однако, 10 — летний опыт восстановительного лечения этой категории больных в ЦВКС «Архангельское» свидетельствует, что она нуждается в дальнейшем совершенствовании.

Целью настоящего исследования явилось изучение характера послеоперационных осложнений, сроков их купирования и степени влияния на выбор объема и места проведения восстановительного лечения военнослужащих после операции АКШ.

Исследование проводилось на группе больных мужского пола (265 чел), которых объединяло наличие тяжелого соматического заболевания, характер проведенного оперативного вмешательства, а также сопоставимость основных параметров клинико-физиологических характеристик. Средний возраст составил 49,8-0,7 лет.

Анализ послеоперационных осложнений у изучаемого контингента позволил объединить их в ,3 группы: осложнения сердечно-сосудистой системы, осложнения со стороны послеоперационной раны, прочие осложнения.

Осложнения первой группы наблюдались у 141 пациентов (53,2%), второй — у 60 (22,6%), третьей — у 64 больных (24,2%).

Со стороны сердечно-сосудистой системы чаще встречались перикардиты — у 64 пациентов (24,2%), затем острая сердечная недостаточность — у 44 больных (16,6%), на третьем месте нарушения сердечного ритма — у 22 (8,3%) пациентов.

• Среди прочих осложнений чаще встречались: плеврит — у 22 (8,3%) / флебиты у 8 (3,0%), рестернотомия у 6 пациентов (1,9%).
• Наиболее часто среди осложнений послеоперационной раны отмечались лигатурные свищи — у 27 (10,28%) пациентов, диастаз грудины — 8 (3,0%) больных и нагноение послеоперационной раны — у 7 пациентов (2,6%).
• Таким образом, во всех группах преобладали осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, прочие осложнения отмечались у 24,2% больных и осложнения со стороны послеоперационной раны у 22,6% пациентов.

Анализ сроков лечения пациентов с различными осложнениями показал, что большинство из них купируются на госпитальном этапе.

В то же время пациенты с осложнениями послеоперационной раны, тромбозом шунтов, после рестернотомии, с 2-сторонними вялотекущими плевритами, после интраоперационного инфаркта миокарда, после операции АКШ с тромбэктомией и резекцией аневризмы сердца, а также больные, имеющие 2 и более осложнений требуют более длительных сроков лечения с направлением в реабилитационный госпиталь.

Такие осложнения среди изучаемого контингента отмечались не более чем у 40,0% больных. Мы полагаем, что именно такая часть пациентов после операции реваскуляризации миокарда нуждается в восстановительном лечении по 3-х этапной системе — госпиталь — реабилитационный госпиталь — санатории.

В то же время результаты нашего исследования свидетельствуют, что в реабилитационном госпитале прошли восстановительное лечение 80% пациентов, что указывает на неоправданность направления значительной части больных на поздний госпитальный этап реабилитации (реабилитационный госпиталь).

Заключение. Сложившаяся в настоящее время система медицинской реабилитации военнослужащих после операции АКШ в целом рациональна. У 87,0% больных достигается успешная реабилитация.

В то же время в существующей системе восстановительного лечения не в полной мере осуществляется индивидуализированный подход к определению — объема и места проведения реабилитации, в связи с чем у значительной части больных сроки реабилитации существенно затягиваются, что приводит к неоправданным финансовым и материальным затратам.

Причинами подобного положения является отсутствие критериев оценки параметров психосоматического состояния на госпитальном этапе, позволяющих четко определить объем и место последующего восстановительного лечения.

В целях дальнейшей оптимизации системы медицинской реабилитации кардиохирургических больных необходимо дальнейшее совершенствование дифференцированного подхода к определению контингентов больных, подлежащие направлению на соотвествующие этапы восстановительного лечения.