Параинфекционные поражения ЦНС. Поствакцинальные энцефаломиелиты.

catad_tema Педиатрия — статьи Статьи

Параинфекционные поражения ЦНС. Поствакцинальные энцефаломиелиты.

Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», февраль 2012, с. 32-36

Перинатальная патология нервной системы у детей раннего возраста является одной из наиболее актуальных проблем в педиатрии, так как нередко приводит к дезадаптации ребенка в социальной среде, а в тяжелых случаях – к инвалидизации.

В связи с этим большое значение приобретают поиски новых эффективных методов лечения поражений ЦНС у детей раннего возраста, о чем мы попросили рассказать Галину Станиславовну Голосную, доктора медицинских наук, профессора кафедры неврологии, нейрохирургии и клинической генетики педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ.

Галина Станиславовна, расскажите, пожалуйста, каковы варианты последствий перинатального поражения нервной системы (ППНС) у детей раннего возраста?

Варианты последствий перинатального поражения нервной системы отражены в классификации, представленной ниже (табл.).

Наиболее актуальными для практических врачей являются именно гипоксические поражения головного мозга, которые занимают первое место в структуре ППНС и являются основными причинами перинатальной смертности, составляя от 20 до 50% в ее структуре, а также факторами возникновения необратимых дефектов ткани головного мозга.

У 5–15% недоношенных детей, перенесших гипоксическое поражение ЦНС, впоследствии формируются выраженные спастические параличи, эпилепсия, поражение органов слуха и зрения, а у 25–50% детей диагностируется расстройство когнитивных функций и нарушения поведения.

Развивающийся мозг новорожденного чрезвычайно чувствителен к воздействию гипоксии, которая не только вызывает очаговые повреждения мозговой ткани, но и задерживает развитие сосудистой системы, а также нарушает клеточную дифференциацию. Толерантность к воздействию повреждающих факторов у каждого ребенка различна.

Поэтому при относительно равных условиях у детей развиваются не равнозначные последствия ППНС. Как таковой инсульт новорожденных вследствие гипоксических изменений отличается от инсульта у взрослых не только локализацией, но и обширностью дистрофических изменений и задержкой миелинизации нервной системы.

ТаблицаКлассификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных

(Н.Н. Володин, А.С. Петрухин, 1999)

I. Гипоксические поражения ЦНС A. Церебральная ишемия (Р.91.0) 1. Церебральная ишемия I степени (легкая) 2. Церебральная ишемия II степени (средней тяжести) 3. Церебральная ишемия III степени (тяжелая) Б. Внутричерепные кровоизлияния гипоксического генеза (Р.52) 1. Внутрижелудочковое кровоизлияние I степени (субэпендимальное) 2. Внутрижелудочковое кровоизлияние II степени (субэпендимальное + интравентрикулярное) 3. Внутрижелудочковое кровоизлияние III степени (субэпендимальное + интравентрикулярное + перивентрикулярное) B. Сочетанные ишемические и геморрагические поражения ЦНС (не травматические) II. Травматические повреждения нервной системы A. Внутричерепная родовая травма (Р.10) 1. Эпидуральное кровоизлияние 2. Субдуральное кровоизлияние (супра-, субтенториальное) 3. Внутрижелудочковое кровоизлияние 4. Паренхиматозное кровоизлияние (геморрагический инфаркт) 5. Субарахноидальное кровоизлияние Б. Родовая травма спинного мозга (Р.11.5) 1. Кровоизлияние в спинной мозг (растяжение, разрыв, надрыв) с травмой или без травмы спинного мозга B. Родовая травма периферической нервной системы (Р.14) 1. Травматическое повреждение плечевого сплетения а) проксимальный тип Эрба – Дюшена (С5-С6) б) дистальный тип Дежерин-Клюмпке (С7-Т1) в) тотальный паралич (С5-Т1) 2. Повреждение диафрагмального нерва (С3-С5) 3. Травматическое повреждение лицевого нерва 4. Травматическое повреждение других периферических нервов III. Дисметаболические и токсико-метаболические нарушения функций ЦНС А. Преходящие нарушения обмена веществ (Р.70-Р.71) 1. Ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия) 2. Гипогликемия 3. Гипокальциемия 4. Гипермагнезиемия 5. Гипомагнезиемия 6. Гипонатриемия 7. Гипернатриемия Б. Токсико-метаболические нарушения функций ЦНС (Р.04) 1. Состояния, обусловленные приемом во время беременности алкоголя, табакокурение, употребление наркотиков и медикаментов, вызывающих зависимость 2. Состояния, обусловленные действием на ЦНС токсинов (вирусных, бактериальных) 3. Состояния, обусловленные действием на ЦНС лекарственных препаратов (или их сочетание), введенных плоду и новорожденному IV. Поражение ЦНС при инфекционных заболеваниях перинатального периода А. Поражение ЦНС при внутриутробных инфекциях (Р.35-Р.37) 1. Энцефалит, менингит, менингоэнцефалит 2. Цитомегаловирус, герпес, токсоплазмоз, врожденная краснуха, ЕСНО-вирусы, сифилис и другие Б. Поражение ЦНС при неонатальном сепсисе (Р.36; Р.37.2; Р.37.5) 1. Менингит, менингоэнцефалит, вентрикулит, энцефалит 2. Стрептококк, стафилококк, колибактерии, клебсиелла, синегнойная палочка, листериоз, грибок

Уже доказано, что смерть клеток при гипоксии происходит не только по типу некротического поражения, но и с развитием апоптоза клеток, который, в свою очередь, угнетается и индуцируется факторами специфической и неспецифической защиты.

В настоящее время получено значительное количество новой информации о патогенезе гипоксического перинатального поражения ЦНС, его молекулярных и биологических основах.

На биологических моделях установлена многоуровневая система химической регуляции, обеспечивающая жизнеспособность и защиту нейронов от неблагоприятных влияний, а также программируемую гибель клеток в случае повреждения мозга с участием многочисленных нейротрофических и ростовых факторов.

В связи с этим большой интерес представляет изучение этих факторов и репаративных механизмов, определяющих течение, исходы гипоксии мозга у новорожденных, а также возможности реабилитации в неонатальном периоде.

Какова комплексная терапия данных заболеваний? Какие современные группы препаратов можно использовать в реабилитации детей с ППНС, особенно с первых дней жизни?

Основные принципы комплексной терапии следующие:

  • Профилактика и ранняя терапия внутриутробной гипоксии новорожденного.
  • Скорейшее восстановление нормальной проходимости дыхательных путей и адекватная вентиляция легких.
  • Ликвидация возможной гиповолемии.
  • Поддержание адекватной перфузии мозга за счет предупреждения как кратковременных изменений давления, так и полицитемии, гиперволемии.
  • Охранительный режим: профилактика охлаждения, перегревания.
  • Введение дексаметазона (0,5 мг/кг).
  • При судорогах введение фенобарбитала (10–20 мг/кг), затем – 3–4 мг/кг/сут.
  • Введение фуросемида (1–2 мг/кг) 2 раза в сутки детям после 2 суток жизни. При не восстановившемся диурезе введение мочегонных препаратов неэффективно.
  • Гемостатическая терапия.
  • Лечение отека мозга.
  • Ноотропные препараты, улучшающие трофические процессы: пантогам (40 мг/кг/ сут), инстенон (10–15 мг/кг/сут), кортексин (10 мг/сут), актовегин (1 мл/сут, внутривенно, капельно).
  • Церебролизин, витамины группы В назначают новорожденным после 2-й недели жизни. Церебролизин противопоказан новорожденным с судорогами в анамнезе.

В реабилитации детей с первых дней жизни, имеющих ППНС, используют в основном препараты, улучшающие микроциркуляцию и состояние сосудистой системы: актовегин, кавинтон, траумель S (чаще используется при гемморагическом типе нарушений), ноотропные препараты, циннаризин, витамины группы А, Е. При развитии ликвородинамических нарушений и необходимости их медикаментозной коррекции – диакарб, триампур. Необходимо отметить, что важна индивидуальная оценка неврологических нарушений и темпов развития каждого ребенка.

Каково патогенетическое обоснование применения в комплексной терапии неврологических заболеваний у детей ноотропных препаратов, в том числе препаратов гопантеновой кислоты? Какова фармакодинамика Пантогама?

Современные представления о механизмах нейронального повреждения при длительном или значительном действии таких повреждающих факторов, как гипоксия и ишемия, знание нейропатофизиологических процессов при гипоксическом поражении мозга дает возможность применения в комплексной терапии реабилитационных программ у детей первого года жизни нейропротективных препаратов. В последние годы в лечении различных заболеваний ЦНС у детей все большее значение приобретают препараты, воздействующие на обмен центральных медиаторов, особенно лекарственные средства, влияющие на метаболизм тормозного нейромедиатора – гаммааминомасляной кислоты (ГАМК).

Одним из таких препаратов является Пантогам, разработанный в 70-е годы XX века НПО «Витамины» и с 1995 года выпускаемый российской компанией «ПИК-ФАРМА».

Пантогам по химической структуре представляет собой кальциевую соль D(+)-пантоил гаммааминомасляной кислоты и относится к ноотропным препаратам смешанного типа с широким клиническим применением.

Пантогам обладает целым рядом свойств, которые определяют его особое место среди других лекарственных средств. Пантогам является естественным метаболитом ГАМК в нервной ткани, в отличие от других ГАМК-призводных ноотропных препаратов.

Благодаря присутствию в молекуле Пантогама пантоильного радикала, препарат проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает выраженное воздействие на функциональную активность ЦНС. Пантогам в организме практически не метаболизируется и в течение 48 часов выводится в количестве 95–98%.

Фармакологические эффекты Пантогама обусловлены прямым влиянием на ГАМК-рецепторно-канальный комплекс. Препарат оказывает также активирующее влияние на образование ацетилхолина.

Пантогам способствует нормализации метаболизма ГАМК при различных видах патологии, улучшает утилизацию глюкозы и кровоснабжение мозга, повышает устойчивость мозга к гипоксии, воздействию токсических веществ, стимулирует анаболические процессы в нейронах.

Пантогам применяется при лечении неврологических и психических заболеваний как изолированно, так и в комбинации с другими препаратами, при этом хорошо переносится детьми.

Сочетание мягкого психостимулирующего и умеренно седативного эффектов Пантогама (в отличие от других ноотропных средств) позволяет активировать когнитивные функции у детей, снижает волнение и тревожность, нормализует сон, способствуя полноценному отдыху ребенка. У детей раннего возраста применение препарата Пантогам оптимально при самых первых признаках задержки темпа моторного или психоэмоционального развития, а также в комплексном лечении более выраженных нарушений развития. С года до 3 лет – в комплексной терапии задержек развития нарушения темпа предречевого и речевого развития.

В действии Пантогама сочетаются противосудорожный, дезинтоксикационный и нейровегетотропный эффекты. Препарат может применяться у детей, страдающих эпилепсией и другими судорожными состояниями. Пантогам наряду с нейрометаболическим обладает нейропротекторным и нейротрофическим действием, улучшает когнитивные функции, повышает психическую активность и объем познавательной деятельности.

Читайте также:  Роль цитокинов в ангиогенезе опухоли.

Наличие двух лекарственных форм Пантогама – таблеток и 10%-ного сиропа, не содержащего сахар, – особенно удобно для применения у детей первого года жизни, дошкольников и детей младшего школьного возраста.

Каковы результаты клинических исследований эффективности использования препарата Пантогам в лечении ППНС у детей?

В основном в отечественной литературе хорошо известны исследования по применению препарата Пантогам при коррекции когнитивных расстройств, синдроме дефицита внимания, астеноневротическом синдроме, нарушении речевого развития.

В практике педиатров и неврологов препарат Пантогам широко применяется у детей на первом году жизни при легком и среднетяжелом варианте нарушений психомоторного развития.

В настоящее время проведены исследования по эффективности применения препарата Пантогам (сироп) при нарушении психомоторного развития легкой и средней степени у детей второго полугодия жизни (результаты собственных наблюдений (рис.).

Параинфекционные поражения ЦНС. Поствакцинальные энцефаломиелиты.РисунокДинамика изменений в двигательной, сенсорной и эмоциональной сферах (оценка по О.В. Баженовой) у детей первого года жизни при лечении препаратом Пантогам (сироп)

Фарматека » острый диссеминированный энцефаломиелит у детей (обзор литературы)

Острый диссеминированный энцефаломиелит (ОДЭМ) – иммуноопосредованное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, клинически характеризующееся новыми дебютными многоочаговыми неврологическими симптомами в сочетании с множественными очагами демиелинизации при нейровизуализации. ОДЭМ в классическом проявлении считается постинфекционным монофазным заболеванием, к которому больше предрасположены дети. Этот обзор суммирует последние литературные данные об эпидемиологии, клинической картине, диагностике, лечении и прогнозе ОДЭМ у детей.

Ключевые слова: острый диссеминированный энцефаломиелит, аутоиммунные заболевания центральной нервной системы, демиелинизация, оптиконейромиелит

Острый диссеминированный энцефаломиелит (ОДЭМ) является редким заболеванием. Частота ОДЭМ, по результатам популяционных исследований, составляет 0,3–0,6 на 100 тыс. человек в год [1, 2].

По результатам национальных исследований, заболеваемость ОДЭМ в Калифорнии и Японии составляет 0,4 на 100 тыс. детей в год [3, 4], в Канаде – 0,2 на 100 тыс. в год [5].

Региональные медицинские центры США, Великобритании и Австралии отмечают 3–6 случаев ОДЭМ в год [6–8].

ОДЭМ встречается в любом возрасте. Так, известны случаи заболевания среди пациентов в возрасте старше 80 лет, но чаще ОДЭМ встречается у детей и взрослых до 40 лет.

Около 80% детских случаев ОДЭМ приходится на пациентов в возрасте до 10 лет с пиком заболеваемости в 5–8 лет, 20% случаев ОДЭМ наблюдаются у пациентов во втором десятилетии жизни.

Заболеваемость в зрелом возрасте составляет менее 3% всех зарегистрированных случаев ОДЭМ [9–13].

Авторы расходятся во мнении о гендерных различиях при ОДЭМ. Ряд исследований указывает на преобладание лиц мужского пола среди больных ОДЭМ, указывая соотношение М:Ж как 1,3:2,3 [9, 12, 13]. Другие авторы регистрируют одинаковую заболеваемость среди лиц мужского и женского полов [5, 11].

Специфического этнического распределения при ОДЭМ нет [3].

При ОДЭМ отмечено сезонное распределение, причем большинство случаев ОДЭМ приходится на зиму и весну [6, 14, 15], что, вероятно, обусловлено частотой встречаемости инфекций верхних дыхательных путей в холодное время года [9, 10, 14, 15].

История изучения

Впервые клиническую картину заболевания описал J. Lucas в ХVIII столетии. В тот период ОДЭМ был ассоциирован с корью, натуральной и ветряной оспой и сопровождался высокой смертностью.

Клиническое и патологоанатомическое описание постинфекционного ОДЭМ послужило пусковым механизмом для создания первых экспериментальных моделей воспалительной демиелинизации на животных в 1920–1930 гг.

Обезьяны иннокулировались экстрактом мозга, и у них развивались атаксия и слабость.

Гистологически в поврежденных тканях отмечали периваскулярное воспаление и демиелинизацию, таким образом сходство экспериментального аллергического энцефаломиелита (ЭАЭ) и постинфекционного ОДЭМ было очевидным [16].

В 1931 г. в журнале D. Lancet McAlpine описал три варианта ОДЭМ: постинфекционный, поствакцинальный и спорадический. Постинфекционный ОДЭМ связан с предшествовавшей или сопутствующей вирусной или бактериальной инфекциями, обычно в виде неспе-цифической инфекции верхних дыхательных путей.

Предшествовавшая инфекция отмечена у 72–77% пациентов [6, 7, 19].

Вирусы, которые были вовлечены, включают коронавирус (coronavirus), коксаки (coxsackie), цитомегаловирус (cytomegalovirus), вирус Эпштейна–Барр (Epstein–Barr), вирус простого герпеса (herpes simplex), гепатита А (hepatitis A), ВИЧ (HIV), гриппа (influenza), кори (measles), краснухи (rubella), опоясывающего лишая (varicella zoster) и Западного Нила (West Nile virus) [20, 22–29]. Другие организмы, ассоциированные с ОДЭМ: боррелия (Borrelia burgdorferi), хламидия (Chlamydia), лептоспира (Leptospira), микоплазма пневмонии (Mycoplasma pneumoniae), риккетсии (Rickettsia) и β-гемолитический стрептококк (β-hemolytic streptococcus) [20, 30]. До разработки программ иммунизации ОДЭМ чаще был связан с корью (1:1000 случаев заболевания), ветряной оспой (1:1000 – 1:10 000) и краснухой (1:20 000) [9, 11, 14–16]. В настоящее время ОДЭМ чаще ассоциирован с вирусными инфекциями дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта [9]. Неспецифические или неидентифицированные вирусные инфекции могут также предшествовать ОДЭМ.

В зависимости от предшествовавшего заболевания существует несколько вариантов фенотипа ОДЭМ: ОДЭМ, связанный с корью, чаще имеет тяжелое клиническое течение, в то время как ОДЭМ, обусловленный ветряной оспой, имеет хороший прогноз. Уникальный фенотип ОДЭМ у детей был представлен при гемолитической стрептококковой инфекции группы АB [31].

У 10 детей в возрасте от 3 до 14 лет развились типичные клинические проявления ОДЭМ, но с выраженными признаками экстрапирамидного синдрома (70%) и нарушением поведения и речи (50%).

ОДЭМ, как правило, возникал вслед за острым фарингитом, клинически отличался от ревматической хореи и в сыворотке крови больных наблюдалось повышение уровня антител к базальным ядрам.

Поствакцинальный ОДЭМ составляет менее 5% всех случаев ОДЭМ. Дебютирует как у взрослых, так и у детей через 2–30 дней (в среднем 8–21 день) после иммунизации [9, 12]. The Collaborating Center for Reference and Research on Viral Hepatitis of the World Health Organization предлагает максимальный период до трех месяцев для диагностики вакцин-ассоциированного ОДЭМ [32].

Поствакцинальный ОДЭМ ассоциирован с иммунизацией против бешенства, гепатита B, гриппа, японского энцефалита, дифтерии/коклюша/столбняка, кори, паротита, краснухи, пневмококка, полиомиелита, натуральной и ветряной оспы, вируса папилломы человека [9, 11, 12, 30]. P. Pellegrino et al.

провели анализ 441 случая поствакцинального ОДЭМ [12].

Распределение по причинному фактору поствакцинального ОДЭМ в разных возрастных группах представлено следующим образом: у детей грудного и раннего детского возраста (до 5 лет) – прививки от кори, эпидемического паротита, краснухи, гриппа (13% всех случаев), затем следуют пневмококковая конъюгированная вакцина (11%) и АКДС (9%); в возрасте 6–17 лет – вакцины против вируса папилломы человека и менингококка (21–26%); в группе пациентов старше 18 лет – вакцина против сезонного гриппа (32% случаев поствакцинального ОДЭМ).

Имеется сообщение о развитии ОДЭМ после экспериментального лечения болезни Альцгеймера вакциной, содержащей синтетические фрагменты белка – предшественника амилоида [13]. Также известны случаи развития ОДЭМ после укусов насекомых, трансплантации почки, травмы [13, 33]. Описан случай ОДЭМ в виде ограниченного мезодиэнцефального поражения [34].

Важно отметить, что увеличение числа вакцинаций не сопровождается соответствующим увеличением числа ОДЭМ.

Более того, необходимо признать существенную разницу между вакцин-ассоциированной ОДЭМ, при иммунизации живой вакциной кори (1–2 случая на 1 млн) и заболеваемостью ОДЭМ, ассоциированной непосредственно с вирусом кори (1 из 1000) [35].

Введение вакцинации заметно сократило распространенность кори в развитых странах, хотя ОДЭМ, ассоциированный с вакциной, описывается в 2 случаях на 1 млн.

Патогенез

Патогенез ОДЭМ до конца непонятен. Однако ОДЭМ представляется аутоиммунным заболеванием центральной нервной системы (ЦНС), которое провоцируется внешними стимулами у генетически предрасположенных индивидуумов.

Начальные события цепи патогенеза разворачиваются не в ЦНС, а на периферии, где происходит специфическое распознавание внешних антигенов (вирусов) Т/В-лимфоцитами и дифференциация в эффекторные Т- и В-клетки [36].

В результате активации Т-лимфоциты становятся способными «защищать» организм не только от чужеродных, но и от собственных антигенов, т.е. становятся аутоагрессивными.

Необходимым условием для развития аутоиммунного повреждения служит активация на периферии анергичных аутореактивных Т-клеток.

Предложено несколько специфических механизмов первичной активации реактивных Т-клеток: молекулярная мимикрия, двойная экспрессия Т-клеточного рецептора, участие суперантигенов.

В основе гипотезы молекулярной мимикрии находится предположение о тесной гомологии белковых последовательностей различных эпитопов аутоантигенов (ААГ) с вирусными и бактериальными антигенами: многие вирусные агенты имеют короткие аминокислотные последовательности, аналогичные ААГ.

В результате после «предоставления» их на поверхности моноцитов распознаются Т-клеточным рецептором как «свои» [37, 38].

Общие антигенные детерминаты обнаружены у вируса кори, краснухи, вируса Эпштейна–Барр, герпеса, цитомегаловируса и ААГ миелина, такими как основной белок миелина (ОБМ), протеолипидный белок миелина и миелин олигодендроцитарный белок [30].

Например, вирус Эпштейна–Барр содержит пентапептидную последовательность в своем ядерном антигене (EBNA), которая гомологична с эпитопом ОБМ, главным белком миелиновой оболочки [39].

Читайте также:  Книги по топографической анатомии (топочке) и оперативной хирургии с возможностью бесплатно скачать

Антивирусные антитела или клеточно-опосредованный ответ на патоген перекрестно реагирует на ААГ миелина, что приводит к развитию воспаления. Данный механизм также подтверждается исследованием лимфоцитов у детей с ОДЭМ.

В одном исследовании частота Т-клеточных линий, реагирующих на ОБМ, была повышена в 10 раз у пациентов с ОДЭМ по сравнению с пациентами с энцефалитами и здоровыми добровольцами из контрольной группы [21].

Воспалительный процесс запускается после того, как предполагаемый ААГ, например ОБМ, презентируется лимфоциту макрофагом или другой антиген – презентирующей клеткой. Активированные Т-клетки мигрируют в ЦНС через посткапиллярные венулы в периваскулярное пространство.

В пространстве Вирхова–Робина Т-клетки вновь сталкиваются со своим родственным антигеном в контексте молекул человеческого лейкоцитарного антигена II класса (HLA), экспрессированных дендритными клетками [41]. Эта реактивация позволяет Т-клеткам мигрировать через пограничную глиальную мембрану и проникать в паренхиму мозга.

Проникнув в ЦНС, Т-клетки, уже активированные по отношению к ААГ, взаимодействуют с антиген-презентирующей клеткой. ААГ в ЦНС являются белки миелина: ОБМ, протеолипидного белка, миелин-олигодендроцитарного гликопротеида (МОГ). Вид антигена определяет и топографию поражения.

Антигены, представленные в компактном миелине – ОБМ и ПЛБ, вызывают повреждение в зонах с самыми плотными миелиновыми оболочками (спинной мозг и ствол мозга). Напротив, МОГ связан с повреждением проводников с тонкой миелиновой оболочкой, расположенных перивентрикулярно и в белом веществе мозжечка.

Таким образом, основной гипотезой иммунопатогенеза аутоиммунной воспалительной демиелинизации является положение об активном проникновении через гематоэнцефалический барьер в ткань мозга Т-лимфоцитов, сенсибилизированных к антигенам миелина.

Т-лимфоциты под действием ряда факторов активируются, пролифирируют и «запускают» эффекторные реакции, повреждающие миелин и аксоны. Молекулы адгезии, хемокины, матриксная металлопротеиназа и другие клеточные факторы играют важную роль в возникновении и развитии заболевания.

Уровни интерлейкина-1β (ИЛ-1β), -2, -4, -5, -6, -8, -10, интерферона-γ (ИФН-γ), фактора некроза опухоли α (ФНО-α) и макрофагального воспалительного белка-1β значительно повышены в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) у больных ОДЭМ. Содержание гранулоцитарного колониестимулирующего фактора повышается в ЦСЖ в 38 раз.

Повышение уровней ИФН-γ, ИЛ-6 и -8 достоверно коррелирует с цитозом и концентрацией белка в ЦСЖ у больных ОДЭМ [10].

В настоящее время допускается, что первичная системная активация Т-клеток монофазна и уменьшается при исчезновении провоцирующих факторов, например инфекции.

Во время фазы уменьшения клинической и МРТ (магнитно-резонансная томография) активности возрастает системная продукция противовоспалительных цитокинов, таких как трансформирующий ростовой фактор-β (TGF-β) и ИЛ-10.

Большое значение имеют также и местные факторы, ограничивающие повреждение, такие как элиминация аутореактивных Т-клеток или их апоптоз. Кроме того, один и тот же фактор в зависимости от стадии заболевания может играть двойную роль – про- и противовоспалительную.

Так, одни и те же клетки, первоначально продуцирующие провоспалительные сигналы, позднее могут продуцировать противовоспалительные факторы. В исследованиях in vitro показана способность аутореактивных СD4+ Т-клеток и В-клеток продуцировать нейротрофичеcкие факторы. Процесс ремиелинизации начинается с активации и пролиферации астроцитов.

Клинический исход при ОДЭМ, подтвержденный нейровизуализацией, чаще всего демонстрирует полное выздоровление. Вместе с тем могут быть тонкие различия между восстановленным и неповрежденным миелином по толщине миелина, перераспределении каналов натрия, миелиновых пептидов, что создает уязвимость для повторного повреждения [42]. Возможно, этим объясняется наличие мультифазного ОДЭМ.

Гистопатологические проявления при ОДЭМ включают периваскулярную демиелинизацию и воспаление с обилием лимфоцитов и макрофагов.

Клинические особенности ОДЭМ

Диагноз определенного вирусного заболевания или проведение вакцинации чаще устанавливается в пределах 1-го месяца, предшествующего появлению неврологических симптомов.

Заболевание с повышением температуры тела встречается у 50–75% детей за 4 недели до появления типичных неврологических симптомов [32].

Неврологические симптомы обычно появляются через 4–13 дней после инфицирования или вакцинации [6, 7, 19].

Начальные симптомы ОДЭМ часто включают лихорадку, рвоту, головную боль и вялость и могут сохраняться в период госпитализации [7, 43]. Начало заболевания острое с прогрессированием в течение нескольких часов до пика в днях. Прогрессирование неврологических симптомов наблюдается в течение 4–7 дней [6, 19].

Характерной особенностью является энцефалопатия, которая обычно развивается быстро в сочетании с многоочаговым неврологическим дефицитом [7].

Энцефалопатия проявляется изменением поведения: раздражительностью (иногда у подростков отмечается психоз), спутанностью сознания; угнетение сознания может варьироваться от вялости, сонливости до глубокой комы [44].

Эпилептические приступы встречаются только у трети пациентов [19]. Менингеальные симптомы нехарактерны для ОДЭМ, но если выявляются, то при постинфекционном ОДЭМ чаще, чем при поствакцинальном.

Выраженность неврологических симптомов зависит от места повреждения в ЦНС и, как правило, представлено симптомами поражения пирамидного тракта (монопарез, гемипарез), ствола головного мозга (альтернирующие синдромы), черепных нервов (невропатии, в т.

ч и двусторонний оптический неврит), мозжечка (атаксией). Афазия и сенсорные нарушения встречаются редко.

Симптомы поперечного миелита проявляются пара-, тетрапарезом с четким уровнем нарушения чувствительности при неврологическом осмотре. Верхние конечности могут быть вовлечены в процесс при демиелинизации на шейном уровне спинного мозга.

Дыхательная недостаточность может наблюдаться при высоком цервикальном повреждении с распространением отека и воспаления в ствол головного мозга. Дисфункция кишечника и мочевого пузыря приводит к запорам и задержке мочи.

Миелит как проявление ОДЭМ встречается только в четверти всех случаев ОДЭМ.

Острая фаза ОДЭМ обычно длится 2–4 недели. Больные обычно полностью выздоравливают, хотя некоторые имеют неврологические осложнения [6,7,19].

Острый геморрагический лейкоэнцефалит служит сверхострым вариантом ОДЭМ и может проявляться как:

  • острый геморрагический лейкоэнцефалит (ОГЛ);
  • острый геморрагический энцефаломиелит (ОГЭМ);
  • острый некротизирующий геморрагический лейкоэнцефалит (ОНГЛ) Weston Hurs.

Эти геморрагические варианты по течению более острые и тяжелые, чем типичный ОДЭМ. Их симптоматика подобна ОДЭМ: менингизм, головная боль, судороги, многоочаговые неврологические симптомы, асимметричный неврологический дефицит и кома. Обычно им предшествует инфекция верхних дыхательных путей.

На МРТ головного мозга выявляется диффузные поражения белого вещества, часто крупные с отеком головного мозга [45–47]. Поражение белого вещества может быть обнаружено на МРТ в течение 72 часов после появления первых симптомов, но кровоизлияние можно не увидеть на Т2 и Т2 FLAIR режимах.

В ЦСЖ обычно обнаруживают увеличение числа нейтрофилов, эритроцитов и уровня белка. Некоторые пациенты при своевременной терапии выздоравливают, но прогноз по выживаемости и восстановлению неврологических функций при ОГЛ хуже, чем при ОДЭМ.

Параинфекционные поражения ЦНС. Поствакцинальные энцефаломиелиты.Диагностика ОДЭМ

Нейровизуализация. Наиболее достоверным методом и «золотым» стандартом диагностики ОДЭМ является МРТ головного и спинного мозга. МРТ повреждения лучше всего определяются на Т2-ВИ и T2-FLAIR-режиме (рис. 1).

На МРТ головного мозга выявляется многоочаговое поражение: очаги в церебральном и церебеллярном белом веществе, иногда в базальных ганглиях. Перивентрикулярные поражения и вовлечение corpus collosum являются редкостью при ОДЭМ по сравнению с рассеянным склерозом. Число очагов широко варьируется у пациентов с ОДЭМ. Например, S.N. Murthy et al.

выявили от 4 до 56 очагов на исходной МРТ головного мозга у пациентов с ОДЭМ [8]. Поражения при ОДЭМ часто большие, хотя мелкие очаги диаметром

Инфекции ЦНС — симптомы и лечение нейроинфекций

Параинфекционные поражения ЦНС. Поствакцинальные энцефаломиелиты.

Инфекции, возникающие в различных отделах центральной нервной системы, могут быть успешно вылечены неврологами нашей клиники. Мы проведем диагностические мероприятия на самом современном оборудовании для получения точного диагноза. Опыт наших неврологов позволяет эффективно справиться со многими болезнями ЦНС, какие бы инфекции их ни вызывали: вирусы, бактерии, грибковые инфекционные агенты, простейшие. Мы не только вылечим заболевание, но и восстановим противоинфекционный иммунитет.

Главное о нейроинфекциях

Инфекция может поразить любой участок ЦНС: головной мозг, спинной, периферические нервы. Инфекционные агенты могут проникать через разные повреждения центральной нервной системы. Это может быть перелом черепа, проникновение через кровь или нервы, а также иные способы. К самым опасным относят нейроинфекции головного мозга.

Обычно при хорошем иммунитете ЦНС вполне защищена от проникновения инфекционных агентов (благодаря черепу, спинному столбу, менингеальным мембранам). Но если иммунитет ослабевает, то вследствие проникновения инфекции (гельминтных паразитов, грибов, бактерий, вирусов) в тот или иной отдел ЦНС могут возникать разные патологии.

Инфекции делятся на первичные и вторичные. При первых возникает изначальное инфицирование ЦНС, при вторых инфекционные агенты попадают в центральную нервную систему из иных очагов. Нейроинфекции иногда выступают осложнением определенных инфекционных болезней (грипп, туберкулез, сифилис, герпес и проч.).

Отдельных видов инфекций ЦНС множество, но медики выделяют поражения оболочек головного мозга (менингиты) и спинного (миелиты), инфицирование вещества головного мозга (энцефалит) либо вещества спинного мозга (энцефаломиелит), воспаление корешков спинного мозга (радикулиты), поражения периферических нервов (невриты). Наши неврологи окажут помощь при самых разных типах нейроинфекций, таких как:

  • Менингиты.
  • Энцефалиты.
  • Лептоспирозы.
  • Миелиты.
  • Бешенство.
  • ВИЧ.
  • Столбняк.
  • Боррелиоз, клещевой энцефалит (инфекция передается клещами, возбудитель при укусе клеща попадает в кровь, далее в ЦНС).
  • Поражения ЦНС при кори, краснухе, паротите.
  • Инфицирование вирусами группы герпеса (герпес, цитомегаловирус и проч.).
  • Вирусные гепатиты.
  • Паразитарные болезни ЦНС.
  • Токсоплазмоз.
  • Лептоспироз.
  • Хламидиоз.
  • Микоплазмоз.
  • Нейросифилис.
Читайте также:  Как делается предоперационная подготовка? Оксигенация больного. Восстановление объема жидкости у больного.

Симптомы поражения ЦНС

Симптоматика болезней самая разная, она зависит от вида инфекции. Случаются двигательные расстройства, мышечная слабость, параличи, тремор. Могут быть нарушения речи, координации, тактильной чувствительности. К симптомам относятся также головные боли, боли в спине, конечностях.

Болезни могут проявляться лихорадкой, судорогами, возбудимостью, эпилептическими припадками, тошнотой, рвотой, усталостью, сонливостью, нарушениями сознания, поведения и умственной деятельности. При первых подобных признаках к врачу нужно обращаться незамедлительно.

Эффективное лечение нейроинфекций возможно только при постановке точного диагноза. Диагностическое обследование может включать:

  • Осмотр специалистом-неврологом.
  • Общие анализы мочи, крови, биохимия крови.
  • Лабораторные исследования, которые позволяют выявить возбудителя, оценить иммунитет (определение антител к инфекционным возбудителям, ПЦР-диагностика, культуральные посевы). Именно лабораторная оценка иммунитета может помочь определить, каким образом инфекция попала в ЦНС.
  • Электронейромиография выполняется для определения инфекций спинного мозга, периферических нервов.
  • УЗИ-диагностика.
  • КТ головного либо спинного мозга позволяют выявить новообразования, кровоизлияния, то есть отличить инфекционные причины поражения ЦНС от неинфекционных.
  • Люмбальную пункцию.

Лечение нейроинфекций

Специалисты клиники на основе проведенных диагностических исследований выберут интенсивную терапию, направленную на:

  • Устранение возбудителя болезни. Для этого врачом назначаются самые современные антибиотики, противовирусные средства, интерфероны, иммуноглобулины.
  • Устранение источника инфекции. К примеру, если источник находится в гайморовых пазухах носа, необходимо привести их в порядок.
  • Восстановление противоинфекционного иммунитета. Для этого неврологом будут прописаны специальные препараты.
  • Стимулирование функций пораженных участков ЦНС с помощью эффективных лекарственных препаратов.

Популярные вопросы

Какими из нейроинфекций можно заразиться от человека, какими — только от животных?

Ответ: Только от животных можно заразиться бешенством, бруцеллезом (очень редко можно человеку заразиться от человека), лептоспирозом. Токсоплазмозом можно заразиться и от животного, и от человека. Большинством нейроинфекций человек заражается от человека.

  • Может ли инфекция ЦНС передаваться от матери ребенку во время беременности или родов?
  • Ответ: Да, некоторые инфекции могут передаваться от матери либо через плаценту (к примеру, цитомегаловирус, краснуха, токсоплазмоз), либо через периферические нервы (менингоэнцефалит, бешенство, герпес, острый полиомиелит).
  • Правда ли, что от большинства инфекций ЦНС еще не существует лекарств?

Ответ: Это далеко не так. Например, менингиты, лечение которых начато вовремя, вылечиваются очень часто полностью и без осложнений благодаря современным антибиотикам.

При различных видах энцефалита лечение симптоматическое, прогнозы при разных видах болезни колеблются от благоприятных до неблагоприятных. Лечение должно начинаться немедленно. Для клещевых энцефалитов существуют специфические препараты, в связи с этим вероятность полного излечения высока.

Разные виды миелита тоже отличаются разными прогнозами. Герпес эффективно лечится противовирусными препаратами, бешенство излечивается, если специальную вакцину начинают вводить не позднее двух недель после укуса зараженного животного.

Можно говорить, что от очень многих инфекций ЦНС существуют эффективные лекарственные средства, применение которых ведет к выздоровлению. Но, к сожалению, не от всех. При малейших подозрениях на наличие нейроинфекции нужно обратиться к нашим неврологам.

Какой процент клещей является переносчиками инфекции?

Ответ: В европейской части России переносят инфекцию несколько процентов всех клещей, в Сибири, на Дальнем Востоке таких клещей до 20 %.

Рассеянный энцефаломиелит (РЭМ). Лечение рассеянного энцефаломиелита. Лечение в клинике «Эхинацея» — Медицинский центр «Эхинацея»

Наша клиника специализируется в неврологии и нейроиммунологии. У нас богатый опыт в лечении заболеваний нервной системы. Мы уделяем большое внимание своевременной диагностике и лечению рассеянного энцефаломиелита (РЭМ) т.к. он может быть началом рассеянного склероза.

Мы уделяем отдельное внимание восстановлению функций иммунной системы после перенесённого рассеянного энцефаломиелита. Наша задача – прекратить воспаление в нервной системе и предотвратить хронические аутоиммунные заболевания в будущем. Вы можете обратиться за помощью к любому из наших неврологов.

Наши неврологи имеют дополнительную подготовку по иммунологии.

Причины и симптомы рассеянного энцефаломиелита

Рассеянный энцефаломиелит – это воспаление головного и спинного мозга, вызванное агрессией иммунитета к собственной нервной системе (демиелинизация).
Чем отличается рассеянный энцефаломиелит (РЭМ) от рассеянного склероза (РС). Симптомы, причины и механизмы демиелинизации при рассеянном энцефаломиелите  и рассеянном склерозе сходные.

  • Рассеянный энцефаломиелит – острое заболевание, без последующего хронического процесса.
  • Рассеянный склероз – хроническое воспалительное заболевание нервной системы, с обострениями и улучшениями.

Рассеянный энцефаломиелит чаще всего является следствием сочетания нескольких причин:

  • Наследственная особенность иммунной системы или наследственная особенность белков нервной системы, при которой они могут оказаться сходными по структуре с белками каких-либо микробов, вирусов, грибков,
  • Истощение иммунной системы стрессом (психический стресс, операция, травма, грипп, герпес  и т.п.),
  • Инфицирование  микробом, похожим по структуре своих белков на какой-то из белков нервной системы,
  • Воспаление микробное или аутоиммунное (например, системная красная волчанка), когда разрушаемые белки дают аутоиммунный перекрёст с каким-то из белков нервной системы.

Мишенью заболевания является миелин – белок нервных волокон. Агрессивные иммунные факторы принимают белки миелина за чужеродные и разрушают их, образуя очаги воспаления в веществе головного и спинного мозга (очаги демиелинизации). Воспалённые участки головного и спинного мозга теряют свою функцию. Например, если повреждены отделы мозга, обеспечивающие движения руки, то возникнет ее слабость, если повреждена зрительная кора или зрительный нерв – расстройства зрения, и т.д.

Функция разрушенных участков мозга нарушается, что и приводит к характерным симптомам:

  • Онемение и снижение чувствительности конечностей, лица, туловища;
  • Повышение чувствительности (тактильной, температурной и др.) в различных отделах тела;
  • Слабость мышц, конечностей (паралич, парез, гемипарез, парапарез, монопарез);
  • Спастичность (чрезмерное напряжение мышц);
  • Нарушение зрения, слуха, обоняния;
  • Нарушение равновесия и координации, шаткость, головокружение;
  • Судороги;
  • Изменения психики;
  • Нарушение тазовых функций.

Симптомы проявляются, как правило, внезапно, на фоне или сразу после перенесенного заболевания, физического стресса (например, хирургическая операция, переохлаждение) или психического стресса, нервного истощения.

Диагностика и лечение рассеянного энцефаломилита. Лечение в клинике «Эхинацея»

Установить диагноз нам помогают лабораторные и инструментальные исследования. Лечение рассеянного энцефаломиелита в нашей клинике стоится таким образом:

  • Погасить агрессию иммунитета к нервной системе, при этом сохранить (восстановить) нормальный иммунный ответ на внедрение болезнетворных микробов.
  • Максимально восстановить функцию отделов мозга, поврежденных воспалением. Для этого мы используем различные пути стимулирования ремиелинизации.
  • Контроль состояния иммунной системы и коррекция ее работы при выявлении отклонений. Чтобы подобрать правильное  противовоспалительное лечение, мы подробно исследуем иммунный статус каждого нашего пациента. Мы должны помогать тому звену иммунитета, которое ослаблено, и подавлять избыточную функцию того звена иммунитета, которое вызывает аутоиммунную агрессию.
  • Диагностика и лечение инфекций. Это помогает избежать перехода рассеянного энцефаломиелита в рассеянный склерозОдин раз в полгода-год выполняем контрольные иммунограммы и проверяем наличие инфекцийКорректируем работу иммунной системы и боремся с инфекциями, не дожидаясь осложнений. Мы проводим профилактику хронических очагов воспаления (хронический тонзиллит и фарингит, дисбактериоз кишечника, цистит, простатит, фурункулёз и др.), при необходимости выполняем профилактическое лечение

На первом этапе важно немедленно остановить воспаление.

 Чем раньше остановим воспаление – тем меньше потеря вещества головного и спинного мозга.

  • Стероидные гормоны  останавливают воспаление, буквально, в течение нескольких часов. Отрицательная сторона – стероиды останавливают воспаление, подавляя иммунитет. Если в дебюте заболевания участвовали вирусы, то применение стероидных гормонов в чистом виде (без противовирусной и иммуномодулирующей терапии) подавит противовирусный иммунный ответ. По нашему мнению, это может подтолкнуть к переходу рассеянного энцефаломиелита в рассеянный склероз. Поэтому мы часто используем внутривенные иммуноглобулины.
  • Внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ), т.е. готовый набор антител к разным микробам от большого количества доноров. Суть действия ВВИГ – замещение своих «плохих» антител «хорошими» донорскими. Эти иммуноглобулины устраняют избыточную агрессию собственного иммунитета, и одновременно поддерживают противоинфекционный иммунитет.

На втором этапе важно разобраться в причинах воспаления и принять меры, чтобы больше такого не повторилось или чтобы не стартовало другое аутоиммунное заболевание. Выявляем и пролечиваем инфекции. На основании данных иммунологического анализа крови проводим иммунокорригирующую терапию.

Третий этап – восстановительный. Важно как можно скорее восстановить проводящие пути нервной системы.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector