Портокавальный анастомоз при циррозе печени. Показания к трансплантации печени.

Портокавальный анастомоз при циррозе печени. Показания к трансплантации печени.

Операция эффективно останавливает кровотечения из варикозных вен пищевода и уменьшает асцит, за счет снижения давления в воротной вене, которое всегда повышено при циррозе печени.

Операция проводится в рентгеноперационной под контролем ангиографии. Во время вмшетельства используются контрастные вещества и ультразвуковое сканирование печени. Средняя продолжительность вмешательства около 2 часов.

Подготовка и обследование для TIPS

Для определения вида портальной гипертензии необходимо выполнить визуализацию структуры печени, проходимость вен воротной системы и определить степень портальной гипертензии и ее риски.

Необходимые методы диагностики:

  • УЗИ внутренних органов живота (печени, селезенки, поджелудочной железы) — дают возможность оценить степень поражения печени, выявить опухоли печени и поджелудочной железы, увеличение селезенки.
  • УЗИ воротной вены позволяет получить общую информацию о размере и проходимости воротной вены.
  • МРТ внутренних органов и вен брюшной полости — в сосудистом режиме позволяет оценить проходимость воротной вены
  • Компьютерная томография с ангиографией аорты и венозной фазы — позволяет получить общую оценку воротной системы и варикозных вен в брюшной полости
  • Прямая портография (чрезпеченочное введение катетера и контрастирование воротной системы) — заключительный метод диагностики перед вмешательством.

Анестезиологическая поддержка

  • За неделю до операции мы переводим пациентов на диету с ограничением белковых продуктов. Это делается для того, чтобы избежать развития энцефалопатии в раннем послеоперационном периоде.
  • Накануне вмешательства даются слабительные препараты и ставится очистительная клизма, дается легкий ужин.
  • Операция проводится под местной анестезией мест проколов. Анестезиолог присутствует в операционной, для контроля за жизненно-важными функциями организма.
  • Пациенту устанавливается мочевой катетер и монитор для измерения артериального давления и снятия ЭКГ.

Как проходит операция

Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование проводится под рентгеноскопическим контролем с использованием ультразвукового сканирования для  контроля доступов к сосудам.

Доступ к печеночной  вене осуществляется через внутреннюю яремную вену на шее. Для облегчения доступа используется ультразвуковой контроль. После пункции устанавливается проводник и интродьюсер. Проводник с катетером проводятся в нижнюю полую и печеночную вену. После установки катетера в печеночной вене измеряется давление прямым методом, чтобы рассчитать в последующем градиент.

Для поиска ветви воротной вены может использоваться УЗИ навигация, либо проводится пункция печени под УЗИ контролем и проводится контрастное исследование портальной системы с использованием функции roadmap.

После определения целевой воротной вены через катетер в печеночной вене проводится пункция специальной иглой. Проведя последнюю в воротную вену через нее устанавливают проводник и проводят катетер. Проводится контрастирование воротной системы через яремный катетер и замеряется давление в воротной системе. 

Через паренхиму печени по проводнику проводится баллон, который затем раздувается создавая канал в печеночной ткани. После извлечения баллона по проводнику проводится специальный стент-графт, представляющий собой трубчатую металлическую сетку покрытую внутри специальным герметичным пластиком.

Таким образом, мы соединяем прямым шунтом воротную и печеночную вену, что способствует снижению давления в воротной системе и предупреждает рецидивы кровотечения.

После измерения давления в воротной системе все инструменты удаляются, а пациент помещается в палату наблюдения.

Возможные осложнения

В руках опытного хирурга частота опасных осложнений составляет менее 1%. Очень редко может развиться внутрибрюшное кровотечение или абсцесс печени.

Чаще встречаются осложнения, связанные с успехом процедуры. Прямой поток крови из кишечника может привести к увеличению поступления в системный кровоток азотистых шлаков и развитие энцефалопатии.

Проявления энцефалопатии (тремор, бессоница, спутанность сознания) наблюдаются у 25% прооперированных пациентов, однако у большинства пациентов эти симптомы проходят в течение недели после операции.

Для предупреждения энцефалопатии необходимо уменьшить потребление белковой пищи.

Недостаточность кровоснабжения печени — ишемический гепатит является более редким осложнением, так как при портальной гипертензии основное кровообращение печень получает за счет печеночной артерии. Однако  в некоторых случаях, создание шунта может вызвать ишемическое повреждение печени с острой печеночной недостаточностью, что может потребовать срочного закрытия шунта.

Редким, но серьезным осложнением является развитие инфекционного процесса в зоне вмешательства, то есть нагноения стент-графта. Для предупреждения подобного осложнения в послеоперационном периоде применяются сильные антибиотики.

Прогноз после TIPS

Важно понимать, что портокавальные анастомозы не лечат цирроз печени, но устраняют опасные для жизни осложнения. Пациенты с функционирующим шунтом имеют меньший риск умереть от желудочно-кишечного кровотечения, однако сохраняется риски связанные с печеночной недостаточности.

В целом TIPS позволяет избежать преждевременного неблагоприятного исхода связанного с кровотечениеми и часто применяется как предварительное вмешательство перед пересадкой печени.

Наблюдение после операции

Контроль за функцией шунта осуществляется как с помощью прямых методов визуализации, так и косвенных.

Из косвенных признаков важным является уменьшение диаметра вен в подслизистом слое перехода из пищевода в желудок. Это позволяет иметь уверенность, что рецидива кровотечения не будет. ЭГДС мы рекомендуем выполнять через неделю и через месяц после вмешательства, а затем раз в 6 месяцев.

При ультразвуковом сканировании отмечается кровоток по шунту и определяется его скорость. Оценивается диаметр воротной вены и размеры селезенки. Так же можно отметить уменьшение асцита. УЗИ рекомендуем выполнять каждые 3 месяца у нашего специалиста.

Через год после вмешательства мы рекомендуем выполнить МСКТ ангиографию брюшной полости с оценкой венозной фазы. При этом хорошо выявляется функционирующий стент.

Метод TIPS в Инновационном сосудистом центре

Сосудистые хирурги Инновационного сосудистого центра с 2004 года занимались проблемой лечения осложнений портальной гипертензии, выполняя открытые портокавальные вмешательства. С 2011 года в нашей клинике появилась возможность выполнять эндоваскулярные операции взамен более опасных открытых вмешательств.

Для операций TIPS мы берем пациентов с печеночной формой портальной гипертензии и осложненной тяжелым варикозным расширением вен пищевода, либо уже после состоявшегося пищеводного кровотечения. После обследования мы принимаем решение о виде оперативного вмешательства.

Все о трансплантации печени

Портокавальный анастомоз при циррозе печени. Показания к трансплантации печени.

Печень является самым большим внутренним органом, ее вес у взрослого человека составляет в среднем 1,3 кг. Она расположена под диафрагмой с правой стороны брюшной полости.

Печень выполняет в организме множество сложных функций, в том числе:

  • Производство большей части необходимых организму белков.
  • Метаболизм или расщепление нутриентов из пищи, необходимо для выработки энергии.
  • Профилактика недостатка нутриентов, благодаря накоплению определенных витаминов, минералов и сахара.
  • Производство желчи, необходимой для переваривания жира и всасывания витаминов A, D, E и K.
  • Производство основной части веществ, отвечающих за свертываемость крови.
  • Содействие в борьбе против инфекций, поскольку печень выводит бактерии из крови.
  • Удаление потенциально токсичных побочных продуктов некоторых лекарств.

Когда нужен трансплантат печени?

Вопрос о трансплантации печени рассматривается, когда она больше не может выполнять свои функции (печеночная недостаточность).

Печеночная недостаточность может начаться неожиданно (острая печеночная недостаточность) из-за инфекции, или от осложнения после приема некоторых лекарств, или развиться в результате продолжительного заболевания. Развитию печеночной недостаточности способствуют следующие болезни:

  • Хронический гепатит с циррозом.
  • Первичный билиарный цирроз (редкое заболевание, при котором вследствие ошибки иммунной системы она атакует и уничтожает желчные протоки, что приводит к печеночной недостаточности).
  • Склерозирующий холангит (рубцевание и сужение желчных протоков внутри и снаружи органа, вызывающие заброс желчи обратно в печень, что также может привести к печеночной недостаточности).
  • Атрезия желчных протоков (неправильное формирование желчных протоков).
  • Алкоголизм.
  • Болезнь Вильсона (редкое наследственное заболевание, характеризующееся аномальным отложением меди в организме, в том числе в печени, что приводит к ее расстройствам).
  • Гемохроматоз (распространенное наследственное заболевание, для которого характерен переизбыток железа в организме).
  • Патология, связанная с Альфа-1антитрипсином (аномальное отложение в печени белка Альфа-1антитрипсина, приводящее к циррозу)
  • Рак печени.

Как определяются кандидаты на трансплантацию печени?

Для принятия решения о трансплантации печени требуется консультация специалистов в различных областях медицины. Необходимо изучение истории болезни пациента, а также проведение различных анализов. Многие лечебные учреждения предлагают междисциплинарный подход к выбору кандидатов на трансплантацию печени. В междисциплинарную медицинскую группу могут входить следующие специалисты:

  • Специалист по печени (гепатолог)
  • Хирурги-трансплантологи.
  • Координатор трансплантации, обычно, это дипломированная медсестра, специализирующаяся в уходе за пациентами, которым делают трансплантацию печени (это лицо выполняет функции посредника между пациентом и трансплантационной группой).
  • Социальный работник, который обсуждает вопросы поддержки со стороны семьи и друзей, историю трудоустройства и финансовые нужды.
  • Психиатр, который поможет справиться с тревожностью и депрессией, иногда сопровождающими трансплантацию печени.
  • Анестезиолог, с которым можно будет обсудить возможные риски анестезии.
  • Нарколог для работы с пациентами с историей алкоголизма или наркомании.
  • Финансовый консультант для посредничества между пациентом и его/ее страховыми компаниями.

Какие обследования необходимо пройти перед трансплантацией печени?

Для этого понадобится предоставление всей истории болезни, рентгеновских исследований, результатов биопсии печени, а также записей о предварительном обследовании по поводу трансплантации печени. Если какие-либо обследования не проводились или были сделаны очень давно, необходимо их повторить или провести первично. Сюда входят:

  • Компьютерная томография, включает в себя рентген и компьютерное обследование для получения изображения печени, оценки ее размера и формы.
  • Ультразвуковая допплерография для выявления открытых кровеносных сосудов, входящих в печень, или выходящих из нее.
  • Эхокардиограмма для оценки состояния сердца.
  • Проверка легочной функции для оценки способности легких к обмену кислорода и углекислого газа.
  • Анализы крови на группу крови, ее свертываемость, биохимический статус и измерение функции печени. Сюда также входят тесты на СПИД и скрининг на гепатит.
Читайте также:  Кома. Первая помощь при коме у человека.

При обнаружении специфических проблем, могут понадобиться дополнительные обследования.

Как составляется список ожидающих трансплантации печени?

Действительных кандидатов на пересадку печени заносят в список ожидающих. Пациентов регистрируют в соответствии с группой крови, величиной тела и состоянием здоровья (т.е. насколько они больны).

Каждому пациенту присваиваются очки приоритетности в зависимости от результатов трех простых анализов крови (на креатинин, билирубин и международное нормализованное отношение (INR).

Этот показатель называется модель конечной стадии заболевания печени (MELD) – для взрослых и педиатрическая конечная стадия заболевания печени (PELD) – для детей.

Первыми проходят на трансплантацию пациенты с самыми высокими показателями. С ухудшением состояния их здоровья возрастают их очки, таким образом, самые тяжелобольные получают трансплантаты раньше других. Небольшая группа пациентов, находящихся в критическом состоянии из-за острого заболевания печени, возглавляет список ожидающих.

Предсказать, сколько придется ждать донорскую печень невозможно. На вопросы о продвижении по списку ожидающих может ответить координатор трансплантации.

Откуда берется печень для трансплантации?

Существуют два пути получения печени для пересадки: от живого и от умершего донора.

Живой донор Трансплантация печени от живого донора возможна для некоторых пациентов с заболеваниями печени в конечной стадии. Для этого требуется взятие сегмента печени от здорового живого донора и его имплантация в организм реципиента. И у донора, и у реципиента сегменты печени вырастают до нормальных размеров в течение нескольких недель.

В качестве донора может выступать кровный родственник, супруг или друг. Ему придется пройти обширное медицинское и психологическое обследование для обеспечения минимально возможного риска. Группа крови и величина тела являются критическими факторами оценки пригодности донора.

Реципиенты трансплантата от живого донора должны числиться в списке ожидания. Состояние их здоровья должно быть достаточно стабильным для перенесения трансплантации с высокими шансами на благоприятный исход.

Умерший донор В случае трансплантации печени от умершего донора, он может быть жертвой несчастного случая или травмы головы. Сердце такого донора все еще бьется, но его мозг больше не функционирует. С точки зрения закона этот человек считается мертвым, т.к. остановка мозговой деятельности постоянна и необратима. В этот момент он обычно находится в отделении реанимации. Личность умершего донора и обстоятельства смерти не разглашаются.

Скрининг доноров печени

В больницах происходит проверка всех потенциальных доноров печени на признаки заболеваний печени, алкоголизма или наркомании, онкологических или инфекционных заболеваний. Доноров также проверяют на гепатит, СПИД и другие инфекции. При отсутствии этих проблем составляются пары доноров и реципиентов по группам крови и величине тела. Возраст, расовая и половая принадлежность значения не имеют.

Трансплантационная группа обсудит с вами возможности операции во время предварительной оценки, за дополнительной информацией можно обратиться самостоятельно.

Что происходит, когда найден нужный трансплантат печени?

Когда печень найдется, об этом по телефону или пейджеру сообщит координатор трансплантации. Перед поездкой в больницу нельзя есть и пить. Дополнительные инструкции вам даст координатор трансплантации.

По прибытии в больницу перед операцией у вас возьмут дополнительные анализы крови, сделают электрокардиограмму и рентген грудной клетки. Вы можете также встретиться с анестезиологом и одним из хирургов.

Если донорская печень будет признана подходящей для вас, вы пройдете на операцию. Если нет, вы вернетесь домой и будете ждать дальше.

Что происходит во время операции по трансплантации печени?

Пересадка печени обычно длится 6-12 часов. Во время операции хирурги извлекут вашу печень и заменят ее на донорскую. Поскольку операция по трансплантации является серьезной процедурой, хирургам придется ввести в организм несколько трубок. Эти трубки нужны для поддержки важных функций организма во время операции и в течение нескольких последующих дней.

Размещение трубок

  • Одна трубка будет помещена через рот в трахею. Она нужна для поддержки дыхания во время операции по трансплантации печени и в течение одного-двух дней после операции. Эта трубка соединена с дыхательным аппаратом, который осуществляет механическое расширение легких.
  • Через нос в желудок вводится назогастральная (Н/Г) трубка. Она будет выводить желудочный секрет в течение нескольких дней, пока не восстановится нормальная работа кишечника.
  • Трубка, которая называется катетер, вставляется в мочевой пузырь для оттока мочи. Ее удалят через несколько дней после операции.
  • В брюшную полость помещают три трубки для выведения крови и жидкости вокруг печени. Они останутся там примерно на одну неделю.
  • В большинстве случаев хирург помещает специальную трубку, которая называется Т-трубка, в желчный проток. Т-трубка собирает желчь в маленький пакет, находящийся снаружи, для того чтобы врачи могли проводить измерения несколько раз в день. Т-трубку ставят только некоторым пациентам, прошедшим трансплантацию, она остается на своем месте в течение 5 месяцев. Трубка не вызывает дискомфорта и не мешает в повседневной жизни.

Какие осложнения связаны с трансплантацией печени?

Два наиболее распространенных осложнения после трансплантации печени – это отторжение и инфекция.

Отторжение Задача иммунной системы – уничтожить чужеродные субстанции, попадающие в ваш организм. При этом, иммунная система не видит разницы между пересаженной печенью и незваными гостями, такими как бактерии и вирусы. Поэтому иммунная система может попытаться атаковать и уничтожить вашу новую печень. Это называется эпизодом отторжения. Примерно у 70% всех пациентов с трансплантацией печени до выписки из больницы происходит отторжение органа в той или иной степени. Чтобы отразить атаку иммунной системы назначаются лекарства, препятствующие отторжению. Инфекция Из-за того, что препараты, препятствующие отторжению, подавляют деятельность иммунной системы, возрастает риск инфицирования. Со временем эта проблема уменьшается. Инфекции встречаются не у всех пациентов, многие из них успешно лечатся.

Что представляют собой медикаменты, препятствующие отторжению?

После пересадки печени вам назначат лекарства, называемые иммунодепрессанты. Эти препараты замедляют или подавляют деятельность иммунной системы, не допуская отторжения новой печени.

К ним относятся азатиоприн (имуран), селлсепт (микофенолата мофетил), преднизон (дельтазон, кедрал, медрол, оразон, прелон, стерапред, циклоспорин (неорал), програф (торговое название препарата такролимус, известного также как FK506) и рапамун (сиролимус).

Эти препараты необходимо принимать строго по назначению врача всю жизнь.

Когда я смогу вернуться домой после трансплантации печени?

Обычно пребывание в стационаре после пересадки печени длится от двух до трех недель. Некоторых пациентов могут выписать чуть раньше, а кому-то придется задержаться в больнице, в зависимости от случившихся осложнений. Стоит заранее приготовиться к обоим вариантам.

Для того чтобы обеспечить плавный переход от больничных условий к домашним, медсестры и координатор трансплантации начнут готовить вас к выписке вскоре после того, как из реанимации вас переведут в обычную палату. При выписке вам дадут памятку, в которой будет отражена большая часть необходимой вам информации, с которой вы ознакомитесь до возвращения домой.

Вы узнаете, как следует принимать новые лекарства, и научитесь измерять кровяное давление и пульс. Регулярно выполняя эти действия, вы примете на себя ответственность за собственное здоровье. Перед выпиской вам расскажут о признаках отторжения и инфекции, и о том, когда следует обращаться к врачу.

Повторная госпитализация после выписки происходит довольно часто, особенно в первый год после трансплантации. Причиной госпитализации обычно служит эпизод отторжения или инфекция.

Какое клиническое наблюдение необходимо после трансплантации печени?

Ваш первый визит к врачу, скорее всего, состоится через одну-две недели после выписки. Во время посещения больницы вас осмотрит хирург-трансплантолог и координатор трансплантации. При необходимости, можно будет обратиться также к социальному работнику или члену психиатрической группы.

Все пациенты возвращаются в госпиталь примерно через пять месяцев после трансплантации. Если во время операции вводилась Т-трубка, хирург-трансплантолог извлечет ее. Всем пациентам предписывается возвращение в больницу в первую годовщину трансплантации и последующее ежегодное обследование.

Вашему лечащему врачу следует знать о том, когда вы получили трансплантат и о дате выписке из больницы. Несмотря на то, что все проблемы с трансплантацией, решаются в больнице, где проводилась операция, лечащий врач остается для вас важным участником системы здравоохранения.

Трансплантация печени в Санкт-Петербурге

  • Заболевания, служащие редкими показаниями для трансплантации печени: кистозный фиброз печени (муковисцидоз), болезнь/синдром Бадда–Киари, неалкогольный стеатогепатит, семейный холестаз или болезнь Байлера, болезнь Аладжила, болезнь Кароли у детей, поликистоз печени, семейная амилоидная полинейропатия (TTR-амилоидоз), альвеококкоз, тирозинемия, оксалурия и др.

    В соответствии с нормативными документами абсолютными противопоказаниями для трансплантации печени являются:

    • ВИЧ/СПИД
    • внепечёночное распространение злокачественных образований
    • активная внепеченочная инфекция (туберкулез и другие)
    • активный алкоголизм
    • психические заболевания, исключающие регулярный прием препаратов.

    Относительными противопоказаниями являются:

    • высокий кардиологический или анестезиологический риск (необходимо предоставить заключение кардиолога об отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству со стороны сердечно-сосудистой системы)
    • тромбоз воротной вены
    • ранее перенесенные вмешательства на печени
    • возраст более 60 лет
    • индекс массы тела (ИМТ) более 35 кг/м2.
    Читайте также:  Метилурацил таблетки и свечи 500 мг, мазь 10% - инструкция по применению, формы выпуска, аналоги и отзывы

    Кроме того, в рамках комплексной оценки физического и психического состояния пациента в центре трансплантации пациент также осматривается медицинским психологом, неврологом, анестезиологом и хирургом.

    После положительного решения данные пациента вносятся в единый региональный электронный лист ожидания трансплантации печени. Пациент может быть включен в лист ожидания трансплантации печени только в одном субъекте РФ.

    Лист ожидания операции

    • В настоящее время сложилась такая ситуация, что не во всех субъектах РФ работает программа донорства органов, и работают специализированные центры трансплантации, выполняющие операции по пересадке печени.
    • Постановка пациентов в лист ожидания трансплантации печени, порядок наблюдения и обследования происходит строго в рамках действующих нормативных документов — закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека», национальным клиническим рекомендациям и соответствующим приказам.
    • Лист ожидания операции по пересадке печени
    • Решение о том, что для конкретного пациента не осталось вариантов терапевтического лечения и подготовка направление на хирургическое вмешательство (трансплантацию печени) осуществляется только лечащим врачом.
    • Для рассмотрения пациента в качестве кандидата на трансплантацию печени лечащим врачом оформляется направление по установленному образцу, а также предоставляются данные лабораторных и инструментальных исследований (перечень необходимых исследований может быть индивидуально изменен в зависимости от сопутствующей патологии).
    • В перечень документов входят:
    • копии документов: паспорта, полиса ОМС, СНИЛСа, справки об инвалидности (если есть)
    • направление профильного специалиста (гастроэнтеролог, гепатолог, инфекционист)
    • медицинские документы (справки, выписки из стационаров)
    • подтверждение группы крови, общий анализ мочи, клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма, онкомаркеры, анализы на вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис
    • инструментальные исследования: ФЛГ или Rg грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ, ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, МСКТ брюшной полости с контрастированием сосудов.

    Только при наличии полного пакета необходимых обследований трансплантационная комиссия оценивает наличие противопоказаний для проведения пересадки печени.

    Ожидание операции и жизнь после нее

    Ожидание трансплантации печени, наверное, самый тяжелый и напряженный отрезок в жизни пациента. При этом важно знать, что очередность в листе ожидания определяется только по медицинским показателям, а не по очередности включения в него.

    В связи с этим, особенно актуальным становиться наблюдение пациента лечащим врачом (гастроэнтеролог, гепатолог, инфекционист), регулярные осмотры, контроль необходимых показателей крови для оценки прогрессии печеночно-клеточной недостаточности по шкалам, используемым в трансплантации печени (MELD, Child-Turcotte-Pugh), своевременная коррекция терапии, а также выявление показаний для хирургического лечения (эндоскопическое лигирование расширенных вен пищевода и желудка, необходимость трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS) и др.).

    Пациент, находящийся в листе ожидания должен пребывать в непосредственной близости от центра, к которому он относится, т.е. проживать в данном регионе (городе). При появлении подходящего органа, пациент положено незамедлительно явиться в центр трансплантации для проведения подготовительных мероприятий.

    Однако, многие пациенты, уже перенесшие подобную операцию дождались «свой орган» не сразу. Отбор донорского органа для трансплантации сложный поэтапный процесс и нередки случаи, когда только на последнем этапе выявляются показатели, говорящие о непригодности донорского органа.

    Так, встречаются случаи, когда успешная операция проводилась далеко не на первый вызов в центр трансплантации.

    Многие пациенты наблюдаются в листе ожидания трансплантации печени до нескольких лет и их состояние не прогрессирует. В данном случае можно порадоваться за таких пациентов, нашедших компетентного специалиста, который своевременно и грамотно проводит коррекцию поддерживающей терапии цирроза печени.

     Существует такое мнение – «чем дольше пациент живет со своей печенью, тем лучше для него». И зачастую это правда. Трансплантация печени дает пациенту новый здоровый орган, и при этом вынуждает его на ежедневный прием иммуносупрессивных препаратов до конца жизни, постоянный контроль (врачебный, лабораторный, инструментальный).

    Подбор препаратов, предотвращающих отторжение новой печени проводится строго индивидуально и зависит от исходного заболевания, наличия сопутствующей патологии, функционирования трансплантанта, а также побочных эффектов препаратов.

    Иммуносупрессивные препараты для поддержания работы пересаженного органа пациенты получают бесплатно в специализированной аптеке по льготным рецептам в своем регионе.

    В послеоперационном периоде изменения в рационе, главным образом затрагивают ранний послеоперационный период и связанны с восстановлением пищеварения после обширного хирургического вмешательства, необходима коррекция питания в связи с отсутствием желчного пузыря, а также возможными побочными эффектами иммуносупрессивной терапии. Образ жизни пациентов после успешно проведенной операции трансплантации печени зачастую радикально не изменяется. Пациенты продолжают работать, водить машину, летать на самолетах, заниматься спортом, женщины рожают детей.

    Таким образом – трансплантация печени реальность современной жизни. Еще раз обратим внимание на то, что каждый пациент с циррозом печени должен быть под наблюдением специалиста.

    Состояние современной медицины и фармакологии позволяет длительное время поддерживать цирроз в компенсированном состоянии.

    Однако, рядом с пациентом должен быть врач, который может регулярно и полно оценить состояние печени и своевременно отправить пациента в центр трансплантации.

  • Лечение портальной гипертензии и напряженного асцита

    Тромбоз

    Добрый день,мужчине 70 лет поставили дагноз Атеросклероз артерий конечностей.Тромбоз поверхностной бедренной артерии справа и слева.Ишемия 2А ст справа и слева.В области 1 пальца правой стопы-участок ишемии.Возможно лечение без операции

    Ответ: Возможно восстановление кровотока без ампутации

    Некроз после укола

    Здравствуйте! После уклла лидокаина в подушечку большоко пальца руки образовался сухой некроз. Боли невыносимые. Палец не двигается. В больнице гнойной хирургии в СПб сделали перевязку и назначили амокмиклав. Что мне…

    Ответ: Приезжайте на консультацию. Попробуем разобраться.

    Гангрена

    Здравствуйте! У моей бабушки развивается гангрена ноги, из за плохих сосудов и анемии ног нарушения кровообращения, ноги отекают всегда. Скажите можно ли востановить кровообращение? Ей 94 года.

    Ответ: Это можно решить только после осмотра и обследования.

    Гангрена

    Здравствуйте! У Деда невесты проявилась гангрена ног, на данный момент находится в Ставрополе, по словам его жены(бабушки невесты) ноги синие, на одной ноге кожи почти нет, на второй чуть легче,…

    Ответ: Пришлите фотографии на электронную почту, указанную на сайте.

    Тромбоз

    Маме 81 год, проживает на Камчатке, инсулиновый диабет, гипертония 3 ст, аритмия, сердечная недостаточность. Диагноз: атеросклероз аорты и ее ветвей. Гемодинамически значимые стенозы повздошных артерий. Окклюзия бедренно-подколенного сигмента с обеих…

    Ответ: Очень трудно сказать, не видя пациента.

    Атеросклероз артерий нижних конечностей

    Здравствуйте доктор! У моей сестры облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия ПБА с обеих сторон. Можно обойтись без ампутации, если можно, то сколько будет стоить лечение. Я понимаю, что без…

    Ответ: Скорее всего мы сможем вылечить. Но информации для принятия решения мало. Пришлите фотографии ног, данные исследований сосудов, медицинские выписки по электронной почте указанной на сайте.

    Атеросклероз ног

    Муж болен атеросклерозом ног 10 лет.За последний год состояние ухудшилось.По удзг нет проходимости в бедренной артерии.Колено болит не выпрямляется нога. Ходит с костылями на одной ноге вторая постоянно…

    Ответ: Запишитесь на очную консультацию. Мы успешно решаем такие проблемы.

    лечение атеросклероза нк без ампутации

    с 16,02,22 по 4,03,22 проходил лечение в стационаре ЦМСЧ-58 г. Северодвинска. Диагноз: атеросклероз, синдром Лериша, окклюзия ПБА, ПКА левой н/к, стенозы окклюзии берцовых артерий. ИБС СН ФК! АКШ от 2019г….

    Ответ: Пришлите фотографии обеих стоп на почту [email protected] и дубль этого письма. Мы успешно восстанавливаем кровообращение в ногах и спасаем их от ампутации.

    Стоимость операции

    Добрый день. Папе 53 г. Стенозирующий атеросклероз артерий нк. Окклюзия оба пба с обеих сторон. Хан 3-4 ст. Гангрена мизинца. Можно ли обойтись без ампутации? Сколько будет стоить лечение?

    Ответ: Конечно, мы лечим это без ампутации. Запишитесь на очную консультацию. О стоимости можно говорить после диагностики. Средний счет за лечение 300 тр.

    Гангрена пальца ?

    Здравствуйте. Мне 52 года. Диабет 2 . Повредила средний палец на ноге. Со временем образовалась язва. Л сейчас язва затянулась (2 недели назад) выделений нет, но палец остается матово-багровым,….

    Ответ: Надо смотреть. Так не скажешь.

    Операция внутрипечёночного портосистемного шунтирования

    содержание

    Показанием для проведения внутрипеченочного портосистемного шунтирования является портальная гипертензия, для которой характерно устойчиво повышенное кровяного давление в воротной вене. Воротная вена является основным каналом доставки крови от кишечника к печени.

    Если портальную гипертензию не лечить, развиваются тяжёлые осложнения, связанные с варикозным расширением вен органов пищеварения, а также печёночная энцефалопатия (наиболее опасное осложнение, при котором угнетаются нормальные функции печени).

    Следствием высокого портального давления также становится увеличение селезёнки в размерах. Возникает высокий риск кровотечений из расширенных вен, проходящих в желудке и пищеводе.

    Наиболее современная и эффективная методика лечения портальной гипертензии – трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование. Возможности медицинских технологий позволяют проводить такую операцию эндоскопически. Суть лечения заключается в создании сосуда (шунта), проходящего через печень и соединяющего воротную вену с одним из трёх соединяющих печень с сердцем сосудов.

    Поддержание просвета имплантированного сосуда в открытом состоянии обеспечивается помещением в него стента. В результате шунт принимает на себя часть кровяного потока. Некоторый объём крови, постоянно «сбрасываемый» через имплантат обеспечивает эффект декомпрессии всей портальной системы, снижая кровяное давление в воротной вене. Риск кровотечений и варикоза существенно снижается.

    Читайте также:  Зинерит - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (порошок, лосьон) лекарственного препарата для лечения угревой сыпи (прыщей) у взрослых, подростков и при беременности

    2.Показания и противопоказания к внутрипечёночному портосистемному шунтированию

    Наиболее частыми показаниями к имплантации шунта в портальную систему печени являются:

    • острые кровотечения пищевода и желудка, связанные с варикозным расширением вен, не устраняемым терапевтически и не поддающимся другим методам лечения;
    • профилактика при высоком риске кровотечений на фоне варикоза вен желудка и пищевода;
    • портальная гастропатия (застой венозной крови в стенках желудка, угрожающий кровотечениями);
    • гепаторенальный синдром;
    • синдром Бадда-Киари (образование тромба в одной из вен, проходящих от печени к сердцу);
    • рефрактерный асцит (скопление жидкости в брюшной полости);
    • профилактическая хирургия после трансплантации печени при угрозе развития портальной гипертензии.

    Ограничением к проведению портосистемного шунтирования могут стать тяжёлые печёночные нарушения, которые могут усугубиться после имплантации шунта.

    Кроме того, следует учитывать, что попадание продуктов метаболизма, из кишечника в общее кровяное русло, минуя печень, может вызвать специфическое поражение нервной системы – портосистемную энцефалопатию.

    Врач тщательно взвешивает и опирается на анамнестические сведения, оценивая существующую склонность к проявлениям энцефалопатии. Иногда побочный эффект от занесения в кровь неотфильтрованных печенью токсических веществ можно усранить посредством диеты или перестановкой стента.

    Детям портосистемное шунтирование проводится, в основном, после пересадки печени. При этом возникают определённые трудности и риски, связанные с последующим ростом и изменением объёма перекачиваемой крови.

    Стоит также упомянуть общие противопоказания для всех видов оперативного лечения:

    • инфекционные заболевания в острой стадии;
    • нарушения функции почек, сердечной деятельности;
    • тяжёлые системные и психические заболевания.

    Эти ограничения относительны, поэтому при наличии указанных обстоятельств в каждом конкретном случае решение о проведении операции принимается на медицинском консилиуме.

    3.Техника проведения и риски операции внутрипеченочного портосистемного шунтирования

    Современное медицинское оборудование позволяет проводить шунтирование печени малоинвазивно. Все манипуляции производятся под контролем мониторинга эндоскопически.

    Тем не менее, операционная должна быть укомплектована и готова к проведению экстренных реанимационный мероприятий, поскольку любые вмешательства на печени несут риск кровотечений, и других стремительно развивающихся осложнений.

    При необходимости (сопутствующих патологиях или трудностях оперативного доступа) шунтирование проводится путём открытой полостной операции. Такой подход удлиняет восстановительный период, но может быть оправдан в ряде случаев.

    Успешность операций внутрипечёночного портосистемного шунтирования составляет 90%, однако в ходе разработки плана операции врач всегда учитывает возможные риски:

    • вероятность инфицирования (как при любой другом хирургическом лечении), этот риск в разы меньше при эндоскопическом методе;
    • возможные аллергические реакции на используемые препараты;
    • нарушения работы почек и сердца во время действия наркоза;
    • кровотечения (риск такого плана всегда учитывается при любых операциях на сосудах).

    Цирроз печени, порто-кавальные и кава-кавальные анастомозы. | Блог специалиста УЗ: Ушакова С.В

    Здравствуйте))

    Эта запись более полезна будет для начинающих узистов и для тех, кто не занимается допплерографией, но как узист сталкивается с проблемой портальной гипертензии.

    В моем случае цирроз пациенту 50 лет выставлен уже не первый год. Асцита нет. Печень с грубыми изменениями структуры и формы.

    Воротная вена пограничного и неравномерного диаметра 12-14мм за счёт деформаций. Кровоток в ней антеградный монофазный , ЛСК 27-29см/с — не усилен. Найденные анастомозы между портальной и кавальной системами снимают все вопросы — портальная гипертензия однозначно есть.

    Достаточно сложно понять где и как на практике искать эти самые анастомозы, как их определять. Как правильно понять антеградный или ретроградный кровоток в воротной вене?

    Привожу случай цирроза печени с фото и видео.

    Предлагаю коллегам обсудить эту тему. Рада буду замечаниям, если я что-то делаю неправильно.

    Цирроз хорошо виден в левой доле, между левой долей и головкой поджелудочной железы увеличенный лимфоузел в воротах печени. Воротная вена может очень по разному располагаться к датчику, в зависимости от положения руки и пациента. Ориентир направления её кровотока — должно быть в одну сторону с артерией.
    На фото кажется, что кровоток ретроградный, но ориентируемся всегда по общей печеночной артерии. Спектр воротной вены и артерии в данном случае в одну сторону. Фото ниже Общая печёночная артерия идёт рядом и чуть выше воротной вены. Иногда паралельно, иногда извита.Спектр здесь плавает, потому что при дыхании немного уходит из под датчика. Воротную тоже лучше мерить во время дыхания, тогда бывает видно частично ретроградный спектр в вене на одной из фаз дыхания. Левая доля.
    Анастомозы смотрим при ЦДК без задержек дыхания, чтобы вы были свободны по времени. Анастомозы это поперечные ветки на сине-красном древе . Синее — это печеночные вены, красное это портальные вены. Поперечины между красным и синим — порто-кавальные анастомозы. Поперечины между синим и синим — кава-кавальные. Между красным и красным — порто-портальные. Чаще всего в анастомозах монофазный кровоток. В печеночных венах в норме двух или трёх фазный, но при разной патологии может быть монофазный и псевдофазный. Порто-кавальный анастомоз в 6 сегменте Кава-кавальный анастомоз в 3 сегменте Правая доля. Порто-кавальные и кава-кавальные анастомозы.
    Понравилась запись? Считаете ее полезной или интересной? Поддержите автора!

    Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS)

    • Одним из грозных осложнений цирроза печени является развитие синдрома портальной гипертензии, характеризующегося повышением давления в системе воротной вены.
    • При декомпенсированной форме портальной гипертензии развиваются варикозное расширение вен пищевода, желудка, спленомегалия и асцит.
    • Одной из последних новаторских технологий в лечении портальной гипертензии, асцитического синдрома, кровотечения из варикозных вен нижней трети пищевода и желудка, внедренных в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «Клиническая больница № 1» явилась эндоваскулярная операция — трансъюгулярное интрапеченочное портокавальное шунтирование (TIPSS).

    Данная операция позволяет выполнить эффективную декомпрессию портальной системы, профилактику развития рецидивирующих кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, асцитический синдром, и значительно улучшает качество жизни пациентов. ТИПС является альтернативой хирургическим методам лечения портальной гипертензии и имеет ряд преимуществ перед достаточно травматичными хирургическими шунтирующими операциями.

    Операцию ТИПС часто применяют как поддерживающую, восстанавливающую перед пересадкой печени пациентам с циррозом печени в стадии C.

    С ростом опыта, развитием рентгенэндоваскулярной хирургии, рефрактерный асцит (асцит неподдающийся медикаментозной терапии) становится ведущим показанием к ТИПС во многих медицинских клиниках.

    Если, больному поставлен диагноз рефрактерный асцит, больной имеет плохой прогноз – 50% смертность в течение 12 месяцев без соответствующего лечения. После выполнения ТИПС асцит уменьшается в 58% случаев (при выполнении лапароцентеза эта цифра составляет 19%).

    Лучший способ описать ТИПС – объяснить, что значит каждая буква:

    Т (трансъюгулярное) – термин обозначающий, что рентгенэндоваскулярный хирург, выполнив местное обезболивание, начинает операцию с пункции иглой яремной вены, расположенной на шее. Через иглу проводится тонкий проводник до момента попадания кончика проводника в печеночную вену. Далее по проводнику проводится специальный катетер.

    И (интрапеченочное) – термин обозначающий, что катетер проводится через печеночную вену в саму печень. Затем вводится длинная изогнутая игла.

    1. П (порто-системное) – термин обозначающий, что игла введенная через печеночную вену, проткнув ткань печени, попадет в воротную вену, расположенную так же в самой печени.
    2. C (стентирование или шунтирование (shunt) – термин обозначающий создание сообщения между печеночной и воротной венами путем имплантации стента.
    3. Стент растягивает печеночную паренхиму создав канал между ветвью воротной и печеночной вены.

    После стентирования кровь дренируется из воротной вену с повышенным давлением в печеночную вену со сниженным давлением, что приводит к устранению портальной гипертензии, спаданию расширенных вен пищевода. Давление в воротной вене снижается до нормальных величин, что приводит к резкому улучшению клинического состояния больного.

    Для TIPSS существуют строго определенные показания:

    • портальная гипертензия;
    • острое кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка;
    • повторное пищеводно-желудочное кровотечение;
    • рефрактерный асцит (асцит неподдающийся медикаментозной терапии);
    • печеночный гидроторакс (скопление асцитической жидкости в плевральной полости);
    • синдром Бадда-Киари (сдавление нижней полой вены в инфраренальном отделе узлами регенератами).

    Клиническую эффективность мы оцениваем по прекращению или уменьшению проявлений портальной гипертензии — прекращение пищеводно-желудочного кровотечения, уменьшение количества асцитической жидкости, спадание варикозно расширенных вен передней брюшной стенки. В послеоперационном периоде больным проводится стандартный курс инфузионной, гемостатической и диуретической терапии.

    При необходимости, ТИПС может быть дополнен эндоваскулярной эмболизацией варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

    В настоящее время существует возможность выполнения данной операции бесплатно, по федеральной квоте.

    Можно получить квоту на высокотехнологичное лечение как по месту жительства, так и через комиссию при нашей клинике. Пациент собирает необходимый пакет документов и ждет получения квоты.

    Для более полной информации – звоните по тел.: Ординаторская    8 (495) 441-92-11 Хирурги: 8 (916) 490-84-89 Алексей Сергеевич

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector