Ранения прямой кишки. Операции при ранениях прямой кишки.

Ранения прямой кишки относят к числу тяжёлых травм, они часто осложняются пе­ритонитом, кровотечением, развитием пара-проктита, анаэробной инфекцией (без учас­тия клостридий). Эти травмы составляют 3—5% всех повреждений органов брюшной полости.

Этиология повреждений прямой кишки включает в себя огнестрельные и ножевые ра­нения, тупые травмы живота, повреждения инородными телами, повреждения при паде­нии на острые предметы, медицинские мани­пуляции и др.

Различают ранения прямой кишки внутри-и внебрюшинные, изолированные и комбини­рованные с повреждением других петель кишеч­ника, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, костей таза, тазобедренного сустава, крестца и ягодиц.

Диагностика ранений прямой кишки осно­вана на осмотре мест входного и выходного отверстий, раневого канала, пальцевом иссле­довании прямой кишки или исследовании при помощи зеркал.

В некоторых случаях диагнос­тика ранений прямой кишки, в особенности внутрибрюшинных, очень трудна ввиду боль­шой глубины её залегания и трудности деталь­ной ревизии органов малого таза во время лапаротомии.

Катетеризация мочевого пузыря иногда даёт возможность установить (по отхождению через катетер газов) комбиниро­ванное с прямой кишкой ранение пузыря. На­личие гематомы в позадипрямокишечной клет­чатке также может говорить о возможности повреждения стенки прямой кишки.

В боль­шинстве случаев внутрибрюшинного повреж­дения прямой кишки очень рано появляются симптомы перитонита. При подозрении на ранение прямой кишки необходимо произвес­ти лапаротомию, чтобы проверить целостность

410 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 14

Ранения прямой кишки. Операции при ранениях прямой кишки.
Ранения прямой кишки. Операции при ранениях прямой кишки.
Ранения прямой кишки. Операции при ранениях прямой кишки.
Ранения прямой кишки. Операции при ранениях прямой кишки.
Ранения прямой кишки. Операции при ранениях прямой кишки.

Рис. 14-66.Этапы геморроидэктомии по Миллиаану-Морааму (а-д). (Из: Оператив­ная хирургия / Под ред. И. Литтманна. — Бу­дапешт, 1981.)

её внутрибрюшинной части. При лапаротомии в нижней половине брюшной полости всегда следует осматривать дугласово пространство; наличие подбрюшинной гематомы в этой об­ласти рассматривают как признак возможного повреждения прямой кишки.

Лечение должно быть начато в первые 6 ч после поступления больного и не позднее 12 ч после ранения, так как необходимо пре­дупредить или купировать явления шока и успеть оказать хирургическую помощь до раз-

вития анаэробной и гнилостной инфекции. Ранения прямой кишки почти всегда сопро­вождаются тяжёлым шоком.

Хирургическая обработка раны прямой кишки должна про­водиться с использованием всего арсенала противошоковых средств.

Основные принци­пы лечения ранений прямой кишки заклю­чаются в надёжной герметизации брюшной полости, отведении кала и газов через про­тивоестественный задний проход и широком раскрытии раневой полости.

Рис. 1447. Этапы геморроидэктомии по Рыжих (а, б).(Из: Фёдоров ВД., Дульцев Ю.В. Проктология. — М., 1984.)

Оперативная хирургия органов таза и промежности ♦ 411

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИБРЮШИННЫХ РАНЕНИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

При внутрибрюшинных ранениях прямой кишки производят лапаротомию, раны прямой кишки зашивают в поперечном направлении двумя или тремя рядами швов, подшивают к месту ранения сальник и накладывают проти­воестественный задний проход на сигмовид­ную кишку.

При двух ранах кишки и более, при обширных внутрибрюшинных ранениях, а также в тех случаях, когда не удаётся доста­точно надёжно зашить рану, необходимо на­ложить противоестественный задний проход на сигмовидную кишку из отдельного небольшо­го разреза брюшной стенки в левой подвздош­ной ямке.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНЕБРЮШИННЫХ РАНЕНИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

При внебрюшинных ранениях прямой кишки тактика хирурга зависит от характера повреждения и требует индивидуального под­хода.

• При огнестрельных ранениях операцию чаще всего начинают с наложения противоесте­ственного заднего прохода на сигмовидную кишку. Во время лапаротомии проверяют целостность органа со стороны брюшной полости. Производят осмотр и дренирова­ние пузырно-прямокишечного или маточ-но-прямокишечного пространств.

После окончания брюшного этапа операции ране­ному придают положение для камнесечения и переходят к обработке раневого отверстия в области ягодицы или крестца.

По оконча­нии этого этапа вмешательства необходимо произвести радикальную хирургическую об­работку огнестрельной раны со стороны промежности на всем её протяжении до пря­мой кишки и обеспечить хорошее дрениро­вание околопрямокишечного пространства.

В этом случае хирург должен стремиться со­здать по возможности кратчайший путь для дренирования тазово-прямокишечного про­странства, при этом часто приходится резе­цировать копчик и часть крестца. С этой целью обычно применяют дугообразный

разрез, открытый кпереди между заднепро­ходным отверстием и верхушкой копчика.

Мышечную рану широко иссекают, удаля­ют поднадкостнично копчик и нижние кре­стцовые позвонки, рассекают фасции и мышцу, поднимающую задний проход, про­никают в седалищно-прямокишечную ямку и доходят до раны кишки.

Наложение швов на внебрюшинную часть кишки нецелесо­образно, так как чаще всего эти швы расхо­дятся. После хирургического вмешательства следует эвакуировать кал из прямой кишки путём промывания её (под небольшим дав­лением) малыми порциями тёплого раство­ра фурацилина.

Операцию заканчивают рых­лой тампонадой раны с использованием масляно-бальзамической эмульсии. Широ­кое открытие раны, опорожнение гематомы, обработка антисептиками и оставление дре­нажа обязательны. Сфинктер прямой киш­ки растягивают, в заднепроходное отверстие вводят дренажную трубку.

• При повреждении прямой кишки в результа­те падения на острые предметы грубых из­менений в области заднего прохода обычно не возникает, но острый предмет при этом может нанести значительные повреждения, проникнув через стенку прямой кишки в брюшную полость или забрюшинную клет­чатку.

Хирургическое пособие заключается в лапаротомии, санации и дренировании брюшной полости, ушивании раны прямой кишки и наложении петлевой сигмостомы. При необходимости выполняют дренирова­ние околопрямокишечной клетчатки через раны промежности с иссечением некротичес­ких тканей или через дополнительные раз­резы в околозаднепроходной области.

При профузном кровотечении из околопрямоки­шечной клетчатки на стороне повреждения производят перевязку внутренней подвздош­ной артерии.

• При получении травмы прямой кишки в ре­зультате изнасилования рану обрабатывают, ушивают повреждённый сфинктер. Рану дренируют, наложения колостомы не про­изводят.

• Нередки случаи поздней диагностики ране­ний прямой кишки клизменными стеклян­ными наконечниками, что связано со свое­образной клинической картиной таких повреждений (резко возникающая боль вскоре стихает и возникает вновь на 3-й сут-

412о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Перфорация толстой кишки — симптомы, диагностика, лечение | Университетская клиника

Перфорацией называют отверстие в стенке толстой кишки. Причиной патологии могут быть дивертикулит, травма, закупорка просвета опухолью. Проявляется перфорация болью в животе, тошнотой, рвотой, плохим самочувствием.

Поскольку прободение обычно возникает во время другого заболевания толстой кишки, может потребоваться некоторое время, чтобы заподозрить эту патологию. Из-за задержки с диагностикой содержимое кишки может просочиться в брюшную полость и при отсутствии медицинской помощи привести к опасным состояниям: ограниченному или разлитому перитониту, а затем к сепсису. 

Общие сведения

Перфорация кишечника – это отверстие в толстой или в тонкой кишке. Другие названия этого состояния — прободение, разрыв кишечника. Отверстие (разрез, разрыв, прокол) позволяет кишечному содержимому попадать в брюшную полость. 

Кишечное содержимое из нижних отделов тонкой кишки и толстой кишки содержит бактерии. Внутри брюшной полости имеется серозная оболочка, полностью закрывающая область между диафрагмой и тазом. Когда бактерии попадают в это замкнутое пространство развивается перитонит. 

Перфорация толстой кишки – заболевание с тяжелыми последствиями. Симптомы зависят от причины перфорации, размера свища, содержимого кишечника, местных и общих защитных свойств организма. Перфорация желудочно-кишечного тракта приводит к острым абдоминальным проявлениям, чаще всего выражающимся в виде разлитого или ограниченного перитонита. 

Основные причины перфорации – рак прямой кишки и осложненный дивертикулит. В настоящее время большой проблемой являются кишечные свищи после хирургической резекции и в результате ятрогенных осложнений. Основной принцип ведения больного в таких случаях — немедленная диагностика и раннее лечение, включая экстренное вскрытие брюшной полости (лапаротомию) для устранения источника инфекции.

Ранения прямой кишки. Операции при ранениях прямой кишки.Перфорация кишечника

Причины

Существует три основных причины перфорации кишки:

  • Разрушение кишечной стенки из-за инфекции, воспаления или болезни;
  • Повышенное давление внутри кишки, ослабляющее ее стенку;
  • Травма или прямое повреждение стенки.

Самая частая форма травмы – это случайное повреждение кишечника во время абдоминальной хирургии. Иногда порез очевиден, и хирург исправляет его во время вмешательства. В других случаях может остаться незамеченным, пока симптомы не появятся после операции. Перфорация после операции на кишечнике также может произойти, когда швы или скобки не удерживают рану закрытой.

Другие формы травмы включают:

  • сильный удар в живот;
  • ножевое или огнестрельное ранение; 
  • проглатывание постороннего предмета или едкого агента.

Причины, которые приводят к повреждению, ослаблению стенок толстой кишки и увеличивают риск перфорации:

Опухоли толстой кишки могут протекать в виде острых патологий, в основном перфорации и/или обструкции.

Острые симптомы появляются в более 15% случаев, а смертность превышает обычно 10%, достигает даже больше, чем 30% в группах больных с неблагоприятным течением болезни.

Перфорация стенки кишки может развиваться в пределах опухоли или чуть выше при максимальном ее растяжении из-за обструктивной непроходимости.

Симптомы

Симптомы перфорации толстой кишки имеют или ограниченный характер или разлитой в ходе воспаления брюшины.

Местные симптомы в основном зависят от причины перфорации, фазы воспаления и местных защитных механизмов. К типичным симптомам относятся: боли в животе/болезненность, повышенный мышечный тонус, симптом “мышечной защиты”, паралич перистальтики. 

Они проявляются одновременно, однако, их выраженность, может быть разнообразной, в основном за счет прогресса заболевания, лечения и индивидуальной чувствительности на болевые раздражители.

В случае возникновения абсцесса толстой кишки или ракового воспаления симптомы имеют ограниченный характер, они менее интенсивные.

Их проявление зависит от его размера и от того, в какой части расположен абсцесс относительно окружающих органов, тканей и оболочек.

Во всех случаях основной симптом общего воспаления брюшины из-за прободения кишки — сильная боль в определенной части живота. Правда,она может быть и без локализации. Боль быстро нарастает, ее становится трудно терпеть.

Первоначально она может быть периодической, в конечном счете становится постоянной и усиливается при любом движении. Больные с развитым воспалением брюшины, как правило, стараются лежать неподвижно на спине или на боку. Это немного снижает дискомфорт. Боль может отдавать в спину или плечи. Боли чаще всего сопутствуют рвота или тошнота.

Последующие симптомы:

  • повышение температуры тела (обычно выше 38°C); 
  • озноб; 
  • слабость;
  • головокружение;
  • ускоренное сердцебиение; 
  • снижение АД (ниже 90 мм рт. ст.); 
  • бледная, прохладная, иногда неестественно потная кожа. 

Сепсис может быть смертельным. Если одновременно наблюдается более трех или четырех из этих симптомов, особенно если недавно поставили диагноз острый дивертикулит или недавно была операция на толстой кишке, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Читайте также:  Семенные растения. Отдел Coniferophyta. Хвойные. Признаки хвойных.

Развитие воспаления брюшины сопровождает задержка газов и стула. Больной возбужден, дыхание частое, свистящее. В развернутой стадии заболевания лицо имеет характерный вид, заостренные черты лица (лицо Гиппократа). Могут появиться нарушение сознания, кожа приобретает серый оттенок, часто с желтоватым цветом. Язык сухой, покрыт налетом. Появляется олигурия или даже анурия.

Симптомы септического шока довольно характерные:

  • температура, как правило, составляет выше 38,5°C, но может быть и значительно более низкая, даже ниже 35°C;
  • сердцебиение выше 90 ударов в минуту, 
  • ЧДД более 20 вдохов в минуту; 
  • давление углекислого газа в артериальной крови (PaCO2) ниже 32 мм рт. ст.;
  • лейкоцитоз выше 12,0 × 109/л, реже ниже 4,0 × 109/л, более 10% молодых форм в лейкоцитарной формуле;
  • систолическое АД ниже 90 мм рт. ст., несмотря на надлежащее лечение.

Ранения прямой кишки. Операции при ранениях прямой кишки.Контроль кровяного давления

Осложнения

Перфорация толстой кишки требует неотложной медицинской помощи. Если ее не лечить, это может быстро привести к сепсису, отказу органов, шоку и даже смерти.

При сепсисе время имеет самое важное значение, потому что риск смерти увеличивается с каждым часом отсрочки лечения. Фактически, сепсис убивает до 30% своих жертв.

Это особенно опасно для пожилых людей, маленьких детей и людей с хроническими заболеваниями.

К счастью, операция по восстановлению перфорированной толстой кишки в большинстве случаев бывает успешной. Но при быстрой диагностике и своевременной помощи.

Бактериология воспаления брюшины

Тип инфекционного агента жидкости из брюшной полости при перфорации толстой кишки зависит от положения источника инфекции, продолжительности острых симптомов. Также способов и продолжительности лечения заболеваний толстой кишки.

В основном инфекция смешанная (возникают более чем в 50% случаев). Выделяются по крайней мере, два, а чаще три-пять патогенов. 

Из микроорганизмов, необходимо отметить аэробные грамотрицательные бактерии (изолированы в 47-68%). Чаще всего Escherichia coli, редко Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa и Proteus. В странах третьего мира Salmonella typhimurium (брюшной тиф). 

Присутствие грамположительных бактерий подтверждает воспаление брюшины по причине прободения толстой кишки примерно у 50%, в том числе пролеченных. Чаще всего высевают стрептококк, реже – энтерококки. Также во многих случаях (почти в 50% исследований) выращиваются анаэробные микроорганизмы Bacteroides fragili, Clostridium и грибы Candida albicans и другие.

Одиночный возбудитель встречается гораздо реже (в 20-40%). Такими бактериями чаще всего являются: Streptococcus, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa, Proteus, из анаэробных патогенов – Bacteroides fragilis. 

У пациентов, получающих длительное лечение в отделениях стационара, причиной становятся суперинфекции, в основном, за счет грибков (чаще всего Candida albicans), а также бактерий из ЖКТ и с кожи.

Знание возбудителя инфекции, ставшей причиной прободения толстой кишки, позволяет максимально эффективно подобрать антибактериальное лечение.

Диагностика

Диагностика в случаях подозрения перфорации толстой кишки должна быть быстрой и точной.

Проктолог оценивает общее состояние пациента и жалобы. Особое внимание уделяется начальным симптомам, их характеру, времени появления и местоположению. Важно понимать интенсивность, локализацию боли и ее характер.

В диагностике перфорации кишки используется клиническое обследование, лабораторные анализы, рентгенологические исследования, в том числе УЗИ, рентген, КТ и эндоскопия. Современная диагностика располагает малоинвазивными процедурами, например, диагностическая пункция под контролем УЗИ и лапароскопия.

  • Лабораторные исследования. Основой является определение количества лейкоцитов. Характерен высокий уровень лейкоцитов, как правило, более 12 000/мм3, возможна лейкопения ниже 4000/мм3. Определяется концентрация СРБ, прокальцитонина и активность лактатдегидрогеназы. Характерно наличие гипергликемии, гиперхолестеринемии, тромбоцитопении, снижения концентрации белка и альбумина. Необходимо выполнить исследования концентрации электролитов, мочевины, креатинина, а также анализы крови для оценки функции почек и дыхательной системы.
  • Визуальные исследования. Основные методы, используемые в диагностике воспаления брюшины — УЗИ и КТ. Однако основным классическим исследованием, используемым на протяжении многих лет, является рентгенография грудной клетки и брюшной полости. Рентген грудной клетки позволяет определить наличие экссудата или жидкости в плевральной полости. Важно также определить подъем диафрагмы с ограничением ее подвижности. 

На обзорном снимке брюшной полости в положении стоя выявляется наличие свободного газа под диафрагмой, а также уровни жидкости в петлях кишечника. При подозрении на свищ, в т.ч.

после операции исследование проводят с использованием растворимого контраста. Контраст можно вводить как через прямую кишку, так и через трубку в брюшную полость.

Определение размера и места свища влияет на выбор способа лечения (консервативного или оперативного).

При УЗИ живота выявляют наличие свободной жидкости в брюшной полости во всех случаях, если ее объем составляет не менее 400-500 мл. Жидкость высокой плотности. В зависимости от причины заболевания в части случаев определяется:

  • местное утолщение измененного участка кишки или другой части ЖКТ с наличием резервуара;
  • скопления фибрина, 
  • инфильтрация окружающих тканей. 

При КТ также выявляется жидкость (любой объем). Воспаление брюшины сопровождает изображение „туманной брыжейки”. Оно заключается в помутнении жира и генерализованном отеке брыжейки.

Дифференциальная диагностика:

  • перитонит, вызванный другими причинами, например, туберкулезный или криптогенный. отсутствует воздух при визуальных исследованиях;
  • энтероколит; нет прекращения перистальтики, симптомов напряжения мышц, раздражения брюшины. Лейкоцитоз не нарастает;
  • другие острые состояния, например, аппендицит,прободение ЯБЖ, панкреатит. 

Ранения прямой кишки. Операции при ранениях прямой кишки.

Лечение

Цели лечения – предотвратить попадание кишечного содержимого в брюшную полость и вылечить любую инфекцию. В большинстве случаев это означает неотложную операцию, а также в/в введение антибиотиков и жидкостей. Во время вмешательства требуется очистить брюшную полость и удалить инфицированную или поврежденную ткань.

Тип операции зависит от размера, расположения и причины отверстия. Можно исправить небольшие разрывы лапароскопически. При больших разрывах может потребоваться удаление части кишечника или колостома. она может быть временной, чтобы кишечник зажил. 

Колостома – это отверстие в брюшной стенке, через которое выходит содержимое толстой кишки. Оно собирается в специальный калоприемник. Затем будет вторая операция, во время которой отрезки кишки сшиваются. В других случаях колостома носит постоянный характер, и повторная операция не требуется.

В редких случаях (если нет выхода содержимого и перитонита) применяют выжидательную позицию, чтобы увидеть, восстановится ли отверстие само.

Фармакологическое лечение

В обязательном порядке применяется эмпирическая и направленная антибиотикотерапия. Выбор терапии зависит от тяжести инфекции, от места развития (вне больницы или в процессе госпитализации). В любом случае эмпирические данные следует сопоставить с полученными результатами антибиотикограммы и посевов к грибковой инфекции.

В основном используются комбинации, например, цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) с метрогилом в/в и с амикацином (аминогликозиды III поколения). Препараты меняются (или дополняются) в зависимости от переносимости и ответа на лечение. Это могут быть карбапенемы, тикарциллин/клавуланат, цефепим, цефпиром (цефалоспорины IV).

Обезболивающие средства обычно вводят только после установления диагноза, а также после хирургического вмешательства в качестве симптоматической помощи.

Снижение риска перфорации толстой кишки

Предотвратить прободение кишки удается не всегда. Однако боль в животе может начаться за несколько дней до перфорации. Если беспокоит постоянная необъяснимая боль в животе, необходимо как можно скорее обратиться за медицинской помощью. При случайном проглатывании едкого вещества или постороннего предмета, нужно позвонить в службу экстренной помощи и не ждать появления симптомов.

Если есть хроническое заболевание, такое как ВЗК или частые приступы дивертикулита, оно может ослабить стенку кишечника. Предотвратят перфорацию эффективное лечение и наблюдение у проктолога.

Операции на прямой кишке. Оперативное лечение гемороя

На
сегодняшний день предложено более 250
методов оперативного лечения геморроя.
Условно их можно разделить на три
основные группы: перевязка геморроидальных
узлов, иссечение узлов, пластические
операции.

Практически
все операции геморроидэктомии направлены
на иссечение трех основных геморроидальных
узлов, расположенных соответственно
3, 7 и 11 часам в области геморроидальной
зоны. Впервые операцию геморроидэктомии
выполнил Майлс в 1917 г. Основными моментами
операции являются дивульсия заднепроходного
канала, лигирование и пересечение трех
основных геморроидальных узлов.

Операции при ранениях прямой кишки

Ранения
прямой кишки относят к числу тяжелых
травм, они часто осложняются перитонитом,
кровотечением, развитием парапроктита,
анаэробной инфекцией (без участия
клостридий). Эти травмы составляют 3-5%
всех повреждений органов брюшной
полости.

  • Этиология
    повреждений прямой кишки включает в
    себя огнестрельные и ножевые ранения,
    тупые травмы живота, повреждения
    инородными телами, повреждения при
    падении на острые предметы, медицинские
    манипуляции и др.
  • Различают
    ранения прямой кишки внутри и внебрюшинные,
    изолированные и комбинированные с
    повреждением других петель кишечника,
    мочевого пузыря и мочеиспускательного
    канала, костей таза, тазобедренного
    сустава, крестца и ягодиц.
  • Основные
    принципы лечения ранений прямой кишки
    заключаются в надежной герметизации
    брюшной полости, отведении кала и газов
    через противоестественный задний проход
    и широком раскрытии раневой полости.

При
внутрибрюшинных ранениях прямой кишки
производят лапаротомию, раны прямой
кишки зашивают в поперечном направлении
двумя или тремя рядами швов, подшивают
к месту ранения сальник и накладывают
противоестественный задний проход на
сигмовидную кишку.

При двух ранах кишки
и более, при обширных внутрибрюшинных
ранениях, а также в тех случаях когда
не удается достаточно надежно зашить
рану, необходимо наложить противоестественный
задний проход на сигмовидную кишку из
отдельного небольшого разреза брюшной
стенки в левой подвздошной ямке.

При
внебрюшинных ранениях прямой кишки
тактика хирурга зависит от характера
повреждения и требует индивидуального
подхода.

Оперативное лечение рака прямой кишки

Основной
метод лечения рака прямой кишки –
хирургический. Хирургическое вмешательство
может быть радикальным или паллиативным.
Лучевую терапию применяют в качестве
предоперационной подготовки и в
комбинации с хирургическим методом как
один из вариантов радикального лечения.

Объем
и метод оперативного вмешательства в
значительной мере зависят от гистологической
структуры опухоли, ее локализации в
прямой кишке, наличия или отсутствия
метастазов и осложнений, сопровождающих
опухолевый процесс. Помимо этого, на
выбор метода и объема оперативного
вмешательства существенное влияние
оказывают общее состояние больного,
его возраст и сопутствующие заболевания.

Паллиативные операции

Паллиативные
операции выполняют при наличии
противопоказаний к радикальным операциям
онкологического и неонкологического
порядка.

Если есть отдаленные метастазы
и нет противопоказаний, целесообразно
выполнить резекцию прямой кишки –
операцию Хартмана, а в последующем
дополнить ее лучевой или лекарственной
терапией.

Читайте также:  Эпидермодисплазия верруциформная левандовского—лютца. множественная самоизлечивающаяся плоскоклеточная эпителиома фергюссон—смита.

При неудалимых опухолях прямой
кишки более целесообразно наложить
двуствольный противоестественный
задний проход. Поллиативные операции
могут продлить жизнь больного в среднем
на 18 мес.

Повреждения и инородные тела

Повреждения толстой кишки могут быть следствием тупой и острой травмы, а также воздействия химически активных веществ.

Разрыв прямой и ободочной кишки может возникнуть от внезапного повышения внутрикишечного давления, при промывании кишечника, клизме, неосторожном использовании технических средств и т. п. Наиболее часто ранения толстой кишки наблюдаются в военное время.

В основном, это огнестрельные ранения (пулевые и осколочные), а также травмы, полученные при сдавливании брюшной полости, при падениях с высоты или сильных ударах под воздействием взрывной волны.

В мирное время повреждения толстой кишки происходят чаще всего в результате тупой травмы при автомобильных авариях, некоторых медицинских манипуляциях (клизма, эндоскопия), операциях на соседних органах или при эндоскопической полипэктомии, половом сношении или мастурбации.

Химический ожог прямой и ободочной кишки происходит, как правило, в результате введения в прямую кишку по ошибке медперсонала или самого больного при клизме вместо воды какого-либо химически активного вещества (нашатырный спирт, сулема, формалин и т. д.).

Повреждения толстой кишки могут быть как вне-, так и внутрибрюшинные. Важным обстоятельством является наличие или отсутствие при этом повреждения анального жома.

 Кроме непосредственного ранения стенки толстой кишки возможен частичный разрыв или травма ее брыжейки без прямого воздействия на стенку кишки. Как и любая травма, повреждения толстой кишки могут быть открытыми и закрытыми, единичными и множественными, комбинированными и сочетанными.

 Характерным для всех видов повреждений толстой кишки является быстрое развитие воспалительных осложнений. При проникающем ранении это перитонит, при внебрюшинном — флегмона подкожной или параректальной клетчатки и промежности.

 При химических ожогах толстой кишки слизистая оболочка может некротизироваться на значительном протяжении, а при переходе на другие слои стенки кишки возможно развитие флегмоны или множественных перфораций с разлитым перитонитом.

При переломах костей таза наблюдаются повреждения прямой кишки в сочетании с повреждениями соседних органов (мочевого пузыря, матки, влагалища, предстательной железы). Поэтому в такой ситуации необходимо произвести рентгенографию костей таза, а также исследовать не только прямую кишку, но и эти органы.

 В случаях сочетанных повреждений толстой кишки могут одновременно наблюдаться разрыв и ранение тонкой кишки, печени, желудка, почек, селезенки, гематомы забрюшинной клетчатки.

При комбинированных травмах сочетанные или изолированные повреждения толстой кишки происходят на фоне повреждения диафрагмы, органов грудной клетки.

Повреждения прямой кишки инородными телами обычно наблюдаются в детском возрасте, однако имеют место и среди взрослых. Неотложные ситуации возникают тогда, когда требуется быстрое удаление инородного тела с ликвидацией развившихся осложнений.

Инородные тела могут попасть в прямую кишку при травме, внедриться в просвет кишки при медицинских манипуляциях, анальном сексе, мастурбации, образоваться в кишке (каловые камни) при нарушении эвакуации кишечного содержимого.

Иногда инородные тела вводятся в задний проход в результате преступных или психопатических действий.

Ранения прямой кишки и заднего прохода как острыми, так и тупыми предметами наиболее часто наблюдаются в мирное время.

Чаще всего это связано с падением промежностью на торчащий твердый предмет, однако может возникать и во время осознанного введения инородных предметов в анальное отверстие, например при анальном сексе или мастурбации.

Ранящий предмет может повредить стенку кишки, попадая непосредственно через задний проход или через кожу промежности. При этом человек ощущает сильную боль в области заднего прохода и промежности, может наблюдаться сильное кровотечение.

Вследствие сильной боли могут быть кратковременная потеря сознания и даже болевой шок. Клиническая картина травм анального канала и прямой кишки во время анального секса или мастурбации носят как правило более смазанный характер и могут проявляться лишь болями и (или) отеком геморроидальных тканей.

Диагностика

Диагностика внутрибрюшинного повреждения толстой кишки, особенно в случае ее перфорации, основывается на изучении механизма травмы и наличия перитонеальных явлений. Рентгенологически определяется свободный газ в брюшной полости, а в поздние сроки и свободная жидкость.

В анализах крови — лейкоцитоз, сдвиг влево в формуле белой крови, иногда снижение гемоглобина. Нередко диагностика внутрибрюшинного ранения толстой кишки бывает затруднена.

Комплекс диагностических мероприятий при огнестрельных ранениях живота состоит из последовательно сменяющих друг друга этапов — общеклинические методы, первичная хирургическая обработка ран, лапароскопическое исследование.

Диагноз внебрюшинных повреждений восходящей, нисходящей и прямой кишки также представляет определенные трудности, так как внешние повреждения могут быть незначительными, а местные и общие симптомы повреждения кишки некоторое время могут четко не проявляться.

Тщательный сбор анамнеза, изучение механизма травмы, внимательный осмотр больного, выявление перелома костей таза способствуют правильному установлению диагноза.

Наличие ранений в промежности и области ягодиц, особенно при поступлении из глубины ран кишечного содержимого, служит основанием для диагноза повреждения прямой кишки. Последняя повреждается и отломками костей при переломе таза.

Для более детальной диагностики внебрюшинного ранения прямой кишки обязательны пальцевое исследование и аноскопия с помощью аноскопа или ректального зеркала. При этих исследованиях могут быть обнаружены дефекты стенки прямой кишки и наличие крови в ее просвете.

Дифференциальный диагноз внутрибрюшинных ранений и разрывов следует проводить с непроникающими в кишку повреждениями поясничной области, промежности и забрюшинными гематомами.

Некоторые затруднения возможны в распознавании сочетанных и изолированных повреждений мочеполовых органов.

Ручное исследование через влагалище у женщин и специальные урологические исследования (уретро- и цистография) нередко помогают установить правильный диагноз.

Лечение

Лечение всегда хирургическое. Повреждения толстой кишки и операции по поводу этих травм представляют большой риск для жизни больного. Поэтому необходимо комплексное лечение, начиная с предоперационной подготовки, направленной на профилактику и терапию септического и геморрагического шока, включая последующую трансфузионную, антибактериальную и стимулирующую терапию.

Объем операции определяется характером повреждения кишки и общим состоянием больного.

При открытом повреждении необходима первичная хирургическая обработка раны с последующим решением вопроса о способе обработки раны или другого повреждения кишки.

Дефекты в стенке кишки ушивают лишь при колотых и резаных ранах в ранние сроки после травмы при отсутствии перитонита и гнойного воспаления по ходу кожной раны. Все это выполняют под прикрытием колостомы.

При внутрибрюшинных повреждениях чаще всего выводят наружу или резецируют поврежденный участок кишки без наложения анастомоза, формируется колостома или коло- и илеостома, когда удаляют поврежденную правую половину ободочной кишки. Непрерывность толстой кишки восстанавливают через 2—4 мес. после стихания воспалительного процесса.

Нередко повреждение толстой кишки сочетается с повреждением других органов брюшной полости (почек, печени, селезенки, желудка). Ранения толстой кишки могут сочетаться с повреждением грудной клетки.

Поэтому оперативное вмешательство должно прежде всего обеспечивать хороший доступ к поврежденному органу, достаточный и полный обзор брюшной полости с учетом причин, осложняющих доступ к некоторым отделам толстой кишки.

Всем этим требованиям отвечает срединная лапаротомия, которую наиболее часто применяют при огнестрельных ранениях толстой кишки.

При ревизии брюшной полости особое внимание должно быть обращено на повреждение других органов, на источники кровотечения и на экстраперитонеальные отделы толстой кишки, чтобы не остались незамеченными гематомы и другие повреждения.

Резекция кишки производится при обширных ранах, частичных или полных разрывах кишечной петли с повреждением сосудов брыжейки. Эта операция производится, в основном, при повреждении поперечной, нисходящей и сигмовидной кишки.

При повреждениях правой половины толстой кишки резекция по типу гемиколэктомии производилась достаточно редко — расширенная операция очень тяжело переносилась ранеными. Однако последние сообщения, основанные на опыте лечения раненых в Афганистане и Чечне, свидетельствуют о достаточно частом применении этого вмешательства с вполне удовлетворительными результатами.

При внебрюшинных повреждениях прямой кишки тщательно санируют рану и послойно ушивают ее со стороны просвета. Если при этом поврежден наружный сфинктер и имеется обширная рана промежности, то необходимо наложить разгрузочную колостому, санировать рану и дистальный участок кишки, дренировать их с расчетом на применение отсроченного шва.

Также двухэтапно лечат забрюшинные повреждения ободочной кишки: сначала отключают поврежденную часть наложением раздельной колостомы или илеостомы, а после заживления поврежденной кишки или формирования свища производят восстановительные операции.

В ряде случаев вопрос о наложении колостомы или илеостомы является дискутабельным. Некоторые хирурги считают возможным обходиться без отключения кишки при небольших единичных повреждениях как ободочной, так и прямой кишки.

Абсолютными показаниями к отключению кишки являются:

  • • различные виды внутрибрюшинного проникающего повреждения стенки прямой кишки;
  • • различные виды внебрюшинного проникающего повреждения стенки прямой кишки выше уровня леватора.
  • Статьи по теме

Травмы кишечника: причины, симптомы, диагностика, лечение

Наибольшее число травматических повреждений кишечника приходится на период военного времени — это в основном огнестрельные ранения и закрытые повреждения вследствие воздействия взрывной волны.

В годы Великой Отечественной войны ранения толстой кишки составили 41,5% всех ранений полых органов.

Из числа всех закрытых повреждений органов брюшной полости 36% приходилось на закрытые повреждения кишечника; при этом в 80% случаев повреждалась тонкая кишка, а в 20% — толстая.

В мирное время травмы кишечника встречаются значительно реже.

Предпринимались попытки классифицировать травматические повреждения кишечника. Однако эти классификации не нашли применения из-за своей сложности.

Наиболее приемлемой, на наш взгляд, для практической работы является классификация, предложенная А М. Аминевым (1965), в основу которой положены этиологический принцип и анатомическая локализация повреждений прямой и толстой кишки.

К недостаткам данной классификации следует отнести отсутствие в ней указаний на повреждение тонкой кишки.

Повреждения кишечника при закрытой травме живота в мирное время наблюдаются при транспортных катастрофах, падении с высоты, сильном сдавлении, например между буферами вагонов. Степень повреждения кишечника при этом может быть различной: ушиб стенки кишки, множественные и одиночные разрывы вплоть до полного поперечного разрыва кишки.

В тех случаях, когда воздействующая сила приложена неперпендикулярно к животу (косое направление): может произойти отрыв кишки от брыжейки в местах фиксации (проксимальный отдел тощей и дистальный отдел подвздошной кишки).

В связи с тем что при закрытой травме живота повреждения, как правило, бывают сочетанными, в диагностике возникают значительные трудности.

Читайте также:  Полип пульпы. Апикальный периодонтит зубов. Периапикальный абсцесс зубов.

К клиническим признакам разрыва кишечника относят острую боль в животе в момент травмы, учащенный пульс, болезненность и напряжение мышц брюшной стенки при пальпации живота.

При перкуссии обращает на себя внимание уменьшение размеров печеночной тупости за счет скопления газа в поддиафрагмальном пространстве. Явные признаки перитонита появляются спустя некоторое время после травмы.

Открытые повреждения кишечника возникают вследствие проникновения ранений живота (огнестрельные, ножевые или ранение любым острым предметом).

В клинической картине острых травм преобладают боль в животе различной интенсивности, рвота, учащение пульса (свыше 100 в 1 мин), напряжение мышц живота, резкая болезненность при пальпации.

При перкуссии живота определяется тупость в подвздошных областях в результате скопления жидкости (излившаяся кровь, кишечное содержимое или воспалительный выпот). Отмечается задержка стула. Газы не отходят.

О присоединении пареза кишечника свидетельствуют вздутие живота и отсутствие шума перистальтики при аускультации.

Значительное место в диагностике открытых и закрытых повреждений кишечника отводится рентгенологическому обследованию брюшной полости, которое дает возможность выявить появление свободного газа, скопление жидкости в боковых отделах живота, паралитическую непроходимость кишечника.

Лечение травм кишечника хирургическое. Метод оперативного вмешательства выбирают в зависимости от характера повреждений.

Кроме вышеописанных травм кишечника, наблюдаются травмы, отнесенные А. М. Аминевым (1965) и Б. Л. Канделисом (1980) к разряду бытовых (повреждение кишечника при медицинских манипуляциях, переломах костей таза, операциях на других органах, повреждение кишечника инородными телами, ожоги кишки и др.).

Повреждения кишечника при медицинских манипуляциях А. М. Аминев делит на 3 группы:

  1. легкие повреждения (экскориация, трещины, надрывы переходной складки анального кольца и слизистой оболочки). Такие виды травм лечения не требуют, происходит их быстрое заживление;
  2. травмы средней степени тяжести (внебрюшинные расслоения прямой кишки, повреждения кишки без нарушения целостности брюшины);
  3. тяжелые повреждения с нарушением целостности брюшины или окружающих органов, осложненные инфекцией брюшной полости или клетчаточных пространств.

Механические повреждения прямой кишки могут наблюдаться при ректальной термометрии, осмотре в зеркалах, очистительных и лечебных клизмах.

Нам нередко приходилось видеть при ректороманоскопическом исследовании поверхностные травматические повреждения стенки кишки, вызванные клизменным наконечником, когда процедура проводилась недостаточно квалифицированно.

Как правило, это был дефект слизистой оболочки треугольной формы, располагающийся по передней стенке прямой кишки на расстоянии 7-8 см от ануса.

  • Несмотря на то что ректоскопия считается исследованием рутинным и широко применяется в клинической и поликлинической практике, в ряде случаев она может сопровождаться осложнениями, наиболее тяжелыми из которых является перфорация прямой и сигмовидной кишки.
  • Прободению могут способствовать несколько причин: нарушение техники исследования, выраженные патологические изменения в стенке кишки, беспокойное поведение больного во время исследования.
  • Клинические проявления осложнения зависят от размеров перфоративного отверстия, а также от вирулентности кишечной микрофлоры и степени очищения кишечника перед исследованием.

В момент повреждения кишечной стенки при ректороманоскопии у больного отмечается нерезко выраженная боль внизу живота, иногда тошнота. Вскоре эти явления исчезают. Лишь спустя 2 ч появляются признаки развившегося осложнения.

В последнее десятилетие в клиническую практику широко вошел такой метод, как фиброколоноскопия. Значение этого метода для диагностики заболеваний толстой кишки трудно переоценить. Однако имеются сообщения об осложнениях при проведении колоноскопии, из которых наиболее грозными следует считать перфорацию и кровотечение.

Перфорация кишки может возникнуть при ранении кишки эндоскопом, раздувании кишки нагнетаемым воздухом, патологических изменениях в стенке кишки (рак, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, дивертикулярная болезнь).

Кровотечение наблюдается при проведении биопсии из сосудистых образований (гемангиомы), после множественных биопсий у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, а также после электрокоагуляции полипов.

Согласно мнению специалистов, любое осложнение после колоноскопии — результат нарушения техники исследования. Практика показывает, что частота осложнений снижается по мере накопления эндоскопистом опыта и усовершенствования техники исследования.

Повреждение анальной области и прямой кишки острыми и тупыми предметами — вид травмы, который встречается довольно редко. Для описания такой травмы в литературе XIX века применялся термин «падение на кол». Описываются случаи падения на ручку швабры, лыжную палку, ручку зонтика.

В результате травмы возникают острая боль в заднем проходе вплоть до болевого шока, кровотечение. Отмечаются позывы на дефекацию, отхождение кала и газов через раневой канал.

При травмах этого вида развиваются обширные и тяжелые повреждения, такие, как разрыв стенок прямой кишки и сфинктера, перфорация тазовой брюшины, повреждение расположенных рядом органов.

Описываются случаи повреждений прямой и сигмовидной кишки при гинекологических и урологических операциях, медицинских абортах и родовспоможении. Ранение прямой кишки приводит к инфицированию, в результате чего возникают многочисленные осложнения (цистит, пиелит, флегмона, ректовагинальные и другие свищи, перитонит).

Повреждение кишечника инородными телами. Как известно, инородные тела попадают в кишечник при проглатывании, введении через задний проход, проникновении из соседних органов и образовании их в просвете кишки (каловые камни).

Проглоченные мелкие предметы, как правило, беспрепятственно продвигаются по пищеварительному тракту и выводятся естественным путем. Неотложная ситуация возникает в тех случаях, когда инородное тело повреждает кишку или приводит к развитию обтурационной непроходимости.

Острые инородные тела могут вызвать перфорацию любого отдела кишечника с образованием абсцесса, который при обследовании и даже при операции можно принять за злокачественную опухоль.

В прямую кишку через задний проход инородные тела иногда попадают при медицинских процедурах (чаще всего клизменный наконечник), ректальных мастурбациях, а также являются результатом преступных действий. Инородные тела могут проникать в кишечник также из соседних органов и тканей, например при огнестрельных ранениях.

К казуистике относятся случаи, когда оставленные в брюшной полости во время операции салфетки и марлевые тампоны проникали в кишку через образовавшийся пролежень и выходили естественным путем через задний проход.

И наконец, следует сказать об инородных телах, образующихся в просвете кишки, — каловых камнях. Считается, что при нормальной функции кишечника образование каловых камней вряд ли возможно.

Требуются определенные условия, чтобы камень мог сформироваться и длительное время находиться в просвете кишки.

Одним из главных условий является затруднение эвакуации кишечного содержимого, которое возникает в силу ряда причин (рубцовые стриктуры кишки, нарушение иннервации, атония кишечника).

В центре калового камня находятся плотные непереваривающиеся частицы. Сюда относятся фруктовые косточки, взвесь сульфата бария, желчные камни и др. Постепенно камни «обволакиваются» калом, пропитываются солями, приобретают значительную плотность.

Уплотнению камней могут способствовать некоторые виды длительно применяемых медикаментов (бикарбонат натрия, нитрат висмута, соли магния).

Такие плотные пропитанные солями камни называются истинными копролитами в отличие от ложных, которые не успевают пропитываться солями и остаются более мягкими.

Ложные копролиты могут выйти через задний проход самостоятельно после масляных клизм или могут быть извлечены через задний проход пальцем (полностью или по частям). Примером ложных копролитов являются каловые камни, образующиеся у больных преклонного возраста, страдающих атонией кишечника.

Для удаления истинных копролитов большого размера приходится прибегать к операциям (лапаротомия, проктотомия). Нераспознанные каловые камни могут вызывать перфорацию кишки или привести к кишечной непроходимости.

Спонтанные разрывы прямой кишки. Сюда относятся травматические разрывы прямой кишки вследствие повышения внутрибрюшного давления.

Непосредственной причиной такой травмы обычно является одномоментное значительное повышение внутрибрюшного давления во время подъема тяжестей, при дефекации, мочеиспускании, ударе по животу, кашлевом толчке, падении или во время родов. Разрыву легче поддается патологически измененная прямая кишка.

Поэтому чаще всего спонтанные разрывы могут наблюдаться у лиц, страдающих выпадением прямой кишки, так как при этой патологии стенка кишки истончается и склерозируется.

Признаками разрыва кишки являются резкая боль внизу живота и заднем проходе в момент разрыва, выделение крови из ануса. Нередко наблюдается выпадение петель тонкой кишки через задний проход.

Химические ожоги прямой и толстой кишки. Ожоги слизистой оболочки прямой и толстой кишки встречаются при ошибочном введении в прямую кишку нашатырного спирта, концентрированной серной кислоты или при введении некоторых веществ с лечебной целью.

К характерным клиническим симптомам химического ожога прямой и толстой кишки относят боль, локализованную внизу живота и по ходу толстой кишки, частые позывы, выделение крови и кровянистых пленок из заднего прохода. При поражениях тяжелой степени наблюдаются рвота, озноб, лихорадка.

Согласно данным В. И. Оскретова и соавт. (1977), введение в прямую кишку в эксперименте 50-100 мл нашатырного спирта вызвало ожог прямой и дистального отдела сигмовидной кишки, 400 мл — ожог всей толстой кишки.

Лечение больных с химическими поражениями слизистой оболочки толстой кишки начинают с промывания кишечника теплой водой (3-5 л) или нейтрализующим раствором (если известно вещество, вызвавшее ожог).

Кроме того, вводят анальгетики, седативные препараты, сердечно-сосудистые средства. Затем назначают масляные микроклизмы (рыбий жир, масло облепихи, шиповника, тампоны с мазью Вишневского).

При ожогах тяжелой степени (некроз стенки кишки) лечение хирургическое.

Разрывы кишечника от воздействий сжатого воздуха известны в литературе с начала XX в. Впервые эту травму описал Г. Стоун в 1904 г. Чаще всего такое повреждение — результат неосторожного обращения со шлангом от баллона со сжатым воздухом.

Струя воздуха проникает через задний проход в кишечник, разрывает его и заполняет брюшную полость. При этом ампула прямой кишки, защищаемая при раздувании стенками малого таза, обычно не повреждается.

Разрывы происходят в надампулярном отделе, лежащем выше тазовой диафрагмы, и в различных отделах толстой кишки.

Наиболее часто разрывы локализуются в области изгибов (ректосигмоидный отдел, кривизна сигмовидной кишки, селезеночный изгиб). В результате травмы под воздействием сжатого воздуха каловые массы разбрызгиваются по брюшной полости.

Если одновременно с кишкой разрывается париетальная брюшина, возникает межмышечная и подкожная эмфизема. Нарастают явления вне- или внутрибрюшинных кровотечений, связанных с повреждением сосудов.

Промедление с операцией способствует развитию тазового перитонита.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector