Роль аутоиммунного воспаления при болезнях соединительной ткани легких.

Иммунная система — не просто совокупность органов, тканей и клеток. Это сложный механизм, который обеспечивает защиту человека от чужеродных микроорганизмов. Если по какой-либо причине она не выполняет свою основную функцию, то говорят об иммунодефиците.

Например, многие родители подозревают наличие «слабого иммунитета» у своего ребенка, когда он, по их мнению, слишком часто болеет. Однако мало кто догадывается, что существуют заболевания, связанные с чрезмерной активностью иммунной системы.

Вместе с MedAboutMe поговорим о них подробнее.

Роль аутоиммунного воспаления при болезнях соединительной ткани легких.

В норме иммунная система не реагирует на ткани собственного организма. Даже в период беременности, когда женщина вынашивает, по сути, наполовину чужеродный для нее плод, отторжения не происходит. Такое состояние называют феноменом иммунологической толерантности, иными словами, невосприимчивости.

Это особенность не является врожденной, а формируется в эмбриональном периоде в результате, так называемой, отрицательной селекции. Тимоциты, которые обладают высоким сродством к собственным клеткам организма, уничтожаются как потенциально опасные. Жизнеспособными остаются только тимоциты с умеренным сродством. Они мигрируют на «периферию», где обеспечивают иммунную защиту.  

Нарушение иммунологической толерантности «развязывает руки» иммунной системе. Она начинает воспринимать клетки и ткани своего организма как чужеродные и атакует, используя все многообразие иммунных процессов. Таким образом, развивается аутоиммунное заболевание.

Различают органоспецифические аутоиммунные болезни, когда поражается определенный орган, и системные, которые затрагивают ткани, расположенные во всем организме.

Последствия аутоиммунных заболеваний для организма зависят от функций, которые выполняет пораженный орган или ткань, а также их уникальности. Наиболее яркий пример — сахарный диабет 1 типа.

Агрессия иммунной системы в этом случае направлена на β-клетки островков Лангерганса поджелудочной железы. Происходит их деструкция (уничтожение), нарушение продукции гормона инсулина и, соответственно, увеличение уровня глюкозы в крови.

Ребенок с подтвержденным сахарным диабетом 1 типа должен получать инсулин извне, ведь выработка собственного гормона невозможна.

Роль аутоиммунного воспаления при болезнях соединительной ткани легких.

Клетки и ткани организма могут стать объектом атаки иммунной системы под воздействием различных внешних факторов: ультрафиолет, холод, травмы, бактериальные и вирусные инфекции, некоторые лекарства и прочие.

Особая роль отводится вирусам. Они способны проникать в клетку и изменять структуру ее белков, превращая в чужеродную.

Не менее интересной считается теория общих антигенных участков некоторых бактерий и тканей человека, так называемый феномен молекулярной мимикрии. Наличие таких участков приводит к тому, что в иммунные процессы вовлекаются не только микроорганизмы, но и собственные клетки. Например, некоторые штаммы стрептококков имеют общие антигены с тканями сердца и почек.

Известна роль наследственных факторов в развитии аутоиммунных заболеваний, ее подтверждают результаты близнецового и семейного анализов. Однако помимо генетических особенностей большую роль играют также гормоны и пол — женщины более подвержены развитию аутоиммунных болезней, чем мужчины.

На сегодняшний день насчитывают порядка 80 наименований аутоиммунных заболеваний. Встречаются они во всех возрастных группах, в том числе у детей. Приведем примеры некоторых из них:

  • Сахарный диабет 1 типа — деструкция β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, проявляющаяся абсолютной недостаточностью инсулина. Часто дебютирует у детей и подростков;
  • Ювенильный ревматоидный артрит — хроническое воспаление суставов, начавшееся в детском возрасте;
  • Болезнь Бехтерева — характеризуется воспалением малоподвижных суставов (межпозвоночных), при этом позвоночник теряет свою подвижность;
  • Системная красная волчанка — системное аутоиммунное заболевание, поражающее различные органы: сердце, почки, кожу, легкие, суставы. Детская форма проявляется в возрасте от 3 до 15 лет;
  • Системная склеродермия или системный склероз тканей — чрезмерное уплотнение тканей, особенно в области кожи, где много коллагеновых волокон;
  • Дерматомиозит — поражение поперечно-полосатых и гладких мышцы, проявляется мышечной слабостью. Дебютирует у детей в возрасте от 4 до 10 лет;
  • Острая ревматическая лихорадка — осложнение А-стрептококкового тонзиллита (ангины). Характеризуется воспалением соединительной ткани с поражением сердца, суставов, кожи. Страдают главным образом дети от 7 до 15 лет.   

Роль аутоиммунного воспаления при болезнях соединительной ткани легких.

Симптомы аутоиммунных заболеваний разнообразны. Во многом они зависят от того, какой орган или ткань поражены.

Например, ювенильный ревматоидный артрит будет протекать с преимущественными жалобами ребенка на боль и припухлость суставов, ограничение движений в них.

В то же время, родители малыша, страдающего от дерматомиозита, обратят внимание на то, как трудно ему подниматься по лестнице или сидеть ровно за столом из-за слабости мышц.

К сожалению, не существует одного патогномоничного (характерного) для всех аутоиммунных болезней признака. Есть целый перечень неспецифических симптомов, по которым можно заподозрить развитие аутоиммунного процесса в организме ребенка.

Общая слабость, усталость, недомогание, повышение температуры тела до субфебрильных и фебрильных значений, ломота в мышцах и суставах, увеличение лимфатических узлов, изменение аппетита, потеря веса, нарушение стула и другие.

Однако часть этих проявлений вполне может указывать и на инфекционное заболевание.

Родители каждый день видят своего ребенка, знают особенности его поведения и характера, а потому способны заметить даже малейшие изменения. Важно доверять своим ощущениям и не затягивать с посещением врача педиатра в случае закравшихся подозрений.

Несмотря на то, что аутоиммунные заболевания относят к числу редких, встретиться с ними может каждый. Например, среди родственников ребенка вполне может оказаться человек, страдающий той или иной аутоиммунной патологией. Учитывая роль наследственных факторов в развитии некоторых из них, родители задумываются о возможной профилактике.

Четких рекомендаций, способных предупредить на 100% развитие аутоиммунной болезни, нет. Никто не застрахован.

Однако есть некоторые общие правила, которых желательно придерживаться: правильный образ жизни, профилактика бактериальных и вирусных инфекций и их своевременное лечение, рациональное использование медикаментов, проживание в благополучном, с точки зрения экологии, районе. Особое внимание следует уделить осторожному приему иммуномодуляторов — исключительно по рекомендации врача аллерголога-иммунолога.

Роль аутоиммунного воспаления при болезнях соединительной ткани легких.

Аутоиммунные заболевания имеют одну общую черту — хроническое прогрессирующее течение, которое приводит к необратимым нарушениям функций органов и тканей. Чтобы затормозить аутоиммунные процессы, прибегают к использованию препаратов, обладающих противовоспалительным и иммуносупрессивными эффектом.

Иными словами, необходимо снизить активность иммунной системы. Самый распространенный вариант — глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон). Схемы лечения индивидуальны для каждого заболевания и каждого пациента. К сожалению, короткими курсами не обойтись, как правило, приходится прибегать к длительному приему.

Кроме гормональных препаратов успешно применяют цитостатики (циклофосфамид, азатиоприн).

Каждый день иммунная система сражается с чужеродными микроорганизмами и обеспечивает иммунологический надзор над собственными клетками. Ее работа незаметна — четко отлажено взаимодействие всех звеньев. Однако даже самый надежный механизм может дать сбой.

Иммунная система — не исключение. Под воздействием ряда причин она может стать чрезмерно активной по отношению к своим же клеткам и тканям и тогда разовьется аутоиммунное заболевание.

Родителям важно помнить, что даже самые неспецифические жалобы их ребенка вполне могут оказаться дебютом непростой болезни.

Аутоиммунные болезни от нервов: уже доказано! | Новости медицины

Ученые выяснили, что аутоиммунные заболевания вызываются стрессом.

Среди множества заболеваний эти патологии считаются наиболее слабоизученными. При их возникновении по каким-то неизвестным причинам организм вдруг начинает «атаковать» собственные ткани или клетки, принимая их за чужие.

Это приводит к возникновению воспалительных процессов, поражающих практически все органы – кожу, суставы, сердце, печень, почки, репродуктивную систему, кишечник, щитовидную железу.

Механизм возникновения аутоиммунных патологий

Иммунную систему можно сравнить с армией, охраняющей организм от вирусов, микробов, простейших и других «названных гостей». Иммунитет также уничтожает раковые и другие патологические клетки.

Любой инородный белок, попавший в организм, оценивается по принципу свой-чужой. При обнаружении угрозы иммунная система приступает к уничтожению.

Для этого плазматические клетки, вырабатывают особые вещества – антитела- иммуноглобулины (Ig). Их задача – связать «пришельцев» и «пометить» их для последующего уничтожения.

Возникают комплексы антиген-антитело, которые распознаются и уничтожаются специальными белками или клетками-фагоцитами.

Уничтожением чужеродных белков занимается ещё один вид иммунных клеток Т-лимфоциты. Они отыскивают « пришельцев» по специфическим комплексам, образующимся в организме в ответ на их внедрение. Т- лимфоциты уничтожают даже собственные клетки, если они заражены.

Образующиеся при иммунном ответе иммуноглобулины Ig сохраняются после выздоровления. При повторном заражении они быстро нейтрализуют возбудителей и болезнь не возникает. Поэтому краснухой, свинкой, ветрянкой, корью и некоторыми другими инфекциями можно переболеть всего один раз.

Здоровая иммунная система умеет отличать «своих» от «чужих», давая команду на уничтожение только болезнетворных микроорганизмов и не трогая нужные белки, соединения и ткани. Такое свойство называют толерантностью.

Роль аутоиммунного воспаления при болезнях соединительной ткани легких.Уничтожение болезнетворных микроорганизмов

Однако, в некоторых случаях, по каким-то причинам толерантность иммунной системы нарушается. Она начинает атаковать ткани собственного организма, ферменты и белки, принимая их за чужеродные компоненты.

В результате образуется аутоантитела к собственным клеткам и нужным веществам, вырабатываемым организмом. У больного развивается аутоиммунное заболевание. В крови обнаруживаются патологические антитела и маркеры воспаления– С-реактивный белок, ускоренное СОЭ.

Эти патологии могут затрагивать самые разные органы и ткани:

  • Суставы, с возникновением множественных воспалений – полиартритов.
  • Сердце, с возникновением сердечных пороков.
  • Поджелудочной железы, с развитием юношеского диабета.
  • Нервной системы с возникновением рассеянного склероза.
  • Кожи. При аутоиммунных патологиях на ней появляются высыпания, корочки, язвы.
  • Почек, с развитием аутоиммунного нефрита- поражения, приводящего к почечной недостаточности.
  • Репродуктивной системы, с возникновением аутоиммунного оофорита.
  • Щитовидной железы, с развитием воспаления – тиреоидита Хашимото.
  • Надпочечников, с развитием болезни Аддисона, при которой эти органы не могут вырабатывать достаточное количество гормонов.
  • Слюнных и слёзных желез с развитием синдрома Шегрена, сопровождающегося сухостью глаз и слизистых оболочек.
  • Кишечника с развитием болезни Крона. При этой патологии на его стенке образуются язвы и уплотнения (инфильтраты). Больные страдают от боли в животе, нарушений пищеварения и кровотечений.
Читайте также:  Гемодинамика при единственном желудочке у ребенка.

Некоторые аутоиммунные заболевания, например, красная волчанка, поражают весь организм, вызывая изменения в сосудах, суставах, почках, коже.

Лечатся аутоиммунные заболевания очень тяжело. Больным назначают гормоны, а иногда даже химиопрепараты, которые обычно применяются при раке. Причины этих заболеваний доподлинно неизвестны, но недавно ученые выяснили, что они чаще развиваются на фоне стрессов.

Стресс нарушает работу иммунной системы

Чтобы понять взаимосвязь между стрессом и аутоиммунными заболеваниями в Швеции провели исследование, в котором участвовали 106 464 пациента, подвергшихся воздействию стрессовых ситуаций, и 1 064 640 лиц, не подвергшихся такому воздействию. Обследовали 126 652 братьев и сестер пациентов, перенёсших серьезные нервные потрясения.

Средний возраст пациентов составил 41 год, а всего в исследовании участвовали лица в возрасте 30-50 лет, 40% из них которых были мужчинами. В течение 10 лет заболеваемость аутоиммунными патологиями в группе лиц, переживших стрессовую ситуацию, составила 9,1 на 1000 чел. / год.

У лиц, не подвергавшихся стрессовым ситуациям количество аутоиммунных патологий было гораздо ниже – 6 на 1000 чел./ год. Примерно такой же показатель наблюдался у братьев и сестёр пациентов, перенёсших стресс и заболевших аутоиммунными болезнями. Это указывает на слабую связь заболеваний с наследственностью и высокую – с отрицательными воздействиями на нервную систему.

Особенно высоким было число аутоиммунных заболеваний у пациентов, подвергшихся посттравматическому стрессовому расстройству. Так называется состояние, возникшее на фоне выраженных психотравмирующих обстоятельств – военных действий, природных катаклизмов, дорожно-транспортных происшествий, насилия, террористических актов.

Заболеваемость аутоиммунными патологиями надпочечников у больных после посттравматического стрессового расстройства превышала средние показатели более, чем в 2 раза. Сахарный диабет и аутоиммунный тиреоидит у них возникали на нас 40-50% чаще.

Роль аутоиммунного воспаления при болезнях соединительной ткани легких.Сахарный диабет

У пострадавших в ходе террористических актов, произошедших в Париже 13.11.15 года, была описана настоящая «эпидемия» болезни Крона и рассеянного склероза. Это еще раз показывает связь аутоиммунных патологий и стрессовых ситуаций.

Поэтому после перенесенных тяжелых психотравмирующих ситуаций нужно обратиться к врачу и обследоваться. Следует сдать кровь на общий анализ, на С-реактивный белок, антитела и основные биохимические показатели. Нужно также сдать общий анализ мочи. Так можно выявить аутоиммунные патологии на самых ранних стадиях, чтобы вовремя начать их лечение.

Системные заболевания имеют свои особенности и специфику лечения

Роль аутоиммунного воспаления при болезнях соединительной ткани легких.Об особенностях терапии системных заболеваний соединительной ткани, преемственности амбулаторного и стационарного звена, междисциплинарном подходе при лечении пациентов с аутоиммунной патологией корреспонденту «Медвестника» рассказала Алена Игоревна Загребнева, к.м.н, заведующая ревматологическим отделением ГКБ №52 ДЗМ, главный внештатный ревматолог СЗАО.

Оригинал статьи

— Ваше отделение специализируется на лечении системных заболеваний соединительных тканей. Какое место эти болезни занимают среди других заболеваний ревматологического профиля?

— Все ревматологические заболевания можно условно разделить на две группы. К первой относятся хронические заболевания суставов и позвоночника — артриты, спондилоартриты, спондилиты. Самые распространенные представители этой группы — ревматоидный и псориатический артрит, подагра, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева).

Хуже обстоят дела с заболеваниями второй группы, в основе которых лежат поражения аутоиммунного характера. Это системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ), такие, например, как системная красная волчанка, синдром Шегрена, различные виды васкулитов, ревматическая полимиалгия. Эти заболевания поражают многие органы и системы человека.

Системная патология сложна, она имеет свои особенности и свою специфику лечения. С такими заболеваниями амбулаторные, да и стационарные врачи сталкиваются реже, чем с острыми и хроническими артритами, а эффективность лечения такой болезни зависит не только от знаний, но и от практического опыта врача.

Находить оптимальную тактику, вовремя корректировать курс лечения, а также диагностировать болезнь на ранних стадиях способен только врач с длительной обширной практикой ведения сложных пациентов с системными заболеваниями. Высока и мера ответственности врача.

В отличие от суставных заболеваний, которые, как правило, дают о себе знать уже в зрелом возрасте и протекают в хронической форме, системные заболевания часто поражают молодых людей и проходят в активной форме.

— Какова распространенность таких поражений?

— Распространенность системной красной волчанки (СКВ) или синдрома Шегрена, по общемировой статистике, примерно 250 случаев на 100 тыс. населения; ревматической полимиалгии — 135 случаев на 100 тыс. населения. Васкулитами, антифосфолипидным синдромом страдают около 5 человек из 100 тысяч.

Получение статистических данных по России дело ближайшего будущего, и первый важный шаг мы уже сделали. В Москве на базе ГКБ № 52 создан и ведется регистр пациентов с системной красной волчанкой. Поскольку мы же в основном наблюдаем и пациентов с другими системными заболеваниями, ведение их регистров, думаю, тоже ляжет на наши плечи.

— В чем основные трудности лечения системных заболеваний?

— Системные заболевания требуют сложной патогенетической терапии, в которую входят гормоны и цитостатические препараты, которые требуют тщательного подбора.

Поскольку наши пациенты в основном молодые люди, при выборе терапии мы должны учитывать множество дополнительных факторов, в первую очередь желание иметь детей. Например, некоторые из препаратов, эффективно помогающих таким больным, могут вызывать химическую стерильность.

И хотя доля пациенток, у которых возникла такая реакция на терапию, может быть очень мала, мы должны учитывать такой риск.

Важно и тщательное наблюдение пациента, позволяющее вовремя провести коррекцию терапии.

В 2013 году мы проанализировали данные наших пациентов и увидели, что амбулаторное звено возвращает нам их раз в год примерно в том же состоянии, которое было при выписке из стационара.

То есть адекватная коррекция лечения на амбулаторном уровне фактически не была обеспечена, пока мы не организовали свои кабинеты, в которых стали наблюдаться наши пациенты.

Кроме того, пациенты с поражениями нескольких органов нуждаются в помощи разных врачей-специалистов, причем не отдельных, а работающих в одной команде. В нашей больнице практикуется междисциплинарный подход, в случае необходимости к ведению пациента подключаются нефрологи, гематологи, аллергологи, эндокринологи.

Но самая большая проблема эффективного лечения связана с поздней диагностикой системных заболеваний. Если опираться на данные мировой статистики, пациентов с системными заболеваниями в Москве должно быть около 30 тыс. человек. Но сейчас у нас есть данные только о 5 тысячах пациентов — это те, кто наблюдается в стационарах столицы.

Как можно более ранняя диагностика аутоиммунного заболевания и своевременное начало лечения делают прогноз для пациента намного позитивнее, позволяют избежать потери трудоспособности и обеспечить приемлемое качество жизни. Даже при самом тяжелом течении болезни мы можем сохранить многие функции. Человеку, возможно, придется принимать несколько препаратов в день, но ощущать он будет себя практически здоровым и полноценным человеком.

Мы подсчитали экономический эффект от своевременной диагностики и компетентного подхода к ведению пациентов с СЗСТ.

Например, стоимость лечения пациента с системной красной волчанкой, которому был вовремя поставлен диагноз, проведено обследование и назначена терапия, составляет около 130 тыс. рублей в год.

Если заболевание запущено, наступает терминальная стадия почечной недостаточности. Такой пациент нуждается в программном гемодиализе, который обойдется государству уже более чем в 3 млн рублей в год.

Во многих случаях диагностика СЗСТ требует расширенного обследования, сложных лабораторных анализов, оценки степени поражения различных органов. Это требует госпитализации.

Поэтому очень важно, чтобы пациент был направлен к нам врачом общей практики или специалистом-ревматологом.

У нас хорошие лаборатории, которые позволяют сделать все необходимые исследования и получить морфологические заключения.

— По факту при ГКБ №52 работает Центр лечения системных заболеваний соединительной ткани, в котором возможно как стационарное, так и амбулаторное лечение пациентов?

— Мы обратились к главному врачу нашей больницы Марьяне Анатольевне Лысенко с просьбой организовать в больнице амбулаторный прием, чтобы пациенты имели возможность наблюдаться у того же врача, который лечил их в стационаре.

В первом кабинете по очереди работали все врачи стационара, и пациент имел возможность прийти к «своему» доктору. Такая стратегия сразу принесла результаты.

Качество лечения улучшилось не только из-за того, что наши врачи накопили большой опыт лечения системных заболеваний и знают особенности конкретного пациента, но и из-за того, что значительно выросла так называемая комплаентность — степень сотрудничества между врачом и пациентом.

Как показала практика, осознание пациентом того, что у него есть конкретный доктор, который несет за него ответственность, возможность всегда обратиться к нему за разъяснениями и задать вопросы, значимо способствует росту приверженности человека к лечению и формированию его собственной ответственности за результаты лечения.

Сейчас у нас 4 кабинета, которые позволяют принять всех пациентов с системными заболеваниями из Северо-Западного округа Москвы и наблюдать пациентов из других округов столицы и ближайшего Подмосковья.

Обсуждается вопрос транслирования нашего опыта объединения стационарной и амбулаторной помощи на все ревматологические центры Москвы, чтобы каждый человек с таким диагнозом не только имел возможность госпитализации, но и находился под постоянным амбулаторным наблюдением своего врача. Каждый окружной ревматологический центр будет обслуживать один-два округа столицы. Пациенты же с системными заболеваниями соединительной ткани будут лечиться и наблюдаться у нас.

Читайте также:  Род энтеровирусы. Везикулярная болезнь свиней. Этеровирусный полиоэнцефаломиелит свиней - болезнь Тешена.

О нашем центре в столичных медицинских учреждениях знают, пациент может быть направлен к нам для консультации как врачом общей практики, так и врачом-ревматологом, как из поликлиники, так и из городского ревматологического центра.

Записаться к нам можно, позвонив в консультативно-диагностическое отделение по телефону +7 (499) 190-43-05 с 8:30 до 17:00 в будние дни. Если необходимо, мы госпитализируем пациента, в том числе для первичной диагностики.

После обследования назначается терапия.

Сейчас я говорю в основном о людях, не нуждающихся в экстренной госпитализации. Пациент в тяжелом жизнеугрожающем состоянии будет госпитализирован «скорой помощью» в ближайший стационар. Поэтому базовые знания по СЗСТ нужно иметь любому врачу.

Сейчас по инициативе главного столичного внештатного специалиста-ревматолога Евгения Валерьевича Жиляева мы проводим обучающие программы по системным заболеваниям.

Кроме того, все ревматологи находятся в постоянном взаимодействии друг с другом и всегда готовы прийти на помощь в случае необходимости. Отмечу: попасть к нам на консультацию по ОМС могут и пациенты из других регионов России по программе «Москва — столица здоровья».

Сейчас к нам приезжают примерно 3-5 иногородних пациентов в месяц, но во многих регионах о такой возможности пока, к сожалению, не знают ни врачи, ни пациенты.

— Как проходит лечение системного заболевания после выписки из стационара? Как должно проводиться амбулаторное наблюдение пациента, которому назначена терапия?

— Подавляющее большинство пациентов, которые приходят к нам, достигают ремиссии в срок от полугода до года. У них меньше индекс органных поражений, они находятся на правильной терапии, мы можем вовремя уменьшить дозу сильнодействующих препаратов с кумулятивным эффектом (в основном это кортикостероиды). Таким образом достигается клинический успех.

До достижения ремиссии человек находится на амбулаторном наблюдении в нашем центре. Режим наблюдения зависит от течения заболевания. Если оно в активной фазе, врач встречается с пациентом раз в месяц. Для большинства наших больных необходимо посещение ревматолога раз в полгода. Если достигнута безмедикаментозная ремиссия, можно показываться не чаще одного раза в год.

— Возможно ли полное излечение?

— Да, и мы снимаем таких пациентов с наблюдения. Но пока, к сожалению, это встречается нечасто. Зато случаев, когда человек переходит на амбулаторное наблюдение и уже не нуждается в госпитализации, в нашей практике большинство.

— По каким признакам врач общей практики поймет, что пациента надо направить к вам?

— Системные заболевания, как следует из их названия, вызывают мультиорганные поражения, что сопровождается лихорадкой, потерей массы тела, другими проявлениями, которые нельзя объяснить обычным инфекционным заболеванием.

С сердцем, легкими, суставами, другими органами что-то происходит, а причина неясна.

Достаточно часто больной проходит всех специалистов по кругу, и уже в конце его попадает к специалисту, у которого достаточно знаний, чтобы предположить аутоиммунное заболевание.

В целом неясная симптоматика, боли в различных органах и фебрильная температура тела указывают на возможность СЗСТ.

Анализы и инструментальные тесты помогут исключить психосоматику, которая дает похожие проявления. Пациента, у которого все анализы в норме, скорее всего, нужно направить к психоневрологу.

Инструментальные тесты при СЗСТ также в большинстве случаев покажут изменения в тех или иных органах.

Разработка четких и максимально эффективных алгоритмов маршрутизации пациентов с подозрением на СЗСТ для врачей общей практики — дело ближайшего будущего.

— Вы говорили про образовательные программы для врачей на базе Центра системных заболеваний.

— Образовательная деятельность очень важна, при этом она должна быть направлена не только на врачей, но и на пациентов. Планируем три основных блока. Первый: подготовка врачей общей практики.

Второй: подготовка врачей ревматологов, поскольку при лечении системных заболеваний есть ряд важных правил, которые должны обязательно соблюдаться, ряд показателей, которые должны отслеживаться на постоянной основе.

Третий этап : образование для пациентов. Свою болезнь такой пациент должен знать не хуже врача, понимать нюансы, связанные с этим, знать, что надо предпринять в экстренной ситуации. Для прошедших лечение у нас проводим школы пациентов с СЗСТ. Это оказалось востребованным пациентами и улучшило результаты лечения.

— Какое значение имеет регистр пациентов с СКВ, как он используется?

— В Регистр заносятся сведения о всех пациентах с системной красной волчанкой, наблюдающихся в лечебных учреждениях Москвы. Как я уже говорила, пока их число в шесть раз меньше, чем должно было быть исходя из статистических расчетов.

Это не просто список пациентов, но систематизированная база данных с историями болезни. Данные регистра позволяют анализировать результаты терапии, динамику заболевания, сопоставлять данные и вести научные исследования.

Регистры пациентов нужны всем. Для структур здравоохранения это возможность планировать бюджет на основе данных о количестве людей, нуждающихся в дорогостоящих препаратах. это прекрасная база для научных исследований. На основе нашего регистра уже защищено несколько диссертаций, будут еще.

Но самое главное: регистр позволяет нам лучше лечить наших пациентов.

Мы можем работать в соответствии с принципами доказательной медицины, принимая более взвешенные решения по назначению и коррекции терапии, более точно прогнозировать риски возникновения осложнений, что очень важно при использовании сильнодействующей (например, цитостатической и глюкокортикоидной) терапии.

Регистр обеспечивает бесперебойную связь с пациентами, позволяет контролировать циклы лечения, если надо — напоминать о необходимости сдать анализы, пройти осмотр. Заботясь таким образом о пациенте, мы получает от него отличную отдачу: более ответственное отношение к лечению и доверие к врачу.

Диагностика аутоиммунных заболеваний и синдромов

Антиядерные (антинуклеарные) антитела, ANA — (от англ. anti-nuclear antibodies; в России широко распространен менее удачный синоним — АНФ, антинуклеарный фактор, который не отражает давно установленную биологическую природу явления) — антитела против основных компонентов ядра клетки (нуклеопротеиды, белки хроматина и др.).

При системных аутоиммунных заболеваниях, а также в процессе развития многих других патологических состояний происходит сенсибилизация лимфоцитов к собственным белкам организма и вырабатываются аутоантитела, направленные против антигенов компонентов клеточных ядер и цитоплазмы.

Образующиеся иммунные комплексы аутоантиген-аутоантитело откладываются на базальных мембранах различных тканей и органов (кожа, почки, синовиальные, серозные оболочки, мозг и т. п.), а также снабжающих их кровью сосудов, активируя систему комплемента и вызывая воспаление и повреждение тканей.

При этом повышается лизосомальная активность, выделяются медиаторы воспаления. Цитотоксическое действие оказывают фиксируемый иммунными комплексами комплемент и сенсибилизированные лимфоциты. Поражение сосудов на уровне микроциркуляторного русла лежит в основе системного повреждения соединительной ткани и паренхиматозных органов.

Исследование на антиядерные антитела проводят, если возникает подозрение на аутоиммунное заболевание или присоединение аутоиммунного компонента, играющего существенную роль в патогенезе многих нозоформ.

Тест на ANA высокочувствителен (до 98%) при системной красной волчанке, однако  положительные результаты могут наблюдаться при других коллагенозах и иммунокомплексных заболеваниях, а также при прочих заболеваниях, протекающих с развитием аутоиммунного компонента.

Результаты теста, полученные в разных лабораториях, могут отличаться вследствие особенностей использующихся методов. Поэтому полноценный лабораторный ответ при исследовании антинуклеарных антител обязательно должен включать описание использованного метода.

Очень обширный перечень антигенов, объединенных в понятие «ядерные», требует также обязательного уточнения, антитела к каким из них могут быть выявлены используемым методом, а к каким — не могут.

Иммунофлюоресцентные методы, в которых в качестве субстрата используются животные клетки, позволяют, помимо антиядерных антител, выявлять и дифференцировать также антитела к некоторым компонентам цитоплазмы, что расширяет их возможности.

Показания к назначению анализа: диагностика и дифференциальная диагностика системных заболеваний соединительной ткани (особенно СКВ), аутоиммунного гепатита, вирусного гепатита с аутоиммунным компонентом (индуцированным вирусами или лечебными вмешательствами), первичного билиарного цирроза, рассеянного склероза; выявление аутоиммунного компонента при различных заболеваниях, в патогенезе которых может играть роль аутоагрессия. Материал для исследования: сыворотка крови.

  • Для определения антинуклеарных антител используется методика непрямой иммунофлюоресценции с использованием в качестве субстрата клеток культивируемой линии Нер-2.
  • Все вышеперечисленные особенности обязательно отражаются в лабораторном заключении, где, помимо указания типа свечения и соответствующего ему наиболее вероятного типа антител, даются также рекомендации по трактовке результатов в смысле возможной ассоциации с конкретными нозоформами или синдромами, а также необходимые дополнительные лабораторные исследования.
  • Достоинством метода иммунофлюоресценции с использованием клеток злокачественных культивируемых линий является также возможность выявления антител к некоторым антигенам цитоплазматической локализации: митохондриям, актину, лизосомам и др.

Образец (исследуемая сыворотка крови) инкубируется с субстратом, если в сыворотке присутствуют аутоантитела к ядерным или цитоплазматическим антигенам, они связываются с соответствующими компонентами субстрата с образованием комплекса антиген-антитело, который выявляется конъюгатом — антителами против иммуноглобулинов человека, меченными ФИТЦ. В результате при изучении с помощью люминесцентного микроскопа выявляется специфическая флюоресценция соответствующих ядерных или цитоплазматических структур клеток. Использование в качестве субстрата клеток злокачественной культивируемой линии благодаря их особенностям (высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение, крупные размеры, наличие большого количества митозов) позволяет оценить различные типы свечения, характерные для присутствия в образце крови широкого спектра антител к различным антигенам, имеющих различные клинические ассоциации.Следует иметь в виду, что часть из определяемых типов свечения является высокоспецифичной, четко ассоциирована с определенными заболеваниями и имеет вполне определенную диагностическую значимость, в особенности при выявлении в высоких титрах; однако некоторые антитела к различным антигенам могут давать сходные типы свечения, в таких случаях может требоваться дальнейшее обследование для уточнения конкретного антигена, к которому направлены аутоантитела. С другой стороны, определенный тип антител может встречаться при нескольких нозологических формах. Существуют также антитела (они встречаются редко), реагирующие исключительно с компонентами веретенного аппарата клеток; обычно они не связаны с аутоиммунными заболеваниями, и их обнаружение расценивается как ложнопозитивный, не имеющий клинических ассоциаций результат.Некоторые из выявляемых антиядерных и антицитоплазматических антител с характерными для них видами свечения и клиническими ассоциациями приведены ниже:

  • ядерный гомогенный тип — антитела (АТ) к ДНК (двух- и односпиральной), антитела к ДНП (дезоксинуклеопротеид — комплекс ДНК с гистонами), антитела к гистонам, антитела к другим компонентам хроматина (протамины и т.д.); клинические ассоциации — СКВ (анти-ДНК, антитела к гистонам — в высоких титрах); лекарственная волчанка, ревматоидный артрит (антитела к гистонам);
  • ядерный периферический тип — АТ к двухспиральной ДНК, гистонам; клинические ассоциации — СКВ, лекарственная волчанка);
  • ядерно-мембранный ламиновый тип — АТ  к ламинам (фибриллярным белкам мембраны ядра); клинические ассоциации — СКВ, линейная склеродермия, ревматоидный артрит, сочетанный синдром гепатит/тромбопения/анемия;
  • ядерно-мембранный кольцеобразный тип с крапчатым свечением цитоплазмы — антимитохондриальные антитела к компонентам митохондрий М2 (пируватдегидрогеназный комплекс), М3, М6; клинические ассоциации см. митохондриальный тип;
  • ядерные каналы — АТ к белкам комплекса канальцев ядерной мембраны; клинические ассоциации — полимиозит;
  • перихроминовый тип — АТ к перихромину; клинические ассоциации — СКВ;
  • гетерогенный ядерный РНП (рибонуклеопротеин) — АТ к различным компонентам матрикса ядра; клинические ассоциации — смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ);
  • Sm/РНП  — АТ к ядерному РНП или Sm-комплексу; клинические ассоциации — СКВ, СЗСТ (антитела к Sm); синдром Шегрена, склеродермия, ревматоидный артрит, СКВ, дискоидная волчанка, вызванная прокаинамидом (антитела к РНП);
  • центромерный тип — АТ к центромере (кинетохору); клинические ассоциации — синдром CREST (кальциноз, феномен Рейно, дисфункция пищевода, склеродактилия, телеангиэктазия), склеродермия, первичный билиарный цирроз
  • ядерный крапчатый тип (NSP1) — АТ против слабо охарактеризованных белков, часто сочетающиеся с антителами к актину или митохондриям; клинические ассоциации — первичный билиарный цирроз (NSP1 + митохондриальный тип), хронический активный гепатит (NSP1 + актин);
  • ядрышковый гомогенный тип — АТ к нуклеолину и другим компонентам ядрышек; клинические ассоциации — сочетанный синдром полимиозита/склеродермии, склеродермия в основном с поражением почек;  
  • ядрышково-кластерный тип — АТ к фибриллярину (7-2-РНК), антитела к рибонуклеопротеину U3РНП; клинические ассоциации — склеродермия, обнаруживаемая в основном у молодых мужчин;
  • ядрышково-крапчатый тип — АТ к Scl-70 (АТ к топоизомеразе 1); клинические ассоциации — склеродермия;
  • митохондриальный (цитоплазматический) тип — АТ к М2 (пируватдегидрогеназный комплекс), М3, М6 компонентам митохондрий (антитела к М1 и М5 на клетках Hep-2 не выявляются); клинические ассоциации — первичный билиарный цирроз, лекарственная СКВ (антитела к М3, М6), хронический активный гепатит, синдром Рейнольдса, синдром Шегрена, ревматоидный артрит;
  • мелкокрапчатый (цитоплазматический) тип — АТ к различным цитоплазматическим белкам, например, SPR (signal recognition particle — частица, распознающая сигнал); клинические ассоциации — миозит;
  • перинуклеарный тип — АТ к антигенам Jo-7, PL1, PL7, PL12; клинические ассоциации — полимиозит, в основном в сочетании с соединительнотканным заболеванием легких; дерматомиозит;
  • рибосомальный тип — АТ к антигенам рибосом; клинические ассоциации — СКВ, в основном с неврологической симптоматикой, ревматоидный артрит, синдром Шарпа;
  • актин — АТ к актину (антитела к гладкой мускулатуре); клинические ассоциации — хронический активный гепатит, первичный билиарный цирроз;
  • тубулин — АТ к тубулину; клинические ассоциации — алкогольный цирроз, тиреоидит Хашимото, склеродермия, синдром CREST, феномен Рейно;
  • цитокератин — АТ к цитокератину; клинические ассоциации — ревматоидный артрит, склеродермия, СКВ.
Читайте также:  Лечение себорейного кератоза. Особые формы себорейного кератоза.

У здоровых лиц моложе 60 лет следует ожидать отрицательных результатов на антитела к компонентам ядра и цитоплазмы; в низком титре (слабоположительный результат) эти антитела все же обнаруживаются у 2-3% (по некоторым данным, до 10%) практически здоровых людей, однако никогда нельзя предсказать, не разовьется ли у этих людей аутоиммунное заболевание в будущем (так, по данным некоторых авторов, антитела к ДНК начинают выявляться задолго до начала клинических проявлений СКВ, латентный период может продолжаться годами). После  60 лет частота слабоположительных результатов с возрастом постоянно растет. Клиническая значимость этих результатов остается неясной; как правило, они выявляются только в первичном (скрининговом) разведении 1:40. Исходя из этого, при выявлении положительного результата в скрининговом титре 1:40 всегда необходимо титрование, как минимум до диагностического титра 1:80. В любом случае представляется целесообразным последующее регулярное клинико-лабо­ра­торное наблюдение лиц, у которых выявлены ANA в низком титре.

ОГРАНИЧЕНИЯ МЕТОДА Положительный результат предполагает наличие определенных заболеваний (см. ниже), однако, как и результат любых лабораторных исследований, может нуждаться в подтверждении или уточнении с помощью других методов, а также в установлении клинико-лабораторных корреляций.

Надо иметь в виду, что различные лекарственные препараты могут вызывать образование аутоантител (гидралазин, прокаинамид, фенитоин, карбамазепин, изониазид, хлорпромазин, пеницилламин, леводофа, пенициллин, фенилбутазон, пероральные контрацептивы, хинидин).

Наиболее частыми мишенями для этих ятрогенных аутоантител являются ядерные гистоны, что приводит к развитию гомогенного или гомогенного периферического типа свечения.

  • Системные поражения соединительной ткани:
  1. — системная красная волчанка (СКВ), — ревматоидный артрит,- синдром Шегрена, — склеродермия,- дерматомиозит,
  2. — узелковый периартериит и др.

    ;

  • Инфекции (туберкулез, инфекционный мононуклеоз, острый и особенно хронический вирусный гепатит, подострый инфекционный эндокардит, ВИЧ-инфекция и др.);
  • Хронический аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз печени;
  • Сахарный диабет (инсулинзависимый); 
  • Множественный склероз; 
  • Легочной фиброз;
  • Системные васкулиты.

Антинуклеарные антитела также могут выявляться при острых и хронических лейкозах, приобретенной гемолитической анемии, болезни Вальденстрема, малярии, хронической почечной недостаточности, тромбоцитопениях, лимфопролиферативных заболеваниях, миастении и тимомах.

Титры антинуклеарных антител при узелковом периартериите могут достигать 1:100, при дерматомиозите — 1:500, СКВ — 1:1000 и выше.

При СКВ тест на выявление антинуклеарных антител методом непрямой иммунофлюоресценции обладает высокой степенью чувствительности (до 98% по данным разных авторов), но умеренной специфичностью (78%), так как антинуклеарные антитела могут встречаться и при других, указанных выше, заболеваниях.

Для сравнения, тест определения антител к нативной ДНК с помощью ИФА в диагностике СКВ обладает значительно меньшей чувствительностью — 38% (т.к.

патогенетическую роль в развитии СКВ могут играть не только антитела к ДНК, но и антитела к гистонам, дезоксирибонуклеопротеину и многим другим ядерным антигенам); однако специфичность определения антител к нативной ДНК для диагноза СКВ является почти абсолютной (98%).

Клиническая интерпретация этих различий в чувствительности и специфичности разных лабораторных тестов в диагностике СКВ выглядит следующим образом: отрицательный результат обнаружения антител к нативной ДНК с помощью ИФА не исключает диагноз СКВ, обнаружение же этих антител практически со 100% вероятностью подтверждает диагноз.

Другая ситуация имеется в отношении АНФ: отрицательный (особенно многократный) результат обнаружения антинуклеарных антител методом непрямой иммунофлюоресценции делает диагноз СКВ (во всяком случае, активной формы) весьма сомнительным (т.к. метод обнаруживает практически все аутоантитела, встречающиеся при СКВ), обнаружение же антинуклеарных антител не всегда будет достаточным основанием для постановки диагноза СКВ, оно подтверждает наличие феномена аутоиммунитета и обычно требует для установления окончательного диагноза дальнейшей клинико-лабораторной дифференциации с учетом типа свечения, титра антител, проведения дополнительных уточняющих или подтверждающих тестов, рекомендованных лабораторией, сопоставления результатов с клинической картиной.

При СКВ корреляция между величиной титра ANA и клиническим состоянием обычно отсутствует, хотя сохранение высоких титров в течение длительного времени является неблагоприятным прогностическим признаком.

Снижение уровня антител предвещает ремиссию, но иногда — летальный исход (феномен потребления антител: при нарастающем аутоиммунном повреждении тканей темп высвобождения ядерных антигенов, с которыми связываются наработанные антиядерные антитела, превышает скорость синтеза новых аутоантител).

При склеродермии частота выявления антител к ядерным антигенам составляет 60-80%, их титр обычно ниже, чем при СКВ. При ревматоидном артрите часто встречаются СКВ-подобные формы течения, поэтому довольно часто выявляются ANA.

При дерматомиозите антитела к ядерным антигенам в крови встречаются в 20-60% случаев, при узелковом периартериите — в 17% (титр до 1:100), при болезни Шегрена — в 56% в сочетании с артритом и в 88% случаев — при комбинации с синдромом Гужеро-Шегрена.

При дискоидной (кожной) красной волчанке антинуклеарный фактор выявляется у 50% больных.

Частота обнаружения антинуклеарных антител при ревматическихзаболеваниях и у здоровых лиц (Насонова В.А. и др., 1997)

Заболевание Частота выявления ANA, % Титры
СКВ — активная форма 98-100 +++
Дискоидная красная волчанка 40 ++, +++
Лекарственная волчанка 100 ++
Системная склеродермия 70 ++, +++
Синдром Шегрена 60 ++, +++
Смешанное заболевание соединительной ткани 100 ++, +++
Болезнь Рейно 60 ++, +++
Ревматоидный артрит 40 +, ++
Ювенильный хронический артрит 20 +, ++
Полимиозит и дерматомиозит 30 +
Узелковый периартериит 17 +
Здоровые лица до 40 лет 3 +
Здоровые лица после 40 лет 25 +
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector