Скрытая несостоятельность кишечного анастомоза.

1

Д .З. Агаджанян

С. Г. Павленко

По данным отечественных и зарубежных авторов при формировании колоректального анастомоза все еще часто наблюдается несостоятельность швов, что обусловливает высокую послеоперационную летальность (45-92,8%, Каримов Ш.И. с соавт., 1998; Исаев г.Б., 2002; Wang A., 2000).

Для лечения подобных осложнений одним из способов является выведение петли кишки, несущей анастомоз, на брюшную стенку. Это вмешательство при низких колоректальных анастомозах невыполнимо. В таких случаях многие авторы применяют лапаростомии различных модификаций.

Используемые лапаростомы не лишены существенных недостатков, так как не устраняют возможность эвентерации, опасности нагноения раны брюшной стенки, не обеспечивают эффективный отток содержимого из брюшной полости, не предупреждают формирование межкишечных абсцессов и деформации колоректального анастомоза. Все это подчеркивает актуальность модернизации лапаростомий.

Нами разработан способ дренирования при несостоятельности швов низких колоректальных анастомозов, а также в других случаях, когда вывести наружу петлю кишки, несущую анастомоз, не представляется возможным.

Разработанный способ комбинированного дренирования брюшной полости и раны брюшной стенки обеспечивает эффективное и непрерывное удаление гноя и кишечного содержимого из брюшной полости.

Обеспечивает визуальный, а при необходимости и эндоскопический контроль за прилежащими зонами брюшной полости и процессом заживления раны стенки кишки в области анастомоза. частично изолирует брюшную полость от патологического очага.

Создает условия для наименее травматичного ушивания дефекта анастомоза с сохранением его формы и просвета, исключает повторную операцию в области анастомоза при восстановлении непрерывности желудочнокишечного тракта. Максимально защищает лапаротомную рану от нагноения.

Используется следующим образом, после диагностирования несостоятельности швов анастомоза в экстренном порядке производят срединную лапаротомию и интраоперационное исследование брюшной полости. Оценивают распространенность перитонита.

Накладывают разгрузочную колостому по общепринятой методике, затем проводят дополнительный разрез длиной 8-10 см над областью анастомоза, через который имплантируют конус в брюшную стенку строго над анастомозом.

Верхний край конуса фиксируют 4-мя узловыми швами к коже, нижний край конуса 2-мя швами укрепляют к париетальной брюшине левой подвздошной ямки, что позволяет частично изолировать брюшную полость от патологического очага. Осуществляют отмывание содержимого кишки на участке разгрузочной колостомы и колоректального анастомоза.

Введение конуса в рану производят с заранее фиксированными вокруг него дренажными трубками и заоваленным для атравматичности нижним краем конуса. Концы трубок выводят через дополнительные разрезы по краям конуса.

через просвет конуса вставляют 2-х просветный дренаж с диаметром толстой трубки 1,0-1,2 см, просвет которого устанавливают на 0,5 см над раной анастомоза.

Снаружи этот дренаж фиксируют к коже, после чего нижний конец дренажа окончательно устанавливают в правильном положении и ограничивают в подвижности тампоном с левомеколем, введенным в просвет конуса. Производят санацию брюшной полости, введение дренажей в боковые каналы живота и в малый таз, в зависимости от распространенности перитонита, ушивание срединно-лапаротомной раны. Осуществляют контроль за правильностью расположения лапаростомного конуса и дренажами в этой области. рыхлое укладывание большой салфетки на область конуса. Повязки на раны.

В послеоперационном периоде через все дренажи осуществляют постоянную аспирацию. Во время перевязок меняют тампоны в конусе и несколько раз окончатым зажимом или пинцетом удаляют оформленные фрагменты кала, которые не могли выделиться через дренажи.

После того как рана в области анастомоза полностью очистилась от гноя, дефект в кишке ушивается однорядным монофиламентным узловым швом. При этом удается избежать деформации анастомоза и в целом сохранить форму и просвет кишки.

Конус удаляется, и рана в этой области ушивается редкими швами до 2-х просветного дренажа, который первоначально подводился к анастомозу. Его удаляют в последнюю очередь. Рана заживает по типу первичного натяжения. Разгрузочную колостому закрывают местно по общепринятой методике.

При этом исследование колоректального анастомоза не производится, а хорошую проходимость его подтверждают контрольной ирригографией и колоноскопией.

У всех 40 больных удалось в короткие сроки (10-14 дней) ликвидировать местный или диффузный перитонит, избежать развития разлитого перитонита и предотвратить нагноение операционной раны, и также зашить рану на кишке в области несостоятельности швов через лапаростомический конус без релапаротомии.

Кроме того создана возможность визуально наблюдать за течением воспалительного процесса в животе и регенерацией раны стенки кишки. Время пребывания больных в стационаре сократилось в среднем на 2 недели.

летальный исход наблюдался только у одного больного, у которого поздно диагностирована несостоятельность швов анастомоза и развился разлитой перитонит.

Использование предложенного метода не требует немедленного ушивания раны в области несостоятельности швов и выполнения таких операций, как обработка параколостомических абсцессов при их возникновении. хирургическую обработку раны брюшной стенки в области несостоятельности выполняют через лапаростомический конус.

улучшается дренирование брюшной полости и раны брюшной стенки за счет постоянного вакуумирования через все дренажи, что предотвращает распространение перитонита и предупреждает нагноение раны брюшной стенки в области лапаростомы.

Таким образом в результате применения разработанного способа визуального контроля и отграничения области несостоятельности толстокишечного анастомоза с помощью конуса снижена количество осложнений и летальности.

Список литературы

  1. Бичурин Н.Р., Загинайко А.В., Шаляпин В.Г. Способ внебрюшинного закрытия двухствольных раздельных кишечных стом // Актуальные вопросы колопроктологии. Тезисы докладов первого съезда колопроктологии россии с международным участием. Самара. — 2003. — С. 343.
  2. Бичурин Н.Р., Ионин В.П. Формирование кишечных стом, стом // Актуальные вопросы колопроктологии. Тезисы докладов первого съезда колопроктологии россии с международным участием. Самара. — 2003. — С. 344.
  3. Воробьёв г.И., Лихтер М.С., Шельгин Ю.А., Одарюк Т.С., Ачкасов С.И. Лечение и реабилитация больных с поражением органов мочевой системы при местнораспространенном колоректальном раке // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологии россии с международным участием. Уфа. — 2007. — С. 40.
  4. Гончаров Ю.И., Моргоев А.Э., Гончаров Д.Ю., Созиев Б.Х., Собиев И.Г., Течиева Р.Х. Комплексное лечение колоректального рака у пожилых больных // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологии России с международным участием. Уфа. — 2007. — С. 248.

Библиографическая ссылка

Д .З. Агаджанян, С. Г. Павленко СПОСОБ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ НИЗКОГО ТОЛСТОКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА // Современные наукоемкие технологии. – 2010. – № 5. – С. 126-128;
URL: https://top-technologies.ru/ru/article/view?id=24773 (дата обращения: 26.04.2022). Скрытая несостоятельность кишечного анастомоза.

Научный журнал Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований ISSN 1996-3955 ИФ РИНЦ = 0,564

1

Томнюк Н.Д. 1

Ховалыг В.С. 2

Мунин А.М. 3

Данилина Е.П. 1

Кембель В.Р. 1

Адилов М.М. 1
1 ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.

Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации2 ГБУЗ Республики Тыва «Республиканская больница № 1»3 КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.С.

Карповича»
В данном сообщении были изучены результаты реконструктивных операций по восстановлению естественной кишечной непрерывности у больных, перенесших ранее операцию Гартмана. Восстановление непрерывности ободочной кишки после операции типа Гартмана является сложным оперативным вмешательством.

Способ восстановления непрерывности кишечника определяется в каждом случае индивидуально в зависимости от длины культи прямой кишки, диастаза, выраженности рубцово-спаечных процессов, а также опыта хирурга. Проанализированы результаты хирургического лечения 92 больных, которым были выполнены реконструктивно-восстановительные операции.

Заболевания, по поводу которых была выполнена резекция с наложением колостомы, распределены следующим образом: рак сигмовидной и прямой кишок, их травматические разрывы; завороты; перфорации; дивертикулез сигмы; некроз кишки, обусловленный венозным тромбозом. Сроки восстановления непрерывности зависят от причин, которые привели к резекции и наложению стомы.

Авторы пришли к выводу, что при неопухолевых заболеваниях эту операцию лучше производить в интервале 2,5–3 месяца (реже 4) после первой, при ее гладком течении. При злокачественных опухолях – не ранее 8–9 месяцев – 1 года. Анастомоз лучше накладывать конец в бок – терминолатеральный, используя срединную лапаротомию.

острая кишечная непроходимостьвосстановление непрерывности кишечника

1. Вологдин А.А., Лихтерман Б.Л. Операция Гартмана: история и современные требования // Военно-медицинский журнал. 2015. Т. 336. № 12. С. 53.
2. Гиберт Б.К., Матвеев И.А., Хасия Д.Т., Матвеев А.Л., Калиниченко А.П.

Способы восстановления непрерывности кишечника после экстренных обструктивных резекций толстой кишки // Колопроктология. 2014. № 53 (49). С. 58.
3. Блохин В.Н., Васютков В.Я., Панков С.М. Операция Гартмана в лечении больных раком прямой кишки // Актуальные вопросы колопроктологии: тезисы докладов первого съезда колопроктологов России с международным участием. Самара, 2003. С. 181–183.
4.

Петров В.И. Неотложная хирургия при раке толстой кишки. Минск, 2010. С. 180.
5. Шапринский В.А., Шапринский Е.В., Миронишен Ю.А., Шапринская Л.А., Верба А.В., Шалыгин С.М. Современные подходы к выполнению реконструктивно-восстановительных операций в хирургии толстой кишки // Хирургия. Восточная Европа. 2015. № 1 (13). С. 19–21.
6. Саламов К.Н., Жученко А.П., Москалев А.И.

Выбор методов восстановления пассажа толстой кишки после операции Гартмана при короткой культе прямой кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001. № 1. С. 56–61.
7. Горичнич А.В., Мингилев С.В. Восстановление непрерывности толстой кишки у больных колостомой // Журнал научных статей здоровье и образование в XXI веке. 2017. Т. 19. № 10. С. 74–75.
8.

Гришилин В.С., Султанмурадов М.И., Харагезов А.Д., Петренко Н.А. Опыт восстановительных операций после обструктивной резекции дистальных отделов толстой кишки // Гастроэнтерология. СПб., 2013. № 2. С. 9.
9. Chema Strik, Martijn W.J. Stommel, Laura J. Schipper Risk. Factors for suture repeat abdominal surgery. Lungenbecks archivesof surgery. 2016. vol. 401. № 6. P. 829–837.
10. Дарвин В.В.

, Ильканич А.Я., Васильевич В.В. Сроки выполнения восстановительных операций у стомированных больных // Актуальные вопросы колопроктологии. Научная конференция, посвященная 40-летию ГНУ колопроктологии. М., 2005. С. 205–207.
11. Помазкин В.М., Мансуров Ю.В. Тактика оперативного лечения при опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимости // Хирургия. 2008. № 9. С. 15–18.
12.

Читайте также:  Туссин - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (сироп плюс) лекарства для лечения кашля, в том числе сухого при простуде, гриппе и орви у взрослых, детей и при беременности

Лунтовский А.М., Спирев В.В. Восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана с использованием аппарата компрессионных анастомозов // Университетская медицина Урала. 2017. Т. 3. № 1 (18). С. 41–42.
13. Матвеев И.А., Гильберт Б.К.

Адгезивный процесс брюшной полости после экстренных обструктивных резекций и его влияние на восстановительные операции, выполняемые различными модификациями // Колопроктология. 2010. № 2. С. 2–3.

В экстренной хирургии резекция левой половины толстой кишки представляет собой сложную задачу, так как восстановить ее непрерывность после операции практически невозможно [1, 2].

Нельзя соединить концы толстой кишки после резекции по поводу опухолевой непроходимости или заворота сигмы с некрозом, перфорации или ранения, а также ряда воспалительных заболеваний, приводящих к развитию калового перитонита [3–5].

Первичный анастомоз в этих условиях обречен на несостоятельность швов, поэтому хирурги либо выводят оба конца кишки на переднюю брюшную стенку, либо выполняют оперативное вмешательство типа операции Гартмана с целью впоследствии восстановить ее непрерывность. Эти операции, как отмечают некоторые авторы [6–8], с одной стороны, приводят к снижению уровня тяжелых послеоперационных осложнений, являясь единственным верным способом завершения оперативного лечения в тактическом плане, а с другой стороны, создают дополнительные сложности, которые приводят к инвалидизации пациентов, длительным моральным и физическим страданиям, замкнутости и самоизоляции. Естественно, вышеперечисленное откладывает негативный отпечаток на поведение больного, значительно ухудшает качество его жизни как в социальном, так и в трудовом плане. К сожалению, эта проблема, по данным ВОЗ, за последние десятилетия обостряется во всех странах мира. Наблюдается тенденция к увеличению количества стомированных больных по разным причинам, а у многих из них такой объем операции остается пожизненно [3, 8, 9].

Следовательно, наилучшим фактором возвращения больных к нормальной жизни является восстановление непрерывности кишечного тракта – проведение реконструктивно-восстановительной операции. Как отмечают многие специалисты [5, 10, 11], все восстановительные операции относятся к разряду сложных оперативных вмешательств.

И эта сложность обусловлена целым рядом факторов: нет четкого интервала времени на ее выполнение после первой операции, вида оперативного доступа и способа наложения анастомоза между резецированными участками толстой кишки. Существуют проблемы с профилактикой возможных осложнений, а также, что немаловажно, с оснащением медицинским оборудованием и опытом хирурга.

Все эти вопросы очень важны и заслуживают особого внимания. Об этом свидетельствует статистика: несостоятельность швов анастомоза после реконструктивно-восстановительной операции составляет от 18–20 % случаев, разного рода гнойно-воспалительные осложнения – 22–26 %, а в 3–7 % случаях после операции наступает летальный исход [7, 12, 13].

Если еще учесть психологический фактор после первой операции и ее осложнения, наличие сопутствующих хронических заболеваний, то все эти опасения весьма тревожны и опасны.

Цель нашего сообщения – выявление наиболее оптимальных сроков для выполнения реконструктивно-восстановительных операций у больных после операции типа Гартмана в зависимости от основного заболевания; определение оперативного доступа, вида анастомоза и возможных осложнений с учетом клинико-анатомических условий.

Материалы и методы исследования

Работа основана на материале лечения 92 пациентов, которым были выполнены реконструктивно-восстановительные операции на толстой кишке по восстановлению ее непрерывности. Пациенты находились на лечении в общехирургических стационарах Республиканской больницы № 1 г.

Кызыла (Республика Тыва) и 3-го хирургического отделения КГБУЗ КМКБСМП имени Н.С. Карповича, г. Красноярска в период с 2008 по 2019 г. Характеристика больных: мужчин было 58, женщин – 34; возраст – от 23 до 74 лет.

Все пациенты перенесли обструктивную резекцию левой половины толстой кишки с наложением колостомы.

Причины, которые привели к резекции левой половины толстой кишки, были самые разнообразные: 42 пациента оперированы по поводу толстокишечной опухолевой непроходимости; у 16 – были осложнения дивертикулярной болезни с перфорацией, кровотечением, формированием инфильтратов, абсцессов – с явлениями перитонита; у 14 – заворот сигмовидной кишки при долихосигме с нарушением кровоснабжения, некрозом; у 6 – перфорация кишки с образованием абсцессов при язвенном колите и у 3 пациентов – перфорация инородными телами (рыбьей костью – в 2 случаях и зубным протезом в 1 случае) с образованием неспецифической опухоли (гранулемы); узлообразование и ущемление сигмовидной кишки в грыже – соответственно по 2 случая; травма дистальных отделов толстой кишки и промежности – у 7 (автодорожная травма – в 4 случаях, бытовая – в 2 и спортивная (борьба) – в 1 случае). Все больные поступали в отделения в разные сроки с момента заболевания: от 6 до 24 и более часов. Большинство первичных операций были выполнены в других стационарах в условиях осложненной патологии. Следует отметить, что многие больные с колостомами (17) имели ряд сопутствующих заболеваний и осложнений после первой операции. Сахарный диабет, болезни сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, у 3 больных были осложнения в виде выпадения и ретракции колостомы, у 2 — грыжи, лигатурные свищи, также имело место их сочетание.

Подготовка больных к восстановительной операции требовала выполнения мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения данной патологии и подготовку проксимального и дистального отделов толстой кишки для анастомозирования с целью восстановления ее непрерывности.

Всем пациентам проводились исследования: рентгенография толстого кишечника; осмотр прямой кишки; определение диастаза между концами резецированного кишечника. Большое значение имеет пальцевое исследование через колостому с целью выявления метастазов.

Предоперационная подготовка включала коррекцию водно-электролитного, белкового обменов, особенно у онкологических и пожилых пациентов, промывание прямой кишки фурациллином, ее массаж.

Решающее значение в подготовке к повторной восстановительной операции имела патология, при которой производилась резекция с наложением колостомы. В среднем на предоперационную подготовку отводилось от 7 до 14 дней.

Результаты исследования и их обсуждение

Определяя сроки выполнения реконструктивно-восстановительных операций, мы разделили пациентов на 2 группы. Первая группа (50 человек) – это больные, которые были оперированы по поводу травм и доброкачественных заболеваний левой половины толстой кишки. Вторая группа (42 пациента) – со злокачественными опухолями сигмовидной и прямой кишки.

Больные из 1-й группы были, в свою очередь, разделены на пациентов, которым первая операция (типа Гартмана) выполнена в ранние сроки, без явлений перитонита – 28 пациентов, у 22 пациентов – в более поздние сроки, с явлениями перитонита.

Так, больным, не имевшим осложнений, из 28 пациентов в 23 случаях реконструктивно-восстановительные операции выполнены в сроки от 2,5 до 3 месяцев без каких-либо осложнений. Трем пациентам – в сроки 3–4 месяца от начала первой операции и двум – до 5 месяцев. Это были больные пожилого возраста. Основные причины задержки операции – их неинформированность и бытовые условия.

Осложнения отмечены в виде пареза кишечника, которые разрешились консервативно – 3 случая; и нагноения швов в области колостомической раны – 2 случая.

Пациентам из группы (22), у которых были осложнения после первой операции, восстановление непрерывности толстой кишки выполнено в интервале 4–5 месяцев.

Мы исходили из того, что эти сроки, по мнению некоторых специалистов [5, 9, 10], являются оптимальными из-за нарушения микрофлоры, выраженности изменений в виде рубцово-спаечных процессов, наличия диверсионного колита и воспалительных изменений кожи вокруг колостомы.

Осложнения отмечены у восьми больных: в двух случаях – несостоятельность швов анастомоза с развитием перитонита и летальным исходом; в пяти случаях – нагноение мягких тканей после закрытия колостомы, и в одном случае открылся тонкокишечный свищ (выздоровление).

Причиной возникновения осложнений можно считать выраженный спаечный процесс, множественные десерозации петель тонкой кишки (со вскрытием просвета в одном случае), а также возраст пациентов старше 60 лет, наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, кардиальная патология) и, возможно, психологическая подавленность.

Немаловажное значение имеет оперативный доступ и вид наложения анастомоза. Рубцово-спаечный процесс является одной из основных проблем, обуславливающих дальнейшую тактику.

Срединную лапаротомию мы применили у 90 пациентов, и только у 2 – косой окаймляющий разрез, но с последующей конверсией из-за невозможности наложения анастомоза.

Срединная лапаротомия гарантированно давала возможность определить наличие рецидива опухоли или метастазов, избежать возможных осложнений при ревизии брюшной полости, проведении адгезиолизиса.

При раке левой половины ободочной кишки (42 случая) реконструктивно-восстановительную операцию выполнили в сроки от 8 месяцев до 1,5 лет, а именно: 8–9 месяцев – 23 пациентам, до 1 года – 14 пациентам и около 1,5 лет – 5 пациентам. Как правило, по истечении этого срока уже была четкая уверенность в отсутствии рецидивов опухоли, либо метастазов.

У большей части пациентов этой группы (27) – выраженный спаечный процесс в области культи прямой кишки и малого таза, что усложняло ее выделение. Сложности возникали и при ее нахождении.

Для этого мы использовали ректороманоскоп или толстый резиновый зонд, вводя их через анус, сочетая с раздуванием культи либо трансиллюминацией. Это облегчало нахождение и мобилизацию культи прямой кишки.

Впоследствии всем больным после резекции левой половины ободочной кишки, культю прямой кишки фиксировали 2–3 швами к боковому каналу, что облегчало ее обнаружение.

Относительно наложения анастомозов мы пользовались в основном двумя видами: «конец в конец» и «конец в бок» – терминолатеральный. В двух случаях при короткой культе (менее 10 см) использовали аппарат АКА-2.

Эта методика весьма перспективна, но вопрос о способе восстановления непрерывности толстой кишки должен решаться индивидуально в зависимости от длины культи прямой кишки, диастаза, технических возможностей и опыта хирурга.

Анастомоз «конец в конец» накладывался в тех случаях, где не было натяжения. Анастомоз формировался двухрядными узловыми швами.

Осложненное послеоперационное течение отмечено у 18 пациентов из этой группы, из которых 5 человек умерли от перитонита (несостоятельность швов анастомоза). Все они были старше 60 лет и страдали сопутствующими заболеваниями.

Читайте также:  Никофлекс - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (мазь, крем или гель для наружного использования) препарата для лечения ушибов, растяжений и боли при травмах, артрозе и артрите у взрослых, детей и при беременности

Среди других осложнений следует отметить образование инфильтрата в области анастомоза у 2 больных, у 1 из них инфильтрат регрессировал, в другом случае образовался каловый свищ, который удалось заживить без оперативного пособия (выздоровление).

Нагноение операционной раны наблюдалось у 7 пациентов, раны зажили на 16-е сутки, больные выписаны на амбулаторное лечение. Ранняя спаечная кишечная непроходимость имела место в одном случае. У этого же больного впоследствии возникли эвентрация, пневмония.

Заключение

Таким образом, восстановление кишечной непрерывности после операции типа Гартмана является необходимым с целью трудовой и социальной реабилитации больных, но сложным в техническом отношении оперативным вмешательством.

Вопрос о сроках и методе восстановления непрерывности толстой кишки, как правило, должен решаться в зависимости от причины заболевания, сроках наложения стомы. Он может колебаться, как в сторону уменьшения срока, так и увеличения.

Оптимальными мы считаем сроки от 2,5 до 3 месяцев при неопухолевых заболеваниях, от 3 до 5 месяцев при неблагоприятных условиях наложения стомы (перитонит). У больных с онкозаболеваниями при опухолевой непроходимости эти сроки могут колебаться от 8–9 месяцев до 1,5 года.

При выборе способа восстановления непрерывности толстой кишки предпочтение отдается анастомозу «конец в бок» – терминолатеральному из срединного, как наиболее обоснованного доступа при короткой культе прямой кишки, выраженности рубцово-спаечного процесса.

Второй вид анастомоза «конец в конец» лучше использовать при длинной культе прямой кишки, минимальном спаечном процессе и без осложнений после первой операции. Только восстановление непрерывности кишечника обеспечивает психологическую, медико-социальную реабилитацию этих больных.

Библиографическая ссылка

Томнюк Н.Д., Ховалыг В.С., Мунин А.М., Данилина Е.П., Кембель В.Р., Адилов М.М. ВОССТАНОВЛЕНИЕ НЕПРЕРЫВНОСТИ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ТИПА ГАРТМАНА: СЛОЖНОСТИ И ИХ РЕШЕНИЕ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2021. – № 1. – С. 15-18;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=13166 (дата обращения: 26.04.2022). Скрытая несостоятельность кишечного анастомоза.

Профилактика несостоятельности колоректальных анастомозов

Тотиков З.В.

  • Кандидат медицинских наук, Северо-Осетинская государственная медицинская академия
  • Профилактика несостоятельности колоректальных анастомозов
  • Аннотация

В статье представлен способ профилактики несостоятельности анастомоза после выполнения передних резекций прямой кишки и реконструктивно-восстановительных операций. Данный способ был использован в лечении 47 больных.  При выполнении этого способа снижается вероятность развития несостоятельности анастомоза и материальные затраты на лечение больных.

Ключевые слова: анастомоз, передняя резекция, реконструктивные операции.

Totikov Z.V.

  1. Candidate of Medical Sciences, North-Ossetian State Medical Academy
  2. PREVENTION OF FAILURE OF COLORECTAL ANASTOMOSIS
  3. Abstract

The article presents a new method of preventing anastomosis failure after anterior resection of the rectum and reconstructive operations, which has been used in treatment of 47 patients. In implementing this method in any of the examined patients were observed reduction of anastomosis failure and material costs of the treatment.

Key words: anastomosis, anterior resection, reconstructive surgery

Несмотря на значительные достижения в хирургии рака прямой кишки, частота послеоперационных осложнений остается еще высокой [1,2,5,6,7,8,9,10,11,13].

Одним из факторов, обуславливающих неудовлетворительные результаты хирургического лечения этой формы рака, являются послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения вследствие несостоятельности межкишечных анастомозов [1,3,4,5,6,8,9,10,11,12].

Несостоятельность колоректального анастомоза является одним из наиболее частых и опасных осложнений после выполнения передней резекции прямой кишки, составляя по разным данным от 2,5% до 50%, и нередко требует проведения повторных оперативных вмешательств [1,4,5,8,9,10]. Послеоперационная летальность при этом осложнении остается достаточно высокой и достигает 23-25% [1,5,6,12]. Неудовлетворенность результатами заставляет хирургов искать новые способы профилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов [1,3,4,5,6,8,9,10,11].

Цель исследования. Снизить количество осложнений при формировании колоректального анастомоза после передних резекций прямой кишки или реконструктивно-восстановительных операций.

Материалы и методы.

В нашей клинике был разработан и используется «способ защиты анастомоза» с целью профилактики несостоятельности колоректальных анастомозов после выполнения передних резекций прямой кишки и реконструктивно-восстановительных операций.

   Предлагаемый способ применялся нами при стандартной   подготовке кишечника, при несоответствии размеров приводящей и отводящей культи, но не более чем в 2 раза, гипертрофии кишечной стенки не более чем на 2,5 мм.

Основную группу составили 47 больных, при лечении которых был использован разработанный «способ защиты анастомоза». У 29 пациентов он использован после передней и низкой передней резекции по поводу рака прямой кишки, у 3 больных по поводу огнестрельных ранений прямой кишки.

Кроме того, данный способ нами был использован у 15 больных при реконструктивно-восстановительных операциях после операции Гартмана.

У этого контингента больных причиной применения данного способа было наличие выраженного рубцового процесса в культе прямой кишки,  являвшегося препятствием для наложения герметичного  аппаратного   анастомоза.

В контрольную группу вошли 48 больных, которым накладывали анастомозы с помощью компрессионного сшивающего аппарата АКА-2  и  42 больных,  которым были  использованы  скрепочные циркулярные сшивающие аппараты фирмы Этикон и Аутосьюче.

Разработанный в клинике способ осуществляется следующим образом: после мобилизации и резекции участка толстой кишки, в прямую кишку вводится компрессионный сшивающий аппарат АКА 2.

  К специально приспособленной петле на стопорном винте аппарата подвязывается полиэтиленовый ’’рукав’’, собранный вовнутрь в виде гармошки. Затем свободный конец    ’’рукава” надевается на концевое сшивающее кольцо и подвязывается на стержне.

На” рукав” и сшивающее кольцо надевается проксимальная культя ободочной кишки, которая также перевязывается на стержне. На стержне аппарата по общепринятой методике перевязывается также дистальная культя. Кольца соединяются и прошиваются.

Аппарат вместе с привязанным к петле концом полиэтиленового ’’рукава’’ извлекается из прямой кишки. Избыток полиэтиленового” рукава”, выступающего из прямой кишки более чем на 5 см, отсекается. В результате зона анастомоза оставалась вне контакта с кишечным содержимым.

Реконструкция после операции Гартмана выполнялась следующим образом.  После пересечения и мобилизации  приводящей  культи и подготовки  культи  прямой  кишки  из  аппарата  АК-2 извлекался стержень  с находящимся   на  нем концевым  сшивающим кольцом и стопорным  винтом  с   петлей.

   К   петле   на  стопорном  винте подвязывался полиэтиленовый “рукав”, который был собран вовнутрь в виде  гармошки.  Затем свободный  конец  “рукава”  надевался на концевое сшивающее кольцо и подвязывался на  стержне.

На “рукав” и  сшивающее  кольцо  надевалась  проксимальная  культя ободочной кишки,  которая так же перевязывалась на стержне.  Затем в прямую кишку вводили  аппарат  АК-2  без стержня и  концевого сшивающего кольца и устанавливали его таким образом, чтобы дистальное кольцо располагалось  на   передней   стенке   культи.

   Затем  стержнем прокалывали переднюю стенку культи, вводили его в просвет аппарата и  фиксировали на  аппарате. Сшивающие  кольца  соединялись  и

прошивались, аппарат    извлекался    из    просвета   кишки. Полиэтиленовый “рукав” отсекался в 5-6 см   от края ануса.

Сшивающие кольца вместе с полиэтиленевым рукавом, как правило, самостоятельно отходили из прямой кишки вместе с кишечным содержимым на 7-8 сутки, в случае задержки – извлекались.

Результаты.  Клинические проявления несостоятельности анастомоза, выражавшиеся в выделении гнойного содержимого из области анастомоза, выявлены у 2 (4,2%) больных основной группы.  В обоих случаях выявлены дефекты колоректального анастомоза на протяжении 10-15мм. У обоих больных они были ликвидированы консервативными способами.

   Еще у 4 больных при  ректороманоскопии  и проктографии выявлены затеки от 4 до 10 мм, заканчивающиеся слепо на глубине 10-15 мм. При наложении анастомоза с помощью аппарата АК-2 классическим способом несостоятельность имела место у 6 (12,5%) больных, в том числе у одного больного развился перитонит.

  У 3 больных – абсцессы малого таза и свищи,  и у 2 больных небольшие затеки,  выявленные при ректороманоскопии или проктографии.

При использовании скрепочных циркулярных сшивающих аппаратов

несостоятельность анастомоза имела место у 4 (9,2%)  больных.  В одном случае несостоятельность задней полуокружности анастомоза сопровождалась развитием гнойных затеков  и перитонитом, в связи с чем, потребовалось произвести релапаротомию, санацию и дренирование малого таза и брюшной полости с наложением двуствольной илеостомы.

У 3 других пациентов  несостоятельность соустья была выявлена на 7-8 сутки при пальцевом исследовании и проктографии,  лечение у них было ограничено консервативными способами.

Выводы.  Разработанный «способ защиты анастомоза» при формировании колоректальных анастомозов после выполнения передних резекций прямой кишки или реконструктивно-восстановительных операций позволяет снизить количество несостоятельностей межкишечных соустий и материальные затраты на лечение больных.

Литература

  1. Власов А.А., Важенин А.В., Плотников В.В., Власов А.В.,  Спирев В.В. Применение аппарата компрессионных толстокишечных анастомозов в хирургии рака прямой кишки // Сибирский онкологический журнал. – 2010. -№3 (39). – С.20-24.
  2. Воробьев Г.И., Тотиков В.З. Хирургическая тактика при обтурационном нарушении проходимости ободочной кишки. // Хирургия. – 1993. – № 4. – С. 47–52.
  3. Маскин С.С., Наумов А.И., Хомочкин В.В. и др. Результаты 15-летнего применения однорядного непрерывного и двухрядного шва в колоректальной хирургии. Актуальные вопросы колопроктологии: Материалы II съезда колопроктологов России с международным участием. Уфа, 2007. С. 592–593.
  4. Каншин H.H. Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов. М.: Профиль, 2004. 63с.
  5. Кечеруков А.И., Чернов И.А., Алиев Ф.Ш.,  Барадулин А.А.,  Котельников А.С.,  Молокова О.А. Проблема хирургического шва толстой кишки // Хирургия. – 2003. – №9. – С. 68 – 74.
  6. Тотиков В.З., Тотиков З.В. Рак прямой кишки, осложненный острой обтурационной непроходимостью. Владикавказ: Изд-во ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития России, 2011. 150 с.
  7. Тотиков З.В. Пути улучшения результатов лечения больных раком прямой кишки, осложненным острой обтурационной толстокишечной непроходимостью: дис. канд. мед. наук. – Ростов-на-Дону, 2009. – 143 с.
  8. Тотиков З.В., Тотиков В.З. Наиболее частые интраоперационные факторы, влияющие на результаты лечения при раке толстой кишки, осложненном непроходимостью //Анналы хирургии. – 2014. – №2. – С.33-37.
  9. Тотиков З.В., Тотиков В.З., Качмазов А.К. Способ формирования межкишечного анастомоза после низких передних резекций прямой кишки // Колопроктология. – 2012. – №3(41). – С.34-36.
  10. Тотиков З.В., Тотиков В.З., Качмазов А.К., Медоев В.В., Калицова М.В. Способ наложения низких колоректальных и колоанальных анастомозов // Кубанский научный медицинский вестник. – 2013. – №4 (139). – С.107-109.
  11. Тотиков З.В., Тотиков В.З., Качмазов А.К., Медоев В.В., Калицова М.В., Мальсагов Р.Ю. Способ профилактики несостоятельности анастомоза после передних резекций прямой кишки и реконструктивно-восстановительных операций // Кубанский научный медицинский вестник. – 2013. – №4 (139). С.109-111.
  12. Царьков П.В., Ермаков Д.Ф., Тулина И.А. Факторы риска развитиянесостоятельности аппаратного анастомоза после выполнения передней и низкой передней резекции прямой кишки: В сб. Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя», СПб.: 2010. С. 416-417.
  13. Chuwa E.W, Seow-Choen F. Outcomes for abdominoperineal resections are not worse than those of anterior resections.// Dis Colon Rectum. – 2006. – № 49. – P.41-49.
Читайте также:  Эпителиальные клетки и воспаление легких.

References

  1. Vlasov A.A., Vazhenin A.V., Plotnikov V.V., Vlasov A.V.,  Spirev V.V. Primenenie apparata kompressionnyh tolstokishechnyh anastomozov v hirurgii raka prjamoj kishki // Sibirskij onkologicheskij zhurnal. -2010. №3 (39).- S. 20-24.
  2. Vorob’ev G.I., Totikov V.Z. Hirurgicheskaja taktika pri obturacionnom narushenii prohodimosti obodochnoj kishki. // Hirurgija. – 1993. – № 4. – S. 47–52.
  3. Maskin S.S., Naumov A.I., Homochkin V.V. i dr. Rezul’taty 15-letnego primenenija odnorjadnogo nepreryvnogo i dvuhrjadnogo shva v kolorektal’noj hirurgii. Aktual’nye voprosy koloproktologii: Materialy II s#ezda koloproktologov Rossii s mezhdunarodnym uchastiem. Ufa, 2007. S. 592–593.
  4. Kanshin H.H. Hirurgicheskoe lechenie posleoperacionnogo peritonita, vyzvannogo nesostojatel’nost’ju kishechnyh shvov. M.: Profil’, 2004. 63s.
  5. Kecherukov A.I., Chernov I.A., Aliev F.Sh., Baradulin A.A., Kotel’nikov A.S.,  Molokova O.A. Problema hirurgicheskogo shva tolstoj kishki // Hirurgija. – 2003. – №9. – S. 68 – 74.
  6. Totikov V.Z., Totikov Z.V. Rak prjamoj kishki, oslozhnennyj ostroj obturacionnoj neprohodimost’ju. Vladikavkaz: Izd-vo GBOU VPO SOGMA Minzdravsocrazvitija Rossii, 2011. 150 s.
  7. Totikov Z.V. Puti uluchshenija rezul’tatov lechenija bol’nyh rakom prjamoj kishki, oslozhnennym ostroj obturacionnoj tolstokishechnoj neprohodimost’ju: Dis. kand. med. Nauk. – Rostov-na-Donu, 2009. – 143 s.
  8. Totikov Z.V., Totikov V.Z. Naibolee chastye intraoperacionnye faktory, vlijajushhie na rezul’taty lechenija pri rake tolstoj kishki, oslozhnennom neprohodimost’ju //Annaly hirurgii. – 2014. – №2. – S.33-37.
  9. Totikov Z.V., Totikov V.Z., Kachmazov A.K. Sposob formirovanija mezhkishechnogo anastomoza posle nizkih perednih rezekcij prjamoj kishki // Koloproktologija. – 2012. – №3(41). – S.34-36.
  10. Totikov Z.V., Totikov V.Z., Kachmazov A.K., Medoev V.V., Kalicova M.V. Sposob nalozhenija nizkih kolorektal’nyh i koloanal’nyh anastomozov // Kubanskij nauchnyj medicinskij vestnik. – 2013. – №4 (139). – S.107-109.
  11. Totikov Z.V., Totikov V.Z., Kachmazov A.K., Medoev V.V., Kalicova M.V., Mal’sagov R.Ju. Sposob profilaktiki nesostojatel’nosti anastomoza posle perednih rezekcij prjamoj kishki i rekonstruktivno-vosstanovitel’nyh operacij // Kubanskij nauchnyj medicinskij vestnik. – 2013. – №4 (139). S.109-111.
  12. Car’kov P.V., Ermakov D.F., Tulina I.A. Faktory riska razvitija nesostojatel’nosti apparatnogo anastomoza posle vypolnenija perednej i nizkoj perednej rezekcii prjamoj kishki: V sb. Vserossijskogo foruma «Pirogovskaja hirurgicheskaja nedelja», SPb.: 2010. S. 416-417.
  1. Chuwa E.W, Seow-Choen F. Outcomes for abdominoperineal resections are not worse than those of anterior resections.// Dis Colon Rectum. – 2006. – № 49. – P.41-49.

Несостоятельность колоректального анастомоза – факторы риска, профилактика, диагностика, лечебная тактика

Несостоятельность анастомоза (НА) — одно из самых тяжелых осложнений после резекции прямой кишки, которое встречается в 1,5—21 % случаев, а связанная с этим послеоперационная летальность достигает 6,0—39,3 %.

Основными предполагающими причинами НА являются ограниченный доступ к операционному полю, затрудняющий визуализацию и манипуляции в малом тазу, особенности кровоснабжения, техника наложения анастомоза. Определение факторов риска и их анализ могут оказать существенное влияние на выбор профилактических мер и лечебной тактики.

На сегодня в колоректальной хирургии не существует единого подхода и стандартизированной тактики создания межкишечного соустья, так как ни одна из них не гарантирует идеального результата в послеоперационном периоде. Имеющиеся в современной литературе публикации, освещающие эту проблему, достаточно многочисленны, однако в значительной степени субъективны и противоречивы.

Накопившиеся за последние десятилетия знания в области анатомии таза, патологической морфологии, техники оперирования и появившееся современное электролигирующее оборудование, сшивающие аппараты кардинально повлияли на подход к хирургическому лечению рака прямой кишки.

Широкое внедрение в хирургическую практику циркулярных степлеров, постоянное их совершенствование позволило расширить показания для сфинктеросохраняющих операций, накладывать низкие и ультранизкие колоректальные анастомозы с хорошими функциональными результатами при одновременном соблюдении всех принципов радикальности оперативного пособия.

Однако, несмотря на это данные современных мультицентровых исследований не выявляют значимой тенденции к снижению частоты НА, которая сохраняется на достаточно высоком уровне от 5 до 9 %. Целью обзора литературы стали анализ и систематизация литературных данных, касающихся проблемы несостоятельности колоректального анастомоза после резекции прямой кишки.

Факторы риска и профилактика несостоятельности колоректального анастомоза

Целостность хирургического шва зависит как от характеристик анастомозируемых органов, так и от ряда других факторов. Ключевыми являются следующие:

  • васкуляризация, диаметр, эластичность кишки, а также патоморфологические процессы, происходящие в анастомозе;
  • неблагоприятные интраоперационные факторы, при которых накладываются швы, а также неблагоприятные факторы, возникающие в послеоперационном периоде в случае развития разного рода осложнений;
  • технические сложности и погрешности наложения швов.

Безусловно, жизнеспособность стенки кишки целиком и полностью влияет на состоятельность колоректального анастомоза. Нарушение кровоснабжения с последующим развитием ишемии тканей в области межкишечного соустья — ключевой фактор в развитии осложнений.

Зачастую причиной этого является недостаточная длина и мобильность брыжейки сигмовидной кишки, немобилизованные отделы нисходящей ободочной кишки и/ или ее селезеночный изгиб.

Рациональный подход к объему оперативного вмешательства и обоснованность дополнительной мобилизации левых отделов ободочной кишки является предопределяющей составляющей в выборе уровня проксимальной резекции и профилактики натяжения линии швов в области анастомоза.

В литературе описаны следующие показания к мобилизации левого изгиба толстой кишки: необходимость аорто-подвздошной лимфодиссекции и пересечения нижней брыжеечной артерии у места ее отхождения; наличие каловых камней в левой половине толстой кишки, перемещение которых в нижележащие отделы дает возможность наложить первичный анастомоз с более проксимальной частью кишки даже в условиях субкомпенсированной кишечной непроходимости; патологически измененная сигмовидная кишка; отсутствие адекватного кровоснабжения приводящего отдела кишки; короткая сигмовидная кишка.

В данном контексте нельзя не отметить важность сохранения васкуляризации в процессе мобилизации прямой кишки с перевязкой средней и верхней прямокишечной артерий, дополненной частичной или тотальной мезоректумэктомией.

Как показали исследования, полноценно мобилизованная культя прямой кишки не приводит к увеличению числа случаев ее ишемии и некроза. Внутристеночные анастомозы нижних прямокишечных сосудов обеспечивают достаточный кровоток.

В связи с этим радикальность выполненного оперативного пособия не увеличивает риск развития ишемии в зоне анастомозируемой культи кишки.

В работе П.В. Царькова показано, что мужской пол и низкая передняя резекция прямой кишки являлись фактором риска развития несостоятельности колоректального анастомоза. Так, у мужчин в связи с более узким тазом данное осложнение встречалось в 3,5 раза чаще, чем у женщин, и в 2 раза чаще у пациентов с низким расположением анастомоза.

Аналогичное исследование, включившее в себя 1609 пациентов, проведенное Korean Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group (2013), также установило, что независимыми факторами риска НА являются мужской пол и низкое расположение анастомоза. N.A. Hirst et al.

показали, что локализация опухоли на расстоянии 5—8 см от анального канала ассоциируется с более высоким риском развития несостоятельности — до 20 %.

В одном из исследований продемонстрировано, что риск развития осложнений после операции в группе больных пожилого и старческого возраста (старше 70 лет) повышается в несколько раз, что может служить предиктором несостоятельности в послеоперационном периоде.

В то же время Л.П. Котельникова и соавт. при анализе факторов риска несостоятельности швов толстокишечных анастомозов установили, что частота ее развития не зависит от пола, возраста, техники наложения толстокишечного соустья, формирования превентивной стомы, содержания фибриногена и общего белка крови до операции и вида предоперационной подготовки пациента.

Весьма интересным представляется исследование, в котором алиментарный статус пациента и наличие ожирения расцениваются как независимый фактор риска НА. Так, L. Xiao et al. (2011) установили, что риск развития данного осложнения после низкой передней резекции прямой кишки и с локализацией анастомоза не выше 7 см от анокожной линии возрастает у пациентов с индексом массы тела выше 25 кг/м2.

C.R. Asteria et al. при анализе результатов оперативного лечения 520 больных раком прямой кишки установили, что возраст, опыт хирурга, ожирение и алиментарная недостаточность являются независимыми факторами развития несостоятельности колоректального соустья.

Немаловажным фактором риска несостоятельности является проведенная неоадъювантная химиолучевая терапия у пациентов с локализованным и местно распространенным раком прямой кишки. Так, B.J. Moran считает предоперационную лучевую терапию независимым фактором риска развития несостоятельности колоректальных кишечных швов.

Также было установлено, что если период между днем последнего сеанса предоперационной лучевой терапии и днем операции составляет менее 8 недель, то значимо возрастает риск НА с развитием абсцесса и свища.

Однако в ряде исследований показано, что неоадъювантная лучевая терапия не влияет на частоту развития местных рецидивов, что подчеркивает возможность избежать проведения указанного этапа лечения и минимизировать риски развития НА.

Дооперационная анемия — достаточно часто встречающееся состояние у больных колоректальным раком. Ряд авторов считает, что снижение концентрации гемоглобина

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector