Толстая кишка. Развитие и строение толстой кишки. Червеобразный отросток.

За последние 20 лет количество больных дивертикулярной болезнью значительно увеличилось, что в первую очередь связано с изменением характера питания, снижением в рационе клетчатки и пищевых волокон и, как следствие, развитием запоров.

Для пациентов, страдающих дивертикулярной болезнью, а также их родственников, важно понимать все этапы развития, способы диагностики и лечения данного заболевания.

Для полного понимания патологического процесса необходимо начать изучение вопроса с основ – анатомических особенностей органа.

Что такое дивертикулярная болезнь (дивертикулёз) толстой кишки?

Под дивертикулами (лат. diverticulum – дословно «ответвление», «дорога в сторону») понимают мешковидные выпячивания всех слоев стенки толстой кишки или только слизистой оболочки и подслизистого слоя через дефект мышечного слоя.

Толстая кишка. Развитие и строение толстой кишки. Червеобразный отросток.

Рисунок 1. Ободочная кишка «в разрезе». Дивертикул

Дивертикулёз толстой кишки – это состояние, при котором в толстой кишке есть хотя бы один дивертикул.

Толстая кишка. Развитие и строение толстой кишки. Червеобразный отросток.

Рисунок 2. Дивертикулез левых отделов ободочной кишки

Дивертикулярная болезнь — заболевание, характеризующееся клиническими проявлениями воспалительного процесса и его возможными осложнениями — абсцессами, перфорацией дивертикулов, образованием свищей, перитонитом, а также кровотечением.

Какова анатомия толстой кишки?

Для лучшего понимания патогенеза дивертикулярной болезни рассмотрим анатомию толстой кишки.

Толстая кишка представляет собой полый мышечный орган – «трубку», расположенную в брюшной полости в форме «подковы», и является конечным отделом желудочно-кишечного тракта, где происходит формирование и эвакуация каловых масс. Она состоит из следующих отделов: червеобразный отросток, слепая, восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая ободочная, сигмовидная и прямая кишка.

Стенка толстой кишки состоит из четырех слоев: слизистого, подслизистой основы, мышечного и серозного.

Слизистая толстой кишки является её внутренней оболочкой, обращенной в просвет. Она представляет собой тонкий слой клеток – цилиндрический эпителий. Слизистая оболочка лежит на собственной пластинке, состоящей из рыхлой волокнистой соединительной ткани, в которой расположены железы, кровеносные и лимфатические сосуды.

В самом глубоком слое слизистой оболочки, на границе с подслизистой основой, располагается мышечная пластинка слизистой оболочки.

Эпителий слизистой оболочки выполняет покровную функцию, является связующим звеном между стенкой толстой кишки и её просветом – обеспечивает всасывание воды, синтез витаминов группы В и К бактериями кишечника, формирование каловых масс и подготовку их к эвакуации, выделяя необходимое количество слизи.

Подслизистая основа — это слой стенки толстой кишки, следующий за мышечной пластинкой слизистой оболочки. В подслизистой основе располагаются кровеносные сосуды, питающие стенку кишки и нервные сплетения, координирующие ее сокращения. Благодаря подслизистой основе слизистая оболочка может смещаться по отношению к следующим слоям стенки толстой кишки и образовывать складки.

Мышечные волокна стенки кишки расположены как циркулярно, так и продольно. Этот слой выполняет роль каркаса, а также обеспечивает продвижение каловых масс за счет сокращений.

Снаружи толстая кишка покрыта тонкой «пленочкой» — серозной оболочкой.

Для лучшего понимания механизма формирования дивертикулов следует также обратить внимание на особенности кровоснабжения стенки толстой кишки.

Питание толстой кишки осуществляется из системы верхней и нижней брыжеечных артерий, берущих свое начало от аорты – главного сосуда нашего организма. Их ветви образуют единый краевой сосуд, сопровождающий толстую кишку на всем ее протяжении.

От краевого сосуда отходят питающие ветки, проходящие сквозь мышечный слой и разветвляющиеся в подслизистой основе.

При повышении давления внутри кишечника участки мышечного слоя, сквозь которые проходят питающие сосуды, могут служить «воротами» для формирования дивертикулов.

Как проявляется дивертикулярная болезнь?

Для неосложненного дивертикулеза характерно бессимптомное течение – Вы можете даже не заметить болезнь. Дивертикулы могут быть случайной находкой при плановом обследовании.

В данной ситуации специального лечения не требуется.

Рекомендации включают регулярное наблюдение врача, диету, богатую клетчаткой с низким содержанием рафинированных углеводов, а также регулярную физическую активность и нормализацию веса.

Сложность своевременного выявления дивертикулярной болезни заключается в отсутствии специфических симптомов.

Клиническая картина представлена в основном схваткообразными болями преимущественно слева внизу живота, повышенным газообразованием, неустойчивым стулом со склонностью к запорам или с чередованием запоров и диареи. Такие жалобы связаны, главным образом, с нарушениями моторики толстой кишки.

При обращении к врачу таким пациентам, как правило, ставят диагноз «синдром раздраженного кишечника» или «долихосигма», успокаивают пациента, рекомендуют выполнить ультразвуковое исследование брюшной полости и, назначив легкую терапию, отправляют «домой».

Однако в случае появления подобных жалоб выполнение колоноскопии является обязательным! Вышеуказанные симптомы могут быть проявлениями не только дивертикулярной болезни, но и многих других заболеваний толстой кишки, своевременное выявление которых может значительно улучшить результаты лечения.

Толстая кишка. Развитие и строение толстой кишки. Червеобразный отросток.

Рисунок 3. Колоноскопия. Видны устья дивертикулов

Клиническая картина дивертикулита значительно отличается. Выраженные боли в животе, вздутие, отсутствие стула, могут сопровождаться лихорадкой, тошнотой, рвотой.

Такие жалобы требуют неотложной госпитализации в колопроктологическое отделение, где пациенты получают антибактериальную, противовоспалительную терапию, а при недостаточной эффективности этого лечения может оказаться необходимым хирургическое вмешательство.

Основной причиной воспаления дивертикула – дивертикулита, является попадание в него плотных каловых масс, неспособных выйти обратно. На этом этапе происходят воспалительные изменения и формирование инфильтрата (уплотнения) окружающих тканей.

Из-за чего возникает дивертикулы?

Часто на приеме у врача пациенты, у которых диагностирована дивертикулярная болезнь, задают вопрос: «Почему развилась эта болезнь?» Каковы же причины данного заболевания? Большое количество информации интернете не всегда дает четкого разъяснения. Попробуем рассказать подробнее.

Мы считаем, что все основные причины возникновения дивертикулярной болезни можно разделить на две взаимосвязанные группы:

  • Повышение давления в просвете кишки;
  • Слабость кишечной стенки.

Дефицит растительной клетчатки в питании приводит к уменьшению объема и повышению плотности каловых масс, что вызывает нарушения двигательной активности толстой кишки: даже на незначительное раздражение она реагирует хаотичными сокращениями. Таким образом появляются короткие замкнутые сегменты кишки с повышенным внутрипросветным давлением, что приводит к выбуханию слизистой через «слабые» участки кишечной стенки — места, где проходят кровеносные сосуды.

Для наглядного понимания формирования дивертикула предлагаем Вам интересное сравнение:

«Стенка кишки похожа на слоистую структуру футбольного мяча – снаружи крепкая и твердая кожа, а внутри – мягкая, но эластичная резиновая камера.

А теперь представьте, что во внешней твердой оболочке этого мяча образуется отверстие, дырочка. Что же тогда случится? Высокое давление внутри мяча вытолкнет часть мягкой и эластичной внутренней резиновой камеры наружу: образуется торчащий наружу кармашек. Это можно сравнить с грыжей на животе – через дефект в мышцах наружу «выпирает» содержимое.

Примерно то же самое происходит и с толстой кишкой при дивертикулезе. Если давление внутри просвета кишки большое, а в мышечном слое имеются слабые места, то внутренняя выстилка кишки стремится наружу через эти отверстия, образуя выпячивания в виде мешочков. Они называются дивертикулы.»

Какие обследования необходимо выполнить при подозрении на наличие дивертикулярной болезни?

Первым этапом в диагностике дивертикулярной болезни вне обострения является колоноскопия. При помощи видеокамеры, введенной через задний проход, осматривается более метра кишечника — вся толстая кишка и конечный отдел тонкой. Колоноскопия позволяет не только увидеть наличие дивертикула, но и определить размеры его ворот, состояние стенки, точную локализацию.

При обнаружении других изменений в кишечнике колоноскопия позволяет взять кусочек ткани на исследование — выполнить биопсию с дальнейшим гистологическим исследованием, чтобы понять микроскопическую структуру изменений. Это исследование может проводится под легким наркозом, что позволяет полностью избавить пациента от неприятных ощущений, связанных с процедурой.

«Золотым стандартом» диагностики дивертикулярной болезни является ирригоскопия. Этот метод позволяет определить количество дивертикулов, их точное местоположение, размеры и форму.

Суть процедуры заключается в введении рентгенконтрастного препарата в толстую кишку, после этого выполняется серия рентгенологических снимков, позволяющих оценить состояние толстой кишки. На представленных фотографиях стрелками указаны устья дивертикулов толстой кишки.

Синими стрелками мы отметили множественные дивертикулы ободочной кишки. Именно так они выглядят при компьютерной томографии.

Толстая кишка. Развитие и строение толстой кишки. Червеобразный отросток. Толстая кишка. Развитие и строение толстой кишки. Червеобразный отросток. Толстая кишка. Развитие и строение толстой кишки. Червеобразный отросток.

Рисунок 4. Ирригоскопия. Дивертикулез толстой кишки

На рентгенологических снимках, выполненных при ирригоскопическом исследовании, отчетливо видны множественные дивертикулы ободочной кишки. Они выглядят как мешочки, заполненные рентгеноконтрастным препаратом.

Читайте также:  Кардиогенный шок. классификация кардиогенного шока ( чазова ). клиника кадиогенного шока.

Не менее важными методами являются ультразвуковая диагностика и компьютерная томография. Благодаря своей малоинвазивности, простоте выполнения, ультразвуковая диагностика очень актуальна на этапе первичного обследования. Она позволяет увидеть наличие дивертикулов, выявить косвенные признаки их воспаления, такие как инфильтрат, абсцесс или предположить генерализованную форму – перитонит.

Для уточнения данных, полученных при ультразвуковом исследовании, при возникновении сомнений и для уточнения диагноза выполняется спиральная компьютерная томография.

Виртуальная компьютерная томография позволяет воссоздать трехмерное изображение толстой кишки, включая пораженные участки.

С помощью этой методики можно точно определить границы инфильтрата или абсцесса, другие органы, вовлеченные в воспалительный процесс.

Толстая кишка. Развитие и строение толстой кишки. Червеобразный отросток.

Рисунок 5. Виртуальная колоноскопия. Устье дивертикула

Как лечить дивертикулярную болезнь, дивертикулез и дивертикулит?

Медикаментозное лечение

При своевременном обращении дивертикулит очень хорошо поддается медикаментозному лечению. Воспалительные изменения полностью вылечиваются при помощи антибактериальной и противовоспалительной терапии.

В случае развития осложнений пациентов метод лечения необходимо подбирать наиболее малотравматичный и малоинвазивный. Инфильтрат можно полностью вылечить при помощи медикаментов. Абсцесс можно пунктировать под ультразвуковым или КТ – контролем.

Хирургическое лечение

При перитоните и необходимости операции на ранних сроках заболевания вмешательство может осуществляться лапароскопически – через небольшие проколы.

К сожалению, развитие калового перитонита, как правило, требует лапаротомии – «большого разреза» для тщательного промывания и осмотра брюшной полости.

Хирургическое лечение дивертикулярной болезни вне периодов обострения особенно актуально для активных путешественников, а также пациентов, проживающих вдали от районных центров. Если обострение заболевания случится вдали от центров, где можно получить качественную медицинскую помощь, последствия могут быть самые неприятные.

При наличии трех и более атак дивертикулита за год пациенту следует обратиться в колопроктологическое отделение для определения оптимальной тактики лечения вне периода обострения.

При необходимости хирургического лечения операцией выбора в этом случае является лапароскопическое удаление пораженного участка толстой кишки и ректосигмоидного перехода как одной из причин повышения давления в просвете кишки. Выведение стомы (даже на время) в этом случае не требуется.

Когда необходима срочная операций?

Срочная операция необходима при распространении гнойного воспаления на брюшину, т.е. перитонита, что является жизнеугрожающим осложнением.

Всегда ли кишка выводится на переднюю брюшную стенку при экстренной операции?

Данный вопрос решается индивидуально для каждого пациента. Безусловно, формирование стомы показано не в 100% случаев.

Преимущества минимальноинвазивных операции при дивертикулезе и дивертикулите

Основными преимуществами малоинвазивных операций являются удовлетворительный косметический эффект (не остается больших шрамов на передней брюшной стенке) и более быстрая скорость восстановления пациента после операции.

Будет ли выводится кишка на переднюю брюшную стенку (формирование стомы) при плановой операции?

При плановых оперативных вмешательствах по поводу дивертикулеза формирование кишечной стомы практически никогда не требуется.

Что будет после операции?

Вы сможете отпраздновать выздоровление в кругу друзей, строго соблюдая диету и предписания врача.

Существуют ли способы профилактики рецидивов/повторов заболевания?

В первую очередь следует избегать запоров и потребления пищи с мелкими частицами – орехов, семян, фруктов и овощей с мелкими косточками.

Чем руководствоваться при выборе врача и лечебного учреждения?

Выбор клиники является очень важным вопросом. Необходимо выбирать учреждения со значительным опытом ведения пациентов с дивертикулярной болезнью. В нашей клинике работают специалисты с большим опытов выполнения малоинвазивных операций.

Дорогие друзья, если у Вас или Ваших близких появились похожие жалобы или уже установлен диагноз «дивертикулез» — не ждите осложнений, Вы всегда можете обратиться в нашу клинику для получения консультации, а также современного лечения.

Морфологические и топографические особенности червеобразного отростка у детей



Ключевые слова: острый аппендицит, червеобразный отросток у детей, аппендицит у детей.

Актуальность. Внаше время острый аппендицит является наиболее частым показанием к оперативному вмешательству у детей. Данное заболевание диагностируется у 1–8 % детей, жалующихся на боль в животе.

У детей до 14 лет частота встречаемости составляет 19–28 больных на 10000 человек. Из них менее 5 % в возрасте до 5 лет. Стоит отметить, что у детей в возрасте до 5 лет чаще встречается аппендицит в запущенной форме [1].

Это обусловлено анатомическими особенностями червеобразного отростка (тонкая стенка, недоразвитие большого сальника, более высокое расположение слепой кишки и отростка), трудностью контакта с пациентом, а также диагностическими ошибками медработников в связи с тем, что в клинической картине преобладают общие симптомы над местными из-за несовершенства развития ЦНС у этой группы больных [2].

У новорожденных, по зарубежным литературным данным, частота встречаемости аппендицита составляет от 0,04 до 0,2 %. Это связано не только с анатомическими особенностями, но и с постоянной лежачей позой и жидким питанием, что препятствует закупорке червеобразного отростка [3].

По данным исследований белорусских хирургов, частота встречаемости острого аппендицита у детей в возрасте до 1 года составляет 0,1 % [4].

Введение. Червеобразный отросток (appendix vermiformis) — узкий, полый, слепо заканчивающийся орган, отходящий от слепой кишки, имеет собственную брыжейку, между листками которой располагаются сосуды.

Червеобразный отросток расположен в правой подвздошной области в районе купола слепой кишки. Основание его находится на 2,5–3,5 см ниже места впадения тонкой кишки в слепую кишку.

Длина отростка в среднем около 8 см, но в 2 % случаев может уменьшаться до 3 см. Отсутствие червеобразного отростка наблюдается крайне редко.

В подавляющем числе случаев отросток покрыт брюшиной и имеет брыжейку, но встречаются случаи забрюшинного его расположения [5].

Место прикрепления червеобразного отростка к слепой кишке можно определить по схождению трёх продольных лент (свободная, брыжеечная и сальниковая), образованных продольными мышечными волокнами толстой кишки.

Кровоснабжение отростка происходит от аппендикулярной артерии, конечной ветви подвздошно-ободочной артерии. Лимфа, как из аппендикса, так и из слепой кишки оттекает в подвздошно-ободочные лимфатические узлы.

Однако, в то время как отток из слепой кишки осуществляется через несколько промежуточных брыжеечных лимфатических узлов, аппендикс дренируется через один промежуточный узел.

От подвздошно-ободочных лимфатических узлов отток лимфы направляется к верхним брыжеечным узлам [6].

Гистологическое строение отростка схоже со строением толстой кишки, за исключением того, что он намного меньше в диаметре, имеет больше лимфоидной ткани и содержит гораздо больше клеток ДЭС (диффузная нейроэндокринная система) в Люберкюновых криптах.

Первые наброски червеобразного отростка появились в эпоху Возрождения в трудах Леонардо Да Винчи в 1492 году.

В 1521 году итальянский анатом, профессор Болонского университета, Беренгарио да Карпи впервые дал описание червеобразному отростку, где он характеризовал его как «пустой небольшой полостной придаток, шириной меньше самого маленького пальца руки и длиной около трёх дюймов».

В 1543 Андреас Везалий, в своей книге «О строении человеческого тела» настоял на том, чтобы червеобразный отросток считался отдельной частью, сообщающейся с полостью слепой кишки точно так же, как подвздошная и ободочная кишка.

Вероятно, Габриеле Фаллопий был первым, кто в 1561 году сравнил отросток с червем, откуда и появилось название червеобразного отростка [7].

Червеобразный отросток развивается из средней кишки.

У эмбриона, имеющего длину около 5 мм, средняя кишка подвешивается на короткой брыжейке, исходящей из задней стенки брюшной полости, и соединяется с желточным мешком через желточный стебель или омфаломезентериальный проток (vitelline duct), который исчезает на шестой неделе беременности.

Средняя кишка посредством желточного протока и верхней брыжеечной артерии делится на краниальный отдел — преартериальный, и каудальный — постартериальный отдел. Краниальный отдел средней кишки формирует дистальную часть двенадцатиперстной кишки, тощую кишку и проксимальный отдел подвздошной кишки.

Каудальный формирует дистальный отдел подвздошной кишки, слепую кишку, червеобразный отросток, восходящую кишку и 2/3 поперечно-ободочной кишки. Последующее развитие и рост средней кишки включают в себя ее ротацию против часовой стрелки на 270 градусов [8] (рис. 1).

  • Ротацию средней кишки можно разделить на 3 фазы:
  • 1) физиологическая пупочная грыжа (6 неделя беременности) — период выпячивания средней кишки, когда происходит увеличение размеров кишечника, его удлинение, и петли кишечника, не помещаясь в брюшной полости, выталкиваются за её пределы через пупочное кольцо в месте прикрепления пуповины к передней брюшной стенке;
  • 2) закрытие физиологической пупочной грыжи (10 неделя беременности) — возвращение средней кишки в брюшную полость;
Читайте также:  Колме - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (капли для приема внутрь в ампулах) лекарственного препарата для лечения хронического алкоголизма у взрослых, детей и при беременности

3) перитонеальная фиксация средней кишки (12 неделя беременности). Растяжение и удлинение толстой кишки приводят к опусканию слепой кишки и червеобразного отростка [9].

Толстая кишка. Развитие и строение толстой кишки. Червеобразный отросток.

Рис. 1. Нормальное развитие и ротация средней кишки

На момент рождения ребенка отросток представляет собой конусовидный вырост, открытый в слепую кишку, который не имеет крипт. Лимфоидные фолликулы отсутствуют до 1–2 месяцев.

К 3–5 годам происходит полное развитие лимфоидного аппарата, изменяется строение слизистой, образуются крипты, формируется примитивный клапан Герлаха — складка слизистой оболочки, расположенная у места впадения отростка в слепую кишку.

Именно с этого возраста воспаление червеобразного отростка является наиболее вероятным [10].

По мере роста организма, внутренние органы подвергаются изменениям положения: проксимальная часть толстой кишки удлиняется, а слепая кишка вместе с аппендиксом смещается в сторону правой подвздошной области. В этот период и может произойти изменение расположения аппендикса, например, он может достичь задней части слепой кишки (ретроцекальное положение) или занять нисходящее положение [11].

  1. Клинически выделяют следующие варианты расположения отростка:
  2. 1) типичное расположение;
  3. 2) перед или позади подвздошной кишки (медиальное),
  4. 3) ретроцекальное: а) внутрибрюшинное — отросток имеет собственный серозной покров и брыжейку и находится позади купола слепой кишки; б) в забрюшинном пространстве — отросток полностью или частично в забрюшинной клетчатке; в) внутристеночное;
  5. 4) латеральное или поясничное (по ходу правого бокового канала);
  6. 5) высокое стояние слепой кишки и отростка;

6) тазовое положение (низкое стояние слепой кишки) (рисунок 12,13) [4]. Положение червеобразного отростка играет важную роль при его исследовании, так как в зависимости от его расположения изменяется затрудняется его визуализация.

Помимо зависимости визуализации червеобразного отростка от положения, по литературным данным, также существует зависимость визуализации от возраста, роста и веса у детей.

Средние показатели возраста, веса и роста детей с визуализированным отростком (8.6 ± 0.3 лет, 29.9 ± 0.9 кг, 127.7 ± 1.7 см, соответственно) были заметно ниже, чем у детей с невизуализированным отростком (9.8 ± 0.4 лет, 36.

0 ± 1.8 кг, 134.7 ± 2.5 см, соответственно) [12].

При попытке обнаружить истинную функцию червеобразного отростка человека был предпринят поиск гомологии с функциями других млекопитающих.

У некоторых «низших» млекопитающих, таких как кролики, червеобразный отросток был намного больше, чем у человека. Этот факт наводил на мысли о том, что аппендикс человека является рудиментарным органом.

Однако отсутствие червеобразного отростка у некоторых эволюционно более близкородственных приматов, по-видимому, противоречит этой гипотезе.

Установлено, что у кроликов червеобразный отросток необходим для развития лимфоидной ткани, связанной с кишечником. Подобные скопления встречаются в других областях желудочно-кишечного тракта и известные как связанные с кишечником лимфоидные ткани, GALT (gut associated lymphoid tissue) [13].

  • У некоторых нечеловеческих приматов, таких как тамарины и мангабеи, и других млекопитающих, таких как мыши и крысы, у которых отсутствует выраженный ч/о, в верхушке слепой кишки обнаружена высокая концентрация лимфоидной ткани, называемая «слепым пятном» [13].
  • Таким образом, на сегодняшний день выделяют следующие функции червеобразного отростка:
  • – Барьерная — за счёт лимфоидных фолликулов, способных вырабатывать лимфоциты;
  • – Иммунная — за счёт выработки антител и продуцирования иммуноглобулинов;
  • – Защитная — способность сохранять сапрофитную микрофлору в своем просвете в процессе воспалительного заболевания кишечника и восстановить за счёт этих запасов нормальную флору кишечника после заболевания;
  • – Секреторная — выделяет слизь и ферменты, усиливающие перистальтику толстого кишечника и нейтрализующие токсины патогенных микроорганизмов;
  • – Пищеварительная — способствует перевариванию клетчатки;
  • – Эндокринная — за счёт клеток Кульчицкого, образующихся в эмбриональном периоде развития, которые способствуют пищеварению и успешной работе других органов;
  • – Клапанная — участие в моторно-эвакуаторной функции илеоцекального угла [14].

Материалы и методы исследования. Материалом исследования послужили результаты ультразвукового исследования (УЗИ) 56 детей, обратившихся в ГУ РНПЦ «Детской хирургии» с жалобами на боль в животе. Использован статистический метод анализа диаметра основания червеобразного отростка.

Результаты исследования и их обсуждение. 56 пациентов были разделены на 4 возрастные группы: 1–3 года, 4–9 лет, 10–13 лет, 14–16 лет. Средний размер основания червеобразного отростка составил: у детей 1–3 года — 4,3±0,2 мм.

, 4–9 лет — 5,8±1,4 мм., 10–13 лет — 6,6±1,0 мм., 14–18 лет — 7,1±1,2 мм. (рис. 2, 3). В этот статистический анализ не вошли пациенты, у которых были выявлены хирургические патологии: 8 флегмонозных аппендицитов и 1 гангренозный. Статистические данные на рис. 4.

Толстая кишка. Развитие и строение толстой кишки. Червеобразный отросток.

Рис. 2. УЗИ нормального червеобразного отростка (d=5.2 мм)

Толстая кишка. Развитие и строение толстой кишки. Червеобразный отросток.

Рис. 3. УЗИ нормального червеобразного отростка (d=4,3 мм)

Толстая кишка. Развитие и строение толстой кишки. Червеобразный отросток.

Рис. 4. Диаметр нормального червеобразного отростка в разные возрастные периоды

Среди исследуемых пациентов, не имевших хирургической патологии, самый крупный диаметр отростка был диагностирован у девочки 15 лет — 8,3 мм., что превышает средние показатели, но, в данном случае, не является следствием воспалительного процесса в отростке. Наименьший диаметр был у мальчика возрастом 3 года — 4,1 мм.

Острый аппендицит классифицируют по морфологическим изменениям в червеобразном отростке.

Дооперационное диагностирование морфологической формы острого аппендицита является крайне затруднительным и не имеет практического смысла.

Морфологическая классификация острого аппендицита включается в себя: недеструктивный (простой/катаральный), деструктивный (флегмонозный, гангренозный аппендицит) [15].

По результатам наших исследований было диагностировано 8 флегмонозных аппендицитов в следующих возрастных группах: 4–9 лет — 4 ребенка (средний диаметр основания червеобразного отростка равен 9,35±0,95 мм.), 10–13 лет — 2 ребенка (средний диаметр основания червеобразного отростка равен 9,95±1,55 мм.

), 14–18 лет — 2 ребенка (средний диаметр основания червеобразного отростка равен 11,0±1,0 мм.). Выявлен один случай гангренозного аппендицита в возрастной группе 4–9 лет (диаметр червеобразного отростка равен 9,3 мм.), других хирургических патологий выявлено не было. Статистические данные приведены на рис.

6, УЗИ воспалённого червеобразного отростка на рис. 5.

Толстая кишка. Развитие и строение толстой кишки. Червеобразный отросток.

Рис. 5. УЗИ воспалённого ч/о (d=9,4 мм)

Толстая кишка. Развитие и строение толстой кишки. Червеобразный отросток.

Рис. 6. Диаметр воспаленного червеобразного отростка в разные возрастные периоды

У детей первого года жизни преобладают деструктивные формы острого аппендицита с перитонитом, что отчасти связано с недоразвитием сальника.

Сальник начинает покрывать червеобразный отросток только в подростковом возрасте, что обеспечивают защиту от распространения воспалительного процесса, однако иногда затрудняет исследование червеобразного отростка. На рис. 7 показан результат УЗИ ч/о, на котором обозначены границы сальника, покрывающего отросток.

Рис. 7. УЗИ ч/о, покрытого сальником

Среди всех исследуемых нами пациентов у 34 % отросток не визуализировался на УЗИ. Это связано с его положением в теле ребенка.

На сегодняшний день УЗИ является общепризнанным и наиболее доступным методом диагностики острого аппендицита. Преимуществами метода являются возможность многократного применения и отсутствие противопоказаний.

Играет важную роль в дифференциально-диагностических ситуациях.

УЗИ позволяет выявить увеличение диаметра ч/о, слоистость его стенок, наличие инфильтрата и абсцесса, а также другие УЗ признаки острого аппендицита [16].

По литературным данным, некоторые врачи могут измерять на УЗИ размер стенки ч/о, что является более точным признаком воспалительного процесса в червеобразном отростке. В норме ширина стенки отростка составляет около 2 мм., при возникновении воспалительного процесса около 4 мм. [17, 18].

Однако компьютерная томография является более информативным методом.

По данным различных авторов чувствительность УЗИ метода в выявлении аппендицита 76 %, специфичность 89 %, точность 83 % (для КТ эти показатели несколько выше: 96 %, 91 % и 94 %).

Но УЗИ обследование в 3–4 раза дешевле КТ. Его можно повторно проводить у постели больного, отсутствует облучение.

Из недостатков УЗИ следует отметить его зависимость от особенностей пациента и опыта обследующего врача [19].

Но наиболее достоверным способом будет являться лапароскопическая диагностика, которая проводится при отсутствии достаточно информативности неинвазивных методов диагностики, а также отсутствии положительной динамики в лечении пациента.

Читайте также:  Неэозинофильные варианты воспаления бронхов у больных бронхиальной астмой.

Выводы. Таким образом, существуют различия течения и диагностики острого аппендицита в зависимости от возраста пациента.

Так, у детей первого года жизни острый аппендицит встречается крайне редко и протекает с деструктивными изменениями.

У детей среднего и старшего возраста диагностировать воспаление червеобразного отростка легче, но и встречаемость острого аппендицита у них чаще из-за достаточного развития червеобразного отростка и его лимфоидной ткани.

Также существует зависимость размера диаметра основания червеобразного отростка от возраста. У детей старшего возраста (14–16 лет) нормальный диаметр основания отростка практически в 2 раза превышает диаметр у детей младшей возрастной группы (1–3 года).

Для диагностики острого аппендицита наиболее универсальным методом является УЗИ. Однако стоит учитывать, что червеобразный отросток не всегда может визуализироваться на УЗИ, в таких случаях возможно проведение КТ.

Стоит отметить, что результаты УЗИ/КТ не является окончательным диагнозом. Эти методы диагностики лишь помогают врачу-хирургу в его постановке. Поэтому, диагностирование острого аппендицита у детей должно также включать пальпацию живота, анализ симптоматики и развития заболевания, результаты общего анализа крови.

Литература:

  1. Wesson, D. E. Acute appendicitis in children: Clinical manifestations and diagnosis [Electronic resource] / D. E. Wesson, M. L. Brandt, M. E. Lopez // UpToDate. — Mode of access: https://ru.scribd.com/document/437849534/Acute-Appendicitis-in-Children-Management-UpToDate. — Date of access: 21.09.2021.
  2. Аверин, В. И. Острый аппендицит у детей первого года жизни / В. И. Аверин, Л. Г. Дмитракова // Мед. журн. — 2005. — № 3. — С. 31–32.

Толстый кишечник: анатомия, строение, диагностика заболеваний толстого кишечника и лечение у врача-гастроэнтеролога в МКЦ «Проксима» (г. Сочи)

Толстый кишечник (лат. – intestinum crassum) является конечным отделом ЖКТ (желудочно-кишечного тракта).

Анатомия и физиология

Толстая кишка. Развитие и строение толстой кишки. Червеобразный отросток.

  • Слепая кишка (лат. – caecum). Имеет длину 3-8 см, и ширину 4-7 см. Данный отдел толстого кишечника снабжен червеобразным отростком, аппендиксом. Слепая кишка с аппендиксом проецируется на правую среднюю и нижнюю часть передней брюшной стенки. 
  • Ободочная кишка (лат. – colon). Самый длинный отдел тонкого кишечника. Ободочная кишка диаметром коло 4 см окаймляет весь нижний этаж брюшной полости с петлями тонкого кишечника и другими органами. Отсюда и название. В ободочной кишке различают ее начальную восходящую часть. Длиной 12-20 см от слепой кишки до правого изгиба, т.н. печеночного угла. Поперечная ободочная кишка – это ее средняя часть длиной 50 см от печеночного угла до селезеночного угла, левого изгиба. Нисходящая часть длиной 22-23 см идет от селезеночного угла до сигмовидной кишки. За счет того что поперечная часть немного провисает, конфигурация ободочной кишки напоминает букву М.
  • Сигмовидная кишка (лат. – colon sigmoideum). Тоже относится к ободочной кишке, и в виде двух петель длиной 54-55 см и диаметром 4 см располагается между нисходящей частью и прямой кишкой. На переднюю брюшную стенку проецируется в ее левой нижней части.
  • Прямая кишка (лат. – rectum). Располагается в полости малого таза. Длина прямой кишки 14 см. Ширина в начальных отделах 4 см, далее расширяется в ампулу прямой кишки 7,5 см, и заканчивается узким отверстием заднего прохода.

В сравнении с другими отделами ЖКТ толстый кишечник имеет особенности. В отличие от розового тонкого кишечника толстый имеет сероватый цвет. Снаружи он покрыт серозной соединительнотканной оболочкой. Участки ободочной кишки, а у некоторых и слепая кишка, фиксируются к стенкам брюшной полости брыжейкой. Это подвижное анатомическое образование образовано двумя листками брюшины. По брыжейке к кишечнику проходят сосуды и нервы.

Средняя мышечная оболочка представлена внутренним круговым или циркулярным слоем, и наружным продольным слоем. Перистальтические (волнообразные) сокращения этих мышц обеспечивают продвижение пищевого комка по кишечной трубке. 

Но, в отличие остальных отделов ЖКТ, наружный мышечный слой здесь сплошной только в месте перехода слепой кишки в аппендикс, и в прямой кишке. А на большей части он представлен тремя лентами.

Эти ленты как бы стягивают кишечную трубку. В результате на ее поверхности образуются выпячивания, гаустры. Между собой гаустры разделены поперечными бороздами.

Этим бороздам соответствуют полулунные складки слизистой оболочки.

На слизистой нет ворсин, как в тонком кишечнике. Она содержит секреторные железы, выделяющие пищеварительный сок. Толстокишечный сок выделяется в покое, но его количество невелико. 

Пищевое содержимое поступает в толстый кишечник из тонкого маленькими порциями в момент открытия илеоцекального сфинктера. В ответ на механическое раздражение секреция сока многократно увеличивается.

В его составе находятся: амилаза, липаза, и ряд других пищеварительных ферментов.

Но в целом содержание ферментов в соке толстого кишечника невелико, в 20 раз меньше, чем в соке толстого кишечника. 

Невелико и количество всосавшихся компонентов пищи. Здесь в небольшом количестве усваиваются те компоненты пищи, которые не всосались в тонком кишечнике. Основная функция толстого кишечника заключается во всасывании воды из пищевого комка, и в формировании каловых масс в суточном количестве от 150 г и более. 

При питании растительной пищей кала образуется больше, чем при питании продуктами животного происхождения.

Растительная пища содержит большое количество неперевариваемых волокон, которые впитывают в себя кишечные токсины.

Конечный отдел ЖКТ, прямая кишка, служит резервуаром для каловых масс. Акт дефекации контролируется мышечными клапанами – внутренним и наружным сфинктером.

На работу толстого кишечника в значительной степени влияет содержащаяся в нем микрофлора, представленная бифидобактериями, лактобактериями, бактероидами.

Основные функции физиологической кишечной микрофлоры:

  • Окончательное расщепление непереваренных компонентов пищи.
  • Инактивация компонентов желчи, пищеварительных соков, поступивших в толстый кишечник из вышележащих отделов ЖКТ.
  • Обезвреживание токсических продуктов, образующихся в ходе переваривания пищи.
  • Синтез витамина К, некоторых витаминов группы В.
  • Уничтожение болезнетворной микрофлоры кишечника.
  • Участие в других неспецифических реакциях иммунитета.

Наряду с микрофлорой иммунную защиту обеспечивают расположенные в слизистой оболочке скопления лимфоидной ткани, лимфатические фолликулы.

Заболевания и симптомы

Заболевания толстого кишечника:

  • Хронические неинфекционные воспалительные процессы слепой, ободочной и сигмовидной кишки – тифлиты, колиты, сигмоидиты.
  • неспецифический язвенный колит;
  • аппендицит;
  • острые кишечные инфекции;
  • гельминтозы;
  • болезни прямой кишки – проктиты, парапроктиты, геморрой, анальные трещины;
  • рак различных отделов толстого кишечника;
  • толстокишечные доброкачественные опухоли, полипы;
  • толстокишечная непроходимость, обусловленная паралича гладкой мускулатуры, закупоркой кишечного просвета опухолью, и другими причинами.

Типичные симптомы хронических заболеваний:

  • распространенные ноющие боли в животе;
  • вздутие живота, метеоризм;
  • поносы, запоры, их чередование;
  • болезненность, ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации;
  • примесь слизи, крови в кале;
  • темный «вишневый» или дегтеобразный стул – признак кишечного кровотечения.

Кишечная непроходимость и другие остро протекающие заболевания характеризуются тяжелым общим состоянием пациента. Возможен перитонит (воспаление брюшины) с резкими болями и напряжением мышц брюшной стенки. Интоксикация сопровождается тошнотой, рвотой. При кишечной непроходимости рвота может принимать каловый характер. 

Хронические заболевания толстого кишечника, как правило, протекают на фоне дисбактериоза с исхуданием, малокровием, авитаминозами, и снижением иммунитета.

Диагностика

Диагностика толстого кишечника начинается с пальцевого исследования заднего прохода. Далее приступают к лабораторным и инструментальным исследованиям.

Среди инструментальных исследований диагностически ценной является эндоскопия толстого кишечника – ректороманоскопия и колоноскопия.

При ректороманоскопии врач осматривает прямую и сигмовидную кишку, а при колоноскопии – весь толстый кишечник. 

Ирригоскопия – это рентгенологическая диагностика толстого кишечника после наполнения через задний проход контрастной бариевой взвесью.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости без использования контраста информативна при кишечной непроходимости. На рентгенограмме видны т.н. чаши Клойбера, горизонтальные уровни жидкости в просвете кишечника.

Это специфический для непроходимости кишечника признак. 

Из лабораторных анализов основное место занимает диагностика кала. В зависимости от поставленных задач кал берут на:

  • общий анализ (копрогамму);
  • скрытую кровь;
  • яйца глист;
  • бакпосев на питательные среды.

Вспомогательную роль играет общий и биохимический анализ крови, иммунодиагностика и посев крови на питательные среды.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector