Вторичные симптомы головокружения. Сбор анамнеза при головокружении.

Чтобы понять, что такое синдром доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (сокращенно ДППГ), стоит вникнуть в формулировку, где отражены симптомы, не требующие, как правило, сложного лечения.

Это – не угрожающее жизни состояние.  Характеризуется короткими приступами головокружения из-за смещения твердых частиц в органе равновесия [1]. Неприятное самочувствие возникает в момент перемены позы тела и длится недолго, однако приступы случаются регулярно.

Страдают головокружением люди всех возрастов. Неврологи считают, что это – наиболее частая причина вестибулярного головокружения.

Врачам не всегда удается установить верный диагноз после первого посещения пациента. Бывает так, что в острый период проявления доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) выдвигают неправильные его причины, по сопутствующим симптомам могут назначить не подходящее лечение, вплоть до медикаментов, используемых при возникновении рака.

Как правило, докторам вскоре становится понятно, что человек не болен чем-то опасным. Тогда подбирают подходящие ему способы решения проблемы.

Чтобы избавиться от неприятных приступов, сначала нужно определить причину их возникновения. Как правило, источниками неприятных ощущений становятся сторонние факторы [2].

  1. Заболевания уха, главным образом – внутреннего. Этиология бывает разнообразной: инфекции, травмы, смещение отолитов (камешков в органе равновесия).
  2. Травмы головы. При этом заболевание проявляется уже после выздоровления, как последствие полученного ранее повреждения.

Вторичные симптомы головокружения. Сбор анамнеза при головокружении.

  1. Осложнение болезней головного и спинного мозга. Например, когда патологический процесс задевает области, расположенные рядом с нервами вестибулярного аппарата человека.
  2. Малоподвижный образ жизни, совмещенный с большим лишним весом.
  3. Алкоголизм, крайне негативно сказывающийся на всех органах человека. Этанол губительно влияет на мозг, в том числе – на вестибулярный аппарат.
  4. Проблемы с кровоснабжением мозга, энцефалопатия. Недостаточность кровотока, а значит и необходимого кислорода, питательных веществ для отдела мозга, отвечающего за равновесие, сказывается достаточно быстро.
  5. Хронический средний отит, который приводит к расстройствам со стороны органа равновесия.

Вторичные симптомы головокружения. Сбор анамнеза при головокружении.

  1. Болезнь Меньера сопровождается проблемами в работе вестибулярного аппарата и внутренней части уха.
  2. Нейросенсорная тугоухость.
  3. Различные виды поражения подвижных слуховых косточек.

Почти в половине случаев врачам так и не удается выяснить, что же стало причиной развития симптомов синдрома ДППГ, однако это не значит, что врач не будет знать, как вылечить болезнь.

Единственным постоянным симптомом, с которым сталкивается больной ДППГ человек, является головокружение.

Важно отследить особенности протекания приступов, они позволяют докторам понять, с какой конкретно проблемой они столкнулись.

Сам приступ возникает, когда человек меняет положение тела: резко встает из положения сидя или садится в кровати. Эпизод длится недолго, от 30 секунд до минуты [3].

Может возникать после провоцирующего действия, часто это – наклон головы к больному уху или резкое движение в эту сторону, наступает короткий период дискомфорта перед приступом, длящийся не более 5 секунд, а потом начинает кружиться голова.

Вторичные симптомы головокружения. Сбор анамнеза при головокружении.

Подобное ухудшение состояния повторяется каждый раз, когда человек совершает неловкое движение.

Как правило, приступ настигает человека при пробуждении во время подъема с постели. Однако если движение выполнено плавно, без наклона в сторону больного уха, то головокружение не наступает.

Разные люди реагируют на ДППГ по-разному, иногда его сопровождают дополнительные симптомы:

  1. головокружение;
  2. тошнота, редко – рвота, по аналогии с состоянием укачивания;
  3. кратковременное потеря ориентации в пространстве;
  4. чувство тумана в голове в период между приступами;
  5. нистагмы – непроизвольные движения глазами, по которым доктор может определить, какая часть внутреннего уха поражена.

Звон в ушах и другие слуховые галлюцинации, нарушение слуха или головная боль, при таком диагнозе не наблюдаются.

Вторичные симптомы головокружения. Сбор анамнеза при головокружении.

Пациент при первом взаимодействии с врачом нередко жалуется на то, что голова у него кружится все время. Но при детальном разборе состояния, выясняется, что периоды кружения не постоянны. Они сменяются перерывами с чувством мутности сознания, которое пациент воспринимает как продолжение приступа.

У молодежи возникает вопрос о возможности службы в армии при таком диагнозе как ДППГ, особенно если позиционное головокружение вызвано хроническими проблемами с неврологией. Призывникам требуется пройти углубленное обследование и оценить годность к несению строевой службы.

Когда человеку ставят такой диагноз, как ДППГ, то ему важно понять, что это за болезнь, чем она грозит и что с ней делать, как лечить. Ответ на весь комплекс вопросов зависит в первую очередь от конкретного типа заболевания, проявившегося у человека.

Главной причиной неприятных ощущений становятся кристаллы в голове – отолиты, их смещение с физиологических позиций вызывает головокружение, а репозиционные маневры помогают определить, что это за болезнь, и назначить лечение.

Неправильное положение отоконий (частиц отолитов), можно определить и инструментальным дообследованием методами КТ, МРТ [4].

Попасть осколки могут в два отдела вестибулярного аппарата, поэтому выделяют два типа заболевания:

  • Каналоитиазный, при котором осколки или песочек оказываются внутри одного из полукружных каналов и провоцируют головокружения при любом движении головой.
  • Купулолитиазный тип. Осколки кристаллов цепляются непосредственно на купулу – вязкую субстанцию, покрывающую изнутри отделы органа равновесия. Отолиты, попав в купулу, раздражают клетки, которые она покрывает, чем провоцируют возникновение головокружения при повороте головы.

Вторичные симптомы головокружения. Сбор анамнеза при головокружении.

Проявления и жалобы зависят от конкретного места вестибулярного аппарата, которое раздражается отолитами.

Типы доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения

По локализации поражения, выделяют такие виды ДППГ:

  1. Каналолитиаз заднего канала встречается чаще других. Страдает канал правой части лабиринта, образованного вестибулярным аппаратом. Приступы болезни происходят часто, возникают спустя 40-60 секунд после того, как человек примет неправильное положение тела. Начинается приступ, когда пациент расположится горизонтально и в таком положении повернется в сторону спровоцированного уха.
  2. Каналолитиаз горизонтального канала развивается, когда отоконии попадают в его полость. Голова будет кружиться при поворотах из стороны в сторону или, когда человек вращается вокруг себя. Любое резкое движение с поворотом способно спровоцировать новый приступ.

Вторичные симптомы головокружения. Сбор анамнеза при головокружении.

  1. Купулолитиаз горизонтального полукружного канала. Появляется, когда кристаллы отоконий попадают на купулу канала. Особенностью выступает внезапный, внешне не спровоцированный ничем нистагм. То есть непроизвольные движения глаз, подергивания зрачков из стороны в сторону.
  1. Вероятное ДППГ. Ставится в случаях, когда при посещении врача не удается спровоцировать приступ и определить конкретный тип поражения. Но описываемые пациентом симптомы совпадают с характерными для такого состояния.

Нужно понимать, что ДППГ – осложнение, нередко возникающее после травм. Это тот случай, когда песочек во внутреннем ухе способен привести к хроническим головокружениям, как избавиться от которых, определяет невролог. Дело в том, что этот тип болезни маскируется под другие отклонения: ишемический инсульт, болезнь Паркинсона, вестибулярный неврит [5].

Само по себе состояние не опасно. Оно не прогрессирует, не способно привести к нарушению здоровья или летальному исходу. Но постоянные приступы головокружения, мутность восприятия в межприступный период, ухудшают качество жизни пациента. Приступы могут протекать с чувством страха, что также портит моральный фон.

Таким людям крайне нежелательно управлять каким-либо транспортом. Выше риск получения травмы при выполнении физических упражнений, профессиональных обязанностей, из-за резкого ухудшения самочувствия.

Самым тяжелым вариантом синдрома доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения является многоканальное ДППГ.

Вторичные симптомы головокружения. Сбор анамнеза при головокружении.

Такое осложнение возникает в случаях травмы или при неудачном лечении обычной формы болезни. Тогда, когда попытки вернуть отоконии на место, убрать их из канала, оканчиваются неудачей.

Диагностика позиционного головокружения (вертиго) нацелена на выявление болезни, и от чего она возникает, включая достаточно редкую болезнь Меньера, описанную в википедии.

Клиническая картина стандартна:

Вторичные симптомы головокружения. Сбор анамнеза при головокружении.

  • Повторяющиеся приступы головокружения в одной определенной позе или при выполнении конкретного движения головой.
  • Длительность приступа не превышает одной минуты.
  • В процессе начинает наблюдаться нистагм. При этом его видно не в самом начале, а спустя некоторое время.
  • Остальные причины данного осложнения исключаются по отсутствию симптомов острой патологии.

Непосредственно при осмотре, грубых отклонений обнаружить невозможно. Исключение – проба Дикса-Холлпайка.

Пациента усаживают на кушетку, поворачивают голову в одну сторону и укладывают на спину. Такой маневр повторяют, поворачивая голову в другую сторону. Проба положительная, если после укладывания начинает кружиться голова.

Дополнительные исследования и анализы назначаются, когда у врача возникает подозрение на поражение мозга, пациент жалуется на потерю сознания, судороги [2].

Терапия в каждом конкретном случае подбирается с учетом особенностей самого пациента и степени развития недомогания.

Такое заболевание, как доброкачественное головокружение позиционного характера (ДППГ), не требует медикаментозного лечения. Отдельным пациентам назначают вестибулярные супрессанты, которые подавляют симптом, не устраняя причину. А иногда и усиливают головокружение во время приступов.

Как лечить доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, врачи придумали давно. Результативной считается вестибулярная реабилитация. Это неинвазивная методика, позволяющая убрать песок из канальцев внутреннего уха.

Суть процедуры в том, чтобы вращать человека так, чтобы частицы вышли из неподходящего участка и вернулись на положенное им место.

Маневр проводится в амбулаторных условиях:

  • Пациент в положении сидя поворачивает голову на 45 градусов в сторону пораженного уха, а затем ложится на спину.
  • Затем голова в той же позиции дополнительно закидывается на 15 градусов назад. В таком положении человек остается на 30-40 секунд.

Вторичные симптомы головокружения. Сбор анамнеза при головокружении.

  • После вся последовательность действий повторяется, но уже на другую, здоровую сторону.
  • Затем больной поворачивается на спину, голова поворачивается к плечу так, чтобы больное ухо оказалось сверху.
  • Человек садится, а затем медленно принимает выпрямляет шею, занимая правильную позицию.

Сразу после манипуляций, врач пробует еще раз вызвать приступ. Если это получается, то процедура повторяется еще раз. После проведения процедуры возможно возникновение осложнений, связанных с неправильным перемещением кристалликов. Однако и от этой проблемы обычно достаточно просто избавиться.

Оперативное вмешательство требуется в исключительных случаях. Как правило, для улучшения состояния хватает проведения репозиционных маневров [6].

Прогноз при выявлении ДППГ благоприятный. Как правило, с заболеванием удается справиться без длительного курса лечения. И на условиях амбулаторного режима. Отдельным пациентам дополнительно проводят симптоматическое лечение.

Чтобы приступы болезни не возвращались, стоит периодически проводить профилактику. Если же в какой-то момент возникают повторные приступы, то избавиться от них просто. Для этого проводится цикл упражнений гимнастики Брандта – Дароффа, который подробно расписывает невролог.

Вторичные симптомы головокружения. Сбор анамнеза при головокружении.

Также актуальны простые упражнения на тренировку равновесия, которые помогают через несколько циклов избавиться от приступов плохого самочувствия.

Технике выполнения движений, больного обучит инструктор по лечебной физкультуре. Крайне важно выполнять каждый элемент правильно.

Список использованной литературы

Хроническое головокружение: что стоит за жалобой?

Согласно данным мировой статистики, пациенты с жалобами на головокружение составляют до 18 % от общего числа пациентов врачей-оториноларингологов, до 27 % — неврологов и до 10 % — врачей общей практики.

Проблема распространенная, актуальная, требующая внимательной диагностики и адекватного лечения. Поговорили с ведущим научным сотрудником неврологического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии, кандидатом мед.

Читайте также:  Связь кардиопатий и тонуса вегетативной нервной системы новорожденных.

наук Ириной Марьенко о том, откуда берется хроническое головокружение, чем опасен несвоевременный диагноз и причем тут антидепрессанты.

Вторичные симптомы головокружения. Сбор анамнеза при головокружении. Ирина Марьенко, ведущий научный сотрудник неврологического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии, кандидат мед. наук.Ирина Павловна, у заболевания есть несколько формулировок — фобическое, субъективное, психогенное хроническое головокружение. Помогите разобраться…

Все это одно заболевание, просто его название со временем менялось. В 1980-х годах оно называлось фобическим, от слова «фобия» (страх), то есть головокружение, провоцируемое страхом.

Был еще термин «психогенное», но пациентам не нравилось добавление «психо». В 2005 году формулировку пересмотрели, хроническое головокружение стало называться «субъективным».

По последней классификации — персистирующее (постоянное) постуральное перцептивное головокружение (ПППГ).

На сегодняшний день в Беларуси эта патология относится к рубрике F45 МКБ-10 — соматоформные расстройства. ПППГ как отдельное заболевание должно появиться в МКБ-11 в 2022 году.

Как отличить ПППГ от головокружения, сопутствующего какому-то другому заболеванию?

Пациент жалуется на постоянное головокружение, неустойчивость, шаткость, но объективных проявлений такого состояния нет. Их не удается установить ни при клиническом осмотре, ни при нейрофизиологическом обследовании, ни при проведении МРТ.

Заболевание зависит от возраста?

Часто головокружения развиваются у пожилых людей. Но здесь они могут быть вызваны нарушениями зрения или слуха. Пожилой человек может неадекватно реагировать на визуальные и слуховые стимулы какими-то резкими движениями, падать.

У него болят тазобедренные, коленные суставы, эта боль меняет стереотип ходьбы — он щадит себя.

У больных сахарным диабетом в некоторых случаях развивается дистальная полинейропатия с сенсорными нарушениями, это тоже может приводить к несистемным головокружениям и шаткости при ходьбе.

ПППГ может быть диагностировано у пациентов, которые неадекватно, с превышением дозы принимают лекарственные средства, например, бета-блокаторы или препараты для снижения артериального давления.

Поэтому сбор анамнеза очень актуален для выявления причин. Эти пациенты в практике врача занимают много времени. Доктор должен ясно понимать, какие именно ощущения пациент вкладывает в жалобу на головокружение.

Среди пациентов с ПППГ чаще всего встречаются люди трудоспособного возраста — от 20 до 50 лет. Поэтому проблема так актуальна.

Мы в своей практике видим пациентов, которые приходят в РНПЦ на специализированные обследования через полгода после появления первых симптомов, и к этому времени многие из них уже оставляют работу, потому что не могут передвигаться по городу без посторонней помощи.

Это люди, которые быстро становятся зависимыми от обстоятельств — от сопровождения близких, условий работы, освещения и т. д. Социальная активность этой категории пациентов значительно ограничивается.

Каков типичный путь пациента с момента появления первых симптомов до установления правильного диагноза? Сколько времени это занимает? И чем опасно промедление?

Этот путь, как правило, занимает около полугода. Промедление опасно тем, что у человека формируется избегающее поведение, то есть он начинает избегать ситуаций, в которых его ощущения усиливаются: не выходит на улицу без посторонней помощи, не ездит на метро, не ходит в магазин.

Кроме того, задержка с установлением диагноза и назначением лечения опасна тем, что человек утверждается в мысли, что он болен какой-то неизвестной болезнью. От этого впадает в тревогу и депрессию.

Пациент все время живет в состоянии неудовлетворительного восприятия своего равновесия, походки, окружающего пространства. Расстройство настроения также приводит к головокружению. В итоге замкнутый круг.

В таком состоянии люди часто уходят с работы и изолируются от общества.

Каковы наиболее распространенные причины появления ПППГ?

Мой опыт говорит о том, что можно выделить две группы пациентов. Первая — это те, кто приобрел хроническое перцептивное головокружение после перенесенного приступа.

У острого приступа крайне неприятный комплекс симптомов: это и тошнота, и рвота, и бесконечное кружение, которое не дает оторвать голову от подушки.

У людей, склонных к артериальной гипертензии, включается вегетативная реакция, может значимо повыситься артериальное давление, вплоть до гипертонического криза. В остром периоде не зря сразу вызывают скорую помощь, поскольку первое подозрение — это инсульт.

У таких пациентов после купирования приступа остается страх лечь в постель, страх наклониться. К примеру, пациент может полгода не спать на правом боку или больше не развешивает белье — настолько он боится повторения приступа. При тестировании никаких симптомов не обнаруживается, но память остается. Именно память и страх перед возможным приступом головокружения и запускают развитие ПППГ.

Вторая группа пациентов — это люди с повышенной тревожностью, возможно, в состоянии депрессии. На этом фоне любое соматоформное расстройство вегетативной нервной системы может затрагивать высшие вегетативные функции и запускать механизм ощущения постоянного головокружения.

Вы сказали, что люди часто путают состояние с инсультом и вызывают скорую… В каких случаях при головокружении необходимо принимать экстренные меры?

Экстренные меры нужны не при хроническом головокружении, а при остром приступе. Опасность представляют ситуации, когда головокружение сопровождается еще какими-то симптомами.

Если пациент жалуется на нарушение речи, глотания, двоение, слабость в руке, в ноге, можно заподозрить острое нарушение мозгового кровообращения. Головокружение на фоне давления 100 на 60 либо нарушения ритма — это кардиопатология, требующая экстренного вмешательства.

Головокружение на фоне среднего отита и температуры 40 градусов может указывать на абсцесс головного мозга, например, мозжечка.

Кто занимается лечением больных с ПППГ?

Проблемами головокружения в нашей стране занимаются неврологи и оториноларингологи. Но направляют к ним преимущественно врачи общей практики.

Однако многие врачи общей практики, как только слышат от пациента о том, что у него кружится голова, ставят синдром позвоночной артерии, начальное проявление недостаточности мозгового кровообращения или дисциркуляторной энцефалопатии. Но это ошибочно взятый след, который может привести к дополнительным проблемам для пациента. Например, к процедуре освидетельствования для управления транспортом, работы на высоте и пр.

Я призываю врачей общей практики внимательно относиться к проблеме хронического головокружения. В РНПЦ неврологии и нейрохирургии организованы курсы повышения квалификации, на которых разбираются вопросы клинической и нейрофизиологической диагностики вестибулярных нарушений.

Существует большой пул тестов, которые позволят врачу при первичном осмотре выделить вестибулярные нарушения без специальной аппаратуры и четко спланировать, куда дальше направлять пациента. Я веду эти курсы на базе учебного центра и могу сказать, что после такого обучения ВОП в состоянии помочь пациентам с ПППГ, а не сбрасывать их на узкопрофильных врачей.

К слову, курсы проходят в течение года, можно даже пройти индивидуальное обучение. 

Каким образом врач общей практики может диагностировать ПППГ без специального оборудования?

Прежде всего нужно собрать подробный анамнез. Выяснить у пациента характер головокружения (системный или несистемный), длительность, узнать, чем провоцируется, чем купируется, а также важные подробности — где пациент работает, как он себе помогает и т. д.

Доктор должен обратить внимание на то, как к нему зашел пациент, — походка, поведение, явился ли он сам либо в сопровождении.

Далее можно использовать классический клинический тест из неврологии — оценку устойчивости в позе Ромберга (стопы сдвинуты, глаза закрыты, руки вперед, пальцы разведены). В норме человек стоит ровно.

При нарушении устойчивости будет значимо отклоняться в больную сторону. При этом руки уходят в противоположную сторону. Характерно, что пациенты с ПППГ пытаются упасть, но всегда удерживаются.

Больной с органическими поражениями ЦНС упадет, а пациент с ПППГ устоит. Это признак психогенного характера головокружения.

Также пациента можно попросить пройтись с открытыми глазами, с закрытыми, на носках, на пятках. Проблемы с выполнением этих заданий могут свидетельствовать об органических нарушениях.

Врачу следует обратить особое внимание на несоответствие симптомов. Например, пациентка пришла на каблуках, а в позе Ромберга не стоит. Или пациент прекрасно чувствует себя на тренировке в спортзале, а в супермаркете у него начинается приступ головокружения. Либо все нормально за рулем, но при выходе на улицу начинает кружиться голова. Это выдает психогенный характер заболевания.

Внешнего осмотра достаточно для установления диагноза?

В некоторых случаях да. Конечно, при диагностике также используются инструментальные методы.

К примеру, вестибулометрическое исследование с регистрацией реакции либо на видеоокулографе, либо на электронистагмографе. У пациентов с ПППГ никогда не бывает спонтанного нистагма — основного признака поражения вестибулярной системы. Вестибулометрия с функциональными тестами является самой достоверной диагностикой ПППГ и позволяет установить и другие виды вестибулярных нарушений.

Могу сказать, что 50 % проблемы решается уже во время этого исследования. Пациент своими глазами видит его результат, это снимает большинство страхов, провоцирующих головокружения. Все мысли о том, что он болен какой-то странной болезнью, уходят, и это способствует быстрому выздоровлению.

Еще один эффективный метод инструментальной диагностики — исследование устойчивости пациента в вертикальном положении на специальной стабилоплатформе.

Пациенту дают различные нагрузки — ту же пробу Ромберга, повороты головы, предъявление оптокинетической стимуляции (имитация обстоятельств, в которых пациент испытывает головокружение).

При этом замеряются скорость, углы отклонения, качество функции равновесия.

Только по результатам стабилографии без диагностики нистагма установить истинный характер головокружения сложно, но это хороший дополнительный инструмент.

К сожалению, вестибулометрические исследования проводятся только в двух учреждениях здравоохранения: в РНПЦ неврологии и нейрохирургии и в Республиканском клиническом медицинском центре Управления делами Президента. Стабилоплатформы есть в нескольких учреждениях.

Мы ожидаем, что с появлением клинических протоколов диагностики и лечения нарушений вестибулярной функции инструментальная диагностика станет более доступной и появится в больницах и поликлиниках. Стоимость оборудования не так велика.

Во многих странах это абсолютно рутинное исследование.

Если ПППГ часто диагностируется у людей с повышенным уровнем тревожности и даже депрессией, используются ли в лечении антидепрессанты?

Антидепрессанты незаменимы при лечении этого заболевания.

Используются разнонаправленные препараты, но для лечения ПППГ предпочтительнее селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН).

В неврологии используются и такие лечебные эффекты антидепрессантов, как вегетостабилизирующее действие, также они воздействуют на центральные болевые синдромы и помогают бороться с хронической болью.

В поликлинике назначить антидепрессанты может психотерапевт, невролог, врач общей практики. Но часто ВОП назначает либо неэффективные дозировки, либо очень короткие курсы приема. После чего пациент говорит: «Антидепрессанты не помогают, больше не выписывайте их».

Возможно, поэтому пациенты демонстрируют низкую комплаентность к подобному лечению. А это в свою очередь приводит к тому, что врачи общей практики не очень охотно назначают антидепрессанты. И зря.

При лечении ПППГ эти препараты не дают зависимости, вялости и значимых побочных эффектов, хорошо переносятся, удобны в приеме (раз в день). Антидепрессанты — препараты накопительного эффекта, назначать их следует на срок не менее 3 месяцев, обычно на 6–12 месяцев.

Читайте также:  Эпизоотическая диарея свиней. Коронавирусная инфекция крупного рогатого скота.

Первые результаты могут быть заметны только через месяц при условии приема в адекватной дозе.

Какова тактика лекарственной терапии ПППГ?

Если к доктору попадает пациент с острым приступом головокружения (лежит в вынужденном положении, не может поднять голову из-за выраженного кружения пред глазами, тошнота, рвота), нужно в первую очередь купировать эти симптомы. Развитие хронического фобического головокружения напрямую зависит от длительности острого периода.

Дальнейшая терапия, направленная на седацию вестибулярной возбудимости, не должна превышать 3 дней. Недопустимы рекомендации в духе: «Кружится голова — лежите 10 дней в постели и не вставайте». Пациент должен вернуться к обычной жизни и продолжить делать то, что может. Чем раньше начать стимулировать нарушенную функцию вестибулярного аппарата, тем лучше прогноз на восстановление.

При установлении диагноза ПППГ лечебная гимнастика может быть гораздо эффективнее таблеток. Тем не менее при необходимости следует назначить препараты, которые влияют на метаболизм и улучшают центральную вестибулярную компенсацию. Сейчас арсенал нейропротекторных лексредств велик.» 

  • Каков прогноз для жизни?
  • Если болезнь вовремя выявить, правильно лечить и наладить с пациентом сотрудничество, то прогноз на выздоровление благоприятный.Вторичные симптомы головокружения. Сбор анамнеза при головокружении.
  • 0–15 баллов — низкий уровень тревожности
  • 16–30 баллов — умеренная тревога
  • 31–45 баллов — выраженная тревога

Недостаточно прав для комментирования

Медицинский центр Prima Medica

Вторичные симптомы головокружения. Сбор анамнеза при головокружении.

Диагностический алгоритм при головокружении можно представить следующим образом.

  • Установление факта наличия головокружения
  • Установление типа головокружения
  • Выяснение причин возникновения головокружения
  • Выявление неврологической или отиатрической симптоматики (осмотр ЛОР-врача)
  • Инструментальные исследования в зависимости от выявленных симптомов (нейровизуализация, исследование слуха, вызванных потенциалов и др.)

Анамнез и обследование при диагностике головокружения

Обследование больного с жалобами на головокружение подразумевает установление самого факта головокружения и выяснения его топической и нозологической принадлежности. Нередко пациенты вкладывают в понятие головокружения самый разнообразный смысл, включая, например, нарушения чёткости зрения, ощущение тошноты, головную боль и пр.

В этой ситуации задачей врача является проведение дифференциальной диагностики между головокружением и жалобами иного характера. Во время расспроса не следует подталкивать обследуемого к называнию конкретного термина, намного целесообразнее получить от него наиболее подробное описание жалоб.

Большое значение имеет неврологический осмотр, в частности, выявление и определение характера нистагма (его направленность, симметричность, связь с положением головы и др.), состояния черепных нервов и чёткости выполнения координаторных проб, а также выявление очагового неврологического дефицита.

Многим больным требуется обследование отиатра или отоневролога с применением инструментальных методов диагностики состояния вестибулярного аппарата, слуха, зрения.

Даже полноценное обследование в ряде случаев не позволяет установить диагноз, что требует динамического наблюдения за больным.

В особенности сложна диагностика сочетанных форм головокружения.

Существенное диагностическое значение имеют темп развития заболевания, предшествующие ему события и провоцирующие факторы: острое начало более характерно для периферического поражения, тогда как постепенное развитие — для центрального.

Для периферического поражения типичны нарушения слуха (шум в ухе, заложенность, тугоухость), тогда как симптомы поражений других отделов головного мозга (больших полушарий, ствола) свидетельствуют в пользу центрального поражения.

Выраженные вестибулярные нарушения с тяжёлой тошнотой, повторной рвотой чаще наблюдают при вестибулярном патологическом процессе.

Возникновение или усиление головокружения при перемене положения головы в подавляющем большинстве случаев свидетельствуют о периферическом поражении и относительно доброкачественном характере процесса. Помощь в установлении диагноза может оказать информация о перенесённых воспалительных, аутоиммунных заболеваниях, интоксикациях (в том числе лекарственных), травмах головы.

При неврологическом обследовании особое внимание следует уделить нистагму.

Вначале проверяют наличие нистагма при взгляде перед собой (спонтанный нистагм), затем — при взгляде в стороны, при отведении глазных яблок на 30° от среднего положения (вызываемый взглядом нистагм).

Возникновение индуцированного нистагма интенсивным встряхиванием головы (около 20 с) свидетельствует о периферическом поражении.

Исключительно важное значение в диагностике ДППГ имеет проба Холлпайка. Пациент с открытыми глазами сидит на кушетке, повернув голову на 45° вправо.

Слегка поддерживаемый за плечи, больной быстро опускается на спину так, чтобы его голова свешивалась с края кушетки на 30°. Затем исследование повторяют с поворотом головы в другую сторону.

Пробу считают положительной, если через несколько секунд пребывания в конечном положении возникает системное головокружение и появляется горизонтальный нистагм.

Отиатрическое обследование включает осмотр наружного слухового прохода (выявление серных пробок, следов недавней травмы, острых или хронических инфекций), барабанной перепонки, изучение костной и воздушной проводимости (тесты Вебера и Ринне).

Лабораторная и инструментальная диагностика головокружения

Исключительное значение имеют КТ или МРТ головы для исключения новообразований, демиелинизирующего процесса, других структурных изменений приобретённого и врождённого характера. Рентгенография черепа менее информативна, хотя позволяет выявить переломы костей черепа, расширение внутреннего слухового прохода при невриноме преддверно-улиткового нерва.

При подозрении на сосудистую этиологию заболевания следует провести ультразвуковую допплерографию магистральных артерий головы и внутричерепных сосудов (или МР-ангиографию).

Впрочем следует иметь в виду, что выявляемые изменения сосудов далеко не всегда являются причиной имеющихся вестибулярных расстройств.

В ещё большей степени это касается изменений шейного отдела позвоночника: выявленные остеохондроз, остеоартроз, спондилёз исключительно редко имеют какое-либо отношение к возникновению головокружения.

При подозрении на инфекционные заболевания целесообразно исследование клеточного состава крови, определения антител к предполагаемым возбудителям.

При сопутствующих нарушениях слуха целесообразно проведение тональной аудиометрии, а также регистрация слуховых вызванных потенциалов.

Регистрация аудиограммы после приёма глицерола (тест с дегидратацией, позволяющей уменьшить выраженность эндолимфатического гидропса) позволяет обнаружить улучшение восприятия низких частот и улучшение разборчивости речи, что свидетельствует в пользу болезни Меньера. Объективным методом диагностики болезни Меньера является также электрокохлеография.

Не следует забывать о проведении ЭЭГ для исключения пароксизмальной или эпилептической активности в височных отведениях или признаков дисфункции ствола головного мозга.

Диагностические исследования при жалобах на головокружения

  • Общий анализ крови;
  • определение сахара крови натощак;
  • азот мочевины в крови;
  • электролиты (Na, К, О) и СО2;
  • исследование ликвора;
  • рентгенографию грудной клетки, черепа и внутреннего слухового прохода;
  • рентгенографию шейного отдела позвоночника;
  • ультрозвуковую допплерографию магистральных артерий головы;
  • компрессионно-функциональные пробы, дупплексное сканирование, транскраниальную допплерографию с фармакологическими пробами, КТ или МРТ;
  • ЭКГ;
  • отоневрологическое исследование с аудиографией и исследованием вестибулярного паспорта;
  • офтальмодинамометрию;
  • массаж каротидного синуса;
  • кардиоваскулярные пробы.

В случае необходимости терапевтом могут быть рекомендованы и другие исследования.

Диагностические критерии фобического постурального головокружения

Этот диагноз основывается главным образом на следующих 6 характерных проявлениях.

  • Головокружения и жалобы имеют место в положении стоя и во время ходьбы, несмотря на нормальное выполнение таких тестов на устойчивость, как проба Ромберга, тандемная ходьба, стояние на одной ноге и рутинная постурография.
  • Постуральное головокружение описывается больным как флюктуирующая неустойчивость, часто в форме приступов (секунды или минуты), или ощущения иллюзорного нарушения устойчивости тела длительностью в доли секунды.
  • Приступы головокружений появляются спонтанно, но часто связаны с особыми перцептивными стимулами (преодоление мостика, лестницы, пустого пространства) или социальной ситуацией (универмаг, ресторан, концертный зал, собрание и т.п.), от которых больному трудно отказаться и которые воспринимаются им как провоцирующие факторы.
  • Тревога и вегетативные симптомы сопровождают головокружение, хотя головокружение может быть и без тревоги.
  • Типичен обсессивно-компульсивный тип личности, аффективная лабильность и слабо выраженная реактивная депрессия (в ответ на головокружения).
  • Начало заболевания часто следует за периодом пережитого стресса или после заболевания с вестибулярными расстройствами.

Похожие головокружения могут иметь место в картине агорафобических расстройств и (реже) панических атак, в картине функционально-неврологических (демонстративных) нарушений или входить в качестве составной части сложных соматоформных расстройств наряду с другими (желудочно-кишечными, болевыми, дыхательными, сексуальными и прочими) соматическими нарушениями, которые не могут быть объяснены каким-либо реальным заболеванием. Чаще всего в таких случаях имеет место «псевдоатаксия» в контексте тревожно-фобических и (или) конверсионных расстройств. Этот тип головокружений труден для объективизации и диагностируется на основе позитивной диагностики психических (невротических, психопатических) расстройств и исключения органической природы заболевания.

  • В то же время наличие аффективного сопровождения головокружения в виде ощущений тревоги, страха или даже ужаса не исключает органической природы головокружений, так как любые головокружения: и системные (особенно пароксизмальные) и несистемные сами по себе чрезвычайно стрессогенны, что всегда необходимо учитывать в процессе их лечения.
  • При осуществлении дифференциального диагноза головокружений самым важным является анализ жалоб больного и сопутствующих соматических и неврологических проявлений.
  • Все новости Предыдущая Следующая

Головокружение при вестибулярном нейроните: подходы к диагностике и лечению

При ВН выявляется горизонтальный спонтанный нистагм (SpN) с ротаторным компонентом, направленный в сторону здорового уха, т. е. в сторону более сильного лабиринта. SpN появляется в результате разницы импульсации покоя вестибулярных нервов со здоровой и пораженной сторон. Явный SpN сохраняется в течение от 3 до 5 дней.

Скрытый SpN, выявляемый при отсутствии фиксации взора, наблюдается в течение 3 нед и более. Самый простой и удобный способ его исследования — использование очков Френзеля. В.Т. Пальчуном и соавт.

[25] была предложена модификация традиционных очков Френзеля, заключающаяся в обеспечении однородной подсветки глаз, препятствующей фиксации взора на источнике света. При оценке SpN в таких очках повышаются чувствительность метода и эффективность диагностики.

SpN при ВН является периферическим и подчиняется закону Александера, а именно является горизонтальным, иногда с ротаторным компонентом, не меняет направление и плоскость при изменении направления взора, усиливается при взгляде в сторону быстрого компонента и при отсутствии фиксации взора [24, 26].

Тест встряхивания головы (headshakingtest) является одним из провокационных тестов и проводится в очках Френзеля в случае отсутствия SpN в покое или при получении сомнительного результата. При проведении данного теста после активного или пассивного встряхивания головы у пациента с ВН возникает длительный SpN, направленный в сторону здорового лабиринта [26, 27].

Тест поворота головы или проба Хальмаги—Кертойза для оценки горизонтального вестибулоокулярного рефлекса (ВОР). При В.Н. быстрый поворот головы в сторону пораженного лабиринта вызывает возникновение компенсаторной саккады, направленной в противоположную повороту сторону.

Эта саккада является проявлением компенсаторной реакции ЦНС для обеспечения рефиксации взора пациента на мишени и расценивается как патологический симптом поражения того лабиринта, в сторону которого совершается быстрый низкоамплитудный поворот головы.

В течение первых нескольких суток заболевания компенсаторная саккада легко выявляется невооруженным глазом, что сразу позволяет заподозрить В.Н. Этот клинический тест является одним из основных при дифференциальной диагностике ВН с ТИА или инсультом [28, 29].

В течение заболевания и наступления компенсации развитие компенсаторной саккады может происходить очень быстро и заканчиваться уже к окончанию поворота головы, что не позволяет врачу заметить ее невооруженным глазом.

Читайте также:  Кандибиотик - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (капли ушные с антибиотиком и гормоном) препарата для лечения наружного и среднего отита у взрослых, детей и при беременности

В таких случаях необходимо проведение видеоимпульсного теста, более известного как vHIT, — более чувствительного и объективного метода, позволяющего оценить функцию каждого из полукружных каналов и количественно определить дефицит ВОР с пораженной стороны. Принцип проведения исследования остается таким же, как и при пробе Хальмаги, однако оценка скорости поворота головы и глаз проводится встроенным в прибор гироскопом и высокочастотной камерой соответственно [30].

Калорическая проба является «золотым стандартом» вестибулярной диагностики.

Уникальность этого исследования заключается в возможности анализа данных каждого из ГПК по отдельности, однако это и ограничивает возможности использования калорической пробы при нижнем ВН, когда поражен только ЗПК.

При проведении калорической пробы оценивается скорость медленной фазы или частота нистагма. Выводится парез ГПК как разница (в процентах) между реакциями правого и левого лабиринтов. Патологией считается асимметрия более 25% [31—33].

Вестибулярные миогенные вызванные потенциалы (ВМВП) используются для оценки возбудимости рефлекторной дуги саккулюса с мышцами шеи и утрикулюса с глазодвигательными мышцами.

Использование метода возможно только при целостности звукопроводящей системы среднего уха, наличие слуха при этом не обязательно. Оцениваются наличие волн P1N1 и их амплитуда. Асимметрия более 30—47% свидетельствует о патологии. При В.Н. у 2/3 пациентов шейные ВМВП остаются в норме.

Это объясняется частой сохранностью нижней ветви вестибулярного нерва, иннервирующей ЗПК и саккулюс [22].

Основными заболеваниями, с которыми следует проводить диагностику ВН, являются инсульт головного мозга и ТИА, ДППГ, БМ, вестибулярная мигрень, острый лабиринтит, перилимфатическая фистула.

Самыми грозными заболеваниями, которые следует исключить при остром приступе головокружения, являются ТИА и инсульт головного мозга или мозжечка. Многие симптомы, развивающиеся при ишемии в области вертебробазилярного бассейна и особенно мозжечка, неспецифические, такие как головная боль, тошнота, рвота, неустойчивость, слабость, головокружение.

Все эти жалобы могут возникать и у пациентов с В.Н. Как правило, при ТИА или инсульте присутствуют другие неврологические симптомы: слабость в конечностях и онемение, нарушение речи или глотания, мозжечковая атаксия, двоение.

Чаще при локализации инсульта в вертебробазилярном бассейне наблюдается инфаркт дорсолатерального отдела продолговатого мозга и нижней поверхности полушария мозжечка, проявляющийся синдромом Валленберга—Захарченко [2].

Высокочувствительным методом объективного исследования для исключения очагового поражения головного мозга и мозжечка является магнитно-резонансная томография (МРТ).

Однако чувствительность МРТ в первые 24—48 ч инсульта не достигает 100%, составляя порядка 83% [34], в то время как набор из трех простых клинических тестов может достигать 100% чувствительности и 96% специфичности [35, 36]. К этим тестам относятся оценка нистагма, тест поворота головы и выявление косой девиации по вертикали.

Таким образом, врач при обследовании пациента с острым головокружением должен расценивать его как проявление инсульта или ТИА при наличии у пациента SpN, не соответствующего закону Александера, а именно вертикального SpN или SpN, меняющего направление при изменении направления взора или усиливающегося при фиксации взора, а также отрицательного теста поворота головы (неповрежденный ВОР с обеих сторон) и наличия косой девиации по вертикали. Чрезвычайно высокая диагностическая значимость этой триады была подтверждена в многочисленных международных исследованиях [37, 38]. Некоторые авторы отмечают важность добавления к этому перечню оценки туловищной атаксии, которая значительно выражена у пациентов с инсультом, не позволяя им порой самостоятельно сидеть и стоять, в то же время при ВН пациент порой способен даже в острый период самостоятельно передвигаться с поддержкой [39].

ДППГ является самой частой причиной периферического головокружения. Для него характерны приступы системного головокружения длительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Приступы возникают при изменении положения головы в пространстве, поворотах, резких наклонах.

При массивном отолитиазе, особенно поражении ГПК, приступы стимулируются даже незначительным поворотом головы, что создает у пациента ощущение постоянного головокружения. В зависимости от выраженности вегетосоматических нейрональных связей пациенты могут испытывать приступы тошноты и рвоты той или иной степени выраженности.

Достоверным критерием постановки диагноза при ДППГ являются проба Дикса—Холлпайка для ЗПК и ППК и проба Макклюра—Пагнини, или roll-test, для ГПК [22].

Диагностическим критерием является отсутствие SpN в покое и появление характерного вертикального нистагма с ротаторным компонентом, направленным в сторону раздражаемого лабиринта для ЗПК, и горизонтального нистагма, который более выражен при повороте головы в сторону отолитиаза, для ГПК. При выявлении отолитиаза следует сразу провести лечебные репозиционные маневры [22, 40].

Вестибулярная мигрень. Связь мигренозной головной боли и головокружения была известна достаточно давно. Сочетание этих двух заболеваний встречается в 1—3% случаев [22].

Согласно диагностическим критериям, разработанным совместно Международным обществом головной боли и обществом Барани, диагноз достоверной вестибулярной мигрени ставится при наличии следующих критериев: 1) не менее пяти приступов головокружения в анамнезе длительностью от 5 мин до 72 ч; 2) наличие мигрени в соответствии с международными критериями головной боли; 3) наличие во время приступа головокружения в половине случаев хотя бы одного из следующих симптомов: мигренозной головной боли, фото- или фонофобии, зрительной ауры; 4) исключение других заболеваний, вызывающих головокружение [21]. Для вестибулярной мигрени нехарактерно наличие стойкого периферического нистагма и положительного теста поворота головы, однако во время приступа может выявляться SpN, имеющий черты центрального, а также центральный позиционный нистагм.

БМ — заболевание, характеризующееся периодическими приступами системного головокружения, шумом в ушах и потерей слуха по нейросенсорному типу.

Как правило, при развернутой картине БМ диагностика не представляет труда, сложности возникают только в самом начале развития БМ, при первых приступах.

Главными отличительными признаками БМ от ВН будут наличие расстройства слуховой функции во время приступа (наличие одностороннего шума и снижения слуха), длительность приступа не более 12 ч, отсутствие положительного теста поворота головы во время и после приступа [41].

Острый лабиринтит не является самостоятельным заболеванием, а возникает как осложнение инфекционных процессов в организме обычно на фоне острого или обострения хронического гнойного среднего отита.

Острый лабиринтит всегда сопровождается снижением слуха, что и является основным отличительным критерием от ВН [4]. Диагностика в большинстве случае не представляет сложностей, т. е.

используются рутинные методы: отоскопия, компьютерная томография височных костей, которые подтверждают наличие воспалительных процессов в среднем ухе.

Перилимфатическая фистула обычно возникает на фоне черепной травмы, баротравмы, сильного кашля или натуживания путем разрыва вторичной мембраны окна улитки или кольцевидной связки окна преддверия. Возможно возникновение перилимфатической фистулы как осложнения хронического гнойного среднего отита в результате кариозного поражения ампулы ГПК.

Головокружения при этом возникают короткие, длительностью несколько секунд, обычно при глотании, зевании или кашле. Это заболевание часто сопровождается снижением слуха с пораженной стороны. В диагностике используются фистульная проба, компьютерная томография височных костей, в сомнительных случаях — диагностическая ревизия барабанной полости.

Лечение только хирургическое [4].

В первые дни заболевания при сильной тошноте и рвоте показана симптоматическая терапия в виде применения центральных вестибулярных супрессантов [22]. Препаратами выбора являются дименгидринат, метоклопрамид по 50—100 мг каждые 6 ч.

При рвоте используется парентеральный способ введения препаратов или ректально в свечах.

Длительность использования вестибулярных супрессантов определяется тяжестью и длительностью вегетативных симптомов, обычно не превышает 3 дня в связи с их угнетающим влиянием на центральную вестибулярную компенсацию [4].

По данным плацебо-контролируемого исследования, использование глюкокортикостероидов (ГКС) ускоряет центральные механизмы вестибулярной компенсации, что объясняется их противовоспалительным эффектом, уменьшающим отек вестибулярного нерва в короткие сроки. В разных исследованиях даны разные дозировки ГКС.

Метилпреднизолон назначают в начальной дозе 100 мг/сут с последующим снижением на 20 мг/сут каждые последующие 2 дня [42, 43]. Дексаметазон — до 24 мг/сут в течение примерно 5 дней с последующей отменой [6, 44].

Так как концентрация ГКС во внутреннем ухе при системном введении намного ниже, чем при интратимпанальном, некоторые авторы предлагают сочетать эти два метода лечения [44].

Хотя вирусная теория развития заболевания получила широкое признание, применение таких противовирусных препаратов, как ацикловир, валацикловир гидрохлорид отдельно или в сочетании с ГКС не было достоверно эффективным, в связи с чем не показано при ВН [22].

Экспериментальные исследования показали, что для ускорения вестибулярной реабилитации можно использовать бетагистина дигидрохлорид в дозировке 24 мг 2 раза в сутки длительностью до нескольких месяцев во время вестибулярной реабилитации [4].

Эффективным методом лечения ВН является вестибулярная реабилитация [45]. Несмотря на доброкачественное течение ВН, восстановление периферической функции после одностороннего дефицита может быть неполным, приводя к хронической односторонней декомпенсированной вестибулопатии.

Для ускорения процессов и повышения эффективности и полноты центральной компенсации рекомендуется назначение вестибулярной гимнастики, которая включает в себя упражнения, направленные на активные движения головы, глаз, туловища и тела в пространстве, приводящие к рассогласованию сенсорных систем, активации биологической обратной связи и ускорению центральных механизмов адаптации ВОР, сенсорному замещению [46]. Упражнения, их сложность и длительность выполнения подбираются индивидуально в зависимости от возраста пациента, стадии заболевания, предыдущей физической активности и т. д. Вестибулярная реабилитация, направленная на стабилизацию ВОР, включает в себя упражнения с поворотами головы в разных плоскостях с фиксацией взора на неподвижном предмете. Также целесообразно вводить упражнения с плавными следящими движениями глазных яблок и быстрым скачкообразным переводом взгляда с одного объекта на другой, которые улучшают динамическую остроту зрения, активируя центральные глазодвигательные системы [47, 48]. Для улучшения устойчивости при движении используют упражнения на поддержание равновесия на мягком мате, при ходьбе, поворотах и наклонах. На сегодняшний день разработаны методы аппаратной реабилитации на стабилоплатформе. Это сложные компьютерные комплексы, позволяющие пациенту выполнять упражнения и при этом контролировать положение своего тела в пространстве, формируя новые нейрональные синапсы для поддержания равновесия [48, 49]. Эффект вестибулярной реабилитации выше при ее раннем начале, правильном подборе упражнений и кратности их проведения. Следует учитывать, что некоторых пациентов необходимо тщательно обучать технике выполнения упражнений и наблюдать в динамике, поправляя ошибки и повышая комплаентность. Оптимальным считается посещение специалиста примерно 2 раза в неделю в начале заболевания и затем 2 раза в месяц для контроля эффективности и модификации программы реабилитации. По данным разных исследований, эффективность вестибулярной гимнастики с ранних этапов заболевания у пациентов с острой односторонней вестибулопатией сопоставима по эффективности с месячным использованием системных ГКС [44]. Таким образом, вестибулярная гимнастика значительно увеличивает скорость компенсаторных реакций организма, уменьшая выраженный вестибулярный дефицит.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: alexandra.guseva@gmail.com; orcid: http://orcid.org/0000-0002-7988-4229

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector