Закрытие просвета при нарушении целостности кишки. Наложение шва по Серебрянникову и Снежковой. Наложение анастомоза.

Существует две методики для низкого анастомоза толстой кишки прямой кишки: техника шва и техника степлеров EEA (сквозной анастомоз).

Техника степлера EEA позволяет выполнять очень низкие анастомозы, которые ранее считались чрезвычайно трудными в наложении шва. Шовные анастомозы ниже 7 см часто приводили анастомотическим утечкам.

Метод сшивателя предлагает чистый, сосудистый и безопасный метод для очень низких анастомозов прямой кишки с результирующей частотой недержания фекалий менее 5% и скоростью течения анастомоза менее 7%.

  • В гинекологической онкологии целесообразно защищать эти очень низкие анастомозы с проксимальной колостомой, если ранее пациент
  • а — получал лучевую терапию,
  • б — имел значительное дивертикулярное заболевание или
  • в — кишечник не был достаточно подготовлен.
  • Цель операции — установить непрерывность толстой кишки и прямой кишки.

Физиологические изменения

Низкий анастомоз, образованный хирургическим степлером EEA, обеспивает адекватное кровоснабжение органов. Это связано с меньшей травмой тканей и создает усовия для снижения вероятности утечек из анастомоза. Поэтому считается, что это анастомоз выбора в каждом возможном случае, особенно при лучевых повреждениях кишечной стенки с ишемией.

Что требует внимания

Необходимо обеспечить адекватную мобилизацию нисходящей ободочной кишки.

Часто сплено-оободочную связку необходимо перерезать, и поперечная толстая кишка должна быть адекватно мобилизована, чтобы убедиться в отсутствии напряжения на швах анастомоза.

Если полная мобилизация требует пожертвовать нижней брыжеечной артерией, необходимо проявлять особую осторожность, чтобы гарантировать, что кровоснабжение из артерии средней толстокишечной артерии не повреждено вместе с краевой артерией толстой кишки.

Необходимо проявлять осторожность при размещении давящих швов. Они не должны размещаться на расстоянии более 0,5 см от края кишечника.

В противном случае слишком много ткани будет собрано в наковальню, что вызывает их застревание в механизме сшивания ЕАЕ степлера. Это приведет к несостоятельности анастомоза.

Размер степлера EEA должен быть тщательно подобран, чтобы соответствовать диаметру толстой и прямой кишок. Использование степлера, который слишком велик может раздробить такни кишки, что приведет к ишемии и некрозу.

После того, как сшиватель EEA был снят и до снятия сшивателя довольно эффективно разместить прерывистые швы Лемберта с синтетическим поглощаемым материалом на севере, юге и западе вокруг сшитого кишечника, чтобы снять напряжение на линии шва и улучшить заживление ран.

Последний шаг в операции включает в себя три теста: осмотр анастомоза, наблюдение за кольцами «О» от степлера и «испытание пузырьком». Последний из них, так называемый «тест пузырьков», имеет огромное значение. Большинство анастомотических утечек можно диагностировать во время операции, и поэтому хирург не должен ждать, пока на пятый-седьмой послеоперационный день проявится утечка.

Техника исполнения

Закрытие просвета при нарушении целостности кишки. Наложение шва по Серебрянникову и Снежковой. Наложение анастомоза.

1 —  С этого направления в таз после передней резекции ободочной кишки и полной гистерэктомии были сформированы вагинальные манжеты, которые можно было бы прошить поглощаемым швом. Ректальная культя показана на уровне мышцы поднимающей анус. Спускающаяся ободочная кишка прошита автоматическим хирургическим степлером.  

Закрытие просвета при нарушении целостности кишки. Наложение шва по Серебрянникову и Снежковой. Наложение анастомоза.

2 —  В этом сагиттальном отделе женского таза после удаления матки и нижней ректосигмоидной ободочной кишки обратите внимание, что вагинальное хранилище было переоборудовано прерванными поглощаемыми швами.

Сшиватель EEA может быть вставлен через задний проход. Ректальная культя имеет преследующий шов с нейлоном 2-0. Спускающаяся ободочная кишка отмечена на тазовом краю.

«B» указывает на мочевой пузырь и лобковый симфиз.  

Закрытие просвета при нарушении целостности кишки. Наложение шва по Серебрянникову и Снежковой. Наложение анастомоза.

3 — На рисунке показана мобилизация нисходящей ободочной кишки. Брюшина в левом боковом желобе вырезана до спленоколической связки. Сплено-ободочная связка была зажата и разделена. Когда толстая кишка может быть помещена в таз рядом с ректальной культёй без напряжения, мобилизация считается полной.

Обратите внимание на выделение левого мочеточника, который необходимо постоянно держать в поле зрения. Вверху, степлер EEA был помещен через ректальную культю. Цепной шов был связан вокруг центрального стержня и наковальня сшивателя открыт.

Зажимы Аллиса используются для направления нисходящей толстой кишки через наковальню.  

Закрытие просвета при нарушении целостности кишки. Наложение шва по Серебрянникову и Снежковой. Наложение анастомоза.

4 — Вид со стороны таза показывает влагалищную манжету, покрытую синтетическим кетгутовым швом. Цепной шов помещен в ректальную культю и связан вокруг центрального стержня степлера EEA.

Наковальня сшивателя продвинута, и нисходящая ободочная кишка мобилизована сверху.

В этот момент нисходящая ободочная кишка содержит два ряда хирургических скоб, которые предотвращают утечку содержимого в рану.  

Закрытие просвета при нарушении целостности кишки. Наложение шва по Серебрянникову и Снежковой. Наложение анастомоза.

5 — На этом рисунке шов из нейлона 2-0 на игле Кита проходит через окошко специального прижимающего зажима на противоположной стороне; шовный выход выходит на пятку зажима, снова придвигает окошко к проксимальной стороне и выходит из него на носок зажима. Таким образом, преследующий шов наносят на 3 мм от края пунктирной линии для транскрипции нисходящей ободочной кишки. Толстая кишка теперь перерезана под двойным рядом хирургических степлеров из нержавеющей стали на уровне пунктирной линии.  

Закрытие просвета при нарушении целостности кишки. Наложение шва по Серебрянникову и Снежковой. Наложение анастомоза.

6 — Просвет нисходящей ободочной кишки удерживается при помощи зажимов Аллиса. Наковальню степлера EEA вставляют через открытый просвет. Обратите внимание на кисетный шов в левой части толстой кишки.  

Закрытие просвета при нарушении целостности кишки. Наложение шва по Серебрянникову и Снежковой. Наложение анастомоза.

7 — Цепной шов завязан вокруг центрального стержня. Закрывая гайку крыла на ручке автоматического хирургического степлера, хирург механически аппроксимирует два конца кишечника.  

  1. Закрытие просвета при нарушении целостности кишки. Наложение шва по Серебрянникову и Снежковой. Наложение анастомоза.
  2. 8 — Когда механическое приближение двух концов кишечника достаточно завершено, четыре синтетических поглощаемых шва Лемберта располагаются на север, восток (В), на юг (Ю) и на запад (З), чтобы снять напряжение на линии шва и дать дополнительную поддержку анастомозу.  
  3. Закрытие просвета при нарушении целостности кишки. Наложение шва по Серебрянникову и Снежковой. Наложение анастомоза.

9 — В этом сагиттальном разрезе, показывающем аппроксимированную прямую и толстую кишки, сшиватель EEA загружается двойным рядом скрепок, которые проходят через перевернутые края кишечника. В то же время круглый скальпель внутри сшивателя отсекает избыток тканей подвернутой кишки.

Хирург снова открывает сшиватель, поворачивая гайку крыла на ручке. Сшиватель медленно переносится через свежий анастомоз извилистым движением и удаляется из тканей пациента.  

  • Закрытие просвета при нарушении целостности кишки. Наложение шва по Серебрянникову и Снежковой. Наложение анастомоза.
  • 10 — Если имеется достаточно тканей сальника, создается J-образный лоскут, который вводится в таз, чтобы покрыть анастомоз.  

11 — В этом сагиттальном разрезе таза после завершения анастомоза степлера ЕАОС тазовая полость заполнена стерильным солевым раствором (а), а стерильный сигмоидоскоп продвигается через анус до уровня анастомоза (b). Виден весь анастомоз. Если замечены точки кровотечений, они коагулируются.

Если имеются дефекты, они отмечаются. Небольшой объем воздуха закачивается в прямую кишку. Сшитый анастомоз должен быть герметичным. Если есть дефект, пузырьки будут подниматься к поверхности солевого раствора, благодаря чему хирург наблюдает место дефыекта.

Сшиватель EEA демонтируется, и два куска кишки, прямой и толстой (c) удаляются из устройства сшивания. Во всех случаях они должны быть полными кругами.

Если они не являются полными кругами, указывается дефект анастомоза, а анастомоз следует снимать и восстанавливать, или дефект должен быть надлежащим образом закрыт швом.  

12 — В случаях когда органы таза облучались, в удобном месте создается защитная перегородка с поперечной петлевой колостомой.  

Лечение частичной непроходимости кишечника в Москве, круглосуточный стационар, хирургия

Острая кишечная непроходимость – это опасное для жизни осложнение многих заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе опухолей толстого и тонкого кишечника, а также новообразований других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Она бывает полной и частичной. 

Хирурги-онкологи Юсуповской больницы в течение короткого периода времени устанавливают диагноз частичной кишечной непроходимости на основании жалоб пациента, данных объективного обследования и результатов современных инструментальных диагностических методов, поскольку при неоказании своевременной медицинской помощи в течение первых 4-6 часов развития заболевания от острой кишечной непроходимости погибает 90% больных.

При частичной кишечной непроходимости нарушается пассаж (нормальное физиологическое прохождение) пищевых масс по желудочно-кишечному тракту. Локализацию препятствия для продвижения пищи врачи определяют при проведении гастроскопии или колоноскопии.

Онкологи устанавливают, произошло ли нарушение пассажа пищи до или после связки Трейца, образованной складкой брюшины, которая подвешивает двенадцатиперстную кишку.

Это имеет значение для определения прогноза острого осложнения онкологического заболевания.

Виды и причины частичной кишечной непроходимости

В зависимости от локализации патологического процесса хирурги выделяют высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость. Если отсутствует препятствие пассажу пищи в виде полного сдавления или закупорки просвета кишки, кишечная непроходимость называется динамической. Она бывает спастической или паралитической.

При наличии механического препятствия на пути пищевых масс (опухоли, отёка прилежащих тканей, обусловленных новообразованием, или спайки, возникшей вследствие ранее проведенных операций по поводу рака кишечника), такая частичная кишечная непроходимость называется механической или обтурационной.

При сдавлении брыжейки (складки брюшины, поддерживающей кишку, в которой проходят сосуды и нервы) развивается странгуляционная кишечная непроходимость.

Частичная кишечная непроходимость может развиться под воздействием следующих факторов:

Закрытие просвета при нарушении целостности кишки. Наложение шва по Серебрянникову и Снежковой. Наложение анастомоза.

array(6) { [«ID»]=> string(5) «24525» [«WIDTH»]=> int(410) [«HEIGHT»]=> int(1024) [«SRC»]=> string(85) «/upload/sprint.editor/ad0/%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%BA%D0%B8%D1%88%D0%BD%D0%B5%D0%BF9.png» [«ORIGIN_SRC»]=> string(85) «/upload/sprint.editor/ad0/%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%BA%D0%B8%D1%88%D0%BD%D0%B5%D0%BF9.png» [«DESCRIPTION»]=> string(0) «»
}

Паралитическая непроходимость может быть следствием травмы, перитонита (воспаления брюшины), нарушений обмена веществ (при низком уровне калия в крови).

У онкологических больных частичную паралитическую кишечную непроходимость обусловливает декомпенсация функции почек и печени, нарушение углеводного обмена при наличии сахарного диабета.

Спастическая кишечная непроходимость развивается при отравлении солями тяжёлых металлов, поражении головного или спинного мозга.

Читайте также:  Мезофилл. Эндодерма. Перицикл. Клетки-спутницы.

Механизм развития опухолевой кишечной непроходимости

Основной причиной развития частичной или полной кишечной непроходимости опухолевого происхождения является рак толстой кишки.

Значительно реже к развитию заболевания приводят неэпителиальные новообразования и аденомы толстой кишки, а также злокачественная опухоль тонкой кишки.

К кишечной непроходимости может привести канцероматоз висцеральной брюшины с поражением тонкой кишки, деформацией и закрытием её просвета.

Закрытие просвета при нарушении целостности кишки. Наложение шва по Серебрянникову и Снежковой. Наложение анастомоза.

array(6) { [«ID»]=> string(5) «24527» [«WIDTH»]=> int(1024) [«HEIGHT»]=> int(695) [«SRC»]=> string(85) «/upload/sprint.editor/4cd/%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%BA%D0%B8%D1%88%D0%BD%D0%B5%D0%BF2.jpg» [«ORIGIN_SRC»]=> string(85) «/upload/sprint.editor/4cd/%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%BA%D0%B8%D1%88%D0%BD%D0%B5%D0%BF2.jpg» [«DESCRIPTION»]=> string(0) «»
}

Заболевание развивается в несколько стадий. В связи с неполным закрытием просвета кишечника нарушается транзит пищевых масс. Патологический процесс в этом случае прогрессирует медленно. Острое начало может быть обусловлено полным закрытием просвета суженного участка кишечника опухолью или плотными каловыми массами.

В раннюю стадию частичной кишечной непроходимости перистальтика кишечника усиливается. При этом он своими сокращениями стремится преодолеть появившееся препятствие.

Перистальтические движения в приводящей петле укорачиваются по протяжённости, но становятся чаще.

В дальнейшем, в результате повышения тонуса симпатической нервной системы, перерастяжения кишечника, резкого угнетения тканевой перфузии, моторная функция кишечника угнетается.

За счёт застоя кишечного содержимого нарушается нормальная микробиологическая экосистема. Это способствует бурному росту и размножению микроорганизмов. Микрофлора, характерная для дистальных (конечных) отделов кишечника, мигрирует в проксимальные (верхние) отделы, для которых она чужеродна.

Выделяются экзотоксины и эндотоксины, нарушается барьерная функция кишечной стенки. Бактерии перемещаются в портальный кровоток, лимфатическую жидкость и перитонеальный экссудат.

Эти процессы лежат в основе системной воспалительной реакции и абдоминального хирургического сепсиса, которые характерны для острой кишечной непроходимости.

Закрытие просвета при нарушении целостности кишки. Наложение шва по Серебрянникову и Снежковой. Наложение анастомоза.

array(6) { [«ID»]=> string(5) «22779» [«WIDTH»]=> int(800) [«HEIGHT»]=> int(600) [«SRC»]=> string(64) «/upload/sprint.editor/481/img-1616674825-0953-221-er-%286%29.png» [«ORIGIN_SRC»]=> string(64) «/upload/sprint.editor/481/img-1616674825-0953-221-er-%286%29.png» [«DESCRIPTION»]=> string(0) «»
}

Консервативная терапия частичной кишечной непроходимости

При отсутствии симптомов воспаления брюшины хирурги проводят консервативные лечебно-диагностические мероприятия по подтверждению или исключению частичной кишечной непроходимости, определяют её происхождение и уровень. Проводят коррекцию водно-электролитных нарушений, уменьшение эндогенной интоксикации. Врачи клиники хирургии применяют следующие элементы консервативного лечения:

Обеспечивают декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта путём аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный зонд
Ставят очистительные и сифонные клизмы, с помощью которых в ряде случаев удаётся добиться опорожнения отделов толстой кишки, расположенных выше препятствия (очистительные клизмы при частичной непроходимости в отделении хирургической онкологии является исключительно врачебной процедурой)
Проводят инфузию кристаллоидных растворов с целью коррекции водно-электролитных нарушений, ликвидации гиповолемии. Инфузионную терапию проводят под контролем центрального венозного давления, для чего хирурги устанавливают центральный венозный катетер
Выполняют коррекцию белкового баланса путём переливания белковых препаратов

Для ликвидации частичной кишечной непроходимости врачи с помощью эндоскопа устанавливают саморасширяющиеся сетчатые системы (стенты — self-expanding metallic stents — SEMS). Их вводят впросвет кишки на уровень новообразования.

После установки стента он расширяется, раздвигает ткань опухоли и восстанавливает проходимость кишечника.

Разрешение частичной кишечной непроходимости позволяет избежать выполнения экстренного или срочного оперативного вмешательства, что позволяет врачам Юсуповской больницы использовать дополнительные лечебно-диагностические мероприятия для подготовки пациента к плановому оперативному вмешательству. В некоторых случаях хирурги-онкологи после ликвидации острой кишечной непроходимости выполняют операцию с формированием первичного анастомоза, без наложения превентивной кишечной стомы.

Галерея:

Закрытие просвета при нарушении целостности кишки. Наложение шва по Серебрянникову и Снежковой. Наложение анастомоза. Закрытие просвета при нарушении целостности кишки. Наложение шва по Серебрянникову и Снежковой. Наложение анастомоза. Закрытие просвета при нарушении целостности кишки. Наложение шва по Серебрянникову и Снежковой. Наложение анастомоза. Закрытие просвета при нарушении целостности кишки. Наложение шва по Серебрянникову и Снежковой. Наложение анастомоза. Закрытие просвета при нарушении целостности кишки. Наложение шва по Серебрянникову и Снежковой. Наложение анастомоза. Закрытие просвета при нарушении целостности кишки. Наложение шва по Серебрянникову и Снежковой. Наложение анастомоза.

Остались вопросы? Мы вам перезвоним

Закрытие просвета при нарушении целостности кишки. Наложение шва по Серебрянникову и Снежковой. Наложение анастомоза.

array(6) { [«ID»]=> string(5) «22749» [«WIDTH»]=> int(600) [«HEIGHT»]=> int(400) [«SRC»]=> string(83) «/upload/sprint.editor/515/img-1616596312-0323-482-dizayn-bez-nazvaniya-%2816%29.png» [«ORIGIN_SRC»]=> string(83) «/upload/sprint.editor/515/img-1616596312-0323-482-dizayn-bez-nazvaniya-%2816%29.png» [«DESCRIPTION»]=> string(0) «»
}

Мы с радостью проконсультируем вас и ответим на все интересующие вопросы. 

Перезвоните мне

Кишечная непроходимость — симптомы и лечение у взрослых, причины стеноза, что делать | Клиники «Евроонко»

Закрытие просвета при нарушении целостности кишки. Наложение шва по Серебрянникову и Снежковой. Наложение анастомоза.

Закрытие просвета при нарушении целостности кишки. Наложение шва по Серебрянникову и Снежковой. Наложение анастомоза.

Непроходимость кишечника – это комплекс симптомов, развивающихся на фоне полного или частичного нарушения продвижения пищи по кишечнику. Непроходимость кишечника является грозным состоянием, которое при отсутствии лечения неизбежно осложняется перитонитом, некрозом кишки и приводит к гибели пациента. Поэтому начинать лечить такое заболевание нужно как можно раньше. [1,2]

Причины и виды острой кишечной непроходимости

Закрытие просвета при нарушении целостности кишки. Наложение шва по Серебрянникову и Снежковой. Наложение анастомоза.

В зависимости от того, что послужило причиной ее развития, выделяют:

  1. Динамическую, или функциональную, непроходимость. Она развивается из-за нарушения перистальтики кишечника – его спазма или паралича.
  2. Механическую непроходимость кишечника. Она развивается из-за закрытия просвета кишки и невозможности транзита его содержимого. Здесь различают:
    • Странгуляционную непроходимость кишечника, от латинского strangulatio – удушение. Она развивается из-за сдавления кишки или ее брыжейки, в результате которого нарушается кровоснабжение кишечника. Это очень опасное состояние, поскольку может привести к некрозу кишечной стенки.
    • Обтурационная непроходимость кишечника. Развивается из-за закупорки (обтурации) просвета кишки инородными телами (конкременты, паразиты), опухолью или рубцовой деформацией. [1]

По месту развития выделяют толстокишечную и тонкокишечную непроходимость.

В онкологии непроходимость кишечника чаще всего носит обтурационный характер и развивается как осложнение колоректального рака, когда опухоль перекрывает просвет толстой кишки, как правило, в его терминальных стадиях. Обтурация может развиться и в результате сдавления кишки опухолью другого органа, например, матки или предстательной железы. [3]

Непроходимость тонкого кишечника возникает реже. Как правило, ее причиной является карциноматоз висцеральной брюшины. Первичные опухоли в этом отделе встречаются крайне редко. [4,5]

Закрытие просвета при нарушении целостности кишки. Наложение шва по Серебрянникову и Снежковой. Наложение анастомоза.

Последствия непроходимости кишечника

Развитие непроходимости запускает каскад патологических процессов, которые действуют на организм системно.

При опухолевой обтурации начало, как правило, носит стертый характер из-за неполной окклюзии просвета кишки, но по мере роста опухоли ситуация усугубляется.

Острая непроходимость, как правило, развивается из-за полной обтурации плотными каловыми массами на суженном опухолью участке кишки.

В первое время после развития непроходимости, отмечается усиление перистальтики кишки. Он как бы хочет преодолеть препятствие. Он как бы хочет преодолеть препятствие. По мере того, как скапливается кишечное содержимое, стенка кишки перерастягивается, возникают водно-электролитные и метаболические нарушения, моторная функция резко ослабевает, а затем и вовсе наступает паралич кишечника.

На втором этапе развиваются нарушения секреторно-резорбтивной деятельности кишечника и нарушения пристеночного пищеварения, блокируется ферментативная активность энтероцитов, поскольку они отторгаются, а регенеративная активность крипт сначала угнетается, а затем и вовсе прекращается.

В таких условиях активируется деятельность кишечных бактерий и так называемого симбионтного пищеварения. Оно не физиологично и по эффективности уступает нормальному, пристеночному, пищеварению. В результате происходит гниение и брожение, а также накопление большого количества продуктов неполного расщепления белков, часть из которых оказывает токсическое действие. [9]

По мере прогрессирования процесса происходит нарушение иммунных механизмов защиты, что приводит к активному размножению анаэробных бактерий, выделяющих экзо- и эндотоксины.

Они действуют на организм системно – нарушают микроциркуляцию тканей, приводят к расстройству ЦНС, нарушают клеточный метаболизм.

Благодаря этим эффектам увеличивается проницаемость кишечной стенки для бактерий, и они могут распространяться в брюшную полость, кровоток и лимфоток, вызывая перитонит и сепсис.

Закрытие просвета при нарушении целостности кишки. Наложение шва по Серебрянникову и Снежковой. Наложение анастомоза.

Прогрессируют и водно-электролитные нарушения. За счет нарушения работы кишки происходит усиленная фильтрация жидкости, обратно она не всасывается и скапливается в приводящей петле кишечника. В нормальных условиях в сутки в просвет ЖКТ поступает около 10 л жидкости (с учетом пищи, питья, слюны и секретов пищеварительных желез).

Около 8-9 литров должно всасываться обратно, но этого не происходит из-за нарушения реабсорбции. Жидкость скапливается в приводящем отделе кишки, вызывая его расширение. Это, в свою очередь, приводит к рефлекторной рвоте, что еще больше усугубляет обезвоживание.

На этом фоне быстро развиваются электролитные нарушения, которые в конечном итоге приводят к почечной и сердечной недостаточности. [1,10]

Симптомы кишечной непроходимости

  • Боль. Это один из самых первых признаков непроходимости кишечника. Он отмечается абсолютно у всех больных. При опухолевой непроходимости боль возникает внезапно, без видимых причин, и может даже являться одним из первых признаков рака. Она имеет схваткообразный характер. Наибольшая болезненность приходится на момент перистальтических сокращений, после чего она немного утихает на пару минут. Постепенно интенсивность болевых ощущений усиливается, и через несколько часов они уже носят нестерпимый характер. Стихают они только на 2-3 сутки, когда уже развивается паралич кишки – «шум в начале, тишина в конце», симптом «могильной тишины», когда вообще нет звуков перистальтики.
  • Рвота. Если непроходимость возникла на уровне тонкой кишки или правого отдела толстого кишечника, рвота будет присутствовать на ранних стадиях как признак рефлекторного раздражения ЖКТ. При непроходимости терминальных отделов рвоты сначала скорее всего не будет или она будет с большими промежутками. В перерывах больные могут страдать от тошноты, икоты или отрыжки. Если непроходимость кишечника сохраняется, рвота приобретает неукротимый характер, сначала выходит застойное содержимое желудка, а потом и кишечника, вплоть до рвоты каловыми массами. Это плохой признак, поскольку он говорит о том, что рвота является симптомом токсического отека головного мозга, и устранить ее с помощью дренирования ЖКТ невозможно.
  • Задержка стула. Этот симптом наблюдается при непроходимости на уровне сигмовидной и прямой кишки. При высокой непроходимости в первое время стул может сохраняться.
  • Вздутие живота. Здесь выделяют 4 признака: асимметрия живота, пальпируемая выпуклость кишечника, перистальтические сокращения кишечника, которые можно видеть невооруженным глазом, тимпанический звук при перкуссии.
  • Кровянистые или слизистые выделения из прямой кишки. Обычно они возникают при раке терминальных отделов кишечника и связаны с секрецией слизи опухолью, ее распадом или травмированием каловыми массами. [1,4,6]
Читайте также:  Флуимуцил гранулы 200 мг, порошок, раствор для ингаляций антибиотик в ампулах, таблетки шипучие 600 мг - инструкция по применению

В процессе развертывания клинической картины непроходимости кишечника выделяют три периода (см. Таблицу).

Таблица 1 – Клиническая картина кишечной непроходимости.

Период Симптомы
Ранний – до 12 часов Основным симптомом этого периода являются схваткообразные опухоли в животе. Рвота развивается редко и только при обтурации (закупорке) на уровне тонкого кишечника.
Промежуточный – от 12 часов до суток В это время симптоматика продолжает нарастать и превращается в развернутую картину. Боль становится интенсивной и даже нестерпимой, без схваток, отмечается увеличение живота, рвота, возникают признаки обезвоживания.
Поздний – более 24 часов. Состояние больного ухудшается, повышается температура, развивается системный воспалительный ответ, вплоть до перитонита и сепсиса. Нарастает одышка и сердечная недостаточность. [4]

Диагностика кишечной непроходимости

Заподозрить развитие кишечной непроходимости можно на основании характерных жалоб пациента. Подтверждение производится с помощью инструметального обследования. [11]

Закрытие просвета при нарушении целостности кишки. Наложение шва по Серебрянникову и Снежковой. Наложение анастомоза.

Наиболее простой, быстрый и доступный метод диагностики – это обзорная рентгенография органов брюшной полости. На снимках обнаруживаются характерные признаки:

  • Чаша Клойбера – видны расширенные петли кишечника в виде куполов, и в них горизонтальный уровень жидкости. Эта картина напоминает перевернутую вверх дном чашу. Чаш может быть несколько, на снимке они наслаиваются друг на друга.
  • Кишечные аркады – возникают из-за раздувания газами петель тонкой кишки, в нижних коленах кишки визуализируется горизонтальный уровень жидкости.
  • Складки Керкинга – из-за растяжения тощей кишки на рентгенограммах она приобретает вид растянутой пружины.
  • Могут также применяться рентгенологические исследования с контрастированием, например, исследование пассажа бариевой взвеси по ЖКТ, или ирригоскопия. Однако данные методы занимают много времени и затягивают принятие решения о необходимости операции.

Из других методов диагностики применяются:

  • Эндоскопическое обследование, например, колоноскопия или ректороманоскопия. Такое исследование помогает определить локализацию новообразования и уровень стеноза в обтурированном сегменте кишечника. В ряде случаев через стенозированный участок удается провести зонд и дренировать приводящий отдел кишки. Колоноскопия не проводится при тяжелом состоянии пациента, наличии симптомов перитонита и угрозе перфорации опухоли.
  • КТ. С помощью этого исследования удается визуализировать опухоль, ее размеры и протяженность стеноза (сужения). Кроме того, можно оценить взаимоотношение рака с окружающими тканями и определить наличие метастазов.
  • УЗИ. При непроходимости визуализируется увеличение просвета кишечника, скопление в нем воздуха (газов), утолщение стенки кишки за счет воспаления. При развитии системных воспалительных процессов может обнаруживаться свободная жидкость в брюшной полости. [1,7,8]

Закрытие просвета при нарушении целостности кишки. Наложение шва по Серебрянникову и Снежковой. Наложение анастомоза.

Лечение кишечной непроходимости и первая помощь

Если у пациента подозревают непроходимость кишечника, его немедленно госпитализируют в стационар, поскольку сроки начала лечения напрямую сказываются на прогнозе. Применяются как консервативные, так и хирургические методы.

В рамках консервативной терапии применяются следующие процедуры:

  • Декомпрессия кишки. С этой целью может применяться удаление кишечного содержимого выше места обструкции с помощью зондовой аспирации или постановки клизм.
  • Коррекция водно-электролитных нарушений, восполнение потери жидкости. С этой целью назначаются инфузии кристаллоидных растворов.
  • Купирование боли. Назначаются спазмолитики и анальгетики, например, атропин, платифиллин и др.
  • Восполнение потери белка – инфузия белковых препаратов.
  • Для профилактики инфекционных осложнений назначаются антибиотики широкого спектра действия.
  • Стентирование просвета кишки. С помощью эндоскопа в место непроходимости кишки вводится саморасширяющийся стент. Он раздвигает опухолевые ткани и поддерживает кишку в расправленном состоянии, обеспечивая свободный пассаж ее содержимого. Таким образом выигрывается время на более тщательную подготовку к плановому вмешательству. [7,9]

Для онкологических пациентов это особенно актуально, поскольку обширное опухолевое поражение приводит к необходимости наложения колостомы. Установка стента при опухолевой непроходимости дает время для проведения неоадъювантной или периоперационной химиотерапии.

Это позволит уменьшить объем опухолевой массы и, возможно, даже провести радикальную операцию. В других случаях это дает шанс наложить обходные анастомозы.

Для пациентов в терминальной стадии колоректального рака, у которых есть высокие риски осложнения хирургического вмешательства и наркоза, стентирование является основным методом лечения непроходимости кишечника.

После проведения процедуры за состоянием пациента продолжают наблюдать и к хирургическому лечению прибегают только в случае развития жизнеугрожающих осложнений. [1]

Закрытие просвета при нарушении целостности кишки. Наложение шва по Серебрянникову и Снежковой. Наложение анастомоза.

Во всех остальных случаях показана операция, поскольку опухоль будет продолжать расти и рано или поздно возникнет рецидив непроходимости.

При компенсированном состоянии хирургическое вмешательство может быть отложено на срок до 10 дней, при субкомпенсированном его проводят как можно раньше, после стабилизации с больного. А если есть симптомы перитонита, выполняется экстренная операция.

В любом случае во время хирургического вмешательства по поводу непроходимости кишечника проводят вскрытие брюшной полости (лапаротомию) с ее ревизией. Определяют расположение опухоли, ее взаимоотношение с окружающими тканями, наличие видимых метастазов. Также выполняют оценку жизнеспособности кишечной стенки с целью определения объема резекции.

Закрытие просвета при нарушении целостности кишки. Наложение шва по Серебрянникову и Снежковой. Наложение анастомоза.

В идеале выполняется радикальное удаление опухоли посредством резекции пораженного отдела кишки и восстановление непрерывности кишечника посредством наложения анастомоза. К сожалению, при развитии непроходимости на фоне злокачественного процесса иногда такой объем операции одноэтапно произвести не только, очень сложно, но и рискованно, поскольку имеются обширные опухолевые поражения.

Как правило, в таких случаях проводятся паллиативные операции:

  • Наложение обходного анастомоза вокруг фрагмента кишки с опухолью. Тем самым непроходимый (обтурированный) отдел исключается из пищеварительной цепи.
  • Выведение стомы – отдел кишечника, расположенный выше места непроходимости, выводится на переднюю брюшную стенку в виде отверстия. Через него кишечное содержимое будет отводиться в специальный мешок – калоприемник.

Стомирование является калечащей операцией и тяжело переносится пациентами в моральном плане. Но в этой ситуации на первое место выходит спасение жизни пациента.

По возможности, после стабилизации его состояния и устранения последствий кишечной непроходимости проводят дальнейшее лечение, например, химиотерапию, лучевую терапию, и при удовлетворительных результатах проводят реконструктивные вмешательства для восстановления целостности кишки. [1,5,7]

Список литературы:

  1. Клинические рекомендации: Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии у взрослых. — Министерство здравоохранения РФ. — 2017.
  2. Методическая разработка к практическому занятию «Острая кишечная непроходимость» Изд. УГМА, Екатеринбург, 2011 — 25 с.
  3. Клинические рекомендации: Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии. — Москва, 2014.
  4. Б. О. Кабешев, С. Л. Зыблев. Острая кишечная непроходимость. — Практическое пособие для врачей. — Гомель, 2019.
  5. М.Ю. Кабанов, И.А. Соловьёв, О.В. Балюра. — Результаты комплексного лечения больных с острой кишечной непроходимостью карциноматозного генеза. — Вестник Российской военно-медицинской академии, 1(37)-2012.
  6. А.В. Пугаев, Е.Е. Ачкасов, М.Г. Негребов. — Инвагинационная кишечная непроходимость у взрослых. — Хирургия, 5 — 2018. 
  7. Национальные клинические рекомендации «Острая неопухолевая кишечная непроходимость». — Российское общество хирургов. — 2015.
  8. Абдукаримова М.К. — Рентгенологическая диагностика кишечной непроходимости. — Вестник АГИУВ. — 2008, №5(8).
  9. Patrick Jackson, and Mariana Vigiola Cruz. — Intestinal Obstruction: Evaluation and Management, Am Fam Physician. 2018 Sep 15;98(6):362-367.

Профилактика несостоятельности колоректальных анастомозов

Тотиков З.В.

  • Кандидат медицинских наук, Северо-Осетинская государственная медицинская академия
  • Профилактика несостоятельности колоректальных анастомозов
  • Аннотация

В статье представлен способ профилактики несостоятельности анастомоза после выполнения передних резекций прямой кишки и реконструктивно-восстановительных операций. Данный способ был использован в лечении 47 больных.  При выполнении этого способа снижается вероятность развития несостоятельности анастомоза и материальные затраты на лечение больных.

Ключевые слова: анастомоз, передняя резекция, реконструктивные операции.

Totikov Z.V.

  1. Candidate of Medical Sciences, North-Ossetian State Medical Academy
  2. PREVENTION OF FAILURE OF COLORECTAL ANASTOMOSIS
  3. Abstract

The article presents a new method of preventing anastomosis failure after anterior resection of the rectum and reconstructive operations, which has been used in treatment of 47 patients. In implementing this method in any of the examined patients were observed reduction of anastomosis failure and material costs of the treatment.

Key words: anastomosis, anterior resection, reconstructive surgery

Несмотря на значительные достижения в хирургии рака прямой кишки, частота послеоперационных осложнений остается еще высокой [1,2,5,6,7,8,9,10,11,13].

Одним из факторов, обуславливающих неудовлетворительные результаты хирургического лечения этой формы рака, являются послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения вследствие несостоятельности межкишечных анастомозов [1,3,4,5,6,8,9,10,11,12].

Несостоятельность колоректального анастомоза является одним из наиболее частых и опасных осложнений после выполнения передней резекции прямой кишки, составляя по разным данным от 2,5% до 50%, и нередко требует проведения повторных оперативных вмешательств [1,4,5,8,9,10]. Послеоперационная летальность при этом осложнении остается достаточно высокой и достигает 23-25% [1,5,6,12]. Неудовлетворенность результатами заставляет хирургов искать новые способы профилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов [1,3,4,5,6,8,9,10,11].

Цель исследования. Снизить количество осложнений при формировании колоректального анастомоза после передних резекций прямой кишки или реконструктивно-восстановительных операций.

Материалы и методы.

В нашей клинике был разработан и используется «способ защиты анастомоза» с целью профилактики несостоятельности колоректальных анастомозов после выполнения передних резекций прямой кишки и реконструктивно-восстановительных операций.

   Предлагаемый способ применялся нами при стандартной   подготовке кишечника, при несоответствии размеров приводящей и отводящей культи, но не более чем в 2 раза, гипертрофии кишечной стенки не более чем на 2,5 мм.

Читайте также:  Роль эозинофилов при воспалении легких.

Основную группу составили 47 больных, при лечении которых был использован разработанный «способ защиты анастомоза». У 29 пациентов он использован после передней и низкой передней резекции по поводу рака прямой кишки, у 3 больных по поводу огнестрельных ранений прямой кишки.

Кроме того, данный способ нами был использован у 15 больных при реконструктивно-восстановительных операциях после операции Гартмана.

У этого контингента больных причиной применения данного способа было наличие выраженного рубцового процесса в культе прямой кишки,  являвшегося препятствием для наложения герметичного  аппаратного   анастомоза.

В контрольную группу вошли 48 больных, которым накладывали анастомозы с помощью компрессионного сшивающего аппарата АКА-2  и  42 больных,  которым были  использованы  скрепочные циркулярные сшивающие аппараты фирмы Этикон и Аутосьюче.

Разработанный в клинике способ осуществляется следующим образом: после мобилизации и резекции участка толстой кишки, в прямую кишку вводится компрессионный сшивающий аппарат АКА 2.

  К специально приспособленной петле на стопорном винте аппарата подвязывается полиэтиленовый ’’рукав’’, собранный вовнутрь в виде гармошки. Затем свободный конец    ’’рукава” надевается на концевое сшивающее кольцо и подвязывается на стержне.

На” рукав” и сшивающее кольцо надевается проксимальная культя ободочной кишки, которая также перевязывается на стержне. На стержне аппарата по общепринятой методике перевязывается также дистальная культя. Кольца соединяются и прошиваются.

Аппарат вместе с привязанным к петле концом полиэтиленового ’’рукава’’ извлекается из прямой кишки. Избыток полиэтиленового” рукава”, выступающего из прямой кишки более чем на 5 см, отсекается. В результате зона анастомоза оставалась вне контакта с кишечным содержимым.

Реконструкция после операции Гартмана выполнялась следующим образом.  После пересечения и мобилизации  приводящей  культи и подготовки  культи  прямой  кишки  из  аппарата  АК-2 извлекался стержень  с находящимся   на  нем концевым  сшивающим кольцом и стопорным  винтом  с   петлей.

   К   петле   на  стопорном  винте подвязывался полиэтиленовый “рукав”, который был собран вовнутрь в виде  гармошки.  Затем свободный  конец  “рукава”  надевался на концевое сшивающее кольцо и подвязывался на  стержне.

На “рукав” и  сшивающее  кольцо  надевалась  проксимальная  культя ободочной кишки,  которая так же перевязывалась на стержне.  Затем в прямую кишку вводили  аппарат  АК-2  без стержня и  концевого сшивающего кольца и устанавливали его таким образом, чтобы дистальное кольцо располагалось  на   передней   стенке   культи.

   Затем  стержнем прокалывали переднюю стенку культи, вводили его в просвет аппарата и  фиксировали на  аппарате. Сшивающие  кольца  соединялись  и

прошивались, аппарат    извлекался    из    просвета   кишки. Полиэтиленовый “рукав” отсекался в 5-6 см   от края ануса.

Сшивающие кольца вместе с полиэтиленевым рукавом, как правило, самостоятельно отходили из прямой кишки вместе с кишечным содержимым на 7-8 сутки, в случае задержки – извлекались.

Результаты.  Клинические проявления несостоятельности анастомоза, выражавшиеся в выделении гнойного содержимого из области анастомоза, выявлены у 2 (4,2%) больных основной группы.  В обоих случаях выявлены дефекты колоректального анастомоза на протяжении 10-15мм. У обоих больных они были ликвидированы консервативными способами.

   Еще у 4 больных при  ректороманоскопии  и проктографии выявлены затеки от 4 до 10 мм, заканчивающиеся слепо на глубине 10-15 мм. При наложении анастомоза с помощью аппарата АК-2 классическим способом несостоятельность имела место у 6 (12,5%) больных, в том числе у одного больного развился перитонит.

  У 3 больных – абсцессы малого таза и свищи,  и у 2 больных небольшие затеки,  выявленные при ректороманоскопии или проктографии.

При использовании скрепочных циркулярных сшивающих аппаратов

несостоятельность анастомоза имела место у 4 (9,2%)  больных.  В одном случае несостоятельность задней полуокружности анастомоза сопровождалась развитием гнойных затеков  и перитонитом, в связи с чем, потребовалось произвести релапаротомию, санацию и дренирование малого таза и брюшной полости с наложением двуствольной илеостомы.

У 3 других пациентов  несостоятельность соустья была выявлена на 7-8 сутки при пальцевом исследовании и проктографии,  лечение у них было ограничено консервативными способами.

Выводы.  Разработанный «способ защиты анастомоза» при формировании колоректальных анастомозов после выполнения передних резекций прямой кишки или реконструктивно-восстановительных операций позволяет снизить количество несостоятельностей межкишечных соустий и материальные затраты на лечение больных.

Литература

  1. Власов А.А., Важенин А.В., Плотников В.В., Власов А.В.,  Спирев В.В. Применение аппарата компрессионных толстокишечных анастомозов в хирургии рака прямой кишки // Сибирский онкологический журнал. – 2010. -№3 (39). – С.20-24.
  2. Воробьев Г.И., Тотиков В.З. Хирургическая тактика при обтурационном нарушении проходимости ободочной кишки. // Хирургия. – 1993. – № 4. – С. 47–52.
  3. Маскин С.С., Наумов А.И., Хомочкин В.В. и др. Результаты 15-летнего применения однорядного непрерывного и двухрядного шва в колоректальной хирургии. Актуальные вопросы колопроктологии: Материалы II съезда колопроктологов России с международным участием. Уфа, 2007. С. 592–593.
  4. Каншин H.H. Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов. М.: Профиль, 2004. 63с.
  5. Кечеруков А.И., Чернов И.А., Алиев Ф.Ш.,  Барадулин А.А.,  Котельников А.С.,  Молокова О.А. Проблема хирургического шва толстой кишки // Хирургия. – 2003. – №9. – С. 68 – 74.
  6. Тотиков В.З., Тотиков З.В. Рак прямой кишки, осложненный острой обтурационной непроходимостью. Владикавказ: Изд-во ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития России, 2011. 150 с.
  7. Тотиков З.В. Пути улучшения результатов лечения больных раком прямой кишки, осложненным острой обтурационной толстокишечной непроходимостью: дис. канд. мед. наук. – Ростов-на-Дону, 2009. – 143 с.
  8. Тотиков З.В., Тотиков В.З. Наиболее частые интраоперационные факторы, влияющие на результаты лечения при раке толстой кишки, осложненном непроходимостью //Анналы хирургии. – 2014. – №2. – С.33-37.
  9. Тотиков З.В., Тотиков В.З., Качмазов А.К. Способ формирования межкишечного анастомоза после низких передних резекций прямой кишки // Колопроктология. – 2012. – №3(41). – С.34-36.
  10. Тотиков З.В., Тотиков В.З., Качмазов А.К., Медоев В.В., Калицова М.В. Способ наложения низких колоректальных и колоанальных анастомозов // Кубанский научный медицинский вестник. – 2013. – №4 (139). – С.107-109.
  11. Тотиков З.В., Тотиков В.З., Качмазов А.К., Медоев В.В., Калицова М.В., Мальсагов Р.Ю. Способ профилактики несостоятельности анастомоза после передних резекций прямой кишки и реконструктивно-восстановительных операций // Кубанский научный медицинский вестник. – 2013. – №4 (139). С.109-111.
  12. Царьков П.В., Ермаков Д.Ф., Тулина И.А. Факторы риска развитиянесостоятельности аппаратного анастомоза после выполнения передней и низкой передней резекции прямой кишки: В сб. Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя», СПб.: 2010. С. 416-417.
  13. Chuwa E.W, Seow-Choen F. Outcomes for abdominoperineal resections are not worse than those of anterior resections.// Dis Colon Rectum. – 2006. – № 49. – P.41-49.

References

  1. Vlasov A.A., Vazhenin A.V., Plotnikov V.V., Vlasov A.V.,  Spirev V.V. Primenenie apparata kompressionnyh tolstokishechnyh anastomozov v hirurgii raka prjamoj kishki // Sibirskij onkologicheskij zhurnal. -2010. №3 (39).- S. 20-24.
  2. Vorob’ev G.I., Totikov V.Z. Hirurgicheskaja taktika pri obturacionnom narushenii prohodimosti obodochnoj kishki. // Hirurgija. – 1993. – № 4. – S. 47–52.
  3. Maskin S.S., Naumov A.I., Homochkin V.V. i dr. Rezul’taty 15-letnego primenenija odnorjadnogo nepreryvnogo i dvuhrjadnogo shva v kolorektal’noj hirurgii. Aktual’nye voprosy koloproktologii: Materialy II s#ezda koloproktologov Rossii s mezhdunarodnym uchastiem. Ufa, 2007. S. 592–593.
  4. Kanshin H.H. Hirurgicheskoe lechenie posleoperacionnogo peritonita, vyzvannogo nesostojatel’nost’ju kishechnyh shvov. M.: Profil’, 2004. 63s.
  5. Kecherukov A.I., Chernov I.A., Aliev F.Sh., Baradulin A.A., Kotel’nikov A.S.,  Molokova O.A. Problema hirurgicheskogo shva tolstoj kishki // Hirurgija. – 2003. – №9. – S. 68 – 74.
  6. Totikov V.Z., Totikov Z.V. Rak prjamoj kishki, oslozhnennyj ostroj obturacionnoj neprohodimost’ju. Vladikavkaz: Izd-vo GBOU VPO SOGMA Minzdravsocrazvitija Rossii, 2011. 150 s.
  7. Totikov Z.V. Puti uluchshenija rezul’tatov lechenija bol’nyh rakom prjamoj kishki, oslozhnennym ostroj obturacionnoj tolstokishechnoj neprohodimost’ju: Dis. kand. med. Nauk. – Rostov-na-Donu, 2009. – 143 s.
  8. Totikov Z.V., Totikov V.Z. Naibolee chastye intraoperacionnye faktory, vlijajushhie na rezul’taty lechenija pri rake tolstoj kishki, oslozhnennom neprohodimost’ju //Annaly hirurgii. – 2014. – №2. – S.33-37.
  9. Totikov Z.V., Totikov V.Z., Kachmazov A.K. Sposob formirovanija mezhkishechnogo anastomoza posle nizkih perednih rezekcij prjamoj kishki // Koloproktologija. – 2012. – №3(41). – S.34-36.
  10. Totikov Z.V., Totikov V.Z., Kachmazov A.K., Medoev V.V., Kalicova M.V. Sposob nalozhenija nizkih kolorektal’nyh i koloanal’nyh anastomozov // Kubanskij nauchnyj medicinskij vestnik. – 2013. – №4 (139). – S.107-109.
  11. Totikov Z.V., Totikov V.Z., Kachmazov A.K., Medoev V.V., Kalicova M.V., Mal’sagov R.Ju. Sposob profilaktiki nesostojatel’nosti anastomoza posle perednih rezekcij prjamoj kishki i rekonstruktivno-vosstanovitel’nyh operacij // Kubanskij nauchnyj medicinskij vestnik. – 2013. – №4 (139). S.109-111.
  12. Car’kov P.V., Ermakov D.F., Tulina I.A. Faktory riska razvitija nesostojatel’nosti apparatnogo anastomoza posle vypolnenija perednej i nizkoj perednej rezekcii prjamoj kishki: V sb. Vserossijskogo foruma «Pirogovskaja hirurgicheskaja nedelja», SPb.: 2010. S. 416-417.
  1. Chuwa E.W, Seow-Choen F. Outcomes for abdominoperineal resections are not worse than those of anterior resections.// Dis Colon Rectum. – 2006. – № 49. – P.41-49.
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector