Дифференциальный диагноз поясничной боли. Диагностический подход при поясничной боли.

Боль в пояснице с иррадиацией в ногу
причины, способы диагностики и лечения

Дифференциальный диагноз поясничной боли. Диагностический подход при поясничной боли.

Боль в пояснице с иррадиацией в ногу — симптом заболевания позвоночника. Синдром имеет пронизывающий характер, сопровождается онемением нижних конечностей. У ног уменьшается чувствительность, возможны приступы мигрени и головокружения. Симптом требует консультации врача.

Поделиться:

Дифференциальный диагноз поясничной боли. Диагностический подход при поясничной боли.

Главная причина развития болезненных ощущений — радикулопатия. Характеризуется защемлением нервных окончаний спинного мозга, проводящих импульсы к мышечным тканям. Врачи выделяют несколько провоцирующих факторов боли в пояснице, отдающей в ногу:

  • остеохондроз, подразумевает разрастание хрящей. Провоцирует ущемление нервных корешков. Сопровождается скованностью позвоночника, больному трудно разогнуть спину. Возможно онемение нижних конечностей. Боль в пояснице отдает в ногу, в область стопы и бедра;
  • болевой синдром в пояснице, который отдает в левую нижнюю конечность, свидетельствует о грыже между позвонков;
  • протрузия поясничного отдела, подразумевает утончение фиброзного кольца, создает давление корешки, провоцирует острые боли;
  • смещение позвонка провоцирует корешковый синдром, сопровождается распространением боли в окружающие ткани, онемением кожных покровов на нижних конечностях, в зависимости от типа смещения боль распространяется на левую или правую ногу. Чаще диагностируется после физического повреждения в результате падения;
  • сколиоз, подразумевает искривление позвоночника. Болезнь характеризуется длительным развитием. Мышечные ткани тянут позвонки в сторону. Боль в спине отдает в ногу;
  • защемление седалищного нерва;
  • дефекты позвонков;
  • воспалительный процесс нервных окончаний;
  • опухоли;
  • болезни желудочно-кишечного тракта, например некротический очаг и непроходимость кишки;
  • заболевания желчевыводящих путей, например конкременты в желчном пузыре;
  • поражение мочеполовой системы, например цистит и простатит.

Врачи выделяют несколько факторов, увеличивающих риск возникновения синдрома:

  • недостаточная концентрация витаминов в организме;
  • системное поражение костей, например остеопороз;
  • процесс вынашивания ребенка;
  • интенсивные физические нагрузки;
  • частые стрессовые ситуации;
  • сидячий образ жизни;
  • частое употребление алкоголя, курение;
  • наркотическая зависимость;
  • избыточная масса тела;
  • заболевания простудного характера;
  • длительное нахождение в неудобной позе;
  • дистония вегето-сосудистого типа;
  • врожденные заболевания позвоночника;
  • хроническая форма менингита;
  • нарушения кровообмена в поясничной области.

Булацкий Сергей Олегович

Ортопед • Травматолог
• стаж 15 лет

  • 24 Марта 2021 года
  • Дата проверки: 24 Марта 2021 года
  • Дата обновления: 13 Мая 2022 года

Симптом классифицируют в зависимости от того, в какую область отдают поясничные боли:

Боль в пояснице с иррадиацией в бедро

Развивается при грыже межпозвоночного диска. Синдром прогрессирует при новообразованиях в области спинного мозга, бурсите мышечных тканей ягодиц. Нарушение работы потовых желез свидетельствует о васкулите.

Тупая боль в пояснице с иррадиацией в заднюю поверхность ноги

Развивается при поражении грушевидной мышечной ткани, например воспаление седалищного нерва. Болезненные ощущения распространяются до стопы, возможна атрофия в области ягодиц.

Боль в пояснице с иррадиацией в боковую область ноги

Сопровождает межпозвоночную грыжу, поражающую верхние нервные окончания поясничного отдела. Жгучие болезненные ощущения свидетельствует о туннельном синдроме.

Боль в пояснице с иррадиацией в колено

Развивается при ортопедических болезнях бедренной суставной ткани, злокачественных опухолях половой системы. Переломы костей в области таза провоцируют дискомфорт и онемение кожных покровов, которые иррадиируют в медиальный участок сустава.

Курс лечения составляют после комплексного обследования пациента. Устанавливается причина возникновения болезненных ощущений. Пациента направляют на ультразвуковое исследование органов брюшной полости, исследование нейро ортопедического характера, рентгенографию, компьютерную томографию и МРТ поясничного отдела позвоночника. Проводят электромиографию.

Для постановки диагноза больному назначают общий анализ крови и мочи. При необходимости используют рентген нижней конечности, биопсию мышечной ткани и нервного окончания. Врачи проверяют артериальное давление в ногах. В сети клиник ЦМРТ используют следующие методы диагностики:

Дифференциальный диагноз поясничной боли. Диагностический подход при поясничной боли.

Дифференциальный диагноз поясничной боли. Диагностический подход при поясничной боли.

Дифференциальный диагноз поясничной боли. Диагностический подход при поясничной боли.

Дифференциальный диагноз поясничной боли. Диагностический подход при поясничной боли.

Дифференциальный диагноз поясничной боли. Диагностический подход при поясничной боли.

Дифференциальный диагноз поясничной боли. Диагностический подход при поясничной боли.

Диагностикой и лечением болей в пояснице, иррадиирующих в ногу, занимается врач-невролог. Специалист назначит исследования, необходимые для дифференциального диагноза, и на основании их результатов назначит эффективное лечение. Иногда может потребоваться консультация нейрохирурга или травматолога.

Лечение зависит от формы синдрома и причины его возникновения. Избавиться от боли и облегчить самочувствие помогают народные рецепты и лекарства.

При ортопедическом или ревматическом характере болезни используют противовоспалительные препараты, хондропротекторы, физиотерапевтические процедуры, массаж, составляют комплекс лечебной физической культуры. При неортопедической причине возникновения синдрома назначают консультацию другого специалиста.

Если консервативными методами вылечить заболевание не удается, назначают оперативное вмешательство. В сети клиник ЦМРТ используют следующие методы терапии:

При отсутствии своевременной помощи увеличивается риск возникновения следующих осложнений:

  • грыжа;
  • нарушение работы внутренних органов;
  • паралич нижней конечности;
  • нарушение функционирования костного мозга;
  • спондилез;
  • хромота;
  • остеофитоз.

Чтобы избежать осложнений и предотвратить возникновение болевого синдрома рекомендуется придерживаться следующих рекомендаций:

  • обеспечить организм достаточным уровнем кальция, включить в рацион питания больше молочной продукции:
  • раз в 6 месяцев пропивать курс витаминов;
  • чаще гулять на свежем воздухе;
  • ежедневно заниматься спортом, укреплять мышечные ткани поясничной области;
  • отказаться от алкогольных напитков, курения, приема наркотиков;
  • избегать физического и эмоционального переутомления;
  • раз в год проходить профилактический осмотр;
  • при возникновении болезненных ощущений в пояснице, которые отдают в ногу, обратиться к врачу;
  • спать не менее 8 часов в день.

Москалева В. В.

Редактор • Журналист • Опыт 10 лет

Размещенные на сайте материалы написаны авторами с медицинским образованием и специалистами компании ЦМРТ

Подробнее

Нужна предварительная консультация? Оставьте свои данные, мы вам перезвоним и ответим на все
вопросы

Боль в спине: что делать, причины, симптомы и лечение в Москве

Боль в спине в течение года испытывает до 76% населения, в 7% случаев пациенты предъявляют жалобы на острую боль в спине. Причину боли в спине ревматологи Юсуповской больницы определяют с помощью новейших инструментальных и лабораторных методов исследования.

Для снятия болевого синдрома и дальнейшего лечения пациентов врачи назначают современные лекарственные препараты, которые обладают высокой эффективностью и оказывают минимальное побочное действие.

Реабилитологи с помощью инновационных методик восстановительной терапии ускоряют процесс выздоровления пациентов с болью в спине.

Какие боли спине бывают? Выделяют 4 вида боли спины: локальные (местные), проекционные, радикулярные (корешковые) и боли, которые возникают вследствие мышечного спазма. Наиболее часто встречаются сочетанные формы боли в спине. Для люмбоишиалгии характерны 3 формы боли: мышечно–тоническая в виде синдромов грушевидной, икроножной мышцы, ягодичных мышц, нейрососудистая, нейродистрофическая.

Различают первичные и вторичные боли в спине. Первичный синдром болевой синдром чаще всего развивается в возрасте от 20 до 50 лет. В его основе лежат следующие механические факторы:

  • Спондилёз и межпозвонковый остеохондроз;
  • Дисфункция мышечно-связочного аппарата спины;
  • Грыжа межпозвонкового диска.

Психогенная боль в спине в чистом виде встречается редко. Она трудна для диагностики, поскольку пациент, который страдает психическим расстройством, часто имеет сочетанные скелетно-мышечные и другие неврологические расстройства, способные вызвать боль. У пациентов моложе двадцати лет и старше пятидесяти лет преобладает вторичный болевой синдром.

Боль длительностью менее шести недель врачи считают острой, от шести до двенадцати недель – подострой и более двенадцати недель – хронической. Мышечная боль в спине возникает при миозитах, остеохондрозе, после травм.

Пациенты с острой, подострой и хронической болью в спине различаются прогнозом относительно выздоровления и восстановления трудоспособности.

Ревматологи применяют неодинаковые подходы к диагностике причины разной боли и лечению.

Дифференциальный диагноз поясничной боли. Диагностический подход при поясничной боли.

Причины боли в спине

Одной из наиболее частых причин боли в спине являются травматические поражения позвоночника, которые возникают в результате чрезмерных нагрузок во время стереотипной физической активности и занятий спортом. Подобные травмы имеют следующие последствия:

  • Перелом позвонков;
  • Деформация или разрыв межпозвоночных дисков;
  • Воспаление и растяжение капсулы суставов;
  • Разрыв связок позвоночного столба.

Микротравму можно получить в результате неудачного резкого движения, при постоянных физических нагрузках.

Также выделяют следующие причины боли в спине:

  • Искривление позвоночника;
  • Невралгия;
  • Остеохондроз;
  • Компрессия нервных окончаний;
  • Артриты и воспалительные заболевания;
  • Онкологические спинальные опухоли;
  • Поражение фасций;
  • Спазм мышц.
Читайте также:  Внешние ориентиры живота. Линии живота. Области живота. Анатомия живота.

Причинами хронических болей в спине могут быть заболевания внутренних органов (сердца, лёгких, почек), ожоги, онкологическая патология, сидячий образ жизни и эмоциональные перегрузки. Сильные боли в спине может вызвать неконтролируемый приём некоторых лекарственных препаратов.

Если боль в спине отдаёт в ногу, следует думать о крестцовом радикулите. Боль в спине в области поясницы характерна для заболеваний кишечника, почек, предстательной железы у мужчин и заболеваний органов репродуктивной системы у женщин. Боль в позвоночнике посередине спины может быть проявлением инфаркта миокарда.

Боль под рёбрами со спины бывает при межреберной невралгии.

В последнее время в клинических рекомендациях, которые посвящены проблеме боли в спине, нередко встречается термин «неспецифическая боль в спине». Он обозначает боль, связанную со скелетно-мышечными расстройствами без наличия признаков поражения шейных, грудных, поясничных и крестцовых корешков, специфических повреждений позвоночника.

Определение причины боли в спине

Юсуповская больница располагает уникальными диагностическими возможностями, которые позволяют быстро определить причину боли в спине. Врачи устанавливают связь клинических проявлений заболевания с данными дополнительных методов исследования. Программа обследования пациента с болью в спине включает следующие диагностические мероприятия:

  • Рентгенологическое исследование позвоночника;
  • Компьютерную томографию;
  • Магнитно-резонансную томографию.

Рентгенологическое исследование имеет важное диагностическое значение при болях в спине. Стандартные методы диагностики включают рентгенографию в переднезадней и боковой проекции, функциональные спондилограммы в положении максимального сгибания и разгибания. Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяет уточнить локализацию патологического процесса.

Пациентам с болью в спине назначают следующие виды инструментальных исследований:

  • Электрокардиографию (при нарушениях в работе сердца);
  • Магнитную резонансную или компьютерную томографию с контрастом;
  • Оптическую топографию скелета и стабилодиагностику;
  • Ультразвуковое исследование суставов и позвоночника;
  • Денситометрию (определение плотности костной ткани);
  • Электронейромиографию;
  • Спироартериокардиоритмографию.

Пациентам делают клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализы на С-реактивный белок и ревматоидный фактор. Дифференциальную диагностику при острой боли в спине проводят между следующими заболеваниями:

  • Потенциально опасными заболеваниями вертебрального и невертебрального происхождения (компрессией конского хвоста, травматическим, опухолевым, воспалительным и инфекционным поражением позвоночника, остеопорозом и заболеваниями внутренних органов);
  • Компрессионной радикулопатией;
  • Доброкачественной скелетно-мышечной болью в спине.

Только после установления точной причины боли в спине врачи Юсуповской составляют схему лечения пациента.

Лечение боли в спине

В основе болевого синдрома лежат 2 основных механизма, которые определяют тактику ведения пациента с болью в спине: поражение позвоночника и спазм или растяжение мышц и связок. С первого дня лечения пациентам назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Их противовоспалительное действие обусловлено ингибированием циклооксигеназы-2. НПВП не только угнетают обмен этого медиатора воспаления, но и активно влияют на выработку простагландинов, связанный с мобилизацией кальция в гладких мышцах.

При мышечной боли в спине пациентам назначают миорелаксанты.

При отсутствии эффекта от анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов или же при наличии противопоказаний к их использованию для уменьшения выраженной боли в спине применяют слабые опиоиды (кодеин, трамадол). Сильные опиоиды применяют в виде трансдермальных терапевтических систем с постепенным пролонгированным высвобождением препарата.

При лечении хронической боли в спине назначают антидепрессанты. Они снижают интенсивность болевого синдрома у пациентов с хронической болью в спине. Обезболивающее действие антидепрессантов не зависит от наличия или отсутствия сопутствующей депрессии. Для кратковременного уменьшения болевого синдрома возможно применение аппликаций перцового пластыря.

Пациентам с болью в спине рекомендуют избегать постельного режима, продолжать обычную повседневную деятельность или как можно скорее возобновить её. При острой боли в поясничной области в течение первых двух недель заболевания активные физические упражнения неэффективны.

Одним наиболее эффективных современных методов лечения хронической боли в спине является «управление болью».

Метод представляет собой точечное воздействие на пораженные участки: болеутоляющие препараты вводят в точно определённые с помощью рентгенографии зоны.

Блокада болевых импульсов в сочетании с комплексом индивидуальных лечебных процедур позволяет избавить пациента от болей в спине на длительный срок.

Медикаментозную терапию при боли в спине врачи Юсуповской больницы совмещают совмещаться со следующими видами лечения:

  • Лечебной физкультурой;
  • Массажем;
  • Иглоукалыванием;
  • Кинезиотерапией.

Когда возникают острые боли в спине, врач может рекомендовать пациенту носить мышечные корсеты. Их эффективность при хроническом болевом синдроме не доказана.

Индивидуально подобранные упражнения лечебной физкультуры запускают процесс восстановление тканей и полностью восстанавливают двигательные функции позвоночника.

Лечебный массаж и миостимуляция с помощью новейшей аппаратуры, которой оснащена клиника реабилитации, позволяют быстро избавить пациента от боли в спине. Эти методы необходимы для полного восстановления пациента.

Одним из популярных немедикаментозных способов снятия локализованных болей в спине является чрескожная электронейростимуляция. Это блокада болевого синдрома с помощью электрических импульсов в месте его локализации.

Другая эффективная методика купирования болевого синдрома, которую применяют в Юсуповской больнице, метод биологической обратной связи. Он создан на стыке психологии и физиологии. Специальное устройство считывает информацию, которая поступает от организма пациента.

После этого на экране формируется её компьютерная модель. На ней чётко видны все происходящие в теле процессы, включая болевые ощущения.

Если пациент не возвращается к нормальному уровню повседневной активности через четыре недели после начала острой боли в спине, необходимо, его направляют на мануальную терапию

Какой врач лечит боли в спине? В Юсуповской больнице применяют мультидисциплинарный подход к лечению пациентов с хронической болью в спине.

Он подразумевает программы медикаментозного лечения, образования пациента, выполнение лечебной гимнастики и психотерапевтические воздействия, которые проводятся регулярно с участием нескольких специалистов (невролога, вертебролога ревматолога, психотерапевта, реабилитолога, терапевта.).

Когнитивно-поведенческая психотерапия уменьшает интенсивность боли в спине и улучшает функциональный статус. Программы, которые сочетают поведенческую психотерапию с постепенным увеличением уровня физической активности, позволяют пациенту быстро вернуться к обычному труду.

Дифференциальный диагноз поясничной боли. Диагностический подход при поясничной боли.

Физическая реабилитация при боли в спине

В физической реабилитации пациентов с болью в спине, основную роль играет лечебная гимнастика. С помощью индивидуально подобранных упражнений происходит коррекция двигательных и неврологических нарушений, улучшается трофика, восстановление тканей. Реабилитологи Юсуповской больницы при боли в спине применяют идеомоторные и пассивные упражнения.

Пассивные упражнения проводятся с максимально возможной амплитудой движения в суставе, в одном направлении строго в одной плоскости, с одинаковой скоростью.

Реабилитолог выполняет их, начиная с крупных суставов, затем постепенно переходит к мелким сочленениям.

Идеомоторные упражнения применяются для восстановления нарушенных путей передачи нервных импульсов от центра к периферии. Их широко используют при стойком болевом синдроме.

Пациентам с мышечной слабостью реабилитологи назначают активные изометрические упражнения для мышц. Их пациенты выполняют без натуживания и задержки дыхания, с удержанием напряжения.

Эти упражнения улучшают кровообращение в спазмированных мышцах, предотвращают мышечную гипотрофию, восстанавливают пути передачи нервных импульсов. При увеличении силы мышц применяют активные динамические упражнения из облегченных исходных положений.

При их выполнении достигается сближение точек прикрепления мышц антагонистов, а точки прикрепления тренируемой мышцы максимально разводятся.

В некоторых случаях для лечения боли в спине применяют хирургические вмешательства. Чтобы избежать операции, при боли в спине звоните по телефону контакт центра и записывайтесь на приём к неврологу или ревматологу.

После полного обследования и установления причины боли в спине врач назначит комплексное лечение.

После снятия острой боли в позвоночнике пациенты проходят курс восстановительной терапии в клинике реабилитации с помощью новейшего оборудования и инновационных методик.

Дифференциальная диагностика заболеваний в пояснично-крестцовой области

Дифференциальный диагноз поясничной боли. Диагностический подход при поясничной боли.Диагностика заболеваний пояснично-крестцовой области представляет определенные трудности и требует от врачей специальных знаний. Тщательное изучение данных анамнеза, результатов неврологического обследования, данных ряда дополнительных исследований (рентгенография позвоночника, КТ или МРТ диагностика, электромиография, и др.) позволяют в большинстве случаев поставить правильный диагноз и решить вопросы адекватного современного лечения пациентов. В тех случаях, когда на фоне основного симптома — болей в области поясницы — заболевание протекает атипично, необходимо исключить ряд болезней, имеющих много общих признаков с разбираемыми заболеваниями.

Читайте также:  Рецидивирующий меланоцитарный невус. Spitz невус.

Опухоли позвоночника протекают с упорными болями в пояснице, интенсивность которых обычно неуклонно нарастает.

Часто определяются, при злокачественных опухолях, изменения со стороны крови: анемия, резкое увеличение СОЭ.

Окончательному диагнозу заболевания способствуют данные рентгенологического обследования, компьютерной диагностики, магнитно-резонансной диагностики поясничного отдела позвоночника, выявляющие очаги деструкции в костях позвоночника.

Воспалительные заболевания органов малого таза вызывают обычно боли ноющего характера, которые широко иррадиируют по зонам иннервации большого числа спинномозговых корешков. При подозрении необходимо провести специальные урологические и гинекологические исследования — в том числе УЗИ органов малого таза.

Одним из заболеваний, часто сопровождающихся болями в пояснице, иррадиирущими в одну или обе ноги, является туберкулезный спондилит.

Локальными диагностическими признаками является патологическая фиксация позвоночника, напряжение мышц спины и легкое выстояние остистого отростка на уровне пораженного позвонка.

Поставить диагноз и определить характер процесса помогает рентгенография и томография.

Заболевания магистральных сосудов (брюшная аорта, подвздошная бедренная артерия) протекают с болями в пояснице. При облитерирующих заболеваниях наибольшее диагностическое значение имеют ослабление или исчезновение пульсации артерий стоп, явления перемежающей хромоты, побледнение и похолодание кожи стоп. Огромную помощь врачу оказывает ультразвуковая диагностика сосудов.

При опухолях конского хвоста боли в пояснице развиваются исподволь и неуклонно нарастают, они часто сочетаются с болями в ногах, в области промежности. В клинической картине преобладают двусторонне симптомы выпадения чувствительности, рефлексов, нарушения функции тазовых органов.

Представленные выше дифференциально-диагностические сведения, характеризующие ряд заболеваний, протекающих с болевым синдромом в поясничной области и современная диагностика, имеющаяся, в клинике АЦМД-МЕДОКС помогают квалифицированным специалистам поставить точный диагноз заболевания и эффективно провести необходимое лечение.

Обращайтесь, буду рад помочь!

Статью подготовили специалисты АЦМД-МЕДОКС

Дифференциальная диагностика воспалительной и механической боли в спине

Согласно эпидемиологическим исследованиям боль в нижней части спины (БНС) является лидирующей по распространенности среди болевых синдромов, опережая по частоте такие заболевания, как остеоартроз суставов конечностей, диабетическую полинейропатию, ревматоидный артрит и онкологическую боль. БНС является одной из основных причин ограничения или утраты трудоспособности [1, 2]. До 25—30% пациентов с БНС обращаются к врачу, остальные занимаются самолечением [3]. Установлено, что в США каждый день до 5,6% взрослого населения испытывают БНС [4] и не менее 80% переносит ее эпизод не менее одного раза на протяжении жизни [5, 6]. БНС одинаково часто встречается во всех возрастных и этнических группах, ее распространенность не зависит от культуральных особенностей конкретной страны или региона [7].

Фармакоэкономические исследования свидетельствуют, что БНС является источником колоссальных как прямых, так и непрямых расходов. Прямые медицинские расходы в США на одного пациента в течение года составляют 8000 долларов. При этом непрямые материальные затраты на одного работающего составляют от 7000 до 25 000 долларов в зависимости от длительности и интенсивности болевого синдрома [8].

Условный термин «боль в нижней части спины» подразумевает боль, мышечное напряжение и/или скованность, локализующиеся между XII парой ребер и ягодичными складками [9].

Необходимо понимать, что БНС — это только синдром, а не конкретная нозологическая форма.

Из-за высокой распространенности в популяции, влияния на трудоспособность и колоссальных расходов для общества, она является актуальной медицинской проблемой, решение которой требует междисциплинарного подхода.

Выделяют вертеброгенные и невертеброгенные основные причины БНС (табл. 1).

Таблица 1. Причины БНС

Дифференциальный диагноз между заболеваниями вертеброгенной и невертеброгенной природы, особенно у больных с хронической болью в спине, является основным этапом в определении терапевтической тактики. Значительные трудности возникают у неврологов и врачей общей практики при наличии у пациента воспалительного характера болевого синдрома (спондилоартрит).

Частота выявляемости воспалительной боли в спине по сравнению с механической составляет 15 и 85% соответственно [10]. Однако истинная частота воспалительной БНС составляет 5%, причем 1% приходится на анкилозирующий спондилит (АС) [11, 12].

Такое соотношение скорее всего связано с продолжительным периодом развития развернутой клинической картины у больных с воспалительной болью в спине и медленным развитием рентгенологических признаков сакроилеита, которые имеют решающее значение при диагностике АС.

В 2010 г. в ФГБНУ «Научный исследовательский институт ревматизма им. В.А.

Насоновой» было проведено эпидемиологическое исследование по изучению БНС в клинической практике на амбулаторном приеме, в котором проводилась оценка частоты выявляемости механической БНС в сравнении с воспалительной [13].

В исследовании приняли участие 1300 пациентов трудоспособного возраста (средний возраст — 39,3±10,3 года), обратившихся на амбулаторный прием к терапевтам, неврологам и ревматологам.

Из всех пришедших на прием в течение 1 мес 324 (24,9%) пациента предъявляли жалобы на БНС. Более чем в половине случаев (51,2%) в качестве основной причины БНС рассматривался остеохондроз, также отмечали мышечно-тонический синдром (9,3%), другие патологические состояния, и лишь в 1% случаев был диагностирован АС (см. рисунок).

Частота установленных диагнозов у больных с БНС.

Согласно результатам международных исследований, соотношение механической БНС к воспалительной составляет примерно 5:1 [10], однако в проведенном исследовании частота воспалительной боли составила 5%, из них на АС приходился лишь 1%. Такие различия явились основанием для изучения проблемы диагностики АС.

Диагноз АС, как правило, устанавливается через 7—10 лет с момента появления первых симптомов заболевания. В настоящее время выявлено несколько как объективных, так и субъективных объяснений столь поздней диагностики заболевания.

Считается, что основной объективной причиной является медленное развитие характерных рентгенографических изменений (сакроилеита), которые появляются через несколько лет непрерывного или рецидивирующего воспаления в илеосакральной области.

Вторая — низкий уровень осведомленности врачей об особенностях клинических проявлений и подходах к диагностике АС [14].

АС (анкилозирующий спондилит, болезнь Бехтерева) — хроническое воспалительное заболевание из группы спондилоартритов, характеризующееся обязательным поражением крестцово-подвздошных сочленений (КПС) и/или позвоночника с потенциальным исходом в анкилоз, с частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов [15]. Распространенность заболевания зависит от частоты носительства генетического маркера HLA-B27, заболевание развивается преимущественно в возрасте 20—30 лет. Боль, как правило, локализуется в спине, в области КПС. По мере развития активности воспалительного процесса возникают тугоподвижность в суставах позвоночника, его деформация с наклоном туловища вперед (камтокормия), снижается объем активных и пассивных движений, которые приводят к инвалидизации пациента.

Согласно критериям Международного общества по изучению спондилоартритов 2009 г.

, (ASAS, 2009) воспалительная боль в спине — это хроническая боль (длящаяся более 3 мес), имеющая следующие характеристики: 1) дебют в возрасте до 40 лет; 2) постепенное начало; 3) ночной характер боли (обычно — во второй половине ночи); 4) уменьшение боли после физических упражнений; 5) отсутствие улучшения на фоне отдыха [16]. Боль считается воспалительной при наличии 4 из 5 признаков. Кроме того, для воспалительной БНС характерно наличие перемежающийся боли в ягодицах, утренняя скованность более 30 мин и хороший ответ на терапию НПВП.

Дифференциальная диагностика между АС и механической БНС основывается как на клинических, так и параклинических признаках (табл. 2). Дебют А.С.

приходится на 2—3-е десятилетия жизни, после 40 лет болезнь дебютирует редко.

У женщин заболевание развивается медленнее, протекает легче, но труднее диагностируется, в то время как механической БНС подвержены все возрастные группы и клиническая картина одинакова как у мужчин, так и у женщин.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика между воспалительной и механической БНС

Особенностью воспалительного характера боли является постепенное начало (наблюдается более чем у 9% больных). При общении с врачом пациент часто не может указать момент появления боли и провоцирующий фактор, причем интенсивность нарастает и меняется в течение нескольких недель или месяцев.

В дебюте заболевания обострения чередуются с ремиссиями, нередко длящимися несколько месяцев. Также нет четкой локализации боли (нижняя часть спины, ягодицы, грудная клетка).

В результате постепенного начала заболевания проявление симптомов до момента обращения к врачу в среднем превышает 3 мес, в то время как для мышечной БНС характерно острое начало заболевания, нередко известен день или даже час; развернутая клиническая картина болезни возникает в срок до 4 нед.

Постепенное начало заболевания также связано с уменьшением боли при физической активности и усилением ее в покое. Известно, что пациент, испытывающий боль в спине при мышечном спазме или ГМПД, избегает движений, чтобы не провоцировать усиление болевых ощущений.

Читайте также:  Переносной массажный стол теперь и в вашем доме!

Однако в случае воспалительной боли в спине пребывание в покое провоцирует боль. Нередко такие пациенты обращаются к врачу из-за невозможности работать в офисе (преимущественно сидячий образ жизни).

Нарастающая скованность и боль в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника при длительном сидении и работе за компьютером ухудшают качество жизни и снижают работоспособность, в отдельных случаях вынуждая сменить работу.

Следовательно, необходимо как можно тщательнее расспрашивать пациента о факторах, провоцирующих и уменьшающих боль.

Другим характерным признаком воспалительной боли в спине является утренняя скованность, она с равной частотой встречается среди пациентов с любой ее причиной. Отличительной особенностью является продолжительность скованности.

Для больных АС характерна скованность длительностью более 30 мин и после долгого обездвиживания (например, сидение более 40 мин), в то время как больные с механической болью испытывают ее не более 10 мин после пробуждения.

Чем больше длительность и степень выраженности скованности, тем более активной является форма заболевания.

Боль в ягодицах, возникающая попеременно то с одной, то с другой стороны, является признаком, указывающим на активное воспаление.

Боль иррадиирует в верхний внутренний квадрант ягодицы или в ее центральную часть, причем у больных АС возможно распространение боли до середины бедра в сочетании с болью в области ахиллова сухожилия (энтезит), что иногда неверно трактуют как проявление корешкового синдрома.

Следовательно, одним из первых этапов диагностики АС является проведение обзорной рентгенографии костей таза для исключения или подтверждения наличие сакроилеита.

В дебюте заболевания АС отсутствует ограничение подвижности в позвоночнике, за исключением боковых наклонов, в то время как при механической БНС нередко выявляется ограничение объема активных или пассивных движений в поясничном отделе позвоночника (наклоны вперед и назад) и наличие анталгической позы.

При неврологическом осмотре у пациентов с механической БНС нередко выявляются различные чувствительные расстройства и симптом Лассега, что не характерно для А.С. При пальпации у пациентов с АС определяется наличия болезненности крестцово-подвздошных сочленений и остистых отростков.

При лабораторных исследованиях АС выявляются повышение СОЭ и С-реактивного белка, а по данным рентгенографии, КТ/МРТ — признаки сакроилеита, а также наличие генетического маркера HLA-B27 у 90% больных.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются препаратами первой линии у больных АС [17—20].

У пациентов с персистирующей активностью терапия НПВП должна быть длительной, на протяжении нескольких месяцев и даже лет, до отмены препаратов при достижении клинико-лабораторной ремиссии в течение 3—6 мес. Непрерывный прием НПВП замедляет прогрессирование болезни.

При выборе НПВП необходимо учитывать риск развития нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сердечно-сосудистой системы (ССС) и почек.

Учитывая риск развития осложнений со стороны ЖКТ, препаратом выбора у данной когорты пациентов является амтолметин гуацилат — АМГ (найзилат). Найзилат — первый NO-ассоциированный неселективный НПВП в России, пролекарство.

Действие его связано со стимуляцией выработки эндогенного NO за счет наличия в составе молекулы ванилиновой группы.

Препарат обладает обезболивающим, противовоспалительным и десенсибилизирующим эффектами и, что особенно важно, обладает двойным механизмом защиты желудка, 12-перстной кишки.

Гастропротективный эффект препарата связан со стимуляцией капсаициновых рецепторов и повышением выработки NO, что подготавливает слизистую желудка, 12-перстной кишки к снижению выработки простагландинов.

Препарат принимается в дозе 600—1800 мг в сутки на голодный желудок и в течение первых 2 ч поддерживается высокая концентрация АМГ в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Всасывание АМГ происходит с последующим его метаболизмом до толметина (основной метаболит), который оказывает противовоспалительное действие.

В сравнительном исследовании эффективности диклофенака и найзилата достоверных различий по выраженности противоболевого действия получено не было, однако развитие нежелательных явлений со стороны ЖКТ в группе найзилата было ниже [21].

Серьезной проверкой безопасности АМГ стало сравнение его с целекоксибом, который считается наиболее безопасным НПВП в отношении ЖКТ. В течение 6 мес 180 больных получали АМГ или целекоксиб в дозе 1200 и 400 мг соответственно. Всем больным проводили гастроскопию до и после курса лечения.

Динамика эндоскопической картины оказалась одинаковой, серьезных осложнений в обеих группах выявлено не было: число больных без каких-либо изменений ЖКТ при лечении целекоксибом было 77,7%, при использовании АМГ — 75,3%.

Таким образом, найзилат не уступает по своей переносимости и безопастности целекоксибу.

При длительной терапии выбор препарата основывается не только на безопасности со стороны ЖКТ, но также учитывается риск развития или усугубления сердечно-сосудистых катастроф.

В настоящий момент в ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.

Разумовского» проводится исследование КОРОНА, целью которого является определение эффективности и кардиоваскулярной безопасности найзилата в лечении больных АС [22].

В промежуточные результаты  (30 дней) исследования были включены 48 пациентов с достоверным диагнозом «анкилозирующий спондилит», критерием включения в исследование являлось наличие боли в нижней части спины, оцениваемой по визуальной шкале в 4.0 и более балла.

Пациенты были разделены на две группы: 1-я группа — 20 пациентов без артериальной гипертензии, 2-я группа — 28 пациентов с контролируемой артериальной гипертензией на момент включения в исследование.

Пациенты обеих групп получали найзилат в суточной дозе 1800 мг в течение 14 дней с последующим назначением 600 мг в сутки в течение 16 дней (деэскалационная схема терапии).

Эффективность терапии оценивалась по числовой ранговой шкале (ЧРШ), положительная динамика отмечалась при наличии снижения интенсивности боли на 2 и более пункта ЧРШ.

Кардиоваскулярную безопасность оценивали на основании появления впервые возникшей стенокардии, фатального или нефатального инфаркта миокарда или внезапной коронарной смерти, острого нарушения мозгового кровообращения, фатального или не фатального инфаркта мозга в период исследования.

Трижды зафиксированное повышение артериального давления на 20 и более мм рт.ст. относительно исходных показателей (день 1) в период исследования считалось первичной конечной точкой.

В результате исследования было показано снижение интенсивности БНС на 2-й неделе у 41 из 48 пациентов, достигнутый результат сохранялся к 4-й неделе исследования. ССС зафиксированы не были, за исключением появления/дестабилизации артериального давления ко 2-й неделе у 6 пациентов, у 4 — без артериальной гипертензии и у 2 — с предшествующей гипертензией.

Таким образом, исследование позволило сделать следующие выводы: АМГ в дозе 1800 мг в сутки позволяет эффективно уменьшить интенсивность БНС у пациентов с АС; применение 600 мг АМГ позволяет сохранить клинический результат, достигнутый при применении высоких доз препарата, у больных АС; ССС при применении АМГ в течение 30 сут зафиксированы не были. Таким образом АМГ (найзилат) можно применять длительно у данной категории пациентов с учетом его высокой эффективности и безопасности.

Диагностика болей в спине и пояснице

Диагностика болей в спине и пояснице проводится следующими основными методами:

  • Рентгенография позвоночника.
  • Магнитно-резонансная томография.
  • Радиоизотопное сканирование.

Рентгеновские снимки делаются в 2 проекциях – прямой и боковой.

Существуют также функциональное исследование в согнутом вперед и разогнутом назад положении для определения нестабильности позвоночника и решения вопроса об оперативном лечении спондилолистеза. Также с помощью рентгенограмма можно выявить выраженный остеопороз и врожденные пороки развития позвоночника. Но рентгенограмма не покажет, ни грыжу диска, ни ущемление корешка.

Она проводится скорее для исключения диагностических ошибок, чтобы не пропустить опухоль, туберкулез, перелом и др.

Компьютерная томография (КТ) – более информативный метод обследования, хотя при этом используются все те же рентгеновские лучи. КТ выявляет грыжи дисков, травмы позвоночника. Но не может обнаружить некоторые опухоли позвоночника.

Кроме того обследование связано с большой дозой облучения.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является еще более точным методом диагностики, отображает состояние межпозвоночных дисков, спинного мозга, нервных корешков.

Но выявленная на МРТ грыжа диска не отменяет врачебного осмотра и других диагностических процедур.

К сожалению, появление этого уникального метода обследования привело к увеличению числа напрасно прооперированных больных.

Денситометрия применяется для оценки плотности костной ткани и диагностики остеопороза на самых ранних стадиях, когда обычные рентгенограммы не покажут изменений. Кроме того, денситометрия позволяет контролировать эффективность лечения остеопороза. У пожилых пациентов обследование рекомендовано проводить с частотой 1 раз в год.

Радиоизотопное сканирование применяется для выявления опухолей позвоночника. Для этого внутривенно в кровь вводится радиоактивное вещество. Через некоторое время сканер фиксирует накопление этого вещества в местах онкологического процесса.

Общий анализ крови не показывает при болях в спине каких либо специфических изменений. Но повышение СОЭ, лейкоцитоз заставляет подумать о других более опасных заболеваниях, чем остеохондроз.

Успешность диагностики при болях в спине зависит от грамотного анализа жалоб, тщательности сбора анамнеза и детального клинического и неврологического осмотра пациента. Данные дополнительных методов обследования играют важную роль в постановке диагноза, но первое место принадлежит клинической симптоматике. Недооценка клинических проявлений и переоценка инструментальных методов обследования – частая причина гипердиагностики остеохондроза позвоночника.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector