Эффективность раннего обнаружения травмы в результате насилия.

21.12.2020 Эффективность раннего обнаружения травмы в результате насилия.

© depositphotos.com

Насилие над детьми со стороны взрослых – глобальная проблема, которая требует пристального внимания. По данным ВОЗ, последствиями жестокого обращения могут быть пожизненные нарушения физического и психического здоровья.

 Реабилитация детей, переживших насилие, требует особого подхода, рассказала сотрудникам АНО «ЦИСМ» клинический психолог, психотерапевт, старший преподаватель факультета психологии ИОН РАНХиГС Анна Зуфман.

– Какие особенности существуют в поведении детей, переживших насилие?

– Каких-то однозначных маркеров практически не существует, но есть ряд признаков и особенностей, присутствие которых должно насторожить: повышенная тревожность ребёнка, наличие многочисленных страхов, задержки умственного и эмоционального развития, нарушения речи (например, заикание), пугливость или, наоборот, вызывающее, конфронтирующее поведение (агрессивность, воровство, лживость). Самыми характерными признаками можно считать симптомы нарушения привязанности: недоверие по отношению к взрослым, невозможность установить тёплые отношения или, наоборот, заметная «прилипчивость», демонстративная покорность. Иногда такие дети не делают различий между «своими» и «чужими» взрослыми, ведут себя одинаково с собственными родителями и с незнакомыми педагогами или социальными работниками. Правильно диагностировать такие признаки может специалист – психолог, психотерапевт или педагог.

Часто последствия пережитого насилия проявляются в играх детей или историях, которые они рассказывают: игрушечные «герои» или персонажи сказок могут говорить о пережитом опыте гораздо красноречивее самого ребёнка. Сами дети часто стыдятся опыта насилия, пытаются скрыть повреждения (синяки, ссадины) или лгут окружающим о причинах их возникновения.

Часто ребёнок, получивший травму в результате несчастного случая или во время игры, с удовольствием многократно рассказывает подробности (таким образом он помогает сам себе справиться со стрессом), гордится шрамами, описывает обстоятельства, при которых он их получил.

Ребёнок-жертва насилия склонен скрывать свои повреждения, он чаще отказывается говорить о том, как он их получил, или рассказывает туманные неубедительные истории.

Однако сама идея того, что по каким-то отдельным признакам мы можем установить, подвергался ли ребёнок насилию, кажется мне небезопасной: с одной стороны, наличие всех перечисленных признаков может быть связано с какими-то другими проблемами в семье или детском коллективе, но главное – отсутствие этих признаков ещё не является гарантией того, что с ребёнком всё в порядке. Тут как с депрессией: иногда по поведению или внешнему виду невозможно заподозрить, что происходит что-то плохое.

– Какие существуют виды и особенности психологического насилия?

– Традиционно к психологическому насилию относят различные виды эмоционального давления, запугивание, принуждение, манипуляции, шантаж, нарушение или игнорирование границ человека, сексуализацию, систематические унижения.

Единой классификации не существует, и некоторые специалисты трактуют это понятие слишком широко, включая в эту категорию любые проявления гнева или принуждение ребёнка к чему-либо. Это не совсем корректно.

Чтобы определить, является ли то или иное действие насилием по отношению к ребёнку со стороны взрослого, важно понимать, что отношения между ребёнком и родителем изначально неравные, у родителя больше власти и больше ответственности.

Именно родитель отвечает за безопасность или благополучие ребёнка, и, если он использует этот дисбаланс власти в своих интересах или злоупотребляет беспомощным положением ребёнка, мы можем считать его действия насилием.

– Как насилие влияет на личностное развитие ребёнка?

– Часто систематическое насилие (психологическое, физическое, сексуальное) вызывает нарушения темпов развития (задержку развития или неравномерное, «парциальное» развитие: в каких-то сферах ребёнок явно опережает сверстников, а в каких-то отстаёт от возрастных норм).

Иногда нарушение развития проявляется в когнитивной сфере: ребёнок может демонстрировать задержку интеллекта или внезапный регресс.

Когда уже усвоенные им навыки утрачиваются, он возвращается к каким-то более ранним формам поведения, могут появиться нарушения внимания, способности к сосредоточению и усвоению информации, у совсем маленьких детей может нарушиться или пропасть речь.

Но гораздо чаще мы видим нарушения со стороны эмоционального и личностного развития.

У детей, подвергавшихся насилию, могут быть симптомы нарушений привязанности, проблемы с установлением адекватных взаимоотношений с другими людьми, склонность к агрессии или нарушение контроля эмоций, импульсивность, склонность к девиантному поведению.

По данным эмпирических исследований, именно пережитое в детстве насилие может стать причиной развития пограничного расстройства личности. Кроме того, некоторые исследователи связывают с опытом насилия в детстве склонность к зависимостям и злоупотреблению психоактивными веществами у взрослых.

– Есть ли шанс полностью восстановить психику ребёнка после пережитой травмы?

– Шанс есть, но в целом эффективность работы с таким ребёнком зависит от множества факторов: длительность и систематичность насильственных действий по отношению к ребёнку, наличие или отсутствие тёплых поддерживающих отношений со взрослыми (потому что присутствие насилия в семье не всегда означает отсутствие тёплых отношений, часто эти феномены сочетаются друг с другом), то, в каком возрасте случилась травма, индивидуальные особенности каждого ребёнка. И даже при учёте всех этих факторов вывести однозначную «формулу» успеха невозможно, потому что все мы разные. Одинаковые по интенсивности действия могут вызвать разную реакцию не только у разных людей, но и у одного и того же ребёнка в зависимости от того, на каком этапе развития он находится, какие возрастные изменения переживает в данный момент.

Так или иначе, чем раньше случится терапевтическое или психокоррекционное вмешательство, тем больше шансов избежать долгосрочных последствий.

Чаще всего полностью «отыграть» ситуацию и сделать так, словно этого опыта у ребёнка не было, невозможно, и какие-то отдельные личностные особенности и единичные нарушения останутся, как останутся сложности с доверием и тревожность.

Но в этом случае задача специалиста – помочь ребёнку адаптироваться к жизни с этими особенностями, скомпенсировать их, чтобы они не мешали ему развиваться дальше.

– Как правильно работать с детьми, пережившими насилие со стороны взрослых (физическое или психологическое)?

– Я думаю, невозможно работать с детьми, пережившими насилие, не установив перед этим доверительные отношения между психологом и ребёнком. Иногда на это уходит больше времени и сил, чем на саму коррекционную работу. Важно создать для ребёнка атмосферу безопасности и взаимного уважения, научить его этому, создать пространство, в котором существуют стабильность и нерушимые границы.

А какими методами и в каком подходе при этом будет работать психолог, уже не так важно: это могут быть и психодинамическая психотерапия, и протоколы когнитивно-поведенческой терапии, и недирективная игровая психотерапия.

Кроме того, для эффективного восстановления важно прекратить систематическое насилие над ребёнком: если, допустим, родители водят ребёнка к психологу, но дома продолжают его бить или унижать, работа специалиста может оказаться бесполезной.

Мы делаем вид будто этого нет

В баталиях между психологами, социальными работниками, государством и обществом голоса самих жертв насилия почти не слышны. Мы поговорили с теми девушками, которые нашли в себе силы и смелость рассказать о самом страшном. Их истории объединены не только похожими проблемами, но и колоссальным опытом выживания — выживания в любых, самых страшных, условиях

Сухие факты: 35% женщин во всем мире подвергались сексуальному насилию. В России, по данным за 2013 год, было зарегистрировано 4246 случаев, а в 2015 цифра увеличилась на 14,2%.  По данным социальных служб, реальное число пострадавших варьируется от 30 тысяч до 50 тысяч. Просто чаще всего в полицию не идут из-за страха, стыда или чувства вины.

Пока материал готовился, автор услышал примерно пять разнообразных вариантов фразы «ужас, зачем ты об этом пишешь». Люди закрывают глаза, морщатся и быстро стараются сменить тему.

Им становится страшно и стыдно, хотя они ежедневно говорят про убийства и войны, открыто обсуждают свою и чужую сексуальную жизнь.

Многие оправдывают насильника или вообще не хотят ничего знать о сексуальном насилии, хотя оно происходит постоянно.

Психологи говорят, что перекладывание ответственности на жертву свидетельствует о колоссальном страхе перед окружающим миром. Это удобно — верить, что существует некий рецепт «как избежать насилия».

Рецепт, в котором указано, какие вещи носить, когда и каким путем возвращаться домой, кому улыбаться, а кому — нет… Однако исследования показывают, что насилию чаще подвергаются девушки, одетые и ведущие себя скромно. Демонстрация собственной сексуальности требует смелости, а значит, и силы.

За скромностью может скрываться неуверенность и слабость, и потенциальные агрессоры чувствуют это. Факт остается фактом: никакое поведение не отменяет ответственности насильника. Об этом говорят и психологи, и работники социальных служб, но их мало кто слышит.

Недавно Верховный суд России предложил декриминализировать первое бытовое насилие: побои, угроза убийства и причинение тяжкого вреда здоровью, по мнению Верховного суда, должны перейти в раздел административных преступлений, если они совершены всего один раз. Всего-то один разок.

Это удобно — верить, что существует некий рецепт «как избежать насилия»

Партнерское насилие – насилие между близкими людьми, часто вообще выпадает из ряда преступлений. И дело, как всегда, не только в законах. Многие люди уверены, что семейная иерархия в принципе оправдывает физический и сексуальный абьюз.

Иногда общественное мнение экстраполирует понятие «семьи» чуть ли не на весь круг общения жертвы: ее друзья, ее знакомые, ее коллеги вдруг наделяются правом распоряжаться телом другого человека.

Под этим давлением жертва сама начинает сомневаться в своей невиновности, ведь когда-то она впустила насильника в свой круг общения (неважно, что на лбу у агрессора не написано, на что он способен). Ей становится мучительно сложно преодолеть психологический барьер и признаться, что насилие было совершено родным/знакомым человеком.

В баталиях между психологами, социальными работниками, государством и обществом голоса самих жертв почти не слышны. Мы поговорили с теми девушками, которые нашли в себе силы и смелость рассказать о самом страшном. Их истории объединены не только похожими проблемами, но и колоссальным опытом выживания — выживания в любых, самых страшных, условиях.

Вера, 27 лет

Мне было 19. У меня были сложные отношения с родителями, и некоторое время мне пришлось ночевать в магазине, где я тогда работала. Там у меня было два друга — мои коллеги, с которыми я уже полгода очень хорошо общалась, доверяла им. С одним из них, Сашей, мы даже занимались кэндо.

Читайте также:  Каузалгия. Жгучая боль. Фантомный синдром.

В тот день у нас был корпоратив. Все знали, что я никуда не поеду, останусь ночевать. Когда все разошлись, Саша остался.

Я все время намекала ему, что уже поздно, и метро вот-вот закроется… Он несколько раз повторил, что сейчас уйдет, а потом подошел ко мне и попытался поцеловать.

Я ему спокойно объяснила, что между нами ничего не может быть. Потом решила уйти. Когда я встала, он схватил меня за ногу, я упала, и мы начали драться.

Я была уверена, что смогу дать отпор. Когда не получилось, я начала ругаться, потом уговаривать его. Я до последнего старалась не упрашивать, но в конце концов сломалась. Мне надо было орать — тогда бы люди услышали меня.

А я не могла. По какой-то невероятной причине я не закричала ни разу за целую ночь. Я очень боялась, что кто-нибудь придет, и мне будет стыдно. Боялась осуждения. Я не закричала, даже когда он сказал, что убьет меня после всего.

Я понимала, что любой человек способен проявить агрессию, но ведь это был мой друг, которого я, как мне казалось, хорошо знаю. Я верила, что все-таки смогу его остановить, и использовала все возможные средства.

В какой-то момент я поняла, что у меня не осталось инструментов воздействия. Было такое неотвратимое чувство, словно передо мной стена или волна — и ничего нельзя сделать. Я потеряла сознание, а когда я пришла в себя, уже в другом конце зала, обнаружила, что раздета.

Было чувство, что я уже не принадлежу к миру нормальных людей.

Никто не навещал меня в больнице, хотя я пролежала там около года

Родители, когда узнали, дали мне понять, что они не хотят об этом говорить. Друзья поначалу вели себя одинаково, жалели меня, обещали навещать, а потом уходили и больше не возвращались. Никто не навещал меня в больнице, хотя я пролежала там около года.

Есть какой-то механизм вытеснения. Родители смущаются, не знают, как об этом говорить. Напрямую меня никто не обвинял кроме бабушки, которая сразу сказала, что я шлюха, и в таких ситуациях женщина всегда виновата.

Я знаю, почему женщины так об этом говорят: они хотят верить, что есть способы не допустить этого. Нам внушают, что мужчины в принципе не могут себя контролировать, поэтому надо думать, как ты одета, как ведешь себя… Я уверена, что это какой-то навязанный общественный стереотип.

И именно он рождает то чувство вины и стыда, которое было у меня.

Эффективность раннего обнаружения травмы в результате насилия. Анастасия Кузина: Сама виновата!   Виноваты ли женщины в том, что они подвергаются насилию?  

Из-за того, что я пролежала ночь на холодном полу, у меня были большие проблемы с почками, с женскими органами, была инфекция. В какой-то момент начались галлюцинации: я снова видела насильника. Только потом психологи сказали мне, что это часть посттравматического стрессового расстройства. Я была уверена, что схожу с ума, но никому не говорила, потому что боялась, что меня отправят в психушку.

Я обратилась к психологу, и она мне помогла. Потом у меня появилась подруга, которая тоже перенесла насилие. Постепенно в мою жизнь приходили люди, которые, узнав о случившемся, не пугались, а продолжали общаться со мной.

Потом появился молодой человек, который очень меня поддерживал: он подстраивался под меня и мои реакции, прислушивался ко мне и был готов к тому, что я могу вести себя по-разному.

Многие люди выбирали какую-то одну позицию — агрессию по отношению к насильнику или жалость ко мне, но никто не пытался понять меня, задуматься, что я чувствую, и как мне помочь в данный момент.

Окружающие постоянно говорили, что я веду себя неправильно, не так, как мне положено. А он принимал меня такой, какая я есть, постоянно повторял, что будет меня защищать. С ним я чувствовала себя в безопасности.

Самое лучшее, что можно и нужно сказать жертве насилия, — главное, что ты выжила. Если бы я услышала эту фразу хоть от кого-то, она бы очень меня поддержала. Я могу составить длинный список последствий, которые меня преследовали, и поставить даты, когда они исчезли. Сейчас я гораздо счастливее, чем даже до того, как это случилось.

Люди должны знать, что это возможно — со временем снова стать полноценным человеком. Я смогла это сделать. Спустя несколько лет я приняла буддизм, и это заставило меня увидеть все в более адекватном свете. Я перестала делить мир на нормальных людей, незатронутых бедой, и на искалеченных, таких, как я.

Спустя еще какое-то время я снова начала рисовать, это стало моей профессией и поддержкой, сейчас это постоянный источник моего счастья. В какой-то момент ты вспоминаешь о том, что было значимо для тебя когда-то, еще до того, как это произошло.

Вспоминаешь то, что делало тебя счастливой, и осознаешь, что ты сама можешь приносить другим счастье — это важнее, чем твоя ненависть к тебе и твое чувство стыда. Ради этого стоит пытаться жить дальше.

Светлана, 33 года

В моей семье насилие не было секретом. Моя мать почти не предпринимала попыток защитить меня от посягательств своего мужа, хотя она довольно быстро узнала о происходящем. Поэтому я долго не могла понять, что со мной совершают страшные вещи, за которые существует уголовное наказание. В 18 лет я ушла из дома. Тогда моя мама решила посоветоваться с тетей.

Тетя подтвердила ее мнение, что все мужики — козлы, и для них такое поведение — норма. Мой дядя также обо всем узнал и призвал меня все забыть и жить дальше. Меня в основном воспитывала бабушка, которая тоже что-то замечала, но закрывала глаза, я сказала ей напрямую только в 24 года. Однако все мои родные продолжали дружить с моим отчимом, чтобы не разрушать семью.

После того, как я несколько раз уходила из дома и возвращалась, потому что мне некуда было идти, у меня произошел нервный срыв. Тогда я еще не знала, что это называется ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство). Я рассказала о своих психических проблемах, и мне ответили, что это моя вина. К врачам я не ходила, опасаясь дополнительных обвинений.

Я обратилась за помощью только в 30 лет, когда жила в другом городе.

Я не хотела быть женщиной – быть женщиной означало быть униженной

Мое состояние тогда… Прежде всего это нелюбовь к себе. Если со мной такое сотворили, значит, я плохая. Любить меня не за что, поэтому попытки сближения со мной вызывали отвращение и агрессию.

Я привыкла, что отделена от других своим прошлым. Я полностью отключила эмоции, чтобы не испытывать постоянных переживаний. Поэтому я не умела дружить — дружба предполагает тесный эмоциональный контакт.

Я не хотела быть женщиной — быть женщиной означало быть униженной.

Определение тяжести причиненного вреда здоровью

Эффективность раннего обнаружения травмы в результате насилия.

Определение тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений осуществляется в рамках судебно-медицинской экспертизы.

Понятие вреда здоровью в данном случае трактуется как нарушение целостности тканей или органов человека, нарушение функционального состояния конечностей или органов, а также вызванные нанесенными телесными повреждениями заболевания или иные патологические состояния.

Судебно-медицинская экспертиза по определению тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений может быть инициирована постановлением представителей следственных органов, органов дознания или постановлением суда.

Прокуратура, Министерство внутренних дел или суд могут выдать письменное поручение для проведения судебно-медицинского освидетельствования. По процедуре проведения два этих исследования практически не отличаются друг от друга.

Однако, результатом экспертизы является экспертное заключение, а результатом освидетельствования – акт медицинского освидетельствования. Данный акт не имеет юридической доказательной силы, поэтому в большинстве случаев назначают экспертизу по определению тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений.

Тяжесть вреда здоровью определяется следующими характеристиками:

  • Опасность нанесенных телесных повреждений для жизни потерпевшего.
  • Общая продолжительность расстройства здоровья.
  • Стабильная потеря трудоспособности.
  • Потеря какого-либо органа (конечности) или прекращение функционирования органа (конечности).
  • Потеря слуха, зрения или речи.
  • Полная потеря профессиональной трудоспособности.
  • Нарушение психического здоровья, появления наркотической или токсикологической зависимости.
  • Необратимое обезображение лица.
  • Прерывание беременности.

Для определения факта, имело ли место нанесение вреда здоровью, достаточно наличия хотя бы одной из перечисленных характеристик. Если имеется несколько признаков, тяжесть нанесенного здоровью вреда определяется по самому тяжелому из них. Опасными для жизни считаются состояния, которые могут привести к летальному исходу.

Следует отметить, что необратимое обезображение лица не является медицинским понятием, поэтому установление данной характеристики не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта.

Случаи, в которых невозможно определение тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений

В ряде случаев, по вполне объективным причинам, судебно-медицинская экспертиза по определению тяжести нанесенного вреда не может быть проведена. Это происходит в следующих ситуациях:

  • Потерпевшему невозможно поставить достоверный диагноз повреждения или заболевания из-за неясного характера клинической картины или недостаточно полно проведенных клинических и лабораторных исследований.
  • Если потерпевший отказался от прохождения дополнительных обследований или не появился на повторном осмотре, что препятствует правильной оценке экспертом характера нанесенного вреда здоровью потерпевшего.
  • Отсутствует часть документов, необходимых для определения тяжести вреда здоровью. Например, если нет результатов дополнительных анализов.

Степени тяжести причиненного вреда здоровью

Уголовный кодекс Российской Федерации описывает три степени тяжести причиненного вреда здоровью:

Тяжкий вред здоровью

Тяжкий вред здоровью определяется по двум признакам. Первым из них считается вред здоровью, опасный для жизни. При отсутствии первого признака тяжкий вред здоровью определяется по второму – последствия причиненного вреда.

Читайте также:  Осложнения гемотрансфузии. Виды осложнений при переливания крови.

Опасный для жизни тяжкий вред здоровью

Опасные для жизни потерпевшего повреждения принято делить на две группы. К первой группе телесных повреждений, опасных для жизни человека, относятся:

  • Проникающие раны головы (черепа). Независимо от того, был ли поврежден головной мозг.
  • Переломы основания черепа и костей свода черепа, за исключением изолированных трещин только внешней пластины свода черепа, а также кроме переломов костей лицевой части головы.
  • Ушибы головного мозга тяжелой степени, а также средней степени, если имеются признаки повреждения стволового отдела.
  • Проникающие раны позвоночника, независимо от того, поражен ли спинной мозг.
  • Переломы дуг позвонков шейного отдела, в том числе переломы-вывихи.
  • Односторонние переломы дуг первого и второго позвонков шейного отдела, независимо от того, поврежден ли спинной мозг.
  • Подвывихи и вывихи позвонков шейного отдела.
  • Перелом-вывих или перелом одного или нескольких позвонков грудного или поясничного отдела при нарушении функционирования спинного мозга.
  • Ранения в области шеи с проникновением в гортань, пищевод, трахею, просвет глотки или с повреждением вилочковой и щитовидной железы.
  • Ранения в области груди с проникновением в полость перикарда, в плевральную полость или в клетчатку средостения. Независимо от повреждения внутренних органов.
  • Проникающее в область брюшины ранение живота.
  • Ранения живота с проникновением в кишечник (кроме нижнего сегмента прямой кишки) или в полость мочевого пузыря.
  • Открытая рана поджелудочной железы, почек или надпочечников.
  • Разрыв любого внутреннего органа, в том числе мочеточника, перепончатой секции мочеиспускательного канала, предстательной железы.
  • Двойной перелом кольца таза в задней и передней частях с потерей непрерывности. Или двусторонний перелом заднего тазового полукольца с потерей непрерывности кольца таза и разрывом подвздошно-крестцового сочленения.
  • Открытый перелом плечевой, бедренной или большеберцовой кости (длинные трубчатые кости), открытые повреждения коленных и тазобедренных суставов.
  • Нарушение целостности основных кровеносных сосудов (аорты, крупных артерий и соответствующих им вен).
  • Термический ожог третьей или четвертой степени при площади поражения свыше 15% кожных покровов. Термический ожог третьей степени при поражении более 20% кожных покровов. Термический ожог второй степени при поражении более 30% кожных покровов.

Вторая группа телесных повреждений, опасных для жизни, включает в себя повреждения, которые повлекли за собой состояния, угрожающие жизни человека. К подобным состояниям относятся:

  • Тяжелый шок третьей или четвертой степени.
  • Кома, вызванная различными причинами.
  • Обширные кровотечения и большие кровопотери.
  • Коллапс, нарушение кровообращения головного мозга тяжелой степени, острая сердечная недостаточность, острая сосудистая недостаточность.
  • Острая почечная недостаточность.
  • Острая печеночная недостаточность.
  • Тяжелая степень острой дыхательной недостаточности.
  • Гнойно-септические поражения тканей.
  • Нарушения кровообращения, вызвавшие инфаркт внутреннего органа, тромбоэмболию, газовую или жировую сосудистую эмболию, гангрену конечностей.
  • Комплекс нескольких состояний, угрожающих жизни потерпевшего.

Вред здоровью, не представляющий опасности для здоровья, но квалифицируемый как тяжкий по последствиям

Последствия, вызванные нанесенными телесными повреждениями, согласно которым нанесенный вред является тяжким:

  • Полная слепота на оба глаза или снижение остроты зрения до четырех процентов от нормального.
  • Потеря речи в результате потери голоса или потеря возможности изъясняться посредством членораздельных звуков.
  • Полная глухота или случаи, когда человек не имеет возможности слышать разговорную речь на расстоянии от трех до пяти сантиметров от ушной раковины.
  • Потеря органа или стойкое нарушение функционирования органа, в том числе: ампутация конечности; утрата функций руки или ноги вследствие паралича или иного состояния, блокирующего их деятельность; потеря кисти или стопы (вследствие потери трудоспособности более, чем на одну треть); повреждения половых органов, приведшие к утрате способности к совокуплению, оплодотворению, зачатию и деторождению; потеря одного яичка.
  • Психические заболевания или расстройства, вызванные нанесением телесных повреждений. Наркомания, токсикомания. В данных случаях тяжесть вреда здоровью определяется судебно-медицинским экспертом при участии психиатра, нарколога или токсиколога, причем после проведения соответствующей экспертизы: психиатрической, токсикологической или наркологической.
  • Общие патологические состояния, заболевания и повреждения, повлекшие за собой длительную утрату трудоспособности на одну треть или более.
  • Прерывание беременности на любом этапе.

Вред здоровью средней степени тяжести

Квалификационными характеристиками средней степени тяжести вреда, нанесенного здоровью потерпевшего, являются:

  • Отсутствие прямой опасности для жизни потерпевшего.
  • Отсутствие тяжелых состояний, характеризующих вред здоровью как тяжкий по последствиям.
  • Продолжительное расстройство здоровья (утрата трудоспособности более чем на 21 день).
  • Стойкая утрата трудоспособности не более чем на одну треть (от десяти до тридцати процентов включительно).

Вред здоровью легкой степени тяжести

Квалификационными характеристиками легкой степени тяжести вреда, нанесенного здоровью потерпевшего, являются:

  • Непродолжительное расстройство здоровья (утрата трудоспособности менее, чем на 21 день).
  • Стойкая утрата трудоспособности, равная пяти процентам.

Процедура определения тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений

Процедура проведения экспертизы по определению тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений осуществляется в соответствии с методическими указаниями по проведению судебно-медицинских исследований.

Исследование может быть проведено исключительно по документам, но в особых случаях, а также при наличии достоверных документов, корректно и в полном объеме описывающих нанесенные потерпевшему повреждения. Чаще всего экспертиза осуществляется с осмотром и опросом потерпевшего.

Исследование включает в себя следующие этапы:

  1. Тщательный опрос потерпевшего, осмотр имеющихся повреждений или следов их нанесения.
  2. Сбор всех документов, имеющихся по делу: медицинские карты из поликлиники по месту жительства и травмпункта, протоколы осмотра, записи бригады скорой помощи, фотографии.
  3. Осмотр и опрос потерпевшего.
  4. При наличии внутренних повреждений выполняются ультразвуковые или иные специальные исследования (если необходимо).
  5. При необходимости или отсутствии важных документов специалист, проводящий экспертизу, может затребовать недостающие бумаги.
  6. Изучение всех предоставленных документов.
  7. Оформление экспертного заключения, в которое заносятся выводы, сделанные экспертом.

Какова законодательная база по экспертизе живых лиц (потерпевших, обвиняемых, подозреваемых)?

Федеральный закон от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации». Статья 25 Закона описывает процедуру оформления экспертного заключения, а также необходимые для включения в него компоненты.

  • Статья 111 Уголовного кодекса Российской Федерации описывает признаки умышленного нанесения тяжкого вреда здоровью, а также степень наказания, предусмотренного за подобное преступное деяние.
  • Статья 112 Уголовного кодекса Российской Федерации описывает признаки умышленного нанесения вреда здоровью средней степени тяжести, а также степень наказания, предусмотренного за подобное преступное деяние.
  • Статья 115 Уголовного кодекса Российской Федерации описывает признаки умышленного нанесения вреда здоровью легкой степени тяжести, а также степень наказания, предусмотренного за подобное преступное деяние.
  • Статья 113 Уголовного кодекса Российской Федерации описывает признаки нанесения тяжкого или среднего вреда здоровью в состоянии аффекта, а также степень наказания, предусмотренного за подобное преступное деяние.
  • Статья 114 Уголовного кодекса Российской Федерации описывает признаки нанесения тяжкого или среднего вреда здоровью в случае превышения границ необходимой самообороны или в случае превышения мер, необходимых для задержания лица, а также степень наказания, предусмотренного за подобное преступное деяние.
  • Процедура проведения экспертизы по определению тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений подчиняется Правилам определения тяжести причиненного вреда здоровью, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 года (№ 522).

На какие вопросы отвечает эксперт при определении тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений?

  1. Какова степень тяжести вреда, нанесенного здоровью потерпевшего?
  2. Каковы последствия нанесенных телесных повреждений?
  3. Можно ли квалифицировать нанесенный вред здоровью как тяжкий вследствие вызванных им последствий?
  4. Каков процент стойкой утраты трудоспособности?
  5. Какова продолжительность временной утраты трудоспособности?
  6. Вызвали ли нанесенные телесные повреждения состояние, опасное для жизни потерпевшего?

ВАЖНО

Список предлагаемых вопросов не является исчерпывающим. При возникновении других вопросов целесообразно до назначения экспертизы обратиться за консультацией к эксперту.

Согласно Постановлению Пленума Верховного Суда Российской
Федерации от 21 декабря 2010 г.

N 28 «О судебной
экспертизе по уголовным делам» экспертиза по уголовному делу может быть проведена либо государственным
экспертным учреждением, либо некоммерческой организацией, созданной в соответствии с Гражданским кодексом
Российской Федерации и Федеральным законом «О некоммерческих организациях», осуществляющих
судебно-экспертную деятельность в соответствии с принятыми ими уставами.

Коммерческие организации и лаборатории, индивидуальные предприниматели, образовательные учреждения, а также
некоммерческие организации, для которых экспертная деятельность не является уставной, не имеют право
проводить экспертизу по уголовному делу. Экспертиза, подготовленная указанными организациями в рамках
уголовного процесса, может быть признана недопустимым доказательством, т.е. доказательством, полученным с
нарушением требований процессуального закона.

Недопустимые доказательства не могут использоваться в процессе доказывания, в том числе, исследоваться или
оглашаться в судебном заседании, и подлежат исключению из материалов уголовного дела.

Так как АНО «Судебный эксперт» является автономной некоммерческой организацией, а проведение судебных
экспертиз является её основной уставной деятельностью (см. раздел «Документы
организации»), то она имеет право проводить экспертизы в том числе и по уголовным делам.

Реабилитация пострадавших от сексуального насилия

Отрывок из методического пособия «Помощь пережившим сексуальное насилие: концепция, опыт, исследования», созданного сотрудниками Независимого благотворительного Центра помощи пережившим сексуальное насилие «Сестры»: «Опыт синтеза различных терапевтических приемов в процессе реабилитации пострадавших от сексуального насилия», Назарова О.И., психолог Центра «Сестры»

1. Теоретическое обоснование

Сексуальное  насилие  –  травматическое  событие,  с  большой степенью  вероятности  приводящее  к  возникновению  симптомов ПТСР: навязчивой мыслительной деятельности, связанной с травмой, симптомов избегания и высокой физиологической реактивности.

Представленная   работа   отражает   основной   момент психологической  реабилитации  пострадавших  от  сексуального насилия,  состоящий  в  том,  что снятие  телесных  напряжений в  сочетании  с  визуализацией  внутренних  образов  в  начале реабилитационного  процесса значительно   ускоряет   процесс эмоциональной   проработки   и   переосмысления   полученной психической травмы. Данная работа описывает реабилитационный процесс  в  рамках гештальт-терапии с привлечением элементов телесно-ориентированного подхода и эриксоновского гипноза.

Травматическая  ситуация  отражается  на  всех  уровнях функционирования  человека:  физиологическом,  эмоциональном, социальном.

  На  физиологическом  уровне  отмечаются  различные телесные  напряжения  и  реакции;  на  эмоциональном  уровне  – фиксация  на  отрицательных  эмоциях,  связанных  с  ситуацией травмы; на когнитивном уровне – невозможность переосмысления и интеграции травматического опыта с другими событиями жизни; на социальном уровне – трудности адаптации к окружающему миру после пережитой травматической ситуации. Таким образом, в работе с пострадавшими необходимо учитывать все аспекты травматизации.

Телесные реакции людей с ПТСР на определенные физические и  эмоциональные  стимулы  происходят  в  такой  форме,  будто  бы они  все  еще  находятся  в  условиях  серьезной  угрозы;  отмечаются гипербдительность,  преувеличенная  реакция  на  неожиданные стимулы,  невозможность  релаксации.

Читайте также:  Операции при недержании мочи. операция прямой мышечной пластики сфинктера мочевого пузыря.

  Одним  из  последствий гипервозбуждения является генерализация ожидаемой угрозы, мир становится небезопасным местом.

Работа с телом дает возможность не  только  ослабить  мышечное  напряжение,  но  и  актуализировать (осознать, предъявить)  эмоции,  особенно  трудные  для  проявления после пережитой психической травмы.

Человек,  переживший  психическую  травму,  попадает  в «эмоциональную  зависимость»  от  произошедшего,  а  это  не  дает возможности  пострадавшему  самостоятельно  на  эмоциональном и  смысловом  уровнях  проработать  травму.

  «Эмоциональная зависимость» проявляется в двух аспектах: во-первых, это фиксация на  эмоциях,  связанных  или  возникших  на  фоне  психологической травмы; во-вторых, это попытка самостоятельного переосмысления травмы, а значит, и постоянного возвращения к этой травмирующей ситуации,  что  в  результате  создает «вторичную  травматизацию», фиксацию на травме.

Необходимо отметить, что эмоциональная фиксация происходит как  на  непосредственно  связанных  с  травмирующей  ситуацией отрицательных  эмоциях,  так  и  на  эмоциях,  возникших  на  фоне травмы.

Здесь имеется в виду то, что сама по себе травмирующая ситуация  вызывает,  как  правило,  такие  эмоции,  как  страх,  гнев; далее же появляются отрицательные эмоциональные переживания, непосредственно не связанные с ситуацией травмы, но возникшие на ее фоне, например, чувство вины, состояние депрессии.

Таким образом,  происходит  усугубление  отрицательного  эмоционального состояния  пострадавшего,  искажение  восприятия  реального  мира, сужение сознания.

У  людей  с  ПТСР  нарушена  способность  к  интеграции травматического   опыта   с   другими   событиями   жизни,   к экзистенциальному  переосмыслению  этого  опыта  в  контексте отношения к жизни вообще.

Травматические воспоминания остаются не интегрированными в когнитивную схему индивида и практически не  подвергаются  изменениям  с  течением  времени:  пострадавшие остаются  «застывшими»  в  травме  как  в  актуальном  переживании вместо того, чтобы принять ее как нечто принадлежащее прошлому.

Трудности  переосмысления  травматического  опыта  в  свою очередь создают проблему адаптации к окружающему миру, что может проявляться  в:  повышенной  тревожности;  депрессии;  появлении суицидальных мыслей или попыток; медикаментозной, алкогольной или наркотической зависимости; в феномене «ревиктимизации» и пр.

Способ    проведения    психологической    реабилитации пострадавших,  предложенный  в  данной  работе,  построен  на последовательной  проработке  имеющихся  нарушений  каждого уровня функционирования человека: физического, эмоционального, когнитивного.

  Подобный  комплексный  подход  к  психологической реабилитации  позволяет  за  короткий  срок  ослабить  мышечное и  эмоциональное  напряжение,  активировать  внутренний  ресурс индивида, предоставить основу для интеграции и переосмысления травматического  опыта.  Таким  образом,  производится  внешнее стимулирование процесса переживания травмы, т.е.

стимулирование смены одной стадии другой, подводя пострадавшего к заключительной стадии – стадии конструктивного разрешения конфликта и принятия травматического опыта.

2. Структура реабилитационного процесса

  • 1  этап – снятие  мышечного  и  эмоционального  напряжения, активизация внутреннего ресурса.
  • 2  этап –  проработка  личностных  трудностей,  возникших  на фоне  травматической  ситуации,  что  способствует  интеграции  и переосмыслению травматического опыта.
  • Подобное  деление  реабилитационного  процесса  на  этапы условно,  поскольку  личностные  трудности  пострадавших  и невозможность  переосмысления  травматического  опыта  тесно взаимосвязаны с внутренним напряжением; однако работа с телесной и эмоциональной сферами на 1 этапе, позволяющая снять интенсивное внутреннее  напряжение,  увеличивает  эффективность  процесса переосмысления  и  интеграции  травматического  опыта  на  2  этапе.

Другими словами, процесс переосмысления и работа с личностными трудностями  без  обращения  к  телесной  и  эмоциональной  сфере человека после пережитой психической травмы просто невозможна. Реабилитационный процесс на первом этапе включает ряд последовательно  выполняемых  упражнений,  имеющих  общую цель создания основы для переосмысления травматического опыта пострадавших через телесную и эмоциональную сферы.

Упражнение 1 («заземление»)

Цель  упражнения  –   распределение   энергии   в   теле, высвобождение чувств.

Проведение упражнения: клиент ложится на пол на спину, ноги и руки должны быть немного раздвинуты, при этом руки развернуты ладонями вверх (поза звезды).

Положив  клиента  в  «позу  звезды»,  терапевт  производит «заземление», прислоняя свои ладони сначала к стопам, а затем к грудной  клетке  клиента  (на  каждую  телесную  зону  затрачивается примерно  1-2  мин.).

  Выполняя  это  упражнение,  необходимо постоянно  отслеживать  различные  телесные  реакции  клиента, спрашивать  о  появляющихся  ощущениях,  чувствах.

  Чаще  всего можно наблюдать различные телесные реакции и ощущения в ответ на «заземление», что позволяет выявлять наиболее зажатые телесные зоны (например, в случае сексуального насилия наиболее зажатой телесной  зоной  чаще  является паховая область). Таким образом осуществляется  процесс  осознавания  клиентом  своего  тела,  что способствует высвобождению чувств и задает вектор когнитивной переработки травматического опыта.

Упражнение 2 («забалтывание контроля»)

Цель  упражнения   –  высвобождение  чувств,  ослабление рационального компонента в чувственной сфере.

Проведение упражнения: клиент лежит в позе звезды, терапевт садится в изголовье клиента и потихоньку двигает руками его голову из стороны в сторону, одновременно проясняя ситуацию изнасилования клиента и его чувства (т.е.

терапевт вместе с клиентом путешествует в ситуацию насилия, акцентируя внимание клиента на его чувствах, возникающих  «здесь  и  теперь»).  В  ходе  выполнения  данного упражнения  могут  проявляться  интенсивные  чувства,  связанные  с ситуацией травмы (боль, стыд, горечь, обида и пр.).

Осознание этих чувств и  непосредственная  эмоциональная  реакция,  возникающие здесь, ослабляют эмоциональную и телесную напряженность.

Необходимо  отметить,  что  проведение  этого  упражнения требует  особой  поддержки  клиента,  его  принятия  со  стороны терапевта.

  Поддержка  может  выражаться  в  сочувствии  клиенту, привлечении жизненного опыта самого терапевта (это дает клиенту необходимую  уверенность  в  естественности  его  чувств,  ослабляет ощущение  одиночества  и  изоляции,  придает  контакту  терапевта  и клиента ощущение близости).

Упражнение 3 («визуализация внутренних образов»)

Цель  упражнения –  актуализация  личностных  смыслов, связанных  с  травматической  ситуацией,  активация  внутреннего ресурса клиента.

Проведение упражнения: клиент лежит в позе звезды; терапевт побуждает  клиента  сконцентрироваться  на  своих  ощущениях  и чувствах, а затем «увидеть» образ, связанный с этими ощущениями.

Поскольку  в  первую  очередь  проявляются  чувства,  связанные  с пережитой травмой, то, соответственно, появляющиеся образы также напрямую связаны с травмирующим событием (например, камень; что-то черное, разлитое в голове; кактус с большими иголками и пр.).

Эти  образы  довольно  трудны  для  восприятия  клиента,  поэтому  в противовес этому образу терапевт просит клиента «увидеть» образ его счастья, мечты, в общем чего-то противоположного первому образу травмы (например, улыбающийся ежик, голубое небо, солнышко и пр.) – это образ внутреннего ресурса клиента.

Визуализация внутренних образов обнаруживает чрезвычайную интенсивность образа травмы и слабость или отсутствие образа внутреннего ресурса; таким образом, основная задача на этом этапе – регуляция соотношения образа травмы и образа внутреннего ресурса в психической деятельности клиента (ослабление образа травмы и усиление образа внутреннего ресурса). Ослабление образа травмы осуществляется в  процессе  исследования  этого  образа:  например, камень – что это за камень, какой величины, какого цвета, какого веса, можно ли его убрать, как можно убрать, что необходимо сделать  и  т.д.  Одновременно  с  исследованием  образа  травмы необходимо уделять внимание образу внутреннего ресурса (т.е. понять, что происходит с образом внутреннего ресурса в результате исследования образа травмы): например, улыбающийся ежик – что он делает, может ли он помочь, как может помочь, меняется ли его образ, можно ли на него опираться и т.д.

Для   усиления образа внутреннего ресурса   можно использовать метод слияния: терапевт ложится на пол рядом с клиентом  и  играет  роль  образа внутреннего ресурса, а затем просит клиента напрямую  общаться  со  своим  внутренним ресурсом (т.е. осуществляется непосредственный контакт клиента и  его  «внутреннего  образа»).

  Метод  дает  возможность  найти эффективные способы самоподдержки для клиента с помощью опоры на внутренний образ. Способы самоподдержки особенно необходимы клиенту  в  перерывах  между  консультациями, при невозможности получать поддержку от других людей.

Также этот метод позволяет увидеть некоторые особенности коммуникации клиента, что может быть использовано в дальнейшей работе по преодолению состояния одиночества и ощущения изоляции.

Осуществление визуализации внутренних образов ведется с опорой на телесные реакции и ощущения, на чувства. Таким образом, работа ведется одновременно в трех направлениях: с телом,  чувствами  и  дихотомичными  внутренними  образами.

Подобный трехуровневый  подход к работе на первом этапе позволяет одновременно прорабатывать телесные и эмоциональные  напряжения,  способствует  научению  клиента пользоваться  своим  внутренним  ресурсом,  дает  основу  для переосмысления травматического опыта.

На втором этапе реабилитации  проработка  личностных трудностей  клиента  осуществляется в режиме  стандартной консультации  с  выявлением  основного  запроса.

  Схема консультативного  процесса  может  выглядеть  так:  выявление потребности – контакт с потребностью – способы удовлетворения потребности.

Данный этап реабилитационного процесса способствует выявлению индивидуальных путей переосмысления травматического  опыта,  базирующихся  на  личностных смыслах  клиента,  что  позволяет  максимально  интегрировать травматический  опыт  с  другими  событиями  жизни,  т.е.  с жизненным опытом клиента.

3. Оценка эффективности реабилитационного процесса

В  настоящей работе основным  инструментом оценки эффективности   психологической  реабилитации пострадавших  являлось  субъективное  наблюдение  терапевта и опрос  пострадавших  о  происходящих  изменениях  в  их жизнедеятельности. Наблюдение и опрос пострадавших выявили:

  • ослабление  (исчезновение)  телесных  напряжений  – например, ощущение тела как более свободного, «летящего»;
  • расширение спектра эмоциональных проявлений: наряду с  чувствами  тревоги,  боли,  обиды  появление  таких  чувств  как любовь, радость, интерес;
  • ослабление  (исчезновение)  симптомов  ПТСР  –  общей тревожности, депрессивного компонента, навязчивости, страхов;
  • использование  внутреннего  ресурса  в  повседневной жизни – возможность обращения к образу внутреннего ресурса в ситуации усиления напряжения, способ релаксации;
  • повышение  значимости  профессиональных  и  личных интересов  –  постепенное вовлечение в активную социальную жизнь;
  • переоценка  жизненных  ценностей  –  на  первый  план выступают общечеловеческие ценности помощи другим людям, сочувствия, поддержки;
  • переосмысление существующих социальных стереотипов по отношению к лицам, пострадавшим от насилия.

При оценке эффективности психологической реабилитации пострадавших  можно  использовать  и  стандартизированные методики, дающие более объективную информацию.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector