Лимфоидные фолликулы. Что такое лимфоидные фолликулы?

Нодулярная лимфоидная гиперплазия (НЛГ) ― довольно редкое доброкачественное заболевание, характеризующееся множественными узелками в слизистой оболочке различных отделов желудочно-кишечной трубки: тонкой и толстой кишки, а также желудка.

Распространенность этого заболевания до конца неизвестна, оно достаточно часто встречается у детей до 10 лет, однако иногда может наблюдаться и у взрослых лиц. 

Классификация НЛГ

  • Выделяют две формы заболевания:
  • 1) Фокальная НЛГ ― представлена отдельными очагами, локализованными чаще всего в терминальном отделе подвздошной кишки, прямой кишке и других участках желудочно-кишечного тракта
  • 2) Диффузная НЛГ ― для этой формы характерно вовлечение больших участков желудочно-кишечной трубки (например, вся тонкая кишка).

Этиопатогенез НЛГ

Патогенетические механизмы развития НЛГ до сих пор остаются неясными. Однако существуют несколько теорий, которые отличаются друг от друга в зависимости от того, имеется ли у пациента ассоциированное иммунодефицитное состояние или нет.

Так, если у пациента подтвержден иммунодефицит, то образование узелков в слизистой оболочке может быть результатом скопления предшественников плазматических клеток (неспособных к полноценному созреванию В-лимфоцитов).

НЛГ при отсутствии нарушений иммунодефицита может быть связана с иммунной стимуляцией лимфоидной ткани кишечника.

Эта гипотеза предполагает наличие постоянных раздражителей (триггеров) в просвете желудочно-кишечной трубки, чаще всего инфекционного происхождения.

Повторяющаяся стимуляция иммунных клеток может привести к возможной гиперплазии лимфоидных фолликулов. Такой механизм может объяснить нередкую ассоциацию лямблиоза и Helicobacter pylori с НЛГ (см.ниже). 

Клинические проявления НЛГ

Зачастую НЛГ не имеет никаких симптомов и является случайной находкой во время эндоскопического исследования желудка, толстой и тонкой кишки.

Однако некоторые исследователи связывают НЛГ с желудочно-кишечными симптомами, такими как хроническая диарея, боль в животе, желудочно-кишечное кровотечение (оккультное или явное, из прямой кишки) и кишечная непроходимость (очень редко). У части пациентов может отмечаться потеря белка и снижение массы тела.

Лимфоидные фолликулы. Что такое лимфоидные фолликулы?

Насколько велик вклад НЛГ в возникновение симптомов, до сих пор остается неясным. Является ли это состояние первопричиной жалоб или НЛГ ― всего лишь случайная находка у пациента с желудочно-кишечной симптоматикой? Вопросов больше, чем ответов. 

Ассоциированные с НЛГ заболевания и состояния

Достаточно часто по сравнению с другими лицами НЛГ выявляется у пациентов с иммунодефицитами. Так, 20% больных, страдающих общим вариабельным иммунодефицитом (ОВИД), имеют НЛГ.

ОВИД ― заболевание, характеризующееся снижением уровней иммуноглобулинов различных субклассов (G, A, M), нарушенным иммунным ответом из-за снижения выработки антител.

Пациенты часто страдают рецидивирующими бактериальными инфекциями дыхательных путей, аутоиммунными заболеваниями и имеют повышенный риск развития онкологических патологий. НЛГ при ОВИД обычно генерализованная, с вовлечением всей тонкой кишки.

НЛГ нередко ассоциирована с селективным дефицитом IgA, который выявляется у 1 из 300-700 лиц европеоидной расы.

У таких людей отмечается снижение уровня IgA  в крови ниже 0,7 г/л при нормальных или даже повышенных уровнях других иммуноглобулинов.

Большинство лиц с селективным дефицитом IgA бессимптомны, однако у части из них встречаются рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей, аутоиммунные заболевания, аллергии и желудочно-кишечные патологии (целиакия, НЛГ).

НЛГ может быть ассоциирована с лямблиозом как у лиц с нормальным иммунным ответом, так и с иммунодефицитом. Триада НЛГ + лямблиоз + снижение уровня гамма-глобулинов известна как синдром Германа (англ. Herman’s syndrome).

Инфекция Helicobacter pylori может быть причиной развития НЛГ с вовлечением желудка и 12-перстной кишки.

НЛГ также нередко встречается у лиц с ВИЧ-инфекцией, может быть ассоциирована с семейным аденоматозом толстой кишки и синдромом Гарднера.

Существуют данные о возможной ассоциации синдрома раздраженного кишечника (СРК) с НЛГ. При этом рядом авторов НЛГ рассматривается как проявление малоактивного воспаления в слизистой оболочке толстой кишке у пациентов с СРК.

Осложнения НЛГ

НЛГ ― заболевание доброкачественное, и крайне редко приводит к развитию осложнений. Однако описаны случаи кишечной непроходимости у лиц с распространенным процессом в тонкой кишке, а также кишечных кровотечений..

Известно, что у лиц с НЛГ повышается риск лимфопролиферативных заболеваний (лимфомы), однако точный риск не установлен.

Диагностика НЛГ

Существует два основных метода диагностики НЛГ:

1) Эндоскопический ― выявление узелков различных размеров (2-10 мм, в среднем 5 мм) на слизистой оболочке желудка, тонкой кишки, толстой/прямой кишки. Такие узелки (чаще всего в виде выступающих папул) могут быть обнаружены при гастроскопии (ЭГДС), колоноскопии, энтероскопии или капсульной эндоскопии. 

Лимфоидные фолликулы. Что такое лимфоидные фолликулы?

На фото ― НЛГ в 12-перстной кишке. 

2) Гистологический метод ― выявление в слизистой оболочке и в поверхностной части подслизистого слоя увеличенных (гиперплазированных) лимфоидных фолликулов, которые обычно формируют группы, и могут практически сливаться между собой.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ЛНГ проводится с лимфопролиферативными заболеваниями (лимфома тонкой кишки, желудка). При локализации НЛГ в толстой кишке ее элементы (узелки) могут напоминать аденоматозные полипы.

Важно помнить, что у некоторых пациентов при проведении илеоколоноскопии в подвздошной кишке могут также выявляться лимфоидные фолликулы. В этой зоне концентрация лимфоидных фолликулов максимальная по сравнению с другими отделами кишечной трубки.

При этом в отличие от НЛГ узелки (те самые лимфоидные фолликулы) небольших размеров (1-3 мм, реже больше), они располагаются отдельно друг от друга, не сливаясь, между ними видны участки нормальной слизистой.

Эти изменения не следует рассматривать как патологию, они ― вариант нормы.

Лечение НЛГ

Сама по себе ЛНГ не требует лечения. В случае, если имеются ассоциированные заболевания (лямблиоз, инфекция Helicobacter pylori), следует провести терапию, направленную на удалению возбудителя.

Прогноз НЛГ

Прогноз НЛГ в целом благоприятный, в большинстве случаев требуется лишь динамическое наблюдение за пациентом.

Лимфома желудка

Лимфоидные фолликулы. Что такое лимфоидные фолликулы?

Лимфома желудка – редкая, потенциально злокачественная или злокачественная опухоль, происходящая из лимфоидной ткани, расположенной в стенке желудка. Метастазирование наблюдается редко. Лимфома желудка проявляется преждевременным насыщением, болями в эпигастральной области, тошнотой, рвотой, нарушениями аппетита, снижением массы тела и повышением температуры. Диагностируется на основании истории болезни, клинических симптомов, данных осмотра, рентгенографии, КТ, МРТ, гастроскопии, биопсии, анализов крови на маркеры рака и других исследований. Лечение – антихеликобактерная терапия, резекция желудка или гастрэктомия, химиотерапия, диетотерапия.

Лимфома желудка – злокачественное нелейкемическое новообразование, происходящее из лимфоидных клеток в стенке органа. Обычно отличается относительно благоприятным течением, медленным ростом и редким метастазированием, однако степень злокачественности опухоли может различаться. Чаще располагается в дистальной части желудка.

Не связана с поражением периферических лимфоузлов и костного мозга. Лимфомы желудка составляют от 1 до 5% от общего количества неоплазий данного органа. Обычно развиваются в возрасте старше 50 лет. Мужчины страдают чаще женщин. На начальных стадиях прогноз благоприятный. Средняя пятилетняя выживаемость при лимфомах желудка всех стадий колеблется от 34 до 50%.

Лечение проводят специалисты в области онкологии, гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии.

Лимфоидные фолликулы. Что такое лимфоидные фолликулы?

Лимфома желудка

Предшественницей данного новообразования является лимфоидная ткань, расположенная в слизистой оболочке в виде отдельных лимфоцитов и скоплений клеток.

При определенных условиях (например, при хроническом гастрите, возникшем на фоне инфицирования Helicobacter pylori) такие скопления образуют лимфоидные фолликулы, в которых могут возникать участки атипии.

С учетом того, что у 95% пациентов с лимфомой желудка при проведении обследования обнаруживаются различные штаммы Helicobacter pylori, эта инфекция рассматривается, как одна из основных причин возникновения данной патологии.

Наряду с Helicobacter pylori, развитие различных типов лимфом желудка может провоцироваться другими факторами, в том числе – контактом с канцерогенными веществами, длительным пребыванием в зонах с повышенным уровнем радиации, предшествующей лучевой терапией, приемом некоторых лекарственных препаратов, избытком ультрафиолетового излучения, неспецифическим снижением иммунитета, иммунными нарушениями при СПИДе, аутоиммунными заболеваниями и искусственным подавлением иммунитета после операций по трансплантации органов.

С учетом происхождения и особенностей клинического течения различают следующие виды лимфом желудка:

  • MALT-лимфома (сокращение происходит от латинского mucosa-associated lymphoid tissue). Входит в группу неходжкинских лимфом. Эта лимфома желудка развивается из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой желудка. Обычно возникает на фоне хронического гастрита. Не сопровождается первичным поражением периферических лимфоузлов и костного мозга. Степень злокачественности различается. Может метастазировать в лимфатические узлы.
  • В-клеточная лимфома. Образуется из низкодифференцированных В-клеток. Предположительно возникает в результате прогрессии MALT-лимфом, косвенным подтверждением этой гипотезы является частое сочетание двух перечисленных видов лимфом желудка. Обладает высокой степенью злокачественности.
  • Псевдолимфома. Характеризуется лимфоидной инфильтрацией слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка. Протекает доброкачественно, в некоторых случаях наблюдается малигнизация.

С учетом особенностей роста выделяют следующие разновидности лимфом желудка:

  • С экзофитным ростом. Новообразования растут в просвет желудка, представляют собой полипы, бляшки или выступающие узлы.
  • С инфильтративным ростом. Неоплазии образуют узлы в толще слизистой желудка. В зависимости от особенностей узлов в этой группе выделяют бугристо-инфильтративную, плоско-инфильтративную, гигантоскладочную и инфильтративно-язвенную формы лимфомы желудка.
  • Язвенную. Лимфомы желудка представляют собой язвы различной глубины. Отличаются наиболее агрессивным течением.
  • Смешанную. При исследовании новообразования обнаруживаются признаки нескольких (чаще – двух) перечисленных выше типов опухоли.

С учетом глубины поражения, определяемой при проведении эндоскопического УЗИ, различают следующие стадии лимфом желудка:

  • 1а – с поражением поверхностного слоя слизистой оболочки.
  • 1б – с поражением глубоких слоев слизистой оболочки.
  • 2 – с поражением подслизистого слоя.
  • 3 – с поражением мышечного и серозного слоя.
Читайте также:  Рецидивирующий меланоцитарный невус. Spitz невус.

Наряду с приведенной выше классификацией для определения распространенности лимфомы желудка используют стандартную четырехстадийную классификацию онкологических заболеваний.

Специфические признаки отсутствуют, по своим клиническим проявлениям лимфома желудка может напоминать рак желудка, реже – язвенную болезнь желудка или хронический гастрит. Наиболее распространенным симптомом является боль в области эпигастрия, нередко усиливающаяся после приема пищи.

Многие больные лимфомой желудка отмечают ощущение преждевременного насыщения. У некоторых пациентов развивается отвращение к определенным видам пищи. Характерно похудание, обусловленное чувством переполнения желудка и снижением аппетита.

Возможно критическое снижение массы тела вплоть до кахексии.

При лимфоме желудка часто наблюдаются тошнота и рвота, особенно – на фоне употребления излишнего количества пищи, что еще больше способствует сокращению порций, отказу от еды и последующему снижению веса. При распространении онкологического процесса может развиваться стеноз желудка.

В отдельных случаях у больных лимфомой желудка возникают кровотечения различной степени выраженности (в том числе – небольшие, с примесью крови в рвотных массах). Существует опасность развития тяжелых осложнений – перфорации стенки желудка при ее прорастании опухолью и профузного кровотечения при расположении лимфомы желудка вблизи крупного сосуда.

Наряду с перечисленными симптомами отмечаются повышение температуры тела и обильное потоотделение, особенно в ночное время.

Диагноз устанавливается с учетом жалоб, истории заболевания, внешнего осмотра, пальпации живота, лабораторных и инструментальных исследований.

Из-за неспецифичности симптоматики возможно позднее выявление лимфомы желудка, в литературе описаны случаи, когда временной период между появлением болей в эпигастрии и постановкой диагноза составлял около 3 лет.

Основным способом инструментальной диагностики является гастроскопия, позволяющая определить расположение и тип роста опухоли. При проведении эндоскопического исследования лимфому желудка может быть трудно дифференцировать с раком, гастритом и немалигнизированной язвой.

Для уточнения диагноза эндоскопист осуществляет забор материала для последующего гистологического и цитологического исследования. Отличительной особенностью взятия эндоскопической биопсии при лимфомах желудка является необходимость забора ткани с нескольких участков (множественная или петлевая биопсия).

Для определения распространенности онкологического процесса осуществляют эндоскопическое УЗИ и КТ брюшной полости. Для выявления метастазов назначают МРТ грудной клетки и МРТ брюшной полости.

Несмотря на диагностические затруднения, из-за медленного роста большинство лимфом желудка выявляются на первой или второй стадии, что увеличивает вероятность благополучного исхода при данной патологии.

При локализованных, благоприятно протекающих MALT-лимфомах осуществляют эррадикационную антихеликобактерную терапию. Допустимо использование любых схем лечения с доказанной эффективностью.

При отсутствии результата после применения одной из стандартных схем больным лимфомой желудка назначают усложненную трехкомпонентную или четырехкомпонентную терапию, включающую в себя введение ингибиторов протонного насоса и нескольких антибактериальных средств (метронидазола, тетрациклина, амоксициллина, кларитромицина и т. д.). При неэффективности усложненных схем в зависимости от стадии лимфомы желудка проводят химиотерапию или системную терапию.

При других формах лимфомы желудка и MALT-лимфомах, распространяющихся за пределы подслизистого слоя, показано хирургическое вмешательство. В зависимости от распространенности процесса осуществляют резекцию желудка или гастрэктомию.

В послеоперационном периоде всем пациентам с лимфомой желудка назначают химиопрепараты. В запущенных случаях применяют химиотерапию или лучевую терапию.

Химиотерапия может провоцировать изъязвление и перфорацию стенки желудка (в том числе – бессимптомную), поэтому при использовании данной методики регулярно проводят КТ для выявления свободных жидкости и газа в брюшной полости.

На поздних этапах лимфомы желудка существует угроза развития стеноза желудка, перфорации желудка или желудочного кровотечения, поэтому операции рекомендуется проводить даже при опухолях III и IV стадии.

Благодаря медленному росту, поздней инвазии в глубокие слои стенки желудка и достаточно редкому метастазированию прогноз при лимфомах желудка относительно благоприятный.

Применение эррадикационной терапии на ранних стадиях MALT-лимфом обеспечивает полную ремиссию у 81% больных и частичную – у 9% больных. Радикальные хирургические вмешательства возможны в 75% случаев.

Средняя пятилетняя выживаемость при лимфоме желудка I стадии составляет 95%. На II стадии этот показатель снижается до 78%, на IV – до 25%.

Морфометрическая характеристика лимфоидных узелков (пейеровых бляшек) тонкой кишки в онтогенезе

  • АННОТАЦИЯ
  • Взаимосвязанность во времени и пространстве развития и становления структурно-функциональных единиц тонкой кишки, лимфоидных узелков перовой бляшки является морфологической отражением интеграции ее гидролитически-транспортной иммунной функций.
  • ABSTRACT
  • Time and space interconnectedness of development ormation of structurally functional units of the small intestine, lymphoid nodules plaque morphology is a reflection of the integration of its hydrolyticallytransport and immune function.
  • Ключевый слова: тонкая кишка, лимфоидных узелков, интеграция, морфология, пейровой бляшки,структура, функция, строения, онтогенез, иммунитет, фолликуллы, клетка.
  • Keywords: small, intestine, lymphoid, nodules, integration, morphology, peyrlovoy, plaque, function, structure, ontogenesis, immunity, follicles, cell.

Среди иммунных образований пищеварительной системы лимфоидным узелкам (пейеровым бляшкам) тонкой кишки принадлежит исключительная роль.

Они, как и тимус, миндалина, аппендикс млекопитающих, относятся к лимфоэпителиальным органам, в которых совершается лимфопоэз и находятся в тесном взаимодействии с ретикулярной тканью, эпителием. У птиц тимус и фабрициева сумка являются первичными органами лимфопоэза, в которых дифференцируются соответственно Т- и В-лимфоциты.

У млекопитающих аналог фабрициевой сумки не найден, хотя некоторые авторы аппендикс и пейерову бляшку рассматривают в качестве такового. Основанием для таких предположений может быть топографическое расположение их -пищеварительный тракт, а также расположение на противобрыжеечной стороне, в контакте с эпителием [1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11.].

Тонкая кишка белых  беспородных  крыс  в возрасте 1,3,7,14,21,30 и 90 суток после рождения. выделялась от пилорической части желудка до слепой кишки. Макроскопические под стереоскопическим микроскопом МБР-9 выделялись участки расположения лимфоидных узелков.

После определения её параметров в двух взаимно перпендикулярных плоскостях измерялись расстояния между ними, количество узелков в каждом скоплении, суммарная масса после тщательного их выделения.

На полутонких срезах в каждом узелке скоплений определялись структурно-функциональные зоны, лимфоциты, лимфобласты, ретикулоциты, плазмоциды, макрофаги, митотический делящиеся клетки на площади 15.000 мкм2.

Лимфоидные бляшки тонкой кишки закладываются на 19 сутки эмбрионального развития в каудальной части 12-перстной кишки на противобрыжеечной стороне. У новорожденных они имеют вид овального или округлого образования, видимого со стороны серозной оболочки.

Как и при развитии и становлении тонкой кишки на всех этапах при развитии пейеровой бляшки можно выделить I этап — 1-3 сутки; II — 7-14; III — 15-21; IV — 22-90 сутки. Для каждого из этих этапов характерны определенные изменения числа, структуры и клеточного состава.

Самая дистальная бляшка закладывается в первый день после рождения крысы вблизи илеоцекальной области, также на свободном крае тонкой кишки. Других закономерностей в топографии лимфоидных узелков при рождении не обнаружено.

В этот период лимфоциты и бластные клетки располагаются диффузно, узелки не  определяются. Плазмоциды  не  определяются,  макрофаги как светооптические, так и электронной-микроскопически встречаются в единичных случаях.

Среди скопления бластных и стромальных клеток встречаются митотический делящиеся.

Надо полагать, что в лимфатических узелках число клеток от срока к сроку увеличивается за счет деления диффузно расположенных клеток, а также их миграции из циркулирующей крови.

Через 7 дней вдоль тонкой кишки количество лимфатических узелков увеличивается в 3 раза в среднем. Линейные размеры возрастают (табл.1) почти в 10 раз по сравнению с 1 днем после рождения.

При диффузном состоянии лимфоидных узелков абсолютное число лимфоцитов и бластных клеток возрастает соответственно в среднем в 2 и 1,65 раза (табл. 1).

На той же площади при сохранении числа стромальных (ретикулярных) клеток, существенно — до 0,8±0,03 — увеличиваются митотический делящиеся лимфобласты. Впервые среди скопления лимфоидных клеток выявляются единичные макрофаги и плазмоциды.

Если макрофаги в цитоплазме содержат в умеренном количестве полиморфные вторичные лизосомы, то плазмоциды функционально не активны: профили гранулярного эндоплазматического ретикулуума немногочисленны, цистерны не расширены, комплекс Гольджи развит умеренно.

  1. Таблица 1.
  2. Динамика морфометрических характеристик лимфоидных узелков тонкой кишки белых крыс (М±m, n=6)
  3. Возраст, сутки после рождения Количество узелков вдоль тонкой кишки Размеры узелков, см х 101 Количество фолликулов в отдельных узелках
    Новорожденные 2,3±0,5 (1,0±0,8)х(2,0±0,1) Не определяется
    7 7,5±2,5 (2,2±0,4)х(2,5±0,5) Не определяется
    14 10,8±2,0 (4,3±0,8)х(3,5±1) 5,6±2,0
    21 14,5±2,5 (5±1)х(5±1) 12,0±3,0
    30 14,5±2,8 (5,6±1,4)х(6,5±1) 14,0±2,5
    90 2,8±2,4 (6,1±1,8)х(6,5±1) 13,5±2,0

Лимфоидные фолликулы. Что такое лимфоидные фолликулы?

Рисунок 1. Куполообразно выбухающий лимфоидный узелок пейеровой бляшки тонкой кишки через 14 дней после рождения крыс. Окраска: гематоксилин-эозин. Ок. 10, об. 40

Через 14 дней после рождения вдоль тонкой кишки количество лимфоидных узелков доходит до 10,8±2,0. размер каждой из них увеличивается в среднем в 10 раз.

Если в предыдущие сроки исследования скопления лимфоцитов представляли собой диффузную ткань, расположенную в собственной пластинке под развивающимися ворсинками и криптами и незначительно выступали в просвет кишки, то к концу второй недели после рождения крыс зона локализации лимфоидного узелка куполообразно начинает выбухать в просвет кишки, не содержит ворсинок и крипт (рис. 1). Выстилающий данный участок слизистой оболочки эпителий содержит единичные бокаловидные клетки, инфильтрирован относительно большим числом лимфоцитов (по сравнению с эпителием ворсинок или крипт). Следует отметить также, что при отсутствии зон, среди скопления лимфоидных клеток впервые появляются отдельные узелки. Они отчетливее различаются в проксимальной части тонкой кишки, хотя аналогичная тенденция проявляется и в дистальной (подвздошной) части тонкой кишки. Одновременно с увеличением лимфоидных бляшек границы между отдельными узелками и зонами не различаются. Однако при этом выявляется рост абсолютного числа лимфоцитов (110±3,0) при сохранении на единицу площади абсолютного количества бластных и ретикулярных клеток. Плазмоциды и макрофаги, по прежнему, единичны. Число митотический делящихся клеток возрастает в среднем в 2,5 раза и становится равно 2,0±0,3 (табл. 1).

Читайте также:  Ньюкаслская болезнь. Вирус ньюкаслской болезни.

Через 3 недели крысы переходят на дефинитивное питание. К этому времени общее число пейровых бляшек увеличивается в среднем на 134% по сравнению с предыдущим сроком и становится равно 14,5±2,5 , следует лишь отметить значительную вариабельность их числа — min 11, max — 18. Такое существенное различие их числа вдоль органа у животных одного помета пока объяснить трудно.

Именно к этому сроку они существенно увеличиваются — (5±1х5±1см х10-1) — в размерах, а также количественно возрастают: в каждой из бляшек число фолликулов возрастает почти в 2 раза за последнюю исследуемую неделю. Гистологический следует отметить появление в фолликулах узелка характерных для взрослого животного зон: герминативной, фолликулярной (рис.

2), парафолликулярной и купола, выстланных снаружи однослойным эпителием и инфильтрированного многочисленными лимфоцитами (рис. 3). Подсчет отдельных видов клеток в различных зонах фолликулов свидетельствует о том, что больше всего митотический делящихся (3,1±0,2) в герминативной зоне, в других зонах они встречаются редко.

Средние и малые лимфоциты незначительны в герминативном центре (70±1,5) и в 1,7 раза в среднем больше в других зонах. Лимфобласты, естественно, многочисленны в центре фолликула (38,5±1,0) и относительно немногочисленны во всех других зонах.

Ретикулоцитов относительно меньше в парафолликулярной и фолликулярной зонах, больше и в среднем почти в равном количестве в герминативной зоне и куполе (9,0-10,0).

Достойно внимания относительно резкое возрастание числа макрофагов в куполе каждого узелка.Плазмоциды во всех зонах единичны.

В составе эпителия, ассоциированного с зоной купола, обнаруживаются многочисленные средние и малые лимфоциты. Они располагаются на разных уровнях эпителиального пласта.

Базальная мембрана, отделяющая эпителий и купол фолликула тонкая, однако прерывистая. Через неё в обеих направлениях проходят лимфоциты.

Через 90 дней после рождения крыс макроскопический на свободном крае тонкой кишки определяется от 17 до 28 лимфоидных узлов, располагающихся поодиночке или группами в собственной пластинке слизистой оболочки. Расстояние между ними колеблется от 50 до 180мм (в среднем 55,1±2,2мм).

Они, как мы отмечали ранее, располагаются между дистальным отделом двенадцатиперстной кишки и терминальной частью подвздошной кишки. Если указанный отрезок разделить на 3 части, то в проксимальной и дистальной трети тонкой кишки доля лимфоидных узелков составляет 26,6±3,9% и 33,4±3,1% соответственно.

Остальная доля их сосредоточена в средней трети органа (40,2±4,3%, Р

Эктопические лимфоидные В-клеточные фолликулы при рассеянном склерозе: роль в патогенезе заболевания и прогностическая значимость

Рассеянный склероз (РС) является хроническим иммуноопосредованным заболеванием, характеризующимся развитием воспаления в центральной нервной системе (ЦНС).

Известно, что в патофизиологии РС большое значение имеет нейродегенеративный компонент, одним из проявлений которого является прогрессирующая атрофия серого вещества коры больших полушарий, а также подкорковых структур, достигающий наибольшей выраженности при прогрессирующих формах РС [1, 2].

В последние годы особая роль в поддержании хронического воспалительного процесса и его прогрессировании отводится В-лимфоцитам и формированию ими так называемых фолликулоподобных структур в мозговых оболочках. Лимфоцитарные фолликулы являются эктопическими, т. е. третичными скоплениями В-лимфоцитов.

По аналогии с РС, при других аутоиммунных заболеваниях, например при ревматоидном артрите, синдроме Шегрена и аутоиммунном тиреоидите Хашимото, фолликулоподобные лимфоцитарные структуры встречаются в пораженных тканях (синовиальная ткань, ткань слюнных и щитовидной желез), поддерживая непрерывный процесс аутоиммунного воспаления [3].

Кроме того, аналогичные структуры обнаруживаются в мозговых оболочках на мышиных моделях с экспериментальным аутоиммунным энцефаломиелитом [4].

Следует отметить, что феномен лептоменингеального воспаления был известен уже несколько десятилетий назад. Так, в работе A. Guseo и соавт. [5], опубликованной в 1975 г., при проведении 143 аутопсий очаговое лептоменингеальное воспаление было обнаружено в 41% всех случаев, составляя до 80% среди умерших с признаками активных очагов.

Строение эктопических лимфоидных фолликулов

Лимфоидные фолликулоподобные структуры локализуются в субарахноидальном пространстве, прилегая к мягкой и паутинной мозговым оболочкам и наиболее часто располагаясь в непосредственной близости от менингеальных сосудов. Лептоменингеальные фолликулы широко распространены по субарахноидальному пространству, они встречаются как на поверхности извилин, так и в глубине борозд полушарий головного мозга.

В составе менингеальных фолликулоподобных структур обнаруживаются не только пролиферирующие CD20+ В-лимфоциты, но и плазматические клетки, Т-хелперы, CD35+ фолликулярные дендритные клетки, моноциты и макрофаги.

Герминативный центр лимфоидного фолликула является микросредой, в которой активированные антигенами В-лимфоциты проходят клональную экспансию и селекцию для дальнейшей дифференцировки в В-клетки памяти и плазматические клетки, секретирующие высокоаффинные антитела.

Для этих процессов необходимо тесное взаимодействие между В-, Т-лимфоцитами и фолликулярными дендритными клетками. Последние играют важную роль в презентации антигена В-клеткам, а также экспрессии химических факторов, необходимых для выживания и пролиферации В-клеток [6].

При этом в эктопических лимфоидных фолликулах активно экспрессируется хемокин CXCL13 (C-X-C motif chemokine binding ligand-13), усиливающий хемотаксис В-лимфоцитов, и BAFF (B-cell-activation factor, В-клеточный активационный фактор), продуцируемый макрофагами, моноцитами и дендритными клетками, а также активированной микроглией, который участвует в рекрутинге В-лимфоцитов в фолликулы. Эти же факторы экспрессируются в очагах активного воспаления в белом веществе, что приводит к привлечению и созреванию В-лимфоцитов в очаге демиелинизации.

В лимфоидном фолликуле дендритные клетки продуцируют CXCL13, а часть Т-хелперов — CXCR5 (рецептор CXCL13), организуя расположение клеток внутри фолликула и контролируя их созревание.

Экспрессия в эктопических фолликулах специфических хемокинов, вызывающих направленную миграцию (хоуминг) лимфоцитов (CCL19, CCL21 и CXCL13), позволяет предположить, что процесс образования третичных фолликулов при хроническом воспалении аналогичен таковому при нормальном развитии лимфоидных органов [3, 7].

Таким образом, в ЦНС создается пространственно-функциональный континуум для В-лимфоцитов, характеризующийся их циркуляцией между очагами активного воспаления в веществе мозга, цереброспинальной жидкостью и третичными лимфоидными фолликулами в субарахноидальном пространстве.

Вероятно, иммунные клетки в составе третичных лимфоидных фолликулов участвуют и в синтезе олигоклональных IgG и IgM [8].

Тем не менее корреляций между клеточным и химическим составом цереброспинальной жидкости (плеоцитоз, количество лимфоцитов, уровень белка и глюкоза) и выраженностью лептоменингеального контрастного усиления (КУ) у пациентов с РС не отмечается [9].

МРТ: лептоменингеальное КУ

При выполнении магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с КУ контрастное вещество накапливается фолликулами, что проявляется усилением МР-сигнала в области субарахноидального пространства — феноменом лептоменингеального КУ. МРТ позволяет визуализировать лептоменингеальные фолликулы размером более 1 мм.

Важно подчеркнуть, что локальное КУ мозговых оболочек может соответствовать не только локализации эктопированных третичных В-клеточных фолликулов, но и просто отражать локальные воспалительные изменения в самих мозговых оболочках [10].

Одно из первых описаний диффузного накопления контрастного вещества мозговыми оболочками у пациента с РС было дано F. Barkhof и соавт. [11] у пациента 42 лет с агрессивным течением РС (8 баллов по шкале EDSS на момент выполнения МРТ).

При введении контрастного препарата отмечалось его накопление одним очагом в белом веществе височной доли, кроме того, наблюдалось распространенное контрастирование оболочек головного мозга, наиболее выраженное в лобных и височных отделах.

После курса внутривенной пульс-терапии метилпреднизолоном в суммарной дозе 10 г клинического улучшения не наступило, однако при повторной МРТ ни очаг в белом веществе, ни мозговые оболочки не накапливали контрастное вещество.

Однако в настоящее время наличие распространенного накопления контрастного вещества мозговыми оболочками при подозрении на РС служит «красным флажком» в отношении поиска альтернативного диагноза [12].

Наилучшая визуализация лептоменингеального КУ достигается с помощью высокопольных МР-томографов (с напряженностью магнитного поля 7 Тл). В среднем при выполнении МРТ головного мозга на 3 Тл-томографах участки лептоменингеального КУ визуализируются примерно в 30% случаев, при 7 Тл — почти в 90% случаев [13] (см. таблицу).

Результаты основных исследований распространенности лептоменингеального КУ у пациентов с РС Примечание. КИС — клинически изолированный синдром; ППРС — первично-прогрессирующий РС; КВ — контрастное вещество.

Визуализация лептоменингеального воспаления затруднена вследствие обширной сети менингеальных сосудов, активно контрастируемых гадолинием на Т1-взвешенных изображениях.

Кроме того, контрастное вещество, проникающее в участки активного воспаления, может диффундировать в цереброспинальную жидкость, что делает невозможным достаточное контрастирование очагов воспаления в субарахноидальном пространстве [9].

Для визуализации лептоменингеального КУ используется последовательность 3D-T2 FLAIR после введения контрастного вещества на основе гадолиния. Этот режим является в 10 раз более чувствительным к малым концентрациям контрастного вещества и менее чувствительным к высоким, чем Т1-взвешенные изображения, в том числе постконтрастные последовательности T1 MPR.

Читайте также:  Эвристический период развития иммунологии. Вариоляция. Эдвард Дженнер. Вакцинация.

Это дает возможность лучшей визуализации любых патологических процессов с нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) в области мягкой мозговой оболочки: при ишемических и геморрагических инсультах, синдроме задней обратимой энцефалопатии, при первичных (медуллобластомы, эпендимомы, глиобластомы и олигодендроглиомы) и вторичных опухолях головного мозга (преимущественно — метастатическое поражение при раке молочной железы и лимфоме), лептоменингеальном карциноматозе, церебральных васкулитах и системных заболеваниях (в частности, гранулематоз Вегенера и болезнь Бехчета), при нейросаркоидозе и инфекционных заболеваниях с вовлечением ЦНС (туберкулезное поражение, грибковые и бактериальные инфекции) [9, 16—18].

Для оценки лептоменингеального постконтрастного усиления в динамике используются различные методы постобработки МР-изображений. Наиболее специфичным, а также высоковоспроизводимым методом визуализации и объективной оценки выраженности лептоменингеального КУ является корегистрация пре- и постконтрастных T2 FLAIR-изображений с последующей субтракцией [19].

Феномен лептоменингеального усиления не является специфичным для РС и в целом характерен для ряда воспалительных и иммуноопосредованных заболеваний с поражением мозговых оболочек: например, при энцефаломиелите, вызванном человеческим Т-лимфотропным вирусом (human T-lymphotropic virus-1 — HTLV-1) в почти ½ (45%) случаев заболевания, особенно при развитии HTLV-1-ассоциированной миелопатии (тропический спастический парапарез); у пациентов с ВИЧ (около 20% случаев), при нейроборрелиозе, нейробруцеллезе, а также при других воспалительных заболеваниях (синдром Сусака и различные васкулиты). Значительная частота лептоменингеального КУ при HTLV-1 и ВИЧ-инфекции согласуется с патогенетическими особенностями инфекционного процесса в обоих случаях: оба вируса являются нейротропными и обладают доказанным влиянием на проницаемость ГЭБ. При этом характер накопления контрастного вещества, а также преимущественно супратенториальная локализация аналогичны таковым у пациентов с РС [20—22].

Лептоменингеальное КУ может локализоваться в субарахноидальном пространстве не только головного, но и спинного мозга, что особенно характерно для нейросаркоидоза [23].

Локализация лептоменингеального усиления в инфратенториальных отделах, вокруг ствола головного мозга также является характерной для нейросаркоидоза, отражая патогенетическую сущность заболевания, а именно — нарушение ГЭБ.

При синдроме Сусака (ретино-кохлео-церебральная васкулопатия) лептоменингеальное усиление встречается, по некоторым данным, почти в ½ случаев, как правило, локализуясь вокруг структур задней черепной ямки [24].

Различные виды накопления контрастного препарата мозговыми оболочками определяются не только при РС, но и при других демиелинизирующих заболеваниях, в том числе энцефаломиелите, ассоциированном с антителами к MOG (myelin oligodendrocyte glycoprotein) [25—26].

Наконец, лептоменингеальное КУ встречается, по разным данным, в 1—8% случаев у здоровых без жалоб и признаков патологии по результатам общеклинического и неврологического осмотра.

Одной из возможных причин этого феномена считается наличие в анамнезе черепно-мозговой травмы с локальным нарушением ГЭБ и последующим развитием соединительной ткани в субарахноидальном пространстве, ограничивающей распространение контрастного препарата [22].

Субарахноидальные вены, синусы твердой мозговой оболочки и базальные отделы мозговых оболочек часто накапливают контрастный препарат и, как следствие, могу быть приняты за участки лептоменингеального КУ, соответствующие воспалению [27].

«Очаговость» накопления контрастного вещества в субарахноидальном пространстве может быть связана не только с местным нарушением ГЭБ, но и, возможно, с реактивными процессами (в том числе фиброзом) мозговых оболочек в ответ на местное воспаление, что ограничивает распространение контрастного вещества по субарахноидальному пространству. При отсутствии процессов компартментализации воспаления в мягких мозговых оболочках можно бы было ожидать свободную диффузию контрастного вещества в цереброспинальной жидкости, затрудняющую четкую визуализацию участков КУ [9]. В качестве подтверждения гипотезы о значимости процессов фиброза в формировании лептоменингеального КУ можно привести ряд исследований, в которых показана роль формирования коллагеновых волокон и реактивной активации фибробластов в присутствии провоспалительных цитокинов и хемокинов в ограничении скоплений экспрессирующих их иммунных клеток, приводящих к формированию эктопированных лимфоидных фолликулов [28].

Связь между наличием лептоменингеального КУ и патологией коры головного мозга была впервые показана в исследовании R. Magliozzi и соавт. [3] в 2004 г.

Нередко локализации контрастируемого при МРТ крупного эктопического лимфоидного фолликула соответствует подлежащий очаг корковой демиелинизации, что подтверждается данными исследований как с использованием нейровизуализации, так и результатами аутопсии с гистохимическим исследованием [9].

У пациентов с вторично-прогрессирующим РС (ВПРС) был отмечен градиент корковой демиелинизации, активации микроглии, гибели нейронов коры и олигодендроглиоцитов, достигающий максимума в поверхностных слоях и уменьшающийся в более глубоких слоях коры [29].

Тем не менее очаги демиелинизации в сером веществе коры больших полушарий не всегда сопровождаются наличием лептоменингеального КУ, а также нередко не визуализируются при МРТ вообще.

В некоторых исследованиях связь между лептоменингеальным КУ и корковыми очагами демиелинизации не обнаруживается, однако сообщается о корреляции между выраженностью лептоменингеального КУ и количеством гиппокампальных очагов демиелинизации [29—30].

Поражение лимфатических узлов и спленомегалия

Лимфатические узлы представляют собой периферические лимфоидные органы, состоящие из клеток различных типов, соединенные с системой кровообращения афферентными и эфферентными лимфатическими сосудами и посткапиллярными венулами.

Фибробласты и их производные — ретикулярные клетки — образуют поддерживающую структуру. Тканевые макрофаги, дендриты и клетки Лангерганса являются важными антигеннесущими клетками. Лимфоидные фолликулы состоят в основном из B-лимфоцитов.

Первичные лимфатические фолликулы заселяются IgM и IgD-несущими В-клетками, так же как Т-лимфоцитами хелперами (индукторами) еще до антигенного стимула.

Вторичные лимфатические фолликулы образуются в результате антигенной стимуляции и содержат внутреннюю зону (зародышевый центр), состоящий из активированных В-клеток, макрофагов, фолликулярных дендритов и хелперов. Зоны между фолликулами и паракортикальные области состоят в основном из Т-лимфоцитов.

Совместное расположение большого числа макрофагов, дендритов, клеток Лангерганса и лимфоцитов позволяет лимфатическому узлу выполнять основную функцию специализированной структуры, объединяющей все эти типы клеток для создания эффективной клеточной и гуморальной иммунной реакции организма.

Увеличение лимфатического узла может быть обусловлено:

  1. увеличением числа доброкачественных лимфоцитов и макрофагов в ходе иммунного ответа на антиген;
  2. инфильтрацией воспалительными клетками при инфекциях, затрагивающих лимфатический узел (лимфаденит);
  3. пролиферацией in situ злокачественных лимфоцитов и макрофагов;
  4. инфильтрацией узлов метастатическими злокачественными клетками;
  5. инфильтрацией макрофагами, нагруженными продуктами метаболизма при различных болезнях накопления.
  • Вирусные: инфекционный гепатит, инфекционный мононуклеоз, СПИД и поражения, СПИДассоциированный комплекс, краснуха, ветряная оспа, опоясывающий лишай.
  • Бактериальные: стрептококки, стафилококки, Salmonella, Brucella, Francisella tularensis, Listeria monocytogenes, Pasteurella pestis, Haemophilus ducreyi, болезнь кошачьей царапины.
  • Грибковые.
  • Хламидиальные.
  • Микобактериальные: туберкулез, лепра.
  • Паразитарные.
  • Спирохетозы.
  • Ревматоидный артрит, СКВ, дерматомиозит.
  • Сывороточная болезнь.
  • Побочное действие лекарственных средств: фенитоин, гидралазин, аллопуринол.
  • Ангиоиммунобластная лимфаденопатия.
  • Гематологические: болезнь Ходжкина, неходжкинские лимфомы, острый и хронический лейкоз.
  • Метастазы опухолей в лимфатические узлы.
  • Болезни Гоше и Нимана-Пика.
  • Гигантская гиперплазия фолликулов лимфатического узла, синусный гистиоцитоз, дерматопатический лимфоаденит, саркоидоз, амилоидоз, синдром поражения кожи, слизистых оболочек и лимфатических узлов (болезнь Кавасаки), многоочагрвый гранулематоз клеток Лангерганса (эозинофильный).

Селезенка — лимфоретикулярный орган, выполняющий, по крайней мере, четыре важные функции:

  1. основной орган иммунной системы, участвующий в создании клеточных и гуморальных реакций на антигены и способствующий в значительной степени элиминации из крови микроорганизмов и определенных антигенов;
  2. инструмент выделения и удаления здоровых и патологических клеток крови;
  3. регулятор портального кровотока;
  4. может превращаться в главный очаг экстрамедуллярного гемопоэза в ситуациях с замещением или сверхстимуляцией костного мозга.
  • Инфекционный мононуклеоз, септицемия, эндокардит, туберкулез паразитарная инвазия, СПИД, вирусный гепатит, абсцесс печени, гистоплазмоз.
  • РА, СКВ, иммунная гемолитическая анемия, иммунная тромбоцитопения и нейтропения.
  • Венозная гипертензия в системе портальной или селезеночной вены с последующим селезеночным застоем.
  • Сфероцитоз, серповидноклеточная болезнь (до аутоспленэктомии), овалоцитоз, талассемия.
  • Доброкачественные и злокачественные.
  • Идиопатическая спленомегалия, тиреотоксикоз, железодефицитная анемия, саркоидоз, бериллиоз.

У здоровых взрослых людей можно легко пальпировать паховые лимфатические узлы, размер которых составляет 0,52 см.

Узелки меньшего размера можно пальпировать в разнообразных местах после перенесенных в прошлом инфекций.

Увеличение лимфатических узлов требует изучения, если один или более из вновь увеличившихся узлов достигли величины > 1 см в диаметре и причина этого не известна. Необходимо учесть:

  1. возраст больного;
  2. результаты физикального осмотра узла (узлов);
  3. их локализацию;
  4. общую клиническую симптоматику, связанную с лимфаденопатией.

Размеры селезенки у здорового человека составляют 12 см в длину и 7 см в ширину; она расположена вдоль X ребра по средней подмышечной линии, недоступна пальпации, если размеры ее и форма нормальны. В положении больного на правом боку при перкуссии выявляется тупость между IX и XI ребром. Пальпировать селезенку лучше всего в положении больного на правом боку при глубоком вдохе.

  1. Полный анамнез и физикальное обследование (включая определение размеров селезенки), со специальным обращением внимания на наличие и выраженность аденопатии, а также на наличие общих или местных симптомов, характерных для острого или хронического течения болезни. Следует выявить факторы риска ВИЧ-инфекции.
  2. При региональной аденопатии следует думать об инфекции или о злокачественном процессе.
  3. Лабораторное исследование включает (по обстоятельствам): клинический анализ крови, посев крови и других биологических жидкостей, рентгенографию грудной клетки, внутрикожную пробу Манту с туберкулином PPD (стабильный экстракт сухого очищенного туберкулина) и другие контрольные кожные пробы, серологические исследования на грибы, вирусы, ВИЧ, паразиты, сифилис, тесты на инфекционный мононуклеоз (гетерофильные антитела, титр специфических антител к вирусу Эпштейна-Барр), мазок крови на морфологию клеток, пункцию костного мозга и исследование данного пунктата.
  4. При необходимости и по обстоятельствам используют визуальную технику: сканирование печени и (или) селезенки с коллоидным 99mТс, КТ, УЗИ органов брюшной полости.
  5. Если аденопатия сохраняется и не поддается интерпретации, необходимо провести биопсию узла и гистологическое исследование препарата, посев культуры на возможные виды инфекции, заморозить препарат для исследования лимфоцитов и окрасить его для определения других видов клеток.
  6. Иногда необходимы лапаротомия и спленэктомия для диагностики спленомегалии неясной этиологии.
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector