Операции при повреждениях полых органов. операции при повреждении желудка.

Операции при повреждениях полых органов. Операции при повреждении желудка.

Резекция желудка — это частичное удаление органа, при этом резецируемая часть может быть весьма значительной — до 80% при субтотальном варианте операции, тогда как 100% удаление или тотальная резекция это гастрэктомия.

Оперативное вмешательство при любом объеме удаления всегда серьезное испытание для пациента не столько послеоперационным голодом, сколько ежедневными последствиями уменьшения объема полого органа. Маленький объем желудка позитивен только для пациентов бариатрической клиники, где борются с ожирением.

Зачем нужна резекция желудка

Прежде всего, операция по удалению нездоровой части органа выполняется при раке, в онкологии применяются все основные типы резекций, а при ранней карциноме in situ — 0 стадии практикуется инновационная эндоскопическая резекция слизистой оболочки без рассечения всей толщины желудочной стенки.
Основные показания к резекции:

  • Злокачественное поражение органа и доброкачественные процессы, в том числе полипы слизистой оболочки;
  • Длительно существующее и не заживающее — каллёзное язвенное поражение желудочной слизистой с опасными для жизни осложнениями: кровотечением, проникающим через всю толщину стенки отверстием — прободением, в том числе прикрытым снаружи сальником — пенетрацией.
  • Тяжелое ожирение, устойчивое ко всем остальным методикам терапии.

Список противопоказаний большой, но это преимущественно заболевания «общего характера»: хронические болезни в стадии декомпенсации, не исключая психические расстройства, когда проблематично перенести любое хирургическое вмешательство.

Острые воспалительные процессы и инфекции могут отложить хирургическое вмешательство на время.

Всё определяется необходимостью, конечно, опасно делать резекцию желудка, но бывают клинические ситуации, когда опасно не делать операцию. Важно попасть в хорошие руки и в клинику, где понимают, когда и что необходимо сделать пациенту, чтобы сохранить жизнь и здоровье, как понимают это специалисты нашей клиники.

Виды резекции желудка

Вариант вмешательства выбирается на основании клинической необходимости, а название операции основано на объеме удаляемой части органа или на иссекаемых желудочных отделах:

  • Классический вариант резекция желудка по Бильроту подразделяется на 1 тип и 2 тип, отличие заключается в соединении оставшейся желудочной части и двенадцатиперстной кишки — конец в конец или бок в бок. В современной хирургии классическая методика в чистом виде почти не используется, но часто применяются улучшающие результат модификации;
  • Дистальная резекция предполагает иссечение нижних желудочных отделов;
  • Проксимальная, наоборот, изымает из организма верхнюю часть и несколько сантиметров пищевода;
  • Рукавная, она же бариатрическая или продольная резекция, в русскоязычном сегменте интернета часто упоминается как слив резекция, от рукава по-английски, суть вмешательства — сужение полости до размера широкой трубки;
  • Субтотальная резекция называется по объему удаления, то есть почти полная, когда остается меньше трети, это типовая операция при раке, субтотальная может быть и проксимальной, и дистальной;
  • Ререзекция или повторная резекция выполняется для предотвращения рецидива рака, если при гистологическом исследовании в краях удалённого участка находят раковые клетки.

Современная хирургия и онкология тяготеют к эндоскопическим вмешательствам, для ускорения восстановления пациента. При раке лапароскопическая резекция по отдаленным результатам не уступает открытым операциям.

Врачами «Евроонко» накоплен огромный практический опыт эндоскопических вмешательств, что гарантирует нашим пациентам низкий процент послеоперационных осложнений при высоком качестве лечения. Огромный опыт — это сотни вмешательств за год в течение нескольких лет.

Операции при повреждениях полых органов. Операции при повреждении желудка.

Основные этапы резекции желудка

При любом варианте удаления вмешательство проходит три стандартных этапа:

  1. Мобилизация предполагает рассечение связок, фиксирующих орган внутри брюшной полости, и перевязку сосудов перед их разрезанием, чтобы подготовить желудочный отдел к удалению;
  2. Отсечение планируемой на удаление части органа от остающегося нетронутым участка желудочно-кишечного тракта;
  3. Соединение оставшихся «здоровых» отделов с кишечником.

Вмешательство проходит не один час, особенно при карциноме, когда обязательно удаляются большая и малая сальниковые сумки, клетчатка с лимфоузлами.

Лапароскопическая операция более продолжительная, нежели на открытой брюшной полости, и технически много сложнее, фактически эта операция — вершина профессионального искусства абдоминального хирурга-онколога.

Послеоперационный период

В послеоперационный период пациент начинает понимать, как непросто жить после резекции желудка. Тяготит рана на брюшной стенке, но с каждым днём всё меньше, большее беспокойство доставляет оставленный в ране дренаж и кишечный зонд, установленный через нос пациента.

Дренаж в ране требуется для контроля состояния брюшной полости, где может скапливаться жидкость и при кровотечении появится кровь. Посредством дренажа определяется и состоятельность желудочно-кишечного соединения -анастомоза. Дренаж снимают, когда внутри брюшной полости поврежденные ткани благополучно зажили.

При существенном снижении сократительной активности кишечника зондирование помогает освобождать кишечную трубку от газов и при необходимости от образующейся жидкости, зонд удаляют к концу недели, когда наладится функция желудочно-кишечного соустья и восстановится перистальтика кишечника.

Операции при повреждениях полых органов. Операции при повреждении желудка.

Осложнения резекции

Осложнения не обязательны, но возможны, особенно у онкологических пациентов, ослабленных раковым процессом. По времени развития все послеоперационные осложнения разделяют на ранние и поздние.

Ранние осложнения возникают в ближайшее после операции время:

  • Несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза по данным литературы встречается у 5% оперированных пациентов, при раке обусловлена нарушением гемостаза — всех биохимических внутриклеточных процессов и снижением иммунитета на фоне недостаточного питания вследствие заболевания, своевременно выявить это опасное осложнение помогает гастроскопия.
  • Кровотечение отмечается очень редко — менее 2%, ранней диагностике помогает установка дренажа в рану.

Другая группа осложнений возникает через некоторое время, в той или иной интенсивности остается у больного на продолжительный период, усложняя жизнь после резекции желудка:

  • Демпинг-синдром связан со значительным уменьшением объема желудочной полости, отчего пища проходит до тощей кишки без задержки, что вызывает вегетативную реакцию со слабостью вплоть до потери сознания и рвотой из-за быстро наступившего растяжения кишечника.
  • Анастомозит — воспаление слизистой соустья, как правило, сопровождается болезненностью и изменением аппетита, но может протекать и без каких-либо симптомов, часто обнаруживают при контрольной гастроскопии, может обостряться осенью или весной.
  • Язва слизистой более характерна для хронических язвенников.
  • Анемия развивается вследствие нарушения всасывания витаминов группы В.

Прогноз после резекции желудка

  • Медицинской статистике неизвестно, сколько люди живут после резекции желудка, потому что продолжительность жизни зависит от заболевания, послужившего поводом для операции.
  • При доброкачественных процессах и язвенной болезни прогноз достаточно благоприятен и на продолжительности жизни, как правило, не отражается.
  • При раке прогноз зависит от стадии распространения злокачественного процесса на момент его выявления и степени агрессивности опухоли, так 5 лет после вмешательства проживает 80 человек из сотни с 1 стадией, 60 пациентов со 2 стадией и не более 35 больных, поступивших на лечение с 3 стадией карциномы.

На операционный стол больной раком попадает не в лучшем состоянии, когда о балансе в организме нет и речи: ослаблен нарушением питания, не получает достаточного комплекса необходимых веществ, иммунитет подорван раком, нервная система издергана неизвестностью.

Любая операция, а тем более на органах желудочно-кишечного тракта, нарушает равновесие в организме, быстро и эффективно восстановить баланс по силам профессионалам нашей клиники.

Список литературы

  1. Давыдов М.И., Туркин И.Н., Давыдов М.М./ Энциклопедия хирургии рака желудка/Москва: ЭКСМО; 2011.
  2. Давыдов М.И., Туркин И.Н., Полоцкий Б.Е./Современная хирургия рака желудка: от D2 к D3// Материалы IX Российского онкологического конгресса; Москва; 2005.
  3. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Стилиди И.С./ Хирургическое лечение рака проксимального отдела желудка. Материалы V Ежегодной Российской Онкологической Конференции//Москва: 2002 г.
  4. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Вычужанин Д.В./Результаты хирургического лечения пациентов с кардиоэзофагеальным раком // Сеченовский вестник; 2011; № 1
  5. Orsenigo E., Tomajer v. , Palo S.D. et al. /Impact of age on postoperative outcomes in 1118 gastric cancer patients undergoing surgical treatment // Gastric Cancer; 2007; v. 10.-P.
  6. Karanicolas P.J., Elkin Е.В., Lindsay M.J. et al.//Staging Laparoscopy in the Management of Gastric Cancer: A Population-Based Analysis /J Am Coll Surg; 2011; v. 213.

Неотложная помощь при перфорации желудка

Прободение, или перфорация желудка — это образование отверстия, через которое его содержимое изливается в брюшную полость.

Основной компонент желудочного сока — соляная кислота. Попадая на органы брюшной полости, она обжигает их, вызывая невыносимую боль, а зачастую болевой шок. Далее развивается перитонит, который приводит к смерти.

Перфорация язвы желудка относится к острым, жизнеугрожающим состояниям, при которых требуется неотложная помощь, хирургическая операция.

Вв международной клинике Медика24 мы имеем большой опыт лечения таких состояний.

Почему возникает перфорация желудка

Самая частая причина прободения желудочной стенки — язва, острая или хроническая. Перфорация желудка возникает примерно в 10% случаев язвенной болезни. По статистике в России это осложнение возникает в среднем у 1 человека на 5 тысяч населения.

Читайте также:  С новым годом и рождеством!

У мужчин перфорация язвы желудка возникает в 10 -20 раз чаще, чем у женщин. Это объясняется тем, что женщин от прободения желудочной стенки защищают эстрогены.

Эстрогены ограничивают секреторную функцию слизистой оболочки желудка и не дают кислотности повыситься до угрожающей концентрации. У мужчин такого защитного механизма нет.

Чаще всего перфорация язвы желудка поражает молодых мужчин в возрасте 30 — 50 лет.

Другая возможная причина прободения — раковая опухоль. Перфорация желудка возникает примерно в 7% случаев рака этого органа.

Способствующие факторы

При язвенной болезни предписывается строгая диета, но не все и не всегда ей следуют. Это может привести к печальным последствиям. В частности, перфорация желудка происходит из-за:

  • переедания (переполнения желудка и повышения внутреннего давления в нем),
  • употребления алкоголя, который разрушает слизистые и подслизистые ткани желудочной стенки,
  • употребления слишком горячей или слишком холодной, острой пищи,
  • напряжения, поднятия тяжести или иных физических нагрузок, особенно после еды,
  • приема антикоагулянтов (гепарина, варфарина),
  • приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как ибупрофен, диклофенак,
  • приема гормональных препаратов (кортикостероидов), таких как преднизолон.

Алкоголь, острая пища повышают концентрацию соляной кислоты и при наличии язвы могут спровоцировать ее прободение.

Физические нагрузки создают высокое давление, которое может вызвать разрыв стенки желудка и образование в нем отверстия — перфорации.

Операции при повреждениях полых органов. Операции при повреждении желудка.

Перфорация желудка зачастую возникает как осложнение гастрита. В его развитии большую роль играет бактерия Helicobacter Pylori.

Однако по статистике этой бактерией инфицировано более 50% всего взрослого населения нашей планеты, а гастрит и язвенная болезнь диагностируются далеко не у всех.

Helicobacter Pylori активизируется на фоне пониженного местного иммунитета. Основные факторы снижения иммунитета — нервные стрессы, неправильное, нерегулярное питание (набегу, всухомятку), психические перегрузки, переутомление, недостаток сна, работа в ночные смены.

Сама по себе бактериальная микрофлора не способна вызвать язву и ее прободение. Но при сильных и постоянных нервных стрессах в сочетании с неправильным питанием это становится возможным.

Закажите обратный звонок. Мы работаем круглосуточно

Сообщение отправлено!

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

Симптомы

Перфорация желудка обычно развивается быстро и включает три этапа, каждый имеет свои симптомы.

  1. Болевой шок.

    Острая, нестерпимая боль при перфорации желудка связана с обжигающим действием соляной кислоты, которая изливается вместе с полупереваренной пищей на органы брюшной полости.

    Такая боль называется кинжальной. Ее интенсивность бывает настолько высока, что может привести к шоку, потере сознания.

    Боль быстро распространяется сверху вниз и охватывает весь живот. Лицо и все тело бледнеют, кожа становится влажной. Живот напряжен. Человек обливается холодным потом, руки и ноги холодеют. Его глаза впадают. Из-за невыносимой боли он принимает вынужденную позу — лежа на боку с поджатыми коленями. Перед тем как потерять сознание он кричит и мечется.

    Эти симптомы продолжаются от 3 до 6 часов. Артериальное давление падает, пульс замедляется или остается в пределах нормы, дыхание становится учащенным, поверхностным.

    Если боль ощущается в левой области живота и отдает в левое предплечье, эти симптомы указывают на прободение передней стенки желудка.

    Операции при повреждениях полых органов. Операции при повреждении желудка.

  2. Мнимое благополучие.

    Через 6 часов боль внезапно проходит, симптомы облегчаются. Напряжение живота исчезает, но он все больше раздувается из-за газов.

    Впрочем, человек не обращает на это внимания. Он приходит в состояние эйфории и полной расслабленности. Ему кажется, что все в порядке, и медицинская помощь, операция уже не нужна.

    При этом его пульс учащается, давление остается пониженным. Повышается температура, сохнет язык, приобретая сероватый оттенок.

    Эти симптомы продолжаются еще 6 часов (12 часов с момента прободения желудка).

  3. Перитонит и смерть.

    Мнимое облегчение резко сменяется обострением. Появляются новые симптомы. Температура подскакивает до 40 градусов, а потом так же резко падает ниже нормы. Пульс учащается до 120 ударов в минуту и выше, а систолическое (верхнее) давление падает ниже 100 мм рт. ст.

    Человек покрывается липким потом, его кожа приобретает землисто-серый цвет, живот напряжен и раздут от газов и скопившейся жидкости. Быстро развивается обезвоживание организма.

    Возникает тошнота, начинается рвота, но она не приносит облегчения. Больной становится безучастным, вялым, заторможенным, и это значит, что скоро наступит смерть. Это симптомы последней стадии. Сделать что-либо в этой ситуации уже практически невозможно.

Виды заболевания

Типичная картина перфорации желудка — это обширное излияние его содержимого в брюшную полость и развитие разлитого перитонита.

Если повезет, распространение желудочного содержимого может быть локализовано естественными преградами — сальником, органами брюшной полости. В этом случае поражение имеет ограниченный характер и менее тяжелые симптомы.

В редких случаях желудочное содержимое изливается не в брюшную полость, а в соседние полые органы. Это явление называется пенетрацией.

Диагностика

Перфорация язвы — один из вариантов синдрома, который называется «острым животом». Прежде всего врач международной клиники Медика24 дифференцирует симптомы от печеночной или почечной колики, обострения холецистита, острого панкреатита, аппендицита или иного острого состояния.

Перфорация язвы желудка требует экстренного лечения, нужна неотложная помощь, операция. В то же время пред хирургическим вмешательством пациент должен пройти обязательный курс обследований. Вв международной клинике Медика24 это можно сделать в максимально короткие сроки.

Врач визуально исследует язву с помощью гастроскопа — миниатюрной видеокамеры с подсветкой, которая вводится в желудок посредством гибкого оптико-волоконного кабеля. Изображение передается на монитор. Это дает возможность врачу детально изучить язву и место перфорации, чтобы выбрать лучшую тактику хирургического лечения. От этого зависит, в каих объемах будет проведена операция.

При подозрении на онкологическое заболевание с помощью эндоскопа делается забор ткани из язвы для гистологического исследования. Это называется биопсией.

Рентгенография брюшной полости, рентгеновский снимок желудка с применением контрастного вещества дают общую картину заболевания. Врач изучает наполненность газом брюшной полости, наличие выпота.

  • Ультразвуковое исследование брюшной полости показывает наличие выпота, перитонита, состояние соседних с желудком органов.
  • Компьютерная томография назначается при необходимости уточняющих данных, более детального исследования перфорации желудка, а также соседних органов.
  • Визуальное обследование брюшной полости при перфорации желудка может быть выполнено с помощью лапароскопии.

Через небольшой прокол брюшной стенки внутрь вводится лапароскоп — видеокамера с подсветкой, изображение с которой передается на монитор. С помощью видеокамеры врач может, в частности, оценить количество выпота, а также получить другую диагностическую информацию.

Электрокардиография относится к обязательным аппаратным исследованиям перед любым хирургическим вмешательством.

Кроме того, перед проведением хирургического лечения в международной клинике Медика24 делаются лабораторные анализы:

    • Общие клинические анализы крови, мочи.
    • Биохимический анализ крови.
    • Коагулограмма (анализ свертываемости крови).
    • Анализы на ВИЧ, гепатиты, сифлис.

Операция

Перфорация желудка относится к острым, жизнеугрожающим состояниям. Пациент срочно госпитализируется в отделение интенсивной терапии стационара международной клиники Медика24, где ему оказывается неотложная помощь.

Выбор тактики лечения, методики проведения операции определяется конкретным случаем. При этом принимаются во внимание возраст пациента, длительность заболевания (язвенной болезни), причина, величина язвы, размеры перфорации, распространенность и степень опасности перитонита.

Хирурги нашей клиники имеют большой опыт лечения таких состояний и располагают полным арсеналом современных средств для проведения вмешательств разного объема и любой степени сложности.

Хирургическая операция при перфорации желудка бывает органосберегающей (им обычно отдается предпочтение) или радикальное. Первое — это ушивание перфорации, второе — резекция (удаление части) желудка.

Простое ушивание язвы

Это наиболее частый вид хирургического лечения перфорации желудка, применяемый в нашей клинике. Обычно ушивание язвы дополняется рассечением проксимальных ветвей блуждающего нерва (селективной проксимальной ваготомией) для снижения выработки соляной кислоты и нормализации кислотности желудка.

Операция выполняется под общим наркозом, лапароскопическим или лапаротомическим способом.

В первом случае через проколы в брюшной стенке вводится видеокамера с подсветкой и хирургические инструменты. Во втором случае доступ создается через широкий разрез брюшной стенки.

В дальнейшем операция идентична. Врач находит участок перфорации желудочной стенки, иссекает края язвы и сшивает их двумя рядами швов (рассасывающейся нитью). После этого устанавливается временный дренаж для оттока желудочного содержимого и выпота из брюшной полости. Рана ушивается.

Первое время после операции пациент находится на парентеральном питании. Дренаж удаляется через 3 — 4 дня.

Лапароскопические операции — приоритетный способ хирургического лечения перфорации желудка в международной клинике Медика24.

Малоинвазивные вмешательства имеют ряд преимуществ:

      • ускоренное восстановление, сокращенный реабилитационный период,
      • более быстрое восстановление трудоспособности,
      • меньший риск послеоперационных осложнений,
      • меньший болевой синдром после операции,
      • меньшая кровопотеря во время операции,
      • отсутствие послеоперационного шрама,
      • более быстрая выписка из стационара,
      • возможность вставать уже через несколько часов после операции.

Резекция

При резекции хирург удаляет от 1/3 до 2/3 желудка. Главное преимущество, которое дает радикальная операция — минимальный риск рецидива язвы и ее прободения.

Резекция может быть выполнена как открытым (лапаротомическим), так и щадящим (лапароскопическим) способом.

Такие операции обычно проводятся при язвах большого размера, рецидивирующих, длительных язвах, при наличии онкологического заболевания (опухоли), гнойного перитонита, острого воспаления, кровотечения.

Операция выполняется под общим наркозом. Доступ создается посредством разреза брюшной стенки от грудины до пупка или посредством нескольких небольших проколов (при лапароскопическом методе).

Сосуды, питающие часть желудка, которая подлежит удалению, перевязываются. Вдоль намеченного разреза желудок прошивается швом. После этого часть желудка отрезается. Оставшаяся часть органа сшивается с 12-перстной кишкой посредством анастомоза. В брюшную полость устанавливается дренаж. Рана ушивается.

Сообщение отправлено!

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

После операции

До полного отхождения наркоза пациент помещается в послеоперационную палату, где его состояние находится под постоянным мониторингом.

После отхождения наркоза, при нормальном самочувствии пациент переводится в общую палату стационара международной клиники Медика24. Назначаются антибактериальные, обезболивающие и иные препараты по показаниям.

Первые сутки прием пищи запрещен. Питание возможно только парентеральным способом.

На 2 сутки разрешается питье. Швы снимаются обычно через 7–8 дней, дренаж брюшной полости — через 3 дня.

  1. Далее назначается диета, состоящая из жидкой или полужидкой пищи (супов, каш, овощных пюре).
  2. Постепенно, по мере восстановления после операции (в течение 1 — 2 месяцев) диета становится все менее строгой.
  3. Рекомендуется дробное питание (небольшими порциями 5 — 6 раз в день), употребление паровых, отварных, тушеных продуктов с минимальным количеством соли (она стимулирует выработку соляной кислоты, повышает кислотность желудка).

Более подробные рекомендации о питании после лечения перфорации желудка (прободной язвы) даст врач-гастроэнтеролог нашей клиники. Это поможет не только более быстрому восстановлению после операции, но и профилактики рецидивов.

Материал подготовлен врачом-онкологом, главным хирургом международной клиники Медика24 Рябовым Константином Юрьевичем.

Применение алгоритма в определении показаний к повторным операциям при перитоните

Статьи

Опубликовано в журнале: Южно-Российский медицинский журнал »» № 3-4'2000 Медицина: наука и практика Хирургия

Г.Р.Аскерханов, А.Г.Гусейнов, У.3. Загиров, Ш.А.Султанов

Дагестанская государственная медицинская академия

Резюме На основании статистического анализа, клиники, анамнеза, операционных находок и результатов лечения 214 больных распространенным гнойным перитонитом разработан алгоритм определения показании к программированнъш санационным релапаротомиям. Применение алгоритма позволило уменьшить число ошибок в выборе хирургической тактики при перитоните с 25,2% до 2,4%, а летальность — с 21,0% до 16,7%.

Одним из главных условий успешного лечения больных распространенным гнойным перитонитом является деконтаминация брюшной полости, достигаемая всем комплексом лечебных мероприятий.

Ведущую роль при этом играет этап оперативного вмешательства, во время которого устраняется источник перитонита и санируется брюшная полость. Однако, даже самая тщательная санация при однократном применении часто не приводит к излечению.

Как при любом гнойном процессе, при перитоните в послеоперационном периоде продуцируется токсичный экссудат, содержащий бактерии и тканевой детрит, который поддерживает воспаление.

Устанавливаемые трубчатые дренажи быстро отграничиваются фибрином и становятся неэффективными, что определило признание открытого метода лечения перитонита — программированных санационных релапаротомий [1, 3].

До настоящего времени показания к программированным санациям брюшной полости сформулированы недостаточно четко. Обычно релапаротомия производится в случае ухудшения состояния больных перитонитом — нарастания эндотоксикоза, полиорганной недостаточности.

Такой подход противоречит определению «программированная», а в сочетании с субъективной оценкой клинической симптоматики обусловливает задержку операции, выполнение ее, как правило, после декомпенсации полиорганных нарушений, когда благоприятный исход становится сомнителен.

Одну из возможностей уменьшения ошибок в определении хирургической тактики у больных перитонитом мы видим в применении методов, исключающих эмпиризм в принятии решений. Этому требованию отвечают, прежде всего, алгоритмы, основанные на количественных критериях.

Для создания алгоритма показаний к программированным санационным релапаротомиям мы провели сравнительный анализ исходного состояния, операционных находок, послеоперационного течения у 214 пациентов распространенным гнойным перитонитом различной этиологии.

У 120 из них либо производили санационные релапаротомии, либо необходимость их была подтверждена последующим течением (образование абсцессов брюшной полости, продолжающийся перитонит и др.). У 94 пациентов повторные операции не понадобились.

Информация анализировалась при помощи программного комплекса «СОВА», разработанного В.А. Шлаиным и соавторами [2].

По результатам статистической обработки материала наиболее информативными в определении показаний к повторным операциям оказались 5 признаков:

    1) причина перитонита,

    • 2) продолжительность заболевания,
    • 3) характер экссудата брюшной полости,
    • 4) характер наложений фибрина на брюшине,
    • 5) выраженность пареза кишечника.

Таким образом, основное значение в выборе варианта хирургического лечения имеют данные, получаемые при ревизии брюшной полости, а не показатели эндотоксемии и динамика послеоперационного течения.

Разработанный алгоритм по числу учитываемых признаков включал 5 разделов. Градация каждого признака оценена по четырехбалльной системе — от 0 до 3-х баллов (таблица №1).

После анализа исходного состояния и операционной находки производится сложение баллов и, в зависимости от суммы, выбирается вариант хирургического лечения.

При высокой информативности какого-либо показателя алгоритм прерывается знаком «РЛ» и релапаротомия выполняется независимо от выраженности других признаков.

Таблица 1 Алгоритм определения показаний к программированным санационным релапаротомиям у больных перитонитом

Причина перитонита Баллы
Продолжительность заболевания
до 6 ч 6-12 ч более 12 ч
Деструктивный холецистит 0 0 0
Деструктивный аппендицит без перфорации 0 0 1
Деструктивный аппендицит с перфорацией 0 1 3
Перфорация пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 0 0 2
Странгуляционная кишечная непроходимость 0 0 1
Панкреонекроз 0 0 1
Перфорация тонкой кишки 0 1 2
Перфорация ободочной кишки 1 3 РЛ
Травма с повреждением желудка и начальных отделов тонкой кишки 1 9 3
Травма с повреждением подвздошной кишки 1 3 РЛ
Травма с повреждением ободочной кишки 3 РЛ РЛ
Травма с повреждением паренхиматозного органа 0 0 1
Несостоятельность шва полого органа 2 3 РЛ
Воспалительные заболевания придатков матки 0 0 0
III. Наложения фибрина на брюшине:
— неплотные, легко удаляются при промывании 0
— плотные, толстые, представляют пиогенную оболочку абсцесса, неудалимы РЛ
IV. Экссудат брюшной полости Количество
до 200 мл 200-500 мл Более 500
Гнойный 1 3 РЛ
Геморрагический 0 0 РЛ
С примесью содержимого подвздошной и ободочной кишок 1 3 РЛ
Анаэробный (бурого цвета, зловонный) РЛ РЛ РЛ
V. Парез кишечника
Пареза нет 0
Умеренный (просвет тонкой кишки до 4 см, отек стенки кишки) 1
Выраженный (просвет тонкой кишки более 4 см, поперечные темные полосы) 3
Заключение сумма
повторная санация не показана до 4 баллов
показания к релапаротомии ставятся по динамике послеоперационного течения (нарастание интоксикации, сохраняющийся парез кишечника, полиорганная недостаточность.) 5-6 баллов
показана повторная санация 7 и более баллов
алгоритм прерывается, независимо от показателей по другим разделам, показана релапаротомия РЛ
Показания ко 2-й и последующим санационным релапаротомиям
— формирующиеся абсцессы брюшной полости;
— более 500 мл гнойного выпота;
— анаэробный выпот, независимо от его количества

При показателях суммарной контаминации брюшной полости выше 106 КОЕ/г, а также развитии анаэробного неклостридиального перитонита, купировать гнойный процесс однократным вмешательством не удалось ни в одном случае. У всех пациентов кратность санаций составила от 1 до 8. В связи с этим, максимальное количество баллов в алгоритме присваивалось таким состояниям, которые с большой частотой приводили к тяжелым формам гнойного воспаления, в том числе к развитию анаэробного перитонита:

  • быстрое поступление в брюшную полость большого количества содержимого дистальных отделов кишечника;
  • большие сроки перфорации любого отдела желудочно-кишечного тракта, при которых развивается парез кишечника и избыточная контаминация его содержимого, изливающегося в брюшную полость.

Таким образом, максимальное количество баллов при продолжительности перитонита менее 6 часов присваивалось в случаях травмы с повреждением ободочной кишки, когда за короткие сроки в брюшную полость попадало большое количество кишечного содержимого и создавались благоприятные условия для развития анаэробного воспаления.

Фактор времени играл решающее значение в нарастании контаминации брюшной полости и воспаления при нетравматических перфорациях ободочной кишки, несостоятельности шва полого органа и травме с повреждением подвздошной кишки.

При этих состояниях высокий уровень контаминации обеспечивался продолжительностью инфицирования брюшной полости и парезом кишечника. Вероятность развития анаэробной формы перитонита в таких случаях была высока уже в период от 6 до 12 часов.

С увеличением сроков заболевания более 12 часов в группу риска входили также пациенты с деструктивным аппендицитом, повреждениями желудка и начальных отделов тонкой кишки. Все эти состояния оценены в 3 балла.

При длительности перитонита от 6 до 12 часов алгоритм прерывается знаком «РЛ» только у пациентов с повреждениями ободочной кишки; при больших сроках заболевания этот знак выставлен также в случаях перфораций ободочной кишки, травм с повреждениями подвздошной кишки и несостоятельности шва полого органа. У всех пациентов анализируемой группы перечисленные причины приводили к тяжелым формам гнойного перитонита, требовавшим повторных санирующих операций.

Независимо от сроков перитонита, необходимость в санационных релапаротомиях крайне редко возникала у пациентов деструктивным аппендицитом без перфорации, кишечной непроходимостью без нарушения целостности стенки кишки, панкреонекрозом и травмой с повреждением паренхиматозного органа. Оценка каждого из этих состояний после 12 часов заболевания была равна 1 баллу.

Не имели самостоятельного значения в определении показаний к релапаротомиям деструктивный холецистит и гнойные заболевания придатков матки.

Необходимость в повторных операциях у пациентов с этими заболеваниями по результатам статистического анализа определялась не причиной перитонита и его сроками, а другими обстоятельствами — характером экссудата и возможностью радикального устранения источника инфицирования.

В следующем разделе алгоритма оцениваются наложения фибрина на брюшине, возможность удаления которых определяет радикальность санации. Согласно данным Б.К.

Шуркалина и соавторов [З], на фоне послеоперационной антибактериальной терапии количество бактерий в перитонеальном экссудате снижается до 103 КОЕ/ г, а в толще фибрина достигает 107 КОЕ/г, что является одной из главных причин продолжающегося перитонита.

Эти данные подтверждаются и результатами нашего исследования: из 89 пациентов, которым во время операции не удалось полностью удалить фибрин с брюшины, у 87 для купирования процесса одного вмешательства оказалось недостаточно.

Поэтому при наличии плотных фибринозных наложений, особенно образующих пиогенную оболочку вскрытого межкишечного абсцесса, алгоритм прерывается знаком «РЛ». Этим пациентам повторные санации производят до полного отторжения фибрина или замещения его грануляционной тканью.

Характер и количество экссудата брюшной полости определяются причиной перитонита, его продолжительностью, количественным и качественным составом микрофлоры брюшной полости.

В IV разделе алгоритма из всех возможных видов перитонеального экссудата выбраны 4, которые коррелировали с особенностями послеоперационного течения и имели значение в определении тактики хирургического лечения: гнойный, геморрагический, с примесью содержимого подвздошной и ободочной кишок, зловонный бурого цвета (анаэробный).

При наличии выпота, характерного для анаэробного перитонита, независимо от его количества, выставляется знак «РЛ», больному показаны программированные санационные релапаротомии.

Это заключение вытекает из результатов нашего исследования: из 32 пациентов со зловонным выпотом в брюшной полости только у 1 при повторной операции мы не обнаружили свежих наложений фибрина или формирующихся абсцессов.

Алгоритм прерывался знаком «РЛ» также при гнойном выпоте и примеси содержимого подвздошной и ободочной кишок, превышающих 500 мл. Такое количество экссудата свидетельствует о тяжести воспалительного процесса и массивности контаминации брюшной полости.

При меньшем количестве экссудата — от 200 до 500 мл — необходимость в релапаротомии возникла у 17 из 23 пациентов, причем решающее значение имело сочетание этого показателя с другими, в том числе и уровнем токсемии.

Такая градация показателя оценена в 3 балла.

У пациентов с геморрагическим выпотом, который встречался при кишечной непроходимости и панкреонекрозе, необходимость в повторных санациях возникала редко. Этот признак оценен в 1 балл при наличии более 500 мл выпота.

Нарушения моторной функции кишечника в большой степени определяли тяжесть гнойного процесса при перитоните.

При этом имели значение 2 обстоятельства: 1) избыточная контаминация кишечного содержимого и поступление его в брюшную полость при повреждении; 2) нарушение барьерной функции стенки кишки и транслокация микрофлоры в брюшную полость при отсутствии видимого повреждения [4].

Этот признак в определении показаний к санационным релапаротомиям всегда имел значение в сочетании с другими — причиной перитонита, его продолжительностью, характером экссудата. По результатам статистического анализа умеренный парез кишечника оценен в 1 балл, выраженный — в 3 балла.

Заключение о выборе хирургической тактики выносилось после сложения баллов. Если сумма не превышала 4, повторные санации показаны не были.

При апробации алгоритма ни в одном случае из 10 это заключение пересмотрено не было. Сумма 7 и более баллов свидетельствует о тяжелой форме РГП и ставятся показания к программированным санационным релапаротомиям.

Из 19 пациентов с такой суммой ошибок в выборе тактики также не было.

Эмпиризм в принятии решения возможен при пограничных значениях алгоритма — 5-6 баллов.

У пациентов с такой суммой релапаротомия производится при сохраняющихся или нарастающих парезе кишечника, эндотоксемии, полиорганной недостаточности.

Однако, в общей популяции больных перитонитом такое значение алгоритма встречается достаточно редко из-за малого промежутка — всего 2 балла. В связи с этим, возможность ошибки при выборе тактики сведена к минимуму.

Определение показаний ко 2-й и последующим программированным санационным релапаротомиям основано на тех же критериях, с учетом выполненной ранее операции и проводится только по результатам операционной находки.

Необходимость в повторных санациях возникает при наличии признаков продолжающегося перитонита: более 500 мл гнойного выпота в брюшной полости, анаэробный характер экссудата, независимо от его количества, и формирующиеся межкишечные абсцессы.

Этот алгоритм мы применяли в 42 случаях распространенного гнойного перитонита. У 10 больных сумма составляла не более 4 баллов, у 3 — 6, у 19 — более 6 баллов, и у 11 алгоритм прерывался знаком «РЛ». Только в 1 (2,4%) случае показания к программированной релапаротомии оказались превышены, других ошибок не было. Умерло 7 больных (16,7%).

До применения алгоритма ошибки в выборе лечебной тактики допущены у 54 из 214 больных (25,2%), а умерло 45 (21,0%).

Результаты нашего исследования свидетельствуют о высокой эффективности выбранного способа решения проблемы.

Предлагаемый алгоритм, основанный на количественных критериях, исключает эмпиризм в выборе лечебной тактики при перитоните, позволяет с высокой точностью ставить показания к повторным вмешательствам и выполнять их своевременно. Использование алгоритма снизило частоту ошибок в лечении с 25,2% до 2,4%, а летальность — с 21,0% до 16,7%.

Выводы 1. Уменьшение ошибок в выборе тактики хирургического лечения больных перитонитом возможно при использовании методов, исключающих эмпиризм в принятии решения. Этому требованию отвечает метод алгоритма на основе количественной оценки градации показателей.

2. Применение разработанного алгоритма определения показаний к программированным санационным релапаротомиям позволило снизить частоту ошибок в выборе хирургической тактики с 25,2% до 2,4%, а летальность — с 21,0% до 16,7%.

Литература 1. Кирковский В. В. Детоксикационная терапия при перитоните. -Минск: «Полифакт-Альфа», 1997. -200 с.

2. И. Шлаин В. А., Борисов С.Е., Федоров С.А. и др. Система анализа медицинской информации и принятия клинических решений / Кибернетика и вычислительная техника: Сборник научньк трудов. -Киев, 1988. -С.. 19-24.

3. Шуркалин Б. К., Кригер А.Г., Горский В. А. .Владимиров В. Г. / Гнойный перитонит. -М., 1993—139с.

4. Marshall J.C., Chnston N.V. , Meakins J.L. The gastrointestinal tract: the «undrained abscess» of multiple organ failure//Ann. Surg. -1993. -V. 218. -N2. -P. 111-119.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector