Операция Lucius Hill — задняя гастропексия. Задняя гастропексия по Hill.

Операция Lucius Hill - задняя гастропексия. Задняя гастропексия по Hill.

Клиники Израиля обладают наиболее современным медицинским оборудованием, облегчающим врачу диагностический поиск и позволяющим поставить правильный диагноз в кратчайшие сроки. Израильские доктора стараются не придерживаться каких-то строгих диагностических стандартов, а предпочитают применять к своим пациентам индивидуальный подход:

  • Для выявления грыж пищеводного отверстия диафрагмы лучше всего подходит рентгенографическое исследование с использованием контрастного раствора. Данный метод диагностики позволяет визуализировать дефекты диафрагмы и обнаруживать грыжевые выпячивания любых размеров.
  • Фиброгастродуоденоскопия не столь эффективный метод как рентгенография, но благодаря ей можно оценить состояние слизистых покровов пищевода и желудка. На основании результатов исследования определяется тяжесть заболевания и необходимость дополнительных хирургических манипуляций.
  • УЗИ-диагностика – определяет грыжевые выпячивания крупных размеров.
  • pH-метрия – это диагностический метод, направленный на определении кислотности желудка.

Кроме того, особое значение для получения полной клинической картины имеют лабораторные тесты. Например, при анализе общего анализа крови можно обнаружить снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, указывающие на высокую тяжесть заболевания.

Заказать онлайн консультацию

Методы лечения

Лечение диафрагмальных грыж должно быть комплексным с применением, как консервативных, так и оперативных методик. Основу лекарственной терапии составляет прием препаратов, действие которых направлено на снижение кислотности желудка.

Изолированное медикаментозное лечение грыжи пищеводного отверстия в Израиле проводится редко. Как правило, данная тактика применяется при дефектах небольшого размера или в случаях, когда оперативное вмешательство строго противопоказано.

Смысл оперативного вмешательства заключается в восстановлении нормального анатомического расположения органов ЖКТ, устранении грыжи и грыжевых ворот, с помощью ушивания пищеводного отверстия.

Данные манипуляции должны восстанавливать расположение желудка и пищевода, предотвращать обратный заброс соляной кислоты и устранять беспокоящие симптомы.

Существует несколько видов оперативного лечения грыжи пищеводного отверстия, с успехом применяемые в клиниках Израиля.

Гастропексия

Операция Lucius Hill - задняя гастропексия. Задняя гастропексия по Hill.

Суть операции заключается в подшивании желудка к диафрагме, к передней брюшной стенке, круглой связке печени, брюшине или большому сальнику. Чаще всего при диафрагмальной грыже применяют трансабдоминальною гастропексию по Хиллу, в ходе которой производят подшивание кардиального отдела пищевода к предаортальной связке. Впервые гастропексия применена еще в далеком 1896 г. С того времени было разработано множество других оперативных методик, превышающих этот вид хирургического вмешательства по эффективности.

Фундопликация по Ниссену

Данная оперативная методика является наиболее используемой в израильских клиниках. Суть метода состоит в том чтобы «обернуть» дно желудка вокруг пищевода, и препятствовать выпадению органов через диафрагмальное отверстие. Операция может проводиться открытым путем или с помощью эндоскопической стойки.

Эндоскопия – это разновидность оперативного лечения, применяемая при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и характеризуемая своей малой инвазивностью, низким риском развития послеоперационных осложнений и уменьшением длительности реабилитационного периода.

Большинство передовых клиник Израиля предпочитает именно этот вид операций.

В ходе лапароскопической операции на передней брюшной стенке производится около 5 проколов, размером до 1 см. После этого брюшную полость наполняют углекислым газом. Это необходимо для того, чтобы приподнять абдоминальную стенку и создать хирургу пространство для работы. Через разрезы вводятся инструменты, с помощью которых и будет осуществляться манипуляции на внутренних органах.

  • Записаться на лечение, уточнить цены и получить ответы на вопросы вы можете по номеру (WhatsApp) +972 559 664 810 или заполнив контактную форму.
  • Важно знать: вы можете сэкономить от 20-30% стоимости лечения, если отправите запрос в 4 клиники и сравните цены.
  • В больнице Ассута ПЭТ-КТ стоит $ 1450, а в клинике Шиба — $ 1950.
  • Экономия в $ 500

Фундопликация по Тупе

По сути, является своеобразной модификацией техники по Ниссену. Фундопликация по Тупе также может быть выполнена открытым или лапароскопическим способом.

Главным отличием от предыдущего метода, является, то что дно желудка обворачивается частично вокруг пищевода, оставляя пространство для прохождения блуждающего нерва.

Основным преимуществом метода является уменьшение случаев появления дисфагии после операции.

Фундопликация по Розетти

Операция Lucius Hill - задняя гастропексия. Задняя гастропексия по Hill.

Также является к одной из модификаций операции по Ниссену. В дополнение к «оборачиванию» по задней части пищевода прошивается передняя стенка желудка. Благодаря этой технике удается сохранить некоторые артерии желудка, что значительно сокращает риск развития осложнений в отдаленном периоде.

Операция Бэлси

Оперативная методика, рекомендованная к лечению при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы больших размеров и/или при сопутствующем рефлюкс-эзофагите.

При операции Бэлси осуществляется торакальный доступ, с помощью которого удаётся добраться до труднодоступных отделов пищевода.

Также благодаря торакальному доступу можно вернуть часть пищевода обратно в брюшную полость, что не всегда удается при абдоминальных операциях. Такой тип хирургического вмешательства показан при сложных аксиальных грыжах.

Показания и противопоказания к операции

Показания Противопоказания
Грыжи крупных размеров, сдавливающие внутренние органы. Выраженная коагулопатия (нарушение свертываемости крови).
Неэффективное медикаментозное лечение грыжи пищеводного отверстия. Почечная и печеночная недостаточность.
Анемия, вызванная нарушением всасывания железа и витамина В12. Онкопатология.
Нарушение проходимости пищевода. Недавно перенесенные операции на грудной или брюшной полости.
Развитие тяжелых осложнений, таких как язва, эрозии, воспаление слизистой пищевода и кровотечение. Тяжелое воспалительное заболевание инфекционного или аутоиммунного происхождения.
Беременность.
Сердечная или дыхательная недостаточность в стадии декомпенсации.
Декомпенсированное течение сахарного диабета.

Последствия и осложнения

Даже наиболее продвинутые медицинские технологии не всегда могут спасти от развития послеоперационных осложнений. В то же время, если не провести своевременное лечение, то последствия для здоровья больного будут намного серьезнее, чем предполагаемый риск от оперативного вмешательства.

При оперативном лечении грыж пищеводного отверстия в отдаленный послеоперационный период может развиться рецидив заболевания, диспепсические расстройства и боль в эпигастрии. Однако, при соблюдении рекомендаций врача по модификации образа жизни – вероятность осложнений сводится к минимуму.

Реабилитация после лечения

Операция Lucius Hill - задняя гастропексия. Задняя гастропексия по Hill.

После лапароскопических операций полный реабилитационный период может занимать от 15 до 30 дней. Чтобы не перегружать пищевод и желудок, в первые несколько суток, после проведенного оперативного вмешательства, пациентам разрешается пить только воду. Для полноценной нормализации работы пищеварительного тракта необходимо в течение, как минимум, 2-х месяцев придерживаться специальной диеты. Особенности питания обсуждаются индивидуально с лечащим врачом.

Прогноз

При своевременном обращении за медицинской помощью прогноз для большинства больных – благоприятный.

В преимущественном большинстве случаев пищевод и желудок надежно фиксируются в брюшной полости, что предупреждает появление сопутствующих осложнений.

У некоторых пациентов сохраняется изжога, диспепсия и горечь во рту, но нарушения подобного рода будут носить функциональный характер и при соблюдении врачебных рекомендаций могут даже не появиться.

Стоимость лечения грыжи пищеводного отверстия в Израиле

Цены на лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы зависят от специфики диагностического поиска, методики оперативного вмешательства, а также от сроков госпитализации.

Общая сумма рассчитывается на основании объема лечебных мероприятий, оказанной реабилитационной помощи, приобретенных лекарственных препаратов, задействованного в ходе операции оборудования, при необходимости, и гонорара хирурга:

Процедура Сколько стоит, $
УЗИ от 300
Рентгенографическое исследование от 120
Фиброгастродуоденоскопия от 1900
Консультация хирурга от 460
Коррекция грыж от 6300
Подготовка к операции от 650
Резекция пищевода от 13000

Отзывы о лечении грыжи пищеводного отверстия

Меня раньше часто беспокоила изжога. Я на это внимание особо не обращал, выпивал раствор соды и все проходило само собой. При этом долгое время занимался тяжелой атлетикой, и как-то раз потянул штангу, а меня как в груди схватит и не отпускает.

Пошел к врачу, мне сделали снимок и говорят, что треть желудка уже перебежало за грудину. Доктор сказал, что грыжа и раньше была, оттуда и изжога, а я её еще дальше загнал.

Нашел клинику в Израиле, по телефону объяснил ситуацию, отправил результаты обследований, сказали нужно оперироваться. Делали малоинвазивную операцию, длилась она часа два примерно. На следующий день уже спокойно ходил по отделению.

Сейчас только парочка небольших шрамов осталась, как напоминание, а так в общем ничего не беспокоит, со спортом я на время завязал, здоровье важнее.

Егор, Санкт-Петербург

Операция мне просто жизнь спасла! Я от грыжи страдала лет 5, перепробовала кучу препаратов, но ничего не помогало. Когда спрашивала наших докторов – как мне быть?, они просто строили задумчивые мины и уходили в астрал. По советам подруги начала искать нормальное лечение.

Решила обратиться за помощью к израильским докторам. Там просто прекрасные врачи! Все сделали в лучшем виде. Операция проходила лапароскопически, без осложнений – сейчас уже вернулась в строй.

Теперь я просто счастлива, спасибо докторам за то, что делаете людей снова здоровыми!

Екатерина М.

Степени грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — одно из распространенных заболеваний, вероятность появления которого увеличивается с возрастом. Среди пациентов, обратившихся к врачу, лишь 8% — люди, не достигшие 40-летнего возраста.

Среди перешагнувших 60-летний рубеж 70% пациентов имеют грыжу пищевода разной степени.

У одних — болезнь протекает бессимптомно или сопровождается незначительными жалобами, у других людей из-за имеющихся нарушений существенно ухудшается качество жизни.

В течение болезни различают несколько степеней, каждая из которых имеет свои особенности. Речь в первую очередь идет о наличии симптомов. Также в зависимости от стадии грыжи пищевода подбирается лечение.

  • 1 степень грыжи пищевода — дно желудка соприкасается с диафрагмой, нижний пищеводный сфинктер находится в диафрагмальном отверстии, но его размеры не позволяют перемещаться желудку сквозь него, хотя абдоминальная часть пищевода может смещаться в грудную полость. Симптомы на 1 стадии грыжи пищевода незначительны и редки, патология является, как правило, «случайной находкой» во время обследования: либо профилактического, либо по поводу другого заболевания.
  • 2 степень — для грыжи пищевода на этой стадии характерно перемещение в грудную полость абдоминальной части пищевода и верхней части желудка. Появляются характерные симптомы: изжога, отрыжка, дисфагия, боль разной локализации, возникающая после еды или физической нагрузки, слюнотечение во время сна и др.
  • 3 степень при грыже пищевода — наиболее тяжелая, терминальная стадия, при которой желудок, абдоминальная часть пищевода, кардиальный клапан мигрируют в грудную полость. Симптомы становятся более выраженными, присоединяется ощущение нехватки воздуха во время сна, охриплость голоса к утру кашель, возможно изменение частоты сердечных сокращений и т.д. На этой стадии нередко появляются заболевания органов дыхания, связанные с попаданием желудочного содержимого в дыхательные пути.
Читайте также:  Прегнил уколы в ампулах для инъекций 500 ме, 1500 ме, 5000 ме и 10000 ме - инструкция по применению, формы выпуска, аналоги и отзывы

Операция Lucius Hill - задняя гастропексия. Задняя гастропексия по Hill.

В своей практике я использую современную анатомическую классификацию, принятую консенсусами большинства европейских стран и США, которая выделяет I-IV типы ГПОД.

  1. Тип I — скользящие ГПОД, когда гастроэзофагеальный переход смешается выше диафрагмы. Желудок остается в своем обычном продольном положении, а дно остается ниже гастроэзофагеального перехода.
  2. Тип II — это классические параэзофагеальные грыжи; гастроэзофагеальный переход остается в своем нормальном анатомическом положении, но часть дна, которая прилегает к пищеводу, выходит через диафрагмального окно.
  3. Тип III — представляет собой комбинацию типов I и II, причем как гастроэзофагеальный переход, так и дно, выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы. Дно лежит над гастроэзофагеальным переходом.
  4. Тип IV — характеризуются наличием другой структуры в грыжевом мешке, отличной от желудка, такой как сальник, толстая или тонкая кишка, селезенка.

Более 95 % ГПОД относятся к типу I. При этом надо отметить, что наиболее тяжелая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (в т.ч. пищевод Баррета) встречается именно при этом типе (++++, сильно).

Типы II-IV как группа называются параэзофагеальными грыжами (ПЭГ) и дифференцируются от грыж I типа путем относительной сохранности заднелатеральной френо-эзофагеальной связки вокруг гастроэзофагеального перехода. Из параэзофагеальных грыж более 90 % относятся к типу III, а наименее распространенным является тип II.

Операция Lucius Hill - задняя гастропексия. Задняя гастропексия по Hill.

В отечественной практике пользуются также классификацией Петровскго Б.В, Каншина Н.Н.:

I Скользящие (аксиальные) грыжи

  1. Пищеводная
  2. Кардиальная
  3. Кардио-фундальная

II Параэзофагеальные грыжи

  1. Фундальная
  2. Антральная
  3. Кишечная
  4. Комбинированнная кишечно-желудочная
  5. Сальниковая

III Гигантские грыжи

  1. Субтотальная желудочная
  2. Тотальная желудочная

IV Короткий пищевод

Диагностика

Решающим в оценке степени и для определения типа грыжи пищевода является рентгенологическое исследование, в ходе которого определяется положение желудка относительно диафрагмы – рентгеноскопия и рентгенография пищевода, желудка с контрастом (бариевой взвесью).

Первым этапом делается рентген- снимок пациентка в вертикальном положении без контраста, затем дается контраст и на специальном аппарате делается несколько снимков в разных положениях (горизонтальном, на боку и т.д.).

При этом также оценивается угол впадения пищевода в желудок (угол Гиса), подвижность пищевода и желудка относительно диафрагмы, заброс контраста из желудка в пищевода (желудочно-пищеводный рефлюкс) и т.д..

В зависимости от размера грыжи можно разделить на малые — до 3-х см, средние — 3-8 см, и крупные, размеры которых превышают 8 см.

Не менее важным диагностическим методом является эзофагофиброгастроскопия (ФГДС=ЭГДС) — эндоскопическое исследование, позволяющее обнаружить нарушения, косвенно свидетельствующие о ГПОД, а также оценить состояние слизистой пищевода и желудка,

  • наличие грыжевой полости;
  • неполное смыкание кардии;
  • наличие гастроэзофагеального рефлюкса или рефлюкс-эзофагита;
  • пролапс слизистой желудка в пищевод;
  • сужение пищевода, его стриктуры, язвы;
  • появление очагов измененного эпителия пищевода и др.

Также существуют другие методы диагностики, позволяющие точно установить диагноз, степень и причины нарушений: суточная pH-метрия пищевода и желудка, манометрия пищеода, биопсия, КТ органов грудной клетки и средостения и др.

В нашей клинике пациентам доступны все -необходимые методы диагностики, обследование можно пройти быстро и в удобное время.

Как лечить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы

Лечение подбирается в зависимости от стадии заболевания и типа грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и симптомов.

При минимально выраженных симптомах, не влияющих на качество жизни, возможна консервативная терапия, направленная на устранение этих симптомов.

Для каждого пациента я подбираю индивидуальную программу, куда могут входить ингибиторы протонной помпы, антациды, препараты, улучшающие состояние слизистой, способствующие ее восстановлению, и др.

Важной составляющей консервативной терапии является соблюдение строгой диеты, исключающей пищу, раздражающую слизистую желудка. Также усилия должны быть направлены на нормализацию веса, разумные физические нагрузки, для уменьшения рефлюкса во время сна рекомендовано положение с приподнятым изголовьем кровати.

Когда нужна операция при грыже пищевода

  • При неэффективности консервативной терапии (сохраняющихся симптомах на фоне консервативной терапии или моментальное возвращение симптомов при отмене консервативной терапии);
  • При развитии осложнений: появлении язв, рубцов, сужений пищевода, ущемлении, нарушении проходимости пищевода, деформации желудка и др.;
  • При изменениях слизистой пищевода (метаплазия, дисплазия, пищевод Барретта).

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение основано на:

  • возвращении желудка в брюшную полость
  • ушивании пищеводного отверстия диафрагмы до нормальных размеров. что препятствует повторному возникновению ГПОД
  • восстановлении естественного угла между пищеводным отверстием диафрагмы и желудком – создание антирефлюксной фундопликационной манжетки (дно желудка оборачивается вокруг пищеводной трубки, формируется манжета по типу «чернильницы-непроливашки», благодаря чему предотвращается заброс желудочного содержимого в пищевод.)
  • по показаниям укрепление диафрагмы сетчатым имплантом

Большинство отечественных хирургов проводит фундопликация по Ниссену, в ходе которой дно желудка оборачивается вокруг пищевода на 360°.

Сформированная таким образом циркулярная манжета будет препятствовать забросу содержимого желудка в пищевод, но в результате получения в зоне кардии абсолютного клапана естественный защитный механизм — способность к отрыжке и рвотный рефлекс — утрачивается.

В результате большие порции еды или газированные напитки приводят к тяжести и болям в желудке, поскольку избавиться от излишка пищи, жидкости или газов, попавших в желудок, становится невозможно. К тому же созданная манжета при фундопликации по Ниссену не фиксируется к пищеводу, что через 1-2 года может привести к ее соскальзыванию по типу «удавки на шее».

Операция Lucius Hill - задняя гастропексия. Задняя гастропексия по Hill.

После фундопликации по Ниссену

Мой подход к лечению

При наличии показаний для оперативного лечения грыжи пищевода я использую модифицированную методику, позволяющую восстановить естественное соотношение в зоне желудка и пищевода. После восстановления нормального положения пищевода и верхней части желудка я провожу крурорафию — ушивание диафрагмального отверстия до нормального размера.

Затем из верхней части желудка формируется симметричная манжета, которая охватывает пищевод на 270 градусов. Часть поверхности желудка, где проходит блуждающий нерв, не вовлекается в формирование манжетки. Созданная таким образом манжета усиливает нижний пищеводный сфинктер и препятствует забросу содержимого желудка в пищевод.

При этом естественный защитный механизм — способность к отрыжке и рвотный рефлекс — сохраняются.

В результате модифицированной операции ни большие порции еды или жидкости, ни газированные напитки не будут причиной боли и неприятных ощущений. Количество рецидивов после фундопликации по Тоупе не превышает 2% в течение первого года после проведенного вмешательства. Для сравнения: после методики по Ниссену практически у половины пациентов в течение первых двух лет развивается рецидив.

Задать вопросы и записаться на консультацию можно
по телефону: +7 (495) 222-10-87

или заполните форму ниже

Окончательный вид операционного поля после крурорафии и физиологической фундопликации по Тоупе (270 град)

Преимущества операции

В соблюдении строгой диеты пациент нуждается в течение первых двух месяцев после перенесенного хирургического вмешательства, со временем рацион расширяется, после полугода нет никаких ограничений в питании. Также после операции нет необходимости в пожизненном приеме медикаментов для устранения симптомов грыжи пищевода.

Я провожу операцию с использованием лапароскопического доступа — малоинвазивной методики, что также имеет целый ряд преимуществ:

  • отсутствие болевого синдрома после операции;
  • короткий период госпитализации — не более 3-х дней;
  • быстрое восстановление — через пару недель человек возвращается к привычному образу жизни;
  • все манипуляции выполняются через несколько небольших проколов на животе, следы от которых в дальнейшем будут незаметными.

При проведении операции используется высококачественное эндоскопическое оборудование, позволяющее визуализировать мельчайшие структуры в зоне операции. Поэтому риск интраоперационных осложнений практически исключен.

Операция коррекции грыжи пищеводного отдела диафрагмы относится к сложным, для ее проведения необходимо в совершенстве владеть техникой лапароскопии. За более чем 32-летнюю практику мною лично проведено около 2000 операций по поводу грыжи пищевода разной степени тяжести.

Для каждого пациента, обратившегося ко мне, я подбираю индивидуальную тактику лечения, учитывая степень заболевания, имеющиеся осложнения, а также сопутствующие патологии.

Более того, при наличии других болезней, требующих хирургического лечения, я предлагаю проведение симультанной операции, при которой пациент имеет возможность в ходе одной анестезии избавиться сразу от нескольких заболеваний: желчнокаменной болезни, опухолей различного происхождения, кист и др. Я первым в стране начал проведение симультанных операций, за прошедшие годы мною накоплен огромный опыт в их проведении.

Я также регулярно провожу показательные операции в международных центрах эндоскопической хирургии не только в нашей стране, но и за рубежом.

На лекциях и мастер-классах, проводимые мною, присутствуют специалисты различных клиник, а также курсанты последипломного обучения.

Мною разработаны более 15 авторских лапароскопических методик, многие из них защищены патентом и сегодня активно используются в различных медучреждениях.

ГПОД,
Лапароскопия ГПОД и ГЭРБ,
Фундопликация по Тупе 270,
Фундопликация по Ниссену,
Трансоральная фундопликация,
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь,
Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы,
Чем опасна грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?,
Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы,
Рефлюкс эзофагит,
Рецидив грыжи пищевода,
Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы,
Суточная pH-метрия,
Эзофагоманометрия пищевода

Отзывы пациентов

08.02.2022 12:06:00 Отзыв пациента после операции у профессора Пучкова К.В. по поводу ГПОД

Операция гастропексии по Хиллу

грыжа-пищевода.рф // Операция гастропексии по Хиллу

Наиболее эффективным и часто применяющимся хирургическим вмешательством из группы гастропексий является операция Хилла (Hill), направленная на создание прочной фиксации пищевода и кардии к предаортальной фасции.

Последняя вместе с медиальной дугообразной связкой сращена с диафрагмально-пищеводной связкой сзади, обеспечивая прикрепление пищеводно-желудочного перехода к задней стенке брюшной полости и формируя так называемый задний мезогастрий.

Такая фиксация играет важную роль в удержании кардии ниже диафрагмы. К тому же, она создает точку опоры для адекватной перистальтической активности пищевода.

  • Данная методика предполагает выполнение верхнесрединной лапаротомии, после которой осуществляется полная ревизия органов брюшной полости на предмет обнаружения возможной сопутствующей патологии, не выявленной до операции.
  • Затем ножницами аккуратно рассекается либо просто отодвигается вместе с левой долей печени вверх левая треугольная связка.
  • Далее брюшину, выстилающую диафрагму и покрывающую нижний отдел пищевода, захватывают при помощи длинного зубчатого пинцета и рассекают вместе с расположенной позади неё связкой Морозова-Саввина таким образом, чтобы спереди полностью освободить пищевод.
Читайте также:  Эффективность раннего обнаружения сахарного диабета.

Следующий шаг – перевязка и разрез проксимального сегмента желудочно-печёночной связки.

Здесь следует помнить о том, что на этом уровне иногда проходит добавочная левая печёночная артерия, которая может быть небольшой и не играть особой роли, а может иметь крупный калибр и обеспечивать весомую часть кровообращения левой доли печени, и тогда её перевязка будет угрожать развитием некроза питаемых ею тканей.

Выделяют пищевод очень осторожно, чтобы ни в коем случае не повредить ни его, ни ветви блуждающего нерва. После того, как мобилизация нижнего отдела будет осуществлена и орган освободится со всех сторон, переходят к фундальному отделу желудка.

Для чего ножницами пересекают желудочно-диафрагмальную связку и, стараясь не повредить близлежащие структуры, перевязывают два–три коротких проксимальных кровеносных сосуда.

Затем вручную низводят на анатомически правильную позицию брюшной отдел пищевода и желудок и переходят к следующему, не менее важному моменту операции Хилла – дозированному сужению пищеводного отверстия, преследующему цель увеличить манометрическое давление на уровне нижнего пищеводного сфинктера. На отверстие накладывают швы, используя нерассасывающиеся нити.

Причём ближайший к пищеводу стежок должен быть сделан очень точно, что позволит избежать излишнего сужения пищеводного отверстия и постоперационной дисфагии или, напротив, слишком большого расстояния между пищеводом и краем отверстия, что, скорее всего, приведёт к рецидиву грыжи. О том, что пищеводное отверстие диафрагмы ушито правильно говорят в том случае, если кончик правого указательного пальца (то есть только подушечка) проходит между его краем и пищеводом с установленным в нём назогастральным зондом.

Прежде чем приступить к ушиванию брюшной полости, с целью подтверждения состоятельности кардии возможно выполнение гидравлического теста.

Для чего через назогастральныи зонд в желудок вводят пол-литра тёплого изотонического раствора хлорида натрия, затем зонд оттягивают к нижней трети пищевода и эластичным зажимом перекрывают двенадцатиперстную кишку, а желудок сжимают обеими руками.

Если при этом жидкость из него в пищевод не поступает, функциональность кардиального сфинктера восстановлена.

  1. Гастропексия по Хиллу даёт хорошие как непосредственные, так и отдалённые результаты с достаточно малым количеством осложнений и низкой смертностью.
  2. Самый большой «минус» и наибольшее неудобство, с которым сталкиваются хирурги при выполнении данной операции – это сложность нахождения медиальной дугообразной связки и предаортальной фасции.
  3. (495) 51-722-51 — хирургия грыжи пищевода и ахалазии кардии в Москве и за рубежом
  4. ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

Исторический обзор хирургических методов лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Исторически, часто наблюдающаяся корреляция между симптомами рефлюкса и наличием грыжи ПОД стала доказательством того, что анатомические изменения, ведущие к возникновению грыжи ПОД могут быть также и причиной ГЭРБ.

Последовательно,  с начала века до 1960х-1970х усилия хирургов были направлены в основном на анатомическую коррекцию пищеводно-желудочного перехода.

Интересно, что неизвестно, кто первым применил хирургический подход в лечении ГЭРБ.

Первый хирургический способ реконструкции анатомической целостности пищеводно-желудочного перехода был предложен Аллисоном в ранних пятидесятых. Аллисон производил доступ из торакотомии слева для производства разреза грыжевого мешка или френико-эзофагеальной мембраны.

Второй разрез диафрагмы для освобождения грыжевого содержимого (желудка)  в каудальном направлении эффективно избавлял от грыжи.

Позднее наблюдалось, что реконструкция нормальной анатомии пищеводно-желудочного перехода ассоциировалось со значительным увеличением давления нижнего пищеводного сфинктера, результаты процедуры продемонстрировали что 50% пациентов продолжали страдать от постоянного патологического гастроэзофагеального рефлюкса кислоты. В конце карьеры Аллисон опубликовал его личные исследования и отметил недостаточный успех. Применив несколько модификаций, Бисли улучшил метод Аллисона, например, не производя разрез диафрагмы хирург мобилизовал пищевод и затем соединял дистальную его часть , т.е. область нижнего пищеводного сфинктера, с дном желудка и диафрагмой, чем достигал фиксации грыи в брюшной полости. Операция проводилась с намного большим успехом у сотен пациентов воспитанниками школ Бисли и Скиннера.

Фундопликация по Ниссену возможно  наиболее широко применяемая методика лечения гастроэзофагеального рефлюкса. В 1936, после удаления язвы н/з пищевода, Рудольф Ниссен покрыл место прошивания подтягиванием дна желудка. Это был первый случай применения такого способа пликации.

Более чем через 15 лет в процессе обычного обследования пациента Ниссен выяснил, что рефлюкса более не возникло. Ниссен пролечил ещё 2-х пациентов в середине 50-х при помощи фундопликации, создавая муфту из дна желудка вокруг области нижнего пищеводного сфинктера. Результаты были опубликованы в 1956, и несколько сотен других пациентов были немедленно прооперированы таким образом.

С течением времени так называемая фундопликация Ниссена была модифицирована и введено много различных вариантов.

Одна хорошо известная модификация техники Ниссена – фундопликация Ниссена-Россетти, которая, в оригинале, не включала мобилизацию большой кривизны. Характерной особенностью этого способа является наличие 2-х фиксирующих швов служащих связующими точками между областью фундопликации и передней стенкой пищевода.

Дополнительно, были введены различные «пексии» за многие годы. Они применялись в основном их создателями, считавшими слабость антирефлюксного барьера (из-за недостаточности продольного натяжения по пищеводу и дефект запирательного  механизма в н/3 пищевода) причиной ГЭРБ более значимой, чем несостоятельность НПС.

К сожалению, простые анатомические реконструкции грыжи ПОД и восстановление продольного натяжения пищевода с помощью гастропексии, фундофреникопексии, пластических операций на круглой связке или задней – гастропексии, как пропагандировалось Хиллом, не смогли достичь желаемого эффекта.

В результате ассоциированный рецидив рефлюкса был так велик, что этот подход почти полностью вышел из употребления.

Хотя синтетические имплантанты были впервые опробованы для восстановления дефектов диафрагмы в начале 1960х, до работ Ангельчика по силиконовым имплантантам, названным по его имени, данных о успешных результатах имплантации вокруг пищеводно-желудочного перехода не было.

Поначалу некоторые сложности, связанные с имплантируемыми материалами, вызывали осложнения, но эти проблемы были решены. Однако, у пациентов продолжала сохраняться послеоперационная дисфагия. В результате, у 10 – 15% пациентов имплантанты приходилось удалять.

В то время, как имплантант Ангельчика успешно используются в США, в Европе он практически не применяется.

Клинические аспекты ГЭРБ

Несмотря на то, что основными симптомами ГЭРБ являются изжога и отрыжка, тщательное изучение анамнеза больных позволяет выявить много иных симптомов.

Изжога описана как классический симптом ГЭРБ с частотой от 68 до 85%. Соответственно циркадным ритмам изжоги можно разделить пациентов с ГЭРБ на две группы.

  Так называемые «вертикальные рефлюксы» или «дневные извергатели» страдают от дискомфорта при рефлюксе, иногда с сопутствующей отрыжкой, в дневное время, особенно после приёма пищи. Напротив, группа «лежачих рефлюксов» или «ночных извергателей» испытывают симптомы рефлюкса в основном ночью или в положении лёжа.

Симптомы регургитации отличаются от рвоты отсутствием дополнительных симптомов, таких, как тошнота, рвотные позывы и напряжение мышц передней брюшной стенки.

Дисфагия проявляется в 30% случаев, при этом одинофагия, т.е. боли при глотании, наиболее частый симптом. У больных ГЭРБ все симптомы указывают на пептический стеноз; часты эзофагиты, кольцо Шацкого или нарушения моторики пищевода – причины этих симптомов.

Боли в эпигастрии – частый симптом у больных ГЭРБ, отмечающийся у наиболее тяжёлых пациентов в сочетании с изжогой и отрыжкой. Однако в 10-20 % он является единственным.

Наиболее частые респираторные симптомы ГЭРБ включают пробуждения ночью от кашля и нарушения дыхания, жжение в горле по утрам и повторяющиеся эпизоды бронхоспазма.

Эти симптомы доминируют особенно у детей. Тошнота и рвота – другие неспецифические симптомы. Однако, поскольку эти симптомы также проявляются и при других заболеваниях ЖКТ, они могут рассматриваться как дополнительное свидетельство, нежели как определяющий критерий.

Осложнения ГЭРБ включают эрозивный эзофагит, стеноз, язвы и появление цилиндрического эпителия с кишечной метаплазией (пищевод Барретта).

Эзофагит развивается из-за того, что желудочный сок хронически раздражает слизистую пищевода, ведя к потере поверхностных эпителиальных клеток. Имеется значительная неясность, должен ли эзофагит считаться симптомом или осложнением ГЭРБ. Эти различия в понимании могут привести к недостатку чёткого разграничения между рефлюксной болезнью и рефлюкс-эзофагитом.

Пептический стеноз пищевода – это симптом длительного воздействия на слизистую пищевода повреждающих агентов желудочной секреции, который развивается в переходе плоского эпителия в цилиндрический.

Язва пищевода проявляется либо в виде так называемой транзиторной язвы в переходе плоского эпителия в цилиндрический, где она обычно ведёт к стенозу (или является частью существующего стеноза) или как язва Барретта в области кишечной метаплазии. Ранее пенетрации и перфорации были частыми осложнениями, обычно обнаруживаемыми в дне язв Барретта.

Патофизиологический механизм включает повышенный рефлюкс желудочного сока в пищевод, сопровождающийся повреждением слизистой и/или клинически ощущаемым дискомфортом.

Из-за многообразия наблюдаемых симптомов, многофакторной этиологии, ведущей к аномальному рефлюксу и плохо оценимой индивидуально различной защитной способностью слизистой пищевода мы сталкиваемся со значительными затруднениями при диагностике.

Иногда ГЭРБ выявляется при рентгенологическом обнаружении грыжи ПОД и способности к рефлюксу контрастного вещества. Однако, продолжаются споры о корреляции меду грыжей ПОД и ГЭРБ.

Поскольку частота аксиальной грыжи ПОД, обычно представляющей скользящую грыжу, увеличивается с возрастом и многие лица с грыжей ПОД не испытывают симптомов рефлюкса, аксиальная грыжа не может играть определяющей роли в патологии ГЭРБ. Напротив, известно, что грыжа ПОД выявляется у 80% больных ГЭРБ и морфологические изменения, ведущие к грыже ПОД могут также вызывать механизм рефлюкса.

На протяжении последних 20 лет ГЭРБ определялась наличием рефлюкс-эзофагита, выявляемого при эндоскопии. Однако, многие пациенты страдают от среднего или большого дискомфорта, связанного с рефлюксом без эндоскопических признаков эзофагита, что ставит под вопрос чувствительность метода.

Читайте также:  Морфология палочки инфлюэнзы. культуральные свойства палочки инфлюэнзы. биохимические свойства палочки инфлюэнзы.

Следовательно, выявление ГЭРБ должно основываться на патофизиологическом механизме заболевания.

По определению, заболевание проявляется при рефлюксе в пищевод аномального количества или составляющих желудочного содержимого, вызывающем специфические и неспецифические симптомы и /или повреждение слизистой пищевода.

Внимательный анализ компонентов желудочного сока, включая как кислотное, так и щелочное содержимое, ДПК, остаётся важным при диагностике ГЭРБ. Прогресс, достигнутый за последние 10 лет в развитии диагностических процедур, т.е.

компьютерные аналитические методы, такие как 24-часовой пищеводный и желудочный рН-мониторинг, техники длительной аспирации и волоконно-оптические подходы для дуоденального содержимого, сохраняет надежду на чёткую диагностику не только у пциентов  характерной клинической картиной, но и при наличии только неспецифических симптомов, таких, как жжение в орле и аспираия.

3 основных фактора, как известно ведущих к патологически значительному увеличению экспозиции слизистой пищевода в желудочном содаержимом.

Наиболее важный из них – это слабость или несостоятельность нижнего пищеводого сфинктера, сопровождающаяся недостаточностью моторной функции пищевода, из-за расстройства перистальтики и функции желудка, когда повышеннная дилатация желудка, нарушение механизма опорожнения желудка и возникновение эффекта обратного давления или патологическое увеличение секреции кислотопродукции могут вызвать дискомфорт у пациента.

Несостоятельность НПС – это наиболее основное функциональное нарушение при ГЭРБ. Различне критерии несостоятельности сфинктера были опубликованы. Критерии несостоятельности сфинктера по Де Меестеру суммированы в таблице 1 и обычно применяются в лаборатории автора.

Нарушение перистальтики пищевода может вести к недостаточности насосной функции пищевода из-за патологических сжатий. Насосная функция может измеряться манометрией. Детальная оценка широко публиковалась и указана в таблице 1.

Критерии несостоятельности НПС
  • Общая длина
  • Длина абдоминального участка
  • Тонус сфинктера
  1. < 2cm
  2. см/с) > 10% глотательных сжатий не продолжаются (=амплитуда 10% глотательных сжатий повторяющиеся> 30% глотательных сжатий

Выбор оптимальной процедуры

Хирурги придерживаются (зачастую значительно) различных взглядов на оптимальную хирургическую манипуляцию при ГЭРБ. Продолжаются споры о том. Оригинальная ли фундопликация Ниссена или новейшие парциальные фундопликации представляют оптимальный выбор для предотвращения рефлюкса.

Разумеется, многие хирургические клиники применяют оригинальную фундопликацию по Ниссенгу, обычно в варианте Ниссена-Россетти, как метод выбора у всех больных ГЭРБ. Аргументы в пользу этой процедуры включают хорошую отработанность методики. Очевидно, что в этой модификации обычно используется короткая муфта.

Эти авторы критикуют парциальные фундопликации в основном за высокий риск рецидива ГЭРБ.

Однако, некоторые авторы обрушиваются на традиционную технику Ниссена из-за разочаровывающих результатов и используют парциальные фундолпликации. Их решения принимались прежде всего под воздействием высокого процента послеоперационной дисфагии, часто сохраняющейся более нескольких лет и симптомов отрыжки воздухом.

Ретроспективно трудно оценить, были ли эти побочные эффекты связаны с недостаточной диагностикой или с техникой самой операции.

Так или иначе, авторы, предпочитающие частичную фундопликацию скорее надеются уйти от риска увеличения уровня рецидивов, чем принимают во внимание трудности ведения больных с появившимися новыми симптомами.

Некоторые исследовательские группы отказываются принимать какой-либо «классический метод»и используют более гибкий подход, применяя различные антирефлюксные методики соответственно каждого индивидуального пациента.

При этом подходе решение о проведении парциальной или тотальной фундопликации основывается как на анатомических особенностях или на результатах предоперационного обследования основного функционального дефекта.

При не нарушенной перистальтике используется фундопликация по Ниссену, в то время, как нарушение насосной функции является покаанием к парциальной фундопликации.

Нет доказательств, что такой подход даёт успех у пациентов, оставляя авторов защищать их способ на основе того, что он основан на современном уровне знаний патофизиологии ГЭРБ. Результаты открытых и лапароскопических операций суммированы в таблицах 2 и 3.

  1. Таблица 2: результаты открытых операций
  2. ++ очень хороший или хороший результат %
  3. +повторный или продолжающийся рефлюкс %
  4. —   Дисфагия
Тип операции Автор Год П ++ +
  • Ниссен
  • Ниссен
  • Ниссен
  • Ниссен
  • Ниссен
  • Ниссен
  • Ниссен
  • Ниссен
  • Ниссен
  • Ниссен
  • Бисли
  • Бисли
  • Бисли
  • Бисли
  • Бисли
  • Тупе
  • Уотсон
  • Хилл
  • Ангельчик
  • Ангельчик
  • Ангельчик
  • Ангельчик
  • Ангельчик
  • Пекси
  • Пекси
  1. Россетти
  2. Полк
  3. Зиверт
  4. Эллис
  5. Донахью
  6. Де Меестер
  7. Зиверт
  8. Ширази
  9. Акерманн
  10. Стипа
  11. Скиннер
  12. Оррингер
  13. Стипа
  14. Леру
  15. Вамстекер
  16. Тор
  17. Уотсон
  18. Хилл
  19. Ангельчик
  20. Козарек
  21. Гир
  22. Старлинг
  23. Зиверт
  24. Бринтналл
  25. Боргесков
  • 1973
  • 1976
  • 1978
  • 1984
  • 1985
  • 1986
  • 1987
  • 1987
  • 1988
  • 1989
  • 1967
  • 1972
  • 1989
  • 1990
  • 1990
  • 1989
  • 1991
  • 1967
  • 1979
  • 1982
  • 1984
  • 1987
  • 1988
  • 1961
  • 1964
  1. 590
  2. 312
  3. 116
  4. 82
  5. 77
  6. 100
  7. 148
  8. 350
  9. 163
  10. 40
  11. 632
  12. 892
  13. 37
  14. 117
  15. 75
  16. 19
  17. 89
  18. 154
  19. 46
  20. 15
  21. 26
  22. 74
  23. 32
  24. 78
  25. 52
  • 88
  • 86
  • 89
  • 92
  • 87
  • 90
  • 86
  • 86
  • 75
  • 87
  • 85
  • 84
  • 89
  • 89
  • 87
  • 95
  • 82
  • 90
  • 95
  • 63
  • 96
  • 92
  • 78
  • 81
  • 60
  1. 8,0
  2. 4,0
  3. 7,0
  4. 10,0
  5. 5,0
  6. 6,0
  7. 5,0
  8. 25,0
  9. 10,0
  10. 7,0
  11. 11,0
  12. 21,0
  13. 10,0
  14. 4,0
  15. 5,0

Гастропексия у собак — ветцентр Прайд, Санкт-Петербург

Если Ваша собака склонна к пищеварительным расстройствам, которые могут внезапно проявиться и привести к летальному исходу, то есть хорошая новость: ветеринары всего мира всё чаще рекомендуют профилактическую процедуру для предупреждения возникновения такого патологического состояния животного, как заворот желудка.

Заворот желудка представляет собой экстренную ситуацию опасную для жизни собаки.

Это вызвано массивным растяжением желудка, которое сжимает сосуды и окружающие внутренние органы, вызывая желудочную ишемию, нарушают возврат венозной крови и плохой сердечный выброс.

Это приводит к гиповолемическому шоку, ишемии миокарда, сердечной аритмии, дисбалансу электролитов, висцеральному некрозу и другим патологическим состояниям.

Заворот желудка может развиться у любой собаки, однако больше всего страдают собаки с глубокой грудной клеткой. Это такие породы, как доги, стандартные пудели, немецкие овчарки, гончие, ирландские волкодавы –веймаранер, доберманы, пинчеры, ротвейлеры, родезийские риджбеки, лабрадор-ретриверы, боксёры, сенбернары, колли, бассет-хайунды, шарпеи, таксы.

Несмотря на то, что причины заворота точно не определены, исследования показывают, что риск возникновения данного состояния увеличивается с возрастом и имеет генетическую связь с предками в первом поколении.

Быстрое употребление пищи и последующие активные прогулки являются дополнительным провоцирующим фактором.

Симптомы чаще включают беспокойство, увеличение и болезненность живота, слюнотечение, учащённое дыхание, шок.

Перспективы возникновения заворота желудка снижаются с увеличением интереса к профилактике данной патологии. Эта процедура называется превентивная гастропексия.

Превентивная гастропексия может быть проведена как самостоятельно, так и одновременно с лапароскопической стерилизацией у собак тех пород, которые имеют повышенный риск развития заворота желудка. Овариоэктомия и гастропексия могут быть выполнены в любом возрасте и чаще их делают одновременно. Гастропексия также может выполняться параллельно с кастрацией кобелей и крипторхов.

При превентивной гастропексии желудок хирургическим способом прикрепляют к брюшной стенке, чтобы предотвратить его скручивание. Некоторые собаки с проведённой профилактической гастропексией будут также раздуваться из-за желудочной дилатации, однако гастропексия должна предотвратить скручивание, заворот желудка. Это, в свою очередь, сводит к минимуму необходимость проведения экстренных мер.

Ранее гастропексия традиционно проводилась открытым способом – лапаротомией.

Наличие же новых минимально инвазивных амбулаторных процедур для предотвращения заворота желудка позволило сократить время операции и анестезии, уменьшить количество разрезов и вероятность появления рубцов и боли.

Это, в свою очередь, ускоряет процесс выздоровления. Инвазивность превентивной гастропексии минимальная, а осложнения возникают редко, так как операция изначально проводится у клинически здоровых животных.

Методы выполнения превентивной гастропексии

  • лапароскопически ассистированная гастропексия;
  • эндоскопически ассистированная гастропексия;
  • открытая гастропексия.

В нашей клинике проводится лапароскопически ассистированная гастропексия, так как исследователи из зарубежных стран установили, что эффективность данной методики выше и риск возникновения заворота существенно снижается.

Во время превентивной лапароскопически ассистированной гастропексии мы получаем полный обзор внутренних органов при помощи лапароскопа с прикрепленной камерой. Изображение проецируется на экран, установленный рядом с операционным столом.

Технически данную манипкляцию выполняют через 2 небольших разреза брюшной стенки. Первый манипуляционный порт ставим на 1-2 см ниже пупка по средней линии. Этот же порт служит для работы камеры и введения углекислого газа в брюшную полость для улучшения визуализации.

Второй порт выполняется под эндоскопическим контролем латеральнее белой линии и каудальнее 13 ребра на 1-2 см. Затем лапароскопическим зажимом типа Babcok мы захватываем антральную часть желудка и подтягиваем её к выходу.

Углекислый газ из брюшной полости мы при этом удаляем, а разрез удлиняем на 4-5 см. Полностью вытягивать желудок не требуется, поэтому мы делаем надрез серозно-мышечного слоя желудка и подшиваем его к брюшной стенке специальным шовным материалом.

Последним этапом является ушивание разрезов косметическим внутрикожным швом.

Исследования зарубежных учёных показали, что собаки с заворотом желудка, которые не подвергаются гастропексии, имеют частоту рецидивов более 70%, смертность 80%.

Кроме того, мерами профилактики заворота желудка являются отдых собак после еды и замена одной большой порции на несколько маленьких, увеличение частоты кормлений. Экстренная хирургия также не всегда успешна, что приводит к смертности от 15- 33 %. Неотложные расходы, как правило, больше раза в два по сравнению с проведением превентивной гастропексии.

Из всего сказанного можно сделать вывод, что владельцы крупных собак, особенно пород, предрасположенных к завороту желудка, должны задумываться о проведении превентивной гастропексии.

Данная процедура поможет спасти жизнь Вашего питомца, предупредив возникновение смертельно опасного состояния.

Тем более, что в нашей клинике возможно провести процедуру лапароскопически ассистированно, а это значит менее травматично, быстро и с коротким периодом реабилитации.

По всем вопросам относительно проведения превентивной гастропексии Вы можете обратиться к врачам эндоскопического отделения, записавшись на приём в удобное для Вас время. На консультации мы проведем полное обследование перед наркозом (биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование сердца, ЭКГ). Также после получения результатов обследования обязателен осмотр анестезиолога.

Автор статьи: ветеринарный врач-хирург отделения эндоскопии

Хаткевич А. В.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector