Осложнения в послеоперационном периоде сочетанной травмы.

1

Томнюк Н.Д.

Рябков И.А.

Давыдова Е.Н.

В своей работе авторы анализируют осложнения, которые имели место в раннем послеоперационном периоде после экстренных полосных операций.

Указывают на частоту осложнений, всевозможные причины их возникновения, а также лечения и профилактику.

Вопросы абдоминальной хирургии занимают одно из первых мест среди всех общехирургических проблем, так как операциям подвергается огромное число людей.

Послеоперационные осложнения, требующие повторных вмешательств, тоже неуклонно растет. В своей работе даже опытный хирург не может всего предвидеть, не всегда имеет в своем расположении достаточно надежных средств и времени, чтобы гарантировать благоприятный исход операции.

Однако, любой исход должен иметь объяснение, сделано все необходимое, что возможно было сделать в данном случае.

Диагностика ранних послеоперационных осложнений трудна. Она обусловлена в первую очередь характером и тяжестью основного заболевания, поздним проявлением, недостаточно тщательной ревизией органов брюшной полости, недостаточной санацией и адекватностью дренирования; во-вторых, зависит от опыта хирурга, наличия хорошо организованной диагностической службой, оснащением современной аппаратурой.

В клинике хирургических болезней № 1 на базе Городской больницы № 6 им. Н.С.

Карповича за последние 5 лет произведено 6172 лапаротомии, после которых у 201 (3,1%) больных потребовались повторные операции в раннем послеоперационном периоде.

Из них плановые вмешательства выполнены у 2176 человек, релапаротомия была необходима у 39 (1,8%), по экстренным показаниям оперировано 3996 — релапаротомия осуществлена у 162 (~ 4%).

Мужчин было 116, женщин — 85, возраст от 17 до 92 лет; характерно, что 130 (64%) были старше 65 лет.

Наибольшее число осложнений — 89 (44%) пришлось на перитонит: местный ограниченный в виде резидуальных абсцессов — 17 (~20%), не ограниченный местный — 23 (24%) и разлитой у 49 (55%) пациентов.

Клинические проявления местного ограниченного перитонита не всегда были отчетливо выражены.

Распознавание резидуальных гнойников, особенно остаточных абсцессов брюшной полости, представляло большие трудности из-за стертости клинической картины и отсутствия патогномонических признаков гнойника на фоне проводимой антибактериальной терапии.

Клиника зависела также от нозологической причины, локализации, распространенности перитонита, характера сопутствующих заболеваний, возраста. Это приводило к тому, что оперативное вмешательство порой выполнялось с опозданием до 10-15 дней.

Наряду с неспецифичностью клинической картины в ней все же имеются некоторые общие черты. В течение многих лет мы пользуемся понятием «синдром неадекватного» послеоперационного периода. Ведущим проявлением данного синдрома является волнообразность течения, когда после кажущейся ремиссии вновь наступает фаза обострения.

Она может проявляться от нескольких дней до 2-3 недель: остается умеренный субфебрилитет, нейтрофилоный сдвиг на фоне невысокого лейкоцитоза, анорексия, тенденция к тахикардии, на этом фоне преобладает картина длительного рецидивирующего пареза кишечника, как самый ранний и довольно постоянный тревожный симптом 68 (80%) больных.

Физикальное исследование брюшной полости в этой категории больных, к сожалению, недостаточно информативны, исключение составляют «гнойники» дугласового пространства.

Из инструментальных методов исследования наиболее простым, доступным является обзорная рентгенография брюшной полости, хотя разрешающая ее способность невелика. Поддиафрагмальный абсцесс был подвержен у 6 (после спленэктомии) и у 2 признаки газообразующего гнойника брюшной полости (межпетлевые), после ножевых ранений.

Для ранней диагностики мы широко используем ультразвуковое исследование с компьютерной томографией. Их результаты обнадеживающие, диагноз подтвержден у 15 из 17, в двух случаях диагноз установлен при комфирмативной релапаротомии.

По поводу местного неограниченного (23) и разлитого перитонита (49) причинами были осложнения, вызванные несостоятельностью швов после резекции желудка, кишечника, тяжелых автодорожных, ножевых, огнестрельных и сочетанных повреждений. У 5 больных недостаточно полная ревизия во время первой операции, у 4-х неадекватное дренирование и ряд других моментов.

Лечение перитонита осуществлялось наряду с традиционными методами (антибиотики, иммунокорректоры), а также для санации брюшной полости использовали аппарат «Гейзер», а для дренирования — полупроницаемые мембранные дренажи, разработанные в клинике профессором Селезовым Е.А. У 11 больных была наложена внутриаортальная инфузия.

В проблеме релапаротомии одним из важных вопросов является: в течение какого периода допустимы диагностические поиски и объем оперативного вмешательства.

Если при кровотечениях решающее значение имеют минуты, то при перитонитах допустимо какое-то время для активного наблюдения.

Однако, трудно говорить о каких-либо конкретных временных рамках, необходимо использовать все возможные методы, которые помогли бы установить истину. Обезболивание было общим. Релапаротомию проводили через первичный доступ, и только в единичных случаях — новый разрез.

Сам объем операции — минимальный. Операцию заканчивали адекватным дренированием брюшной полости, введением, если позволяло артериальное давление, новокаина в корень брыжейки и, при необходимости, — интубация кишечника, далее — интенсивная терапия посиндромно.

Летальность в этой группе больных была 73 (70%).

К числу послеоперационных осложнений относится эвентерация, которая по разным авторам составляет до 29% от общего числа других послеоперационных осложнений. У нас эта цифра — 46 (20%) больных.

Причинами эвентерации были интоксикационные синдромы при перитоните, нагноении ран, послеоперационные парезы, пожилые и ослабленные больные.

У 4-х эвентерация случилась на 2-е сутки из-за технических накладок после экстренной лапаротомии, а всего у 5-ти — после плановых операций в сроки от 5 до 12 дней.

Подкожная эвентерация отмечена у 18 и полная у 23, где имелось расхождение всех слоев с выпадением сальника и петель кишечника.

Как показывает опыт, при эвентерации наиболее оправдана активная хирургическая тактика — немедленная операция.

Суть хирургического вмешательства заключается в ревизии брюшной полости, как причины эвентерации и устранении ее в наложении 3-4, так называемых, поддерживающих швов, т.е. через все слои передней брюшной стенки до брюшины.

С целью профилактики эти швы мы накладываем всем тяжелым и ослабленным больным, чтобы снизить частоту эвентерации.

Летальность составила 29 (63%) больных, которая обусловлена развитием перитонита кишечника, свищей полиорганной недостаточности.

Ранняя послеоперационная спаечная болезнь отмечена у 34 (14%) больных. Чаще после перенесенных операций по поводу проникающих ножевых ранений органов брюшной полости, аппендэктомий, гинекологических и онкологических операций, после перитонита.

Диагностика этих осложнений трудна, особенно в раннем периоде, когда идет дифференциация между спаечной и паралитической непроходимостью. У 19 больных мы прибегли к так называемой «провокации».

Больным вводили питуитрин в/м, гипертоническую клизму, паранефральная блокада и наблюдали в течение 2-3 часов. При усилении болей диагноз механической непроходимости более вероятен (из 19 у 21).

Операция заключалась в устранении непроходимости, санации брюшной полости и интубацией кишечника. В одном случае при болезни Крона выведена стома. Летальность составила 17 больных (50%).

У 21 (10%) из экстренно оперированных больных в раннем послеоперационном периоде потребовалась повторная релапаротомия из-за кровотечения.

У больных кровотечение было в желудочно-кишечный тракт (резекция кишки, желудка), у 9-ти — в свободную брюшную полость (ранение печени, селезенки, поджелудочной железы, диафрагмы), у 3-х — в плевральную и у одного — после ранения нижней полой вены и аорты. Источником кровотечений были сосуды, недостаточно легированные.

Летальность составила 7 (33%). Причина — нагноение, кишечные свищи, полиорганная недостаточность.

В отдельную группу мы выделили 11 (5%) больных, которые перенесли тяжелые сочетанные травмы — это автодорожные, падение с высоты.

Все они имели повреждения трубчатых костей таза, костей ребер, ЧМТ с повреждением внутренних органов. Оперированы в разные сроки по экстренным показаниям.

И в последствии еще неоднократно по поводу различных осложнений: перитонит, несостоятельность швов и др. Летальность составила 9 (39%).

Таким образом, число различных осложнений после экстренных операций остается высоким, следовательно, и летальность. Поэтому в некоторых случаях допустимы диагностические поиски в течение короткого времени на фоне консервативной терапии. Объем оперативного пособия требует общего обезболивания и минимального объема с последующей, посиндромной терапией.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

  1. Журавский Л.С. Релапаротомия. — Л., 1974.
  2. Мышкин К.И. Послеоперационная болезнь. — Саратов, 1978.
  3. Шалимов А.А. и др. Острый перитонит. — Киев, 1981.
  4. Савчук Б.Д. Гнойный перитонит. — М., 1979.
  5. Мышкин К.И. и др. Релапаротомия после экстренных хирургических вмешательств. — «Хирургия», № 2, 1989, с. 39-42.

Библиографическая ссылка

Томнюк Н.Д., Рябков И.А., Давыдова Е.Н. СТРУКТУРА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ И РАННИЕ ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ // Успехи современного естествознания. – 2008. – № 2. – С. 32-34;
URL: https://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=9417 (дата обращения: 26.04.2022). Осложнения в послеоперационном периоде сочетанной травмы.

Читайте также:  Лимфоотток от молочной железы. лимфатические сосуды молочной железы. иннервация молочной железы.

Профилактика послеоперационных осложнений: инфицирование, кровотечение – Medaboutme.ru

Болезненность в месте операционных швов, тошнота или дискомфорт в горле после общей анестезии и интубации — стандартные недомогания после операции, которые являются нормой и со временем проходят. Но иногда могут развиться серьезные осложнения, которые потребуют вмешательства врача. Как этого избежать и как выглядит профилактика послеоперационных осложнений, расскажет MedAboutMe.

По данным клиники Mayo, у пациентов без сопутствующих заболеваний угрожающие жизни осложнения возникают всего в 0,1% случаев. Различные проблемы с ранами возникают чаще, приблизительно у 14% пациентов. Но большинство из них не представляет серьезной угрозы и быстро устраняется.

Наибольшее число нежелательных последствий возникает у людей перенесших открытую операцию. А вот эндоскопические манипуляции подавляющим большинством людей переносятся легко, и сами пациенты быстро восстанавливаются. В журнале «Эндоскопическая хирургия» среди наиболее распространенных жалоб после таких операций упоминаются стандартный болевой синдром и отек в области раны.

Самыми распространенными осложнениями в послеоперационном периоде являются проблемы, связанные с самой раной. Прежде всего, это инфицирование с последующим нагноением. Если состояние контролировать, никакой угрозы здоровью оно не представляет.

Но если процесс запустить, инфекция может распространиться по организму и вызвать сепсис. Поэтому все пациенты, проходящие операции, получают антибактериальную терапию.

Антибиотики принимаются непосредственно перед хирургическим вмешательством и 2-3 дня после него.

Также немаловажен правильный уход за раной. В больнице перевязки будет делать медсестра, а после выписки пациент сам должен правильно ухаживать за швом.

Еще одно осложнение со стороны раны — кровотечение. При возникновении даже незначительных симптомов, особенно в первые сутки после операции, нужно обязательно сообщить об этом врачу. Кровотечение может усугубиться и привести к большой кровопотере и шоку. Стандартные меры профилактики кровотечений следующие:

  • Щадящий режим.
  • Бережное отношение к ране на перевязках.
  • Соблюдение гигиены раны.

Осложнения в послеоперационном периоде сочетанной травмы.

Операция может вызвать нарушения в работе всего организма. Так, нередко врачи сталкиваются с осложнениями со стороны дыхательной системы. У пациентов развиваются пневмония, плеврит, бронхит, а в тяжелых случаях может возникнуть отек легких. Профилактика таких послеоперационных осложнений включает:

  • Дыхательную гимнастику.
  • Умеренную активность пациента (нежелательно постоянно находиться в кровати без движения).
  • Массаж и физиотерапию.

В первые часы после наркоза, когда у человека может быть нарушена функция глотания, надо внимательно следить за тем, чтобы он не поперхнулся, не вдохнул кусочки пищи или воды.

Анестезия и последующий постельный режим могут повлиять на работу ЖКТ и мочевого пузыря. У пациентов возникают запоры после операции или задержка мочи. Основной профилактикой таких осложнений служит строгий контроль со стороны врача. При возникновении проблем пациенту проводится катетеризация мочевого пузыря и назначаются лекарства.

Самыми тяжелыми осложнениями считаются нарушения работы сердечно-сосудистой системы. Среди них: легочная эмболия, тромбоз глубоких вен, острая сердечная недостаточность. Все эти состояния требуют неотложной помощи и реанимационных мероприятий.  

Лечение осложнений после операции (послеоперационных осложнений) — в современном медицинском центре в Москве

Послеоперационные осложнения развиваются как минимум в 10% случаев всех операций. Для этого есть несколько причин.

Во-первых, ситуация, которая сделала необходимым оперативное вмешательство, не исчезает в момент операции. Больному предстоит долгое восстановление нормального функционирования организма.

Во-вторых, само по себе хирургическое вмешательство является нефизиологическим воздействием, нарушающим многие циклические процессы в организме.

Здесь и введение наркотического вещества, нагружающего печень и почки, и изменение сердечного и дыхательного ритма, кровопотеря, болевые ощущения. Экстренные и длительные операции являются закономерными факторами возникновения осложнений.

В норме на 3-4-е сутки организм справляется с неожиданными обстоятельствами, и самочувствие больного улучшается.

Лечение послеоперационных осложнений требует квалифицированного подхода со стороны врачей и медицинского персонала.

Местные осложнения

В зоне операционной раны могут возникнуть следующие неприятности:

  • кровотечение из-за нарушения свёртываемости крови, соскальзывания шовного материала с сосуда или недостаточного восстановления гемостаза в ходе операции. Для устранения кровотечения накладывают швы, делают повторное лигирование, помещают холод на рану или вводят гемостатические препараты;
  • гематома из-за кровоточащего сосуда. Гематому вскрывают, удаляют пункцией. При небольших размерах она рассасывается при УФО или наложении компресса;
  • инфильтрат — отёк тканей в пределах 10 см от краёв шва вследствие инфицирования раны или образования некроза в подкожно-жировой клетчатке. В зависимости от причины для его рассасывания применяются физиотерапевтические процедуры или хирургическая обработка;
  • нагноение ― инфильтрат с выраженным воспалением. Чтобы ликвидировать его, снимают швы, раскрывают края раны, промывают и устанавливают дренаж;
  • эвентрация ― выпадение внутренних органов наружу из-за нагноения, непрочного ушивания краев раны, увеличения внутрибрюшного давления при кашле или метеоризме или сниженной регенерации (заживлении) тканей. Необходимо вправление органов с соблюдением асептики, строгий постельный режим и ношение тугого бандажа.
  • Лигатурный свищ ― возникает при образовании абсцесса вокруг шовного материала. Требуется его иссечение вместе с шовным материалом.

Общие осложнения

В результате операционного вмешательства в организме возникают системные нарушения, которые рассматриваются как послеоперационные осложнения:

  • болевые ощущения. Их снимают анальгетиками, спазмолитиками и десенсибилизирующими средствами в разных комбинациях;
  • расстройства нервной системы. Если больного мучает бессонница, то ему назначают снотворные и успокоительные препараты;
  • послеоперационные бронхиты и пневмонии чаще появляются у курильщиков. В таких случаях назначаются антибиотики и симптоматическая терапия;
  • острая сердечная недостаточность считается самым опасным осложнением, требующим проведения мероприятий по спасению больного;
  • острые эмболии и тромбозы при сердечно-сосудистых патологиях, повышенной свёртываемости крови, варикозной болезни. Для предупреждения таких осложнений необходимо помещать прооперированные конечности выше уровня тела, стягивать стопы и голени эластичными бинтами, назначать терапию антикоагулянтами и дезагренантами;
  • осложнения ЖКТ в виде стоматитов и сиалоаденитов (воспаления слюнных желёз) или более серьёзные последствия операции ― парез (отсутствие тонуса и перистальтики) желудка и кишечника;
  • со стороны мочевого пузыря часто наблюдаются затруднение и задержка мочеиспускания. Может помочь катетеризация;
  • пролежни образуются при длительном нахождении больного в одной позе в лежачем положении. Для их предупреждения нужен хороший уход за больным. При появлении пролежней их обрабатывают антисептическими растворами и ранозаживляющими средствами.

Лечение осложнений после операции является очень важным пунктом в программе реабилитации хирургического больного. Этому уделяется должное внимание со стороны врачей-хирургов в клинике «Санмедэксперт». В результате количество послеоперационных осложнений сведено к минимуму.

Осложнения после хирургической операции

Ежегодно во всем мире производятся сотни тысяч хирургических вмешательств. К сожалению, не все они проходят гладко. В некоторых случаях медики сталкиваются с теми или иными осложнениями.

Осложнения могут возникнуть как в ходе самой операции, так и в послеоперационном периоде. Необходимо отметить, что современная медицина обладает весьма эффективным арсеналом средств, помогающих бороться с негативными последствиями.

Коллапс.

Это острая сосудистая недостаточность, которая характеризуется резким снижением артериального давления и значительным расстройством кровообращения. Коллапс – одно из самых опасных осложнений. Он представляет смертельную угрозу для жизни больного.

Коматозное состояние.

Коматозное состояние, или кома – глубокое нарушение сознания, которое возникает в результате повреждения клеток мозга и нарушения его кровообращения. У больного отсутствуют рефлексы и реакции на воздействие извне.

Сепсис.

Является одним из тяжелейших осложнений. В народе его называют «заражением крови». Причина сепсиса – попадание в рану и кровь гноеродных организмов. При этом вероятность развития сепсиса более высока у больных, чей организм истощен, а иммунитет низок.

Кровотечение.

Любое хирургическое вмешательство может быть осложнено кровотечением. При этом кровотечение может быть не только наружным, но и внутренним. Кровотечение может быть обусловлено как нарушением свертываемости крови, так и соскальзыванием лигатуры с перевязанного сосуда, нарушением целостности повязки и так далее.

Перитонит.

После внутрибрюшных операций возможно такое тяжелое осложнение, как перитонит. Это воспаление брюшины, причиной которого является расхождение швов, наложенных на кишечник или желудок. Если больному не будет оказана немедленная врачебная помощь, он может скончаться.

Легочные осложнения.

Недостаточная вентиляция того или иного участка легких может привести к развитию пневмонии.

Этому способствует поверхностное дыхание прооперированного больного, скопление слизи в бронхах вследствие плохого откашливания, застой крови в легких из-за длительного лежания на спине.

Парез кишечника и желудка.

Проявляется задержкой стула, метеоризмом, отрыжкой, икотой и рвотой. Все эти проявления обусловлены слабостью мускулатуры пищеварительного тракта после операции на брюшной полости.

Послеоперационные психозы.

Читайте также:  Сибектан - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки 100 мг) лекарственного препарата для лечения холецистита, хронического гепатита, цирроза и алкогольной болезни печени у взрослых, детей и при беременности

У легковозбудимых людей после хирургического вмешательства могут возникнуть галлюцинации, бред, двигательное возбуждение, отсутствие ориентации в пространстве. Причиной такого поведения может быть интоксикация после наркоза.

Тромбоэмболические осложнения.

Являются наиболее частыми осложнениями после операции. У больного, который недостаточно двигается,  развивается тромбоз и воспаление вен, образуются тромбы.

Тромбоэмболические осложнения чаще всего встречаются у людей, имеющих лишний вес, варикоз вен, нарушение свертываемости крови. В группе риска также находятся несколько раз рожавшие женщины и ослабленные люди.

Современная медицина уделяет большое внимание профилактике и предупреждению хирургических осложнений.

Это достигается путем санитарно-гигиенических мероприятий в больнице, обеспечению стерильности во время операции и при послеоперационном уходе.

  
Редакция mosclinic.ru 

Лечение осложнений после операций

К сожалению, есть случаи появления послеоперационных осложнений. И в каждом отдельном случае причины были индивидуальны.

К основным причинам появления послеоперационных осложнений можно отнести:

  • некомпетентность оперировавшего хирурга;
  • использование нестерильных материалов;
  • неверный подбор имплантата или метода лечения;
  • пренебрежение к рекомендациям врача со стороны пациента;
  • преждевременная нагрузка на оперируемый участок или её полное отсутствие длительное время;
  • несоблюдение рекомендованной частоты посещения врача;
  • отрицательные реакции организма на вмешательство.

Наличие послеоперационных осложнений сильно усложняют жизнь, а многие из них могут крайне пагубно влиять на здоровье в целом. Для того чтобы их устранить, требуется коррекция лечения или даже повторная операция.

Типы послеоперационных осложнений

Осложнения после операции могут быть ранними и поздними. Первые проявляются в течение нескольких недель или месяцев после выполнения операции.

Это могут быть воспалительные процессы, вызванные занесённой инфекцией, нарушение свёртываемости крови, патологии при неверной установке имплантата.

Также могут возникнуть осложнения из-за отсутствия рекомендованной физической активности и несоблюдения рекомендаций врача.

Поздние осложнения после операции проявляются через год и больше. Как правило, это происходит из-за разрушения костей в результате развития остеолиза (разрушения костной ткани). Существуют также единичные случаи аллергии на металлы, из которых создаются эндопротезы.

Симптомы осложнений после операции

Признаки осложнений могут проявиться не сразу, даже при ранних появлениях патологий. Самыми первыми симптомами обычно являются:

  • боли в области проведения операции: резкие, ноющие, распирающие, усиливающиеся при нагрузках или движении;
  • выраженный отёк оперированного участка;
  • покраснение шва и области вокруг него;
  • повышение температуры, озноб, слабость организма;
  • хруст в области протезированного сустава.

В зависимости от типа осложнения, симптомы проявляются по-разному. К примеру, при гнойных воспалительных процессах боли распирающего характера усиливаются многократно, кожа в области выполнения операции краснеет и становится горячей на ощупь.

В более позднем периоде может наблюдаться контрактура или ограничение подвижности сустава. Обычно это происходит из-за того, что пациент не давал рекомендованную нагрузку на окружающие мышцы и сам сустав.

В результате происходит атрофия мышц, после которой даже небольшое напряжение приводит к контрактуре. Исправить это состояние можно, но необходимо максимально точно следовать рекомендациям ортопеда-травматолога.

Методы лечения послеоперационных осложнений подбираются в зависимости от их характера. При воспалительных процессах назначается курс антибиотиков в комплексе с другими мерами. В запущенных случаях проводится открытая ревизия сустава и локальное антибактериальное лечение.

При отторжении имплантата, его неверной установке и других осложнениях проводится ревизионное (повторное) протезирование. Протез заменяется полностью с предварительным устранением прежнего, а также процедурами, позволяющими правильно подготовить костную ткань к повторной установке имплантата.

Процесс лечения послеоперационных осложнений может быть длительным. Однако важно не затягивать с обращением к грамотному ортопеду-травматологу. В противном случае изменения могут быть необратимыми.

Если у вас есть вопросы по лечению послеоперационных осложнений, задайте их по телефону +7 (905) 640-64-27 или в сообщении из раздела Контакты.

Послеоперационное обезболивание. Клинические рекомендации

А.М. Овечкин1, А.Ж. Баялиева2, А.А. Ежевская3, А.А. Еременко4, Д.В. Заболотский5, И.Б. Заболотских6, А.Е. Карелов7, В.А. Корячкин5, А.П. Спасова8, В.Э. Хороненко9, Д.Н. Уваров10, Г.Э. Ульрих5, Р.В. Шадрин11

1 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва, Россия

2 ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Казань, Россия

3 ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ, Нижний Новгород, Россия

4 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского», Москва, Россия

5 ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ, Санкт-Петербург, Россия

6 ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Краснодар, Россия

7 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ, Санкт-Петербург, Россия

8 ФГБОУ ВО «Петрозаводский государственный университет», Петрозаводск, Россия

9 «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена», филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» МЗ РФ, Москва, Россия

10 ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» МЗ РФ, Архангельск, Россия

11 ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» МЗ КК, Краснодар, Россия

Для корреспонденции: Овечкин Алексей Михайлович — д-р мед. наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва; e-mail: ovechkin_alexei@mail.ru

Для цитирования: Овечкин А.М., Баялиева А.Ж., Ежевская А.А., Еременко А.А., Заболотский Д.В., Заболотских И.Б., Карелов А.Е., Корячкин В.А., Спасова А.П., Хороненко В.Э., Уваров Д.Н., Ульрих Г.Э., Шадрин Р.В. Послеоперационное обезболивание. Клинические рекомендации. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2019;4:9–33. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-4-9-33

Реферат

В статье отражены основные положения клинических рекомендаций Федерации анестезиологов и реаниматологов России по послеоперационному обезболиванию.

Последовательно представлены классификация, этиология и патогенез послеоперационной боли, основные принципы и алгоритмы диагностики болевого синдрома, а также схемы регионарной и системной фармакотерапии боли в разных областях хирургии.

Подробно описана мультимодальная анальгезия как ключевая концепция современного подхода к лечению послеоперационной боли. Вся информация, представленная в статье, основана на данных доказательной медицины, полученных отечественными и зарубежными исследователями.

Ключевые слова: боль послеоперационная, мультимодальная анальгезия, фармакотерапия боли, опиоидные анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, парацетамол, кетамин, габапентиноиды, лидокаин, регионарная анальгезия, инфильтрационная анальгезия, блокады периферических нервов, эпидуральная анальгезия

Поступила: 07.07.2019

Принята к печати:

Библиотека

Документ разработан рабочей группой* , обсужден и принят за основу Совещанием экспертов в Москве 28 января 2000 г.

Председатель совещания:

Савельев В.С. — академик РАН и РАМН, зав. кафедрой факультетской хирургии РГМУ, главный хирург МЗ РФ, Председатель правления Всероссийского общества хирургов, Президент Ассоциации флебологов России.

Участники совещания:

  1. Акчурин Р. С.* — член-корр. РАМН, профессор, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии КНЦ, Москва.
  2. Бебуришвили А.Г. — профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии ВМА, Волгоград.
  3. Васильев С.А. — д.м.н., зав. лабораторией коагулологии Гематологического научного центра РАМН, Москва.
  4. Воробьев Г.И. — член-корр. РАМН, профессор, директор ГНЦ колопроктологии, Москва.
  5. Воробьев П.А. — профессор, руководитель лаборатории проблем стандартизации в здравоохранении ММА им. И.М.Сеченова, Москва.
  6. Гельфанд Б.Р. — профессор, зав. курсом анестезиологии и реаниматологии ФУВ РГМУ, Москва.
  7. Гологорский В.А.* — профессор, зав. лабораторией анестезиологии и реаниматологии РГМУ, главный анестезиолог-реаниматолог МЗ РФ, Москва.
  8. Городецкий В.М.* — профессор, зам. Директора Гематологического научного центра РАМН, главный трансфузиолог МЗ РФ, Москва.
  9. Давыдов М.И. — член-корр. РАМН, профессор, директор НИИ клинической онкологии ОНЦ им.Н.Н.Блохина, Москва.
  10. Ермолов А.С. — член-корр. РАМН, профессор, директор НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифасовского, главный хирург КЗ Москвы.
  11. Загородний Н.В. — профессор, зав. кафедрой травматологии и ортопедии, УДН им. П.Лумумбы, Москва
  12. Замятин В.В. — профессор, главный хирург Самарской области.
  13. Затевахин И.И. — профессор, зав. кафедрой хирургических болезней РГМУ, главный ангиолог КЗ Москвы.
  14. Кириенко А.И.* — профессор кафедры факультетской хирургии РГМУ, исполнительный директор Ассоциации флебологов России, Москва.
  15. Козлов В.А. — профессор, директор Центра экспериментальной и клинической хирургии, Екатеринбург.
  16. Кулаков В.И. — академик РАМН, профессор, директор Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии ПАМН, Москва.
  17. Лопаткин Н.А. — академик РАМН, профессор, директор НИИ урологии МЗ РФ, Москва.
  18. Лоран О.Б.* — профессор, зав. кафедрой урологии ММСИ, главный уролог МЗ РФ, Москва.
  19. Малиновский Н.Н. — академик РАМН, профессор, главный хирург ЦКБ при УД Президента России, Москва.
  20. Мишнев О.Д. — профессор, зав. кафедрой патологической анатомии РГМУ, Москва.
  21. Озолиня Л.А. — профессор кафедры акушерства и гинекологии РГМУ, Москва.
  22. Панченко Е.П.* — д.м.н., ведущий научный сотрудник КНЦ, Москва.
  23. Покровский А.В.* — академик РАМН, профессор, зав. отделом сосудистой хирургии Института хирургии им. Вишневского, Президент Европейского общества сосудистых хирургов, Москва.
  24. Полушин Ю.С. — профессор, начальник кафедры анестезиологии и реаниматологии ВМА, главный анестезиолог-реаниматолог МО РФ, Санкт-Петербург.
  25. Петровичев Н.Н. — профессор, зав. патологоанатомическим отделением ОНЦ им.Н.Н.Блохина, Москва.
  26. Кубышкин В.А. — профессор, зав. отделом Института хирургии им. А.В.Вишневского, Москва.
  27. Цициашвили М.Ш. — профессор кафедры хирургических болезней РГМУ, Москва.
  28. Черкасов В.А. — профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии, ректор Пермской медицинской академии, Пермь.
  29. Черкасов М.И. — профессор, зав. кафедрой хирургических болезней №2 РГМУ, Ростов-на-Дону.
Читайте также:  Лактоза. Молочный сахар. Сахароза. Тростниковый сахар. Редуцирующие сахара.

Описание проблемы.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляют серьезную проблему современного здравоохранения. Массивная ТЭЛА (поражение ствола и главных легочных артерий) является одной из частых причин смертности в стационарах различного профиля.

Если больной переживает острый эпизод ТЭЛА, ему угрожает развитие тяжелой хронической гипертензии малого круга кровообращения с прогрессирующей сердечно-легочной недостаточностью.

Распространенный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза в долгосрочной перспективе ведет к формированию посттромбофлебитической болезни, проявляющейся хронической венозной недостаточностью вплоть до развития трофических язв, что существенно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов.

Эпидемиологические данные показывают, что частота ТГВ в общей популяции ежегодно составляет около 160 на 100 000 с частотой фатальной ТЭЛА 60 на 100 000 населения. 1,2 Более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами.

Многие клиницисты недооценивают эту опасность, поскольку для послеоперационного ТГВ характерно скрытое (бессимптомное) течение. В целом ряде случаев ТЭЛА развивается после выписки из стационара. Все это создает иллюзию относительно низкой частоты тромбоэмболических осложнений.

Вместе с тем они являются одной из главных причин послеоперационной летальности (5% после общехирургических и 24% после ортопедических вмешательств) 4, часто приводят к инвалидизации пациентов, существенно повышают стоимость лечения, требуют дополнительных расходов на реабилитацию и уход.

В связи с этим важнейшей задачей следует признать профилактику ТГВ и его осложнений.

Оценка степени риска тромбоэмболических осложнений.

Различные хирургические вмешательства в той или иной степени сопряжены с опасностью развития венозных тромбоэмболических осложнений (табл. 1) 5,6.

Степень риска увеличивается с возрастом, при ожирении, злокачественных новообразованиях, ТГВ и ТЭЛА в анамнезе, варикозном расширении вен, повторных оперативных вмешательствах и тромбофилических состояниях.

Также имеют значение характер лечебных мероприятий (продолжительность операции, тип анестезии), длительность постельного режима до и после операции, уровень гидратации и наличие гнойно-септических осложнений (табл.

2).

Табл.1. Риск развития ТГВ после различных хирургических вмешательств * (в порядке уменьшения частоты).

Протезирование тазобедренного сустава 60-65% 20-25%
Ампутация бедра
Протезирование коленного сустава
Остеосинтез бедра
Вмешательства при злокачественных опухолях брюшной полости
Чреспузырная аденомэктомия
Общая абдоминальная хирургия
Аорто-подвздошная реконструкция
Гинекологические вмешательства
Трансплантация почки
Торакальная хирургия (кроме вмешательств на сердце)
Нейрохирургия
Бедренно-подколенное шунтирование
Открытая менискэктомия

Табл. 2. Факторы риска ТГВ/ТЭЛА( 4,7).

ТЭЛА/ТГВ в анамнезе Дегидратация/полицитемия
Варикозные вены Инфекция/сепсис
Онкологические заболевания Лечение эстрогенами
Характер и длительность операции Недостаточность кровообращения
Послеоперационные осложнения Дыхательная недостаточность
Общая анестезия Постельный режим
Возраст старше 40 лет Травма
Ожирение Послеродовый период
Тромбофилии
  • Помимо указанных обстоятельств, значительную роль может играть сопутствующая кардиоваскулярная патология: нарушение мозгового кровообращения (ТГВ возникает в 56% случаев), инфаркт миокарда (в 22%) и недостаточность кровообращения (в 20%) 9.
  • Опасность развития венозных тромбоэмболических осложнений может сохраняться после выписки больного из стационара при неустраненных предрасполагающих факторах.
  • Послеоперационный ТГВ при онкозаболеваниях встречается у 66-67% пациентов, что более чем в 2 раза превышает аналогичный показатель в общей хирургии 10-13.

Особую тревогу внушает возникновение ТГВ у больных, оперированных по поводу артериальной недостаточности нижних конечностей. При аортоподвздошной реконструкции ТГВ наблюдается в 20-30% случаев, при бедренно-подколенной — в 8-20% случаев.

Иными словами, чем проксимальнее уровень артериальной реконструкции, тем выше опасность развития послеоперационного венозного тромбоза. Вместе с тем, наибольшую опасность представляет ампутация нижних конечностей, при которой риск возникновения послеоперационных тромбозов возрастает до 60-70%. По данным профессора Мишнева О.

Д. (2000 год), у половины хирургических больных ТЭЛА не диагностируется при жизни. 35

Высокий риск развития ТГВ характерен для больных урологического профиля.

У пациентов, оперированных по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и злокачественных новообразований мочеполовых органов, ТГВ регистрируется в 40-45% случаев.

У 20% больных ДГПЖ в отдаленном послеоперационном периоде наблюдается хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, связанная с перенесенным ТГВ 6,14.

Общая частота тромбоэмболических осложнений после гинекологических вмешательств такая же, как и в общей хирургии. ТЭЛА является ведущей причиной летальности после гинекологических операций по поводу рака.

ТГВ при беременности возникает в 5-6 раз чаще, чем у небеременных женщин аналогичного возраста, и его частота составляет 0,13-0,5 на 1000 беременных до родов и 0,61-1,5 на 1000 пацинток в послеродовом периоде 15,16.

В послеродовом периоде венозные тромбоэмболические осложнения возникают еще чаще, особенно при оперативном родоразрешении, когда их частота возрастает в 10-15 раз.

ТЭЛА является наиболее частой причиной материнской смертности 17.

Имеется повышенная опасность ТГВ у женщин, принимающих гормональные препараты содержащие 50 и более микрограмм эстрогенов. Оральные контрацептивы с низкими дозами эстрогенов увеличивают опасность развития ТГВ на фоне тромбофилических состояний (например, лейденовской мутации фактора V).

Врожденная предрасположенность к тромбозам (тромбофилия) является достаточно редким состоянием, но должна приниматься во внимание у больных, имевших тромботический эпизод в отсутствие провоцирующих факторов в возрасте до 40 лет, повторный ТГВ и соответствующий семейный анамнез. Частота врожденной тромбофилии у больных с ТГВ составляет приблизительно 8%. Кроме того, предрасположенность к ТГВ имеется при ряде приобретенных гематологических нарушений, таких как антифосфолипидный синдром и миелопролиферативные заболевания 18.

Больные с тромбофилией имеют высокий риск ТГВ и ТЭЛА. Они должны получать надлежащую профилактику в соответствии с клинической ситуацией.

В ряде случаев послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения непосредственно связаны с развитием ДВС-синдрома. Его профилактика требует проведения адекватной трансфузионной терапии в период хирургического вмешательства, а также выполнения лабораторных коагулологических тестов с целью раннего выявления и своевременного эффективного лечения.

Категории риска.

Известные клинические факторы позволяют классифицировать больных (табл. 3 и 4) с выделением групп высокого, умеренного и низкого риска развития венозных тромбоэмболических осложнений. Степень риска тесно коррелирует с частотой развития венозного тромбоза и легочной эмболии.

Подходы к профилактике.

Для предотвращения послеоперационного венозного тромбоза предложены различные физические (механические) и фармакологические средства.

К первой группе относят разные способы ускорения венозного кровотока, что препятствует одному из важнейших факторов в генезе тромбообразования: застою крови в венах нижних конечностей.

Венозный застой предотвращают ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде, эластическая компрессия нижних конечностей (предпочтительнее использование с этой целью специальных эластических гольфов и чулок, обеспечивающих максимальное давление на уровне лодыжек с постепенным его снижением в проксимальном направлении); прерывистая пневмокомпрессия ног с помощью специальных компрессора и манжет, разделенных на несколько камер, в которые попеременно подается воздух; «ножная педаль», позволяющая добиваться пассивного сокращения икроножных мышц.

В числе общих мер, которые также могут сыграть профилактическую роль следует упомянуть: обеспечение адекватной гидратации, использование нормоволемической гемодилюции (оптимальная величина Ht перед началом вмешательства — 27-29%), применение максимально щадящей техники оперативного вмешательства, лечение дыхательной и циркуляторной недостаточности.

Табл. 3. Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (по C.Samama и M.Samama, 1999, в модификации) 19.

Риск Факторы риска, связанные с: операцией Состоянием больного
Низкий (IА) I. Неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 мин. (например, аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия и др.) А. Отсутствуют
Умеренный (IВ, IС, IIА, IIВ) II. Большие вмешательства (например, холецистэктомия, резекция желудка или кишечника, осложненная аппендэктомия, кесарево сечение ампутация матки, артериальная реконструкция, чреспузырная аденомэктомия, остеосинтез костей голени и др.) B.

  • Возраст >40 лет
  • Варикозные вены
  • Прием эстрогенов
  • Недостаточность кровообращения
  • Постельный режим > 4 дней
  • Инфекция
  • Ожирение
  • Послеродовый период (6 недель)
  • Высокий(IIС, IIIА, IIIВ, IIIС) III. Расширенные вмешательства (например, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия, экстирпация матки, остеосинтез бедра, ампутация бедра, протезирование суставов и др.) C.

  • Онкологические заболевания
  • ТГВ и ТЭЛА в анамнезе
  • Паралич н/конечностей
  • Тромбофилии
  • Табл.4. Частота венозных тромбоэмболических осложнений у различных групп больных (по E.Salzman и J.Hirsh, 1982) 20.

    Степени риска Частота осложнений (по данным объективных тестов) Тромбоз вен голени Тромбоз проксимальных вен* Смертельная легочная эмболия
    Высокая 40-80% 10-30% 1-5%
    Умеренная 10-40% 2-10% 0,1-0,7%
    Низкая
    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector