Отключение больного от респиратора. Уход за больными, находящимися на ИВЛ.

Версия для печати

10 сентября в рамках проекта «Безопасность пациента превыше всего» (Patient Safety First) была опубликована статья, посвященная обеспечению безопасности пациента при искусственной вентиляции легких (Implementing the ventilator bundle from Patient Safety First to improve critical care. Авторы статьи Sanjay Agrawal и my Williams выделяют основные компоненты ухода за пациентом, находящимся на искуственной вентипляции легких.

10 сентября в рамках проекта «Безопасность пациента превыше всего» (Patient Safety First) была опубликована статья, посвященная обеспечению безопасности пациента при искусственной вентиляции легких (Implementing the ventilator bundle from Patient Safety First to improve critical care).

Введение

Отключение больного от респиратора. Уход за больными, находящимися на ИВЛ.

Программа «Безопасность пациента превыше всего» (Patient Safety First) — проект, созданный для того, чтобы сделать безопасность пациента наивысшим приоритетом, был начат в июне 2008 года. В настоящее время проект состоит из 4 клинических и одного административного разделов и спонсируется Национальным агентством по безопасности пациентов (National Patient Safety Agency), и Институтом инноваций Национального агентства по здравоохранению (NHS Institute for Innovation and Improvement) Соединенное королевство.

Клиника Лестерского университета NHS была одной из первых присоединившихся к программе «Безопасность пациента превыше всего». В начале проекта были выделены основные направления исследований по безопасности пациентов в условиях интенсивной терапии — вентиляция легких и центральный венозный доступ.

В исследовании рассмотрены вмешательства, применяемые с целью снижения риска вентилятор-ассоциированой пневмонии (ventilator-acquired pneumonia) (ВАП), которая встречается у 15% пациентов, получающих механическую вентиляцию.

К дополнительным факторам риска ВАП относятся трахеостомия, многократные катетеризации центральных вен, повторные интубации и использование антацидов.

Смертнось пациентов, перенесших ВАП составляет 46% по сравнению с 32% пациентов, перенесших вентиляцию без развития ВАП (Ibrahim et al, 2001).

Профилактика развития ВАП

В профилактических мерах выделяют 4 основных компонента:

  • Возвышенное положение головного конца кровати на угол от 35 до 45 градусов;
  • Ежедневное прерывание (сокращение) седатации;
  • Профилактика развития пептической язвенной болезни;
  • Профилактика венозной тромбоэмболии.

Осуществление комплекса профилактических мер достоверно приводит к сокращению сроков вентиляции.

Подъем изголовья кровати

Отключение больного от респиратора. Уход за больными, находящимися на ИВЛ.

Положение пациента в кровати должно обеспечивать, по крайней мере, 30-градусное возвышение головного конца кровати (положение полусидя). Drakulovic с соавторами (1999) показал, что возвышенное расположение головного конца кровати значительно сокращало риск аспирации желудочным содержанием, а также носоглоточную секрецию. Это, в свою очередь, уменьшает риск развития ВАП. Медсестры должны постоянно контролировать положение пациентов в постели.

Ограничение седатации

Отключение больного от респиратора. Уход за больными, находящимися на ИВЛ.

В прошлом было принято поддерживать медикаментозный сон у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких в течение всего периода вентиляции. Однако исследования последних лет (Kress и другие, 2000) показали, что длительная седатация может замедлить восстановление пациента и продлить сроки лечения. Если же седатация постепенно уменьшается, пациенты нуждаются в меньшей продолжительности вентиляции. На протяжении вентиляции рекомендуется уменьшать дозу седатации ото дня ко дню, что бы избежать эффекта накопления. Седатация — самый трудный и ответственный элемент ухода, требующий последовательного и тщательного внимания медсестры. Хронометраж — ключевой фактор, гарантирующий качество ухода.

Защита ЖКТ

Отключение больного от респиратора. Уход за больными, находящимися на ИВЛ.

Искусственная вентиляция легких — фактор риска развития язв желудка, таким образом необходимо, применяя лекарственные препараты, уменьшить кислотность желудочного содержимого для профилактики пептических язв желудка и желудочно-кишечных кровотечений. Врач, как правило, предписывает защиту ЖКТ при поступлении пациента в отделение интенсивной терапии. Как правило, используется ранитидин в стандартных дозах при этом измерение рН не требуется. Препарат дается энтерально, если этот путь введения доступен.

Доктора предписывают защиту кишки, когда пациентов сначала допускают {признают} до ICU. Стандартная доза ranitidine предписана и таким образом уровни pH фактора не должны быть измерены. Лечению дают enterally, если этот маршрут не может использоваться.

Профилактика венозной тромбоэмболии

Отключение больного от респиратора. Уход за больными, находящимися на ИВЛ.

Профилактика ВТЭ — ключевой компонент ухода за пациентом, находящимся на вентиляции легких. Пациент требует тщательного контроля и регулярного введения антикоагулянтов.

Обеспечение рациональной профилактики ВТЭ — наиболее сложная задача, особенно на фоне послеоперационной кровопотери или применения антикоагулянтов при диализе.

Однако применение больничных протоколов и принципы мультидисиплинарного подхода можно гарантировать правильную профилактику ВТЭ.

Роль медсестер

Медсестры являются ключевыми фигурами в обеспечении успешного ухода за пациентами на вентиляции легких. Они ответственны за:

  • Обеспечение правильного, возвышенного на 30-45 градусов положения головного конца кровати;
  • Регулярный контроль уровня седатации и его документирование;
  • Правильное введение антикоагулянтов для профилактики ВТЭ;
  • Документирование каждого элемента ухода.

Неделя программы «Безопасность пациента превыше всего» (Patient Safety First) начнется с 21 сентября 2009 года. Неделя объявлена для того, чтобы убедить профессионалов здравоохранения и лидеров сестринского дела сделать «еще один новый шаг» для обеспечения безопасности пациентов.

  • Sanjay Agrawal — помощник медицинского директора по инфекционной безопасности и контролю, Amy Williams — медицинская сестра отделения интенсивной терапии
  • University Hospitals of Leicester Trust
  • Дополнительная информация о проекте на сайте Patient Safety First

ᐉ Уход за больными находящимися на ИВЛ

Среди пациентов отделения интенсивной терапии люди, подключенные к аппарату искусственной вентиляции лёгких, больше других требуют внимания персонала. От грамотных, своевременных действий врача и медсестер зависит, удастся ли добиться выздоровления или нет. Уход за пациентом, находящимся на ИВЛ, предполагает решение нескольких задач, которые стоит рассмотреть.

Что ожидается от персонала

Отключение больного от респиратора. Уход за больными, находящимися на ИВЛ.

При сестринском уходе за пациентами на ИВЛ стоит помнить, что они находятся в неподвижном положении. Поэтому важны меры, исключающие формирование пролежней, атрофию мышц и суставов. Они включают в себя:

  1. Переворачивание пациента каждые 2 часа. При нахождении на ИВЛ показано лежание на боку или животе. На спине человеку положено проводить меньше трети времени.
  2. Перестилание простыней дважды в сутки, что исключает образование тканевых складок.
  3. Использование специальных подушек из геля или другого мягкого материала для защиты выступающих частей тела от сдавливания.
  4. Пассивные сгибания или разгибания мышц на крупных суставах.
  5. Массаж с антисептической протиркой для стимуляции кровообращения.

Отключение больного от респиратора. Уход за больными, находящимися на ИВЛ.

Другим принципом сестринского ухода за пациентами на ИВЛ становится контроль проходимости в верхних дыхательных путях, а также профилактика ателектазов лёгких. Для этого потребуется периодически удалять мокроту, используя электроотсос.

Чтобы легкие продолжали функционировать в условиях ИВЛ, имеется необходимость в массаже грудной клетки, стимуляции кашля, постуральном дренаже, облегчающем отток мокроты.

Тренировка дыхательных мышц также обеспечивается активной физиотерапией на грудную клетку, респираторно-ингаляционной терапией, дыхательной гимнастикой и упражнениями.

Уход медсестры за пациентами на ИВЛ также включает помощь врачу в промывании дыхательных путей и бронхоскопии.

Усилия медперсонала также направлены на борьбу с распространением инфекции. Все приборы, контактирующие с пациентом, подлежат периодической смене и дезинфекции. Сестринский уход за пациентами, находящимися на ИВЛ, предполагает уход за трахеостомой, замену канюни, обработку полости ротовой полости содовым раствором или нистатином после ослабления манжетки на интубационной трубке.

При длительном пользовании аппаратом интубационная трубка и ИВЛ также меняются. Новый прибор перед подключением дезинфицируется. Если пациент постоянно пользуется катетером для отведения мочи, его смена сопровождается промывкой мочевого пузыря антисептическим средством.

Отключение больного от респиратора. Уход за больными, находящимися на ИВЛ.

К особенностям ухода за больными на ИВЛ относят организацию питания. В таком состоянии пациент не в состоянии принимать пищу самостоятельно, но для его выздоровления необходимо получение питательных веществ в полном объёме.

Недостаток калорий и белков, напротив, вызовет слабость дыхательной мускулатуры. Пища вводится внутривенно или в зондово энтеральном режиме. Ввод питания осуществляют часто, но небольшим порциями.

Нередко используются высококалорийные продукты.

Отдельно контролируется стул. При его отсутствии медсестра заботится о клизмах раз в 2 дня.

Основное в уходе за больным с ИВЛ постоянное наблюдение. Это позволяет заметить сбои в работе аппарата или ухудшение состояния пациента. Так, если дыхание человека и режим работы респиратора утратили синхронность, трубка отключается, и вентиляция проводится вручную мешком Амбу.

Важно поддерживать словесный контакт. Если человек в сознании, он может дать знать об изменениях в самочувствии или имеющемся дискомфорте. А для его спокойствия стоит уведомлять о предстоящих манипуляциях, если речь не идёт об отключении сознания. Своевременные грамотные действия медперсонала помогут остановить или предотвратить критические ситуации, сохранив жизнь пациенту.

Вам может быть интересно

База сиделок

Отключение больного от респиратора. Уход за больными, находящимися на ИВЛ. Здравствуйте. Меня зову Амбросьева Любовь. Работаю сиделкой более 5 лет. Надежная, честная, ответственная. Профессионально подготовлена, имею медицинское образование.  Занимаюсь профессиональным массажем. Ко мне попадают многие, кто не в состоянии обеспечить себя медицинской помощью. Я обучена необходимым навыкам медицинской сестры: осмотр больного, перевязки, инъекции. Перейти в базу

Отключение больного от респиратора. Уход за больными, находящимися на ИВЛ

Отключение больного от респиратора и экстубацию трахеи целесообразно начинать в утренние часы, т. к. вечером pi ночью «бдительность» персонала отделения интенсивной терапии несколько притупляется.

При ИВЛ менее суток основаниями для отключения больного от респиратора являются восстановление сознания, мышечного тонуса, стабильные показатели гемодинамики, отсутствие выраженной гиповолемии и других метаболических нарушений.

В случае проведения длительной ИВЛ вентиляция прекращается при наличии стабильного состояния больного pi устранения причины, приведшей к ИВЛ.

Кроме этого, необходимыми являются восстановление сознания пациента, отсутствие значительного количества мокроты в дыхательных путях, частота дыхания менее 35 в минуту, проведение дыхания над всеми легочными полями, возможность произвольного увеличения больным дыхательного объема вдвое, инспираторное усилие более 15 см Н20, Ра02 более 60 мм рт.ст. при Fi02 менее 0,6, ДО более 5 мл/кг, ЖЕЛ более 10 мл/кг, МОД менее 10 л/мин, а также стабильность показателей гемодинамики (СИ не менее 2,8 л/мин • м , ЧСС менее 120 в мин.) и отсутствие выраженной гиповолемии. Перевод больного на самостоятельное дыхание осуществляется через вспомогательную вентиляцию с постепенным и плавным прекращением респираторной поддержки.

При восстановлении спонтанного дыхания вентиляцию больному проводят в режиме СРАР. Между конектором интубационной трубки и Y-образным конектором респиратора устанавливается тройник.

Увлажненная кислородно-воздушная смесь (Fi02 >0,4) подается в легкие, выдох осуществляется через трубку, присоединенную к тройнику и погруженную в воду на 3-5 см (ПДКВ 3-5 см №0). Сеансов такого дыхания может быть несколько в течение суток.

В первые сутки после экстубации трахеи вентиляция в режиме СРАР с ПДКВ 3-4 см Н2О и FiO2 > 0,4 проводится по 20-30 минут через 2-4 часа.

Читайте также:  Раннее выявление нарушений зрения. Скрининг населения на нарушение зрения.

Отключение больного от респиратора. Уход за больными, находящимися на ИВЛ.

Уход за больными, находящимися на ИВЛ

В течение всего времени проведения ИВЛ больного следует поворачивать на бок в дневное время каждый час, в ночное — каждые 3 часа. При отсутствии противопоказаний (ЧМТ, ОНМК, травма позвоночника, отек легких, выраженный парез кишечника) 2-3 раза в сутки больному необходимо придавать положение постурального дренажа путем подъема ножного конца кровати на 30°.

Перед санацией трахео-бронхиального дерева целесообразно выполнение перкуссионного массажа, который проводится в фазе выдоха путем легкого поколачивания кулаком правой руки по кисти левой, положенной на грудную клетку больного. Левая ладонь перемещается по всей доступной площади грудной клетки, исключая область сердца.

При наличии у больного густой и вязкой мокроты в трахео-бронхиальное дерево через интубационную трубку вводят 5-10 мл раствора, разжижающего секрет, который состоит из антибиотика, 50 мг гидрокортизона, 25 мг тиамина хлорида, 10 мл димексида, 70 мл 0,25% раствора новокаина и изотонического раствора хлорида натрия до 150 мл. Санация трахео-бронхиального дерева выполняется после ИВЛ в течение 2-3 минут с увеличенными на 20% дыхательным объемом и Fi02 = 1,0 или перевода больного на режим высокочастотной ИВЛ на 5-10 минут.

Санацию выполняют специальным пластиковым катетером (использование самодельных катетеров из инфузионных систем недопустимо), который присоединяется через тройник к шлангу аспиратора. При введении катетера в трахею свободное отверстие тройника должно быть открытым.

Голову больного поворачивают в сторону, противоположную тому главному бронху, в который вводится катетер. После закрытия свободного отверстия тройника пальцем катетер медленно извлекают вращая. Обычно выполняется 3-4 санации с продолжительностью каждой 15-20 секунд (не более!).

По окончании процедуры дыхательный объем и FiO2 постепенно снижают до исходного уровня.

— Вернуться в оглавление раздела «Скорая помощь. Неотложные состояния.»

Оглавление темы «Кардиогенный шок. Искусственная вентиляция легких.»: 1. Интенсивная терапия кардиогенного отека легких. 2. Искусственная вентиляция при отеке легких. 3. Кардиогенный шок. Патофизиология кардиогенного шока. 4. Клиника кардиогенного шока. Интенсивная терапия кардиогенного шока. 5. Внутриаортальная баллонная контрпульсация. Искусственная вентиляция легких в реаниматологии. 6. Отношение времени вдоха и выдоха при вентиляции легких. 7. Традиционная искусственная вентиляции легких. ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха. 8. ИВЛ с ограниченным Ppeak. ИВЛ с периодическим раздуванием легких. ИВЛ с управляемым давлением и инверсированным отношением вдох/выдох. 9. Чрескожная струйная ВЧ ИВЛ. Адаптация респиратора к больному. 10. Отключение больного от респиратора. Уход за больными, находящимися на ИВЛ.

Прекращение длительной ИВЛ

Прекращение длительной ИВЛ, извлечение интубационной трубки из просвета гортани и трахеи и переход к самостоятельному дыханию – ответственные шаги после осуществления продолжительной искусственной вентиляции легких. Любой ошибочный шаг на этой стадии лечения способен нивелировать достигнутые терапевтические результаты.

Начало постепенного прекращения вспомогательной вентиляции является таким же важным моментом, как и начало. Специалисты считают, что продолжительное использование данного метода провоцирует развитие зависимости от аппарата у неврологических пациентов. Человек попросту привыкает к аппарату, у него может наблюдаться ослабление мышечного аппарата.

Условия прекращения респираторной поддержки

Ключевым требованием к прекращению ИВЛ является пресечение недостаточности дыхания и восстановление газообмена в легких при самостоятельной дыхательной активности. При самостоятельном дыхании РаО2 должно достигнуть 80 мм.рт.ст, сердечный ритм, дыхательные движения, показатели давления должны пребывать в пределах нормы.

Во время перехода на самостоятельную дыхательную активность и при извлечении интубационной трубки из гортани и трахеи пациент должен самостоятельно делать вдох с показателями разрежения не менее 20 см. вод.ст.

После прекращения продолжительной искусственной вентиляции легких извлечение интубационной трубки должно осуществляться спустя несколько часов после возвращения самостоятельной дыхательной активности у человека. За этот промежуток времени не должно наблюдаться таких признаков:

  1. Динамического дыхательного утомления или истощения.
  2. Симптомов дыхательной недостаточности.
  3. Газообмен в легких должен быть стабильным.

Временной промежуток, в котором происходит адаптация пациента, зависит от различных факторов – от продолжительности дыхания с помощью аппарата, от характера заболевания.

Длительность восстановления колеблется от нескольких часов до нескольких суток, кроме того, могут потребоваться специальные дыхательные упражнения, чтобы восстановить мышечный аппарат и укрепить его.

Чтобы провести постепенную адаптацию с самостоятельному дыханию и плавно тренировать дыхательные мышцы, часто прибегают к помощью специального т-образного коннектора. Он подсоединяется к интубационной трубке, аппарат отключается. Через вход этого коннектора человек вдыхает воздух, обогащенный кислородом.

Определение подготовленности пациента к переводу

Ключевыми показателями для извлечения интубационной трубки являются:

  1. Человек находится в полном сознании.
  2. Пациент может выполнять указания доктора.
  3. Самостоятельная дыхательная активность, без динамического истощения, спустя несколько часов после отключения аппарата.
  4. Больной реагирует на присутствие в трахее интубационной трубки.
  5. Гемодинамические дисфункции и анемия отсутствуют.

Перед изъятием трубки проводится тщательный туалет дыхательных путей. Они должны быть полностью проходимыми.

Если на протяжении нескольких суток у пациента не отмечается динамика к самостоятельному дыханию, ИВЛ заменяют интубацией через трахеостому. Важно вовремя обнаружить ошибки при прекращении вентиляции.

Иногда, чтобы сохранить функцию диафрагмы, прибегают к электрической стимуляции нервов в ней.

Методики «отлучения» от респиратора

Чтобы прекращение искусственной вентиляции легких было успешным, прибегают к помощи таких средств:

  1. Ингаляции кислородом.
  2. Повышение качества баланса электролитов, восстановление нормы РН.
  3. Терапия, направленная на нормализацию сердечного ритма.
  4. Уменьшение уровня нагрузки после отлучения от респиратора.
  5. Проведение основных мероприятий, которые направлены на предотвращение ишемического заболевания миокарда.
  6. Стимулирование диуреза.
  7. Плавный переход к самостоятельной дыхательной активности.

Если у пациента отмечается наличие сопутствующей обструкции дыхательных путей и другие нарушения (левожелудочковая недостаточность, ишемия миокарда), при высоких дыхательных нагрузках среднее внутриплевральное давление может существенно снижаться.

Так происходит увеличение постнагрузки, появляется ишемия или застойные явления в сосудах легких. В этих случаях уменьшают потребность в вентиляции теми методами, которые способствуют улучшению механики внешнего дыхания и уменьшают минутную вентиляцию.

Положительный результат приносит применение самостоятельных вдохов и выдохов с постоянно положительным давлением. Либо же применяется неинвазивная респираторная поддержка. Чтобы улучшить функционирование сердца и уменьшить признаки ишемии, используют терапию медикаментозными средствами.

Сестринский уход за пациентом, находящимся на искусственной вентиляции легких

Медицинская сестра должна помнить, что плохой уход за пациентом, находящимся на ИВЛ, всегда перевешивает чашу весов в сторону смерти. В этом критическом состоянии прио­ритетной проблемой больного является его полная беспомощ­ность и зависимость от медицинского персонала. Планируя уход за таким пациентом, медсестра должна продумать перво­очередные задачи:

  • — борьба с неподвижностью;
  • — обеспечение проходимости верхних дыхательных путей и профилактика ателектазов (спадение) легких;
  • — борьба с инфекцией;
  • — питание пациента и отправление физиологических по­требностей.

Борьба с неподвижностьювключает повороты пациента с боку на бок, пассивные движения в крупных суста­вах — 4-5 сгибаний и разгибаний в каждом суставе.

При вы­полнении назначений и процедур медсестра не должна забы­вать и о общем массаже с протиранием тела антисептиками или препаратами, улучшающими кровообращение в коже и подкожной клетчатке: спиртом, камфорным спиртом, уксусом.

Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей и профилактика ателектазов легкихвключает аспирацию мокро­ты из верхних дыхательных путей электроотсосом, вибраци­онный массаж грудной клетки, стимуляцию кашля, постуральный дренаж для улучшения оттока мокроты (помнить о противопоказаниях!). Из зависимых действий нельзя мянуть участия медсестры во врачебных процедурах — про­мывании дыхательных путей, бронхоскопии.

Борьба с инфекциейявляется очень важным моментом в работе медицинской сестры при уходе за пациентом на ИВЛ.

Неукоснительное соблюдение санитарно-противоэпидемио-логического режима отделения реанимации и интенсивной терапии, принципов асептиков и антисептиков должно стать правилом в повседневной деятельности сестры. Важно регу­лярно осуществлять уход за трахеостомой, своевременно сме­нять канюлю.

Для улучшения кровообращения в слизистой трахеи, что также препятствует развитию инфекции дыхатель­ных путей, медсестра должна периодически распускать раздувную манжетку на интубационной трубке, обрабатывать по­лость рта пациента раствором соды или нистатина, участвовать в смене интубационной трубки при длительной ИВЛ.

В обязанности сестры входит смена аппарата ИВЛ с предварительной его дезинфекцией. Если у пациента установ­лен постоянный мочевой катетер, следует, сменяя катетер, ре­гулярно промывать мочевой пузырь раствором антисептика.

Никакое профилактическое введение антибиотиков не спа­сет пациента от присоединения инфекции, если медицинская сестра будет игнорировать принципы асептики и антисепти­ки.

Питание пациента— очень важный процесс на пути к вы­здоровлению. Медицинская сестра должна уметь не только своевременно поставить пациенту очередную порцию белко­вых или углеводных препаратов для внутривенного питания, но и профессионально грамотно проводить зондовое энтеральное питание: небольшими порциями, но достаточно часто и высококалорийной пищей.

При отсутствии самостоятельного стула медицинская сест­ра должна позаботиться о постановке очистительных или ги­пертонических клизм не реже чем через день.

Пациент, находящийся на ИВЛ, не должен длительное время лежать на спине! За исключением времени, необходи­мого для специальных исследований и процедур, положение па спине приводит к параличам «от бездействия», так как ко­нечности находятся в физиологически невыгодном положении, а также к параличам стоп при длительном их скисании, не говоря уже о развитии пневмоний и пролежней.

Таким образом, от медицинской сестры зависит успех про­водимой интенсивной терапии.

Дыхательная реабилитация: современные методы отлучения больного от респиратора

1) ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» 2) ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы

Читайте также:  Консервативное и оперативное лечение невралгии тройничного нерва.

В предлагаемой статье рассмотрены основные проблемы современной реализации искусственной вентиляции легких (ИВЛ), освещены критерии готовности пациента к отлучению от аппарата ИВЛ, методы этого отлучения и возникающие сложности при их применении. Основной рекомендацией к отлучению от респиратора остается индивидуальный подбор метода, тщательный контроль над состоянием больного на всех этапах реабилитации.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) – один из основных методов лечения больных, находящихся в критическом состоянии. По данным литературы, респираторную поддержку начинают у более половины пациентов, поступающих в отделения интенсивной терапии [1].

Наиболее частым показанием к ИВЛ служит развитие дыхательной недостаточности, при которой не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо оно достигается за счет более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и системы кровообращения [2, 3].

В 20% случаев респираторную поддержку начинают по «неврологическим» причинам, например, вследствие угнетения уровня бодрствования до 10 и менее баллов по шкале комы Глазго, возникновения патологических ритмов дыхания, рефрактерного эпилептического статуса [1, 2].

Современная реализация ИВЛ, несмотря на многочисленные положительные эффекты, может иметь негативные последствия для пациента. Одна из проблем аппаратной респираторной поддержки – ее противоречие физиологии дыхания.

При спонтанном вдохе возникает отрицательное давление в легких, а выдох происходит вследствие образования положительного давления в дыхательных путях за счет работы дыхательной мускулатуры [4].

При ИВЛ поступление газа в дыхательные пути на вдохе осуществляется «насильственно» за счет положительного давления, создаваемого аппаратом, на выдохе газ пассивно выходит в дыхательный контур.

Кроме того, выделяют вентилятор-ассоциированное повреждение легких при неправильной настройке параметров ИВЛ, когда используют избыточные дыхательные объемы, давление в дыхательных путях, неадекватное конечно-экспираторное давление и высокие фракции кислорода [2, 5, 6].

Основная задача ИВЛ – поддержание нормального легочного газообмена в условиях минимального внутригрудного давления [6].

Несмотря на современное развитие аппаратуры и совершенствование методов, а также положительное влияние респираторной поддержки на организм больного, ИВЛ не может продолжаться бесконечно долго.

Основными критериями перевода пациента на самостоятельное дыхание являются устранение причины, по поводу которой была начата ИВЛ, стабилизация общего состояния пациента и восстановление уровня бодрствования до 11 и более баллов по шкале комы Глазго.

Длительное проведение ИВЛ приводит к угнетению спонтанного дыхания, атрофии диафрагмы и межреберных мышц.

Отдельной проблемой становится полиневромиопатия, возникающая при развитии у пациента критических состояний, инфекционных осложнений, полиорганной недостаточности и проявляющаяся мышечной слабостью и затруднением прекращения ИВЛ [7].

Сохраняющаяся потребность в аппаратной поддержке дыхания зачастую ограничивает перевод пациента из реанимационного отделения к дальнейшим этапам реабилитации.

Залогом успеха в отлучении пациента от респираторной поддержки служит проведение ИВЛ в рамках концепции защиты легких, которая заключается в профилактике вентилятор-ассоциированного повреждения легких, ограничении применения миорелаксантов и максимально допустимом участии больного в акте дыхания с самого начала и на весь период протезирования функции дыхания. Скорейшее создание «автономности» организма от методов интенсивной терапии может быть важнейшим фактором успешного выздоровления. Большинство пациентов удается быстро и рутинно перевести на самостоятельное дыхание, 10–15% больных нужен системный подход, который позволяет в пределах 2–3 сут завершить дыхательную реабилитацию. Группа вентилятор-зависимых пациентов, требующих длительного отлучения от ИВЛ (более 1–2 нед), составляет 5–10% [8].

Выделяют «сложное отлучение» (менее 3 неудачных попыток перевода на самостоятельное дыхание или менее 7 сут после первой попытки) и «длительное отлучение» (более 3 неудачных попыток или более 7 сут после последнего эпизода самостоятельного дыхания) [8]. В 1% случаев дыхательная реабилитация невозможна. В настоящее время одной из серьезных проблем респираторной медицины является перевод пациента на самостоятельное дыхание после длительной ИВЛ.

Постепенное прекращение респираторной поддержки, независимо от длительности и применяемых методов, называют отлучением от ИВЛ (weaning).

По данным литературы, более чем в 20% случаев не удается провести отлучение с первой попытки, и оно может занимать до 40% времени проведения вентиляции легких [9, 10].

Под термином «отключение от ИВЛ» считают полное прекращение респираторной поддержки и отсоединение пациента от респиратора.

Важнейшим вопросом остается определение подходящего времени начала и скорости проведения дыхательной реабилитации.

Длительное отлучение от ИВЛ может сопровождаться развитием инфекционных и тромбоэмболических осложнений, желудочно-кишечных кровотечений, увеличением сроков нахождения больного в отделении интенсивной терапии, повышением смертности [11]. Слишком раннее отлучение от ИВЛ приводит к стрессу кардиопульмональной систем…

В.В. Крылов, С.С. Петриков, А.А. Солодов, Э.Д. Мехиа Мехиа, А.Г. Малявин

Рекомендации по предупреждению распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в медицинских организациях, осуществляющих оказание медицинской помощи в стационарных условиях

Госпитализация пациентов с установленным диагнозом COVID-19 или с подозрением на это заболевание, а также лиц, контактировавших с ними, осуществляется по клиническим (с учетом критериев, установленных Минздравом России) и эпидемиологическим показаниям (проживание в общежитии, многонаселенной квартире, отсутствие возможности самоизоляции при наличии в окружении лиц контингентов риска – старше 65 лет, лиц с хроническими заболеваниями сердца, легких, эндокринной системы, беременных). Госпитализация пациентов с установленным диагнозом COVID-19 или с подозрением на это заболевание осуществляется в инфекционный стационар или в медицинское учреждение, перепрофилированное для оказания медицинской помощи данному контингенту и функционирующее в режиме инфекционного стационара. Медицинское наблюдение за контактными организуется в обсервационном госпитале или на дому. Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья определяют схему маршрутизации пациентов.

Доставка больных (лиц с подозрением на заболевание) в стационар осуществляется на специально выделенном санитарном транспорте.

При необходимости вывоза из одного очага нескольких пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 такие пациенты (при отсутствии противопоказаний по клиническому статусу) могут транспортироваться совместно.

Пациентов при перевозке обеспечивают респиратором класса защиты FFP2/3 или медицинской маской, предлагают обработать руки спиртсодержащим кожным антисептиком. Персонал, сопровождающий пациента, включая водителей, должен использовать средства индивидуальной защиты.

После завершения транспортировки пациента на специально оборудованной площадке стационара проводится дезинфекция транспорта способом протирания или орошения с использованием разрешенных для этих целей дезинфицирующих средств в режимах, эффективных при вирусных инфекциях, с последующей дезинфекцией стоков.

Персонал бригады с соблюдением установленного порядка[1] снимает защитную одежду, упаковывает ее в пластиковые пакеты или в емкости с крышками и закрывает их для последующей дезинфекции и удаления в качестве медицинских отходов класса В или стирки, проводит гигиеническую обработку рук и, при наличии условий, санитарную обработку.

В медицинских организациях должны быть предусмотрены меры по изоляции и круглосуточной охране территории. На территорию не допускается пропуск лиц, не задействованных в обеспечении его работы, а также родственников пациентов.

Руководство медицинских организаций должно обеспечить проведение обучения, в том числе с использованием образовательных модулей, размещенных на Портале непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава России, вводных и текущих инструктажей для сотрудников по вопросам предупреждения распространения COVID-19, проведения противоэпидемических мероприятий, использования средств индивидуальной защиты (далее – СИЗ) и мерах личной профилактики с принятием зачетов, а также систематический контроль соблюдения санитарно-противоэпидемического режима и использования СИЗ.

Медицинский и обслуживающий персонал должен быть обеспечен рабочей одеждой (не менее 3-х комплектов) и использовать при перевозке пациентов и оказании медицинской помощи средства индивидуальной защиты: противочумный костюм I типа (аналог), включающий комбинезон с капюшоном или противочумный халат (по типу хирургического) с шлемом (обеспечивает защиту головы и шеи); полнолицевую маску с противоаэрозольным (или комбинированным) фильтром со степенью защиты по аэрозолю P3 (либо полумаску с противоаэрозольным (или комбинированным) фильтром со степенью защиты по аэрозолю P3 или респиратор класса FFP3 в сочетании с защитными очками, допускается также использование респиратора класса защиты FFP2 в сочетании с лицевым щитком); 2 пары медицинских перчаток (верхняя с удлиненной манжетой), высокие бахилы, при необходимости – фартук, нарукавники.

При ограниченных ресурсах такие средства индивидуальной защиты, как респираторы, защитные очки (щитки), маски полнолицевые с фильтром, противочумный костюм/комбинезон/халат, бахилы при обслуживании однородного контингента больных (например, несколько больных с лабораторно подтвержденным диагнозом) без выхода за пределы «заразной» зоны могут использоваться в течение рабочей смены с продолжительностью их использования, не более 4 часов, наружные перчатки меняются для каждого больного с соблюдением правил гигиены рук. Персонал обеспечивается средствами гигиены рук, в том числе спиртосодержащими кожными антисептиками в мелкой расфасовке. Перед входом в палаты (боксы), в помещения «чистой» зоны, в бытовые помещения персонала предусматриваются бесконтактные дозаторы кожных антисептиков. Для гигиенической обработки рук используются кожные антисептики с содержанием спирта этилового (не менее 70% по массе), спирта изопропилового (не менее 60% по массе) или смеси спиртов (не менее 60% по массе). В помещениях «чистой» зоны персонал должен находиться в медицинских масках.

Медицинский персонал, оказывающий помощь пациентам с установленным диагнозом COVID-19 или при подозрении на новую коронавирусную инфекцию не должен прикасаться к глазам, носу, рту, руками, в том числе в перчатках.

Не допускается выход персонала в защитной одежде за пределы «заразной» зоны.

При попадании биологического материала пациентов на незащищенные кожные покровы и слизистые персонала: открытые части тела обрабатываются спиртсодержащим кожным антисептиком, слизистые рта и горла прополаскивают 70% этиловым спиртом, в нос и в глаза закапывают 2% раствор борной кислоты[2]. Для использования в «заразной» зоне выделяются средства мобильной связи, которые подвергаются текущей дезинфекции спиртосодержащими дезинфицирующими средствами, вынос их за пределы «заразной» зоны не допускается.

Важнейшей мерой профилактики COVID-19 в стационаре является сортировка пациентов на этапе направления и приема в стационар с выделением раздельных потоков больных с подтвержденным диагнозом, с подозрением на заболевание, контактных, а также по степени тяжести пациентов с клинической симптоматикой заболевания и нуждаемости их в интенсивной терапии и реанимации.

Читайте также:  Ламитель - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (спрей для наружного применения 1%) лекарства для лечения грибка или микоза кожи, паховой эпидермофитии и разноцветного лишая у взрослых, детей и при беременности

Прием пациентов следует организовать в приемно-смотровых боксах, либо выделить отдельные помещения с самостоятельными ожидальными для приема пациентов с подтвержденным диагнозом, с подозрением на заболевание, контактных. Санитарную обработку поступающих пациентов проводят в санитарном пропускнике приемного отделения или в палатах.

Верхнюю одежду больного, при наличии согласия, обрабатывают в дезинфекционной камере, хранят в кладовой в индивидуальных мешках, сложенных в баки или полиэтиленовые мешки. В приемном отделении проводят текущую (после приема каждого пациента) и заключительную дезинфекцию (в конце рабочей смены).

Персонал приемного отделения использует СИЗ в соответствии с вышеизложенными принципами и проводит гигиеническую обработку рук.

За медицинским персоналом, осуществляющим оказание медицинской помощи и уход за больными, устанавливается медицинское наблюдение на весь период работы и до истечения 14 дней с момента последнего контакта с заболевшими.

В учреждении организуется ежедневная термометрия и опрос сотрудников перед началом рабочей смены, персонал с проявлениями острых респираторных инфекций (повышенная температура, кашель, насморк) к работе не допускается, направляется для лечения с учетом схемы маршрутизации пациентов.

Персонал из числа лиц, находившихся в тесном контакте с больными COVID-19 по месту жительства, направляется под медицинское наблюдение в режиме самоизоляции.

Лабораторное обследование персонала в целях выявления вируса 2019-nCoV проводят при наличии медицинских показаний в установленном порядке, а также в плановом порядке при поступлении на работу, далее — однократно каждые 7 дней и по завершении медицинского наблюдения (при отсутствии признаков заболевания — на 10 и 12 день с момента последнего контакта). В соответствии с действующими рекомендациями персоналу назначаются препараты для экстренной профилактики COVID-19. Рекомендуется, с учетом эпидемиологических рисков и при наличии возможности, организация общежития для персонала.

В медицинских организациях (отделениях) выделяют «чистую» и «заразную» зоны с самостоятельными входами для пациентов и персонала и организацией на границе зон санитарного пропускника или, при отсутствии такой возможности, помещений, оснащенных раковинами и бактерицидными облучателями открытого типа для надевания, а также для снятия и дезинфекции защитной одежды. К помещениям «заразной» зоны относят помещения приема больных, палаты/боксы/полубоксы для больных с санузлами и душевыми, реанимационные палаты (залы), посты медсестер, кабинеты для подготовки инфузионных систем (процедурные), помещения дезинфекции и предварительной очистки медицинских инструментов и оборудования, обработки аппаратов ИВЛ, помещения для временного хранения проб биоматериала, тел умерших, грязного белья, медицинских отходов, «грязная» зона санитарного пропускника, помещения для работы с биоматериалом в лабораториях, зоны загрузки прачечных и дезкамер. К «чистой» зоне относят гардеробные и другие бытовые помещения персонала, ординаторские, помещения для персонала лабораторий, стерильную зону ЦСО, «чистые» зоны санитарных пропускников, помещения хранения чистого белья и медикаментов, помещения хранения расходных материалов, инструментов, продезинфицированного оборудования, буфетные и др.

Госпитализацию больных (лиц с подозрением на заболевание) осуществляют в боксы, боксированные палаты или, при их отсутствии, в палаты со шлюзом и санузлом с соблюдением принципа одномоментности (цикличности) заполнения палат и с учетом тяжести состояния больных.

Лиц с подозрением на заболевание рекомендуется размещать в одноместных палатах. Больные с подтвержденным диагнозом могут быть размещены в палатах на 2-4 места при соблюдении гигиенических требований к площади палат на 1 койку в стационарах инфекционного профиля (не менее 8 кв.

м) и размещении коек на расстоянии не менее 1,5-2 метра друг от друга. Пациенты в присутствии персонала или других пациентов должны находиться в медицинских масках и соблюдать гигиену рук. Выход пациентов за пределы палат (боксов) не допускается.

Разрешается использование средств мобильной связи (в отделениях реанимации с учетом клинического состояния) с проведением их дезинфекции спиртосодержащими средствами.

При отсутствии в медицинской организации систем механической вентиляции, оборудованных в соответствии с требованиями к организации воздухообмена в инфекционных стационарах, приточные системы вентиляции отключают, заклеивают диффузоры и вентиляционные решетки. Рекомендуется естественное проветривание.

Использование в помещениях «заразной» зоны сплит-систем, систем вакуумного пылемусороудаления, пневматической почты не допускается.

В палатах и помещениях с постоянным пребыванием персонала устанавливают устройства обеззараживания воздуха, разрешенные к применению в присутствии людей и обеспечивают их работу в непрерывном режиме (ультрафиолетовые бактерицидные облучатели закрытого типа (рециркуляторы), установки на основе различных видов электрофильтров, постоянных магнитных полей и др.). Необходимое количество устройств обеззараживания воздуха рассчитывается в соответствии с инструкцией по их применения с учетом объема помещения в котором они будут установлены. При проведении заключительной дезинфекции в палатах, а также для обеззараживания воздуха в помещениях с непостоянным пребыванием людей используются монохромные ультрафиолетовые бактерицидные облучатели открытого типа, импульсные ксеноновые бактерицидные облучатели сплошного спектра, установки аэрозольной дезинфекции.

Оказание медицинской помощи организуется с выполнением максимально возможного числа процедур и использованием переносного оборудования (УЗИ, рентген, ЭКГ и др.) в палатах. Диагностические кабинеты с крупногабаритным оборудованием (КТ и др.

), при невозможности выделения отдельных кабинетов для обследования пациентов с COVID-19 или подозрением на заболевание, используют по графику с разделением потоков больных с подтвержденным диагнозом и подозрением на COVID-19 и проведением текущей дезинфекции.

В случае проведения экстренных исследований пациентам с COVID-19 (подозрением) вне графика в кабинете проводится текущая дезинфекция. После завершения приема пациентов с COVID-19 (подозрением) в кабинете (отделении) проводится заключительная дезинфекция.

Персонал диагностических подразделений, участвующий в оказании медицинской помощи пациентам с COVID-19 (подозрением), должен использовать защитную одежду и СИЗ, обеспечивающие биологическую безопасность.

В случае необходимости проведения пациентам с COVID-19 (подозрением) эндоскопических исследований, персонал должен использовать полный комплект СИЗ как при проведении процедур, так и при обработке эндоскопов.

Кроме того, в целях обеспечения эпидемиологической безопасности вмешательств рекомендуется: для проведения предварительной очистки эндоскопа использовать только одноразовые емкости (стаканчики), растворы моющих и моюще-дезинфицирующих средств для окончательной очистки использовать однократно, использовать для ручной и автоматизированной обработки средства дезинфекции высокого уровня обеспеченные тест-полосками, проводить контроль концентрации действующего вещества в растворе средства в начале каждого рабочего дня и перед обработкой эндоскопа, использованного для обследования пациента с острым респираторным синдромом. В целях предотвращения образования и разбрызгивания микробных аэрозолей в ходе предварительной очистки эндоскопа промывку каналов биопсия/аспирация проводить при закрытом биопсийном клапане (если колпачок клапана имеет отверстие от прохода инструмента, его необходимо заменить), замену клапана воздух/вода (где это предусмотрено производителем) на адаптер проводить после выключения регулятора воздушного потока на источнике света; при промывке каналов воздух/вода и дополнительного канала подачи воды под давлением дистальный конец эндоскопа следует опустить в емкость с небольшим количеством воды; при окончательной очистке проводить все манипуляции по механической очистке различных участков эндоскопа щетками в толще моющего раствора, при проведении сушки воздухом каналов очищенных эндоскопов закрывать места выходов каналов салфетками.

В инфекционном стационаре, где находятся пациенты с COVID-19, устанавливается противоэпидемический режим, предусмотренный для инфекций с аэрозольным механизмом передачи, обеспечивается проведение текущей и заключительной дезинфекции с использованием дезинфекционных средств зарегистрированных и разрешенных к применению в установленном порядке в режимах, обеспечивающих эффективное обеззараживание в отношение вирусных инфекций. В помещениях инфекционного стационара ежедневно проводится текущая дезинфекция, после освобождения помещений — заключительная дезинфекция. При текущей дезинфекции особое внимание следует уделить всем поверхностям, с которыми контактировал инфицированный пациент, дверные ручки, стул, стол и др. Для обеззараживания нового объекта следует взять чистую одноразовую салфетку. В боксе, палате после выписки, смерти или перемещения пациента проводится заключительная дезинфекция поверхностей, мебели, оборудования, предметов ухода, постельные принадлежности сдаются в дезинфекционную камеру.

Пища для больных доставляется в посуде пищеблока к входу «чистой» зоны, в буфетной раскладывается в посуду отделений и направляется в раздаточную отделения, где распределяется по порциям и разносится по палатам.

Посуду, в которой пища поступила в отделение и столовую посуду, обеззараживают кипячением или погружением в растворы дезинфицирующих средств и моют в установленном порядке. Обеззараженная транспортная тара возвращается в закрытой емкости на пищеблок, где повторно дезинфицируется и моется.

Индивидуальная посуда обеззараживается после каждого приема пищи. Рекомендуется использование одноразовой посуды, которая после использования подвергается дезинфекции как отходы класса В.

При выявлении заболевших COVID-19 (лиц с подозрением на заболевание) в непрофильных стационарах предпринимаются меры по изоляции пациента и переводу его в инфекционный стационар, отделение (стационар) переводится в режим работы обсерватора, организуется проведение противоэпидемических мероприятий, включая использование СИЗ, разобщение и организацию медицинского наблюдения за контактными из числа пациентов и персонала на 14 дней с момента контакта, их лабораторное обследование, проведение текущей и заключительной дезинфекции. В соответствии с действующими рекомендациями персоналу назначаются препараты для экстренной профилактики COVID-19.

Медицинские отходы, в том числе биологические выделения пациентов (мокрота, моча, кал и др.), обеззараживаются и удаляются из стационара в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями к обращению с медицинскими отходами, относящимися к отходам класса В[3].

[1] СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I — II групп патогенности (опасности)»

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector