Консультативная служба «Спецмедпомощь» была создана в 2011 году, и с тех пор успешно оказывает свои услуги, в том числе при множественных и сочетанных травмах, на территории всех регионов России, СНГ и стран мира. В настоящее время в штате службы работают 1 руководитель и 5 консультантов, а в распоряжении службы в любое время находятся 3 коммерческие скорые.
К основным услугам, которые оказываются консультативной службой, можно отнести:
- выезд консультанта реаниматолога или хирурга;
- помощь в проведении экстренных операций, организацию транспортировки больных и подготовку к ней;
- организацию госпитализации больных в специализированные отделения медицинских центров;
- организацию использования услуг санитарной авиации по всему миру;
- реабилитацию после множественных и сочетанных травм, и инсультов;
- организацию возвращения пациентов домой.
Что такое множественные и сочетанные травмы
В травматологии наиболее частой причиной летальных исходов, а также инвалидности выживших пациентов являются множественные и сочетанные травмы. При множественных травмах происходит повреждение двух и более органов одной системы (опорно-двигательного аппарата, пищеварительной системы и т.д.).
Если у пациента имеются многочисленные повреждения, локализованные в различных системах органов, то такие травмы называются сочетанными. Травмы данного типа усугубляют ситуацию, они проходят тяжелее, чем изолированные повреждения. Зарубежная медицина использует термин «политравма» и оценивает тяжесть по шкале ISS. Травмы от 17-баллов относятся к комплексным повреждениям.
Консультативная служба «Спецмедпомощь» ежедневно сталкивается с самыми тяжелыми множественными и сочетанными травмами.
Классификация
Сочетанную травму тела классифицируют в зависимости от локализации ведущей травмы, наибольшей степени тяжести.
- Сочетанная травма черепа диагностируется при наличии повреждений черепной коробки, сопровождающихся кровоизлияниями, шоком, комой, расстройствами движения и дыхания, внутричерепными гематомами.
- Сочетанная травма опорно-двигательного аппарата диагностируется при наличии множественных повреждений тазобедренных суставов, тяжелых переломах позвоночника с явным повреждением спинного мозга, потерях конечностей. Главной опасностью этого вида сочетанных травм является возможное нарушение жизненно важных функций организма, вызванных повреждениями позвоночника или ранениями. Очень часто сопровождается травматическим шоком.
- Сочетанная травма внутренних органов сопровождается внутренними кровотечениями (часто множественными), возникающими в результате их разрыва.
- Сочетанная травма грудной клетки сопровождается гемотораксами и пневмотораксами, разрывами диафрагмы, легких и их пролабированием в соседние полости, дыхательной недостаточностью.
- Сочетанная травма двух и более областей без возможности выявления ведущего повреждения является наиболее опасной и имеет самый неблагоприятный прогноз.
Главной задачей является выявление ведущего повреждения, а также максимально быстрая оценка и определение всех возможных состояний, угрожающих жизни, еще до того, как пострадавший будет доставлен в отделение сочетанной травмы:
- Глубокое угнетение сознание, которое характеризуется утратой произвольной деятельности, при сохранении рефлекторной (сопор, кома, оглушенные состояния).
- Наличие внутренних и обильных наружных кровотечений.
- Сбои в дыхании и патологический характер дыхательных движений.
Причины множественных и сочетанных травм
Наиболее часто встречающимися причинами, по которым люди получают множественные и особенно тяжелые сочетанные травмы, являются:
- Дорожно-транспортные происшествия (автомобильные аварии, авиакатастрофы, железнодорожные катастрофы).
- Падения с высоты.
- Стихийные бедствия.
- Войны и вооруженные конфликты.
Множественные и сочетанные травмы – особенности оказания первой медицинской помощи
В зависимости от состояния больного, получившего множественные или сочетанные травмы после катастрофы, служба не всегда посылает к нему реанимобиль.
Довольно часто в таких ситуациях может потребоваться консультация нейрохирурга, травматолога или реаниматолога для более точного определения состояния пострадавшего, стабилизации его состояния и подготовки к транспортировке.
В отличии от предложений конкурентов, которые предлагают сразу же проводить длительную транспортировку в отделение больных в нестабильном состоянии, пострадавший, обратившийся в нашу службу, может получить первичную необходимую помощь при множественных и тяжелых сочетанных травмах тела непосредственно на месте происшествия.
N П/П НАИМЕНОВАНИЕ ОБОРУДОВАНИЯ КОЛИЧЕСТВО, ШТ. ПРИМЕЧАНИЕ| 1 | Дефибриллятор-монитор со встроенным кардиостимулятором, пульсоксиметрией и неинвазивным измерителем артериального давления | 1 | |
| 2 | Электрокардиограф трехканальный с автоматическим режимом | 1 | |
| 3 | Аппарат управляемой и вспомогательной искусственной вентиляции легких для применения в транспортных средствах скорой медицинской помощи | 1 | |
| 4 | Редуктор-ингалятор кислородный с 2-литровым баллоном | 1 | Обеспечение проведения кислородной (кислородно-воздушной) и аэрозольной терапии, а также подключения аппарата ИВЛ на месте происшествия и (или) при транспортировке в условиях скорой медицинской помощи |
| 5 | Аппарат ингаляционного наркоза газовой смесью кислорода и закиси азота портативный в комплекте с баллоном 1 л | 1 | |
| 6 | Портативный компрессорный небулайзер (ингалятор) с электропитанием от бортовой сети напряжением 12 В | 1 | |
| 7 | Определитель объемной скорости потока воздуха при выдохе — пикфлоуметр | 1 | |
| 8 | Экспресс-измеритель концентрации глюкозы в крови портативный | 1 | |
| 9 | Транспортный монитор | 1 | |
| 10 | Пульсоксиметр | 1 | |
| 11 | Насос шприцевой (дозатор лекарственных средств) | 1 | |
| 12 | Тележка-каталка со съемными носилками | 1 | |
| 13 | Приемное устройство с поперечным и продольным перемещением, углом наклона 15° | 1 | |
| 14 | Носилки продольно и поперечно складные на жестких опорах | 1 | |
| 15 | Носилки бескаркасные | 1 | Имеющие четыре пары ручек для переноски и стропы для фиксации пациента |
| 16 | Носилки кресельные складные | 1 | |
| 17 | Комплект шин транспортных складных | 1 | Включает: комплект шин транспортных складных детский, комплект шин транспортных складных взрослый, комплект шин-воротников транспортных |
| 18 | Матрас вакуумный иммобилизационный | 1 | |
| 19 | Укладка врача скорой медицинской помощи | 1 | Приказ Минздрава России от 26 марта 1999 г. N 100 |
| 20 | Штатив разборный для вливаний | 1 | С возможностью крепления к кровати, носилкам и т.п. |
| 21 | Набор акушерский | 1 | |
| 22 | Набор реанимационный большой для скорой медицинской помощи | 1 | |
| 23 | Набор травматологический для скорой медицинской помощи | 1 | Включает комплект шин транспортных складных |
| 24 | Набор при эндогенных отравлениях | 1 | |
| 25 | Контейнер термоизоляционный с автоматическим поддержанием температуры инфузионных растворов | 1 | |
| 26 | Баллон с вентилем под кислород, 10 л | 2 | |
| 27 | Редуктор кислородный | 2 | |
| 28 | Баллон с вентилем под закись азота, 10 л | 1 | |
| 29 | Редуктор закиси азота | 1 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
Тяжелая сочетанная травма представляет собой повреждение двух или более органов человека и требует грамотного и четкого определения области травмирования, а также оказания квалифицированной помощи в отделении и непосредственно на месте происшествия.
Консультативная служба «Спецмедпомощь» успешно сотрудничает с профессионалами высокого класса в области реанимации, нейрохирургии, травматологии, ожогов и др. города Москвы для обеспечения проведения грамотных консультаций на территории РФ, СНГ и мира.
Так как тяжелые сочетанные и множественные травмы могут стать причиной развития других проблем со здоровьем пациента и в основной массе случаев требуют грамотной и аккуратной транспортировки, наша служба взаимодействует с крупными коммерческими скорыми Москвы. Это дает возможность максимально быстро и безопасно организовать реанимационные железнодорожные и авиа транспортировки больных в специализированные медицинские центры столицы, которые имеют в своем составе отделение сочетанной травмы.
Приоритеты при выполнении лечебно-диагностических мероприятий
При множественных и сочетанных травмах специалисты:
- оценивают, в каком состоянии находится дыхательная система;
- выполняют оценку работу системы кровоснабжения, наблюдают периферический кровоток;
- контролируют геморрагические нарушения;
- освобождают пациента от одежды, организуют правильную транспортную иммобилизацию;
- применяют препараты, предупреждающие возникновение болевого шока после травмы;
- фиксируют переломы;
- аккуратно транспортируют пострадавшего.
Правило «Золотого часа»
- В случае получения пациентом тяжелой множественной и сочетанной травмы успех лечения зависит от правильности и скорости доставки его в отделение лечебно-диагностического центра.
- Спустя 60 минут после травмирования шансы на благополучный исход уменьшаются.
Если лечение полученных множественных или сочетанных травм не проводилось, наступление каждых последующих 30 минут уменьшает шансы на выживание пациента в 3 раза.
Звоните прямо сейчас:
- Вызов Скорой помощи: +7 (926) 175-71-18
- WhatsApp Диалог: +7 (926) 175-71-18
Мы работаем круглосуточно, без выходных и перерывов!
Обратите внимание!
Консультации проводятся только по серьезным, неотложным случаям!
Диагностика и лечение травматических повреждений диафрагмы — современные проблемы науки и образования (сетевое издание)
1
Ситников В. Н. 1
Дегтярев О. Л. 2
Бондаренко В. А. 1
1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, кафедра хирургических болезней № 4 ФПК и ППС2 МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи г.
Ростов-на-Дону»
В основу работы положен опыт лечения больных, госпитализированных в связи с ранениями и закрытой травмой груди, на фоне сочетанной и множественной травмы. В зависимости от тактики проведенных лечебно-диагностических мероприятий. Дана оценка ближайших результатов в течение 10–14 дней после операции, а отдаленные изучались в сроки, начиная с 6 месяцев.
В дальнейшем контрольные осмотры пациентов осуществляли в 9 месяцев, в 1 год и более (до 3-х лет) после операции. Эффективность видеоторакоскопии при ранениях грудной клетки, в частности, торакоабдоминальных ранений, составила 40 %.
Таким образом, диагностические и лечебные возможности применения видеоторакоскопии в условиях экстренного вмешательства позволяют получить достоверные данные о повреждениях внутренних органов в совокупности со снижением травматичности лечебных мероприятий и риском развития послеоперационных осложнений.
торакоабдоминальная травма
1. Абдулжалилов М. К., Алишихов А. М.
Трудности диагностики и выбора хирургической тактики при сочетанных закрытых травмах груди и живота // Второй съезд хирургов ЮФО. Материалы съезда. – Пятигорск, 2009. – С. 40.
2. Алишихов А. М., Богданов Д. Ю., Матвеев Н. Л. Опыт применения эндовидеохирургических технологий в диагностике и лечении торакоабдоминальной травмы // Эндоскопическая хирургия. – 2010. – № 5. – С. 7.
3. Багдасарова Е. А., Абагян А. Э., Тавадов А. В., Саргсян А. Р. Профилактика и лечение осложнений после сочетанных торакоабдоминальных ранений // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии». Сб. трудов. – Ростов-на-Дону, 2005. – С. 10.
4. Бебуришвили A. Г.
Видеоторакоскопия как альтернатива торакотомии при закрытой травме грудной клетки // Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, 3-й: тезисы. Эндоскоп. хир. – М., 2000. – № 2. – С. 9.
5. Бисенков Л. Н., Зубарев П. Н., Трофимов В. М. и др. Неотложная хирургия груди и живота. – СПб.: Гиппократ, 2006. – 560 с.
6. Бурчуладзе П. О., Жестков К. Г.
Сравнительный анализ возможностей неинвазивных методов и диагностической торакоскопии при торакоабдоминальных ранениях // Эндоскоп. хир. – 2005. – № 1. – С. 25.
7. Воскресенский О. В., Даниелян Ш. Н., Абакумов М. М. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении ранений и закрытых повреждений груди и их осложнений // IX cъезд хирургов Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С.
589.
8. Воскресенский О. В., Жестков К. Г., Абакумов М. М., Гуляев А. А. Видеоторакоскопия в лечении пострадавших с проникающими ранениями груди // Хирургия. – 2006. – № 1. – С. 22–28.
9. Дегтярев О. Л., Ситников В. Н., Турбин М. В., Хамченков А. Г.
Лечебно-диагностическая торакоскопия при повреждениях органов груди на фоне множественной и сочетанной травмы // Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». Приложение к научно-теоретическому журналу «Вестник Санкт-Петербургского университета». Серия 11. Медицина. – СПб., 2010. – С. 668.
10. Дегтярев О. Л.
Торакоабдоминальные ранения на фоне множественных и сочетанных повреждений // Материалы XIV Съезда Общества Эндоскопических хирургов России. Альманах института А. В. Вишневского. – М., 2011. –Т 6. – № 1. (1) – С. 190.
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время торакоабдоминальная травма — один из самых распространенных видов травм, характеризующихся высокой частотой развития осложнений и летальностью. Основной проблемой, затрудняющей принятие тактического решения при торакоабдоминальная травме, является отсутствие достоверной информации о повреждениях внутренних органов. Традиционно используемые средства диагностики позволяют судить о повреждении косвенно, с определенной долей вероятности [1-3, 6]. Достоверные данные о повреждениях внутренних органов позволяет получить ревизия при полостной операции, однако как диагностический метод полостная операция характеризуется высокой травматичностью и частым развитием послеоперационных осложнений [1, 2, 5, 7].
Для диагностики, а зачастую и устранения повреждений в настоящее время используются эндовидеохирургические методы [1-3, 11, 17].
Однако, несмотря на очевидные преимущества эндовидеохирургии, для экстренной диагностики и хирургической коррекции повреждений данный метод используется редко, в основном в специализированных многопрофильных стационарах [1, 2, 8, 9, 13, 14, 16, 17].
Диагностические и лечебные возможности данного метода в условиях экстренного вмешательства изучены недостаточно и требуют дальнейших разработок [12].
В обобщающем исследовании R. Villavicencio [18] показано, что торакоскопия эффективна в выявлении ранений диафрагмы в 98 %, при эвакуации гемоторакса — в 90 %, в случае внутриплеврального кровотечения в 82 % наблюдений.
Все вышесказанное определяет выраженную потребность в повышении точности диагностики и объективизации характера, объема и тяжести внутригрудных повреждений с целью определения сроков и методов хирургического лечения у пострадавших с сочетанными повреждениями груди.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В основу данной работы положен опыт лечения 794 больных, госпитализированных в связи с ранениями и закрытой травмой груди, на фоне сочетанной и множественной травмы в период с 2004 по 2011 год.
В зависимости от тактики проведенных лечебно-диагностических мероприятий все больные были разделены на две группы: клиническая группа I (контрольная) — обследованные и пролеченные без применения видеоторакоскопии (n=364); клиническая группа II (основная) — обследованные и пролеченные с применением лечебно-диагностической видеоторакоскопии (n=430). Обе клинические группы были сопоставимы по возрастным, половым и клиническим характеристикам. Распределение по возрастным периодам пациентов с повреждением органов груди на фоне политравмы в контрольной и основной группах было неодинаково, однако достоверных различий нами не выявлено (р>0,05). Средний возраст пострадавших составил 41,6 ± 2,4 года.
В обеих группах наблюдались различные травмы в сравнимых количествах. Во II клинической группе было некоторое преобладание пострадавших с повреждением опорно-двигательного аппарата. Однако статистически различия оказались незначимыми (p>0,05).
Основные показатели оценивали по общепринятым методикам: тяжесть шока — по индексу Allgower; тяжесть кровопотери — по методике Н. А. Кузнецова (2003). Анализируя клиническое течение повреждений груди, при сочетанной и множественной травме учитывали периодизацию травматической болезни [10, 11].
Тяжесть политравмы и ее шокогенность, возможность применения тех или иных операций оценивали по балльной системе в соответствии с рекомендациями НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе (г. Санкт-Петербург, 2007 г.) [15].
Показания к экстренной торакоскопии при травмах грудной клетки определялись в соответствии с рекомендациями МНИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовcкого (г. Москва, 2009 г.).
Оценку ближайших результатов проводили в течение 10-14 дней после операции, а отдаленные изучались в сроки, начиная с 6 месяцев. В дальнейшем контрольные осмотры пациентов осуществляли в 9 месяцев, в 1 год и более (до 3-х лет) после операции.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При закрытой травме груди у пациентов группы сравнения были выявлены следующие клинические симптомы: одышка — 298 человек (81,9 %), кровохарканье — 10 человек (2,7 %), пневмоторакс — 56 человек (15,4 %), гемоторакс — 48 человек (13,2 %), в том числе свернувшийся гемоторакс — 22 (45,8 %) случая из 48 случаев гемоторакса, гемопневмоторакс — 180 человек (49,5 %), деформация грудной стенки — 66 человек (36,3 %), патологическая подвижность грудной стенки — 78 человек (21,4 %), подкожная эмфизема — 186 человек (51,1 %). При открытой травме груди были выявлены следующие клинические симптомы: одышка — 24 человек (6,6 %), кровохарканье — 6 человек (2,7 %), пневмоторакс — 8 человек (2,2 %), гемоторакс — 40 человек (11,0 %), гемопневмоторакс — 32 человека (8,8 %), деформация грудной стенки — 2 пациента (0,5 %), патологическая подвижность грудной стенки — 4 человека (1,1 %), подкожная эмфизема — 36 человек (9,3 %), присасывание или выделение воздуха из раны — 70 человек (19,2 %).
Во II клинической группе, при закрытой травме груди на фоне политравмы были выявлены следующие клинические симптомы: подкожная эмфизема — 302 пациента (70,2 %), одышка — 298 пациентов (69,3 %), гемопневмоторакс — 222 пациентов (51,6 %), пневмоторакс — 58 пациентов (13,5 %), деформация грудной стенки — 50 пациентов (11,6 %), гемоторакс — 36 пациентов (8,4 %), патологическая подвижность грудной стенки — 36 пациентов (7,4 %), кровохарканье — 10 пациентов (2,3 %).
При открытой травме груди были выявлены следующие клинические симптомы: присасывание или выделение воздуха из раны — 74 пациента (17,2 %), гемопневмоторакс — 68 пациентов (15,8 %), подкожная эмфизема — 40 пациентов (9,3 %), одышка — 36 пациентов (8,4 %), кровохарканье — 14 пациентов (3,3 %), пневмоторакс — 6 пациентов (1,4 %), гемоторакс — 6 пациентов (1,4 %), деформация грудной стенки — 2 пациента (0,5 %), патологическая подвижность грудной стенки — 2 пациента (0,5 %). При сочетании трех симптомов травму считали тяжелой.
Одним из основных диагностических методов при обследовании пострадавших с закрытой травмой груди и ранениями груди был рентгенологический. Рентгенологическое исследование выполнено у 94,5 % и 92,1 % больных соответственно в контрольной и основной группах, остальным его не проводили из-за тяжести состояния и необходимости экстренных хирургических вмешательств.
- При поступлении в стационар у большинства пострадавших контрольной группы (280 человек — 76,2 %) имелся гемоторакс или гемопневмоторакс, диагностированный рентгенологически.
- Рентгенологически у II клинической группы выявлены: переломы ребер — у 348 человек (80,9 %), высокое стояние диафрагмы — у 346 (80,5 %), эмфизема мягких тканей — у 356 (82,8 %), гемопневмоторакс — у 290 (67,4 %), пневмоторакс — у 64 (14,9 %), ушиб легкого — у 50 (11,6 %), гемоторакс — у 42 (9,7 %), свободный газ под диафрагмой — у 28 (6,5 %), расширение тени средостения — у 4 (0,9 %).
- В группе контроля при обследовании пострадавших с закрытой травмой груди подозрения на повреждение диафрагмы не выявлено, тогда как в основной группе видеоторокоскопией диагностированы ушибы и разрывы диафрагмы у 76 больных (22,5 %), которым в последующем была выполнена лапаротомия.
Ранение в торакоабдоминальной зоне, подозрение на ранение диафрагмы по данным клинического и инструментального исследований или наличие абдоминальной симптоматики явилось показанием к видеоторакоскопии у 24 пациентов (26,0 %).
У 20 раненых (21,7 %) в ходе видеоторакоскопии диагностированы раны диафрагмы, которые имели продольную форму, размерами от 1 до 6 см.
При этом у 16 пострадавших раны проникали в брюшную полость, у 12 раненых (13,0 %) с дефектами сухожильной части диафрагмы более 2 см визуализировались органы брюшной полости. В связи с чем, им была выполнена лапаротомия.
Раны правого и левого куполов диафрагмы были выявлены в одинаковом количестве случаев — 6 (6,5 %) пострадавших. При ранах правого купола диафрагмы размерами 2 см и меньше, у 4 (4,3 %) пострадавших, во время видеолапароскопии были выявлены изолированные ранения правой доли печени, гемостаз был достигнут электрокоагуляцией.
У 4 (4,3 %) пациентов раны диафрагмы при видеоторокоскопии были расценены как непроникающие в брюшную полость. Раны размерами до 2 см при отсутствии кровотечения и стабильной гемодинамике были ушиты торакоскопически. Однако этим больным также была выполнена диагностичекая лапароскопия с целью исключения повреждений органов брюшной полости.
Следует отметить, у 12 из 20 пациентов с ранениями диафрагмы (60,0 %) не было ни клинических, ни рентгенологических признаков повреждения диафрагмы, за исключением локализации раны в «торакоабдоминальной зоне». Ранения диафрагмы явились находкой при видеоторакоскопии. Кроме того, у 2 (16,7 %) пациентов с локализацией ранения в «торакоабдоминальной зоне» видеоторакоскопией было исключено повреждение диафрагмы.
Летальности в группе раненых с торакоабдоминальными ранениями не было. В послеоперационном периоде у 2 раненых развился посттравматический плеврит (2,2 %), и у 2 пациентов (2,2 %) — динамическая кишечная непроходимость. Осложнения не потребовали повторных вмешательств и были купированы консервативно.
Раны диафрагмы ушиты герниостеплером в 8 случаях из 20. У 20 пациентов выполнена лапароскопия с целью исключения повреждения органов брюшной полости.
- Эффективность видеоторакоскопии при ранениях грудной клетки, в частности, торакоабдоминальных ранений составила 40 %.
- Таким образом, диагностические и лечебные возможности применения видеоторакоскопии в условиях экстренного вмешательства позволяют получить достоверные данные о повреждениях внутренних органов в совокупности со снижением травматичности лечебных мероприятий и риском развития послеоперационных осложнений.
- Рецензенты:
Хоронько Юрий Владиленович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону.
Саркисян Ваган Арамович, доктор медицинских наук, заведующий отделением множественной и сочетанной травмы МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи», г. Ростов-на-Дону.
Библиографическая ссылка
Ситников В. Н., Дегтярев О. Л., Бондаренко В. А. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ДИАФРАГМЫ // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 6. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=7457 (дата обращения: 26.04.2022). 
Закрытая травма живота
Ушиб брюшной стенки сопровождается болью и локальным отеком области повреждения. Возможны кровоизлияния и ссадины. Боль усиливается при акте дефекации, чихании, кашле и изменении положения тела.
Разрыв мышц и фасций брюшной стенки проявляется теми же симптомами, однако, боль в этом случае более сильная, поэтому возможно развитие динамической кишечной непроходимости вследствие рефлекторного пареза кишечника. Необходимо дополнительное обследование для исключения разрывов паренхиматозных и полых органов.
Разрыв тонкой кишки обычно возникает при прямом ударе в область живота. Сопровождается усиливающейся и распространяющейся болью в животе, напряжением мышц брюшной стенки, учащением пульса и рвотой.
Возможно развитие травматического шока. Разрыв толстой кишки по симптоматике напоминает разрывы тонкой кишки, однако при этом нередко выявляется напряжение брюшной стенки и признаки внутрибрюшного кровотечения.
Шок развивается чаще, чем при разрывах тонкой кишки.
Повреждение печени возникает при травме живота достаточно часто. Возможны как подкапсульные трещины или разрывы, так и полный отрыв отдельных частей печени. Такая травма печени в подавляющем большинстве случаев сопровождается обильным внутренним кровотечением.
Состояние больного тяжелое, возможна потеря сознания. При сохраненном сознании пациент жалуется на боли в правом подреберье, которые могут иррадиировать в правую надключичную область. Кожа бледная, пульс и дыхание учащенное, артериальное давление снижено.
Признаки травматического шока.
Повреждение селезенки – наиболее распространенное повреждение при тупой травме живота, составляет 30% от общего числа травм с нарушением целостности органов брюшной полости.
Может быть первичным (симптомы появляются сразу после травмы) или вторичным ( симптомы возникают через несколько дней или даже недель). Вторичные разрывы селезенки обычно наблюдаются у детей.
При небольших разрывах кровотечение останавливается из-за образования кровяного сгустка. При крупных повреждениях возникает обильное внутреннее кровотечение со скоплением крови в брюшной полости (гемоперитонеум).
Состояние тяжелое, шок, падение давления, учащение пульса и дыхания. Пациента беспокоят боли в левом подреберье, возможна иррадиация в левое плечо. Боль уменьшается в положении на левом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.
Повреждения поджелудочной железы. Обычно возникают при тяжелых травмах живота и нередко сочетаются с повреждением других органов (кишечника, печени, почек и селезенки).
Возможно сотрясение поджелудочной железы, ее ушиб или разрыв. Пациент жалуется на резкие боли в подложечной области.
Состояние тяжелое, живот вздут, мышцы передней брюшной стенки напряжены, пульс учащен, артериальное давление снижено.
Повреждение почки при тупой травме живота встречается достаточно редко. Это связано с месторасположением органа, лежащего в забрюшинном пространстве и со всех сторон окруженного другими органами и тканями.
При ушибе или сотрясении появляется боль в поясничной области, макрогематурия (выделение мочи с кровью) и повышение температуры. Более тяжелые повреждения почек (размозжения или разрывы) обычно возникают при тяжелой травме живота и сочетаются с повреждением других органов.
Характерно шоковое состояние, боль, напряжение мышц в поясничной области и подреберье на стороне поврежденной почки, падение артериального давления, тахикардия.
Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным или внутрибрюшинным. Причиной становится тупая травма живота при наполненном мочевом пузыре. Для внебрюшинного разрыва характерны ложные позывы на мочеиспускание, боль и отек промежности. Возможно выделение малого количества мочи с кровью.
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу живота и частыми ложными позывами на мочеиспускание. Из-за мочи, излившейся в брюшную полость, развивается перитонит. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации, отмечается вздутие и ослабление кишечной перистальтики.
Подозрение на травму живота является показанием к немедленной доставке пациента в стационар для диагностики и дальнейшего лечения.
В такой ситуации крайне важно как можно быстрее оценить характер повреждений и в первую очередь – выявить кровотечение, которое может угрожать жизни пациента.
При поступлении во всех случаях обязательно выполняются анализы крови и мочи, проводится определение группы крови и резус-фактора. Остальные методы исследования выбираются индивидуально с учетом клинических проявлений и тяжести состояния пациента.
С появлением современных, более точных методов исследования рентгенография брюшной полости при травме живота частично утратила свое диагностическое значение. Тем не менее, ее можно применять для выявления разрывов полых органов.
Проведение рентгенологического исследования также показано при огнестрельных ранениях (для определения места расположения инородных тел – пуль или дроби) и при подозрении на сопутствующий перелом таза или повреждение грудной клетки.
Доступным и информативным методом исследования является УЗИ, позволяющее диагностировать внутрибрюшное кровотечение и обнаруживать подкапсульные повреждения органов, которые могут стать источником кровотечения в будущем.
При наличии соответствующего оборудования для обследования пациента с травмой живота используют компьютерную томографию, которая позволяет детально изучить структуру и состояние внутренних органов, выявив даже небольшие повреждения и незначительное кровотечение.
При подозрении на разрыв мочевого пузыря показана катетеризация – подтверждением диагноза является малое количество кровянистой мочи, выделяющейся через катетер. В сомнительных случаях необходимо проведение восходящей цистографии, при которой обнаруживается наличие рентгенконтрастного раствора в околопузырной клетчатке.
Одним из самых эффективных методов диагностики при травме живота является лапароскопия.
В брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно увидеть внутренние органы, оценить степень их подтверждения и четко определить показания к операции.
В ряде случаев лапароскопия является не только диагностической, но и лечебной методикой, при помощи которой можно остановить кровотечение и удалить кровь из брюшной полости.
Ушибы брюшной стенки, а также разрывы мышц и фасций лечатся консервативно. Назначается постельный режим, холод и физиотерапия. При крупных гематомах может понадобиться пункция или вскрытие и дренирование гематомы. Разрывы паренхиматозных и полых органов, а также внутрибрюшные кровотечения являются показанием к экстренной операции.
Под общим наркозом выполняется срединная лапаротомия. Через широкий разрез хирург тщательно осматривает органы брюшной полости, выявляет и устраняет повреждения. В послеоперационном периоде при травме живота назначаются анальгетики, проводится антибиотикотерапия.
При необходимости в ходе операции и в послеоперационном периоде выполняется переливание крови и кровезаменителей.
Особенности тактики лечения при сочетанных травмах живота и таза
В последние годы количество повреждений после высокоэнергетических травм продолжает расти, среди них в 5—20% случаев встречаются переломы тазовых костей [1—4].
Чаще всего причиной несращения или неправильного сращения костей таза после лечения нестабильных травм тазового кольца является неправильное первичное лечение.
Все травмы таза в 90% случаев имеют многочисленный сочетанный характер и сопровождаются травматическим шоком, поэтому в первые часы травмы проводят лечебные мероприятия для спасения жизни больного [2, 5, 6].
Травмы таза по сравнению с другими травмами чаще приводят к смерти и длительной потере трудоспособности, что обусловлено наличием органов внутри таза, и поэтому входят в число самых тяжелых травм опорно-двигательной системы (ОДС) [7—10]. Тяжесть таких травм связана с сильным болевым синдромом, массивным кровотечением и травматическим шоком [11].
В настоящее время многие специалисты оценивают фиксацию переломов как основной фактор борьбы против шока, а также профилактики гипостатических осложнений и достижения хороших функциональных результатов [10, 12, 13]. Неотложная фиксация нестабильных травм тазового кольца простым аппаратом (ХФА) входит в алгоритм лечения тяжелых травм — ATLS (Advancede Trauma Life Support) [14].
Среди причин инвалидизации, обусловленных повреждениями ОДС, удельный вес травм таза составляет 25—55% [11].
Основу повреждений таза при политравмах составляют осложненные переломы тазовых костей, т. е. повреждения тазовых органов, связанные с нарушением тазового кольца, в том числе повреждение нижних отделов мочевыводящих путей.
В целом в связи с характером политравм формируются различные варианты возможных повреждений органов, близко расположенных к тазу. В клинической практике встречаются различные варианты сочетанных травм органов таза и брюшной полости.
Такие травмы создают необходимость обсуждения спорных проблем и определяют направление научных исследований.
Таким образом, актуальность сочетанных травм таза и брюшной полости связана с постоянным ростом высокоэнергетических травм, возникновением тяжелых последствий этих травм и высоким процентом инвалидности и неблагоприятных исходов.
Цель работы — снижение инвалидности и летальности у больных с сочетанными травмами таза и живота, а также формирование новой тактики лечения.
Проведен ретроспективный и проспективный анализ лечения 1033 больных с тяжелыми сочетанными травмами (ТСТ) в бакинской клинической больнице № 3 в течение 2009—2015 гг. Больные, получавшие лечение в 2009—2010 гг. (n=205), вошли в группу сравнения, а больные, пролеченные в 2011—2015 гг. (n=828), — в основную группу.
У 204 (19,2%) больных были переломы костей таза, из них 165 (19,3%) из основной, а 39 (19%) из группы сравнения (107 (52,5%) мужчин и 97 (47,5%) женщин).
Лечение группы сравнения заметно отличалось от традиционных методов.
Степень тяжести травмы у больных основной группы оценивали по шкалам AİS (Abbreviated İnjury Scale) и İSS (İnjury Severity Scale), помощь им оказывали по принципу damage control [15].
- Для применения принципов damage control на практике необходимо оценить 3 важных признака:
- 1) тяжесть основной травмы (Firsthit);
- 2) биологическую конституцию больного (возраст, масса тела, сопутствующие заболевания);
3) количество абсолютно необходимых оперативных вмешательств, ожидаемое время их выполнения, травматичность и возможную кровопотерю. Эти операции для больных с ТСТ и политравмой являются «вторичным ударом» (second hit).
Таким образом, принципы damage control подразумевают выполнение в первую очередь неотложных операций на органах грудной полости, живота и черепа. Однако и эти операции целесообразно разделять на 2, а порой и на 3 этапа.
На первом этапе, например, ликвидация гемопневмоторакса при помощи дренирования плевральной полости, далее выполнение лапаротомии для остановки внутрибрюшного кровотечения путем пережатия сосудов, тампонады, изоляции поврежденного кишечника. На данном этапе брюшную полость временно закрывают кожными провизорными швами.
Параллельно с этим проводят интенсивную реанимационную поддержку для стабилизации центральной гемодинамики, дыхания и сердечной деятельности. В большинстве случаев, если удается стабилизировать основные витальные функции, в ближайшие 24—36 ч этих больных подвергают окончательной хирургической коррекции и лапаротомную рану зашивают.
Таким образом, программированное многоэтапное хирургическое лечение, учитывающее степень тяжести травмы, составляет основу этого принципа.
При помощи методов лучевой диагностики (УЗИ, рентгенографии и КТ) у больных обнаружены перелом костей таза, свободная жидкость, газ и гематомы в брюшной полости. Кроме того, больным проведено контрастное обследование мочевого пузыря и почек.
У больных с ТСТ, доставленных в клинику в тяжелом состоянии, большое значение имеет применение малотравматичного инвазивного метода диагностики с большей информативностью.
Одним из методов, отвечающих этим требованиям, является лапароцентез, его применение создает условие для немедленного обнаружения патологической жидкости в брюшной полости и помогает снизить в несколько раз количество ошибок.
Чувствительность метода очень высокая, но при обширных гематомах можно получить сомнительные диагностические данные. По этой причине у 8 больных был использован более информативный метод — лапароскопия.
Несмотря на высокую информативность, этот метод является травматичным, однако при тяжелых повреждениях других анатомических областей лапароскопическое обследование показано. Лапароскопию широко применяют для диагностики повреждений органов брюшной полости при травмах.
Однако при сочетанных травмах метод лапароскопии не считается обязательным, дающим полную картину. У 14 больных диагноз уточнен при помощи цистографии, ретроградной уретропиелографии.
У 12 больных на фоне пареза кишечника результаты УЗИ были сомнительными, что потребовало проведения экскреторной урографии, и у 6 больных выявлено повреждение почек.
Для обнаружения повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства после ликвидации жизненеопасных и нуждающихся в неотложной помощи повреждений у 29 больных в срочном порядке проведено КТ-обследование.
Конечным этапом обследований, согласно принципам damage control, является лапаротомия — сразу или после предшествующей лапароскопии или лапароцентеза.
У 87 (42,6%) из 204 больных с переломом костей таза зафиксировано повреждение черепа, у 73 (36,8%) — грудной клетки, у 61 (29,9%) — органов брюшной полости, в том числе у 34 (16,7%) — повреждение паренхиматозных органов, у 9 (4,4%) —перелом позвонков, у 132 (64,7%) — перелом длинных трубчатых костей.
Чаще всего встречались переломы лонных костей — 116 (56,9%), из них у 23 (19,8%) больных был двусторонний перелом. У 108 (52,9%) выявлен перелом седалищной кости, из них у 28 (25,9%) — двусторонний перелом. Перелом вертлужной впадины зафиксирован у 74 (36,3%) больных, из них у 13 (17,6%) его выявили наряду с вывихом головки бедренной кости.
У 2 (2,7%) пациентов был двусторонний перелом суставной ямки тазобедренного сустава.
У 65 (31,9%) из поступивших в клинику 2004 больных с сочетанной травмой таза отмечено повреждение типа А, у 80 (39,2%) — типа В, у 59 (28,9%) — типа С, соответственно в основной группе у 53 (32,1%), 62 (37,6%) и 50 (30,3%), в группе сравнения у 12 (30,8%), 18 (46,1%) и 9 (23,1%).
У 62 больных выявлена сочетанная травма таза и живота — 50 (30,3%) из 165 больных из основной группы, 12 (30,8%) из 39 больных из группы сравнения.
У 7 (17,9%) больных из группы сравнения и у 27 (16,4%) из основной группы было повреждение паренхиматозных органов брюшной полости и внутрибрюшное кровотечение, в том числе типа, А соответственно у 3 (25%) и 13 (26%), типа B — у 6 и 19 (38%), типа С — у 3 и 18 (36%).
При переломах костей таза, как правило, выявляли забрюшинные гематомы различного размера. Дистальные гематомы локализовались от V поясничного позвонка до тазового дна и составляли 250—500 мл. Гемотрансфузии осуществляли только при выраженных снижениях гематологических показателей.
При промежуточной локализации кровоизлияния распространяются от II до V поясничного позвонка, часто односторонние. Кровопотеря в этом случае может достигать 1000—1500 мл. Для выведения больного из шока обычно проводили гемотрансфузию.
Большие кровоизлияния проксимальной локализации распространяются от поясничных позвонков до XII грудного позвонка, т. е. до уровня поджелудочной железы и всегда сопровождаются симптомами «острого живота».
В таких случаях кровотечение принимает интенсивный характер, может достичь 2—3 л и более, а пациентам показан эквивалентный объем переливания компонентов крови (3 л и более). Трансфузию проводили многоэтапно в течение нескольких дней.
У 21 (33,9%) больного из 62 с ТСТ живота и таза выполнен лапароцентез, у 49 (79%) — лапаротомия (в том числе у 13 после лапароцентеза).
У 56 (90,3%) больных проведено УЗИ, а у 5 (8,1%) потребовались повторное УЗИ и лапаротомия из-за повышения объема свободной жидкости в брюшной полости, причем у 23 больных заключение УЗИ было сомнительным и понадобилось КТ-обследование, в ходе которого было подтверждено наличие внутрибрюшного повреждения (диагностическая точность 100%).
У 13 (26,5%) из 49 больных из-за очень тяжелого общего состояния лапаротомия выполнена сразу, без предварительной лучевой диагностики.
У 16 из 21 больного, которым выполнен лапароцентез, применены методы лучевой диагностики (УЗИ у 12, рентгенография у 4). У 17 (81%) из них лапароцентез завершен лапаротомией.
У 12 больных на фоне пареза кишечника и сомнительных данных УЗИ после выведения из шока выполнена экскреторная урография, повреждение почек обнаружено у 8 из них.
У 7 (17,5%) из 40 больных в ходе лапаротомии выявлены повреждения печени и селезенки, у 4 (10%) — печени и желчного пузыря, у 2 (5%) — печени, желчного пузыря и селезенки, у 5 (12,5%) — печени и тонкой кишки, у 2 (5%) — печени и мочевого пузыря, у 7 (17,5%) — селезенки, у 4 (10%) — селезенки и тонкой кишки, у 2 (5%) — селезенки и толстой кишки, у 3 (7,5%) — изолированное повреждение почек, у 3 (7,5%) — мочевого пузыря, у 1 (2,5%) — отслоение плаценты.
У больных основной группы повреждения живота встречались чаще. У 12 (24%) из 50 больных отмечено повреждение средней, у 14 (28%) — тяжелой, у 18 (36%) — очень тяжелой, а у 6 (12%) — критически тяжелой степени.
У 3 (25%) из 12 больных группы сравнения степень повреждения расценена как среднетяжелая, у 5 (41,7%) — как тяжелая, у 3 (25%) — как очень тяжелая, у 1 (8,3%) больного состояние признано критическим.
Несмотря на то что в основной группе больных в тяжелом состоянии в целом много, летальность в ней составила 44,4%, тогда как в группе сравнения с меньшим количеством таких больных она достигла 55,6%.
Состояние 1 из 12 больных с сочетанными травмами живота и таза оценено как критическое, через 15 мин после поступления в клинику он умер. У 5 (45,5%) из 11 больных отмечен летальный исход. Состояние 6 из 50 больных основной группы оценено как критическое и через 3—5 мин после поступления в клинику они умерли. Лечение 16 (36,4%) больных из 44 завершилось смертью.
У 62 больных с сочетанной травмой живота и таза доминировали повреждения различных анатомических областей: живота у 15 (24,2%), черепа у 18 (29%), органов грудной клетки у 8 (13%), таза у 16 (25,8%), у 5 (8%) больных доминировала клиника травмы конечностей.
Для проведения запланированных мер проводили раннее выявление доминантных травм и определяли этапы лечения. Первый этап включал неотложную и кратковременную лапаротомию, остановку кровотечения и меры по предотвращению загрязнения брюшной полости содержимым полых органов.
Временно закрывали лапаротомическую язву с целью профилактики компартментного синдрома. На втором этапе для полного и быстрого восстановления метаболических нарушений продолжали меры интенсивной терапии и реанимации. Начальные 24—36 ч после первой операции считали решающим этапом.
После стабилизации физиологических показателей травмированных переходили к третьему этапу (программированной релапаротомии, повторной ревизии органов брюшной полости). На этом этапе осуществляли малоинвазивный остеосинтез нестабильных переломов.
Критериями стабилизации состояния больных считали следующие показатели: систолическое артериальное давление 100 мм рт.ст., пульс 100 в минуту, гематокрит 30%.
Для иллюстрации эффективности тактики лечения при ТСТ приводим клиническое наблюдение.
Пострадавший А.Е., 26 лет, госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии в критическом состоянии с диагнозом: тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени, множественные закрытые переломы VII—XI ребер слева с частичным смещением фрагментов, закрытый пневмоторакс.
Разрыв левого купола диафрагмы и сигмовидной кишки. Закрытые переломы левой лонной и седалищной костей. Закрытые диафизарные переломы левой плечевой и бедренной костей. Закрытые неосложненные переломы LI—LIV позвонков. Травматический шок III—IV степени.
Как видно из представленных данных, у пострадавшего повреждены все 6 анатомических областей. По шкале AIS степень тяжести травм грудной клетки и живота соответствует 4 баллам, переломы левой плечевой и бедренной костей — 3 баллам, переломы костей таза и переломы LI—LIV позвонков — 2 баллам.
В соответствии с индексом ISS тяжесть травмы и состояние пострадавшего оценены как крайне тяжелые, а вариант течения как декомпенсированный.
На фоне интенсивной противошоковой терапии и мероприятий, направленных на поддержание витальных функций, в соответствии с концепцией damage control больному выполнена экстренная операция — лапаротомия, спленэктомия, ушивание участков разрыва сигмовидной кишки и диафрагмы, дренирование плевральной и брюшной полости.
После надежной стабилизации показателей гомеостаза вследствие интенсивных реанимационных мероприятий, проводимых в течение 2—3 ч, пострадавшему выполнен малоинвазивный остеосинтез левой плечевой и бедренной кости. Через 21 день пациент в удовлетворительном состоянии выписан для амбулаторного лечения.
У больных с сочетанными травмами живота и таза проведено лечение по принципу damage control, что привело к снижению летальности с 41,7 до 32% в основной группе больных.
У больных с повреждением таза типа, А (средняя степень тяжести по шкале İSS 17—25 баллов) может применяться любое хирургическое вмешательство.
У больных с повреждениями таза типа, А и тяжестью повреждений 26—40 баллов по шкале İSS наряду с реанимационными манипуляциями могут производиться операции неотложного характера.
При переломах типа В необходимо выполнять лишь неотложные операции, а при переломах типа С — только операции, направленные на спасение жизни больных. Эти операции осуществляются до и во время операции одновременно с гемотрансфузией и стабилизацией витальных функций.
У больных с очень тяжелой степенью повреждений по İSS (41—49 и до 75 баллов), оцениваемой как критическая, независимо от типа тазовых повреждений могут проводиться только операции, направленные на спасение жизни больного. Остеосинтез костей таза возможен после относительной стабилизации витальных функций.
Таким образом, чем больше степень тяжести состояния больного при сочетанной травме, тем меньше времени должно быть потрачено на диагностические меры, чтобы как можно скорее приступить к хирургической остановке кровотечения, предотвращению легочной компрессии, декомпрессии (трепанации) черепа и т. д.
Поэтому для быстрого обнаружения основных повреждений внутренних органов и серьезных повреждений опорно-двигательной системы должны быть реализованы специальные алгоритмы диагностических и лечебных мер.
При наличии абсолютных показаний к операциям для спасения жизни больного дооперационное выяснение степени риска хирургического вмешательства переходит на второй план. У больных с сочетанными травмами обнаруженное повреждение можно лечить одновременно как хирургическим, так и консервативными методами.
Но при этом хирург и реаниматолог должны выбрать путь с наименьшей вероятностью риска летального исхода и осложнений. Степень тяжести состояния пострадавшего, продолжающееся кровотечение, нарастающая дыхательная недостаточность, признаки черепно-мозговой дислокации требуют точной хирургической тактики.
В таких случаях правильно выбранная оперативная тактика, последовательность и объем операций имеют большое значение для жизни больного.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
e-mail: sevilmm@rambler.ru
Загрузка...
