Операция зашивания мочеточниково-влагалищных свищей. операция восстановления уретры.

Мочеполовые свищи у женщин — это патологическое отверстие, которое соединяет мочевой пузырь и органы половой системы. При наличии такого состояния, во влагалище попадает моча, вызывая воспалительные процессы.

Образоваться такой свищ может в результате травмы, произошедшей во время проведения гинекологической операции, инфекционного заболевания или после прохождения лучевой терапии. Закрытие свища является крайне важным для восстановления и поддержания женского здоровья.

Признаки и симптомы мочеточниково-влагалищного свища

Мочеточниково влагалищный свищ может проявиться уже через несколько дней после операции, а может, на первых этапах развития, не давать о себе знать вообще. В последнем случае проявление первых симптомов возможно через несколько лет после возникновения проблемы.
Характерный признак — это непроизвольное выделение мочи вместе с нормальным мочеиспусканием.

Помимо этого наблюдаются следующие симптомы:

• Боль во время мочеиспускания;
• Частые позывы в туалет;
• Наличие крови в моче;
• Болевые ощущения в районе почек и внизу живота.

Непроизвольное выделение мочи может наблюдаться при повышении внутрибрюшного давления — во время занятий спортом, физической нагрузке и даже смехе.

При развитии патологического процесса возможно повышением температуры тела из-за воспалительных процессов органов мочеполовой системы. Неправильное выведение мочи и ее застой могут спровоцировать заболевания почек.

Именно поэтому при наличии подозрений на заболевание необходимо срочно обратиться к врачу для устранения проблемы.

Причины возникновения свища мочеточника у женщин

Наиболее часто среди причин возникновения свища мочеточника являются нераспознанные повреждения дистальной части мочеточника во время проведения гинекологических операций. Порою причиной может послужить эндоскопическое исследование, прохождение курса лучевой терапии, злокачественные новообразования органов малого таза и т.д.

Виды мочеполовых свищей

• влагалищно-мочеточниковые;
• влагалищно-пузырные — располагаются в проходе мочевого пузыря и влагалища;
• уретровагинальная патология — между уретрой и влагалищем;
• маточно-мочеточниковый — между маткой и мочеточником;
• маточно-пузырные свищи — между мочевым пузырем и маткой.

Чаще всего встречаются свищи, которые находятся между уретрой и влагалищем. Кроме того нередко диагностируются патологии между влагалищем и мочевым пузырем.
По форме свищи бывают:

• односторонние — отверстие соединяет полость влагалища с одной (правой или левой) стороны;
• двухсторонние — отверстия расположены на обеих боковых стенках влагалища.

Стадии развития заболевания:

• 1 стадия. При нераспознанных повреждениях возможно скрытое течение заболевание на первых этапах.
• 2 стадия. Проявление первых симптомов: непроизвольное выделение мочи, при напряжении, появляется дискомфорт во время мочеиспускания, болевые ощущения внизу живота;
• 3 стадия. В запущенном состоянии может повышаться температура в следствии воспалительных процессов в организме, развиваются сопутствующие заболевания.

Диагностика мочеточниково-влагалищного свища в клинике Гарвис

Для выявления проблемы врачом в первую очередь проводится общий сбор информации. Выясняется симптоматика, при наличии тревожных симптомов определяется факт наличия любых гинекологических операций — когда и какие проводились.
Далее проводится гинекологический осмотр и ряд тестов:

• Цистоскопия для определения состояния мочевого пузыря;
• КТ/МРТ при подозрении на новообразования органов малого таза;
• Цистография или цистрометрия при сильном патологическом процессе мочеточника;
• УЗИ для визуализации и исключения других причин возникновения проблем с отводом мочи.

Эти диагностические процедуры проводятся не только с целью определить факт наличия заболевания, но и специфику его течения, особенности состояния организма больного.
После полученных результатов врач назначает лечение мочеточниково-влагалищного свища.

В случае если определена патология точечного характера (с фистулой не более 3 мм в диаметре), возможно назначение консервативного лечения.

Однако большинство специалистов в этой сфере утверждает, что медикаментозное лечение имеет сомнительную эффективность — рекомендуется хирургическая терапия.

Методы лечения мочеполовых свищей в клинике Гарвис

Эффективное лечение мочеполовых свищей проводится только путем хирургического удаления.
Перед операцией проводится подготовка пациента, в зависимости от его состояния. Назначается антибактериальное лечение, позволяющее устранить воспалительный процесс в мочеполовой системе, ведь воспаление может негативно отразиться на результатах операции.

Современные методики позволяют проводить операции через влагалище или мочевой пузырь. Способ доступа к свищу определяется исходя из расположения свищевого хода.
Если свищевое отверстие небольшого размера — удаление свища мочеточника ограничивается высечением грануляционной ткани и ушиванием раны.

При более внушительных размерах, пластика может выполняться искусственными материалами или другими тканями.

Оперативное вмешательство проводится такими методами:

• уретероцистонеостомия;
• операция Боари.

Лапароскопическая уретероцистонеостомия

В начале операции к месту проведения вводится трубка с источником света и миниатюрной видеокамерой для визуального контроля. Далее мочеточник пересаживают в подтянутую верхушку мочевого пузыря.
Проводится при влагалищно-мочеточниковых свищах.

Операция Боари

Необходима если свищ расположен высоко и нет возможности подтянуть мочевой пузырь. В таком случае используется лоскут из стенки мочевого пузыря, из лоскута образовывается трубка которая сшивается с мочеточником на катетере.

Реабилитация после оперативного удаления мочеточниково-влагалищного свища

После того как было произведено удаление мочеточниково-влагалищного свища пациентам показано в первую очередь тщательно соблюдать гигиену влагалища.

Необходимо также следить за диетой и регулярностью стула — противопоказаны излишние напряжения брюшной полости.

Всем больным после операции ставится уретральный катетер, чтобы в рану не попадала моча и не возникали воспалительные процессы.

Также рекомендуется использовать специальные мазевые повязки и тампоны для восстановления слизистой, предотвращения воспаления и быстрого заживления послеоперационной раны.

Медицинский центр Гарвис

В нашем медицинском центре работают опытные специалисты, которые уже более 21 года проводят операции на мочеполовых свищах. Мы используем современные методики лечения, которые с минимальной травматичностью для пациента позволяют быстро и эффективно избавиться от заболевания на любой его стадии.
МЦ Хирургическая клиника «Гарвис» — это:

• 21 год работы;
• более 7000 успешно проведенных операций;
• внимательный и чуткий персонал;
• прозрачная ценовая политика;
• Нас рекомендуют близким!

         

Влагалищный свищ

Влагалищный свищ – это патологический ход, соединяющий органы мочевой системы и влагалище. Чаще всего встречаются пузырно-влагалищные свищи, уретро-влагалищные, мочеточниково-влагалищные свищи.

При пузырно-влагалищном свище патологический ход образуется между мочевым пузырем и влагалищем, при уретро-влагалищном – между мочеиспускательным каналом (уретрой) и влагалищем, а при мочеточниково-влагалищном свище – между мочеточником и влагалищем.

Причины возникновения влагалищных свищей

Основными причинами возникновения влагалищных свищей являются повреждения мочевых органов во время родов, акушерские и гинекологические операции.

По данным  Lee и коллег причиной 82 % влагалищных свищей в их медицинском центре являются гинекологические операции, 8 % — акушерские операции, 6 % — лучевая терапия органов малого таза, и 4 % — травмы.

Другие специалисты считают, что 74 % случаев влагалищных свищей имеют гинекологическое происхождение, 14 % — урологическое происхождение, и 12 %  — связаны с лучевым поражением.

Частота и причины возникновения влагалищных свищей являются отражением культуры и географии. Например, в Англии 95% влагалищных свищей не связаны с родами, а в Нигерии 98% влагалищных свищей являются вторичными, возникающими вследствие родов.

Предрасполагающие факторы риска возникновения влагалищного свища включают:

• лучевую терапию органов малого таза в анамнезе,
•  родоразрешение посредством кесарева сечения,
• операции в малом тазу или воспалительные заболевания органов малого таза,
• сахарный диабет,
• сочетанные инфекции,
•  сосудистые заболевания,
• злоупотребление табаком.

В развивающихся странах, основной причиной возникновения влагалищных свищей остается акушерская травма. В некоторых странах Африки общеприняты ранние браки, что предполагает вступление в брак девушек-подростков до наступления менструаций.

В Африке, в районе пустыни Сахары, почти 50% женщин выходят замуж в возрасте 18 лет, некоторые – в возрасте 15 лет или младше.

Недавнее исследование из Кацины, Нигерия, показало, что у первородящих девочек, которые вышли замуж в раннем подростковом возрасте, риск развития влагалищных свищей намного выше, по сравнению с женщинами, вышедшими замуж в более старшем возрасте.

Формирование влагалищного свища является наиболее частым осложнением родов, во время которых возникает механическое препятствие прохождению плода по родовым путям (например, узкий таз). Пузырно-влагалищный свищ возникает, если головка плода не может пройти через суженный костный таз и сдавливает отечную, растянутую переднюю стенку влагалища с образованием некроза.

Таким образом, возникновению влагалищного свища вследствие патологических родов способствуют:

• несоответствие размеров таза матери и головки плода (клинически узкий таз),
• женский таз мужского типа,
• недоедание,
• ортопедические заболевания, включая рахит,
• гидроцефалия плода.

Образование влагалищных свищей может быть связано с применением акушерских щипцов, инструментов, используемых для родоразрешения при мертворождении или хирургическом аборте.

В странах с современной акушерской помощью влагалищные свищи чаще возникают вследствие операций на органах малого таза. Большинство влагалищных свищей связано с осложнениями гинекологических операций. Особенно часто влагалищные свищи возникают после операции по удалению матки (гистерэктомия).

Остальные причины образования влагалищных свищей разделяются между урологами и общими, и сосудистыми хирургами. В среднем частота повреждения мочевыводящих путей во время операций на органах малого таза составляет 0,33%. Наиболее частой операцией в малом тазу является – удаление матки (гистерэктомия) и самое частое показание к операции – доброкачественная фибромиома.

Повреждение мочевого пузыря и влагалищный свищ составляют более трех четвертей ранений во время подобной операции.

Предрасполагающими факторами для повреждения мочевого пузыря во время гинекологической операции являются:

• сопутствующая тазовая патология,
• предыдущие операции,
• анатомические аномалии тазовой области,
• спайки в малом тазу,
• обширные операции в малом тазу, например радикальная гистерэктомия.

Доказано, что риск повреждения мочевого пузыря во время радикальной гистерэктомии в три раза выше, по сравнению с простой гистерэктомией.

Причины возникновения влагалищного свища во время операции по удалению матки неясны. Некоторые влагалищные свищи возникают в результате нераспознанного повреждения мочевого пузыря во время отделения мочевого пузыря от шейки матки. Даже после ушивания разрезамочевого пузыря существует риск формирования влагалищного свища.

Влагалищные свищи, вызванные лучевой терапией, обычно связаны с лечением рака шейки матки или других злокачественных новообразований органов малого таза. Влагалищный свищ может появиться во время курса лучевой терапии (в связи с непосредственным некрозом опухоли) или после окончания лучевой терапии.

Описаны случаи формирования влагалищных свищей, вызванных инородными телами влагалища, прямой травмой во время мастурбации, травмой таза при дорожно-транспортных происшествиях, камнями мочевого пузыря, вследствие забытых влагалищных пессариев, эндометриоза и инфекций, таких как сифилис, тубекулез, шистосомоз и венерическая лимфогранулема, а также в результате идиопатических врожденных причин. Сексуальные травмы при изнасиловании и даже при половом акте по взаимному согласию также могут стать причиной образования влагалищного свища.

Идиопатические врожденные влагалищные свищи обычно выявляются в сочетании с другими аномалиями развития мочеполовой системы.

Уретро-влагалищные свищи могут сформироваться:

• вследствие хирургических манипуляций во время естественных родов
• после операций по поводу дивертикула уретры
• после операции по поводу пролапса стенки влагалища
• после хирургического лечения недержания мочи
• после лучевой терапии.

Некроз из-за сдавливания при длительном нахождении в мочевом пузыре постоянного мочевого катетера может стать причиной образования влагалищного свища. Уретро-влагалищные свищи также могут быть врожденной патологией.

Симптомы влагалищных свищей

Наиболее частым симптомом пузырно-влагалищного свища является постоянное подтеканиемочи из влагалища. Степень утечки мочи зависит от размера и расположения влагалищного свища.

Пациентки с небольшим размером влагалищного свища, при нормальном объеме мочи примочеиспускании, замечают только небольшую утечку мочи, которая зависит от положения тела или возникает при переполнении мочевого пузыря.

У пациенток выявляются рецидивирующиециститы или пиелонефриты, лихорадка неясной этиологии, кровь в моче (гематурия), боли в боку, во влагалище или в надлонной области и изменения струи мочи во время мочеиспускания.

У других пациенток, у которых влагалищный свищ имеет большие размеры, отсутствует нормальное мочеиспускание через мочеиспускательный канал и возникает тотальное недержание мочи. Постоянное подтекание мочи может привести пациентку к депрессии, снижению самооценки, бессоннице и разрушить сексуальные отношения.

Подтекание мочи является причиной воспаления слизистой оболочки влагалища и промежности, появления неприятного запаха аммиака. Инкрустация слизистой оболочки влагалища фосфатами выявляется при запущенных влагалищных свищах. Кристаллы фосфатов приводят к усилению воспаления уже поврежденных тканей.

Обследование пациенток с влагалищными свищами

Диагноз влагалищный свищ – у многих пациенток очевиден. Обязательно полное урологическое обследование, особенно для исключения мочеточниково-влагалищного свища. По данным одного из исследований у 12 % пациенток с пузырно-влагалищными свищами диагностируются сопутствующие мочеточниково-влагалищные свищи. Обследование пациентки с пузырно-влагалищным свищем включает гинекологический осмотр. Анализ мочи и посев мочи необходимы для решения вопроса о лечении сопутствующей инфекции мочевыводящих путей и влагалища.Внутривенная урография помогает определить локализацию влагалищного свища, а также функциональное состояние почек.

При диагностике уретро-влагалищных свищей обычно трудностей не возникает. Однако у женщин с уретро-влагалищными свищами может выявляться образование сопутствующего пузырно-влагалищного свища. Lee и коллеги обнаружили, что у 10 из 53 пациенток (19 %) с уретро-влагалищным свищем диагностировался отдельный пузырно-влагалищный свищ.

Всем пациенткам с влагалищными свищами необходимо провести цистоуретроскопию. Должна быть определена: точная локализация влагалищного свища (относительно отверстиймочеточников), размер и основная причина образования влагалищного свища.

Необходимо исключить образование дополнительных свищевых ходов, чтобы снизить риск неудачи при хирургическом лечении влагалищных свищей.

Шейка мочевого пузыря должна быть полностью осмотрена, зафиксированы любые сопутствующие повреждения тканей мочеиспускательного канала (уретры). При влагалищных свищах большого размера выполнить цистоскопию с заполнением жидкостью мочевого пузыря нельзя.

В таких случаях проводят «сухую»цистоскопию, для этого необходимо ввести во влагалище марлевый тампон или поместить пациента в позе «складного ножа», для того чтобы мочевой пузырь наполнился воздухом.

Чтобы выявить наличие уретро-влагалищных свищей выполняют различные контрастные исследования. Описано двойное контрастное исследование с использованием 1% раствора карминового-красного, введенного в мочевой пузырь, и раствора индигокармина введенного внутривенно.

Существует диагностический тест с тремя тампонами, который помогает определить локализацию свищевого хода. Во влагалище размещают три тампона на различных уровнях свода влагалища.

Однако результаты этого теста могут быть ложноположительными, так как выделение индиго кармина зависит от функционального состояния почек, иногда красный краситель может забрасываться в мочеточник и попадать во влагалище через мочеточниково-влагалищный свищ.

В качестве альтернативы этому исследованию может использоваться назначение феназопиридина, который окрашивает мочу в оранжевый цвет. Во влагалище вводят тампон, далее в мочевой пузырь вводят катетер и его заполняют раствором метиленового синего или физиологическим раствором. Через 10 минут мочевой пузырь опорожняют, а затем удаляют тампон из влагалища.

Если верхушка тампона окрашена в оранжевый цвет, то это является признаком наличия мочеточниково-влагалищного свища, а голубой цвет тампона – наличием пузырно-влагалищного свища.

 Если влагалищный свищ не выявляется после введения красителя в мочевой пузырь, возможно введение раствора метиленового синего во влагалище, после которого, при наличии влагалищного свища, моча окрашивается в синий цвет.

Применение компьютерной томографии (КТ) с введением контрастного вещества во влагалище для диагностики влагалищных свищей ограничено. Компьютерная томография способна распознать причины и степень фонового заболевания до хирургической коррекции влагалищного свища.

Недавно для диагностики влагалищных свищей стали применять цветовое доплеровскоеультразвуковое исследование с введением контрастного вещества.

Преимущество ультразвукового исследования состоит в том, что врачу несложно обучиться методике проведения исследования, оно безопасно и неивазивно, отсутствует лучевая нагрузка, кроме того УЗИ дает возможность оценить расстояние от свища до отверстий мочеточников.

Результаты чрезвлагалищного ультразвукового исследования согласуются с результатамивнутривенной урографии, цистографии, цистоскопии и данными, полученными во время хирургического лечения влагалищного свища.

При обследовании пациентки по поводу образования влагалищного свища необходимо проведение уродинамических исследований, чтобы выявить патологию нижних мочевых путей.

В результате уродинамических исследований у большинства пациенток с влагалищными свищами определяют истинное стрессовое недержание мочи. Также у пациенток с влагалищными свищами выявляются нестабильность детруззора мочевого пузыря и нарушение согласованной работы мышц мочевого пузыря.

Частота функциональных нарушений выше у пациенток с уретро-влагалищными свищами или свищами шейки мочевого пузыря. После хирургического лечения влагалищных свищей, у большинства пациенток симптомы нижних мочевых путей и недержание мочи исчезают.

Пациентки с уретро-влагалищным свищем или свищем шейки мочевого пузыря, находятся в группе риска по сохранению остаточной нестабильности детруззора мочевого пузыря после операции.

Мочеточниково-влагалищные свищи

• Мочеточниково-влагалищные свищи
• Мочеточниково-влагалищный свищ – это патологическое сообщение между мочеточником и влагалищем, являющиеся следствием травмы мочеточника.
• Почему возникают мочеточниково-влагалищные свищи?

Мочеточниково-влагалищные свищи обычно являются следствием травмы мочеточника (одного или обоих) при акушерских и гинекологических операциях. Наиболее часто мочеточниково-влагалищные свищи формируются после радикальных операций на матке, выполняемых по поводу рака шейки и тела матки.

Также причиной травмы мочеточника при гинекологических операциях являются выраженные нарушения анатомических взаимоотношений в полости малого таза.

Гистерэктомия (удаление матки) при миоме матки больших размеров, при атипичном расположении узлов миомы (шеечном, перешеечном и межсвязочном), при распространённом инфильтративном эндометриозе, при гнойно-воспалительных заболеваниях внутренних половых органов (параметрит, гнойные тубоовариальные образования) сопровождается повышенным риском травмы мочеточников и образования мочеточниково-влагалищных свищей.

Каков механизм травмы мочеточника?

Существует несколько вариантов травмы мочеточника при операции. Во-первых, мочеточник может быть перевязан лигатурой или прошит. Такой вариант травмы обычно не приводит к формированию мочеточниково-влагалищного свища, а проявляется прогрессирующим расширением мочеточника и почечной лоханки выше места перевязки.

Больные при этом отмечают периодические или постоянные боли в поясничной области на стороне поражения. Возможен подъём температуры, при возникновении острого пиелонефрита (воспаления почки). Во-вторых, мочеточник может быть надсечён или полностью пересечён.

Если травма остаётся нераспознанной во время операции, то полеоперационный период может осложниться образованием мочеточниково-влагалищного свища. В-третьих, возможна непрямая травма мочеточника – мочеточник может некротизироваться вследствие нарушения кровообращения при его выделении из окружающих тканей на большом протяжении.

Необходимость протяжённого выделения мочеточника обычно возникает при радикальной гистерэктомии, выполняемой по поводу рака шейки матки и операциях по поводу распространённого инфильтративного эндометриоза с поражением прямой кишки и мочеточников.

Как проявляются мочеточниково-влагалищные свищи?

Мочеточниково-влагалищные свищи проявляются постоянным непроизвольным выделением мочи из влагалища. Характерной особенностью мочеточниково-влагалищных свищей является сохранённое самостоятельное мочеиспускание (поскольку моча по второму, «здоровому» мочеточнику попадает в мочевой пузырь).

При двустороннем повреждении мочеточников моча может не попадать в мочевой пузырь, а вся выделяется через свищевые ходы во влагалище. Кроме того, если имеется не только мочеточниковый свищ, но и сужение мочеточника в месте повреждения, то возникают трудности для оттока мочи из почки на стороне поражения.

Вследствие этого возникает расширение мочеточника выше места повреждения, расширение почечной лоханки (уретерогидронефроз). Это состояние может проявляться тянущей болью в поясничной области и осложняться воспалением почки – острым пиелонефритом.

Обычно, больные начинают отмечать непроизвольное выделение мочи из влагалища не сразу, а через несколько дней после выполненной гинекологической операции или в течение двух-трёх недель после операции.

Появлению свища могут предшествовать боли в нижних отделах живота, боли в поясничной области на стороне повреждения, подъём температуры до 38 – 39ºС. После начала подтекания мочи из влагалища, описанные выше симптомы обычно проходят. Постоянное выделение мочи из влагалища вынуждает больных использовать урологические прокладки или подгузники.

Какое необходимо обследование?

Для диагностики мочеточниково-влагалищных свищей необходим осмотр на гинекологическом кресле, цистоскопия. При этом обследовании можно провести дифференциальную диагностику между мочеточниково-влагалищным и пузырно-влагалищным свищом.

Наиболее полную информацию о стороне поражения, локализации травмы мочеточника, состоянии верхних мочевых путей даёт мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с болюсным контрастированием. При невозможности выполнения МСКТ показано выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) почек и экскреторной урографии.

Если свищевое отверстие во влагалище чётко не визуализируется, то показано выполнение вагинографии (тугое наполнение влагалища рентген-контрастным препаратом).

Для уточнения уровня повреждения мочеточника и характера свища (полный или неполный) показано выполнение ретроградной уретеропиелографии (введение рентген-контрастного препарата по мочеточниковому катетеру в устье мочеточника) и фистулографии (селективное контрастирование свища со стороны влагалища).

Как лечить мочеточниково-влагалищные свищи?

Если имеется не только мочеточниковый свищ, но и сужение мочеточника в месте повреждения, то возникают трудности для оттока мочи из почки на стороне поражения. В такой ситуации на первом этапе возникает необходимость дренирования почки, то есть отведения мочи из поражённой почки.

С этой целью обычно выполняют пункционную нефростомию под ультразвуковым и рентгеновским контролем (установка дренажной трубки в почку через кожу поясничной области) или при цистоскопии устанавливают мочеточниковый стент (дренажная трубка, соединяющая почку и мочевой пузырь).

У некоторых больных в случае установки внутреннего мочеточникового стента сразу после образования мочеточниково-влагалищного свища, возможно его самопроизвольное закрытие в течение 1 – 2 месяцев. Второй этап лечение – собственно операция по закрытию мочеточниково-влагалищного свища.

Смысл операций при мочеточниково-влагалищных свищах заключается в пересечении мочеточника выше уровня свища и пересадке его заново в мочевой пузырь. Эта операция называется уретероцистоанастомоз.

Если невозможно без натяжения пересадить мочеточник в мочевой пузырь (из-за высокого уровня предшествовавшей травмы мочеточника) то обычно производят выкраивание треугольного или трапециевидного лоскута из мочевого пузыря, чтобы затем путём сшивания его «в трубочку» восполнить им травмированный и суженный отдел мочеточника. Данную операцию впервые выполнил в 1894 году врач Боари и теперь эта операция заслуженно называется его именем. Данные операции выполняют открытым абдоминальным и лапароскопическим доступом.

Размещено в категории: Урогинекология и тазовая хирургия

Мочеполовые свищи

Мочеполовые свищи — группа заболеваний, характеризующиеся возникновением патологического хода между органами мочевой и половой систем. Эти тяжелые и сравнительно частые заболевания возникают преимущественно в результате ранений мочевых органов или трофических расстройств во время патологических родов, акушерских и гинекологических операций или как следствие лучевой терапии.

Различают следующие виды мочеполовых свищей:

• Пузырно-влагалищные
• Пузырно-маточные
• Пузырно-придатковые
• Мочеточниково-влагалищные и мочеточниково-маточные
• Уретровлагалищные
• Комбинированные

Симптомы мочеполовых свищей

Диагностика мочеполовых свищей

1. Уретроцистоскопия

Во время данного исследования специальный инструмент с камерой на его конце проводится через наружное отверстие мочеиспускательного канала в мочевой пузырь. Это позволяет установить локализацию свища, его форму, величину и отношение к устьям мочеточников.

• 2. Цистография
• Рентгенологическое исследование мочевого пузыря, при котором либо внутривенно, либо с помощью уретрального катетера мочевой пузырь наполняют специальным контрастным веществом для оценки патологического хода.
• 3. Проба с красителями
• Позволяет судить о расположении внутреннего отверстия свища, наличии гнойных полостей, а также о проходимости свищевого хода.
• 4. МРТ органов малого таза с контрастированием
• 5. МСКТ органов малого таза с контрастированием

Лечение мочеполовых свищей

При свежем свище возможно длительное дренирование мочевого пузыря уретральным катетером (до 1,5-2 месяцев), позволяющее добиться рубцевания (закрытия) патологического хода. Все остальные случаи требуют хирургического вмешательства.

Главная цель оперативного лечения больных с наиболее распространенными  пузырно-влагалищными свищами — восстановление произвольного мочеиспускания естественным путем при сохранении нормальных взаимоотношений между мочевыми и половыми путями.

Суть операций при свищах заключается в закрытии патологического хода, чего можно добиться при выполнении фистулопластики.

Стенки объединенных свищем органов разделяются между собой и ушиваются раздельно в разных направлениях  2-хрядным швом В качестве «материала – прокладки» для закрытия свища могут использоваться различные лоскуты: лоскуты слизистой влагалища, лоскут из жировой ткани и мышцы большой половой губы (лоскут Мартиуса), лоскут из тазовой брюшины, лоскут из сальника. В среднем, после операции уретральный катетер остается до 14-21 суток. При постлучевых свищах длительность  дренирования мочевого пузыря может быть пролонгирована.

При хронических свищах емкость мочевого пузыря зачастую снижается. В связи с этим помимо фистулопластики пациенткам выполняется аугментация мочевого пузыря — увеличение его емкости за счет сегмента тонкой кишки. При сложных комбинированных свищах при вовлечении или близком расположении мочеточников, может потребоваться их пересадка (имплантация) в другие отделы мочевого пузыря.

Операция может выполняться трансабдоминальным, чрезвлагалищным и чреспузырным доступами. Трансабдоминальный доступ, в свою очередь, может быть открытым, лапароскопическим или роботическим.

1. Если у Вас возникли дополнительные вопросы по данному заболеванию, то Вы можете связаться с нами онлайн или по телефону, указанному в шапке профиля, а также записаться на консультацию к одному из наших специалистов.
2. Перед госпитализацией Вам будет предложено высококачественное обследование в полном объеме в стенах нашей клиники.
3. Также Вы можете познакомиться с сотрудниками нашего отделения, которые специализируются на хирургическом лечении мочеполовых свищей.

Уретровлагалищный свищ

Уретровлагалищный свищ является патологическим сообщением между мочеиспускательным каналом (уретра) и влагалищем. Это следствие травмы мочеиспускательного канала. Относится к редкой урогинекологической патологии, выявление которой происходит, приблизительно, в 15% случаев.

Распространенность болезни, и по каким причинам она возникает непосредственно связано с тем, насколько развита и доступна медицинская помощь. В развитой стране такой свищ можно обнаружить, в большинстве случаев, у женщины, возраст которых превышает 40-45 лет, и которые перенесли урогинекологическое вмешательство.

В неразвивающейся и бедной стране появление у молодой женщины уретровлагалищного фистульного канала происходит из-за того, что недостаточно качественно оказана медицинская помощь при затяжном и тяжелом родоразрешении.

Кроме этого, усугубление ситуации происходит по причине очень раннего замужества, когда девушке приходится рожать ребенка, а ее родовые пути еще недостаточно сформированы.

Почему появляется уретровлагалищный свищ?

Основной причиной образования свищевого хода является сквозное травматическое повреждение мягкой ткани, которая разделяет полость влагалища и уретру. Урологи и гинекологи выделяют основные группы причин, по которым формируется фистула. К таким группам относят:

• Урологическая операция. Практически в 70% случаев возникновение уретровлагалищного свища происходит из-за оперативного вмешательства, причиной которого стала урологическая или гинекологическая патология. Травмироваться мочеиспускательный канал и вагина могут, если удаляют дивертикулу уретры, парауретральную кисту, а также, если проводится передняя кольпорафия, криоабляция уретральных полипов, инъекционно вводится объемообразующий препарат.
• Сложное родоразрешение. Около 20 процентов случаев появления уретровлагалищного свища связано с акушерским фактором. В большинстве случаев, стенки, которыми разделена уретра и влагалище, разрушаются во время первого периода затяжного родоразрешения. Причина – сдавливаются мягкие ткани между головой ребенка и костью лобка. Наличие длительной ишемии провоцирует некроз тканей, затем будет образовываться фистула. Кроме этого, появление сквозного повреждения связано с разрывом родового пути, неосторожно выполненной акушерской операции (накладываются щипцы, вакуумный экстрактор).
• Авария, несчастный случай. Бытовое, производственное, дорожное травмирование – причины, по которым может образовываться фистульный ход, который служит соединительным звеном мочеиспускательного канала и влагалищной полости. Такое встречается приблизительно в 6-7% всех случаев. Травма появляется из-за автомобильной или железнодорожной катастрофы, если вводится инородное тело, произошло изнасилование, женщина упала на острую поверхность. Возможно проникающее ранение соединительного звена мочеиспускательного канала и уретры или разрыв, когда формируется рваная рана. В редких случаях, возникновение некроза происходит, если неосторожно ввести агрессивное химическое вещество.

Исключительно редкие случаи, когда формирование уретровлагалищного свища является осложнением генитальной или экстрагенитальной болезни, или их лечения. Кроме этого, появление уретровагинальной фистулы происходит при раке влагалища, шейки матки, мочеиспускательного канала.

Трудно лечить свищи, которые образовались после того, как была проведена лучевая терапия при онкологическом заболевании. Возникает патологическое сообщение, если на мочевыделительные органы распространился инфекционный процесс, который характерен для туберкулеза и брюшного тифа.

Образовывается уретровагинальный свищ в соответствии с двумя этапами. В начале происходит формирование патологического сообщения, причиной которого стало травматическое воздействие (прокол, разрыв, ишемия, химический или радиационный некроз).

При мочеиспускании давление в сообщающих полостях отличается, поэтому происходит нарушение ранозаживляющего процесса. Далее свищевой ход гранулируется, эпителизируются, образовывается канал.

В некоторых случаях, если произошла массивная травма или рецидив, происходит фиброзно-склеротическое изменение тканей, которые окружают фистулу.

Как классифицируют уретровлагалищный свищ

Чтобы систематизировать формы уретровагинального свища, учитывается, где расположена фистула, насколько тяжелое расстройство, а так же, как протекало предыдущее лечение. Существует ряд следующих видов свищевого хода между мочеиспускательным каналом и вагинальной полостью:

• Учитывая локализацию. Высокорасположенный – локализацией свища является проксимальный и средний отдел мочеиспускательного канала. Низкорасположенный – локализация фистульного хода – дистальная часть уретры. От расположения зависит, насколько будет нарушено мочеиспускание.
• Учитывая течение. Свищ бывает первичным и рецидивным. Первичный – это тот свищ, причиной формирования которого является повреждение. Повторное возникновение рецидивной фистулы происходит на месте первичного свища после того, как была проведена пластика. Повышается риск неоднократного послеоперационного рецидивирования и нарастания клинических признаков.
• Учитывая тяжесть. Существует три степени. Первая степень характеризуется небольшой фистулой в дистальном отделе мочеиспускательного канала. Вторая степень – свищ, локализацией которого является средняя и проксимальная часть, осложнением является недержание мочи. Третья степень – наличие множественных, рецидивных, послелучевых свищевых ходов, которые затруднительно вылечить.

Как проявляется уретровлагалищный свищ?

Основное проявление болезни – выделяется моча из влагалищной полости. Учитывая поперечник свища, вагинальное мочевыделение может быть как незначительным, так и интенсивным. Приблизительно, в 90% всех случаев нарушается мочеиспускание.

Если свищ расположен в дистальной области, отхождение мочи не нарушается. Начало фистулы в среднем или проксимальном отделе уретры характеризуется частичным или полным недержанием мочи.

Она способна самопроизвольно выделяться во время физической нагрузки (кашель, чихание, смех), вертикального или горизонтального спокойного положения. Кроме этого, женщина может жаловаться на дизурическое расстройство.

Струя мочи может разбрызгиваться.

Чем осложняется заболевание?

Так как моча оказывает раздражающее действие, активизируется условно-патогенная флора, или произошло вторичное инфицирование уретровагинального канала, может появиться инфекционно-воспалительный процесс. То есть возникает вагиноз, вульвовагинит, экзоцервицит, уретрит.

Кроме этого, инфекция может распространиться восходящим образом, в результате чего развивается эндоцервицит, цервицит, эндометрит, сальпингит, оофорит, аднексит, цистит, пиелонефрит. Из-за того, что моча постоянно подтекает из влагалищной полости, происходит мацерация кожных покровов наружного полового органа и невротическая экскориация.

Наличие такой патологии нарушает нормальное течение родоразрешения, повышается вероятность того, что разорвутся мягкие родовые пути. Также, из-за уретровлагалищного свища происходит ухудшение качества жизни женщины. У нее отсутствует нормальная половая жизнь, стремительно развивается депрессивное состояние, невроз, ипохондрия.

Как диагностировать заболевание?

В основном, при наличии типичной клинической картины и непосредственной связи болезни с урогинекологическим, акушерским или другим видом травмирования, уретровагинальный свищ определяется без каких-либо трудностей. Если присутствуют точечные и множественные фистулы, женщине назначается проведение дополнительного обследования.

Чтобы выбрать оптимальную методику лечения, необходимо определить, где именно расположен свищевой ход, какого он размера, в каком состоянии находятся слизистые оболочки рядомрасположенных органов.

Существует ряд информативных диагностических методов:

• Проведение гинекологического осмотра. Большой дефект будет достаточно заметен и будет хорошо прощупываться во время осмотра на гинекологическом кресле. Для этого используется влагалищное зеркало. Благодаря такому методу, происходит оценка эластичности мягкой ткани, выявляется рубцовая деформация. Чтобы верифицировать отверстие, в качестве дополнительной меры применяется кольпоскопия. Также, зондируется канал свища с наружной стороны уретры.
• Используется красящий пигмент. Чтобы выявить точечный свищ, который скрыт во влагалищной складке или рубце, производится введение красящего пигмента в мочевой пузырь. В большинстве случаев, используется метиленовая синь. Проводится интравагинальная установка ватного тампона, на котором можно будет обнаружить краситель после опорожнения мочевого пузыря. Кроме этого, пигментный раствор будет присутствовать на слизистых оболочках влагалища около фистулы.
• Проведение эндоскопического исследования. Назначение уретроскопии является оптимальным решением при получении подробной информации о свище. При помощи такого метода можно уточнить, где расположено устье фистульного канала, определить, какого он размера, морфологическое строение его ткани. Если врач подозревает наличие неопластического процесса, с помощью эндоскопа производится забор образца, который в дальнейшем отправляют на гистологическую экспертизу.
• Проведение уродинамического исследования. Чтобы определить, что спровоцировало недержание мочи и определить функциональные возможности замыкательной структуры, проводится профилометрия и урофлоуметрия. Такие диагностические методы важно проводить при наличии свища в дистальном отделе мочеиспускательного канала и необходимости оценки функционирования сфинктера.

Рентгенологический метод с использованием пигментного раствора (экскреторная урография, вагинография) сейчас используется в редких случаях. При наличии определенных показаний женщине назначается консультация других профильных врачей.

Как лечится уретровлагалищный свищ?

Единственный способ устранить фистульный ход – проведение хирургической пластики. Реконструировать мочеиспускательный канал это наиболее сложная проблема современной урологии и гинекологии. Особенно, если присутствует значительный дефект ткани и частичное или полное недержание мочи.

Учитывая тяжесть болезни, женщине могут назначить проведение следующих видов оперативного вмешательства:

• Ушивается свищевое отверстие. Если сохранилась эластичность окружающей ткани, свищ имеет небольшой размер, а его локализацией является дистальный отдел уретры, можно ограничиться раздельным ушиванием тканей мочеиспускательного канала и вагины. Процедура проводится после того, как их разобщили. Свищ ушивается через влагалище.
• Проведение пластики влагалищных стенок и мочеиспускательного канала. Вагинопластику назначают, если выявлены множественные свищи, и присутствует значительный дефицит тканей. Используются лоскуты, которые взяли из большой или малой половой губы. Процедура способствует устранению существующего дефекта. Кроме этого, снижается вероятность того, что уретровлагалищная фистула появится снова.
• Реконструируют свищ, проводят слинговую уретропексию. При сочетании патологии и недержания мочи назначается проведение двухэтапного оперативного вмешательства. Сначала, производится ушивание или пластика, благодаря чему, устраняют патологию. Затем, спустя 15-20 недель, проводят слинговую операцию. Она поможет восстановить уродинамику.

Несмотря на то, какой хирургический метод будет выбран, женщина должна тщательно подготовиться перед процедурой. Длительность подготовительного этапа варьируется от 8 до 25 недель.

В процессе подготовки проводят полную санацию женских половых органов, мочевыводящих путей. Если есть возможность, восстанавливается репаративная способность влагалищной ткани и уретры.

Благодаря такому подходу, минимизируется риск повторного возникновения болезни.

Операция ушивания уретро-вагинального свища

Операция ушивания уретро-вагинального свища (располагающегося в пределах области до сфинктера мочевого пузыря при наличии оставшейся части стенки уретры, достаточной для его закрытия).

В зависимости от подвижности и растяжимости вульварного кольца в ряде случаев передняя стенка влагалища может быть обнажена с помощью обычных зер­кал или подтянута кнаружи зажимами без захвата шейки матки. В большинстве случаев удается выправить всю переднюю стенку влагалища с помощью низведения шейки матки пулевыми щип­цами.

Этими приемами обеспечиваются условия хорошего обозре­ния всего операционного поля и доступа к нему.

Скальпелем в продольном направлении рассекается слизистая влагалища,  края которой отсепаровываются в стороны от стенки уретры до полного высвобождения ее из рубцов. Узловыми кетгутовыми швами свищевое отверстие ушивается в продольном направлении.

Не следует края раны свища ушивать поперечно наложенными швами (ле­вый край с правым), так как можно значительно сузить просвет уретры, который в результате длительного существования свища и без этого может оказаться несколько суженным.

Поэтому, уши­вая свищ, швы следует накладывать продольно с тем, чтобы пе­редний край свища сближался с задним. При достаточной под­вижности высенарованной части уретры и наличии избыточной ткани может быть наложен второй этаж узловых кетгутовых швов. Слизистую стенки влагалища целесообразно ушить в противопо­ложном направлении.

Ушитая таким образом стенка влагалища дополнительно укрепит швы, наложенные на уретру. После за­вершения этих этапов операции производится туалет операцион­ного поля и смазывание швов йодом.

В практике обширная травма уретры на достаточно большом или всем протяжении встречается относительно редко. Как пока­зывает опыт, разрушению обычно подвергается прилежащая к влагалищу задняя (нижняя) стенка уретры, в то время как передняя (верхняя) или боковые остаются неповрежденными. Степень повреждения по протяженности может быть различной.

В одних случаях, несмотря на обширность травмы уретры, сохра­няется неповрежденным замыкающий аппарат мочевого пузыря. В других — в разрыв уретры может входить также и область шейки мочевого пузыря (сфинктер).

Понятно, что в последнем случае, особенно сложном, хирургическое лечение должно быть направлено не только на создание «трубки» для стока мочи, заме­няющей уретру, но и на восстановление функции замыкающего аппарата, т. е. сфинктера мочевого пузыря.

Как показывает опыт, тяжелая травма этого отдела встречается чаще в акушерской прак­тике при преждевременном или неправильном использовании аку­шерских щипцов для извлечения плода.

В прошлом такие травмы встречались значительно чаще из-за широкого применения так называемых высоких акушерских щипцов, которые накладыва­лись на не опустившуюся в полость малого таза головку плода. Вместе с тем, обширные повреждения уретры могут быть следст­вием и бытовой или производственной травм, сопровождающихся в ряде случаев полным разрушением влагалища, нижних отделов мочевыводящнх путей и прямой кишки.

Больные, страдающие обширными мочеполовыми свищами, требуют особого внимания.

Если при ограниченных свищах об­суждалась необходимость тщательной подготовки больных к опе­рации, а также выбора наиболее благоприятного времени для производства самой операции, то при тяжелых повреждениях эти условия должны соблюдаться особенно тщательно, так как не­удачная попытка первого хирургического вмешательства может быть исправлена последующими операциями с еще большими трудностями.