Паранеопластические дерматозы. признаки паранеопластических дерматозов.

Паранеопластические дерматозы

Подробности Категория: Интересные статьи Дата публикации

Паранеопластические дерматозы (ПД) представляют собой совокупность доброкачественных заболеваний и симптомов  поражения  кожи,  возникающих  под влиянием злокачественных опухолей внутренних органов. Чаще всего пигментация, кератинизация, буллезные высыпания и доброкачественные новообразования. Напоминая известный дерматоз, ПД всегда имеют особенности клинической картины, отличаются резистентностью к лечению и нередко — распространенностью. Они различны по этиологии, частоте и клиническим проявлениям. Основными  клиническими  признаками  паранеопластических поражений кожи являются:

• 1)  одновременное или почти одновременное  развитие дерматоза и злокачественной опухоли;
• 2)  статистическая достоверность корреляции обоих процессов;
• 3)  исчезновение    доброкачественного   поражения кожи  после  хирургического  удаления  опухоли или после успешного химио-, лучевого лечения;
• 4)  возобновление  дерматоза  в  случае  рецидива или метастазирования основной опухоли.

Клинические проявления паранеоплазий кожи весьма разнообразны, что затрудняет создание единой классификации.

Большинство  авторов  выделяют  облигатные,  факультативные и вероятные ПД в зависимости от частоты их выявления при злокачественных новообразованиях внутренних органов.

Облигатными ПД, которые наиболее часто сочетаются с раком внутренних органов, являются черный акантоз (злокачественная форма),  круговидная  эритема  Гаммела, акрокератоз  Базекса,  приобретенный  гипертрихоз пушковых волос, мигрирующая эритема, карциноидный синдром и др.

К факультативным паранеоплазиям, которые отличаются меньшей частотой сочетания со злокачественными опухолями,  относятся дерматомиозит,  генерализованный кожный зуд, буллезные дерматозы, мигрирующий тромбофлебит, первичный системный амилоидоз  кожи,  панникулит  Вебера  —  Крисчена, синдром Пейтца — Егерса — Турена и т. д.

К паранеоплазиям, при которых рак внутренних органов и систем вероятен, относятся острые и подострые  фигурные  эритемы,  приобретенный  ихтиоз, эритродермия,    опоясывающийлишай,    ладонноподошвенная  кератодермия,  синдромы  Коудена  и Гарднера, гангренозная пиодермия, множественные кератоакантомы и прочее.

Особое  внимание  должно  быть  уделено  больным пожилого возраста при атипичном и торпидном течении указанных дерматозов с высокой вероятностью их ассоциации со злокачественными новообразованиями. При вероятных паранеоплазиях опухолевые процессы  внутренних  органов  выявляются  лишь  в отдельных случаях.

1. К везикулобуллезным дерматозам относят себорейную и вульгарную пузырчатку, буллезный пемфигоид, герпетиформный дерматит Дюринга.
2. Среди ПД наибольшее клиническое значение имеют черный акантоз, круговидная эритема Гаммела, акрокератоз Базекса,  герпетиформный дерматит Дюринга, паранеопластический пемфигус, дерматомиозит.
3. Папиллярно-пигментная     дистрофия     кожи,     или acanthosis nigricans (черный акантоз), является классическим ПД . 

Впервые на связь этого дерматоза с раком внутренних органов указал еще в XIX в. Ж. Дарье. Дерматоз встречается в виде доброкачественной формы у лиц молодого возраста (юношеская  форма)  на  фоне  гормональных  нарушений  и злокачественной  (паранеопластической)  формы  у лиц старше 40 лет и в 60–100 % случаев указывает на рак внутренних органов, прежде всего желудочно- кишечного тракта (желудок, поджелудочная железа, толстая кишка), реже — легких, матки, молочной железы. Почти у 30 % больных дерматоз предшествует клиническим  признакам  злокачественной  опухоли. Черный акантоз является неблагоприятным прогностическим симптомом, так как в большинстве случаев  возникает  уже  в  период  метастазирования.  По разным данным, после проявления первых кожных изменений 50 % больных погибают в течение 9 мес, 75 % — в течение 1,5 лет и почти 90 % — в сроки до 2 лет. Процесс  локализуется  преимущественно  в  подмышечных областях, на задней поверхности шеи, вокруг пупка, заднего прохода и наружных половых органов. У 50 % больных также поражается слизистая полости рта, конъюнктивы, половых губ, где часто возникают сосочковопигментные изменения кожи, напоминающие остроконечные кондиломы.

• Паранеопластический черный акантоз следует дифференцировать с доброкачественным черным акантозом,  который  появляется  с  рождения,  в  детстве или период полового созревания; с черным псевдоакантозом,  возникающим  при  ожирении,  и  черным акантозом, сопутствующим некоторым генетическим дерматозам.
• 
• Псориазиформный акрокератоз Базекса чаще возникает одновременно с клиническими симптомами рака или  предшествует  опухолевому  процессу  на  несколько лет. 
• 

Многочисленные клинические наблюдения показывают, что дерматоз чаще бывает у мужчин 50–60 лет, почти в 100 % случаев связан с раком  верхних  отделов  дыхательной  и  пищеварительной систем, в 60–70 % — с раком предстательной железы.

В патогенезе заболевания, помимо злокачественных новообразований внутренних органов, определенная  роль  принадлежит  злоупотреблению алкоголем, курению, эндокринным и метаболическим нарушениям,  изменениям  симпатической  нервной системы и иммунным нарушениям.

1. Кольцевидная (ползучая) эритема Гаммела относится к фигурным эритемам и почти в 100 % случаев связана с опухолями висцеральных органов (аденокарцинома  желудка,  карцинома  молочной  железы, рак легкого, гениталий) Дерматоз развивается в возрасте 50–60 лет, чаще появляется за несколько месяцев до манифестации злокачественной опухоли, иногда одновременно с ней.
2. 
3. 

Группу  повышенного  риска  составляют  мужчины  и женщины 40–55 лет. Клинически проявляется быстро развивающимися и мигрирующими гирляндовидными или полосовидными эритемами на лице, затем на  туловище  и  конечностях  с  мелкопластинчатым шелушением коричневого цвета и резкими границами. Периферический край эритематозных элементов несколько отечен и медленно эксцентрически перемещается. В выраженных случаях высыпания напоминают кожу зебры и сопровождаются сильным зудом.

Герпетиформный дерматит Дюринга встречается  при всех локализациях и формах злокачественных опухолей, чаще         у          больных        раком             гениталий,     желудочно- кишечного тракта, легких.

Заболевание характеризуется полиморфизмом кожных элементов, одновременно или с небольшим интервалом появляются пузырьки, пузыри, папулы, пустулы, раньше — волдыри, расположенные на ограниченных эритематозных участках.

Выделяют  особую  форму  пузырчатки  —  паранеопластический  пемфигус,  при  котором  могут  сочетаться  клинические  признаки  акантолитической  пузырчатки и многоформной экссудативной эритемы. Паранеопластическая пузырчатка чаще отмечается при лимфопролиферативных заболеваниях, но возможна и при других опухолях (карцинома почки, рак легкого). Клинические     проявления      паранеопластического пемфигуса могут возникать на любом этапе развития опухоли, после ее удаления дерматоз, как правило, полностью регрессирует и появляется вновь при метастазировании.

• 
• Синдром Пейтца — Егерса — Турена характеризуется  периоральной  пигментацией  кожи  и  слизистой оболочки полости рта (напоминает веснушки), желудочно-кишечным полипозом, часто трансформирующимся в аденокарциному.
• 
• Появление  гиперпигментации  по  типу  лентиго,  характерной для данного дерматоза, может способствовать  раннему  выявлению  опухолей  пищеварительного тракта.

Паранеопластический  зуд  наблюдается  в  7–10  % всех случаев зуда и иногда предшествует клиническим симптомам новообразования. Прямая причинная связь между опухолями и зудом сомнительна.

У пациентов с карциномами и распространенным зудом следует вначале рассмотреть другие его причины   (аллергический   дерматит,   медикаменты   — опиаты, химиопрепараты).

Однако имеются сообщения о локализованном зуде аногенитальной области при карциномах шейки матки, простаты или толстой кишки. Назальный зуд иногда наблюдается при опухолях мозга.

1. Необходимо    проявлять    онконастороженность и проводить тщательное онкологическое обследование в следующих ситуациях:
2. 1)  дерматоз появляется у больного старше 50 лет, имеет торпидное течение на фоне адекватной терапии, при нормальном уровне сахара крови присоединяется  вторичная  и  микотическая  инфекция;
3. 2)  кожный процесс более распространен по сравнению с классическими высыпаниями;
4. 3)  больного беспокоит интенсивный зуд, длительный и без ремиссий;

4)  имеются жалобы на нарушение общего самочувствия — слабость, недомогание, снижение аппетита и т. д.;

5)  при клиническом анализе крови выявляется повышение  СОЭ,  уровня  сегментоядерных  нейтрофилов, лимфоцитоз;

6)  при биохимическом исследовании крови — диспротеинемия за счет снижения уровня альбуминов,   гипергаммаглобулинемия,    гиперальфа2глобулинемия, повышение уровня АСТ, АЛТ, тимоловой пробы, сиаловой кислоты, снижение показателей сулемовой пробы, положительный С реактивный протеин.

В заключение следует отметить, что своевременная диагностика  паранеоплазий  кожи  способствует  выявлению  злокачественных  новообразований  внутренних органов в более ранние сроки,  а следовательно — проведению адекватного противоопухолевого лечения. Дальнейшего уточнения требуют вопросы  своевременной диагностики  и  дифференциальной диагностики ПД, поиска опухолевых маркеров поражения кожи.

Автор : Янборисова Люция Анверовна

Паранеопластические дерматозы :: Симптомы, причины, лечение и шифр по МКБ-10

Паранеоплазии кожи, Параонкологические дерматозы. Паранеопластические дерматозы

 Паранеопластические дерматозы. Это группа заболеваний и симптомов поражений кожи, возникающих под влиянием злокачественных новообразований внутренних органов. По своим проявлениям связанные с раком дерматозы имеют много общего с нормальными дерматологическими заболеваниями: зуд, экскориация, эритематоз, везикулярно-буллезные высыпания, лихенификация, пигментация. Однако чаще встречаются травмы и вялое течение. Диагноз включает выявление характерных симптомов при общем осмотре и дерматоскопии, гистологическом исследовании кожи. Ремиссия может быть достигнута только при полном удалении раковой опухоли.

Паранеопластические дерматозы

 В научной литературе термин «онкологический дерматоз» также используется для обозначения этой группы заболеваний. Первым, кто обратил внимание на связь между доброкачественным дерматозом и онкологическими заболеваниями, был французский доктор А. Труссо в 1865 году. Дж.

Дарья, впервые прозванный «отцом современной дерматологии», впервые установил связь черного акантоза с рак желудочно-кишечного тракта. Паранеопластические дерматозы развиваются у 27% больных раком. В трети случаев повреждение кожи является первым, а иногда и единственным признаком, указывающим на развитие рака.

Кожные симптомы наблюдаются у 75% онкологических больных с запущенными формами рака.

 Развитие паранеопластических дерматозов определяется растущей раковой опухолью, которая изменяет функционирование организма в целом и кожи в частности. Различные типы злокачественных клеток имеют целый ряд адаптационных реакций, что объясняет разнообразие форм паранеопластических процессов.

Основные механизмы косвенного воздействия опухоли на состояние и функционирование кожи как органа включают в себя:  • Секреция биологически активных веществ.

Раковые клетки синтезируют и выделяют в кровь повышенное количество факторов роста, цитокинов, простагландинов, иммуноглобулинов, ферментов и эмбриональных белков, что меняет скорость и характер метаболических процессов.  • Нарушение функционирования иммунной системы.

Иммуносупрессия является одним из основных механизмов сохранения злокачественных новообразований в организме, так как иммунная система обычно распознает и уничтожает вырожденные клетки. Во-вторых, образование иммунных комплексов, которые взаимодействуют с тканями дермы и вызывают выраженную воспалительную реакцию.

 • Нарушение передачи регулирующих сигналов. Изменение физиологического ответа клетки на стимулирующий эффект происходит в результате образования эктопических рецепторов на клеточной мембране, блокирования нормальных рецепторов биологически неактивными аналогами гормонов, синтезируемых опухолью.

 • Высвобождение биологически активных белков и пептидов. В условиях патологической васкуляризации опухолевого узла с массивным разрушением клеток высвобождается большое количество ферментов и других белковых молекул, присутствие которых в крови и тканевой жидкости не характерно. Они изменяют обменные процессы, вызывают развитие воспаления, некроза тканей и других патологических реакций.

 Важное значение для развития параонкологического дерматоза имеет не прямое воздействие опухоли на ткани, а его косвенное влияние на метаболические, иммунные и биохимические реакции, происходящие в организме.

Во время трансформации рака нормальные клетки теряют свои особые функции и структуры, начинают синтезировать и доставлять в кровь биологически активные вещества, которые обеспечивают рост сосудов, кровоснабжение и питание ракового узла. Следствием этих нарушений является появление различных клинических симптомов: зуд, сыпь, некроз, воспаление.

 Иммунные сдвиги могут возникать при превращении нормальных клеток в раковые, то есть задолго до образования опухоли, что можно обнаружить с помощью инструментальных и лабораторных методов диагностики. , В этот момент клетки теряют способность дифференцироваться, синтезировать спектр продуктов, что совершенно непривычно для них в норме.

Развитие паранеопластического процесса в этот период обусловлено признанием иммунной системой трансформированных клеток чужеродными. Иммунные и аутоиммунные комплексы одновременно с раком могут повредить нормальные клетки.

 В настоящее время не существует единой и общепринятой классификации паранеопластических дерматозов в клинической дерматологии. Большинство исследователей сходятся во мнении, что целесообразно разделить все поражения кожи на группы по частоте их выявления при злокачественных заболеваниях внутренних органов. Согласно этой классификации все параонкологические дерматозы делятся на: Появление паранеопластических кожных симптомов обычно обусловлено раком внутренних органов. В зависимости от клинической картины дерматоза часто можно судить о местонахождении опухолевого узла и характере онкологического процесса. К этой группе относятся злокачественная форма черного акантоза, округлая эритема Hammel, акрокератоз Bazex и. Связь между доброкачественными кожными проявлениями и висцеральным раком статистически значима, но вероятность одновременного протекания процессов меньше, чем в группе обязательных паранеопластических дерматозов. Они включают карциноидный синдром, reticulohistiocytoma, periostosis приобретенного paquiderma и кератодермии из ладоней и подошв, буллезный пемфигоид. Дерматозы в этой группе могут быть связаны со злокачественными новообразованиями, с прогрессирующим прогрессированием дерматологического заболевания, устойчивостью к проводимой терапии и частым рецидивом. В группу вероятных паранеопластических дерматозов входит первичный системный амилоидоз, эксфолиативная эритродермия, кожная порфирия и другие.  Необязательные паранеопластические дерматозы выявляются в 54% случаев, вероятно в 32%. Обязательная паранеоплазия составила 14%. В 85% случаев обязательные паранеопластические изменения кожи обнаруживаются при запущенных формах рака.  Ряд клиницистов в своей работе использует классификацию паранеопластических дерматозов, которая учитывает морфологические особенности поражений кожи. Согласно этому принципу все параонкологические дерматологические изменения у пациентов с удаленными опухолями можно разделить на три группы: К ним относятся циркулярная ползучая эритема Хаммела, центробежная эритема Дарья, многоформная экссудативная эритема, которые сгруппированы на основе преобладающего симптома — интенсивного ограниченного покраснения кожи. По статистике, у женщин чаще развиваются паранеопластические эритематозные дерматозы. Ведущим симптомом паранеопластических прощелочающих дерматозов является сильный постоянный зуд кожи. Его возникновение связано с аутоиммунной реакцией, вызванной цитолизом ткани. К ним относятся хроническая рецидивирующая крапивница, хронический зуд у взрослых и узелковый ушиб.

 • Vesiculobulleux. Отличительной особенностью везикулобуллезного дерматоза является образование пузырьков разных размеров. В эту группу входят себорейная и обычная пузырчатка, буллезный пемфигоид, герпетиформный дерматит Дюринга.

 Внешние проявления поражений кожи напоминают хорошо известные дерматозы. Можно предположить связь между выявленной патологией кожи и скрытым онкологическим процессом в случаях, когда дерматоз развивается у пожилых или пожилых пациентов, очень распространенных и устойчивых к терапии. Так, например, при герпетиформном дерматите Дюринга зуд кожи, экзематозная и эритематозная сыпь не поддаются специфической терапии. Висцеральный рак, связанный с дерматозом, часто встречается с увеличением общих симптомов, таких как слабость, усталость, потеря веса.  Первые признаки паранеопластического заболевания кожи появляются одновременно или почти одновременно с раковой опухолью. В этом случае период между началом дерматоза и обнаружением рака может варьироваться от нескольких месяцев до нескольких лет. Самая высокая степень риска развития рака (80%) существует в первые три года после первоначального проявления неспецифических изменений кожи. На фоне успешного хирургического лечения, химиотерапии или лучевой терапии наблюдается быстрая регрессия паранеопластических кожных проявлений. С рецидивом рака и метастазирования дерматоз снова начинает развиваться.  Исключение составляют злокачественные новообразования, вызванные наследственными синдромами (нейрофиброматоз, болезнь Каудена, синдромы Гарднера, Мьюра-Торре, Пейтса-Ягерса). В этих случаях отсутствует параллелизм с течением онкологических заболеваний и дерматозов, что связано с взаимным генетическим определением опухолевых и неопухолевых элементов.

 Ассоциированные симптомы: Кожный зуд. Потеря веса.

 Поражение кожи в условиях иммуносупрессии создает благоприятные условия для беспрепятственного проникновения бактерий и грибков в ткани и активации спящей инфекции в организме.

Например, частота опоясывающего герпеса, вызванного вирусом простого герпеса, значительно выше у пациентов с солидными злокачественными опухолями по сравнению со здоровыми людьми и пациентами, страдающими от незлокачественных заболеваний.  Воспалительный процесс, развивающийся при прикреплении инфекции, значительно ухудшает состояние пациента и усложняет лечение.

Нарушение общего состояния приводит к снижению инвалидности. Это резко снижает качество жизни пациентов, зуд кожи, которая истощает пациента, делает сон поверхностным, затрудняет сон.

 Комплексное обследование пациента с подозрением на паранеопластический дерматоз преследует две основные цели: первая — поставить точный дерматологический диагноз, а вторая — онкологический поиск. Список исследований в каждом случае определяется клинической картиной и расположением предполагаемой локализации первичного ракового узла.

Комплексное обследование пациента может включать: В большинстве случаев тип дерматоза может быть определен в соответствии с общим обследованием с дерматоскопией.

Дерматоз с новообразованием необходимо дифференцировать с метастатическим поражением дермы и ее прорастанием опухолью, осложнениями терапии, последствиями дефицита питательных веществ. На приеме у дерматолога женщины подвергаются пальпации молочных желез с подозрением на рак этой локализации.

Проводятся рутинные исследования (общие и биохимические анализы крови), исследования проводятся с использованием иммунных и биохимических методов для выявления веществ, синтезируемых опухолью. Количественные показатели исследований позволяют судить о стадии онкологического процесса и степени дифференцировки опухоли.

 • Отображение опухоли. Для установления локализации ракового узла, его размеров, стадии онкологического процесса, методы медицинской визуализации позволяют проводить: УЗИ мягких тканей, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. Исследование полых органов проводится с помощью эндоскопии.

 • Гистологическое исследование. Образцы кожи получены с помощью биопсии. Микроскопическое исследование биопсии в случае паранеопластического дерматоза проводится с целью постановки правильного диагноза дерматологического заболевания и определения типа опухоли.

 Исключить кожные проявления можно только в случае излечения основного злокачественного новообразования. Однако дерматологические симптомы могут появиться задолго до того, как будет обнаружен рак внутренних органов.

Пациент может нуждаться в длительном периоде симптоматической терапии, которая включает в себя: Назначаются антигистаминные, противовоспалительные, антибиотики, антимикотики в виде таблеток, внутримышечные и внутривенные инъекции.

Лечение проводится до тех пор, пока кожные проявления угрей не исчезнут и не наступит ремиссия. Во время терапии дерматолог может изменить лекарства на более эффективные, если нет улучшения. Он играет вспомогательную роль в проведении общей терапии.

Он предполагает местное нанесение растворов, кремов и мазей на кожу и слизистые оболочки с антисептическим, обезболивающим, противозудным действием. Способствует быстрому облегчению симптомов, предотвращает инфекцию.

 1. Паранеопластические дерматозы. Сведения об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях наиболее часто встречающихся паранеопластических дерматозов/ Болотная Л.А., Сербина И.М.// Международный медицинский журнал. – 2008 — №3.  2. Дерматоонкология/ под ред. Г.А. Галил-Оглы, В.А. Молочкова, Ю.В. Сергеева. – 2005.  3. Паранеопластические дерматозы (клиническая лекция)/ Федотов В.П.// Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. — 2013.

 4. Паранеопластические дерматозы/ Кузнецова Н. П., Цыренова С. А.// Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 1994.

42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1 Модератор контента: Васин А.С.

Паранеопластический синдром — международный студенческий научный вестник (сетевое издание)

1

Игушева Н.А. 1

Кузнецова В.В. 1
1 ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России
Паранеопластические синдромы являются редкими расстройствами, вызванными изменением реакции иммунной системы на новообразование.

Они определяются как клинические синдромы, связанные с неметастатическими системными эффектами, которые сопровождают злокачественные заболевания, а также представляющие собой совокупность различных симптомов, возникающих благодаря веществам, продуцируемым опухолью, которые синтезируются удаленно от самой опухоли.

Симптомы могут быть эндокринными, нервно ‒ мышечными или скелетно ‒ мышечными, сердечно ‒ сосудистыми, кожными, гематологическими, желудочно ‒ кишечными, почечными и др. Паранеопластический синдромы, частота которых колеблется от 2% до 20% злокачественных новообразований, может быть первым или наиболее заметным проявлением рака.

Причины параопухолевых синдромов, связанных с основными злокачественными образованиями, не известны, только несколько случаев ясно демонстрируют этиологический и патогенетический фактор.

паранеопластический синдромзлокачественные новообразования.

1. Экспериментальные модели в патологии: учебник/ В.А. Черешнев, Ю.И. Шилов, М.В. Черешнева, Е.И. Самоделкин, Т.В. Гаврилова, Е.Ю.

Гусев, И.Л. Гуляева. ‒ Пермь: Перм. гос. ун-т., 2011. ‒ 267 с.
2. Kuba M., Kubová Z., Pathophysiology. Basic overview for medical students. Hradec Králové 2016. ‒ P. 142 -143. 3. Kumar P., Jain P. et al. CML presenting as Paraneoplastic Ocular Myasthenia gravis. Ann of Onc 2012. ‒ P. 804-805.
4. Pavithran K, Panakkel C, Roy D et al.

Chronic Myeloid Leukemia in a man with Myasthenia gravis treated by thymectomy. Eur J Haematol 2013. ‒ P. 105-107.
5. Paraneoplastic Syndromes: Cardiology news & opinion. ‒ 1994 [Электронный ресурс]. URL: https://emedicine.medscape.com/article/280744-overview#showall (дата обращения 21.12.2017).

Предпосылки

Паранеопластические синдромы — это редкие расстройства, вызванные изменением реакции иммунной системы на новообразование. Они определяются как клинические синдромы, связанные с неметастатическими системными эффектами, которые сопровождают злокачественные заболевания.

В широком смысле эти синдромы представляют собой совокупность симптомов, возникающих благодаря веществам, продуцируемым опухолью, которые синтезируются удаленно от самой опухоли. Симптомы могут быть эндокринными, нервно-мышечными или скелетно-мышечными, сердечно-сосудистыми, кожными, гематологическими, желудочно-кишечными, почечными и др.

Паранеопластический синдром может быть первым или наиболее заметным проявлением рака.

Если пациент без установленного рака имеет один из «типичных» паранеопластических синдромов, то должны быть проведены диагностические исследования на наличие у пациента онкопаталогии.

Из-за многочисленных клинических проявлений паранеопластическим синдромом должны заниматься слаженная команда врачей, включая онкологов, хирургов, онкологов-радиологов, эндокринологов, гематологов, невропатологов и дерматологов.

Эпидемиология

Сообщения о частоте паранеопластическиих синдромов колеблются от 2 до 20% злокачественных новообразований, однако, они могут быть занижены. Неврологические паранеопластические синдромы, по оценкам могут произойти у менее чем 1% пациентов с раком. Истинная распространенность случаев смерти и осложнений, связанных с паранеопластическими синдромами неизвестна.

Не имеется расовой склонности к паранеопластическим синдромам. Люди обоих полов и всех возрастов могут страдать от рака и связанных с ним паранеопластических синдромов [5].

Патофизиология

Патофизиология параопухолевых синдромов сложная и интригующая. При возникновении опухоли в организме вырабатываются антитела, которые, связываясь с опухолевыми клетками, разрушают их. В некоторых случаях эти антитела параллельно могут реагировать с нормальными тканями и разрушать их, приводя к развитию паранеопластических нарушений [1].

В других случаях параопухолевые синдромы возникают вследствие синтеза и выделения физиологически активных веществ опухолью. Опухоли могут синтезировать гормоны, гормональные предшественники, множество ферментов или цитокины.

Некоторые опухоли производят белки, которые могут служить маркерами опухоли, например, раково-эмбриональный антиген, альфа-фетопротеин, антиген углевода 19-9 (CA 19-9).

Очень редко опухоль может вмешаться в нормальный метаболизм или стероидный метаболизм [4].

• Этиология
• Причины параопухолевых синдромов, связанных с основными раковыми образованиями, не известны, только несколько случаев ясно демонстрируют этиологический и патогенетический фактор [5].
• Разные синдромы

Предполагается, что лихорадка возникает в результате выделения эндогенных пирогенов (т.е. лимфокинов или тканевых пирогенов). Лихорадка также может быть связана с некрозо-воспалительными явлениями опухоли и/или с изменениями функции печени и последующими нарушениями стероидогенеза.

Дисгевзия, вероятно, связана с количеством меди и цинка в организме или с морфофункциональными изменениями вкусовых рецепторов [2].

Предполагают, что кахексия вызвана биоактивными молекулами, продуцируемыми опухолью, такими как альфа-лимфотоксин (фактор некроза опухоли (TNF)), пептиды и нуклеотиды, которые в состоянии затронуть метаболизм. Такие модификации приводят к увеличению в сыворотке крови уровня жирных кислот; уменьшению мочевины, аланина и углекислого газа, а также к изменению метаболизма глюкозы [5].

1. Ревматологические синдромы
2. Причины гипертрофических остеоартропатий остаются неизвестными, хотя все же было разработано несколько гипотез (например, эстроген или соматотропный гормон, продуцируемые опухолью, вагусная гиперактивность) [4].
3. Аутоиммунное происхождение полимиозита и дерматомиозита подтверждено наличием лимфоплазматического клеточного инфильтрата мышечных промежутков и наличием некроза мышц, который характеризуется увеличенными серологическими уровнями креатинкиназы и лактатдегидрогеназы и повышенной реакцией оседания эритроцитов.
4. Начало склеродермии и системной красной волчанки может быть связано с синтезом антинуклеарных антител, поскольку антигены, ограниченные соединительной тканью, выражены необычно при раке [3].
5. Почечные синдромы
6. Вторичный почечный амилоидоз и седиментация иммунных комплексов в нефронах (и последующий мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит) считаются основными механизмами нефротического синдрома и, часто, неопластической гипоальбуминемии, что также связано с сниженным синтезом альбумина [5].
7. Желудочно-кишечные синдромы
8. Желудочно-кишечные паранеопластические нарушения связаны с производством молекул, которые затрагивают механику и секреторную активность пищеварительного тракта следующим образом: 1) Медулярный рак щитовидной железы может продуцировать несколько простагландинов (например, PGE2 и PGF2), что приводит к мальабсорбции, как следствие отсутствия питательных веществ;
9. 2) Злокачественные новообразования пищеварительной системы, особенно в желудке или кишечнике, могут привести к энтеропатии с потерей белка, возникающей в результате воспаления опухоли и экссудации [4].
10. Гематологические синдромы

Эритроцитоз следует из увеличения эритропоэтина (EPO), который возникает в ответ на гипоксию или может следовать из эктопического продукции эритропоэтина, EPO-подобных веществ или от измененного катаболизма самого эритропоэтина. Эритроцитоз распространен при раковых образованиях в печени, почках, надпочечниках, легких, тимусе и центральной нервной системе, а также при гинекологических опухолях и миосаркомах.

Анемия является распространенным симптомом ряда новообразований в результате хронических кровотечений из изъязвленных опухолей, измененной кишечной абсорбции витаминов B6 и B12, а также увеличенного разрушения или недостаточной продукции эритроцитов.

3 типа паранеопластической анемии могут быть описаны следующим образом:

• Хроническая анемия, возникающая из фактора антиэритропоэтина, сокращения средней жизни эритроцитов (RBC) и плохой доступности железа;
• Микроангиопатическая гемолитическая анемия, вследствие диффузного внутрисосудистого свертывания, с образованием нитей фибрина в капиллярных сосудах и последовательным механическим гемолизом;
• Аутоиммунные гемолитические анемии, обусловленные анти-РБК антителами, которые могут быть либо произведены лимфоматозными клонами или направлены против новых антигенов, произведенных тератомами и овариальным цистаденокарциномами;
• ДВС-синдром характерен для эпителиальных опухолей, лейкозов и лимфом (в частности, острого промиелоцитарного лейкоза); как правило, ДВС-синдром имеет медленное и постепенное начало, а в некоторых случаях проявляется в острой и тяжелой форме, характеризуемой типичными тромбическими и/или геморрагическими проявлениями.
• Токсический эндокардит типичен для слизистых аденокарцином легких, желудка и поджелудочной железы;
• Гаммапатии, возникающие у онкологических больных могут быть моноклональными (иммуноглобулин G или реже иммуноглобулин М), вторичными моноклональными (IgG + ІgM) или поликлональными (IgG); гаммапатии, вероятно, связаны с антигенным стимулом опухоли на некоторые иммунные клоны [4].

Кожные синдромы

Причины кожных параопухолевых синдромов следующие:

• Зуд возникает из-за гиперэозинофилии и характерен для лимфомы Ходжкина, у которого он имеет специфическое диагностическое и прогностическое значение;
• Депрессия иммунной системы, которая может наблюдаться у большинства пациентов с онкологическими заболеваниями, часто ответственна за реактивацию латентного вируса ветряной оспы в сенсорных ганглиях и последующие атаки опоясывающего лишая;
• Опухоли поджелудочной железы могут высвобождать липазы и литиевые ферменты в кровоток, что приводит к жировому узловому некрозу подкожных тканей; это состояние характеризуется болезненными (от розовых до темно-красноватых) узелками под кожей; эти узлы часто изъязвляются, вызывая утечку маслянистого содержимого;
• Приливы крови могут наблюдаться у больных с острыми лейкозами, мастоцитозом, карциноидами, медулярным раком щитовидной железы или панкреатическими карциномами, которые секретируют вазоактивные вещества, главным образом, простагландины (альфа, E1, E2, F2, I2);
• Кожный меланоз возникает из предшественников меланина, которые попадают в кровоток и накапливаются в дерме, потому что не могут быть удалены полностью через мочу, что приводит к изменению цвета кожи от серого до черно-голубоватого [5].

Эндокринные синдромы

Патогенез паранеопластических эндокринных синдромов обусловлен аберрантным продуцированием опухолями белковых гормонов, гормональных предшественников или гормональных веществ. Рак обычно не синтезирует стероидные гормоны, кроме тех, которые возникают в органах с физиологическим стероидогенезом (то есть, с помощью гонад или надпочечников) [3].

Неврологические/нервно-мышечные синдромы

Патогенез нервно-мышечных паранеопластических нарушений неизвестен, но предполагается, что они мультифакторные, коррелируют с вирусом, становящимся вирулентным, образованием аутоантител или производством веществ, которые изменяют нервные функции.

Мышечная система участвует в миастенических явлениях (на токсической и метаболической основе), которые могут быть либо простыми (воздействие на тазовый пояс), либо частью миастенического синдрома Итона-Ламберта (ELMS). Согласно некоторым недавним сообщениям, ELMS может быть связан с образованием опухолевых белков, которые могут спровоцировать продуцирование антител к кальций-каналу.

Аутоантитела, направленные против центральных нейронов и головного мозга, часто присутствуют в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости пациентов с сенсорными и смешанными невропатиями.

Анализ цереброспинальной жидкости может выявить повышенный уровень альбумина и иммуноглобулинов.

Пациенты со смешанной невропатией обычно имеют дистальную нервную демиелинизацию, тогда как пациенты с сенсорной невропатией имеют ганглиозную дегенерацию.

Прогноз

Поскольку паранеопластические синдромы сильно отличаются у разных индивидуумов, прогноз может сильно различаться.

Например, диссеминированное внутрисосудистое свертывание указывает на плохой прогноз, тогда как гипертрофическая остеоартропатия является одним из немногих паранеопластических синдромов, которые могут указывать на более благоприятный прогноз. Некоторые паранеопластические нарушения могут спонтанно разрешаться.

Смерть может быть результатом основного рака или от необратимого нарушения системы, как правило, острой сердечной недостаточности или почечной недостаточности [3].

Библиографическая ссылка

Игушева Н.А., Кузнецова В.В. ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ // Международный студенческий научный вестник. – 2018. – № 4-2. ;
URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=18505 (дата обращения: 26.04.2022).

Паранеопластическая пузырчатка: анамнез, этиология, обследование, лечение, патогенез

Определение Эпидемиология Анамнез Течение Этиология Предрасполагающие факторы Жалобы Дерматологический статус Элементы сыпи на коже Элементы сыпи на слизистой Локализация Сопутствующие заболевания Диагноз Патогенез

Пузырчатка паранеопластическая – тяжелый (летальный) дерматоз, в основе которого лежит паранеопластический мультиорганный аутоиммунный синдром, проявляющийся эрозивно-язвенным стоматитом и полимофной кожной сыпью (буллезной, лихеноидной или типа многоформной экссудативной эритемы) на фоне опухоли внутренних органов.

paraneoplastic autoimmune multiorgan syndrome.

Возраст больных: 40-60 лет.Пол: мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Паранеопластическая пузырчатка чаще развивается постепенно у больных с опухолями внутренних органов и характеризуется болезненными эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки полости рта в сочетании с полиморфными высыпаниями на коже (буллезными, лихеноидными или типа многоформной экссудативной эритемы). Диагноз устанавливается на основании комплексного клинико-лабораторного обследования, результатов гистологического исследования (слизистой и/или кожи) и данных прямой и непрямой РИФ.

начавшись постепенно (реже возникает внезапно), заболевание неуклонно прогрессирует и без радикального лечения (удаления опухоли) заканчивается смертью (из-за последствий опухолевого роста или собственно пузырчатки). Причинами гибели пациентов обычно являются: сепсис, желудочно-кишечные кровотечения, полиорганная недостаточность, нарушение дыхания.

• ранее перенесённые онкологические заболевания;
• механическая травматизация кожи и слизистых оболочек;
• воздействие УФО (солнца).

На поражение слизистой оболочки полости рта – из-за болезненных эрозий затруднен прием пищи, отмечается гиперсаливация (повышенное слюноотделение), нарушение глотания (дисфагия). При поражении кожи – жжение и боль в месте высыпаний, эрозирование и мокнутие очагов поражения.

Отмечается повышенная ранимость кожи к действию механических факторов. Как правило, изменяется общее самочувствие – отмечается слабость, недомогание, имеет место выраженное похудание, может повышаться температура тела.

Возможны носовые кровотечения, охриплость голоса, зуд и жжение при мочеиспускании (при поражении слизистой оболочки половых органов).

высыпания носят распространенный или реже − ограниченный характер, располагаясь на слизистой оболочке полости рта, на коже головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей. В ряде случаев характерна группировка элементов сыпи с образованием воображаемой мишени или их слияние с образованием очагов с полициклическими (неправильными) очертаниями.

• пузыри с дряблой или напряжённой покрышкой, с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, которые появляются на внешне неизменной или воспалённой коже. Размеры пузырей от 0,5 см в диаметре и более, форма округлая. Пузыри вскрываются с образованием эрозий, нередко обширных, легко кровоточащих или покрытых корками, особенно на волосистой части головы. Симптом Никольского (характеризуется отслойкой эпидермиса с образованием эрозии при трении пальцем здоровой кожи вблизи пузырей) – положительный. Краевой симптом Никольского (определяется при потягивании за обрывки покрышки пузыря в виде отслойки эпидермиса) – положительный. Симптом Асбо-Хансена (увеличение пузыря по площади при надавливании на него пальцем) – положительный. Симптом груши (свисание пузыря, по форме напоминающее грушу, под тяжестью его содержимого при вертикальном положении тела) – положительный;
• корки от медово-желтого или желтовато-серого цвета до бурого, нередко слоистые, при удалении которых обнажаются болезненные эрозии;
• болезненные эрозии на месте вскрывшихся пузырей размерами более 0,5 см в диаметре, имеющие тенденцию к периферическому росту (положительный симптом периферического роста эрозий), расположенные на фоне неизменной кожи или воспалительного пятна. Эрозии разрешаются без рубцевания;
• воспалительные пятна, напоминающие мишень (округлой формы, имеющие в центре синюшную окраску с розовым или красным ободком по периферии), размерами около 2 см в диаметре, имеющие тенденцию к периферическому росту с незначительным возвышением и превращением в отечное пятно, иногда в центре пятна формируется пузырь (реже пятно превращается в бляшку);
• плоские папулы с гладкой поверхностью, иногда с пупковидным вдавлением в центре, розового, красного или сиреневого цвета, с полигональными очертаниями, от 0,2 до 5 см в диаметре. Поверхность папул может шелушиться, иногда определяется скрытое шелушение, возможно наличие сетки Уикхема на их поверхности, блеск (наиболее заметный при боковом освещении). Папулы располагаются на фоне неизменной или воспалённой кожи и могут увеличиваться в размерах и сливаться с образованием бляшек или бесследно разрешаться;

• пузыри с дряблой или напряженной покрышкой и серозным или серозно-геморрагическим содержимым на фоне неизменной или воспалённой слизистой. Пузыри так быстро вскрываются с образованием эрозий, что их почти не удается увидеть;
• болезненные эрозии на месте вскрывшихся пузырей размерами более 0,5 см в диаметре, расположенные на фоне неизменной или воспалённой слизистой. Эрозии разрешаются без рубцевания;
• иногда возможно образование болезненных трещин на фоне эрозий, нередко разрешающиеся с образованием рубцов;
• плёнчатые налёты белого, серого, палевого (цвета кофе с молоком) или коричневого цвета на поверхности эрозий;
• редко – корки (на губах) медово-желтого, желтовато-серого или бурого цвета на поверхности эрозий;

волосы и ногти, как правило, не изменены.

излюбленная локализация на коже – волосистая часть головы, лицо (лоб, щеки, скуловые дуги, подбородок и область вокруг рта, поднижнечелюстная и околоушная области), шея, верхняя часть груди, живот, спина, верхние и нижние конечности. На слизистых оболочках – полость рта, носа, красная кайма губ, глотка, гортань, конъюнктива глаз, половые органы (влагалище, половой член).

При поражении кожи − с многоформной экссудативной эритемой, с красным плоским лишаем, синдромом Стивенса-Джонсона, токсическим эпидермальным некролизом и токсикодермией.

При поражении слизистых оболочек необходимо исключать вульгарную пузырчатку, синдром Стивенса-Джонсона, буллёзный пемфигоид слизистых оболочек, буллёзную форму красного плоского лишая слизистой оболочки, афтозный стоматит, медикаментозный стоматит.

неходжкинские лимфомы, лимфогранулематоз, хроническая лимфатическая лейкемия, болезнь Кастельмана (гигантская фолликулярная гиперплазия), тимома (злокачественная или доброкачественная); веретеноклеточная саркома, макроглобулинемия Вальденстрема, анемия.

паранеопластической пузырчатки основывается на сочетании результатов клинико-лабораторного обследования пациента (включая онкомаркеры, МРТ или КТ), имеющейся клинической картины заболевания, данных гистологического исследования, прямой и непрямой РИФ.

До конца не изучен, есть предположение, что аутоиммунный процесс инициируется опухолью, а затем протекает независимо от нее. При этом отмечают наличие сразу целого спектра аутоантител к компонентам клеточных стенок и базальной мембраны: десмоглеинам 1 и 3, к десмоплакину 1 и 2, энвоплакину, периплакину, к десмоколлинам 2 и 3, к плактоглобину, к антигену буллёзного пемфигоида 1, плектину.

Паранеоплазии и предраковые заболевания кожи

Дерматология

Предраковыми заболеваниями кожи называют заболевания, которые предшествуют развитию в этом участке злокачественной опухоли кожи.

Например, актинический кератоз — атрофические бляшки, очаги розового цвета с небольшими чешуйками — нередко трансформируется в плоскоклеточный рак, или базалиому. Диспластический невус, родинка является предраковым заболеванием, поскольку может трансформироваться в меланому.

Сегодняшняя тема — паранеоплазии, то есть заболевания, которые предшествуют развитию опухоли либо сопровождают развитие опухоли.

Паранеоплазии — это заболевания, которые являются сигналом, что у человека есть проблема онкологического порядка. Это группа различных дерматозов, которые часто сочетаются с опухолью внутренних органов.

Безусловно, что эти дерматозы могут быть и самостоятельными заболеваниями, без опухоли, но обследовать пациента на предмет наличия злокачественных опухолей нужно. Также могут быть метастазы опухоли в кожу.

О наличии опухоли могут свидетельствовать изменения в биохимических и общеклинических анализах мочи.

Часто кожные заболевания, не только злокачественные, сочетаются с какими-либо заболеваниями внутренних органов. Есть липоидный некробиоз, который выражен бляшкой розоватого цвета с желтоватым оттенком. Этот некробиоз поражает передние поверхности голеней и сочетается с сахарным диабетом. Иногда некробиоз предшествует сахарному диабету за несколько лет.

Определённая группа паранеоплазий часто встречается при опухолях. Например, центробежная кольцевидная эритема. Такая фигурная сыпь возникает во время развития, в частности, рака желудка.

Если дерматолог грамотный, он вспомнит, что это заболевание является паранеопластическим, и направит пациента к онкологу.

Примечательно то, что после удаления опухоли кожное заболевание проходит без лечения.

Синдром Лесера-Трела – это стремительное появление себорейных кератом. Они с возрастом появляются у подавляющего большинства людей. У 80-85% пожилых людей они есть. Когда они появляются в 40-50 лет в большом количестве, и сочетаются с зудом в их расположении, то это нехороший признак.

Есть черный акантоз, когда меняется окраска в месте поражения, в складках шеи или подмышечных впадинах. В подмышечной впадине появляется папилломатоз – многочисленые папилломки. Чёрный акантоз может сочетаться с развитием рака желужка, лёгкого или матки.

Совпадают ли расположение опухоли и кожное проявление?

В большинстве случаев локализации не совпадают. Например, при раке желудка может возникнуть чёрный акантоз, который сосредоточен в подмышечных впадинах. Другой вопрос — метастазы. Метастазы идут по токам лимфатических сосудов и попадают в лимфатические узлы, а из лимфатических узлов в ткани, которые располагаются вокруг.

Какие кожные симптомы являются самыми опасными паранеопластическими процессами

Пемфигус или пузырчатка – это тяжёлое заболевание кожи, при котором пациент может умереть без лечения, причём, достаточно быстро. Она возникает в разных возрастных группах. Когда пузырчатка появляется у пожилых людей, то, в первую очередь, нужно думать о возможности сочетания пузырчатки со злокачественной опухолью, и расценивать её как паранеопластический процесс.

• При пузырчатке появляются тонкостенные пузыри, которые лопаются, и образуется эрозия, теряются белки, угнетается иммунитет, возникает недостаточно жидкости в организме, нарушается работа различных органов и систем, возникает отёк головного мозга.
• К счастью, разработаны методики успешного лечения пузырчатки с применением кортикостероидных гормонов.
• Свищевые ходы, трофические язвы

Длительно текущие язвенные дефекты постепенно могут трансформироваться, возникает метаплазия и раковый процесс. Поэтому, если на коже появилось какое-то высыпание, то бабушек, дедушек нужно вести к дерматологу.

Он определит, является это онкологическим процессом или безопасной кожной сыпью. Ведь, как правило, онкологи не стоят в первом ряду специалистов, к которым обращаются пациенты.

Основные признаки онкологического заболевания – это слабость, повышенная утомляемость, значительное снижение веса без причин.

6 клинических признаков предраковых состояний кожи

Клинические признаки – это эритемы, инфильтрации, шелушения, зуд кожи, сухость, лихенизация.

А кроме того — время и длительность зуда, трудности с засыпанием. На такие специфичные вещи нужно обратить внимание.