Передняя кольпотомия. задняя кольпотомия.

Существует множество факторов, под воздействием которых происходит расширение влагалища и опущение его стенок.

В результате женщина не только испытывает дискомфорт наряду с болезненными ощущениями – она лишена радостей сексуальной жизни и возможности заниматься даже обычными повседневными обязанностями. В результате у пострадавшей остается одна мысль – как уменьшить влагалище.

Эта задача не относится к серии невозможных и решается при помощи кольпорафии. Ниже мы рассмотрим, что это такое, в каких случаях назначается и почему может быть противопоказана и прочие тонкости процедуры.

Виды кольпорафии

Кольпорафия представляет собой хирургическое вмешательство, в результате которого изменяются размеры влагалища. Чаще всего проблемы с растянутостью влагалищных стенок, излишней шириной органа, его опущением, недержанием мочи возникают как результат родовой деятельности или возрастных изменений. В зависимости от факторов, ставших причиной изменений, подбираются и виды кольпорафии:

• Передняя кольпорафия. Этот вид операции представляет собой пластическую трансформацию передней влагалищной стенки. Вмешательство назначается при пролапсе – опущении – передней стенки органа, при ее выпадении одновременно с задней стеной пузыря.
• Задняя кольпорафия. Пластическая операция затрагивает заднюю влагалищную стенку и становится необходимой при пролапсе заднего участка органа, спровоцированного недостаточным тонусом тканей тазового дна либо разрывами, образовавшимися в процессе родовой деятельности. Такое вмешательство может стать необходимым в случае угрозы выпадения матки или при наличии грыжи в прямой кишке.
• Срединная кольпорафия. Чаще всего операция назначается при окончательном выпадении органа женщинам в возрасте, не живущим половой жизнью. Такой подход основан на возможных осложнениях операции – последствием может стать невозможность сексуальных контактов и потеря доступа к маточной шейке для проведения осмотров. Обязательным условием является предварительное обследование для исключения предрасположенности к онкологии маточной шейки.

При назначении кольпорафии ориентируются на связанные с пролапсом влагалищных стенок вторичные изменения, как анатомические, так и функциональные. По большей части принятие решения об оперативном вмешательстве основывается на формировании осложнений в отношении смежных органов.

Важно. При пролапсе влагалища первой степени оперативное вмешательство не является непреложным решением, может быть назначено консервативное лечение, базирующееся на специальных гимнастических упражнениях, позволяющих укрепить мышечную систему вагинальной области и дна таза.

Показания к проведению кольпорафии

Гимнастика Кегеля не оказывает нужного эффекта при второй и третьей степени патологии, соответственно хирургическое вмешательство становится разумной необходимостью. Помимо перечисленных выше причин, показания относительно проведения пластики органа имеют место при:

1. Недержании мочи, обусловленном смещенной уретрой, излишним растяжением ее устья.
2. Недержании газов на фоне несостоятельности сфинктера анала из-за смещенной прямой кишки, что происходит в результате пролапса задней влагалищной стенки.
3. Затрудненной либо доставляющей дискомфорт дефекации при том, что запор как таковой отсутствует.
4. Болезненности при физических нагрузках, соитии, что объясняется неустойчивым положением органов мочеполовой системы.

Помимо всего перечисленного, пластика может быть проведена по желанию пациентки даже при отсутствующем пролапсе органов.

Достаточно частой причиной становится ухудшившееся качество сексуальных отношений после родов, в некоторых случаях операция требуется при наличии анатомических особенностей, когда у партнеров выявляется несоответствие половых органов по их размерам.

Операция может потребоваться и пациенткам, которых не устраивает эстетический вид с расширенной влагалищной щелью вплоть до зияния, что обычно наблюдается у многократно рожавших.

Противопоказания к операции

К сожалению, в некоторых случаях медицинские показания и желания самой пациентки роли не играют, поскольку имеется ряд противопоказаний к проведению пластики. Общие запреты весьма похожи на ограничения при проведении любого оперативного вмешательства, для которого применяют общую анестезию. Этот список включает:

• Осложненные декомпенсированные соматические патологии, при которых поражение затрагивает сосудистую систему, почки, сердечную мышцу и печень.
• Наличие инфекционных заболеваний в острой форме.
• Развитие тромбофлебита острого течения.
• Явно нарушенная свертываемость крови.
• Восстановительный период (острый либо ранний) после инфаркта или инсульта.
• В случае опасного сочетания различных травм.
• В период после родовой деятельности.
• Проведение пластики нецелесообразно в случае формирования злокачественной патологии и при наличии заболеваний, которые передаются при половых контактах.

Есть и относительные противопоказания, к которым относится возрастная планка.

Кольпорафия не показана пациенткам, не достигшим 18 лет, но подобный запрет касается только ситуаций, когда проводимые изменения носят эстетический характер.

Если же причиной операции становятся отклонения, мешающие функциональности органов, или к изменениям имеются медицинские предписания, вмешательство проводится вне зависимости от возраста.

Техника выполнения операции

Проводится кольпорафия исключительно в стационаре, перед самой операцией необходимо проведение комплексного обследования, направленного на выявление противопоказаний и уточнение наличествующих нарушений. Госпитализируют пациенту за несколько суток до проведения хирургического вмешательства. Предоперационная подготовка помимо обследования включает профилактические мероприятия, направленные на очищение кишечника, влагалищную санацию. Накануне операции при необходимости пациентке следует пересмотреть меню – пища должна хорошо усваиваться, быть достаточно легкой. Последний прием пищи и жидкости разрешен за 12 часов до операции, учитывая необходимость проведения общей анестезии. Что касается техники лечения, любые манипуляции в процессе оперативного вмешательства проводят черезвагинально:

• Шейку матки фиксируют специальными зажимами, отводят в сторону.
• Производят иссечение влагалищных стенок.
• При этом выделяют лоскут в форме ромба, а подлежащие мышечные ткани ушивают, фиксируют.
• Положение разреза зависит от вида назначенного вмешательства.
• После того, как завершен главный этап процедуры, приступают к послойному ушиванию.
• На мышечные ткани, фасции накладывают отдельные швы, которые рассасываются с течением времени.
• Слизистый слой закрывают непрерывным швом.
• Чтобы избежать образования «карманов», хирургу приходится осуществлять жесткий контроль положения краев раны.
• Чтобы предотвратить формирование грубых рубцов необходимо исключить появление деформаций в области шва в форме валиков.
• Если проводится срединная кольпорафия, швы накладывают одновременно на заднюю и на переднюю стенки для их соединения, формируя по бокам два канала, предназначенных для выведения отделяемого матки.

Завершающим этапом операции становится осушение влагалища с последующей обработкой стенок органа спиртом. Затем во влагалище вводят тампон, пропитанный дезинфицирующей мазью, чаще всего Синтомициновой эмульсией. Скопившуюся мочу выводят при помощи катетера.

Проведение кольпорафии

Кольпорафия — это хирургическое вмешательство, выполняемое на стенках влагалища, исправление дефектов, включая цистоцеле (опущение мочевого пузыря) и ректокеле (выпячивание передней стенки прямой кишки). Кольпорафия может выполняться на передней  и / или задней стенках влагалища.

Передняя кольпорафия выполняется при цистоцеле или уретроцеле, в то время как задняя кольпорафия используется при ректоцеле. Цена на переднюю и заднюю кольпорафию практически не отличается. Основная причина назначения кольпорафии – пролапс. Пролапсом называют любое выпячивание органа или определенной его части, в данном случае через влагалище.

При малейшем подозрении на пролапс, необходимо записаться на прием к специалисту. Тазовые органы обычно имеют ткань (мышцы, связки и т. д.), которые помогают удерживать их на месте. Некоторые факторы могут привести к ослаблению этих тканей, что приведет к выпадению органов.

Цистоцеле определяется как протрузия или пролапс мочевого пузыря во влагалище; Уретроцеле — пролапс уретры. Ректоцеле возникает, когда выпячивается прямая кишка. Оно вызвано дефектом в ректовагинальной фасции. Когда часть тонкого кишечника выпячивается во влагалище, это состояние называют энтероцеле.

Пролапс матки происходит, когда матка смещается вниз. Пластика стенок влагалища, как правило, не назначается, если симптомы пролапса не начинают мешать повседневной жизни.

Симптомы пролапса

Небольшой задний пролапс может не вызывать признаков или симптомов. В противном случае вы можете заметить:

1. Небольшая выпуклость ткани, которая иногда может выступать через вагинальное отверстие;
2. Трудность во время испражнения;
3. Ощущение ректального давления или полноты;
4. Чувство, что прямая кишка не полностью опустела после испражнения;
5. Проблемы во время полового акта (болевые ощущения);
6. Недержание мочи (особенно во время физической нагрузки);
7. Боли в спине и затрудненное мочеиспускание.

Часто женщинам назначают пластику влагалища после родов. Факторы, связанные с выпячиванием тазовых органов, включают возраст, повторные роды, гормональный дефицит, текущую физическую активность и предшествующую гистерэктомию. Некоторые женщины выполняют пластику сужения влагалища не по медицинским, а по эстетическим причинам.

Процесс операции

Перед операцией кольпорафия, пациенту назначают общую или местную анестезию. Зеркало вставляется во влагалище, чтобы держать его открытым во время процедуры. Затем делают вырез во влагалищной коже, и выявляют дефект в основной фасции. Влагалищная кожа отделяется от фасции, и дефект складывается и сшивается.

Любая избыточная влагалищная кожа удаляется, и разрез закрывается стежками. Риски кольпорафии включают потенциальные осложнения, связанные с анестезией, инфекцией, кровотечением, повреждением других тазовых структур, диспареунией (болезненным половым актом), рецидивом пролапса и неспособностью исправить дефект.

В большинстве случаев, сделать кольпорафию удается без осложнений и тогда женщина может возобновить нормальную деятельность, включая половые отношения, примерно через четыре недели после процедуры.

После успешной интимной пластики симптомы, связанные с цистоцеле или ректоцеле, отступают, хотя для лечения недержания может потребоваться отдельная терапия или вмешательство.

Передняя кольпорафия имеет приблизительно 66% успеха при восстановлении пролапса мочевого пузыря.

Подготовка

Перед кольпорафией обязательно требуется физическое обследование. Чаще всего, для диагностики пролапса органов малого таза. Зеркало вводится во влагалище, и пациента просят напрячься или сидеть в вертикальном положении.

Затем врач проверяет переднюю, заднюю, верхнюю и боковые стенки влагалища на наличие выпуклости. В некоторых случаях физическое обследование не может позволить поставить окончательный диагноз. Пациент должен воздерживаться от еды или питья после полуночи в день кольпорафии.

Врач может назначить введение клизмы в ночь перед процедурой, если будет выполняться задняя кольпорафия. После операции пациенту будет назначена жидкая диета до тех пор, пока не восстановится нормальное функционирование кишечника.

Доктор обязательно даст рекомендацию в течение нескольких недель избегать тех действий, которые могут вызвать нагрузку на место операции, включая подъем тяжести, кашель, длительная ходьба, чихание, напряжение кишечника и половой акт.

Запись на процедуру

Специалисты нашей клиники проконсультируют по всем вопросам, касательно операции и помогут обеспечить высочайший уровень безопасности и комфорта во время кольпорафии.

Код	Наши цены	Цена
02.43	Передняя кольпорафия	150 000 руб.
02.44	Задняя кольпорафия с леваторопластикой	170 000 руб.

Часто задаваемые вопросы

Какой период реабилитации после кольпографии?

— Первые 2-3 дня после проведенной кольпорафии пациентка остается в стационаре под присмотром врачей. Затем женщина может вернуться домой, однако еще две недели ей разрешено принимать только горизонтальное положение – сидеть категорически запрещено. Общий реабилитационный период составляет 2 месяца.

  Подскажите, пожалуйста, при задней кольпорафии шов во влагалище будет до шейки матки или только 3-4 см от входа?

— Шов во влагалище зависит от степени выраженности проблемы до операции. Чем масштабнее проблема, тем длиннее будет шов. Обычно шов размером около 3-4 см, но в каждом конкретном случае это также зависит от степени опущения или растяжения слизистой.

Задать вопрос

Влагалищная экстирпация матки

Влагалищная гистерэктомия — операция по удалению матки через разрез в верхней части влагалища. Также, во время операции могут быть удалены яичники. К преимуществам процедуры относятся: небольшая кровопотеря  по сравнению с абдоминальной гистерэктомией, короткий реабилитационный период, менее выраженный болевой синдром.

Однако, не смотря на это, гистерэктомия проводится влагалищным путем только у 30% женщин, что связано с показаниями к данной операции: достаточная подвижность и небольшой размер матки, отсутствие патологий органов малого таза, нормальные размеры влагалища.

Возможные осложнения: инфицирование, формирование спаек, кровотечение, есть повышенная вероятность повреждения смежных органов вследствие малой возможности обзора.

• Классификация:
• Существует несколько основных модификаций операции влагалищной экстирпации матки: по Мейо, Ёлкину, Александрову, Персианинову и др.
• Показания к операции:
• Опущение и выпадение внутренних половых органов, патология матки (в том числе полное и неполное выпадение матки, миома матки небольших размеров, эндометриоз матки), при которой необходимо её удаление.
• Противопоказания:

Лапаротомия в анамнезе с выраженным спаечным процессом в брюшной полости (относительное противопоказание); сочетанная патология (например, опухоль яичника), при которой необходимо проведение ревизии брюшной полости. Большие размеры матки — не абсолютное противопоказание для влагалищной гистерэктомии.

Условия проведения операции:

При отсутствии экстренных показаний нельзя выполнять оперативное вмешательство при наличии острых воспалительных заболеваний любой локализации (в том числе ОРЗ, грипп), наличии острых воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки. При наличии экстрагенитальной патологии необходимо проводить тщательную предоперационную подготовку для достижения компенсации или ремиссии процесса.

1. Методы обезболивания:
2. Предпочтительно использование регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии, а также комбинированной анестезии, эндотрахеального наркоза.
3. Техника операции:
4. Выбор техники проведения операции зависит от степени смещения матки, наличия и степени элонгации шейки матки, наличия или отсутствия сращений в брюшной полости, патологии матки и придатков.
5. Техника операции влагалищной экстирпации матки по Мейо:

Производят циркулярный разрез стенки влагалища, отступя 5–6 см от наружного зева (или по последней поперечной складке влагалища).

Сомкнутыми ножницами Купера, введёнными под фасцию, отслаивают мочевой пузырь от покрывающей его фасции, продвигая ножницы до верхнего угла раны (при этом концы ножниц должны просвечивать через фасцию, чтобы не ранить мочевой пузырь). Срединным разрезом рассекают фасцию до верхнего угла раны.

Мочевой пузырь дополнительно отделяют от фасции до боковых его отделов, затем от шейки матки и брюшины по направлению вверх, рассекая предпузырную клетчатку. В результате обнажается брюшина переднего свода, которую вскрывают (передняя кольпотомия). Шейку матки оттягивают максимально кверху, к лону.

Зажимом Микулича захватывают заднюю стенку свода влагалища и рассекают её ножницами (задняя кольпотомия). Разрез доводят до места отхождения крестцовоматочных связок. На заднюю стенку влагалища, захватывая вскрытую брюшину, накладывают три отдельные лигатуры, нити берут на держалки.

Пулевые щипцы накладывают на переднюю стенку матки и «вывихивают» её в переднее кольпотомное отверстие раны. Накладывают зажимы и поэтапно пересекают крестцово-маточные, кардинальные связки и пучки маточных сосудов с обеих сторон.

Накладывают крепкие зажимы на верхние отделы широких связок, включающие круглые связки матки и культи придатков матки (маточные концы труб и собственные связки яичников), и отсекают матку. Ткани, взятые в зажимы (связки, сосуды, культи придатков) сшивают встречным скорняжным швом, стараясь не проколоть сосуды.

Наложение шва начинают сверху, снимая постепенно зажимы. Скорняжный шов крепкий, хорошо затягивается, нет необходимости в отдельной перевязке сосудов, что значительно сокращает время операции. Однако проведение данной манипуляции возможно только при наличии достаточного опыта, уверенности хирурга и чёткой работы операционной бригады.

Несвоевременное снятие зажимов — слишком раннее или, наоборот, позднее, может привести к ускользанию сосудов и кровотечению или формированию гематомы. В связи с этим в отсутствие достаточного опыта можно отдельно прошить и перевязать все пересечённые образования (крестцовоматочные, кардинальные связки, культи маточных сосудов и придатков матки).

После этого сшить их между собой (крестцовоматочные с крестцовоматочными, кардинальные связки с кардинальными и т.д.) отдельными викриловыми швами. Для создания прочной поддержки мочевого пузыря связки матки фиксируют к стенкам влагалища.

С этой целью иглу вкалывают сразу у верхнего угла раны через слизистую оболочку влагалища, фасцию и брюшину мочевого пузыря, верхний отрезок соединённых маточных связок за матрацным швом и выкалывают через описанные слои в обратном направлении противоположного края раны. Той же ниткой делают второй шов, захватывая края только слизистой оболочки влагалища. Таких швов накладывают несколько, отступя 1,5–2 см книзу от первого. Этими швами влагалищную стенку фиксируют к соединённым между собой связкам матки. Последний шов укрепляет влагалищную стенку в области культи крестцовоматочных связок. При таком наложении швов культи связок располагаются экстраперитонеально. Задний свод влагалища закрывают узловыми швами, накладывая их в поперечном направлении. Производят кольпоперинеолеваторо-пластику.

Техника оперативного вмешательства в отсутствие значительного опущения матки и  стенок влагалища:

Шейку матки захватывают двузубчатым зажимом таким образом, чтобы в захват попали сразу передняя и задняя её губы (надёжная фиксация матки при малой её подвижности является одним из условий успешного выполнения данной операции), и максимально низводят её.

После фиксации матки пользуются коротким зеркалом, при необходимости — боковыми подъёмниками (для улучшения обзора можно фиксировать малые половые губы к коже). Производят кругообразный разрез влагалища на границе его перехода на шейку матки (по последней поперечной складке) и отслаивают его вверх тупым и острым путём.

Накладывают зажимы на кардинальные связки, пересекают и лигируют их викрилом с прошиванием, лигатуры берут на держалки. Подтягивая матку вниз, производят отслаивание мочевого пузыря до пузырноматочной складки.

Одним из приёмов, значительно облегчающих проведение операции в условиях малой подвижности матки, является вскрытие заднего свода влагалища, так как это позволяет хорошо сориентироваться в анатомических соотношениях.

После того как вскрыт задний свод влагалища, пересекают и лигируют с прошиванием крестцовоматочные связки, при этом матка приобретает всё большую подвижность.

Вскрывают пузырноматочную складку и подшивают её к слизистой оболочке влагалища (многие хирурги сразу после достаточной мобилизации мочевого пузыря вскрывают пузырноматочную складку, а затем вскрывают задний свод влагалища — всё это зависит от личных предпочтений хирурга и его навыков и не оказывает существенного влияния на ход операции).

Дно матки захватывают пулевыми щипцами и вывихивают в рану, после чего становятся доступными рёбра матки: круглые связки матки, собственные связки яичников и маточные трубы. На них накладывают зажимы, пересекают и лигируют их викрилом с прошиванием. При оттягивании матки на себя и книзу накладывают зажимы на маточные сосуды. Сосуды пересекают и лигируют. Матку удаляют.

После удаления матки рану ушивают таким образом, чтобы культи связок остались вне брюшины. Для этого первый шов накладывают слева таким образом, чтобы игла проходила через стенку влагалища, листок брюшины, культи связок и сосудистый пучок, листок брюшины прямокишечноматочного углубления и заднюю стенку влагалища. Затем этим же швом захватывают только стенки влагалища.

Нить завязывать не следует, чтобы облегчить наложение шва с другой стороны. Справа шов накладывают таким образом, что сначала захватывают заднюю стенку влагалища, брюшину прямокишечно-маточного углубления, культи сосудистых пучков и связок, а затем пузырноматочную складку брюшины и переднюю стенку влагалища. После того как нити протянуты с обеих сторон, следует завязать узлы. При правильно наложенных швах стенки влагалища соединяются. Культи связок остаются между листками брюшины и стенкой влагалища, т.е. надёжно перитонизированы. При необходимости можно наложить дополнительный шов на стенку влагалища. Необязательно добиваться полной герметичности брюшной полости, так как если есть раневое отделяемое, то оно выводится наружу.

Техника операции в модификации В.И. Краснопольского и соавт.:

Шейку матки надёжно фиксируют за обе губы и максимально низводят книзу, из слизистой оболочки передней стенки влагалища скальпелем выкраивают лоскут треугольной формы (верхушка на 1,5–2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала, основание обращено к шейке матки).

Разрез продолжают в циркулярный вокруг шейки матки (на уровне последней поперечной складки или по длине формируемого влагалища). Ширина лоскута всегда индивидуальна и зависит от наличия и степени цистоцеле. Слизистую оболочку влагалища отслаивают от предпузырной фасции.

Отслаиваемый лоскут должен быть тонким и состоять только из слизистой оболочки, не содержать элементов предпузырной фасции, для этого его необходимо фиксировать зажимами Кохера и при отслаивании класть на «подушки» 2–3 пальцев левой руки хирурга, всё время пальцами сохраняя натяжение лоскута и контролируя его толщину.

Многие хирурги не пользуются гидравлической препаровкой тканей, т.е. не вводят под слизистую оболочку раствор анестетика (прокаина) или изотонический раствор натрия хлорида, так как считают, что введение раствора, особенно неравномерное и чрезмерное, искажает анатомические взаимоотношения и затрудняет ориентацию.

Затем целесообразно несколько (приблизительно на 1 см) отслоить края слизистой оболочки от фасции в стороны для их оптимального сопоставления в дальнейшем.

Для мобилизации мочевого пузыря при потягивании шейки матки книзу пересекают соединительнотканные волокна между мочевым пузырем и шейкой и волокна пузырновлагалищной перегородки, мочевой пузырь острым и тупым путём смещают кверху. Обычно границы мочевого пузыря хорошо видны, при затруднениях его границы определяют с помощью металлического катетера.

Для лучшей визуализации пузырноматочной складки мочевой пузырь отводят кверху подъёмником, при этом в верхнем углу раны обнажается брюшина — она белесоватого цвета и слегка «нависает». Если брюшина переднего свода хорошо видна, её вскрывают в поперечном направлении, разрез брюшины продолжают в стороны (в пределах видимости, т.е.

прозрачности) и подшивают к слизистой оболочке влагалища. При значительной элонгации шейки матки до этапа вскрытия брюшины пересекают и лигируют с прошиванием викрилом кардинальные связки (иногда в несколько этапов), нити берут на держалку.

При затруднении в отыскании брюшины переднего свода, например, при наличии сращений (после операции кесарева сечения, в результате ВЗОМТ) для предупреждения ранения мочевого пузыря и органов брюшной полости целесообразно вначале произвести заднюю кольпотомию. Затем, под контролем зрения, на пальце, введённом в передний свод, рассекают в безопасном месте plica vesicouterina.

Для вскрытия брюшины заднего свода матку оттягивают максимально кверху, к лону. Вскрывают брюшину заднего свода влагалища (задняя кольпотомия). Заднюю стенку влагалища сшивают с брюшиной заднего свода отдельными викриловыми лигатурами (3–4 шва), нити берут на держалку. Пересекают и лигируют викриловыми швами крестцовоматочные связки с обеих сторон.

На данном этапе особенно важной является надёжная фиксация (подшивание) крестцовоматочных связок к стенке влагалища. Нити также берут на держалки. При натягивании матки в противоположную сторону пересекают и лигируют с прошиванием маточные сосуды, нити берут на держалки.

На переднюю стенку матки накладывают пулевые щипцы и «вывихивают» матку в отверстие раны переднего свода. Вдоль рёбер матки накладывают зажимы Пайра или любые другие крепкие зажимы, чтобы избежать выскальзывания из них тканей после удаления матки. Матку отсекают.

Ткани, взятые в зажимы (листки брюшины, круглые связки, маточные концы труб и собственные связки яичников), прошивают Побразным швом и надёжно завязывают с оборотом. При наличии массивных культей (опасность соскальзывания лигатуры или её ослабления после уменьшения отёка культи) накладывают дополнительные (страховочные) швы.

Брюшную полость осушают тупфером, культи всех связок и маточных сосудов подтягивают в рану и ещё раз осматривают на надёжность гемостаза. При необходимости накладывают дополнительные гемостатические швы. При необходимости удаления придатков после извлечения матки в брюшную полость вводят длинные зеркала.

При этом становятся доступными воронкотазовые связки, на которые накладывают зажимы. Связки пересекают и лигируют. Лигатуры берут на зажимы. Начиная с верхнего угла раны, проводят перитонизацию кисетным викриловым швом на встроенной игле таким образом, чтобы культи всех связок и сосудистого пучка располагались экстраперитонеально. При правильной технике проведения операции и перитонизации все большие кровеносные сосуды, которые могут дать значимое кровотечение в послеоперационном периоде, будут расположены экстраперитонеально, кровотечение будет наружным (в экстраперитонеальное пространство и затем в купол влагалища), где оно более доступно для диагностики и оказания помощи, чем внутрибрюшное кровотечение. Дополнительно поэтапно сшивают между собой культи придатков матки, маточных сосудов, кардинальных и крестцово-маточных связок. Накладывают отдельные викриловые швы на слизистую оболочку передней стенки влагалища. Задний свод влагалища формируют отдельными викриловыми швами, накладывая их в поперечном направлении. Обязательным заключающим этапом операции является кольпоперинеолеваторопластика.

Осложнения:

• ранение мочевого пузыря при его мобилизации или вскрытии переднего свода;
• ранение прямой кишки или прилежащего отдела кишечника при вскрытии заднего свода;
• ранение мочеточника — редкое осложнение, для его профилактики зажимы в процессе операции необходимо накладывать непосредственно по шейке матки, затем — по рёбрам матки;
• ускользание сосудов, формирование гематом в процессе операции.

Удаление матки при аденомиозе. Лапароскопическая гистерэктомия

• Главная
• Гинекология
• Аденомиоз матки
• Удаление матки

Гистерэктомия или удаление матки — это наиболее распространенная операция в гинекологии.

В Швеции частота гистерэктомии среди полостных гинекологических операций составляет 38%, в США — 36%, в Великобритании — 25%.

По данным НЦАГиП РАМН, ежегодно производится около 2000 полостных гинекологических операций, и гистерэктомия среди них составляет от 32,5 до 38,2% (В.И. Кулаков, 1995).

Большой резонанс в медицинском мире, воспринятый как переворот в хирургии, вызвала лапароскопическая гистерэктомия (Н.Riech, 1989). Позже, в 1991 году, К. Semm была впервые произведена лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки.

За это время операция приобрела права гражданства, многих сторонников, но и многих оппонентов. В России первое сообщение о лапароскопической экстирпации матки было сделано в 1993 г. В.И. Карнаухом и М.Т. Тугушевым. Ими же в 1994 г. были произведены 2 лапароскопические надвлагалищные ампутации матки.

В нашей клинике подобные операции ежедневно выполняются с 1994 года.

Внедрение в практику малоинвазивных технологий породило дискуссию относительно показаний к лапароскопической гистерэктомии, ее технических особенностей и возможных осложнений, целесообразности ее выполнения и использования различных форм гистерэктомии. Это происходило и в долапароскопическом периоде между влагалищными и абдоминальными «школами» хирургов. Лапароскопия лишь обострила этот спор.

На сегодняшний день стандартизация показаний к эндоскопической операции невозможна, так как различные уровни мастерства, представлений, возможностей врача и запросов пациенток создают специфические ситуации в разных странах, обучающих центрах и у каждого отдельно взятого хирурга.

На сегодняшний день стандартизация показаний к эндоскопической операции невозможна, так как различные уровни мастерства, представлений, возможностей врача и запросов пациенток создают специфические ситуации в разных странах, обучающих центрах и у каждого отдельно взятого хирурга.

Для письменной консультации Вы можете прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru полное описание УЗИ органов малого таза, данные МРТ малого таза указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Показания к эндоскопическому удалению матки практически ничем не отличаются от выполняемых другими доступами:

Противопоказаниями к выполнению лапароскопических радикальных операций на матке являются:

• противопоказания к наложению пневмоперитонеума;
• противопоказания к нахождению пациентки в положении Тренделенбурга;
• тяжелые соматические заболевания (сердечно-сосудистые заболевания стадии декомпенсации, легочная недостаточность, острая печеночно-почечная недостаточность, сахарный диабет в стадии декомпенсации, коматозное состояние, острые инфекционные заболевания, диафрагмальные грыжи, заболевания шейного и грудного отделов позвоночника, сопровождающиеся наличием вертебробазиллярной недостаточности);
• выраженный спаечный процесс в брюшной полости с обширным вовлечение кишечника после неоднократных полостных хирургических вмешательств;
• распространенные злокачественные процессы половых органов;
• неопытность и неадекватная подготовка хирурга.

Вагинальная миомэктомия

Несмотря на большое количество методов малоинвазивного лечения лейомиомы матки, появившихся в последнее десятилетие, таких как эмболизация маточных артерий, фокусированный ультразвук, миолиз и других, дающих удовлетворительные результаты органосохраняющего лечения опухоли, их применение у женщин, желающих сохранить фертильность, требует дальнейшего изучения. В связи с этим золотым стандартом лечения миомы матки у данной категории пациенток остается консервативная миомэктомия [1-3].

На сегодняшний день традиционными хирургическими доступами для миомэктомии являются лапаротомный, лапароскопический, минилапаротомный как альтернатива лапароскопии и гистероскопический [4].

Абдоминальный доступ относительно безопасный, однако приводит к травматизации передней брюшной стенки и имеет достаточно высокое количество осложнений (инфекции, кровотечения), а также часто приводит к формированию спаек.

Эндоскопические методики позволяют проводить минимально инвазивное лечение, однако не позволяют достичь хороших результатов при больших интрамуральных миомах у женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию в будущем.

Лапароскопический доступ ограничен размерами узлов (более 9 см), сложен при большом количестве узлов, интрамуральном их расположении [5].

Кроме того, для лапароскопической миомэктомии характерна большая длительность операции и частота разрывов матки во время беременности достоверно выше, чем после абдоминальной миомэктомии, что говорит о влиянии качества ушивания миометрия на прочность рубца [5, 6].

Лапароскопический доступ является неудобным при низком расположении миоматозных узлов, особенно по задней стенке матки. Результаты лапароскопической миомэктомии в значительной степени зависят от мастерства хирурга, поскольку данная операция требует тщательного ушивания стенки матки и зачастую является технически сложной. Гистероскопический доступ может широко использоваться только при небольших субмукозных узлах (до 4-5 см). Кроме того, сохраняется риск таких осложнений, как перфорация матки и перегрузка жидкостью с развитием отека легких [7, 8].

Вагинальная миомэктомия является еще одним возможным доступом, который существенно недооценен и не распространен в настоящее время. Исторически вагинальная миомэктомия была выполнена намного раньше, чем полостная операция.

Первая успешная миомэктомия была произведена Atlee в 1845 году у пациентки с субмукозной миомой на ножке [9].

На сегодняшний день прерогатива лечения субмукозных миом принадлежит гистероскопическому методу и термин влагалищная миомэктомия в настоящее время используется для описания удаления интрамуральных и субсерозных миоматозных узлов через заднюю или переднюю кольпотомию.

В 1994 Magos и коллеги впервые сделали доклад о вагинальной миомэктомии, которая позволяет избежать травмы передней брюшной стенки во время лапаротомии и преодолеть сложности при лапароскопии и гистероскопии, особенно при крупных интрамуральных миомах [10-15].

Идея вагинальной миомэктомии родилась во время проведения вагинальной гистерэктомии у пациентки с миомой матки размерами 14 недель.

У хирурга возникли технические сложности при выполнении задней кольпотомии, но матка была слишком велика, чтобы извлечь ее через переднее кольпотомное отверстие из-за крупного интрамурального миоматозного узла, расположенного в области перешейка по передней стенке матки. В попытке избежать конверсии на лапаротомию была произведена передняя кольпотомия и последующая энуклеация миоматозного узла. Это привело к существенной редукции размеров матки и позволило завершить вагинальную гистерэктомию. После операции возникла мысль о возможности выполнения консервативной миомэктомии через влагалищный доступ как отдельной операции [10].

Позднее Davies A. et al (1999) описали методику вагинальной миомэктомии через заднее кольпотомное отверстие [11]. По данным, опубликованным авторами, процедура была проведена успешно в 91,4% случаев.

Французские гинекологи также опубликовали свой опыт выполнения вагинальной миомэктомии через заднюю кольпотомию и подтвердили высокую эффективность и воспроизводимость техники с возможностью ограничиться вагинальным доступом в более чем 80% случаев [12].

В небольшом французском исследовании Birsan A. et al (2003) сравнили две группы женщин с миомой матки больших размеров, расположенной по задней стенке матки, которым была выполнена лапароскопическая или вагинальная миомэктомия.

Группы не различались по размерам миомы, паритету и другим клинически важным параметрам. Была показана безопасность вагинальной миомэктомии. Кроме того, в группе вагинальной миомэктомии было достоверно меньшее время вмешательства (96±38 против 166±78 мин.

) и было необходимо достоверно меньшее количество анальгетиков в послеоперационном периоде [13]. 

• Мой собственный опыт выполнения вагинальной миомэктомии позволяет говорить о том, что данная операция в некоторых случаях является достойной альтернативой абдоминальным и лапароскопическим вмешательствам с хорошей безопасностью и небольшим количеством осложнений.
• Разрыв матки является потенциальным осложнением любой миомэктомии, но качество рубца, скорее всего, будет значительно выше при вагинальной миомэктомии, чем при лапароскопической.
• Обобщая мировой и собственный опыт, можно выделить следующие условия проведения вагинальной миомэктомии:• Размеры матки меньше, чем 16 недель• Адекватная мобильность матки• Отсутствие выраженного спаечного процесса, заболеваний придатков матки и выраженного стеноза влагалища
• • Желание пациентки сохранить матку

Техника вагинальной миомэктомии:1. Опорожнение мочевого пузыря 2. Бимануальное исследование пациентки после ее ввода в наркоз с целью уточнения локализации и размеров узлов, а также мобильности матки и адекватности оперативного доступа3. Утеротоники. Метилэргометрин 0,2 мг в/м при вводе в наркоз или мизопростол 200-400 мкг ректально за 30 минут до вмешательства4.

Инфильтрирование шейки матки раствором с местным анестетиком и вазоконстриктором5. Задняя или передняя кольпотомия – поперечный разрез длиной 4-5 см6. Пересечение при необходимости крестцово-маточных связок для задней кольпотомии или шеечно-пузырных связок для передней кольпотомии с их репозицией в конце вмешательства7. Установка переднего и заднего ретракторов адекватных размеров8.

Доминантный узел захватывается пулевыми щипцами и матка выводится к разрезу стенки влагалища9. Производится продольный разрез до адекватной экспозиции ткани узла10. При больших размерах узла, производится его морцелляция11. Зондирование матки для проверки целостности полости 12. Послойное ушивание стенки матки 13. Возврат матки в исходное физиологическое положение 14.

Дренирование брюшной полости

1. 15. Ушивание кольпотомного разреза
2. С видео данной операции можно ознакомиться здесь.
3. Характеристики вагинальной миомэктомии примерно соответствуют ее лапароскопическому варианту.
4. Метод обезболивания при вагинальной миомэктомии:

• общее в/в обезболивание с ИВЛ либо эндотрахеальный наркоз (севофлуран)
• спинальная анестезия

Длительность пребывания в больнице:

Где проводят вагинальную миомэктомию:

• исключительно в стационаре

Какие осложнения возможны при лапароскопической миомэктомии:

• конверсия на лапаротомию/лапароскопию
• необходимость гистерэктомии при неконтролируемом кровотечении, онкологии и т.д.
• кровотечение
• инфекционные осложнения
• тромбоэмболические осложнения
• травма мочеточника, мочевого пузыря, кишечника (очень редко)
• смертность менее 0,2%

Какие анализы необходимы перед вагинальной миомэктомией (приказ №620 МЗ Украины):

1. Группа крови, резус
2. Общий анализ крови + тромбоциты
3. Общий анализ мочи
4. Глюкоза крови
5. Коагулограмма
6. Электролиты, белки, печен., почечн. комплекс
7. Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg, HCV
8. ЭКГ, терапевт
9. Флюорография
10. Мазок из влагалища
11. Цитограмма шейки матки
12. Кольпоскопия
13. Результат гистологического исследования соскоба эндометрия

Литература

1. Pron G., Bennett J., Common A. et al. The Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial. Part 2. Uterine fibroid reduction and symptom relief after uterine artery embolization for fibroids // Fertil Steril.- 2003.- Vol.79, №1.- P. 120-7.2. Vessey M.P., Villard-Mackintosh L., McPherson K. et al.

The epidemiology of hysterectomy: findings in a large cohort study // Br J Obstet Gynaecol.- 1992.- Vol.99, №5.- P. 402-7.3. Agostini A., Gerbeau S., Al Nakid M. et al. Complications of vaginal myomectomy by posterior colpotomy // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.- 2008.- Vol.138, №1.- P. 100-4.4. Benedetti-Panici P., Maneschi F., Cutillo G. et al.

Surgery by minilaparotomy in benign gynecologic disease // Obstet Gynecol.- 1996.- Vol.87, №3.- P. 456-9.5. Dubuisso J.B., Fauconnier A., Babaki-Fard K. et al. Laparoscopic myomectomy: a current view // Hum Reprod Update.- 2000.- Vol.6, №6.- P. 588-94.6. Falcone T., Bedaiwy M.A. Minimally invasive management of uterine fibroids // Curr Opin Obstet Gynecol.- 2002.- Vol.14, №4.- P.

401-7.7. Wei F.H., Zhao X.D., Zhang Y. Feasibility and safety of vaginal myomectomy: analysis of 90 cases // Chin Med J (Engl).- 2006.- Vol.119, №21.- P. 1790-3.8. Donnez J., Gillerot S., Bourgonjon D. et al. Neodymium: YAG laser hysteroscopy in large submucous fibroids // Fertil Steril.- 1990.- Vol.54, №6.- P. 999-1003.9. Te Linde R.W., Mattingly R.F.

TeLinde's Operative gynecology. 5th ed.- Philadelphia: Lippincott, 1977.- xxii, 871 p. p.10. Magos A.L., Bournas N., Sinha R. et al. Vaginal myomectomy // Br J Obstet Gynaecol.- 1994.- Vol.101, №12.- P. 1092-4.11. Davies A., Hart R., Magos A.L. The excision of uterine fibroids by vaginal myomectomy: a prospective study // Fertil Steril.- 1999.- Vol.71, №5.- P. 961-4.12.

Agostini A., Deval B., Birsan A. et al. Vaginal myomectomy using posterior colpotomy: feasibility in normal practice // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.- 2004.- Vol.116, №2.- P. 217-20.13. Birsan A., Deval B., Detchev R. et al. Vaginal and laparoscopic myomectomy for large posterior myomas: results of a pilot study // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.- 2003.- Vol.110, №1.- P.

89-93.14. Wang C.J., Yen C.F., Lee C.L. et al. Laparoscopic-assisted vaginal myomectomy // J Am Assoc Gynecol Laparosc.- 2000.- Vol.7, №4.- P. 510-4.

15. LaMorte A.I., Lalwani S., Diamond M.P. Morbidity associated with abdominal myomectomy // Obstet Gynecol.- 1993.- Vol.82, №6.- P. 897-900.