Реактивный период отморожения. Признаки ( клиника ) реактивного периода отморожения. Отморожения второй, третьей, четвертой степени.

01.12.2017

Поражения холодом не является редкостью для средней полосы России. По литературным данным, зимой в Москве в отдельные дни с высокой влажностью и сильным ветром, пострадавшие с отморожениями составляли 10-15% от экстренно госпитализируемых больных. Под влиянием охлаждения может развиваться как местная, так и общая холодовая травма. Их тяжесть определяется величиной температуры и продолжительностью ее действия. Вероятность и тяжесть холодовой травмы зависят, кроме того, от следующих фак-торов, увеличивающих величину теплопотери; влажности (мокрая обувь, одежда или пребы-вание в холодной воде); движения воздуха (сильный, шквальный ветер, метель); ухудшения местного кровообращения, чему способствуют ношение тесной обуви, одежды, длительное пребывание в вынужденном положении, а также сосудистые заболевания, невриты, предыду-щие отморожения, усталость, истощение, голод, перенесенные инфекционные заболевания.

В мирное время большое количество холодовых травм встречается у людей, находящихся в состояние алкогольного опьянения.Наиболее частой локализацией отморожений являются нижние конечности, а именно стопы, на втором месте кисти, затем выступаю­щие части лица — нос, уши, щеки.

Основной причиной Холодовой травмы считается нарушение кровообращения в результате спазма сосудов — ишемия (при отморожениях, возникающих при температуре до -30°С). При воздействии сверхнизкой температуры — минус 30—40°С и ниже на первый план выступает непосредственное разрушающее дей­ствие низкой температуры.

Возникающий спазм периферических сосудов приводит к уменьшению теплопотери с по­верхности тела и поддержанию кровоснабжения жизненно важных внутренних органов — сердца, мозга, почек, печени и др.

Характерно возникновение мышечной дрожи и других адаптивных реакций, на­правленных на поддержание необходимой температуры внутренних органов.

При продолжении действия холода возникает замедление, вплоть до полной остановки, тока крови в сосудах, главным образом в мелких.

При местной Холодовой травме обычно отмечается побледнение и похолодание кожи, потеря чувствительности или парестезии в виде покалывания, жжения и т.д.

После согревания развивается отек кожи, через некоторое время появляются пузыри, при глубоких отморожениях возникает омертвление тканей — некроз.

Одним из ранних благопри­ятных признаков поверхностного повреждения является потепление и восстановление чувствительности после согревания. Усиление болей и отсутствие чувствительности после согревания более характерны для глубоких отморожений.

По глубине поражения отморожения делятся на четыре степени: I и II степени относят к поверхностным отморожениям,  III и IV степе­ни — к глубоким.

При I степени

поражаются поверхностные слои кожи.  Признаки некроза микроскопически не определяются. После согревания бледная кожа становится на некоторое время красной или синюшной, может отмечаться шелушение. Нормализация состояния кожи происходит в течение одной недели. погибает часть эпидермиса, что приводит к его отслаиванию и образованию пузырей, наполненных экссудатом, чаще светлым. Граница омертвения проходит не глубже сосочково-эпителиального слоя кожи. Примерно через неделю такие пузыри спадаются и еще примерно через две-три недели наступает полное восстановление кожного покрова. граница некроза тканей проходит в нижних слоях дермы или на уровне подкожной жировой клетчатки. Образующиеся пузыри часто содержат геморрагический экссудат, дно их некротизировано, нередко сине-багрового цвета, не чувствительно к болевым раздражениям. После отторжения омертвевших тканей образуются гранулирующие раны.

кроме того, некротизируются и подлежащие мягкие ткани, нередко с вовлечением костно-суставного аппарата. При глубоких повреждениях отморожения часто сопровождаются общей реакцией организма, пораженная часть тела резко отекает, становится темной, при неблагоприятном течении возможно развитие гангрены.

При глубоких отморожениях течение раневого процесса нередко осложняется развитием абсцессов, флегмон и гнойных затеков. Учи­тывая, что отморожения, чаще всего, локализуются в области стоп и кистей, имеющих в своем составе большое количество суставов, покрытых относительно тонким кожно-жировым слоем, при отморо­жениях IV степени часто развиваются поражения костно-суставного аппарата.

Лечение

Для согревания отморожений используют либо теплоизолирую­щие повязки — толстые ватно-марлевые повязки с включением слоя компрессной бумаги или полиэтиленовой пленки (в полевых усло­виях возможно использование других доступных теплоизолирующих материалов — поролона, одеял и т.п.).

Либо при поступлении в теплое помещение проводят медленное согревание в теплой воде, начиная с температуры + 17—18°С. Это связано с тем, что при температуре окру­жающей среды ниже + 15°С тело начинает терять тепло, а при большей начинает согреваться.

Проводят общее согревание организма (горячее питье, сухая теплая одежда и др.). 

Местное лечение поверхностных отморожений I—II степени обычно требует только наложения асептических повязок. К пузырям, возникающим при II степени, рекомендуется щадящее отношение. Наиболее вероятным местным осложнением может быть нагноение пузырей.

Развитие некроза тканей при глубоких отморожениях обычно требует проведения хирургического лечения. При отморожениях III степени после отторжения или удаления некроза образуются гранули­рующие раны, закрытие которых проводится при помощи кожной пла­стики. При отморожениях IV степени хирургическое лечение глубоких отморожений, чаще всего, включает ампутации и экзартикуляции.

Категорически запрещается:

• растирать обмороженную поверхность снегом, жесткой тканью;
• подвергать место отморожения интенсивному тепловому воздействию (горячая ванна, грелка, обогреватель);
• растирать поврежденную кожу маслом, жиром, спиртом;
• самостоятельно вскрывать пузыри и удалять некротизированные ткани.

Помимо местных отморожений, при длительном воздействии холода может развиваться общая холодовая травма (гипотермия).

Общая холодовая травма (гипотермия)

Общим переохлаждением или гипотермией считается состояние организма, при котором температура внутренних органов опускается ниже +35°С, что можно определить измерением ректальной темпера­туры. Характерной особенностью процесса замерзания является его стадийность.

Различают три последовательные стадии развития общей Холодовой травмы: 1) легкая (адинамичная); 2) средняя (ступорозная); 3) тяжелая (судорожная). При легкой (адинамичной) стадии внутренняя температура тела снижается ниже +35°С.

После первоначальной реакции на холод в виде возбуждения — озноба, учащения дыхания, пульса, легкого повышения АД, появления «гусиной» кожи, в результате снижения температуры внутренних органов происходит угнетение их функции — уменьшается частота дыхания, сердцебиений и др. Сознание сохраняется, однако появляется вялость, апатия, сонливость, адинамия.

Могут отмечаться нарушения координации движений, зрения, галлюцинации (напри­мер, ощущение пребывания в теплом помещении). Средняя — ступорозная стадия. При этой стадии температура внутренних органов снижается примерно до +30°С. На первый план выступает резкое угнетение сознания.

Отмечается его спутанность, нарушение речи, движений, отсутствие мимики, ослабленные рефлексы. Возникает ступорозное состояние. Кожные покровы бледные, иногда с мраморным оттенком. Объем дыхания снижен, отмечается редкий пульс При тяжелой — судорожной стадии, температура внутренних ор­ганов опускается ниже +30°С.

В этой стадии угнетаются все основные жизненные функции. Характерно развитие судорожного сокращения и повышение мышечного тонуса мышц. Попытки распрямить конеч­ности встречают сопротивление. Сознание отсутствует, рефлексы ослабевают. Возникает резкая брадикардия, гипотония, дыхание редкое, поверхностное, прерывистое, ослабевает сила сердечных со­кращений.

При дальнейшем падении температуры может возникнуть клиническая картина «мнимой смерти», при которой дыхание, пульс и АД становятся едва уловимы, рефлексы могут не определяться. Вместе с тем следует отметить, что тяжелое состояние обладает потенциально достаточно высокой обратимостью при проведении адекватного лечения.

Смерть наступает при падении внутренней температуры тела до +25—22°С. Основной причиной смерти является угнетение функции ЦНС, вазомоторного и дыхательного центров. Оледенение тканей на­ступает при температуре -8°С и ниже. После согревания организма наступает реактивный период.

Как правило, отмечается вялость, усталость, сонливость, скован­ность движений, головная боль.

Оказание лечебной помощи пострадавшим с общей холодовой травмой должно быть направлено на:

1. согревание организма;
2. восстановление адекватного кровообращения и дыхания;
3. профилактику и лечение общих и местных осложнений.

Первоочередной задачей при оказании первой помощи является быстрое восстановление нормальной температуры тела. Согревание может быть активным или пассивным, внутренним или внешним. Самый простой и безопасный метод с которого следует начинать лечение у большинства больных с легкой гипотермией — это пассивное внешнее согревание (теплая одежда, одеяла и теплое помещение). При этом гипотермия устраняется за счет собственных механизмов тепло­продукции; температура тела может повышаться на 0,5— 2,0°С в час. Активное внешнее согревание состоит в применении внешних источников тепла (одеяла с электроподогревом, рефлекторы, теплые ванны). Согревать следует только грудную клетку, в противном случае возможны осложнения:

• во-первых, расширение сосудов при воздействии тепла на кожу устраняет важный механизм поддержания АД и может вызвать шок;
• во-вторых, при расширении периферических сосудов холодная кровь поступает из них в центральный кровоток и еще больше снижает температуру органов грудной клетки.

При легкой степени общего охлаждения бывает достаточно одного согревания. Положительное воздействие оказывает горячее питье. При средней и тяжелой степени охлаждения лечение должно проводиться с учетом оказания реанимационной помощи.

Реактивный период отморожения. Признаки ( клиника ) реактивного периода отморожения. Отморожения второй, третьей, четвертой степени

Оглавление темы «Электрический ожог ( ожоги ). Химический ожог. Солнечный удар. Тепловой удар. Отморожения. Общее охлаждение организма.»: 1. Электрический ожог ( ожоги ). Неотложная помощь ( первая помощь ) при электрическом ожоге. 2. Химический ожог. Виды химических ожогов. Неотложная помощь ( первая помощь ) при химическом ожоге. 3.

Солнечный удар. Признаки ( клиника ) солнечного удара. Неотложная помощь ( первая помощь ) при солнечном ударе. 4. Тепловой удар. Признаки ( клиника ) теплового удара. Причины ( этиология ) теплового удара. Патогенез теплового удара. 5. Отморожения. Классификация отморожений. Патогенез отморожения. Признаки ( клиника ) отморожения.

Дореактивный период отморожения. 6. Реактивный период отморожения. Признаки ( клиника ) реактивного периода отморожения. Отморожения второй, третьей, четвертой степени. 7. Неотложная помощь ( первая помощь ) при отморожении. Восстановление температуры тканей. 8. Лечение обморожений. Методика лечения отморожений. 9. Общее охлаждение организма.

Классификация общего охлаждения. Причины ( этиология ) общего охлаждения. Патогенез общего охлаждения. 10. Неотложная помощь ( первая помощь ) при общем охлаждении организма. Лечение общего охлаждения. Квалифицированная медицинская помощь при общем охлаждении.

Интенсивность болей после согревания зависит от глубины и распространения патологического процесса.

При отморожениях первой степени пострадавшие испытывают колющие и жгучие боли в местах поражения, ломоту в суставах, иногда нестерпимый зуд, заставляющий больных расчесывать кожу; чувство отека кожи, различного рода нарастезии. Объективно при осмотре пораженного участка отмечается отек кожи и изменение ее окраски.

Цвет кожи чаще всего бывает темно-синим, багровокрасным; иногда вся кожа имеет мраморный вид из-за сочетания белого, синего и красного цветов на различных участках. Изменения внешнего вида кожи обычно равномерно захватывают всю стопу, или кисть, или большую их часть.

В этом заключается одно из отличий отморожений I степени от остальных степеней, при которых тяжесть объективных изменений возрастает по направлению к периферии тела (Т. Я. Арьев, 1966).

При отморожениях второй степени болевые ощущения те же, что и при отморожениях первой степени, но более интенсивны, появляются в промежуток времени, предшествующий развитию «скрытого» периода, исчезают в скрытом периоде и, как правило, возникают вновь при развитии отека.

Обычно боли держатся 2—3 дня, но в некоторых случаях и дольше. Неодинаковой является и интенсивность болей. Чаще всего они незначительны или даже отсутствуют вовсе, но у некоторых больных они бывают очень сильными.

Объективную картину при отморожении II степени определяют пузыри, которые появляются обычно в течение первых двух дней, но могут возникать и позже, до 7—8 дня включительно. Содержимое пузырей обычно прозрачное, по консистенции оно иногда желеобразное. Дно пузыря розового цвета, обычно покрыто фибринозным налетом.

В результате отморожения II степени, при котором практически отсутствуют явления некроза, структура кожи существенно не меняется, грануляций и рубцов не возникает.

При отморожении III степени субъективные ощущения, в общем, аналогичны ощущениям при отморожении II степени, но более интенсивны и продолжительны.

Объективную картину определяет некроз кожи и подлежащих слоев мягких тканей.

Развитие патологического процесса проходит три стадии: 1) стадию омертвения и пузырей; 2) стадию отторжения некротических тканей и развития грануляций; 3) стадию рубцевания и эпителизации.

Отморожения IV степени. Объективные признаки тотального омертвения при отморожении до согревания не имеют особенностей. Интенсивность болевого синдрома зависит от объема и глубины поражения тканей. Отчетливая демаркационная линия образуется, в среднем, на 12-й день (Т. Я. Арьев, 1966).

— Также рекомендуем «Неотложная помощь ( первая помощь ) при отморожении. Восстановление температуры тканей.»

Отморожение (обморожение) — поражение тканей при действии низких температур

Отморожение или общее охлаждение может возникнуть при температуре тела ниже +6 С° и ниже. Как правило, обмораживаются ушные раковины, нос, недостаточно защищённые конечности — прежде всего  пальцы рук и ног.

Тяжесть отморожения зависит от температуры окружающей среды, длительности пребывании на холоде, влажности, наличия или отсутствия ветра, общего самочувствия, количества и качества одежды на человеке. Существует ошибочное мнение, что получить отморожение можно только зимой. К сожалению, это не так.

Часто, отморожения встречаются весной и осенью и не только в местности с суровым климатом, но и в южных широтах.

При температуре -20 С° и ниже могут возникнут контактные обморожения (например, при контакте кожи рук или лица с металлом. При таких же условиях возможно и общее переохлаждение организма, проявляющееся в нарастающей слабости, общей апатии, сонливости с последующей потерей сознания, угнетением дыхания и сердечной деятельности, при дальнейшем общем переохлаждении –возможен летальный исход.

• При обморожении происходит длительный спазм мелких кровеносных сосудов под влиянием холода, позже в спазмированных сосудах образуются тромбы, нарушается местное кровообращение с последующим отмиранием тканей.
• Глубина и площадь повреждения тканей при отморожении выявляется не сразу, а лишь спустя определенное время после согревания, поэтому и определить степень отморожения сразу невозможно.
• Выделяют следующие степени отморожения:
• I степень отморожения.

Пострадавший испытывает жгучие боли, нарушается чувствительность в отмороженном участке, кожа отечная, с мраморным рисунком.  После согревания, бледность кожи сменяется покраснением, может наблюдаться незначительный отек, шелушение кожи. Спустя несколько дней наступает полное выздоровление.

II степень отморожения.

Больные жалуются на зуд кожи, жжение, появление пузырей на коже в течение первых двух суток. В местах отморожения – интенсивные боли. Отек выходит за зону поражения. Как правило, полное выздоровление наступает через 3-4 недели.

III степень отморожения

Пострадавший испытывает нестерпимые, длительные бои, кожи приобретает багрово-синюшный цвет. Пузыри образуются редко, отек выражен, выходит за границы поражения кожи.

Все виды чувствительности отсутствуют. Наступает омертвление кожи и подкожно-жировой клетчатки. Мертвые ткани чернеют, отторгаются, вызывая нагноения.

Образовавшийся дефект заживает по типу вторичного натяжения ткани в течение 40-60 дней.

IV степень отморожения

В первые дни мало отличается от отморожения III степени, однако, боли могут быть весьма интенсивными или практически отсутствовать. Самопроизвольное отторжение омертвевших тканей затягивается надолго, нередко осложняется гнойной инфекцией. Развивается сухая или влажная гангрена пораженного органа.

Доврачебная помощь при отморожении

Доврачебная помощь при отморожении сводится к скорейшему восстановлению температуры и кровообращения в пораженных тканях, для этого необходимо провести мероприятия по согреванию пострадавшего.

При малейшей возможности следует произвести замену мокрой и (или) тесной одежды и обуви и доставить пострадавшего в теплое помещение. Особую осторожность следует проявлять при снятии примерзшей к телу обуви и одежды, чтобы не взывать механического повреждения отмороженных участков тела.

Однако, следует помнить, что производить согревание следует при температуре не выше 40 С°. Это связано с тем, что ткани, подвергаемые переохлаждению очень чувствительные к перегреву, из-за нарушения механизмов естественной терморегуляции.

Поэтому категорически запрещается отогревать отмороженные участки в горячей воде или же посещать баню. Так же ни в коем случае нельзя растирать пораженные участки снегом, т.к. это может привести к дополнительным повреждениям пораженных тканей.

Некоторые специалисты рекомендуют восстанавливать кровообращение в отмороженных участках путем растирания их ватой со спиртом или сухими руками, сочетая с осторожным массажем этой области, однако, многие врачи признают такую тактику  не целесообразной и не обоснованной, т к.

считают, что  после такого отогревания оттаивают, прежде всего, периферические и поверхностные участки тканей. В них восстанавливается обмен веществ, а кровотока нет, т.к. глубжележащие сосуды не проходимы. В результате начинаются сильные боли, быстро развивается омертвление замерзших участков.

Большинство специалистов рекомендуют наложить на отмороженные поверхности термоизоляционную повязку (вата, марля и т.п.), а отогревание производить всего организма (горячая пища, чай и т.п.) При таком отогревании в первую очередь восстанавливается проходимость сосудов и только потом оттаивают ткани, в которых восстанавливается кровоснабжение, что препятствует их омертвению.

Не следует смазывать отмороженную поверхность настойкой йода, зеленкой, а также жирами и мазями. Это затрудняет местное наблюдение за кожей и обработку отмороженных поверхностей.

Важно! При обморожении пострадавшего необходимо как можно быстрее доставить в стационар, т.к только врач сможет определить степень отморожения и назначить необходимое лечение.

Профилактика отморожений:

·        В сильный мороз старайтесь не выходить из дома без особой на то необходимости, а входя на улицу, заранее ознакомьтесь с прогнозом погоды, чтобы одеться соответственно погодным условиям.

·        Не употребляйте алкоголь и психоактивные вещества – алкогольное опьянение (впрочем, как и любое другое) вызывает иллюзию тепла, и приводит к переохлаждению. Дополнительным фактором является невозможность сконцентрировать внимание на признаках отморожения.

·        Не входите на мороз при плохом самочувствии.

·        Не курите на морозе – курение уменьшает циркуляцию крови в мелких сосудах, и таким образом делает конечности более уязвимыми.

·        Одежда и обувь должна соответствовать температуре, быть сухой и подходящего размера. Под куртку или шубу лучше надеть вместо одной теплой несколько лёгких кофт. Одежда должна быть свободной, не облегающей.

·        При отсутствии теплой одежды утеплиться можно при помощи обычной бумаги или лоскутов ткани, скомканных и помещенных между слоями одежды.

·        Не выходите на улицу голодными.

·        Обувь должна быть теплой, свободной и удобной. Тесная обувь, обувь без теплой стельки, на тонкой подошве, а так же сырые носки часто являются факторами, провоцирующими отморожения.

В холодную и сырую погоду лучше носить шерстяные, а не синтетические или хлопчатобумажные носки , т.к.

носки из шерсти лучше сохраняют тепло и впитывают влагу, оставляя ноги сухими и теплыми более длительное время.

·        На морозе обязательно носите варежки, шапку, прикрывающую уши и шарф. При длительном пребывании не морозе не лишним будет взять сменную пару носок и варежек, а так же термос с горячим сладким чаем.

1. ·        В ветреную холодную погоду перед выходом на улицу открытые участки тела смажьте кремом.
2. ·        Не носите на морозе металлических (в том числе золотых, серебряных) украшений – колец, серёжек и т.д
3. ·        Не выходите на мороз с влажными волосами после душа или во влажной одежде.
4. ·        Не позволяйте отмороженному месту снова замерзнуть – это вызовет куда более значительные повреждения кожи.
5. ·        Если у Вас замерзли руки, можно согреть их в подмышечной области, в области живота или паха.
6. ·        Планируя прогулку, помните, что пожилые люди и дети более склоны к обморожениям.
7. ·        Помните, что не только люди, но и домашние животные подвержены обморожениям.

10.5. Клиника реактивного периода отморожения

Зависит от степени
обморожения и способности тканей к
регенерации, что, во многом, определяется
и правильностью оказания помощи в
реактивный период. Полностью определить
степень отморожения возможно только к
концу второй недели.

1 степень отморожения.
Формируются умеренный отек конечности,
распирающая боль, проявления холодового
дерматита (напряжение кожи за счет
отека, цианоз, синюшность кожных
покровов). Со второго дня: повышение
чувствительности кожи (гиперэстезия),
чувство покалывания, ползания мурашек
(парестезия), кожные покровы краснеют.

Отек и боль исчезают
к 5-7 дню, формируется обильное шелушение
кожи. Выздоровление наступает к 7-10 дню.
Длительно сохраняется гиперпигментация
кожи, зябкость, повышенная чувствительность
к холоду.

2 степень. Боль в
конечности значительная, беспокоит
чувство распирания, тяжести. На 2-3 день
формируются пузыри с серозным содержимым
(в виде студня). Отек тканей значительный,
захватывает обширные участки конечности.

К концу недели пузыри вскрываются.
Эпителизация островковая идет 2-3 недели.
Рубцов не формируется.

Сохраняется
стойкая гиперпигментация кожи, повышенная
чувствительность к холоду, ангиоспазм,
вплоть до развития облитерирующего
эндартериита.

3 степень отморожения.
Боль в конечности резкая, отдает по всей
конечности. Отмечается длительная
потеря тактильной чувствительности.
Отек конечности резко выражен со
сдавлением сосудов, что определяется
снижением пульсации на периферических
артериях.

На второй день
формируются пузыри с желеобразным
геморрагическим содержимым. На 3-5 день
пузыри вскрываются. В это время можно
провести предварительные дифференциальные
пробы на глубину отморожения. В отличие
от 2 степени отморожения, при третьей —
покалывание иглой ( метод Бильрота),
наложение спиртовых аппликаций (метод
Микулича) безболезненны.

К концу недели отек
уменьшается и появляются зоны отграничения,
которые четко выражены (демаркация) с
формированием плотного струпа черного
цвета. Под ним развиваются грануляции,
эпителизация идет с краев, очень медленно.
Заживление происходит с формированием
рубца.

4 степень отморожения.
Боль резкая, по всей конечности, но
тактильная чувствительность отсутствует.
Отек огромный, на всю конечность, со
сдавлением сосудов и нервных стволов.
Пузыри могут не формироваться или
образуются с геморрагическим содержимым,
они быстро вскрываются.

Пальцы и
дистальные участки конечности в течение
недели чернеют, ногти отторгаются,
происходит их усыхание ( муммифизация).
К концу второй недели четкое отграничение
зоны отморожения демаркационной линией.

Если сегмент не удаляется оперативным
путем, через 3-4 недели происходит его
естественное отторжение по демаркационной
линии. После этого происходит очень
медленное гранулирование поверхности
и эпителизация с краев (иногда годами),
но культя в этих случаях неопороспособна.

Больше того, часто развиваются каузальгии
( жгучие боли в культе ) за счет булавовидной
деформации нервов.

10.6. Принципы местного лечения обморожений в реактивный период

При поверхностных
обморожениях 1-2 степени проводят
наложение согревающих компрессов (
спиртоглицериновых, полу спиртовых)
или мазевых повязок (с мазью Вишневского).

Обязательно проведение
через день футлярных блокад с новокаином
или регионарное введение лидокаина. Из
физиолечения рационально использовать
магнитотерапию (применение микроволновой
терапии может вызвать декомпенсацию
кровотока с ухудшением течения процесса).

После вскрытия
пузырей при 2 степени отморожения, их
удаляют и лечение проводят повязками
с антисептиками, которые должны
проводиться редко, раз в 2-3 дня. Желательно
использовать ГБО или гнотобиологические
методики кислородотерапии.

При обморожениях 3
степени, после образования струпа,
необходимо проводить некротомию или
некрэктомию с пластикой кожи для
ускорения заживления и предупреждения
келлоидизации отморожения.

При обморожениях 4
степени, после формирования демаркационной
линии, необходимо проводить раннюю
ампутацию конечности в пределах здоровых
тканей и сохраненного адекватного
кровотока для формирования опороспособной
культи и профилактики каузальгии.

Ведение больных с глубокими отморожениями

Холодовая травма является тяжелым поражением и на сегодняшний день считается одной из важных причин, приводящих к стойкой инвалидизации или даже гибели пациентов. Особенного внимания заслуживают глубокие отморожения конечностей, так как именно в этих случаях остается высоким процент инвалидизирующих ампутаций.

Наиболее полно патогенез отморожений отражает нейрогуморальная теория. Согласно ее данным, пусковыми моментами в развитии отморожений являются сосудистый спазм, наступающий в результате активации симпатико-адреналовой системы, угнетение противосвертывающей системы крови и нарушение тканевого дыхания за счет обратимого ингибирования окислительно-восстановительных процессов.

Основные же патологические процессы в тканях развиваются при их внешнем согревании, когда возникает повышенная потребность в кислороде, что наряду с отсутствием адекватного кровообращения в конечности приводит к тяжелой гипоксии и некробиотическим изменениям.

Таким образом, гибель тканей наступает при воздействии внешнего тепла, приводящего к активации обменных процессов в поверхностных слоях при отсутствии кровотока в глубжележащих тканях.

Все это определяет первостепенную важность восстановления кровотока по магистральным сосудам и отогревания отмороженной конечности «изнутри».

Помимо этого большое значение в патогенезе холодового поражения имеют вторичные расстройства микроциркуляции, связанные с развитием прогрессирующего отека тканей с их сдавлением в костно-фасциальных футлярах и компрессионной ишемией, сопровождающейся развитием микротромбозов.

Клиническое течение и морфологические признаки отморожений легли в основу клинико-анатомической классификации (Т.Я.

Арьев, 1940), согласно которой в клиническом течении отморожений выделяют: 1) дореактивный период, включающий фазу холодового воздействия и продолжающийся до начала развития травматического отека; 2) реактивный период, состоящий из фаз травматического отека и развития некроза тканей и продолжающийся до исхода заболевания.

Именно в реактивном периоде окончательно определяется глубина поражения тканевых структур, в связи с чем выделяют четыре степени отморожений:

1. степень — морфологические изменения затрагивают только поверхностные слои кожи, как правило, в этом случае пациенты не обращаются за медицинской помощью;

2. степень — граница омертвения кожи проходит в самых верхних отделах сосочково-эпителиального слоя;

3. степень — некроз дермы и подкожно-жировой клетчатки;

4. степень — некроз кожи, мышц, костей.

• Существенным моментом, имеющим крайне важное клиническое значение, представляется тот факт, что диагноз степени отморожения является, в сущности, ретроспективным и может быть достоверно установлен лишь спустя некоторое время после холодовой травмы на основании динамики местных изменений.
• К сожалению, по нашим наблюдениям, большая часть пациентов госпитализируется в стационар в позднем реактивном периоде с выраженными некротическими изменениями в тканях, когда возможности сосудистой терапии уже резко ограничены.
• Первостепенное значение при лечении глубоких отморожений имеют хирургические методы.
• Все оперативные вмешательства в зоне поражения можно разделить на три основные группы: 1) операции, направленные на борьбу с отеком и сдавлением тканей, — фасциотомия и некротомия, которые, как правило, выполняются в раннем реактивном периоде; 2) вмешательства, во время которых происходит удаление омертвевших тканей (некрэктомии, ампутации); 3) восстановительные операции (различные виды пластических операций по закрытию постнекрэктомической раневой поверхности и формированию пригодной для протезирования культи).

Отдельно хотелось бы остановиться на особенностях выполнения некрэктомий у больных с отморожениями IV степени.

Основанием для этого послужил факт существенного увеличения в последние годы числа больных с глубокими отморожениями, а также отсутствие однозначной доктрины их хирургического лечения.

Нередко можно встретить серьезные различия в подходе хирургов к срокам и объему вмешательства, что существенным образом отражается на длительности и эффективности проводимого лечения.

В настоящее время можно выделить два основных конкурирующих подхода при хирургическом лечении глубоких отморожений.

Первый — это ранняя некрэктомия, выполняемая в ближайшие сутки после формирования некроза, с последующим местным лечением ран и их хирургическим закрытием на завершающем этапе.

Второй вариант предусматривает относительно длительное консервативное лечение до формирования демаркационной линии и ограничения некротических тканей с последующим одномоментным оперативным пособием, включающим их удаление и формирование культи конечности.

Анализируя накопленный нами клинический материал, мы преследовали цель определить оптимальную хирургическую тактику при лечении больных с глубокими отморожениями, проведя сравнительную оценку результатов описанных выше вариантов хирургического лечения.

Исходя из поставленной цели, ответа требовали следующие вопросы: 1) за какой срок после отморожения происходит формирование некроза тканей; 2) на какие сутки отмечается демаркация поврежденной области; 3) каковы условия для развития инфекции при глубоких отморожений в двух сравниваемых группах больных; 4) место и возможности антибактериальной терапии при лечении больных с отморожениями; 5) когда наиболее целесообразно выполнять удаление омертвевших тканей — некрэктомию; 6) каковы возможности восстановительных операций при формировании опоро- и функционально-способных культей конечностей.

Анализ нашего клинического материала показал, что из 114 больных основную массу составляли мужчины трудоспособного возраста — 96 (84,2%) больных. При этом в основном отморожение происходило в состоянии алкогольного опьянения. Особенностью данных наблюдений явился факт поздней госпитализации в стационар большинства пациентов.

Так, в сроки до 3 суток с момента отморожения (ранний реактивный период) было госпитализировано всего 20 (17,5%) больных.

Все остальные пациенты поступили в позднем реактивном периоде, причем часть из них — 11 (11,5%) — с явлениями начинающегося отторжения некротизированных тканей, что наблюдается в сроки более 3-4 недель после отморожения.

Значительно чаще встречалось отморожение обеих стоп — у 79 (69,2%), реже кистей — у 25 (21,9%), еще реже изолированное отморожение тканей одной конечности — у 10 (8,7%) больных. В части случаев отмечалось сочетанное поражение стоп и кистей — у 14 (12,3%) пациентов.

Анализ глубины поражения тканей показал, что у большей части больных имелось отморожение IV степени — у 96 (84,2%) больных, сопровождавшееся омертвлением концевых сегментов конечностей.

У оставшихся 18 (15,8%) пациентов можно было отметить более благоприятную картину отморожения III степени с локализацией поражения на фалангах пальцев.

Среди использованных методов исследования наиболее важное значение в клинической практике мы придаем микробиологическому (определение видового состава микробной флоры и чувствительности к антибиотикам), локальной кожной термометрии, комплексной оценке микроциркуляции с помощью чрескожной оксигенометрии и лазерной допплеровской флоуметрии, а также ультразвуковой допплерографии сосудов конечностей.

Результаты исследований показали, что некротические изменения в тканях при глубоких отморожениях четко определялись уже на 3-5-е сутки в виде выраженного цианоза кожи вплоть до ее почернения и характеризовались отсутствием всех видов чувствительности и резким снижением кожной температуры. При этом во всех случаях отмечался диффузный отек тканей в области поражения, распространяющийся также и на соседние жизнеспособные ткани. Демаркационная линия в эти сроки не наблюдалась.

В последующие дни при относительно благоприятном течении заболевания (без клинически выраженного присоединения инфекции) продолжалось формирование некротического струпа и демаркационной линии, обычно хорошо определяемой к 16-21-м суткам после отморожения.

У ряда больных к этому сроку наступала мумификация некротизированных тканей и практически полностью стихало перифокальное воспаление. Однако это, как правило, касалось поражений, не выходящих за пределы фаланг пальцев.

В большинстве же случаев, несмотря на формирование некроза по преимущественно сухому типу, сохранялся отек тканей и воспалительные изменения проксимальнее зоны демаркации.

И значительно реже мы отмечали такой вариант течения заболевания, когда на фоне формирующегося обширного некроза тканей наблюдалась клинически выраженная картина присоединения микробной инфекции с развитием влажной гангрены.

В связи с тем, что главной задачей нашего исследования было сравнение двух основных хирургических тактик: активной и выжидательной, все пациенты были разделены на две группы.

В 1-й группе у 29 (30,2%) больных применялась активная хирургическая тактика, включавшая три этапа.

На первом этапе — в ближайшие сутки после поступления выполнялась некрэктомия, на втором этапе проводилось местное лечение ран до их очищения и стихания воспалительных явлений, и на третьем — производилось хирургическое закрытие раневой поверхности.

Во 2-й группе у 59 (61,4%) больных была использована выжидательная тактика, которая заключалась в том, что некрэктомия производилась лишь после полного ограничения некроза и формирования демаркационной линии и завершалась в большинстве случаев одномоментным формированием культи.

У 8 (8,4%) больных из-за большого объема поражения и невозможности сохранения функционально пригодной культи или при развитии влажной гангрены была выполнена ампутация конечности на уровне голени или предплечья.

В местном лечении постнекрэктомических ран в 1-й группе больных мы применяли растворы антисептиков, многокомпонентные мази на полиэтиленоксидной основе, а также протеолитические ферменты.

При использовании подобной тактики у большей части больных в течение 2-3 суток после некрэктомии существенно уменьшался отек тканей, а на 6-7-е сутки раневая поверхность начинала покрываться мелкозернистой грануляционной тканью, что свидетельствовало об активации репаративных процессов.

Проведенные исследования микроциркуляции показали, что наиболее выраженные ее нарушения отмечались в раннем и начале позднего реактивного периодов (до 7 суток после отморожения).

Анализ нашего клинического материала показал, что при выжидательной тактике только у 18% больных произошли демаркация и мумификация некротизированных тканей без развития осложнений.

У остальных же пациентов обнаруживалось присоединение микробной инфекции с выраженным перифокальным воспалением.

Именно это негативное обстоятельство заставляло проводить интенсивную антибиотикотерапию и отдаляло сроки выполнения радикальной операции.

Необходимость формирования опороспособных культей конечностей после удаления некротизированных тканей определяла характер восстановительных операций.

Выбор был за теми хирургическими вмешательствами, которые позволяли восстановить кожный покров в области культей. Наиболее часто это удавалось сделать с использованием местных тканей.

В тех случаях, когда это было невозможно из-за дефицита последних, мы использовали пластику с помощью перемещенных полнослойных кожных лоскутов на временной питающей ножке.

Известно, что холодовая травма приводит к существенному угнетению репаративных процессов в тканях, что не могло не отразиться и на результатах восстановительных операций.

В процессе формирования культей кистей или стоп (т.е.

при малых ампутациях) на заключительном этапе лечения глубоких отморожений мы столкнулись с достаточно высоким процентом послеоперационных осложнений в виде нагноения раны (полного или частичного) и краевых некрозов кожных лоскутов, который значительно превышал аналогичный показатель при лечении гнойно-некротических поражений тканей другой этиологии.

При общем достаточно высоком количестве осложнений отмечались существенные групповые различия. В 1-й группе пациентов при выполнении ранней некрэктомии гнойно-некротические осложнения составили 21,7%, а во 2-й группе почти в 4 раза больше — 78,4%.

Существенная разница наблюдалась и в длительности стационарного лечения больных в исследуемых группах. Так, средний койко-день в 1-й группе составил 29,2, во 2-й же — 40,7.

1. Таким образом, использование выжидательной тактики и стремление решить проблему удаления некротизированных тканей и формирования функционально пригодных культей конечностей за один оперативный прием привело в наших наблюдениях не только к увеличению длительности стационарного лечения, но и к 4-кратному увеличению числа послеоперационных гнойно-некротических осложнений, что негативным образом повлияло и на окончательный результат лечения.
2. Проведенное исследование позволило нам сформулировать следующие выводы: 1) лечение глубоких отморожений относится к числу серьезных медико-социальных проблем современной медицины; 2) некрозообразование при глубоких отморожениях продолжается 3-6 суток; 3) демаркационная линия формируется на 16-21-е сутки; 4) некротизированные ткани, особенно при отморожениях IV степени, представляют благоприятную среду для развития микробной инфекции; 5) антибактериальная терапия является важным компонентом лечения больных с глубокими отморожениями, однако ее основное значение заключается в профилактике инфекционных осложнений, особенно в период до формирования демаркационной линии; 6) предпочтительнее выполнение ранней некрэктомии с последующим местным лечением ран и их дальнейшим хирургическим закрытием; 7) при формировании функционально пригодных культей конечностей целесообразно использовать оперативные вмешательства, создающие полноценный кожный покров в зоне дефектов; в связи этим могут применяться как местно-пластические хирургические вмешательства, так и сложные виды полнослойной кожной пластики перемещенными лоскутами.
3. Виктор ГОСТИЩЕВ,
4. академик РАМН.
5. Константин ЛИПАТОВ,
6. доктор медицинских наук.
7. Фуад Фархат.