Лечение дуоденальных дивертикулов. Осложнения дуоденальных дивертикулов.

31 марта 2015.

Хирургическое отделение №2Тарасик Л.В., Конкин Д.К.

Дивертикулярная болезнь (дивертикулёз) толстой кишки — морфофункциональный патологический процесс, отличительным признаком которого выступают мешковидные выпячивания (дивертикулы) в стенке ободочной кишки. Проявления дивертикулёза ободочной кишки очень разнообразны: от отсутствия каких-либо клинических симптомов до острого живота и тяжелейшего разлитого перитонита.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология данного заболевания до настоящего времени до конца не выяснена. Преобладавшие ранее теории кишечной гипертензии и запоров себя не оправдали. Существуют определённые анатомические предпосылки к развитию дивертикулов в ободочной кишке. К ним относят:

  • особенность формирования второго наружного мышечного слоя, собранного в виде 3 полос (тений), что, несомненно, ослабляет кишку перед внутренним и внешним воздействиями;
  • характер сосудистой архитектоники — наличие артерий и вен, перфорантов мышечного каркаса, в результате чего образуются места наименьшего сопротивления;
  • существование гаустр, в которых может генерироваться повышенное внутрикишечное давление.

Дивертикулы возникают в результате различных патологических состояний как местного, так и общего характера. Ведущее значение среди них имеют дистрофические изменения в мышечной стенке ободочной кишки, дискоординация её моторики, врождённая или приобретённая слабость соединительной ткани, сосудистые изменения в стенке кишки(рис. 1).

Дистрофия мышечного аппарата кишки нередко возникает, в частности, у лиц пожилого возраста как проявление общих дегенеративных процессов. Кроме того, часть больных имеет врождённую слабость соединительной ткани, связанную с нарушением синтеза коллагена, что проявляется возникновением грыж брюшной стенки, диафрагмальных грыж, плоскостопия.

Лечение дуоденальных дивертикулов. Осложнения дуоденальных дивертикулов.

Рис. 1. Сегментации ободочной кишки при дивертикулёзе (схема)

В этиопатогенезе дивертикулярной болезни важная роль принадлежит изменению характера питания и образа жизни людей за последние 100 лет в индустриально развитых странах, переход, в основном, от растительной к животной пище.

Индустриализация питания, уменьшение в рационе растительной клетчатки приводят к дискоординации эвакуаторной функции толстой кишки, появлению зон с повышенным внутрикишечным давлением, как правило, в левых отделах ободочной кишки.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Морфологические проявления дивертикулярной болезни — собственно дивертикулы и предшествующие их появлению структурные изменения кишечной стенки на тканевом и клеточном уровнях. Дивертикулы представляют собой мешковидные выбухания слизистого и подслизистого слоев за пределы стенки кишки, покрытые висцеральной серозной оболочкой (рис. 2).

Субстратом дивертикулярной болезни служат так называемые ложные дивертикулы, в стенку которых не входит мышечная оболочка кишки, в отличие от истинных дивертикулов, образованных из всех слоев кишечной стенки (слизистого, подслизистого, мышечного и серозного). Примерно половина дивертикулов расположена в местах прохождения перфорантных сосудов.

Дивертикулы могут возникать в разных отделах ободочной кишки.

Изолированно в сигмовидной кишке дивертикулы встречаются у 60% больных, в нисходящей ободочной кишке — у 13%, в поперечной ободочной — у 5%, в восходящей — у 4%, в слепой кишке — у 3% пациентов.

Поражение левых отделов отмечают в 88% случаев, правых — в 25%, а тотальное поражение ободочной кишки — в 5%. В ряде ситуаций имеет место сочетанное поражение различных отделов толстого кишечника.

Лечение дуоденальных дивертикулов. Осложнения дуоденальных дивертикулов.

Рис. 2. Поперечное сечение ободочной кишки при дивертикулёзе (схема): 1 —тения; 2 —дивертикул; 3 — слизистая оболочка; 4 — циркулярный мышечный слой; 5 — кровеносный сосуд.

К осложнениям дивертикулов относят дивертикулит, перфорации и кровотечения. Однако во многих классификациях осложнений дивертикулярной болезни (A. Marshall, Wolf, Khilnani, Hinchey, Я.Л.Рапопорта, А.И.Абрикосова) кровотечения не указаны.

В МКБ-10 дивертикулярная болезнь находится под рубриками К57.0 – К57.9, однако и здесь среди осложнений отмечены только прободения, абсцесс и перитонит. По данным различных авторов (T.Ohyamaи соавт.

) дивертикулярная болезнь являлась причиной толстокишечных кровотечений в 5,2% из 345 случаев, у других (С.Lin и соавт.) в 13% из 107 наблюдений. По данным ретроспективного анализа Минской ОКБ в 2003-2007гг.

кровотечения при дивертикулярной болезни толстой кишки составили 5,4%, при увеличении обнаружений дивертикулярной болезни с 7,01% до 12,3%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время чаще используется классификация, принятая на симпозиуме по проблеме дивертикулеза толстой кишки(Саратов, 1979г.):

  1. Бессимптомный дивертикулёз.
  2. Дивертикулёз с клиническими проявлениями.
  3. Осложнённый дивертикулёз:
  • • дивертикулит;
  • • околокишечный инфильтрат;
  • • перфорация дивертикула;
  • • кишечный свищ;
  • • кишечное кровотечение.
  • ДИАГНОСТИКА

Бессимптомный дивертикулёз ободочной кишки не имеет клинических проявлений, его обнаруживают случайно при диагностике каких-либо других заболеваний.

Дивертикулёз с клиническими проявлениями часто сопровождается спастическими болями (кишечной коликой) в левой подвздошной области, затруднением дефекации (запорами).

Продолжительность болевого синдрома варьирует от нескольких дней и недель до постоянных болей в течение длительного времени. Нарушение стула обычно проявляется в виде запоров с жалобами на чувство неполного опорожнения кишки и вздутие живота.

Наиболее частое осложнение дивертикулярной болезни, с которым встречаются специалисты экстренной хирургии — острый дивертикулит (воспаление одного или нескольких дивертикулов в ободочной кишке).

Пусковыми моментами могут быть либо застой кишечного содержимого в дивертикулах на фоне запоров, либо воспаление в слизистой оболочке дивертикула или рядом расположенной кишечной стенке, обусловленное патогенной кишечной флорой.

Дивертикулит сопровождается постоянными болями в животе, повышением температуры тела до субфебрильных значений.

Вовлечение в очаг воспаления брыжейки сигмовидной кишки, большого сальника и окружающих органов формирует околокишечный инфильтрат, который пальпируется в виде воспалительной опухоли чаще в левой половине живота, проекции сигмовидной кишки. При прогрессировании воспалительного процесса серозная оболочка кишки нередко покрывается фибрином — возникает локальный местный перитонит.

Воспалительные изменения в дивертикуле и кишечной стенке могут приводить к сужению внутреннего просвета поражённого сегмента толстой кишки с нарушением пассажа кишечного содержимого (частичная кишечная непроходимость).

Наиболее грозное и опасное осложнение дивертикулярной болезни — перфорация дивертикула. Более чем у 80% больных перфорация дивертикула наступает внезапно и становится первым проявлением дивертикулярной болезни.

Важно отметить, что перфорацию в свободную брюшную полость отмечают лишь у 18% больных.

У остальных возникновению разлитого перитонита предшествует период формирования паракишечного абсцесса, воспалительный процесс поначалу протекает как местный перитонит.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет исключить (выявить) наличие свободного воздуха в брюшной полости, непроходимости кишки, опухолевидных образований.

Наиболее информативный метод выявления дивертикулёза толстой кишки — ирригоскопия (исследование толстой кишки с помощью бариевой клизмы). При неосложнённом дивертикулёзе кишечная стенка имеет неровный контур и образует мешковидные выпячивания по её контуру, имеющие суженное основание (устье).

Размеры этих выпячиваний колеблются от 0,2-0,3 до 1-2 см, чаще их выявляют в сигмовидной и нисходящей кишке (рис. 3). Обращают внимание на тонус кишки, глубину межгаустральных складок, а также растяжимость и эластичность кишечной стенки.

Ирригоскопия позволяет определить смещаемость различных отделов ободочной кишки или, напротив, их фиксацию вследствие паракишечного воспалительного процесса. С помощью ирригоскопии можно выявить сужение просвета кишки в случае образования инфильтрата, а также заполнить контрастом свищевые ходы (фистулография).

При тяжелой степени заболевания исследование откладывают до стихания воспалительных проявлений до 6-8 недель.

Лечение дуоденальных дивертикулов. Осложнения дуоденальных дивертикулов.

Рис. 3. Дивертикулёз левых отделов ободочной кишки (ирригограмма).

При наличии большого количества газов в кишечнике УЗИ органов брюшной полости малоинформативно. Эффективность метода определяется квалификацией врача. При УЗИ брюшной полости можно выявить утолщение стенки кишки, внутристеночные и внекишечные инфильтраты, внутристеночные свищи, воспаление паракольной клетчатки.

При остром дивертикулите и подозрении на перфорацию кишки колоноскопия противопоказана, так как использование этого метода опасно перфорацией воспалённого дивертикула и развитию перитонита. Колоноскопию лучше выполнять после стихания острого процесса.

При колоноскопии в области дивертикулов выявляют гиперемию, отек слизистой оболочки, фиксированные, заполняющие просвет дивертикула, сгустки крови и тромбы, гной в кишке.

При кровотечении нельзя надеятся на данные колоноскопии, так как эндоскописту невозможно визуализировать устья всех дивертикулов в ободочной кишке, особенно когда она заполнена кровью.

Компьютерная томография брюшной полости с внутривенным контрастированием имеет преимущества при диагностике осложнений дивертикулита. КТ выявляет утолщение стенки кишки более 5 мм, воспаление паракольной клетчатки. Для уточнения дивертикулярного кровотечения и исключения псевдоаневризмы бассейна чревного ствола, если позволяет состояние больного, надо выполнить КТ-ангиографию.

  1. В случаях перфорации дивертикула в ряде случаев прибегают к лапароскопии, с помощью которой выявляют признаки местного перитонита и воспалительный инфильтрат в зоне поражения.
  2. ЛЕЧЕНИЕ
  3. В зависимости от особенностей этиологии, патогенеза и стадии заболевания выбирают соответствующие подходы к лечению дивертикулярной болезни.

При бессимптомном дивертикулёзе, случайно обнаруженном при обследовании, нет необходимости в специальном лечении. Следует указать пациенту на риск возникновения осложнений заболевания.

Профилактикой в этом случае можно считать регуляцию стула во избежание запоров, прежде всего, с помощью диеты,богатой растительной клетчаткой, применение масляных слабительных средств,а также обильным питьём (не менее 1500 мл жидкости в сутки).

Если у пациентов среднего возраста превалируют симптомы дискоординации моторики толстой кишки, то назначают средства, нормализующие перистальтику и препятствующие спастическим сокращениям кишечной стенки (дротаверин, но-шпа), прокинетики (домперидон, мотилиум). Нарушение процессов пищеварения корригируют назначением ферментных препаратов (фестал, панкреатин, мезим форте, креон).

С целью коррекции развивающегося дисбактериоза на фоне хронического нарушения опорожнения толстой кишки назначают эубиотики (бификол сухой, лактобактерин, хилак форте). Необходимо также обратить внимание пациента на необходимость сбалансированного питания с содержанием достаточного количества балластных веществ, а приём пищи проходить в установленное время и в достаточном объёме.

При воспалительных осложнениях (дивертикулите, паракишечном инфильтрате) больного госпитализируют. При умеренно выраженных явлениях интоксикации назначают масляные слабительные (вазелин) для смягчения каловых масс, бесшлаковую диету с ограничением клетчатки. Показаны антибиотики широкого спектра (цефалоспорины, метронидазол), спазмолитики (дротаверин, но-шпа, папаверин).

Читайте также:  Видео методики пункции яичка. Посмотреть видео методики пункции яичка.

Если всё же на фоне проводимого лечения состояние больного ухудшается, нарастают симптомы интоксикации, появляются признаки абсцедирования или клинические проявления перитонита, применяют более активную хирургическую тактику — вскрытие абсцесса с формированием проксимальной колостомы или резекцию поражённого сегмента ободочной кишки также с наложением временной стомы.

В случае возникновения дивертикулярного кровотечения установить локализацию кровоточащего дивертикула довольно затруднительно. На высоте профузного кровотечения, излившуюся кровь при колоноскопии обнаруживают во многих дивертикулах сразу (если вообще не во всех), даже расположенных в правых отделах ободочной кишки.

Однако колэктомия и в таких случаях не показана, особенно если учесть развивающуюся анемию.

Как правило, путём энергичных консервативных мероприятий (ирригацией толстой кишки холодной водой, инфузионной гемостатической терапией, борьбой с артериальной гипертензией, пломбировкой дивертикулов бариевой взвесью во время ирригоскопии) активное кишечное кровотечение удаётся остановить.

При продолжающемся кровотечении необходима колоноскопия, в ходе которой обычно выявляют кровоточащие дивертикулы, локализованные в основном в левых отделах ободочной кишки. В подобных случаях показано хирургическое лечение в объёме левосторонней гемиколэктомии.

Вопрос о наложении первичного трансверзо-сигмоидного или, правильнее, трансверзо-ректального анастомоза хирург должен решать индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от выраженности анемии, состояния стенки ободочной кишки, общего состояния больного, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний и других факторов.

Перфорация дивертикула может происходить в свободную брюшную полость с последующим развитием калового перитонита, либо в сторону клетчатки брыжейки или в область формирующегося инфильтрата. В том и в другом случае показана операция.При перфорации в свободную брюшную полость показана экстренная операция.

В том случае, если с момента перфорации прошло немного времени (1-2 часа) и перитонит не успел развиться, возможно простое ушивание дивертикула с погружением его в просвет кишки. Такая тактика оправдана у пожилых, ослабленных больных, при локализации дивертикула в дистальной трети сигмовидной кишки.

Затем хирург должен решать вопрос о целесообразности (необходимости) исключения этого сегмента толстой кишки из кишечного пассажа путём формирования проксимальной колостомы, так как в стенке кишки вокруг перфорированного дивертикула часто выявляют воспалительный процесс, чреватый несостоятельностью наложенных швов.

Выполнение резекции поражённого дивертикулёзом с перфорацией сегмента ободочной кишки с наложением первичного толстокишечного анастомоза во время экстренной операции не рекомендуют вне зависимости от опыта хирурга. Хорошо известно, что даже плановая операция при дивертикулярной болезни сопровождается большим числом осложнений по сравнению с операциями по поводу рака толстой кишки.

В случаях перфораций с выраженным перифокальным воспалением, мало- или совсем неподвижным паракишечным инфильтратом, является показанием к многоэтапному оперативному лечению. Первый этапограничивается отключением поражённого сегмента кишки из пассажа путём формирования проксимальной колостомы, лаваж и дренирование брюшной полости, инфузионная и антибиотикотерапия.

Второй этап планового хирургического лечения дивертикулярной болезни необходимо проводить после стихания воспалительных явленийв специализированном колопроктологическом отделении для определения особенности патогенеза заболевания и выбора оптимального объёма резекции ободочной кишки. С этой целью проводят полипозиционное рентгенологическое исследование толстой кишки с помощью бариевой клизмы.

Объём резекции варьирует, как правило, от сегментарной резекции сигмовидной кишки до левосторонней гемиколэктомии, но в любом случае в удаляемый сегмент необходимо включать так называемый ректосигмоидный отдел (зону генерации высокого внутрикишечного давления).

Следует, однако, учитывать, что хирургическое лечение не избавляет больных от дивертикулярной болезни, а лишь устраняет её осложнения. В связи с этим больным необходимо диспансерное наблюдение у колопроктолога.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основы колопроктологии // Под ред. Г.И. Воробьёва. — МИА, 2006.

Патология дистального отдела кишечника: механизмы развития, лечение / В.К. Казимирко, М.П. Захараш, А.И. Пойда. – Киев, Морион, 2008.

Ривкин В.Л. Неотложная колопроктология. — М., 2003.

Семионкин Е.И. Колопроктология. – Москва, Медпрактика, 2004.

Воробей А.В., Климович В.В. Неязвенные гастроинтестинальные кровотечения. – Минск, Полипринт, 2008.

Фёдоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. — М.: Медицина, 1984.

Халиф И.Л., Лоранская И.Д. Воспалительные заболевания кишечника. — М.: Миклош, 2004.

Осложненная дивертикулярная болезнь толстой кишки — симптомы, диагностика, лечение | Университетская клиника

Осложненная дивертикулярная болезнь сопряжена со значительной заболеваемостью и смертностью. На это влияют факторы, связанные с поведением пациентов, игнорирующих симптомы. Чем быстрее пациент обратится в клинику с признаками осложненного дивертикулита, например, кровотечением, инфекцией, тем выше шансы на выздоровление.

Что понимают под осложненным дивертикулитом

Дивертикулярная болезнь определяется как наличие дивертикулов.

Дивертикулы — это мешковидные выпячивания слизистой и подслизистой оболочки толстой кишки через дефекты слабости мышечного слоя в стенке, обычно там, где проникают прямые сосуды.

Когда начинается воспаление (так называемый дивертикулит), воспаленные дивертикулы остаются такими у трех из четырех пациентов, а осложнения возникают примерно у четверти пациентов.

Термин «осложненный» дивертикулит используют для пациентов с кровотечением, абсцессом, перитонитом, фистулой или непроходимостью кишечника. Осложнения бывают немедленными или долгосрочными. 

Непосредственные осложнения включают: 

  1. инфекционные осложнения, варьирующие от образования местного абсцесса до перитонита;
  2. образование непроходимости;
  3. образование свищей;
  4. реже, кровотечение. 

Все приступы дивертикулита по определению представляют собой перфорацию, которая может быть микроперфорацией или макроперфорацией. Превратятся ли они в более серьезное осложнение или нет, зависит от величины перфорации, количества, характера и места разлива кишечного содержимого, а также местных механизмов, с которыми реагируют защитные силы организма. 

Лечение дуоденальных дивертикулов. Осложнения дуоденальных дивертикулов.Чем дивертикулез отличается от дивертикулита

Фактически абсцессы считаются результатом микроперфораций и/или оторванных стенками микро- или макроперфораций.

Инфекция может распространяться локально на соседние структуры, такие как яичник, мошонка или даже тазобедренный сустав, или перемещаться через воротную вену, вызывая пилефлебит и, в конечном итоге, образование абсцесса печени.

Неконтролируемые перфорации приводят к перитониту, который классически подразделяется на гнойный и фекальный перитонит. 

Обструкция может быть вызвана:

  • образованием стенки толстой кишки;
  • сдавлением от абсцесса;
  • воспалительными спайками к соседнему кишечнику, ответственными за раннюю непроходимость;
  • реже, стриктурами или полосами, образованными любым из вышеперечисленных факторов, ведущими к прогрессирующему фиброзу и поздней обструкции. 

Свищи встречаются у 10-15% пациентов с острым дивертикулитом, чаще всего с поражением мочевого пузыря. Но также включают коловагинальные (обычно у женщин, подвергшихся гистерэктомии) и кишечные свищи. 

Кровоизлияние может быть хроническим, вызывая анемию, или жестоким, с выделением крови в задний проход (гематохезия).

Лечение некоторых из этих осложнений несложно и существенно не изменилось.

Другие аспекты лечения таких осложнений, как кровотечение, инфекционные осложнения (локализованный абсцесс, флегмона, перитонит) и генерализованный перитонит, за последние двадцать лет сильно эволюционировали.

Появились минимально инвазивные методы, включая чрескожную эмболизацию, чрескожный дренаж и лапароскопические хирургические процедуры.

Распространенность заболевания осложненный дивертикулит

Количество случаев дивертикулита и дивертикулеза за последние 20-30 лет увеличилось. Распространенность дивертикулеза также увеличивается с возрастом: с 16-22% у людей моложе 40 лет до 42-60% у людей старше 80 лет. Увеличение числа случаев болезни объясняется все более западным образом жизни и пожилым возрастом населения в целом.

Существует заметная разница в локализации дивертикулов между пациентами из стран Запада и Азии. Дивертикулы толстой кишки обнаруживаются в сигмовидной кишке более чем у 90% пациентов в западных странах, тогда как правосторонний тип встречается примерно у 70% в азиатских.

Примерно 75-80% пациентов с дивертикулезом не замечают симптомов на протяжении всей жизни. У оставшихся (около 20%) возникает острый дивертикулит, в том числе с осложнениями.

Показатели смертности и заболеваемости у пациентов с осложненным дивертикулитом переменные (разные исследования, разная локализация). Заболеваемость может достигать 44%, а смертность колеблется от 1% до 16,7%.

Более серьезная перфорация толстой кишки с генерализованным фекальным перитонитом ассоциируется со смертностью более 50% в большинстве исследований. 

Лечение дуоденальных дивертикулов. Осложнения дуоденальных дивертикулов.Дивертикулез

Признаки осложненного дивертикулита

Самые яркие симптомы осложненного дивертикулита:

  • у большинства (более 80%) наблюдалась острая боль в животе;
  • кровотечение из прямой кишки было основным проявлением у примерно 20%;
  • генерализованная болезненность отмечалась у 65%;
  • у 36% – болезненность левой подвздошной ямки.
Читайте также:  Зоопарки. Значение зоопарков. Зачем нужны зоопарки?

По статистике 60% пациентов имели одно или несколько сопутствующих заболеваний. А вот дивертикулита в прошлом может и не быть.

До 40% имели два или более эпизода дивертикулита, а у чуть более 40% в анамнезе дивертикулярной болезни не было.

Наиболее частыми хроническими симптомами у пациентов с дивертикулярной болезнью в анамнезе были запор и нарушение функции кишечника. Лейкоцитоз был зарегистрирован у 53%.

Кровоизлияние при осложненном дивертикулите прямой кишки

Осложненная дивертикулярная болезнь остается одной из наиболее частых причин массивных кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, составляющая 30–50% случаев.

Кровоизлияние усиливается нестероидными противовоспалительными препаратами почти у 50% пациентов. Кровотечение при дивертикулярной болезни обычно безболезненно, начинается внезапно и требует переливания крови или операции примерно у трети пациентов.

Примерно три случая из четырех проходят самостоятельно, но кровотечение часто повторяется. 

Проблема состоит в том, что нужно определить точное место кровотечения, чтобы предложить минимально инвазивную терапию, прежде чем предпринимать радикальное решение, такое как резекция. 

Доступны три метода, включая: 

  1. ядерную сцинтиграфию; 
  2. интервенционную радиологию;
  3. колоноскопию. 

Их чувствительность при обнаружении источника кровотечения уменьшается в этом порядке, но только два последних метода предлагают некоторую форму лечения. 

Сцинтиграфия. Ядерная сцинтиграфия редко используется при хирургическом вмешательстве, но может помочь при прерывистом кровотечении.

Когда применяется радиоизотопное сканирование (в идеале с использованием коллоида серы, меченного технецием 99m): кровотечение можно обнаружить при скорости всего 0,1 мл / мин.

Из-за более длительного периода полураспада в крови сканирование коллоидной серы, меченной технецием, можно повторить в течение 24–36 часов.

Экстренная ангиография и/или колоноскопия представляют собой варианты диагностики/лечения первой линии. 

Ангиография. Селективная ангиография дает положительный результат при скорости кровотечения не менее 1,0–1,3 мл/мин. Ангиография позволяет проводить интервенционную гемостатическую терапию (вазопрессин, соматостатин), успешную более чем в 90% случаев. 

Для лечения дивертикулярных кровотечений наиболее эффективна эмболизация. 

Согласно метаанализу, проведенному в 2005 году, эмболизация дивертикулярных кровотечений успешна у 85% пациентов. Однако следует соблюдать осторожность, если необходима дальнейшая операция, поскольку риск ишемии и несостоятельности анастомоза для такой тактики не был полностью исследован.

Колоноскопия. Колоноскопия наиболее эффективна при слабом, умеренном или остановившемся кровотечении, обычно в течение 12–24 часов после прекращения кровотечения, проводится и в амбулаторных условиях.

Более того, колоноскопия полезна для исключения новообразований (32%) и карциномы (19%) как источника кровотечения.

В других условиях экстренная колоноскопия после агрессивного промывания кишечника позволяет проводить терапевтические вмешательства, такие как местная инъекция адреналина или склерозанта или термокоагуляция, и полезна для определения границ поражения с учетом будущей операции.

Лечение дуоденальных дивертикулов. Осложнения дуоденальных дивертикулов.Колоноскопия

Хирургическая операция по остановке кровотечения назначается либо после успешной, но временной остановки рецидивирующего кровотечения (после одного или нескольких из вышеупомянутых методов), либо в качестве неотложной процедуры.

Успех неотложной операции по поводу кровотечения, связанного с дивертикулом, напрямую зависит от того, было ли обнаружено место кровотечения до операции.

В большинстве случаев показания к срочному хирургическому вмешательству включают: 

  • гемодинамическую нестабильность, не поддающуюся лечению обычными методами реанимации;
  • переливание> 2000 мл крови;
  • рецидивирующее массивное кровотечение.

Успех лечения кровотечения при осложненном дивертикулите обеспечивает правильная локализация источника кровотечения. Даже если предоперационная локализация была успешной, может произойти повторное кровотечение из другого места. Необходимо внимательное наблюдение за пациентом.

К сожалению, часто точная локализация затруднена и неточна. Хирургическое вмешательство в этом случае заканчивается резекцией кишки, часто повторяющейся, а иногда и полной или почти полной колэктомией.

Инфекционные осложнения

Осложненный инфекционный дивертикулит классифицируется по размеру абсцесса, а также по тяжести перитонита. Для описания и руководства лечением ряда инфекционных осложнений дивертикулярной болезни разработано несколько классификаций. Один из самых известных и широко используемых вариантов изложен Хинчи в 1978 году. 

По классификация Хинчи традиционно принято выделять четыре стадии осложненного дивертикулита. По мере совершенствования современных методов обследования (УЗИ, КТ) и консервативного лечения эта классификация была модифицирована и в настоящее время используются в клинической практике (табл. 1).

Таблица 1. Классификация осложненного дивертикулита и результаты КТ

Классификация Хинчи Модифицированная классификация Хинчи Соответствующие результаты КТ
Стадия I Околокишечный абсцесс или флегмона Стадия 0
  • Стадия Ia
  • Стадия IbКлинически легкий дивертикулит
  • Ограниченное околокишечное воспаление и флегмонозное воспаление
  • Образование абсцесса Дивертикулы с утолщением стенки толстой кишки или без него
  • Утолщение стенки толстой кишки с воспалительной реакцией в жировой ткани
  • Изменения как стадия Ia + образование околокишечного абсцессаСтадия IIТазовый, внутрибрюшной или забрюшинный абсцессСтадия IIВнутрибрюшинный абсцесс, тазовый или забрюшинный абсцесс, абсцесс, удаленный от первичного воспалительного процессаАльтерация как стадия Ia + отдаленное образование абсцесса (в основном тазовые)Стадия IIIГенерализованный гнойный перитонитСтадия IIIГенерализованный гнойный перитонитСвободный воздух с местной или генерализованной свободной жидкостью и возможным утолщением брюшины (отсутствие открытого сообщения с просветом кишечника)Стадия IVГенерализованный фекальный перитонитСтадия IVФекальный перитонитСвободная перфорация, открытое сообщение с просветом кишечника

Диагноз стадии осложненного дивертикулита ставится на основании анамнеза, обследования, лабораторных данных, визуализации и колоноскопии.

Пациентам, у которых подозревается осложненный дивертикулит, необходим точный диагноз, который можно поставить с помощью УЗИ, КТ.

С заявленной чувствительностью 93-97% и 100% специфичностью, КТ превратилась в золотой стандарт диагностического теста при подозрении на осложненный дивертикулит.

Она минимально инвазивна, быстра, полезна не только для диагностики, но и для наблюдения за изменениями.

УЗ исследование служит еще одним хорошим диагностическим инструментом и позволяет дополнить информацию, полученную с помощью КТ. На УЗИ описываются размеры и локализация абсцесса, дается объективный анализ тяжести дивертикулита. Затем на основе сонографии и КТ можно принимать решения о лечении.

Более 70% пациентов с острым дивертикулитом не имеют признаков абсцесса или перфорации. Дивертикулит может быть диагностирован только на основании симптомов и клинических данных:

КТ/УЗИ позволяет выявить флегмонозные изменения (это стадия Ia). 

Большинство пациентов с таким неосложненным дивертикулитом (стадия 0 или Ia) лечится амбулаторно консервативно, с показателем успеха 93-100%. Эти пациенты хорошо реагируют на антибиотики, которые эффективны против грамположительных, грамотрицательных и анаэробных бактерий (схема как при остром дивертикулите).

Большинство при развитии  стадии II должны быть госпитализированы для стационарного лечения.  

Воспалительный осложненный дивертикулит можно лечить антибактериальными, противовоспалительными средствами в сочетании с отдыхом и соблюдением режима питания. Дивертикулярный абсцесс (I, II степени по Хинчи) вначале можно лечить только антибиотиками и/или чрескожным дренированием, в зависимости от размера абсцесса. 

Консервативное лечение антибиотиками широкого спектра действия успешно проводится у до 70% пациентов с небольшими абсцессами (

Дивертикулярная болезнь — что это и надо ли лечить

Дивертикулы кишечника – это выпячивания стенок кишечника различной формы и величины. Они могут быть врожденными или приобретенными (воспалительные, атрофические и другие поражения кишки и окружающих ее тканей).

Дивертикулы чаще встречаются у женщин в возрасте 50-60 лет, и чаще всего — в толстой кишке, затем в 12-перстной кишке, дивертикул Меккеля – врожденный дивертикул подвздошной кишки на расстоянии 100-200 см от слепой кишки.

Наличие дивертикулов в толстой кишке — дивертикулярная болезнь.

Для образования дивертикул решающее значение имеет повышение внутрибрюшного давления (спазмы, запоры, частичная непроходимость и локальные повреждения кишечной стенки, вызывающие ее расслабления, жировое перерождение, воспалительный процесс, рубцовые изменения после операций и заживления язв).

Дивертикулярная болезнь. Причины и симптомы

Лечение дуоденальных дивертикулов. Осложнения дуоденальных дивертикулов.Это болезнь пожилого и старческого возраста, характерна для людей, у которых наблюдается избыточная масса тела, нарушения жирового обмена, повышение холестерина, запоры, болезни костно-мышечной системы.

В большинстве случаев дивертикулярная болезнь неосложненного течения протекает бессимптомно. Но нередко пациенты, имеющие дивертикулы, жалуются на боли в животе и нарушения стула. Чаще боли локализуются в левой подвздошной области, и они усиливаются перед позывом на дефекацию и облегчаются после стула, обычно ночью болей не бывает.

Для осложненной дивертикулярной болезни наиболее часто встречаемая клиническая ситуация — дивертикулит (воспаление дивертикулов). Диветрикулит проявляется сильными болями в животе, локализация которых зависит от расположения дивертикула (в правом подреберье и подложечной области, в левой подвздошной области в случаях дивертикулита сигмовидной кишки).

  • Диспепсические симптомы – отрыжка, изжога, тошнота и рвота, не приносящая облегчение, чаще наблюдается при дивертикуле 12-перстной кишки.
  • Из общих проявлений наблюдается лихорадка, озноб, потливость, слабость при остром дивертикулите.
  • Реже встречаются такие осложнения дивертикулярной болезни как кровотечение, кишечная непроходимость вследствие дивертикулита, прободение кишечника, перитонит (воспаление брюшины), образование абсцесса (гнойник вокруг дивертикула).
  • Дивертикулярная болезнь при осложнении поворачивается то к терапевту, то к хирургу.

Диагностика дивертикулярной болезни

Лечение дуоденальных дивертикулов. Осложнения дуоденальных дивертикулов.Лабораторные исследования имеют вспомогательное значение и важны только при подозрении на острый дивертикулит, когда отмечается повышение лейкоцитов и СОЭ, снижение гемоглобина, в анализе кала – положительная реакция на скрытую кровь.

Читайте также:  Ацетилхолин и норадреналин при физиологически протекающих родах. Утеротропины. Утеротонины. Рецепторы матки. Адренорецепторы. Холинорецепторы.

Рентгенологическое исследование является главным способом диагностики, используются различные типы исследования:

  • исследование 12-перстной кишки (дуоденография),
  • тонкой кишки,
  • толстой кишки (ирригоскопия).

Рентгенологически дивертикул определяется в виде дополнительной тени с четкими контурами, которая сообщается с просветом кишки, признаком диветикулита является задержка бария (контраста) в дивертикуле более 2 суток.

Эндоскопическое исследование (колоноскопия, сигмоскопи, дуоденоскопия). Это исследование более точно при выявлении осложнений дивертикулярной болезни — воспаления, изъязвления, кровотечения.

Биопсия слизистой толстой кишки обязательна при обнаружении опухолевого образования (полипа).

Лечение дивертикулярнолй болезни

Объем лечебных мероприятий зависит от формы дивертикулярной болезни:

  • неосложненного или осложненного течения,
  • возраста,
  • тяжести общего состояния и сопутствующих болезней,
  • клинических проявлений заболевания.

При выявлении дивертикулов и при отсутствии жалоб на нарушения стула и болей в животе лекарственных препаратов, как правило, не требуется. Пациент просто должен знать о наличии дивертикулов, о возможных осложнениях.

Но с возрастом количество дивертикулов может увеличиваться. Тогда основной лечебно-профилактической мерой прогрессирования болезни и предотвращения осложнений является использование пищевых волокон.

Их используют в индивидуальной дозе в зависимости от степени нарушений функции толстой кишки (запоры).

Необходимо следить за работой кишечника и употреблять в питании достаточное количество жидкости, овощей и фруктов.

Симптоматически могут использоваться:

  • спазмолитики (например, Дюспаталин),
  • препараты корректирующие микрофлору толстой кишки,
  • регуляторы моторики толстой кишки.

При дивертикулите (воспалении дивертикулов) назначается:

  • безшлаковое питание на 1-3 дня для обеспечения «покоя» кишки,
  • спазмолитики,
  • противовоспалительные средства,
  • антибиотики широкого спектра действия.

Лечение дуоденальных дивертикулов. Осложнения дуоденальных дивертикулов.При неэффективности консервативного лечения и тем более при возникновении осложнений (абсцесс, кишечная непроходимость и др.) необходимо наблюдение хирурга и плановое или экстренное оперативное вмешательство.

При обострении дивертикулярной болезни – дивертикулите — пациенту показана госпитализация для лечения и предупреждения осложнений болезни.

Прогноз заболевания при неосложненой дивертикулчрной олезни благоприятный при условии соблюдения лечебно-профилактических мероприятий. В случаях осложненного течения дивертикулярной болезни прогноз зависит от вида осложнения, его тяжести, своевременной диагностики и адекватности лечения.

Дивертикулы толстого кишечника

Дивертикулы толстого кишечника могут быть врожденными (чаще единичными), истинными и приобретенными (или псевдодивертикулы).

Врожденные дивертикулы представляют собой выпячивание всех слоев кишки и имеют довольно широкий вход. Приобретенные же дивертикулы представляют собой выпячивание слизисто — подслизистых слоев кишки через межмышечные щели в стенке кишки в месте прохождения сосудов.

Одним из проявлений дивертикулеза может быть кишечное кровотечение, но у 80 % пациентов протекает бессимптомно.

Большинство жалоб пациентов с дивертикулезом толстого кишечника связано с синдромом раздраженного кишечника. Это боли в животе, усиливающиеся после отхождения газов и дефекации. Может быть флотуленция (усиление газообразования в кишечнике), метеоризм, нерегулярный стул.

  • При осмотре выявляется болезненность по ходу толстого кишечника, отмечается вздутие живота, пальпируется спазмированная, болезненная сигмовидная кишка.
  • При развитии осложнений дивертикула толстого кишечника появляется соответствующая симптоматика.
  • Осложнения дивертикулеза толстого кишечника.

Если имеется несколько дивертикулов – это уже дивертикулез (дивертикулярная болезнь).80-95 % дивертикулов находится в сигмовидной кишке.

воспалительный процесс – дивертикулит, если воспалительный процесс ограничивается окружающими дивертикул тканями это — перидивертикулит.

При прогрессировании последнего, воспалительный процесс распространяется на глублежащие ткани, забрюшинную клетчатку и развивается периколит. А последний может осложниться перфорацией дивертикула, абсцезированием, образованием свищей и перитонитом.

Дивертикулярной болезнью толстого кишечника страдает 10% людей возраста 30-40 лет и 40%- 70 лет и свыше.

  1. У 20 % дивертикулез толстого кишечника начинается без проявлений симптомов и только у 5% пациентов развиваются осложнения.
  2. Дивертикулит -20% , ему способствуют хронические запоры, образование каловых камней в дивертикулах, что в свою очередь может вызвать воспаление только дивертикула, если не лечить кишечник, воспаление перейдет на окружающие ткани, слизистую, органы – перидивертикулит.
  3. Если воспаление переходит на всю стенку кишечника и на слизистые органы – это периколит, который череват перфорацией.
  4. Последняя осложняется формированием абсцесса, развитием перитонита и образованием свищей.
  5. Распространенный рецедивирующий дивертикулит может привести к рубцовым изменениям кишечника и вызвать непроходимость – илеус.
  6. Симптомы острого дивертикулита.

Коликообразные боли в животе, высокая температура тела, воспалительные изменения в анализе крови, нарушение общего самочувствия, слабость. Могут быть диарея или запор, рвота, потеря аппетита. При вовлечении в воспалительный процесс мочевого пузыря и мочеточников – дизурические расстройства, гематурия и боли в области почек соответственно.

При осмотре выявляется вздутие живота, болезненная пальпация, болезненные спазмированные участки толстого кишечника. Дефанс мышц живота говорит о наличии перитонита.

Кровотечение из дивертикулов.

Чаще всего источник кровотечения находится в сигмовидной, слепой, нисходящем отделе ободочной кишки. Эти кровотечения после ангиодисплазии занимает второе место среди причин кровотечения из заднего прохода.

Перфорация дивертикула.

Иногда перидивертикулит осложняется закрытой перфорацией, которая может протекать бессимптомно или с клиникой местного перитонита. Перфорация дивертикула может быть с исходом в абсцесс или всевозможные свищи. Иногда может быть гнойный перитонит без перфорации дивертикула – контактный.

Открытая перфорация дивертикула в брюшную полость встречается нечасто.

Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость – открытая перфорация с последующим гнойным перитонитом. Летальность при этом состоянии около 50 %.

  • Стеноз кишечника.
  • Чаще всего поражается сигмовидная кишка, клинически это проявляется эпизодами частичной кишечной непроходимости.
  • Образование свищей.

Свищи при этом могут образовываться между отдельными петлями кишечника, между кишечником и органами мочеполовой системой, между кишечником и кожей. Частота этого осложнения дивертикула около 10%.

Проявление кишечно-мочепузырных свищей могут быть рецедивирующие инфекции мочеполовой системы, выделение с мочой газов и каловых масс.

Диагностика.

Неосложненный дивертикулез толстого кишечника довольно часто выявляется случайно при ирригоскопии, колоноскопии.

Для дивертикула характерно: боль в животе, возникающая, как правило, остро, лихорадка, изменения в анализе крови – повышенный лейкоцитоз, палочкоядерный слвиг влево, ускоренное СОЭ, изменения в кишечнике выявленные при фиброколоноскопии и ирригоскопии.

При ирригоскопии( графии) с двойным контрастированием дивертикулы выглядят как ограниченные контрастированные выпячивания стенки кишечника, в виде круглых или овальных образований с контрастом.

При дивертикулите деформация дивертикула, сужение шейки дивертикула, наличие неполных дивертикулов, нерегулярность складок слизистых с сохраненными сокращениями или сегментарной гаустрацией.

При фиброколоноскопии хорошо видны дивертикулы при введении колоноскопа и хуже при его выведении.При дивертикулитах можно увидеть отек и покраснение устья шейки дивертикула. При остром дивертикулите повышен риск перфорации при фиброколоноскопии кишечника. Некоторую информацию при осложнениях дивертикула могут дать КТ и УЗИ.

С целью профилактики дивертикулеза толстого кишечника и предупреждения его осложнения рекомендуется: своевременное лечение хронического запора, синдрома раздраженного кишечника (СРК).

Это достигается приемом достаточного количества жидкости, избегая перегрузки сердечно-сосудистой системы (1,5-2,5 листров), диета богатая пищевыми волокнами (овощи,фруткы,отруби), исключив острые и раздражающие ЖКТ продукты.

  1. Способствует нормализации стула:
  2. — за 1 час до завтрака стакан воды комнатной температуры;
  3. — на ночь 1 стакан кисломолочных продуктов (кефир, мюсли, простокваша);
  4. — чернослив, курага, инжир;
  5. -прием пре — и пробиотиков (лактомин и другие);
  6. -50 гр лактулозы растворенной в 500 мл воды выпить в течение 2 часов;
  7. -прием взвеси льняного семя;
  8. -семена подорожника PlantagoOvate, Мукофальк 5,0 до 3 пакетиков в день.
  9. При коликообразных болях в животе, связанных с СРК, прием спазмолитиков, регуляторов двигательной активности кишечника: Дюспаталин, Трибукс и др.

В лечении рецедивирующего дивертикулита следует назначить периодически препараты, производные 5-АСК (ацетилсалициловой кислоты): салофальк, месалазин, месакол – 0,4-0,5.

1 таблетка 3 раза в день , 10 дней каждый месяц в течение 6 месяцев. Можно вводить эти препараты и в виде ректальных свечей по 250 – 500 мг 2-3 раза в сутки.

К этому лечению можно добавить антибиотик – 7 дней в месяц в течение 3-4 месяцев.

  • Лечение острого дивертикулита и его осложнения
  • Неосложненный острый дивертикулит лечится консервативно:
  • — максимальный покой кишечнику;
  • -антибактериальная терапия (цефотаксим, цефтриаксон 2,0 2 раза в сутки; метронидазол 500 мг 3 раза в день;
  • -спазмолитики, аналгетики;
  • — производные 5- АСК.

При появлении осложнений дивертикулита показано оперативное лечение. Это в случаях перфорация дивертикула с развитием перитонита и формированием абсцесса, кишечной непроходимости, выраженной кишечной непроходимости, непрекращающегося кровотечения, подозрения на рак толстого кишечника, неэффективного дренирования абсцесса при наличии кишечно-мочепузырного свища.

Объем оперативного вмешательства индивидуален для каждого пациента.

P.S. Всех пациентов с дивертикулезом толстого кишечника следует предупредить, что при появлении непроходящих болей в животе, подъемы температуры тела до высоких цифр, и ухудшение общего самочувствия нужно срочно обращаться за хирургической помощью.                                                      

  1. Жуков Василий Петрович
  2. Врач высшей квалификационной категории
  3. поликлиники №1
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector