Морфология дифтерийной палочки. тинкториальные свойства палочки леффлера. свойства возбудителя дифтерии. тельца бабеша-эрнста.

2006 год

Возбудитель дифтерии

• Клебс — Леффлер — Ру — Беринг.
• Биовары—патовары.
• Колонизация и интоксикация.
• Генетика и механизм действия дифтерийного токсина.
• Безвредные двойники и подражатели.
• Классика вакцинологии.

Дифтерия — острое инфекционное заболевание, символом которого является некротический фарингит с тяжелой интоксикацией, развивающейся через 2—10 дней после заражения. Деструкция эпителия, распространяющаяся на сосуды субэпителиальной ткани, ведет к массивной экссудации плазмы и выходу форменных элементов крови.

Содержащийся в плазме фибриноген при контакте с тромбопластином некротизированного эпителия превращается в фибрин, который образует на слизистой оболочке пленку, прочно спаянную с подлежащей тканью. Такой тип воспаления называется дифтеритическим (греч. diphthera — кожа, пленка).

Поражение глотки — самая распространенная форма заболевания, и большинство других его проявлений можно рассматривать как осложнения дифтерии зева. Процесс нередко захватывает низлежащие дыхательные пути, переходя в дифтерию гортани, трахеи, бронхов. Иногда инфекция распространяется вверх, поражая слизистую оболочку носа и среднего уха.

Самостоятельными формами (если иметь в виду входные ворота инфекции) являются дифтерия половых органов (у девочек) и ран. Они встречаются редко и на фоне почти полного искоренения дифтерии в развитых странах практически забыты.

Самое страшное осложнение дифтерии — круп (шотл. croak — карканье; имитационный термин, подражающий хриплому, тяжелому дыханию больного). Это асфиксия, возникающая при закупорке респираторного тракта фибринозным экссудатом, который трудно откашливается и может полностью заблокировать дыхание.

Если процесс распространяется на бронхи, то даже трахеотомия не всегда спасает больного. Отсюда понятны прежние названия дифтерии — смертельная язва глотки, удушающая болезнь, которыми пользовались еще врачи древности. В самостоятельную нозологическую единицу заболевание выделено в начале ХIХ в. французским врачом П.

Бретонно и его учеником А. Труссо.

Наиболее тяжелый вариант общей интоксикации — гипертоксическая форма дифтерии. В этом случае на первый план выступает поражение миокарда, надпочечников, почек, центральной и периферической нервной системы.

Смерть наступает при быстро нарастающем ослаблении сердечной деятельности. Но обычно симптомы развиваются медленнее, в течение 10—14 сут.

У погибших определяются глубокие дистрофические изменения в жизненно важных органах — следствие отравления дифтерийным токсином, поступающим из очага инфекции.

В естественных условиях дифтерией болеет только человек (он же служит единственным резервуаром инфекции), хотя на клеточном (точнее субклеточном) уровне все эукариотические системы чувствительны к дифтерийному токсину.

Поиски возбудителя (Corynebacterium diphtheria) начались в лабораториях, руководимых Р.Кохом. В 1883 г. Э.Клебс обнаружил его в пленках, взятых из зева больных дифтерией, а спустя год он был выделен в чистой культуре Ф. Леффлером.

Однако окончательное утверждение палочки Клебса—Леффлера в роли возбудителя дифтерии задержалось на несколько лет. Для убеждения скептиков потребовалось два эпохальных открытия. Сначала сотрудники Л.Пастера Э.Ру и А.Иерсен доказали токсичность фильтрата бульонных культур бактерий, изолированных Ф.Леффлером, а в 1888 г. Э.

Беринг и С. Китазато (сотрудники Р. Коха) экспериментально обосновали способность сывороток животных, получивших сублетальные дозы дифтерийного и столбнячного токсинов, предупреждать гибель от введения тех же токсинов.

Было сформулировано понятие об антитоксине, что явилось первым доказательством образования антител против чужеродных белков. В рождественскую ночь 1891 г. в одной из берлинских клиник П. Эрлих впервые ввел антитоксическую сыворотку ребенку, погибавшему от дифтерии.

Блестящий результат этого отчаянного эксперимента обеспечил быстрое внедрение метода пассивной иммунизации в лечение дифтерии. До сих пор антитоксическая сыворотка служит единственным спасением от гипертоксических вариантов и местных осложнений дифтерии.

Эти открытия не только утвердили этиологическую значимость бактерий Клебса—Леффлера, но заставили по-новому взглянуть на патогенез инфекционных заболеваний, механизмы выздоровления и возможности их искусственного (иммунологического) усиления.

Дифтерия занимает почетное место в истории бактериологии, являясь классическим примером инфекции с почти идеальным мономолекулярным механизмом патогенеза, абсолютно точными представлениями о генетических основах вирулентности возбудителя, способах специфической профилактики и терапии.

Родовое название возбудителя дифтерии, Сorynebacterium, отражает один из морфологических признаков этой группы бактерий: они имеют палочковидную форму с утолщениями на одном или обоих концах (греч. koryne — булава, дубинка). Клетки окрашиваются неравномерно из-за включений (зерен) волютина.

Последние красятся метахроматически метиленовой синькой (желтая окраска на фоне голубого цвета клеток), на чем основаны специальные методы обнаружения дифтерийной палочки. С диагностической целью препараты обрабатывают одним из способов, дифференцирующих включения волютина (обычно по Леффлеру, слабо щелочным раствором метиленовой синьки).

Коринебактерии грамположительны, но при окраске по Граму выявить зерна волютина (их называют зернами Бабеша—Эрнста) не удается.

В мазках дифтерийные палочки располагаются достаточно характерно: картину сравнивают с растопыренными пальцами, китайскими иероглифами, частоколом, латинскими буквами L, V, Y (рис. 1).

Могут возникать ветвящиеся формы (особенно в старых культурах) — признак, по которому коринебактерии вместе с микобактериями некогда причисляли к актиномицетам.

В целом складывается впечатление полиморфизма, который усиливается из-за неодинакового размера клеток (их длина колеблется от 1 до 8 мкм), а также из-за того, что в дифтеритических пленках и чистых культурах кроме одиночных клеток встречаются скопления бактерий, напоминающие войлок.

Рис. 1. Мазок из чистой культуры C.diphtheriae (тип intermedius). Характерны биполярное окрашивание (гранулы Бабеша—Эрнста), булавовидные утолщения клеток и расположение клеток в виде букв L, V или китайских иероглифов. Окраска метиленовой синькой. х1200

Неоднородность дифтерийной палочки находит отражение и в культуральных свойствах. По характеру роста на плотных питательных средах различают три биотипа (биовара) C. diphtheriae: gravis, intermedius и mitis.

Колонии типа gravis формально напоминают R-форму бактерий (радиальная исчерченность, неровный край, без гемолиза). Колонии типа mitis больше похожи на S-форму (гладкие, выпуклые, с ровным краем, более мелкие, окружены зоной гемолиза).

Тип intermedius занимает промежуточное положение, но по размеру колоний значительно уступает gravis и mitis (рис. 2). Биотипы дифтерийной палочки различаются и по ферментативной активности, причем gravis превосходит другие варианты.

Немало усилий потрачено на то, чтобы связать различные типы дифтерийных бактерий с вирулентностью, превратив их из биоваров в патовары, т.е. в разновидности (варианты) с неодинаковой патогенностью. Этого сделать не удалось.

Между культурально-биохимическими особенностями возбудителя и тяжестью заболевания нет четкой зависимости, и эти многолетние усилия представляют больше исторический интерес, отражая искренние (а порой и тенденциозные) заблуждения бактериологов, оставивших о себе память в ошибочных терминах — gravis (лат. тяжелый), mitis (легкий), intermedius (промежуточный).

абв
Рис. 2. Колонии C. diphtheriae на кровяном теллуритовом агаре (48 ч, 37°С): а — тип gravis, б — тип mitis, в — тип intermedius

Подобно всем коринебактериям (их около 20 видов), дифтерийная палочка непритязательна к питательным средам, но ее предпочитают культивировать на средах с кровью или сывороткой, так как в первых генерациях (т.е.

при выделении от больного) она растет скудно и лишь при повторных посевах привыкает к новому режиму. Кстати, успех Леффлера во многом предопределило использование среды, обогащенной сывороткой крови. Не создают проблем и условия культивирования.

Дифтерийная палочка — факультативный анаэроб и отлично развивается в обычной атмосфере при 37°С. Культуры хорошо сохраняются: на свернутой сыворотке, защищенной от высыхания и света, возбудитель остается вирулентным более года.

Словом, работа с дифтерийной палочкой не создает больших хлопот, тем более, что разработаны и производятся специальные коммерческие среды для выделения и идентификации возбудителя.

Чаще пользуются кровяными средами с теллуритом, на которых колонии дифтерийной палочки легко дифференцировать от сопутствующей микрофлоры, тем более, что рост грамотрицательных бактерий в подобных условиях подавляется (см. рис. 2). Остальное дополняет микроскопия, изучение ферментативной активности и (главное!) способности к токсинообразованию.

Микробиология дифтерии

Микробиология дифтерии

Дифтерия – острое инфекционное заболевание преимущественно детского возраста, которое проявляется глубокой интоксикацией организма дифтерийным токсином и характерным фибринозным воспалением в месте локализации возбудителя. Название болезни происходит от греческого слова diphthera – кожа, пленка, так как в месте размножения возбудителя образуется плотная, серовато-белого цвета пленка.

Возбудитель дифтерии – Corynebacterium diphtheriae – был обнаружен впервые в 1883 г. Э. Клебсом в срезах из пленки, получен в чистой культуре в 1884 г. Ф. Леффлером. В 1888 г. Э. Ру и А.

Иерсен обнаружили его способность продуцировать экзотоксин, играющий главную роль в этиологии и патогенезе дифтерии. Получение в 1892 г. антитоксической сыворотки Э. Берингом и использование ее с 1894 г. для лечения дифтерии позволило значительно снизить летальность.

Успешное наступление на эту болезнь началось после 1923 г. в связи с разработкой Г. Рамоном метода получения дифтерийного анатоксина.

Возбудитель дифтерии относится к роду Corynebacterium (класс Actinobacteria). В морфологическом отношении характеризуется тем, что клетки булавовидно утолщены на концах (греч. coryne – булава), образуют ветвление, особенно в старых культурах, и содержат зернистые включения.

Установлена этиологическая роль коринебактерий, не относящихся к коринебактерии дифтерии, так называемых Corynebacterium non diphtheriae, которые способны вызывать не только заболевания верхних дыхательных путей, но и отиты, эндокардиты, бронхиты, пневмонии, уретриты, пиелонефриты и др. Возбудителями таких заболеваний чаще всего бывают Corynebacterium pseudodiphtheriticum, C. xerosis, C. pseudotuberculosis и C. urealyticum.

C. diphtheriae – прямые или слегка изогнутые неподвижные палочки длиной 1,0 – 8,0 мкм и диаметром 0,3 – 0,8 мкм, спор и капсул не образуют.

Очень часто они имеют вздутия на одном или обоих концах, часто содержат метахроматические гранулы – зерна волютина (полиметафосфаты), которые при окрашивании метиленовым синим приобретают голубовато-пурпурный цвет. Для их обнаружения предложен особый метод окрашивания по Нейссеру.

При этом палочки окрашиваются в соломенно-желтый, а зерна волютина – в темно-коричневый цвет, и располагаются обычно по полюсам (см. цв. вкл., рис. 102.2 и 3). C.

diphtheriae хорошо окрашивается анилиновыми красителями, грамположительна, но в старых культурах нередко обесцвечивается и имеет отрицательную окраску по Граму. Для нее характерен выраженный полиморфизм, особенно в старых культурах и под влиянием антибиотиков (см. рис. 102.1). Содержание Г + Ц в ДНК около 60 мол %.

Дифтерийная палочка является аэробом или факультативным анаэробом, температурный оптимум для роста 35 – 37 °C (границы роста 15 – 40 °C), оптимальная рН 7,6 – 7,8. К питательным средам не очень требовательна, но лучше растет на средах, содержащих сыворотку или кровь.

Избирательными для дифтерийных бактерий являются свернутые сывороточные среды Ру или Леффлера, рост на них появляется через 8 – 12 ч в виде выпуклых, величиной с булавочную головку колоний серовато-белого или желтовато-кремового цвета.

Поверхность их гладкая или слегка зернистая, на периферии колонии несколько более прозрачные, чем в центре. Колонии не сливаются, вследствие чего культура приобретает вид шагреневой кожи.

На бульоне рост проявляется в виде равномерного помутнения, либо бульон остается прозрачным, а на его поверхности образуется нежная пленка, которая постепенно утолщается, крошится и хлопьями оседает на дно.

Особенностью дифтерийных бактерий является их хороший рост на кровяных и сывороточных средах, содержащих такие концентрации теллурита калия, которые подавляют рост других видов бактерий. Это связано с тем, что C.

diphtheriae восстанавливают теллурит калия до металлического теллура, который, откладываясь в микробных клетках, придает колониям характерный темно-серый или черный цвет.

Применение таких сред повышает процент высеваемости дифтерийных бактерий (рис. 103).

C. diphtheriae ферментируют глюкозу, мальтозу, галактозу с образованием кислоты без газа, но не ферментируют (как правило) сахарозу, имеют цистиназу, не имеют уреазы и не образуют индола.

По этим признакам они отличаются от тех коринеформных бактерий (дифтероидов), которые чаще других встречаются на слизистой оболочке глаза (C. xerosus) и носоглотки (C.

pseudodiphtheriticum) и от других дифтероидов (табл. 44).

В природе существуют три основных варианта (биотипа) дифтерийной палочки: gravis, intermedius и mitis. Они различаются по морфологическим, культуральным, биохимическим и другим свойствам (табл. 45).

Деление дифтерийных бактерий на биотипы было произведено с учетом того, при каких формах течения дифтерии у больных они выделяются с наибольшей частотой. Тип gravis чаще выделяется от больных с тяжелой формой дифтерии и вызывает групповые вспышки.

Тип mitis вызывает более легкие и спорадические случаи заболеваний, а тип intermedius занимает промежуточное положение между ними. C. belfanti, ранее относимый к биотипу mitis, выделен в самостоятельный, четвертый, биотип. Его главное отличие от биотипов gravis и mitis – способность восстанавливать нитраты в нитриты. Штаммы C.

belfanti обладают выраженными адгезивными свойствами, и среди них обнаруживаются как токсигенные, так и нетоксигенные варианты.

Рис. 103

. Рост биотипов Corynebacterium diphtheriae на среде с теллуритом:

• 1 – gravis; 2 – intermedius; 3 – mitis
• Таблица 44
• Дифференциальные признаки, отличающие C. diphtheriae от некоторых дифтероидов

Примечание.(+) – признак положительный; ( – ) – признак отрицательный; (+)( – ) – признак иногда положительный, иногда отрицательный; а – проба Пизу выявляет наличие цистиназы.

Таблица 45

Дифференциальные признаки биотипов gravis, intermedius и mitis

Антигенная структура

коринебактерий очень гетерогенна и мозаична. У возбудителей дифтерии всех трех типов обнаружено несколько десятков соматических антигенов, по которым их делят на серотипы. В России принята серологическая классификация, по которой различают 11 серотипов дифтерийных бактерий, из них 7 основных (1 – 7) и 4 дополнительных, редко встречающихся серотипов (8 – 11). Шесть серотипов (1, 2, 3, 4, 5, 7) относятся к типу gravis, а пять (6, 8, 9, 10, 11) – к типу mitis. Недостатком метода серотипирования является то, что многие штаммы, особенно нетоксигенные, обладают спонтанной агглютинацией или полиагглютинабельностью.

Фаготипирование C. diphtheriae. Для дифференциации дифтерийных бактерий предложены различные схемы фаготипирования. По схеме М. Д. Крыловой с помощью набора из 9 фагов (A, B, C, D, F, G, H, I, K) удается типировать большинство токсигенных и нетоксигенных штаммов типа gravis.

С учетом чувствительности к указанным фагам, а также культуральных, антигенных свойств и способности синтезировать корицины (бактерицидные белки) М. Д. Крылова выделила 3 самостоятельные группы коринебактерий типа gravis (I – III).

В каждой из них имеются подгруппы токсигенных и их нетоксигенных аналогов возбудителей дифтерии.

Резистентность возбудителей дифтерии. C. diphtheriae проявляет большую устойчивость к низким температурам, но быстро погибает при высокой температуре: при 60 °C – в течение 15 – 20 мин, при кипячении – через 2 – 3 мин. Все дезинфицирующие вещества (лизол, фенол, хлорамин и др.

) в обычно применяемой концентрации уничтожают ее за 5 – 10 мин. Однако возбудитель дифтерии хорошо переносит высушивание и может долго сохранять жизнеспособность в высохшей слизи, слюне, в частичках пыли. В мелкодисперсном аэрозоле дифтерийные бактерии сохраняют жизнеспособность в течение 24 – 48 ч.

Факторы патогенности. Патогенность C. diphtheriae определяется наличием ряда факторов:

1. Факторов адгезии, колонизации и инвазии. Структуры, ответственные за адгезию, не идентифицированы, однако без них дифтерийная палочка не смогла бы колонизировать клетки. Их роль выполняют какие-то компоненты клеточной стенки возбудителя. Инвазивные свойства возбудителя связаны с гиалуронидазой, нейраминидазой и протеазой.

2. Токсического гликолипида, содержащегося в клеточной стенке возбудителя. Он представляет собой 6,6'-диэфир трегалозы, содержащий коринемиколовую кислоту (С32Н64О3) и коринемиколиновую кислоту (С32Н62О3) в эквимолярных отношениях (трегалозо-6,6'-дикоринемиколат). Гликолипид оказывает разрушающее действие на клетки ткани в месте размножения возбудителя.

3. Экзотоксина, обусловливающего патогенность возбудителя и характер патогенеза заболевания. Нетоксигенные варианты C. diphtheriae дифтерии не вызывают.

Экзотоксин синтезируется в виде неактивного предшественника – единой полипептидной цепи с м. м. 61 кД. Его активация осуществляется собственной бактериальной протеазой, которая разрезает полипептид на два связанные между собой дисульфидными связями пептида: А (м. м. 21 кД) и В (м. м. 39 кД).

Пептид В выполняет акцепторную функцию – он распознает рецептор, связывается с ним и формирует внутримембранный канал, через который проникает в клетку пептид А и реализует биологическую активность токсина.

Пептид А представляет собой фермент АДФрибозилтрансферазу, который обеспечивает перенос аденозиндифосфатрибозы из НАД на один из аминокислотных остатков (гистидина) белкового фактора элонгации EF-2. В результате модификации EF-2 утрачивает свою активность, и это приводит к подавлению синтеза белка рибосомами на стадии транслокации. Токсин синтезируют только такие C.

diphtheriae, которые несут в своей хромосоме гены умеренного конвертирующего профага. Оперон, кодирующий синтез токсина, является моноцистронным, он состоит из 1,9 тыс. пар нуклеотидов и имеет промотор toxP и 3 участка: toxS, toxA и toxB.

Участок toxS кодирует 25 аминокислотных остатков сигнального пептида (он обеспечивает выход токсина через мембрану в периплазматическое пространство бактериальной клетки), toxA – 193 аминокислотных остатка пептида А, и toxB – 342 аминокислотных остатка пептида В токсина. Утрата клеткой профага или мутации в tox-опероне делают клетку малотоксигенной. Напротив, лизогенизация нетоксигенных C.

diphtheriae конвертирующим фагом превращает их в токсигенные бактерии. Это доказано однозначно: токсигенность дифтерийных бактерий зависит от лизогенизации их конвертирующими tox-коринефагами. Коринефаги интегрируются в хромосому коринебактерий с помощью механизма сайт-специфической рекомбинации, причем штаммы дифтерийных бактерий могут содержать в своих хромосомах по 2 сайта рекомбинации (attB), и коринефаги интегрируются в каждый из них с одинаковой частотой.

Генетический анализ ряда нетоксигенных штаммов дифтерийных бактерий, проведенный с помощью меченых ДНК-зондов, несущих фрагменты tox-оперона коринефага, показал, что в их хромосомах имеются последовательности ДНК, гомологичные tox-оперону коринефага, но они либо кодируют неактивные полипептиды, либо находятся в «молчащем» состоянии, т. е. неактивны. В связи с этим возникает очень важный в эпидемиологическом отношении вопрос: могут ли нетоксигенные дифтерийные бактерии превращаться в токсигенные в естественных условиях (в организме человека), подобно тому, как это происходит in vitro? Возможность подобного превращения нетоксигенных культур коринебактерий в токсигенные с помощью фаговой конверсии была показана в опытах на морских свинках, куриных эмбрионах и белых мышах. Однако происходит ли это в ходе естественного эпидемического процесса (и если происходит, то как часто), пока установить не удалось.

В связи с тем, что дифтерийный токсин в организме больных оказывает избирательное и специфическое воздействие на определенные системы (поражаются в основном симпатико-адреналовая система, сердце, сосуды и периферические нервы), то очевидно, он не только угнетает биосинтез белка в клетках, но и вызывает другие нарушения их метаболизма.

Для обнаружения токсигенности дифтерийных бактерий можно использовать следующие способы:

1. Биологические пробы на животных. Внутрикожное заражение морских свинок фильтратом бульонной культуры дифтерийных бактерий вызывает у них некроз в месте введения.

Одна минимальная смертельная доза токсина (20 – 30 нг) убивает морскую свинку весом 250 г при подкожном введении на 4 – 5-й день.

Наиболее характерным проявлением действия токсина является поражение надпочечников, они увеличены и резко гиперемированы (см. цв. вкл., рис. 102.4).

2. Заражение куриных эмбрионов. Дифтерийный токсин вызывает их гибель.

3. Заражение культур клеток. Дифтерийный токсин вызывает отчетливый цитопатический эффект.

4. Метод твердофазного иммуноферментного анализа с использованием меченных пероксидазой антитоксинов.

5. Использование ДНК-зонда для непосредственного обнаружения tox-оперона в хромосоме дифтерийных бактерий.

Однако наиболее простым и распространенным способом определения токсигенности дифтерийных бактерий является серологический – метод преципитации в геле. Суть его состоит в следующем.

Полоску стерильной фильтровальной бумаги размером 1,5 ? 8 см смачивают антитоксической противодифтерийной сывороткой, содержащей 500 АЕ в 1 мл, и наносят на поверхность питательной среды в чашке Петри. Чашку подсушивают в термостате 15 – 20 мин. Исследуемые культуры засевают бляшками по обе стороны от бумажки.

На одну чашку засевают несколько штаммов, один из которых, заведомо токсигенный, служит контролем. Чашки с посевами инкубируют при 37 °C, результаты учитывают через 24 – 48 ч. Вследствие встречной диффузии в геле антитоксина и токсина в месте их взаимодействия образуется четкая линия преципитации, которая сливается с линией преципитации контрольного токсигенного штамма (см. рис.

 73, с. 288). Полоски неспецифической преципитации (они образуются, если в сыворотке кроме антитоксина присутствуют в небольшом количестве другие антимикробные антитела) появляются поздно, выражены слабо и никогда не сливаются с полоской преципитации контрольного штамма.

Эпидемиология. Единственным источником заражения является человек – больной, выздоравливающий или здоровый бактерионоситель.

Заражение происходит воздушно-капельным, воздушно-пылевым путем, а также через различные предметы, бывшие в употреблении у больных или здоровых бактерионосителей: посуда, книги, белье, игрушки и т. п. В случае инфицирования пищевых продуктов (молоко, кремы и т. п.

) возможно заражение алиментарным путем. Наиболее массивное выделение возбудителя имеет место при острой форме заболевания. Однако наибольшее эпидемиологическое значение имеют лица со стертыми, нетипичными формами заболевания, так как они часто не госпитализируются и выявляются далеко не сразу.

Больной дифтерией заразен в течение всего периода болезни и части периода выздоровления. Средний срок бактерионосительства у выздоравливающих варьирует от 2 до 7 нед., но может продолжаться и до 3 мес.

Особую роль в эпидемиологии дифтерии играют здоровые бактерионосители. В условиях спорадической заболеваемости именно они являются основными распространителями дифтерии, способствуя и сохранению возбудителя в природе. Средняя продолжительность носительства токсигенных штаммов несколько меньше (около 2 мес.), чем нетоксигенных (около 2 – 3 мес.).

Причина формирования здорового носительства токсигенных и нетоксигенных дифтерийных бактерий раскрыта не до конца, так как даже высокий уровень антитоксического иммунитета не всегда обеспечивает полное освобождение организма от возбудителя. Возможно, определенное значение имеет уровень антибактериального иммунитета. Первостепенное эпидемиологическое значение имеет носительство токсигенных штаммов дифтерийных бактерий.

Особенности патогенеза и клиники.

Дифтерия

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Дифтерия: причины, симптомы, диагностика и способы лечения.

Дифтерия – одна из самых грозных инфекций, представляющая высокий риск для жизни пациента. Не случайно первая Нобелевская премия по физиологии и медицине была присуждена в 1901 г. Э.А. Берингу за разработку лечебной сыворотки против этого заболевания.

Несмотря на то, что многие считают дифтерию исключительно детской болезнью, она встречается и у взрослых. Источником инфекции является больной или бактерионоситель, возбудитель передается воздушно-капельным, контактно-бытовым и пищевым путями.

Причины

Дифтерия – бактериальная инфекция, возбудителем которой является Corynebacterium diphtheriae (дифтерийная палочка, или бацилла Леффлера).

Этот микроорганизм обладает высокой устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды. Это необходимо знать и учитывать при проведении дезинфекции в очаге распространения. Отрицательное воздействие на С. diphtheriae оказывают прямые солнечные лучи, высокая температура и некоторые химические вещества (дезинфектанты).

Заболевание является антропонозным, т. е. болеют только люди. В большинстве случаев коринебактерии попадают в организм через слизистые оболочки рото- и носоглотки и гортани. Однако слизистые глаз, половых органов, раны также могут стать «входными воротами» для инфекции. Бактерии размножаются и выделяют токсин, который проникает в кровяное русло.

Распространение токсина по организму приводит к поражению органов и систем, среди которых наиболее часто страдают сердце, надпочечники, почки и нервные волокна. Характерным признаком болезни является образование плотных серовато-белых фибриновых пленок на слизистых ротоглотки. Дифтерийный налет покрывает миндалины, а также глотку и гортань, что вызывает сужение их просвета и нарушает прохождение воздуха в нижележащие дыхательные пути. Закупорка дыхательных путей пленкой и отек могут привести к развитию крупа, особенно у детей раннего возраста.

Классификация форм заболевания

Проявления заболевания могут быть связаны с местом проникновения бактерий в организм: дифтерия ротоглотки, гортани, носа, глаз, половых органов, ран и т. д. В зависимости от распространенности поражения выделяют локализованную, распространенную, комбинированную, а также токсическую формы болезни. Токсическая форма протекает тяжелее остальных и характеризуется поражением внутренних органов. Дифтерия различается по степени тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая, которая, в свою очередь, также подразделяется на три степени. Для этого заболевания, особенно при тяжелом течеении, характерно развитие осложнений, присоединение вторичной инфекции, а также обострение хронических заболеваний.

Симптомы дифтерии

Наиболее часто встречается дифтерия ротоглотки и гортани. Большинство форм дифтерии сопровождаются лихорадкой (повышением температуры тела с ознобом), отеком и некрозом слизистой оболочки миндалин, увеличением лимфоузлов.

Дифтерия ротоглотки отличается появлением на небных миндалинах пленок беловато-серого цвета, которые могут распространяться на нёбные дужки, язычок, нёбо. Ощущается болезненность во время глотания. При попытке снять пленки обнажается кровоточащая слизистая. Для дифтерии ротоглотки, особенно у непривитых пациентов, характерно развитие осложнений.

В отличие от дифтерии ротоглотки, при дифтерии гортани (истинном крупе) токсическое поражение внутренних органов нетипично. Опасность в данном случае представляют легко отслаивающиеся от слизистой фибриновые пленки, которые приводят к сужению дыхательных путей вплоть до полной их закупорки и развития асфиксии (удушья).

Необходимо различать истинный круп при дифтерии и ложный круп при острой респираторной вирусной инфекции. Для истинного крупа характерно постепенное ухудшение состояния больного, появление лающего кашля с изменением голоса иногда до полной афонии. Приступы ложного крупа можно облегчить ингаляциями с глюкокортикостероидными препаратами, что, к сожалению, не действенно при дифтерийном крупе.

Диагностика

Диагностика дифтерии начинается со сбора жалоб, истории заболевания, клинического осмотра пациента.

Врачу важно знать, есть ли у ребенка прививки от дифтерии, а также есть ли в его окружении больные с подозрением на дифтерию. Основным методом лабораторной диагностики дифтерии является бактериологическое исследование (посев) мазка из зева. Посев на дифтерийную палочку (Corynebacterium diphtheria)

Подтверждение диагноза дифтерии. Дифтерия вызывается Corynebacterium diphtheridae. Это грамположительная, аэробная неподвижная бактерия. У непривитых детей и взрослых возникает сильная интоксикация организма, воспаление горла и дыхательных путей. Возможны тяжёлые осложнения: отёк горла, нар…

Такое исследование с целью исключения дифтерии показано при тонзиллите (ангине).

Существуют также серологические методы, направленные на выявление специфических антител класса IgG к дифтерийному анатоксину.

Антитела к дифтерийному анатоксину, IgG Diphtheria Toxoid IgG Antibody

Дифтерия — острая инфекционная болезнь, вызываемая токсигенными коринебактериями дифтерии (Corynebacterium diphtheriae); передается от человека к человеку воздушно-капельным путем, характеризуется местным фибринозным воспалением (преимущественно слизистых оболочек рото- и носоглотки), а также явлени…

Они используются с целью оценки напряженности поствакцинального иммунитета, от которого во многом зависит тяжесть течения болезни.

К неспецифической диагностике относится клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы. 

С целью раннего выявления осложнений, в частности миокардита, проводят электрокардиографию и эхокардиографию.  ЭКГ без расшифровки

ЭКГ представляет собой исследование, в основе которого — регистрация биопотенциалов сердца. Применяется для диагностики функциональной активности миокарда.

Эхокардиография

Исследование, позволяющее оценить функциональные и органические изменения сердца, его сократимость, а также состояние клапанного аппарата.

При полинейропатии, как осложнения дифтерии, показана электронейромиография.

Дифтерия дыхательных путей может привести к пневмонии, диагностика которой требует проведения рентгенографии органов грудной клетки.

 К каким врачам обращаться

При появлении у ребенка или взрослого симптомов дифтерии необходимо обратиться к врачу-педиатру или врачу-терапевту. Больного госпитализируют в инфекционный стационар, где пациент находится под наблюдением врача-инфекциониста, по показаниям могут консультировать кардиолог, невролог и другие специалисты.

Лечение

Необходимо знать, что заболевание дифтерией требует обязательной госпитализации независимо от формы и степени тяжести болезни. Лечение направлено на уничтожение патогенного микроорганизма и профилактику токсических осложнений дифтерии.

Для ослабления действия бактериальных токсинов больному вводят лечебную сыворотку.

Именно благодаря широкому внедрению лечебной сыворотки в медицинскую практику прогноз заболевания дифтерией значительно улучшился, а число летальных случаев уменьшилось. Антибактериальная терапия необходима не только заболевшим, но и в борьбе с дифтерийным носительством. Лечение истинного крупа направлено на восстановление проходимости дыхательных путей. При прогрессирующем нарушении дыхательной функции врачами проводится кислородотерапия, в тяжелых случаях может потребоваться интубация трахеи, по показаниям может быть выполнена трахеотомия (искусственное создание отверстия в трахее с целью обеспечения поступления воздуха в нижние дыхательные пути и легкие).

Осложнения

К осложнениям дифтерии относится в первую очередь токсическое поражение сердца, нервной системы, надпочечников. Нарушение работы сердца приводит к развитию сердечной недостаточности, внутрисердечных блокад, аритмии (изменение ритма сердца). При поражении нервной системы в первую очередь повреждаются периферические нервы, что сопровождается нарушением двигательной функции в виде парезов и параличей – неспособности выполнять движения или резкого уменьшения объема выполняемых движений. Также возможно нарушение функционирования вегетативной нервной системы со сбоем в работе внутренних органов. Надпочечниковая недостаточность при токсической дифтерии может вызвать развитие инфекционно-токсического шока, который проявляется падением артериального давления, нарушением свертывающей системы крови и кровоснабжения. Это состояние требует экстренной терапии в условиях реанимационного отделения.

Профилактика

Главный метод профилактики дифтерии – своевременная вакцинация. В основе вакцины против дифтерии лежит анатоксин – вещество, обладающее структурным сходством с дифтерийным токсином, но абсолютно лишенное патогенных свойств. Введение анатоксина в организм человека способствует формированию противотоксического иммунитета. Вакцина не обеспечивает полной защиты от дифтерии, но предотвращает развитие токсических форм болезни. Привитые дети при заражении дифтерией переносят болезнь в легкой форме или, при высокой напряженности специфического антитоксического иммунитета, могут стать бактерионосителями. К профилактическим мероприятиям также относят своевременную изоляцию больного, организацию карантина, наблюдение за контактными лицами. Носители токсигенных штаммов Corynebacterium diphtheriae, выявленные при профилактическом обследовании или обследовании в очаге дифтерии, должны пройти обязательную антибиотикотерапию, направленную на уничтожение микроорганизма, чтобы не стать источником инфекции для окружающих. Благодаря вышеперечисленным мерам, особенно своевременной профилактике, распространенность дифтерии удалось значительно сократить и спасти множество жизней и детей, и взрослых.

Источники: 

1. Клинические рекомендации оказания медицинской помощи детям, больным дифтерией. 2015. 
2. Инфекционные болезни. Национальное руководство. Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. 2015.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Corynebacterium diphtheriae — Википедия

Corynebacterium diphtheriae Corynebacterium diphtheriae, окраска по Граму

Научная классификация

Домен:БактерииТип:АктинобактерииКласс:АктинобактерииПорядок:MycobacterialesСемейство:CorynebacteriaceaeРод:КоринебактерииВид:Corynebacterium diphtheriae

Международное научное название

Corynebacterium diphtheriae (Kruse 1886) Lehmann and Neumann 1896

Систематикав Викивидах

Изображенияна Викискладе

ITIS  NCBI  EOL   960918 1717 973966

Corynebacterium diphtheriae  (лат.) — вид грамположительных палочковидных бактерий рода коринебактерий (Corynebacterium), возбудитель дифтерии. Впервые описана немецким микробиологом Эдвином Клебсом, выделена в чистую культуру немецким врачом и микробиологом Фридрихом Лёффлером.

Биологические свойства

Геном C. diphtheriae представлен кольцевой двуцепочечной молекулой ДНК размером в 2488635 п.н. и содержит 2320 кодирующих последовательностей, доля G+C — 53,5 %[1]. При помощи плазмиды pNG2 C. diphtheriae осуществлена трансформация других видов бактерий[2].

Морфология

Характерная форма клеток и взаимное расположение C. diphtheriae

Крупные (1—8 × 0,3—0,8 мкм) прямые, слегка изогнутые полиморфные палочковидные бактерии. На полюсах клеток локализуются метахроматические зёрна волютина (зёрна Бабеша-Эрнста), придавая клеткам характерную форму «булавы». Зёрна волютина окрашиваются метиленовым синим либо по Нейссеру. На микропрепаратах располагаются одиночно или вследствие особенностей деления клеток располагаются в форме латинской буквы V или Y. Спор не образуют, у многих штаммов выделяют микрокапсулы.

Культуральные свойства

Хемоорганогетеротроф, факультативный анаэроб.

Растут на сложных питательных средах, содержащих сыворотку, например на свёрнутой лошадиной сыворотке по Ру, смеси бычьей сыворотки с сахарным бульоном по Леффлеру.

На кровяном агаре с теллуритом (среда Клаубера) колонии приобретают чёрный цвет вследствие восстановления теллурита. Различают три биовара C. diphtheriae: gravis, mitis и intermedius:

• Биовар gravis: являются R-формами C. diphtheriae, образуют крупные шероховатые колонии на плотных питательных средах, на среде с теллуром чёрного цвета. На жидких питательных средах — плёнка и зернистый осадок.
• Биовар mitis: являются S-формами C. diphtheriae, образуют гладкие колонии с блестящей поверхностью на плотных питательных средах, на среде с теллуром чёрного цвета. На жидких питательных средах — диффузное помутнение.
• Биовар intermedius: промежуточная форма между двумя вышеперечисленными, на плотных питательных средах — мелкие колонии, в жидких — помутнение и осадок.

Геном

Геном Corynebacterium diphtheriae штамма NCTC 13129 представлен кольцевой двуцепочечной молекулой ДНК размером 2488635 п.н. и содержит 2389 гена, из которых 2272 кодируют белки, процент пар Г+Ц составляет 87 %[3], этот штамм не содержит плазмид[4]. У других штаммов вида Corynebacterium diphtheriae обнаружены плазмиды.

У Corynebacterium diphtheriae штамма S601 имеется плазмида pNG2, представленная кольцевой двуцепочечной молекулой ДНК размером 15100 п.н., содержащая 16 генов, все из которых являются белок-кодирующими[5], плазмида ответственна за резистентность к эритромицину[6], также известна кольцевая плазмида pNGA2 размером 4191 п.н.

и кодирующая всего три гена[7].

Патогенность

Основная статья: Дифтерия
C. diphtheriae способна вызывать не только дифтерию зева, но и поражение кожных покровов.

Как токсигенные, так и нетоксигенные штаммы C. diphtheriae являются возбудителями дифтерии[8]. Токсигенные штаммы (типа gravis) вызывают более сложные формы дифтерии. Токсигенность обусловлена наличием гена tox, источником которого является лизогенный бактериофаг в интегрированном состоянии[9][10]. Имелись сообщения об эффектах действия противофаговой сыворотки на уровень вирулентности возбудителя дифтерии[11]. Также имеется информация о действии бактериофага C. diphteriae на C. ulcerans и C. ovis[12]. Кроме дифтерии C. diphtheriae способна вызывать эндокардиты[13] и поражения кожных покровов (см. рисунок).

Примечания

1. ↑ C.diphtheriae (неопр.). Дата обращения: 11 августа 2008. Архивировано 16 июня 2008 года.
2. ↑ Transformation of Corynebacterium diphtheriae, Corynebacterium ulcerans, Corynebacterium glutamicum, and Escherichia coli with the C.

   diphtheriae plasmid pNG2 — PNAS

3. ↑ uid=375 Genome Result
4. ↑ The complete genome sequence and analysis of Coryn… [Nucleic Acids Res. 2003] — PubMed result
5. ↑ uid=17276 Genome Result
6. ↑ Insights into the genetic organization of the Cory… [Plasmid.

   2003] — PubMed result

7. ↑ uid=15862 Genome Result
8. ↑ Diphtheria due to non-toxigenic corynebacterium diphtheriae : a report of two cases (неопр.). Дата обращения: 11 августа 2008. Архивировано 10 апреля 2018 года.
9. ↑ C. diphtheriae Life Cycle (неопр.). Дата обращения: 11 августа 2008. Архивировано 17 сентября 2008 года.
10. ↑ [http://web.archive.org/web/20171009093623/https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13048666 Архивная копия от 9 октября 2017 на Wayback Machine The relation of bacteriophage to the change of Cor… [Science. 1953] — PubMed result]
11. ↑ Effect of antiphage serum on the virulence of corynebacterium diphtheriae
12. ↑ Action of Bacteriophages obtained from Corynebacterium diphtheriae on C. ulceran
13. ↑ Corynebacterium Diphtheriae Endocarditis — Surgery for Some but Not All! — Mishra et al. 13 (2): 119 — Asian Cardiovascular & Thoracic Annals (неопр.) (недоступная ссылка). Дата обращения: 11 августа 2008. Архивировано 7 октября 2008 года.

Ссылки

• Corynebacterium diphtheriae Архивная копия от 25 июля 2008 на Wayback Machine
• Corynebacterium Lehmann and Neumann 1896
• Corynebacterium diphtheriae
• Corynebacterium diphtheriae Архивная копия от 29 августа 2006 на Wayback Machine
• Corynebacterium diphtheriae NCTC13129 Genome Page (недоступная ссылка)
• Corynebacterium diphtheriae БИОЛОГИЯ И МЕДИЦИНА

Источник — https://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=Corynebacterium_diphtheriae&oldid=120626311