Нормализация гемодинаники у беременных с гестозом. нормализация волемических показателей. инфузионная терапия при гестозе.

Учебное пособие. НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербургский государственный университет

Способы профилактики и лечения плацентарной недостаточности зависят от своевременной диагностики и лечения сопутствующих заболеваний и осложнений беременности, ее вызывающих.

Невынашивание беременности является одним из основных факторов риска развития плацентарной недостаточности.

Следует учитывать, что к невынашиванию беременности и формированию патологии плаценты приводит комплекс неблагоприятных факторов.

Поэтому лечение ПН будет более эффективным, если его проводить с учетом причин, приводящих к невынашиванию, и в периоды максимального роста и развития плода.

У женщин с недостаточностью функции яичников, предшествующей наступлению беременности, в случае угрозы прерывания в I триместре проводится гормонотерапия.
При пониженном уровне эстрогенов, наличии признаков отслойки хориона и кровянистых выделений в ранние сроки рекомендуется проводить лечение малыми дозами эстрогенов: 0,025-0,050 мг микрофоллина в сутки в сроки 5-7 недель с постепенной отменой препарата.
При низком базальном уровне хорионического гонадотропина в I триместре проводится терапия соответствующими препаратами (прегнил, профази) в дозе 500-1500 ЕД 1-2 раза в неделю до 12 недель беременности.
Для поддержания функции желтого тела назначается прогестерон(1% 1-2 мл ежедневно или 2,5% 1 мл через день) до 12 недель беременности, утрожестан — натуральный прогестерон в капсулах для перорально-го и интравагинального применения — в дозе 200-600 мг или дюфастон(10-40 мг в сутки) до 16-20 недель беременности.
При наличии сопутствующих эндокринных и аутоиммунных нарушений (гиперфункция андрогенной зоны коры надпочечников, аутоиммунный тиреоидит) проводится лечение дексаметазоном и L-тироксином.
Лечебно-профилактические мероприятия должны включать диетотерапию, витаминотерапию, продукты и средства, стимулирующие функцию кишечника (кисломолочные продукты, хлеб из муки грубого помола, ламинолакт), средства, направленные на нормализацию сна.

Для профилактики ПН у беременных группы риска в качестве регуляторов тканевого обмена для нормализации окислительно-восстановительных процессов используют антиоксиданты (α-токоферола ацетат, аскорбиновую кислоту), гепатопротекторы (оротат калия, эссенциале, хо-фитол).

Для нормализации процессов возбуждения и торможения в ЦНС у беременных с астенической конституцией и повышенным уровнем тревожности назначают ноотропы (ноотропил, пирацетам); глицин, оказывающий отчетливый антистрессорный эффект.

При вегето-сосудистой дистонии по гипотоническому типу хороший эффект оказывают адапто-гены (настойка лимонника, элеутерококка, женьшеня, аралии).

Для нормализации сна используют комплексные фитопрепараты, содержащие экстракты валерианы, боярышника, мелиссы, хмеля, перечной и лимонной мяты: ново-пассит, персен, саносан.

Важным компонентом лечения ПН при невынашивании является терапия препаратами, содержащими ионы магния. Н. Г. Кошелева (1997), кроме традиционных препаратов магния, рекомендует назначать маг-не В6, содержащий 470 мг лактата магния и 5 мг пиридоксина, по 2 капсулы 2-3 раза в день курсами в I, И и III триместрах беременности.

В комплексную терапию невынашивания и профилактики плацентарной недостаточности целесообразно включать:

эндоназальную гальванизацию,
иглорефлексотерапию,
иммунотерапию отмытыми аллогенными лимфоцитами,
системную энзимотерапию (вобэнзим).

Нарушение функции плаценты при угрозе прерывания беременности связано прежде всего с повышением тонуса миометрия. Повышение возбудимости матки сопровождается замедлением оттока крови и венозным застоем в маточно-плацентарном кровотоке. При длительной угрозе прерывания беременности возрастает риск гипоксических повреждений плода.

Основными лекарственными средствами, применяемыми для сохранения беременности, являются b-адреномиметики, сульфат магния и ме-тацин.

B-адреномиметики (гинипрал, бриканил, алупент, сальбутамол) оказывают регулирующее влияние на сократительную активность матки, не вызывая существенных изменений показателей гемодинамики матери и плода. Препараты можно применять длительно без ущерба для общего состояния женщины начиная с 16 недель беременности до исчезновения клинико-лабораторных признаков угрозы прерывания.

Оптимальным является применение b-миметиков в сочетании с блокаторами кальциевых каналов, например — верапамилом (финоптином). Для обеспечения то-колитического эффекта b-адреномиметики вводятся в виде инфузий: водный раствор в дозе 10 мкг разводят в 300-500 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы.

Введение препарата начинают со скоростью 10-12 капель в минуту, при необходимости скорость введения можно увеличить до 16-24 капель. Перед окончанием инфузии следует начать пероральный прием соответствующего препарата — по 0,5 мг каждые 6-8 часов. Верапамил (финоптин) вводят в дозе 40 мг за 15-20 минут до начала инфузии перорально.

Сочетанное применение b-адреномиметиков с блокаторами кальциевых каналов приводит к улучшению маточно-плацентарного кровотока и состояния плода.

При сочетании ПН и угрозы прерывания беременности рекомендуется применение актовегина в сочетании с b-адреномиметиками с целью предупреждения гипоксических повреждений органов плода. В случае нарушения кровотока в артерии пуповины и/или мозговых сосудах плода рекомендуется применять актовегин в виде внутривенных инфузии: 80-160 мг (2-4 мл) актовегина в 200 мл 5% раствора глюкозы № 5.

Хофитол — очищенный экстракт листьев артишока — оказывает ге-патопротекторное, антиоксидантное, мембраностабилизирующее действие, способствует нормализации баланса витаминов и микроэлементов в организме. Для профилактики фетоплацентарной недостаточности хофитол применяется по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 3-4 недель в сроки до 12 недель, 20-22 недели, 30-32 недели беременности.

Для профилактики плацентарной недостаточности у беременных группы высокого риска, в том числе у женщин, страдающих привычным невынашиванием, или при многоплодной беременности рекомендуется применять актовегин и гинипрал перорально: Актовегин-драже пролонгированного действия (200 мг) — по 1 драке в сутки + гинипрал (0,5 мг) по 1/2-1 таблетки от 2 до 3 раз в день. Сочетанное применение b-адреномиметиков и актовегина оказывает Положительное влияние на тонус миометрия и кровоток в плаценте, что обеспечивает предупреждение гипоксических повреждений плода вследст-вие длительных сокращений матки при угрозе прерывания беременности.

Хофитол применяли в комплексной терапии плацентарной недоста-точности при ЗВРП при холестатическом гепатозе беременных. До начала лечения всем женщинам проводилось УЗИ печени для исключения желч-окаменной болезни.

Препарат вводился внутривенно капельно по 5 мл в 00 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора в течение -10 дней. В дальнейшем использовали пероральное применение по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды. Получен благоприятный эффект при лечении холестатического гепатоза беременных и плацентарной недостаточности.

Отмечено улучшение биохимических показателей, хорошая переносимость и отсутствие побочных эффектов на организм матери и плода.

При получении данных об инфицировании — обострении пиелонефрита, наличии многоводия, выявлении урогенитальной инфекции проводится этиотропная антибактериальная терапия и санация влагалища.

При выборе препаратов обращают внимание на чувствительность, отсутствие побочных эффектов и негативного влияния на плод. Широко используются эубиотики, действующие методом конкурентного вытеснения патогенной и условно патогенной флоры. Используются антимикотиче-ские и витаминные препараты, энзимы.

Своевременное выявление и этиотропная терапия урогенитальной инфекции снижает процент преждевременных родов и гипотрофии плода.

Учитывая важность изменений в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза у беременных с гестозом, используется медикаментозная коррекция этих нарушений. С этой целью применяют сульфат магния, клофелин, блокаторы кальциевых каналов, антиагреганты и антикоагулянты из группы низкомолекулярных гепаринов.

Сульфат магния традиционно относится к основным препаратам для лечения позднего гестоза. В последние годы уточнены способы и дозы введения, а также противопоказания для введения препарата.

Показано, что наибольший эффект для лечения гестоза магнезиальная терапия оказывает при повышенном диастолическом артериальном давлении и невысокой (до 1 г/л) протеинурии.

Противопоказанием к применению препаратов магния служат заболевания почек с нарушением их функции и тяжелые формы сахарного диабета. Схемы лечения гестоза сульфатом магния хорошо известны.

Интересно, что сульфат магния оказывает эндотелиопротекторное действие и уменьшает внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов, что имеет значение для лечения ПН. Более быстрый и стойкий антиагрегаци-онный эффект при лечении позднего гестоза получен при сочетанном применении сульфата магния и клофелина.

Клофелин в дозах 0,05-0,5 мг/кг оказывает угнетающее действие на сократительную активность матки, снижая на 70-80% частоту и амплитуду сокращений миометрия. Применение клофелина не изменяет характер сердечной деятельности плода.

Клофелин значительно снижает внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов, уменьшает выраженность сосудистых расстройств, оказывает стимулирующее влияние на маточно-плацентарный кровоток. Клофелин является оптимальным препаратом для лечения угрозы прерывания у женщин, страдающих гипертонической болезнью, а также для лечения гипертензивных нарушений у беременных.

При высокой степени угрозы или исходно высоком АД препарат назначают внутривенно капельно в дозе 1 мл 0,01% раствора в 200 мл физиологического раствора. После достижения токолитического и гипотензивного эффекта продолжают прием клофелина перорально в дозе 0,075-0,0375 мг (1-1/2 таблетки 2-3 раза в день).

При умеренной степени угрозы и для поддержания АД на «рабочем уровне» клофелин назначают перорально в дозе 0,075 мг 2-3 раза в день длительно, в ряде случаев — на протяжении всей беременности.

Для профилактики плацентарной недостаточности у беременных, страдающих гипертонической болезнью, а также для лечения плацентарной недостаточности и угрозы прерывания беременности в случаях, когда гипертензивные нарушения у матери сопровождаются нарушениями кровообращения в плаценте и отставанием внутриматочного развития плода, более эффективно применение клофелина в сочетании с актовеги-ном и антиагрегантами (курантил, аспирин).

С целью профилактики плацентарной недостаточности у беременных, страдающих гипертонической болезнью, лечение клофелином и ак-товегином проводят длительно, назначая препараты перорально в дозах: клофелин — 0,075-0,15 мг 2-3 раза в день, актовегин-драже — 200 мг — 1-2 раза в сутки.

Для лечения плацентарной недостаточности и гипотрофии плода у женщин с гипертензивными нарушениями прием клофелина лучше сочетать с внутривенным введением актовегина в дозе 160-200 мг (4-5 мл) на 5% растворе глюкозы. Способ введения и дозы клофелина при этом определяются с учетом выраженности артериальной гипертензии (внутривенное капельное введение 1 мл 0,01% раствора или пероральный прием препарата 2-3 раза в день).

Нами получены хорошие результаты по применению верапамила у беременных женщин группы высокого риска по развитию позднего гесто-за, а также у беременных с гипертонией и при развившемся гестозе. Применяли финоптин и верапамил пролонгированного действия — изоптин-ретард-240.

С целью профилактики развития гипертензивных осложнений у беременных высокого риска рекомендуется назначать изоптин-ретард-240 перорально в суточной дозе 120 мг начиная с 20-24 недель и применять длительно, в среднем до 34-36 недель.

Профилактический прием верапамила дает возможность предупредить развитие тяжелых форм позднего гестоза и ПН.

Беременным, исходно имеющим гипертензивные осложнения (веге-то-сосудистая дистония по гипертоническому типу, ГБ 1-II ст., вазоре-нальная гипертония), показано назначение верапамила в сочетании с клофелином.

В комплексной терапии плацентарной недостаточности при ЗВРП, при лечении гестоза применяется хофитол, обладающий мочегонным и гипоазотемическим действием. Препарат улучшает функцию почек, увеличивает экскрецию креатинина и мочевины, а также обладает антиокси-дантным и гепатопротекторным действием.

Благодаря мембраностабили-зирующему действию, влиянию на перекисное окисление липидов и повышению антиоксидантной активности крови хофитол улучшает состояние фетоплацентарной системы и используется как для лечения, так и профилактики развития плацентарной недостаточности при позднем гес-тозе.

В зависимости от стадии процесса терапию хофитолом можно начинать с внутривенного капельного введения в течение 5-10 дней с последующим переходом на пероральный прием.

При лечении гестоза хофитол вводится внутривенно капельно по 5-10 мл в 200 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора в течение 10-12 дней и далее по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 3-4 недель.

При нарушении показателей кровотока в маточно-плацентарных сосудах и наличии ЗВРП у беременных с гестозом гипотензивную терапию целесообразно дополнить внутривенными инфузиями актовегина или эс-сенциале.
В последние годы широкое применение в акушерской практике для профилактики и лечения плацентарной недостаточности получили анти-агреганты (дипиридамол, ацетилсалициловая кислота).
К антиагрегантам, применяемым в акушерстве, предъявляются следующие требования:

отсутствие тератогенного и эмбриотоксического действия,
нормализация соотношения простаноидов (увеличивают синтез PG I2),
улучшение микроциркуляции и плацентарного кровотока,
отсутствие риска кровотечения и ослабления гипотензивного эффекта препаратов, применяемых для лечения гестоза.

Нарушения в системе гемостаза, при которых показано применение антиагрегантов, возникают при акушерской патологии (гестоз, плацентарная недостаточность), развившейся в основном на фоне следующих экстрагенитальных заболеваний и патологических состояний:

заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, гипертоническая и варикозная болезни),
хронические заболевания почек и печени,
тромбофлебиты и тромбозы венозных сосудов,
эндокринно-обменные нарушения (сахарный диабет и др.),
антифосфолипидный синдром,
ДВС-синдром.

Наиболее безопасным антиагрегантом и ангиопротектором для применения на любых сроках беременности является дипиридамол (курантил®). Он хорошо комбинируется с другими препаратами, в том числе с гипотензивными средствами, ацетилсалициловой кислотой, гепарином.

Способствуя выработке эндогенного интерферона, курантил тем самым повышает антивирусную защиту организма.

Улучшение микроциркуляции в плаценте под влиянием курантила происходит за счет увеличения интенсивности коллатерального кровотока, повышения синтеза PGI2, снижения активации и адгезии тромбоцитов.

Курантил как средство профилактики и лечения плацентарной недостаточности у беременных с гестозом используется в дозах 75-225 мг/сутки. Максимальная суточная доза препарата составляет 450 мг.

При применении курантила нет опасности передозировки препарата и развития кровотечений, поэтому при беременности его можно применять вплоть до родоразрешения, а при необходимости — начиная с первых дней после родов.

При наличии варикозной болезни у беременных с АФС целесообразно назначение лиотон-1000 геля местно в течение 7-10 дней.

У беременных, страдающих тяжелыми формами инсулинзависимого сахарного диабета, а также у женщин, у которых причиной неблагоприятных исходов беременностей служит доказанный антифосфолипидный синдром, эффективными средствами для профилактики и лечения плацентарной недостаточности являются низкомолекулярные гепарины и ге-париноиды (фраксипарин, сулодексид). Сроки проведения и длительность терапии этими препаратами в каждом случае следует подбирать индивидуально. В последнее время доказана терапевтическая ценность препарата милдронат для лечения ПН с нарушениями кровообращения.

На рис. 3 представлены варианты лечения плацентарной недостаточности, которые могут быть использованы в различных комбинациях.

Для лечения АФС при беременности в качестве основных средств используются антиагреганты, низкомолекулярные гепарины, внутривенное введение иммуноглобулинов; дополнительных — рыбий жир и во-бэнзим.

Лечение женщин, страдающих АФС, рекомендуется начинать до наступления беременности.

В период подготовки к беременности проводится обследование на предмет выявления сопутствующей аутоиммунной патологии, санация хронических очагов инфекции, при высоком титре аФЛ — курс плазмафереза.

Следует учитывать, что после плазмафереза отмечается временное снижение титра аФЛ, который возвращается к исходному уровню через несколько недель.

Профилактику ПН у женщин с АФС рекомендуется начинать с I триместра беременности. С момента регистрации по УЗИ сердечной деятельности плода назначается аспирин («Bayer») по 100 мг в сутки длительно. Терапию антиагрегантами (аспирин, курантил) продолжают в среднем до 34 нед. беременности.

В сроки формирования плаценты (12-16 и 20-24 недели) или при появлении симптомов АФС назначается фрак-сипарин в дозе 0,3-0,6 мл в сутки курсами по 10-12 дней.

Для лечения сопутствующей аутоиммунной патологии назначаются глюкокортикои-ды, однако их применение не уменьшает риска развития тромбозов у больных АФС.

О состоянии коагуляционного звена системы гемостаза при гестозе — фундаментальные исследования (научный журнал)

Cергеева О.Н. 1

Понукалина Е.В. 1

Глухова Т.Н. 1
1 ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.

Разумовского Минздрава России»
Целью настоящего исследования явилось установление параллелизма тяжести клинических проявлений гестоза и показателей коагуляционного гемостаза, системы фибринолиза и антикоагулянтных механизмов для разработки патогенетически обоснованных принципов регуляции коагуляционного потенциала крови при гестозе.

Проводилось путем определения ряда общепринятых интегративных показателей коагуляционного потенциала крови: времени свертывания цельной крови, протромбинового индекса, активированного парциального тромбопластинового времени, содержания в крови фибриногена и активности фибринолиза. Обследовано 70 беременных с гестозом, которые были распределены на 3 группы по степени тяжести гестоза.

Установлены фазные сдвиги коагуляционного потенциала крови у беременных с гестозом в виде последовательной смены гиперкоагуляции гипокоагуляцией по мере утяжеления патологии. Ряд вышеописанных интегративных показателей коагуляционного потенциала крови может быть использован для оценки тяжести патологии и эффективности комплексной терапии.

коагуляционный потенциал крови

Абакарова А.К. Способы коррекции нарушений в системе гемостаза у женщин с ожирением и высоким риском развития гестоза // Мать и дитя: материалы XIV Всероссийского научного форума. – М., 2013. – С. 3.
2. Ашурова З.И., Додхоева М.Ф., Сабурова Х.Ш. Параметры крови у женщин с тяжелой преэклампсией в послеродовом периоде// Мать и дитя: материалы XIV Всероссийского научного форума. – М.

, 2013. – С. 15–16.
3. Бондаренко К.Р., Мавзютов А.Р., Озолиня Л.А. Диагностическое значение лабораторных маркеров системной эндотоксинемии при преэклампсии (гестозе) // Мать и дитя: материалы XIV Всероссийского научного форума. – М., 2013. – С. 27–28.
4. Гулакова Д.М.Течение и исходы беременности при тяжелых формах гестозов / Д.М. Гулакова, Е.Н.

Назруллаева // Мать и дитя: Материалы VII Рос. форума. – М., 2005. – С. 59.
5. Долгушина В.Ф., Чулков В.С., Вереина Н.К., Синицын С. Преэклампсия у женщин с хронической артериальной гипертензией // Мать и дитя: материалы XIV Всероссийского научного форума. – М., 2013. – С. 56–57.
6. Макацария А.Д. Тромбофилические состояния в акушерской практике / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе. – М.

, 2001. – 703 с.

Гестоз остается одним из ведущих осложнений беременности и родов. Несмотря на современные подходы к ведению беременных с гестозом и активную тактику досрочного родоразрешения при его тяжелых формах, летальность при гестозе не только не снижается, но и имеет тенденцию к росту.

Значительно увеличивается частота этого осложнения, составляя в последние годы 20–25 % по отношению к общему числу родов. Гестоз увеличивает риск неблагоприятного исхода беременности не только для матери, но и для плода. В структуре причин материнской смертности по РФ гестоз стабильно занимает третье место и составляет 12–15 %. Перинатальная смертность при гестозе составляет 18–30 %, а заболеваемость в перинатальном периоде – 64–78 % [2, 4, 5].

Несмотря на постоянное внимание к проблеме гестоза, до сих пор не решены некоторые аспекты патогенеза, не разработаны четкие диагностические критерии степени тяжести гестоза и требуют дальнейшего обоснования комплекс лечебных и профилактических мероприятий, адаптированных к характеру метаболических и функциональных сдвигов при гестозе.

Общепринятая комплексная терапия гестоза включает в себя использование транквилизаторов, препаратов гипотензивного действия, в частности, адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, средств, направленных на коррекцию водно-солевого и белкового обменов, улучшение маточно-плацентарного и внутриплацентарного кровообращения [2, 3, 5]. Основополагающим принципом ведения больных с гестозом является быстрое и бережное родоразрешение.

По данным литературы, в ряде случаев одним из грозных осложнений гестоза является развитие ДВС-синдрома.
Цель исследования – изучение показателей коагуляционного гемостаза, системы фибринолиза и антикоагулянтных механизмов при гестозе различной степени тяжести для разработки патогенетически обоснованных принципов регуляции коагуляционного потенциала крови при гестозе.
Материалы и методы исследования
Изучение функционального состояния системы гемостаза проводилось путем определения ряда общепринятых интегративных показателей коагуляционного потенциала крови: времени свертывания цельной крови, протромбинового времени с последующим вычислением протромбинового индекса, активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), а также содержания в крови фибриногена и активности фибринолиза.

Указанные параметры изучены в трех группах беременных с различной степенью тяжести гестоза. I группу составили 20 беременных с легким течением гестоза (оценка по шкале Goecke в модификации Г.М. Савельевой – 2–7 баллов).

II группу – 22 беременных со среднетяжелым течением гестоза (оценка по шкале Goecke в модификации Г.М. Савельевой – 8–11 баллов). В III группу вошли 28 беременных с тяжелым течением гестоза (оценка по шкале Goecke в модификации Г.М. Савельевой – 12 баллов и более).

Группу контроля составили 20 женщин с физиологическим течением беременности.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью компьютерной программы Microsoft Excel. Рассчитывали параметры М – средняя арифметическая, m – средняя ошибка средней арифметической, L – среднеквадратическое отклонение. При сравнительной оценке двух величин вычисляли критерий достоверности Стьюдента. Различия считались достоверными при р < 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

В группе беременных с легким течением гестоза не обнаружено выраженных изменений коагуляционного потенциала крови. Об этом свидетельствовало отсутствие сдвигов времени свертывания цельной крови, протромбинового индекса, АПТВ. В этой группе беременных существенно не изменялось содержание фибриногена и время фибринолиза.

При среднетяжелом течении гестоза имело место уменьшение времени свертывания цельной крови по сравнению с таковым показателем в группе женщин с физиологическим течением беременности (табл. 1).

Как известно, время свертывания цельной крови – общий коагуляционный тест, выявляющий наиболее значительные сдвиги гемокоагуляции, обусловленные изменением содержания факторов свертывания крови и антикоагулянтов.

Полученные результаты данного теста свидетельствуют о развитии гиперкоагуляции у женщин со среднетяжелым течением патологии.

Этот факт подтверждается и уменьшением показателя активированного парциального тромбопластинового времени у беременных со среднетяжелым течением гестоза по сравнению с аналогичным показателем женщин с неосложненным течением беременности (табл. 1). Последнее свидетельствует об активации внутреннего механизма образования протромбиназной активности.

Таблица 1

Показатели системы гемостаза у беременных со среднетяжелым течением гестоза

Группы беременных Изучаемые показатели	Неосложненное течение беременности	Среднетяжелое течение гестоза
n	M ± m	n	M ± m	p
Протромбиновый индекс, (%)	20	92 ± 3,2	22	96 ± 4,1	р > 0,5 р1 > 0,5
Время свертывания крови, (мин)	20	6,3 ± 0,51	22	4,4 ± 0,3	р < 0,02 р1 > 0,5
АПТВ, (с)	20	38,0 ± 2,4	22	29,1 ± 2,41	р < 0,05 р1 < 0,05
Фибриноген, (г/л)	20	4,2 ± 0,21	22	4,7 ± 0,20	р > 0,5 р1 > 0,5
Фибринолитическая активность, (мин)	20	6,2 ± 0,45	22	9,8 ± 1,20	р < 0,02 р1 < 0,02

В то же время у пациенток данной группы уровень фибриногена в плазме крови оставался без изменений как по отношению к показателям группы наблюдения с физиологически протекающей беременностью, так и показателям группы беременных с легким течением гестоза.

При изучении активности системы фибринолиза в группе беременных со среднетяжелым течением гестоза было установлено угнетение фибринолитического потенциала крови, что проявлялось увеличением времени фибринолиза по сравнению с величинами, соответствующими неосложненному течению беременности и легким формам патологии (табл. 1).

Анализ приведенных выше данных позволяет сделать заключение о том, что отсутствие изменения абсолютного содержания фибриногена в крови на фоне подавления фибринолитической активности крови может быть косвенным признаком уменьшения его синтеза как одного из основных плазменных факторов свертывания крови.

Таким образом, при сопоставлении наиболее значимых показателей, характеризующих состояние активности коагуляционного механизма гемостаза и фибринолиза у беременных со среднетяжелым течением гестоза с аналогичными критериями оценки состояния системы гемостаза при физиологически протекающей беременности и на фоне легкого течения гестоза были выявлены гиперкоагуляционные сдвиги, обусловленные активацией внутреннего механизма образования протромбиназы, развивающиеся на фоне подавления фибринолитической активности крови. Обнаруженные изменения гемостатического потенциала крови могут рассматриваться как один из патогенетических факторов развития тромбофилических состояний у беременных со среднетяжелым течением гестоза.

Дальнейшие наблюдения проведены в группе женщин с тяжелым течением гестоза. Указанная группа пациенток была разделена на две подгруппы в соответствии со степенью тяжести клинических проявлений патологии.

В I подгруппу было включено 18 человек с тяжелым течением гестоза, но без явлений преэклампсии; во II подгруппу были включены 10 беременных с длительно текущими, резистентными к лечению тяжелыми формами гестоза, у 4-х пациенток данной группы диагностирована преэклампсия.

При проведении исследований были установлены разнонаправленные сдвиги показателей коагуляционного гемостаза и фибринолиза.

Так, у большинства пациенток первой подгруппы отмечены гиперкоагуляционные сдвиги в виде уменьшения времени свертывания цельной крови и активированного парциального тромбопластинового времени, повышения уровня фибриногена в крови по сравнению с показателями контрольной группы, а также более легкими формами гестоза на фоне подавления фибринолитических реакций (табл. 2).

Таблица 2

Показатели системы гемостаза у беременных с тяжелым течением гестоза

Группы беременных Изучаемые показатели	Тяжелое течение гестоза
Тяжелое течение гестоза	Длительно текущие формы гестоза
n	M ± m	р	n	M ± m	p
Протромбиновый индекс, (%)	16	102 ± 2,9	р < 0,05 р1>0,5 р2 >0,5	12	82 ± 2,8	р < 0,05 р1 < 0,05 р2 < 0,01
Время свертывания крови, (мин)	16	4,2 ± 0,24	р < 0,01 р1 < 0,02 р2 >0,5	12	10,5 ± 1,0	р < 0,001 р1 < 0,001 р2 < 0,001
АПТВ, (с)	16	26,5 ± 2,20	р < 0,001 р1 < 0,02 р2 >0,5	12	42,8 ± 2,30	р>0,5 р1 < 0,05 р2 < 0,001
Фибриноген, (г/л)	16	5,8 ± 0,19	р < 0,001 р1 < 0,001 р2 < 0,05	12	2,5 ± 0,21	р < 0,001 р1 < 0,001 р2 < 0,001
Фибринолитическая активность, (мин)	16	10,5 ± 0,70	р < 0,001 р1 < 0,01 р2 >0,5	12	4,8 ± 0,30	р < 0,05 р1 < 0,05 р2 < 0,001

Примечание: Р – рассчитано по отношению к показателям группы женщин с неосложненным течением беременности; р1 – рассчитано по отношению к показателям беременных с легким течением гестоза; р2 – рассчитано по отношению к показателям беременных со среднетяжелым течением гестоза.

В то же время у 12 женщин второй подгруппы с наибольшей выраженностью клинических проявлений гестоза была отмечена изокоагуляция, не свойственная данному сроку беременности (табл. 2).

Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) составляло у беременных данной подгруппы 42,8 ± 2,3 с (табл.

2), что, по-видимому, отражает нарушение внутреннего механизма формирования протромбиназы вследствие истощения ряда плазменных факторов свертывания крови (XII, XI, IX, VIII и др.).

В этой подгруппе беременных с тяжелым течением гестоза выявлено также уменьшение содержания фибриногена в крови по сравнению с аналогичными показателями беременных с легким и среднетяжелым течением гестоза (табл. 2).

Заключение
Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют отметить взаимосвязь тяжести клинических проявлений патологии и степени сдвигов ряда интегративных показателей коагуляционного гемостаза и фибринолиза.
Так, при легком течении гестоза не наблюдается изменений уровня фибриногена, прокоагулянтной, фибринолитической активности крови по сравнению с показателями при физиологически протекающей беременности.

По мере нарастания клинических проявлений патологии у пациенток со среднетяжелым течением гестоза развивается активация внутреннего механизма формирования протромбиназы. Одновременно выявляется подавление фибринолитического потенциала на фоне сохранения абсолютного содержания фибриногена в крови. Обнаруженные сдвиги усугубляются по мере утяжеления клинических проявлений гестоза.

У беременных первой подгруппы с тяжелым течением патологии нарастают гиперкоагуляционные сдвиги, сопровождающиеся гиперфибриногенемией и снижением фибринолитической активности крови.

При формировании резистентных к лечению форм гестоза, преэклампсии фаза гиперкоагуляции сменяется состоянием изокоагуляции, обусловленным потреблением факторов гемокоагуляции на фоне истощения уровня фибриногена.

Резюмируя вышеизложенные данные в целом, следует заключить, что независимо от инициирующих механизмов развития гестоза, в динамике патологии возникает стереотипный комплекс типовых патологических процессов и реакций в виде расстройств коагуляционного гемостаза крови, коррелирующих с тяжестью патологии. Ряд вышеописанных интегративных показателей коагуляционного потенциала крови может быть использован для оценки тяжести патологии и эффективности комплексной терапии.

Рецензенты:

Рогожина И.Е., д.м.н., доцент, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии, ФПК ППС ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава РФ, г. Саратов;

Михайлов А.В., д.м.н., профессор, главный врач, ГУЗ «Перинатальный центр Саратовской области», г. Саратов.

Работа поступила в редакцию 25.12.2013.

Библиографическая ссылка

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ГЕМОГЛОБИНА ПРИ ГЕСТОЗЕ — Современные проблемы науки и образования (сетевое издание)

Власов А. П. 1

Трофимов В. А. 1

Тарасова Т. В. 1

Тюрина Е. П. 1

Котлова Е. В. 1

Ледяйкина Л. В. 1

Полозова Э. И. 1
1 ФГБОУ ВПО «МГУ им. Н. П. Огарева»
Изучена роль нарушений структурно-функционального состояния гемоглобина в прогрессировании гестоза у беременных с использованием метода РАМАН-спектроскопии.

Установлено, что у беременных с гестозом отмечаются существенные изменения структурно-функционального состояния гемоглобина, проявляющиеся в виде увеличения относительного количества оксигемоглобина в эритроцитах, уменьшения относительной способности гемоглобина связывать лиганды, роста относительной способности гемоглобина выделять лиганды, снижения сродства гемоглобина к лигандам, повышения уровня колебания метиновых мостиков гемоглобина. Показано, что изменения показателей структурно-функционального состояния гемоглобина сопряжены с тяжестью гестоза. Особенно четкая динамика прослежена по отношению таких показателей, как сродство гемоглобина к лигандам и колебания метиновых мостиков гемоглобина. Выявленные изменения структурно-функционального состояния гемоглобина являются отягощающим фактором не только для беременной женщины, но и плода.

1. Гестоз: клиника, диагностика, акушерская тактика и интенсивная терапия / под ред. А. Н. Стрижакова, А. И. Давыдова, З. М. Мусаева. – М.: ИнфорМед, 2007. – 79 с.
2. Ковальчук Л. А., Тарханова А. Э., Тарханов А. А. Состояние эритропоэза у беременных женщин с железодефицитной анемией // Вестник Уральской медицинской академической науки. – 2007. – № 3. – С. 63-66.
3. Кулаков В. И., Голубев В. А. Роль новых медицинских технологий в акушерстве, гинекологии и перинатологии // Акушерство и гинекология. – 1999. – № 2. – С. 3-6.
4. Марусов А. П., Брагин Ю. А., Федоткина Е. П. Влияние инфузионной терапии на систему гемостаза и гемореологии беременных с гестозом // Акушерство и гинекология. – 2008. – № 1. – С. 16-19.
5. Марусов А. П., Брагин Ю. А., Федоткина Е. П. Гестоз: диагностика, лечение и родоразрешение. – Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2010. – 148 с.
6. Мусаев З. М., Пицхелаури Е. Г. Гестоз: актуальные вопросы ранней диагностики и акушерской тактики // Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. – 2002. – Т. 1. – № 1. – С. 60-63.
7. Schauf В., Lang U., Stute Р. Reduced red blood cell deformability, an indicator for high fetal or maternal risk, is found in preeclampsia and IUGR // Hypertens Pregnancy. – 2002. – № 21(2). – P. 147 – 160.

Введение.

Гестоз – одна из актуальных проблем современного акушерства. До сих пор гестоз остается одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости, смертности, а также инвалидизации новорожденных [5].

В последние годы опубликовано большое число работ, посвященных вопросам этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики гестоза, разработаны методы коррекции различных компонентов гомеостаза, сопровождающих эту патологию, все шире внедряются в практику новые научно обоснованные методы лечения [1, 3, 6].

Тем не менее снижение частоты встречаемости и значительное улучшение результатов родоразрешения беременных с гестозом в последние годы происходит не на желаемом уровне. Следовательно, поиск резервов повышения эффективности терапии гестоза и внедрение новых схем лечения продолжают до настоящего времени оставаться одной из важнейших проблем акушерства.

Не вызывает сомнения, что решение указанной проблемы возможно при достаточно полном знании в первую очередь патогенеза этой патологии беременных [5]. Безусловно, по этому аспекту имеются серьезные наработки, однако, поиск исследователей продолжается [4, 7].

Известно, что у беременных женщин происходит подъем уровня гемоглобина и количества эритроцитов в единице объема крови [2].

При гестозе наблюдается нарушение эритропоэтических процессов, изменение содержания гемоглобина в плазме крови и его структуры, что в большей степени влияет на формирование маточно-плацентарной недостаточности и развитие плода в целом.

В связи с чем целью работы явилось определение роли нарушений структурно-функционального состояния гемоглобина в прогрессировании гестоза.

Материалы и методы исследования. Основой работы явились клинико-лабораторные исследования, проводимые беременным с гестозом.

Критериями набора в группу исследования были возраст от 18 до 40 лет, наличие гестоза, срок гестации 32–36 недели, критерием исключения: хронические сопутствующие заболевания, многоплодная беременность, возраст моложе 18 и старше 40 лет.

Оценка степени тяжести гестоза при поступлении в стационар проводилась при помощи шкалы Г. М. Савельевой (2001), составленной на основе модифицированной шкалы и учитывающей в качестве критериев клинические проявления (гипертензия, протеинурия, отеки).

Исследования велись на основе информированного согласия больного в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (правила GCP – Good Clinical Practice), предъявляемыми к медицинским исследованиям с участием человека (Женева, 1993).

Под наблюдением находилось 120 беременных с гестозом, из них соответственно степени тяжести заболевания было сформировано три подгруппы: легкой степени – 42 женщины (I-я подгруппа), средней степени тяжести – 44 беременных (II-я подгруппа) и тяжелой – 34 пациентки (III-я подгруппа). Была выделена группа сравнения в количестве 25 здоровых беременных с физиологическим течением беременности.

Пациенткам помощь оказывали в отделении патологии беременных и дневном стационаре. Часть беременных со средней степенью гестоза и беременные с тяжелой формой заболевания получали почасовое лечение в палате интенсивной терапии.

Беременным выполняли общеклинические, биохимические исследования, а также методы функциональной диагностики. Акцент исследований в работе сделан на изучение структурно-функционального состояния гемоглобина с привлечением РАМАН-спектроскопии.

Наличие полос в РАМАН-спектре при исследовании конформации и свойств гемоглобина отражает структурно-функциональное состояние гемоглобина, что при гестозе является фактором, который может повлиять на течение и исход беременности.

Изучение свойств молекулы гемоглобина при помощи указанного способа является принципиально важным компонентом обследования беременных, так как рутинное определение уровня гемоглобина не дает адекватного представления об эффективности кислородного обеспечения тканей и зачастую является основанием к неоправданному назначению препаратов железа, что приводит к ингибированию всасывания цинка, который, как известно, влияет на рост плода. Более того, железо усиливает образование свободных радикалов и может увеличивать риск развития гестоза.

При помощи такого способа представляется возможным зарегистрировать кривые РАМАН-спектра гемоглобина при возбуждении лазером 532 нм и определить соотношение полос с колебаниями связей порфирина (Stein Р. et al., 1975; Kitagawa Т. et al., 1976; Choi S. et al., 1982; Wood B. R. et al., 2007).

Причем колебания связей СаСb, CaN, CaNCa с разными видами симметрии зависят от степени окисления атома Fe и наличия шестого лиганда (О2, CO, NO, CN-). При окислении атома Fe2+ до Fe3+ полосы, связанные с колебаниями связей СаСb, CaN, CaNCa, сдвигаются в более высокочастотную область.

Аналогичный эффект на положение этих полос оказывает присоединение шестого лиганда, поскольку при этом лиганд (например, О2) оттягивает от атома Fe2+ электронную плотность, и связи СаСb, CaN, CaNCa это «ощущают» как окисление Fe2+ до Fe3+.

Отношение интенсивностей полос, связанных с колебанием связей СаСb, CaN, CaNCa в молекулах оксигемоглобина и дезоксигемоглобина, говорит о соотношении количеств оксигемоглобина и дезоксигемоглобина в крови беременных.

Отношение интенсивностей низко- и высокочастотных полос, связанных с колебанием связей CaCmH и CaCm, свидетельствует о соотношении количеств гемоглобина с растянутым и компактным порфирином. Последний параметр напрямую связан со сродством гемоглобина к лигандам.

Таким образом, соотношение интенсивностей I1375/(I1355+I1375) является характеристикой относительного количества оксигемоглобина в крови.

С учетом абсолютных интенсивностей полос 1548-1552 см-1 и 1580-1588 см-1 и интенсивностей полос 1355 см-1 и 1375 см-1, отношение интенсивностей I1355/I1550 отражает относительную способность всего гемоглобина в пробе связывать лиганды (в т.ч. О2). Соотношение I1375/I1580 отражает относительную способность гемоглобина выделять лиганды.

Показатель относительной способности гемоглобина выделять лиганды у беременных с гестозом выше, чем у здоровых, и растет по мере возрастания тяжести гестоза. Отношение абсолютных интенсивностей (I1355/I1550)/(I1375/I1580) отражает сродство гемоглобина к лигандам, в первую очередь, О2.

При проведении РАМАН-спектроскопии с использованием лазера 532 нм для сравнительного анализа спектров от мембранносвязанного и изолированного цитоплазматического гемоглобина предлагается рассчитать соотношение интенсивностей полос 1375 и 1172 см-1 (I1375/I1172). Полоса 1172 см-1 практически не проявляется в спектрах эритроцитов, полученных при возбуждении лазером 473 нм, однако, она отчетливо видна на спектрах эритроцитов при возбуждении лазером 532 нм. Полоса 1172 см-1 появляется в результате асимметричных колебаний колец пирролов в оксигемоглобине (связи СаСb, СaN и СaNСa). Отношение I1375/I1172 несет информацию о выраженности симметричных и асимметричных колебаний пиррольных колец, а его изменение может быть связано с конформационными изменениями пирролов. Таким образом, РАМАН-спектроскопия позволяет на молекулярном уровне оценить функциональное состояние гемоглобина, а также, что не менее важно, его потенциальные возможности.

Полученные цифровые данные обработаны методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

РАМАН-спектроскопическими исследованиями выявлено, что у беременных с гестозом отмечаются существенные изменения структурно-функционального состояния гемоглобина (табл. 1, рис. 1, 2).

Так, соотношение интенсивностей полос, характеризующих количество оксигемоглобина в крови, которое отражает способность связывать кислород, растет с увеличением тяжести заболевания, причем данный показатель оказался больше, по сравнению со здоровыми беременными, на 13–23 % (р